FULL TEXT - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

G.I.O.T. 2010;36:72-76Navigazione nella chirurgia protesica dell’ancaNavigation in total hip arthroplastyM. Pozzi-MucelliF. BassiniE. ColomboUnità Operativa di Ortopediae TraumatologiaOspedale di Tolmezzo (Udine)Indirizzo per la corrispondenza:Unità Operativa di Ortopediae TraumatologiaOspedale di Tolmezzo (Udine)ASSL n. 3 “Alto Friuli”,via Morgagni 18,33028 Tolmezzo (Ud)Tel.+39 0433 488383E-mail: massimopozzi@alice.itRicevuto il 4 settembre 2009Accettato il 19 marzo 2010RiassuntoNel 2001, ha avuto inizio la nostra esperienza di sostituzione protesica dell’ancacomputer-assistita.L’impiego di un software CT-based, (Computed Tomography-based) ha evidenziatocome primo problema l’affidabilità del processo di registrazione intra-operatorio,con cui si doveva far collimare la ricostruzione tridimensionale ricavata da unascansione TC (Tomografia Computerizzata) pre-operatoria alle strutture ossee delpaziente.L’avvento dei software CT-free ha posto l’acquisizione del piano anteriore pelvicocome sistema di riferimento sul quale determinare le misure angolari e lineari.L’identificazione delle spine iliache antero-superiori e della sinfisi pubica per viapercutanea in modo attendibile, è stata una delle possibili difficoltà su cui si è polarizzatal’attenzione nostra e di diversi autori.L’evoluzione più recente del software, con la possibilità di poter controllare l’orientamentodella coppa secondo il Legamento Acetabolare Trasverso (TAL), ha permessodi superare questi ostacoli. È inoltre possibile verificare la dismetria e l’offseta fine intervento in modo semplice e affidabile.Questo ha consentito di ridurre i tempi chirurgici e ha reso possibile l’esecuzionedell’intervento di artroprotesi d’anca assistiti dal sistema di navigazione con sempremaggiore frequenza presso la nostra Unità Operativa.Parole chiave: artroprotesi d’anca, chirurgia computer-assistitaSummaryWe report our experience in computer assisted total hip replacement.Since the first implants with a CT-based software in 2001, the registration processreliability has been the main problem.With the development of a CT-free software, the identification of the Anterior PelvicPlane as reference coordinate system for angular and linear measurements, was themost problematic aspect.Reliable percutaneous identification of antero-superior iliac spine and pubic symphisiswas difficult for us and other Authors as well.Recent software evolution with the opportunity to control cup orientation accordingto the Transverse Acetabular Ligament (TAL) allows to get through those impediments.Moreover it is possible to control leg length difference in a simple andreliable way.72

Navigazione nella chirurgia protesica dell’ancaThis allows us to reduce time surgery and to perform totalhip arthroplasty routinely assisted by navigation systemin our Operative Unit.Key-words: total hip arthroplasty, computer-assistedsurgeryIntroduzioneIl malposizionamento della coppa acetabolare è un fattoresignificativo che contribuisce alle complicazionipost-operatorie quali lussazioni precoci, usura dellecomponenti e osteolisi periacetabolare 1 2 . I sistemi dinavigazione nella chirurgia protesica d’anca sono statiintrodotti con lo scopo di aiutare l’ortopedico nella ricercadel corretto posizionamento della coppa acetabolare enel controllo della dismetria e offset.Il primo sistema di navigazione è stato sviluppatonel 1992 da Bargar 3 ed era immagine guidato 4 . Nel 1998Di Gioia 5 , Jaramaz et al. 6 presentano i primi casi diartroprotesi d’anca computer assistita.Nella navigazione CT-based (TomografiaComputerizzata) il problema principale è stato quello dimigliorare la qualità della registrazione. Tale procedura ènecessaria per far collimare le strutture ossee della pelvie del femore, dopo l’installazione dei sensori passivi diriferimento, alle ricostruzioni tridimensionali ottenutedalla TC. Se l’accuratezza della registrazione è insufficienteil sistema non può procedere. La messa a puntodel software associata all’affinamento dell’esperienzadel chirurgo ha portato a un progressivo incremento sianella capacità di migliorare l’accuratezza della registrazione,che nel rispettare l’inclinazione e antiversionepianificata.Abbiamo abbandonato tale metodica, per evitare di dovereseguire una TC pre-operatoria, che rappresentava unproblema sia organizzativo, che di esposizione alle radiazioniionizzanti.Nel 2004 abbiamo iniziato ad utilizzare i primi softwareCT-free. Se questo ha permesso di eliminare gli aspettinegativi sopra segnalati, ha reso indispensabile l’aquisizionedel Piano Anteriore Pelvico (APP) come sistemadi riferimento per definire gli angoli di antiversione einclinazione della coppa acetabolare. Ma questo tempochirurgico, che consiste nella registrazione delle spineiliache antero-superiori e dei tubercoli pubici, non èsempre affidabile ed è possibile solo a paziente supino.Considerato che noi utilizziamo una via d’accessoposterolaterale in decubito laterale si rendeva necessarioeseguire l’intervento in due tempi con aumento dellacomplessità e allungamento dei tempi chirurgici.Dall’aprile 2008 abbiamo iniziato a eseguire l’interventocon un software che permette di orientare la coppasecondo il Legamento Acetabolare Trasverso (TAL).Tale struttura anatomica, se correttamente identificata,è ritenuta essere un valido ausilio assieme al bordoacetabolare, per definire l’antiversione, inclinazione eprofondità della coppa, ed è quasi sempre riconoscibile.In tabella I viene riportata la classificazione dell’aspettointra-operatorio del TAL 7 .Tab. I. Classificazione intra-operatoria del Legamento Acetabolare Trasverso (TAL).1 TAL di aspetto normale visibile all’esposizione dell’acetabolo2 TAL coperto da parti molli, che necessitano di essere asportate per esporreil legamento3 TAL coperto da osteofiti, che devono essere rimossi per esporre il legamento4 Nessun legamento identificabile, anche dopo adeguata asportazione partimolli e osteofiti.Il software prevede la registrazione dei punti di inserzioneanteriore e posteriore del TAL e l’acquisizione dellaposizione ideale della componente acetabolare, con unacoppa di prova posizionata rispettando il parallellismo alTAL e al piano che il TAL forma con il labbro acetabolare.Questo sistema, non necessitando di acquisire i pianipelvici, evita la procedura in due tempi. (Fig. 1).73

Navigazione nella chirurgia protesica dell’ancaNel primo gruppo costituito da 42 pazienti in cui avevamopianificato di orientare la coppa con 40° di inclinazione e30° di antiversione abbiamo poi impiantato con 41,5° diinclinazione e 32,2° di antiversione (incl. min. 28 e max60, antiv. min. 19 e max. 43).Nel secondo gruppo costituito da 30 pazienti abbiamovariato la pianificazione secondo l’orientamentodel TAL con variazioni dell’inclinazione da 31 a 50°e abbiamo impiantato con un’inclinazione media di39,9°. L’antiversione pianificata ha invece variato da17 a 40° per poi impiantare con un’antiversione mediadi 33,2°.Con il software TAL non viene più espressa l’inclinazionee l’antiversione rispetto al PAA, ma la deviazione angolarerispetto alla posizione acquisita in base al TAL con latecnica precedentemente descritta. In 68 pazienti operaticon software TAL guidato la deviazione angolare standardè stata mediamente di 4,15°. In 6 casi abbiamo posizionatocon una deviazione angolare di 6° e in un caso di10°. Per quanto riguarda la visibilità intra-operatoria dellegamento acetabolare trasverso, nella nostra esperienza èstato giudicato di 1° grado in 32 casi (53,3%), di 2° gradoin 17 (28,4%) e di 3° in 11 casi (18,3%). In nessun casoera da ritenersi di 4° grado 11 .Il controllo della dismetria è risultato affidabile nell’85%dei casi operati con metodica CT-free. Abbiamo ritenutoaccettabile una dismetria entro 7 mm da quella pianificatanel radiogramma pre-operatorio del bacino 12 .I tempi chirurgici medi sono scesi dai 93 minuti dellafase iniziale TC guidata, agli 82 minuti della proceduraeseguita in 2 tempi, fino agli attuali 62 minuti della proceduraTAL guidata.DiscussioneNella nostra esperienza abbiamo assistito a una progressivasemplificazione del ruolo svolto dal computernell’assistere il chirurgo nel corso dell’impianto di un’artroprotesid’anca.Con il passaggio ai software CT-free si è eliminata la TCe di conseguenza il planning su TC.Con l’impiego del Legamento Acetabolare Trasverso(TAL) come sistema di riferimento per il posizionamentodella coppa acetabolare si è potuto soprassedere alladefinizione del AAP. Vari Autori 13 14 avevano messo indiscussione la capacità di poter determinare con precisioneil AAP. sia per via percutanea che sotto controlloecografico. Archbold et al. riportano un esperienza di1000 casi in cui, impiantando la componente acetabolarein base al TAL, senza sistema di navigazione, sonoriusciti a ridurre il numero di lussazioni dal 3,7% di unaprecedente esperienza allo 0,6% 7 .Il Legamento Acetabolare Trasverso può essere pressochésempre individuato. Qualora sia coperto da osteofiti,questi vanno rimossi con cautela con un alesatore dipiccolo calibro, avendo cura di non danneggiare il legamentostesso. Nell’eventualità di un TAL non identificabileo danneggiato nella procedura di asportazione degliosteofiti, si determina con la coppa di prova la posizioneABFig. 2. A) Schermata riassuntiva dopo inserimento della coppa. B) Schermata riassuntiva con verifica della lunghezza e dell’offset.75