Lesioni capsulo legamentose acute della caviglia: trattamento ...

s58A. FERRETTI, F. MORELLICLASSIFICAZIONELe lesioni legamentose vengono abitualmente classificatein tre gradi a seconda della gravità del danno. Nelle lesionidi primo grado il legamento è semplicemente stirato;macroscopicamente il legamento è intatto e presenta solomicroscopici focolai emorragici; mantiene la sua continuitàe resistenza alla trazione. In questi casi il trattamento èesclusivamente sintomatico e focalizzato sulla risoluzionedel dolore che normalmente scompare in pochi giorni.Nelle lesioni di secondo grado il legamento è parzialmenterotto, talora a più livelli; mantiene la sua continuità maè funzionalmente indebolito; il quadro clinico è di solitopiù serio con versamento ematico e tumefazione articolare:l’articolazione rimane, come nelle lesioni di I grado,stabile. Il trattamento è conservativo ma può richiederel’applicazione di un tutore di protezione che garantiscaquella quiete meccanica utile, soprattutto nelle fasi iniziali,a garantire un processo di cicatrizzazione più efficace.Nelle lesioni di III grado invece il legamento è completamenterotto; perde interamente la sua continuità e lasua funzione generando una mobilità preternaturale dellacaviglia, la lassità articolare appunto. Ed è in questi, esolo in questi, casi che può trovare talora indicazione untrattamento chirurgico del danno legamentoso 1 2 .Oltre a questa classificazione, comune peraltro a tuttele lesioni legamentose, ne esiste un’altra, più specificaper la caviglia che distingue le lesioni in singole, se interessanosolo il legamento peroneo-astragalico anteriore(LPAA), il primo normalmente coinvolto dalla sollecitazionedistorsiva, e doppie, se cioè interessano anche il legamentoperoneo-calcaneare (LPC); è noto infatti che il terzolegamento dell caviglia, il peroneo-astragalico posteriore(LPAP) può rompersi quasi esclusivamente per traumi diparticolare gravità come fratture e lussazioni.DIAGNOSIL’inquadramento diagnostico di una distorsione di caviglianon può limitarsi, a livello specialistico, al semplicetermine, clinicamente corretto ma insufficiente, di distorsione,concetto questo alla portata dello stesso paziente,ma deve cercare di individuare la sede e l’entità deldanno e cioè se trattasi di lesione di I, II o III grado ed inquesto caso se sia coinvolto uno solo o entrambi i legamentidel compartimento esterno. Non vi è dubbio chel’aspetto più delicato sia il riconoscimento delle distorsioniinstabili (III grado) che producono una lassità articolaree che potrebbero richiedere una particolare attenzioneterapeutica.Dopo l’anamnesi, nella quale devono essere individuati ilmeccanismo traumatico, la sensazione soggettiva al momentodel trauma (il “crack”, talora avvertito dal pazientepuò essere suggestivo per una lesione importante oltreche per una frattura) ed il grado dell’impotenza funzionale,di solito marcata nei casi più gravi, si deve procederecon l’esame obiettivo, sempre tenendo bene in mente lapossibilità della presenza di una frattura (malleoli!). Lasede del dolore può essere un buon indicatore della sedereale del danno: nelle lesioni legamentose questa si situapreferibilmente subito al davanti del malleolo peroneale(LPAA). Quando il quadro clinico non consente di escludereuna frattura è doveroso eseguire un esame rx standardprima di procedere ulteriormente alla valutazione dellalassità articolare che, come abbiamo detto, è l’elementocaratteristico delle lesioni di III grado. Una volta esclusedelle fratture si può tranquillamente procedere all’esecuzionedei test di lassità legamentosa: il test del cassettoastragalico anteriore ed il test dell’inversione, eseguiti incomparativa procedendo inizialmente dal alto sano.Purtroppo l’esecuzione di questi test in fase acuta è resodifficile dalla tumefazione, dal dolore e dalla contratturadi difesa del paziente per cui è necessario spesso avereuna grande pazienza, cercare di ottenere il dovuto rilasciamentodel paziente, ripetendo più volte con dolcezzale manovre fino a raggiungere l’obiettivo di una attendibilevalutazione della lassità. Dobbiamo sempre considerareche, in entrambi i test, la mano dell’esaminatore afferrail calcagno e quindi muove simultaneamente due articolazioni(tibio-tarsica e sottoastragalica): nella realtà deifatti quindi la valutazione clinica della lassità articolaredella tibio-tarsica, e quindi il riconoscimento in fase acutadi una lesione di III grado, può risultare estremamentedifficile anche in mani esperte.A causa del’obbiettiva difficoltà di una diagnosi clinicaattendibile si può far ricorso alle indagini strumentali, graziealle quali siamo oggi in grado di quantificare esattamentel’entità del danno e di poter quindi formulare unadiagnosi completa.Detto delle radiografie standard, necessarie praticamentesempre per escludere fratture, le tecniche oggi disponibilicomprendono l’ecografia, la RM e le radiografie dinamiche,essendo la TC destinata solo ad un ulteriore approfondimentodiagnostico sullo scheletro e non sulla componentelegamentosa articolare oggetto del presente lavoro.L’ecografia permette di evidenziare soprattutto l’edemaed il versamento che accompagna la lesione legamentosa;talora evidenzia l’interruzione dei fasci legamentosianche se non può distinguere sempre una lesione completa(III grado) da una estesa ma incompleta (II grado) ed èquindi spesso inconclusiva per i nostri scopi.La Risonanza Magnetica è sicuramente più precisa edattendibile fornendo spesso quadri anatomici di rara evidenza.Potendo talora sfruttare l’effetto contrastograficodell’emartro i legamenti risultano ancora più evidenti e lelesioni facilmente interpretabili. Tuttavia anche in questocaso non sempre un danno esteso ma incompleto puòessere distinto da uno completo. Inoltre un elemento fon-

LESIONI CAPSULO LEGAMENTOSE ACUTE DELLA CAVIGLIA:TRATTAMENTO CHIRURGICOs59damentale non può essere fornito neppure dalle apparecchiaturepiù sofisticate: l’effetto del danno legamentososulla stabilità articolare e cioè l’entità della lassitàarticolare, elemento questo fondamentale per un giudiziodiagnostico completo. Inoltre la scarsa disponibilità delleapparecchiature, ed i relativi costi, rendono talora difficileottenere i radiogrammi in tempo utile per le decisioniterapeutiche opportune.Un sistema di valutazione indiretta della lesione legamentosamolto preciso ed affidabile è rappresentato dalle radiografiedinamiche con stress in inversione ed in cassettoastragalico anteriore. Attraverso l’esecuzione delle radiografiedinamiche misurando comparativamente rispetto allato sano l’inclinazione dell’astragalo e la distanza fra lacupola astragalica ed il margine posteriore della superficiearticolare tibiale, si ottiene una quantificazione esattadella lassità articolare, che rappresenta il principale criteriodi valutazione della gravità della lesione legamentosa.In base all’inclinazione (tilt) dell’astragalo, per esempio,un valore compreso fra 4° (limite normale) e 10° indicaun danno isolato del legamento peroneo-astragalico anteriorementre un valore superiore a 20° indica un coinvolgimentoesteso anche al legamento peroneo-calcaneare.Il limite delle radiografie dinamiche è la necessità di ricorreretalora a ben quattro radiogrammi (anche se taloradue possono già essere sufficienti ad indirizzare decisamenteil trattamento) ed il dolore (talora intenso anchese di breve durata) che ne condizionano l’utilizzazionenei casi acuti. Tuttavia crediamo che la scarsa diffusionedi questa semplice ed affidabile metodica nel nostroPaese sia più legata a problemi organizzativi e praticiche ad altro. Infatti le radiografie dinamiche dovrebberoessere eseguite alla presenza di un medico (radiologo odortopedico) in grado di posizionare correttamente l’articolazioneed eseguire correttamente il test con l’ausiliodelle apparecchiature dedicate (Telos). Ebbene è a tuttinota invece l’abitudine delle nostre sezioni di radiologiadi lasciare ai tecnici l’esecuzione dei radiogrammi chevengono poi esaminati e refertati in un secondo tempoa seconda della disponibilità del medico radiologo. Nonostantequesti limiti, tuttavia, le radiografie dinamicherappresentano ancora oggi il migliore, se non l’unico,sistema per una valutazione completa di una lesione deilegamenti del compartimento esterno della caviglia.TRATTAMENTOTre sono i trattamenti attualmente utilizzati nelle lesionilegamentose del compartimento esterno della caviglia: iltrattamento funzionale, il trattamento ortopedico classicoed il trattamento chirurgico, oggetto del presente lavoro.Il trattamento funzionale consiste nell’applicazione di untutore articolato o di un bendaggio funzionale che consentaun ampio movimento articolare ed è prevalentementefinalizzato al recupero più rapido possibile di tutte leattività, incluse quelle sportive. Il trattamento ortopedicoconsiste nella immobilizzazione della caviglia in posizioneortomorfica per circa un mese ed è finalizzato a mantenerei normali rapporti articolari in modo da garantireuna efficace cicatrizzazione dei legamenti evitando rischidi sollecitazioni incongrue durante la fase di guarigione.Il trattamento chirurgico consiste nella sutura termino-terminalecon eventuale ritensionamento dei legamenti lesionatiin modo da renderne possibile una guarigione “perprima intenzione”. Esiste un consenso pressoché unanimenell’adottare il trattamento funzionale in tutte le lesioni diI e II grado (stabili). Nelle lesioni di III grado invece siriscontra una maggiore diversità di vedute ed ognuno deitre trattamenti può trovare indicazione a seconda dellediverse tradizioni, delle scuole di pensiero e delle mode.Storicamente ognuno di questi trattamenti ha vissuto periodidi maggiore auge: negli anni sessanta per esempiosi suggeriva di applicare un gambaletto gessato in ognidistorsione grave di caviglia. Nel decennio successivo,grazie soprattutto alle idee di Freeman ed ai concetti dipropiocettività, si evidenziarono i “danni da gesso” percui l’immobilizzazione era vista come una sciagura, soprattuttoper gli atleti, che evitavano scrupolosamente i PSdegli ospedali nei quali persisteva l’abitudine di ingessarele caviglie. Nel decennio successivo, gli anni ottanta quellinei quali, grazie alle radiografie dinamiche, era stataintrodotta una classificazione delle distorsioni in base allaconseguente lassità articolare, si fece strada il trattamentochirurgico, propugnato prevalentemente dalle scuole ortopedichedel nord Europa, che vantavano casistiche dicentinaia di casi trattati chirurgicamente in pochi anni 3 4 .Dagli anni novanta poi sono stati pubblicati i primi studicomparativi 5 e si è cercato di mettere un po’ di ordinealla problematica, fermo restando l’esame radiograficodinamico come base per l’individuazione delle lesioni diIII grado, uniche possibili destinatarie di un trattamentodiverso da quello funzionale.Alla luce dell’analisi della letteratura 6-8 e della nostraesperienza non vi è dubbio che la gran parte delle lesionidi III grado del compartimento esterno della cavigliapossono essere trattate in maniera funzionale, senza bisognodi immobilizzazione, se non per pochissimi giorninei casi particolarmente dolorosi. Il trattamento ortopedicoclassico rimane un ottimo trattamento “di massa” inquanto in grado di garantire ottimi risultati a prescinderedalla compliance del paziente, necessaria invece perl’ottimizzazione del trattamento funzionale. Tuttavia né iltrattamento ortopedico né quello funzionale si sono dimostratiin grado di prevenire del tutto l’insorgenza diinstabilità croniche caratterizzate, dal punto di vista soggettivo,da cedimenti e distorsioni recidivanti e, dal puntodi vista obiettivo e radiografico, da una persistente lassità

s60A. FERRETTI, F. MORELLIFig. 1. Radiografia sotto stress in proiezione anteroposteriore(tilt astragalico).Fig. 2. Radiografia sotto stress in proiezione latero-laterale(cassetto anteriore).Fig. 3. Lesione completa del legamento peroneo-astragalicoanteriore.Fig. 4. Sutura del legamento.

LESIONI CAPSULO LEGAMENTOSE ACUTE DELLA CAVIGLIA:TRATTAMENTO CHIRURGICOs61legamentosa con test dell’inversione e cassetto astragalicopositivi. Il problema più attuale sembra quindi esserequello di individuare precocemente i casi nei quali untrattamento conservativo (funzionale od ortopedico) nonsia in grado di assicurare un’adeguata guarigione dei legamenticon ripristino della necessaria stabilità articolaree quindi quelle che potrebbero essere le indicazioni altrattamento chirurgico.I parametri che a nostro parere dovrebbero essere valutatiallo scopo di selezionare i casi da operare sono i seguenti 5 :1) Gravità della lesione. È il primo elemento da considerare.In questo senso il tilt astragalico, così come evidenziatodalla radiografia dinamica in antero-posteriorecon stress in massima inversione, rappresenta iltest più significativo in quanto riproduce dinamicamenteil meccanismo traumatico della distorsione del compartimentoesterno. Solo lesioni particolarmente seriecon tilt superiore a 20° dovrebbero essere consideratemeritevoli di un eventuale trattamento chirurgico.2) Richiesta funzionale del paziente. Il trattamento chirurgicodovrebbe essere riservato solo ad atleti di altolivello impegnati in attività sportive a rischio di recidivadi lesione legamentosa.3) Presenza di una lassità costituzionale. Una lassità costituzionale,evidenziata da un tilt astragalico patologicocontrolaterale, offre meno garanzie di una valida cicatrizzazionespontanea. Un primo episodio distorsivograve in un paziente con lassità costituzionale rappresentaspesso un momento di scompenso con comparsadi sensazioni recidivanti di cedimento ed instabilità.4) Età e sesso del paziente. La giovane età ed il sessofemminile possono rappresentare elementi di maggiorrischio per la comparsa di lassità croniche.5) Trauma su precedente (distorsione grave a breve distanzadi tempo da un precedente episodio analogo– entro 12 mesi). Si può ipotizzare, con ragionevolecertezza, che una lesione grave su una cicatrice ancorain fase evolutiva possa guarire meglio se riparatachirurgicamente con una buona sutura con ritensionamentolegamentoso.Sulla base di questi parametri ognuno può costruirsi unalgoritmo terapeutico che normalmente porta a sottoporreal trattamento chirurgico comunque un numero moltolimitato di pazienti, ai quali può essere ragionevolmentegarantito il ripristino di una buona stabilità articolare.Tecnica chirurgica. La tecnica da noi adottata nei casidi distorsione di III grado del compartimento esternodella caviglia è molto semplice e può essere eseguitain anestesia generale, epidurale e locale. Si esegueun’incisione curvilinea premalleolare esterna di circa 5cm dalla quale, previa dieresi del sottocutaneo e dellafascia superficiale, si espone direttamente la lesionelegamentosa e l’articolazione sottostante. Dopo averevacuato l’emartro e aver abbondantemente lavatol’articolazione per eliminare eventuali piccoli frammenticartilaginei, si procede alla sutura termino-terminaledella capsula e del solo legamento peroneo-astragalicoanteriore 9 . Si saggia clinicamente la stabilità ottenutae si sutura il sottocute e la cute. Si tratta di una tecnicache non prevede, se non in casi eccezionali, la riparazionedel legamento peroneo-calcaneare in quantola semplice sutura della capsula e dei legamenti anterioriè già di per se stessa in grado di stabilizzareperfettamente l’articolazione, senza rischi di eccessivotensionamento e di una dannosissima rigidità postoperatoria.Solo nei rari casi di avulsione completa dellegamento peroneo-astragalico anteriore dall’apice delmalleolo peroneale può essere necessario l’utilizzo diun’ancorina per reinserirlo.Trattamento post-operatorio. Inizialmente il trattamentopost-operatorio prevedeva l’immobilizzazione in gessoper 30 giorni seguito dalla rieducazione funzionale. Giàda molti anni invece viene applicato un tutore a staffa concarico inizialmente protetto e poi libero come consentitodal dolore. In pratica viene ricalcato il trattamento funzionale,solo che esso viene applicato dopo una suturachirurgica dei legamenti lesionati e quindi in una situazioneteoricamente ottimale per la cicatrizzazione ed ilrimodellamento legamentoso 10 .Nel complesso riteniamo che l’approccio qui esposto eda noi seguito oramai da anni del trattamento delle distorsionidella caviglia possa costituire un utile punto diriferimento nel quale trova spazio, in casi selezionati diatleti di alto livello 11 , anche la terapia chirurgica che noncrediamo sia giusto abbandonare del tutto ma, anzi, debbaessere presa in considerazione tenendo anche presentialtri fattori, oltre quelli da noi elencati precedentemente,quali il momento della stagione agonistica ed il tipo el’importanza degli impegni agonistici futuri programmatidall’atleta.

s62A. FERRETTI, F. MORELLIBibliografia1Pihlajamäki H, Hietaniemi K, Paavola M, et al.Surgical versus functional treatment for acuteruptures of the lateral ligament complex of theankle in young men: a randomized controlledtrial. J Bone Joint Surg Am 2010; 92:2367-74.2Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, etal. Treatment of ruptures of the lateral ankleligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg[Am] 2000;82A:761-73.3Cox JS. Surgical and nonsurgical treatmentof acute ankle sprains. Clin Orthop Real Res1985;198:118-26.4Korkala O, Rusanen M, Jokipii P, et al. Aprospective study of the treatment of severetears of the lateral ligament of the ankle. IntOrthop 1987;11:13-7.5Ferretti A, Papandrea P, Poggini L, et al. Lesionidi terzo grado del compartimento esternodella caviglia: risultati del trattamentoconservative. GIOT 1991;17:41-54.6Kamper SJ, Grootjans SJ. Surgical versusconservative treatment for acute anklesprains. Br J Sports Med 2012;46:77-8.7Kerkhoffs GM, Handoll HH, de Bie R, et al.Surgical versus conservative treatment foracute injuries of the lateral ligament complexof the ankle in adults. Cochrane DatabaseSyst Rev 2007;2.8Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, et al.Different functional treatment strategiesfor acute lateral ankle ligament injuriesin adults. Cochrane Database Syst Rev2002;3.9Samoto N, Sugimoto K, Takaoka T, et al.Comparative results of conservative treatmentsfor isolated anterior talofibular ligament(ATFL) injury and injury to both the ATFLand calcaneofibular ligament of the ankle asassessed by subtalar arthrography. J OrthopSci 2007;12:49-54.10Takao M, Miyamoto W, Matsui K, et al. Functionaltreatment after surgical repair for acutelateral ligament disruption of the ankle in athletes.Am J Sports Med 2012;40:447-51.11Lynch SA, Renström PA. Treatment of acutelateral ankle ligament rupture in the athlete.Conservative versus surgical treatment.Sports Med 1999;27:61-71.