Il trattamento del dito a martello da avulsione osteotendinea alla ...

G.I.O.T. 2004;30:15-22Il trattamento del dito a martello da avulsione osteotendinea alla basedella falange distale mediante la tecnica di blocco percutaneo in estensioneThe treatment of mallet finger fracture by the extension block K-wire techniqueA. Leti AcciaroG. C. KantunakisA. PellacaniS. CostiA. LandiRIASSUNTOGli autori riportano la loro esperienza nell’utilizzo della tecnica di “blocco in estensione”con fili di K per la correzione chirurgica percutanea del dito a martello in esitodi avulsione dell’inserzione ossea dell’estensore al dorso della base della falangedistale.L’indicazione chirurgica per tale tecnica è data dalla presenza di un frammento osseoche coinvolga almeno il 30% della superficie articolare, in presenza o meno disublussazione volare della falange distale. Le lesioni sono state classificate in accordocon i criteri descritti da Wehbe e Scheider, e l’outcome è stato valutato in baseagli indici proposti da Crawford con il 67% di risultati eccellenti ed il 33% di risultatibuoni. La tecnica originale proposta da Ishiguro è stata modificata bloccandol’IFD a 0° di estensione. Tale indicazione ha dimostrato anche nella nostra casisticaun miglioramento degli indici di outcome in accordo con altre esperienze chirurgicheche hanno adottato la stessa modifica. La tecnica di “blocco in estensione con filidi K” rappresenta una soluzione chirurgica estremamente utile riducendo i rischi e lecomplicanze dell’intervento a cielo aperto e permettendo una facile e valida correzionechirurgica della deformità a martello.Parole chiave: Dito a martello, Classificazione, Tecnica di blocco in estensione,Sintesi percutaneaUnità Operativa di Chirurgiadella Mano e MicrochirurgiaPoliclinico di ModenaL.go del Pozzo 71,41100 ModenaTel. 059 4224494Fax 059 4222818E-mail:chirurgiamano@policlinico.mo.itRicevuto l’8 settembre 2003Accettato il 15 dicembre 2003SUMMARYThe authors report their results of “extension-block Kirschner wire fixation” for thetreatment of mallet finger fracture.This technique should be considered in presence of a large bone fragment involvingmore than the 30% of the articular surface, with or without palmar subluxation of thedistal phalanx. The Wehbe and Schneider method was used to classify the mallet fingerfractures and the results were graded according to Crawford’s criteria (67%excellent and 33% good). A modification of the extension-block technique isdescribed reducing the fragment to 0° extension of the distal interphalangeal joint.Our results confirmed the better outcomes of this modification, according to othersimilar reports. The extension-block K wire technique, when properly applied, is avery helpful one avoiding the risks and complications of the open surgery andachieving a good indirect anatomical reduction of the fracture.Key words: Mallet finger fracture, Classification, Extension block technique,Percutaneous reduction15

Il trattamento del dito a martelloINTRODUZIONESi definisce come “dito a martello” una deformità in flessionedell’articolazione interfalangea distale (IFD) aseguito di una lesione dell’apparato estensore all’inserzionealla base dorsale della falange distale del dito. Ladeformità può esitare da una soluzione di continuo infertaall’estensore da un trauma penetrante o può essere sottocutanea.L’avulsione dell’inserzione ossea dell’estensoreal dorso della base della falange distale configura quellache viene definita dagli anglosassoni come “mallet fingerfracture”. Il meccanismo eziopatogenetico è legato adun traumatismo ad alta energia subito dal dito lungo il suoasse longitudinale mentre è atteggiato in estensione. Talecondizione comporta un’improvvisa e violenta succussioneassociata ad iperflessione al livello della IFD mentrel’estensore risulta in contrazione. La frattura sottocutaneada strappamento al livello dell’inserzione estensoria ne èla naturale conseguenza. Il frammento chiaramente interrompela continuità della superficie articolare della basedella falange per cui la lesione acquisisce un’importanzarilevante nella corretta dinamica e nella evolutività degenerativadell’articolazione interfalangea distale. Nellamaggioranza dei casi il frammento articolare avulso è dipiccole dimensioni, ma non è infrequente il coinvolgimentodi oltre il 30-50% della superficie.Nel caso di lesioni che coinvolgano più del 33% dellasuperficie articolare vi è, pertanto, consenso sulla necessitàdi prevenire esiti invalidanti il fisiologico arco dimovimento dell’articolazione procedendo ad una riduzionee sintesi chirurgica della lesione per ripristinare la continuitàanatomica della superficie stessa 1-5 . Le difficoltàtecniche della riparazione chirurgica e le non poche complicanzeintra e postoperatorie riportate in letteratura, tuttavia,rendono il trattamento operatorio a cielo apertoancora controverso ed inducono molti autori a ricercareriduzioni e sintesi percutanee alternative che riducano irischi legati all’accesso a cielo aperto all’articolazione 3-7 .Già nel 1988 Ishiguro 8 ha descritto una tecnica di riduzionee sintesi per cutanea del frammento avulso mediantel’utilizzo di fili di K, tecnica successivamente ripresa eresa popolare da Fernandez-Garcia 5 e da Pegoli 3 che neribadiscono la validità riportando ampie casistiche.Gli autori riportano la loro esperienza e presentano unamodifica nella tecnica originale eseguendo la riduzione ela sintesi del frammento osseo con un blocco in estensionedella falange distale a 0°.MATERIALI E METODITra il Marzo 2002 e il Maggio 2003 nella nostra UnitàOperativa sono stati trattati 6 pazienti (Tab. I) affetti dadito a martello, con avulsione dell’inserzione dell’estensoreal dorso della base della falange distale, mediantel’utilizzo della tecnica di blocco in estensione a 0° dellaIFD con due fili di K. Si trattava di 4 pazienti di sessomaschile e 2 di sesso femminile con un’età media di 33anni, da un minimo di 17 ad un massimo di 49. In tutti icasi la lesione esitava da una improvvisa e violenta forzaapplicata ad un dito atteggiato in estensione. L’incidenteoccorreva in due casi durante le attività sportive per traumadiretto procurato dalla palla (pallavolo e calcio), in trecasi durante la movimentazione di carichi ed in uno aseguito di una caduta. Nell’80% dei casi (5 pazienti) sonostate coinvolte le dita ulnari (III dito in 2 casi, IV dito in2 casi e V dito in uno), mentre solo in un paziente è statocoinvolto l’indice. L’esame radiografico ha previsto l’esecuzionedi proiezioni antero-posteriore e laterale perfetta,al fine di poter valutare con precisione la percen-Tab. I. Casistica.Sesso Età Dito Tipo % frammento Follow-up Risultatiarticolare (mesi)1 M 45 III IB 40% 14 Buono2 F 17 IV IIB 50% 5 Buono3 F 30 II IA 30% 10 Eccellente4 M 19 III IB 35% 4 Eccellente5 M 40 IV IB 40% 6 Eccellente6 M 49 V IB 35% 1 Eccellente16

A. Leti Acciaro, et al.tuale della superficie articolare coinvoltanella frattura, il grado di rotazione e scomposizionedel frammento e l’eventuale tendenzaalla sublussazione volare della IFD.Tutti i pazienti trattati presentavano uncoinvolgimento di più di un terzo dellasuperficie articolare della falange distale ele fratture sono state classificate sulla basedei criteri descritti da Wehbe e Schneider 7 ,riportati nella Tabella II. Quattro pazientifurono classificati IB, uno IA ed un altroIIB. L’intervallo dal trauma al trattamento èstato in media di 5 giorni da un minimo di 2giorni ad un massimo di 9 giorni.TECNICA CHIRURGICAIn anestesia locoregionale di plesso brachiale(4 casi) o anche in anestesia localedigitale (2 casi) l’operatore porta la falangedistale in massima flessione. Sotto controllofluoroscopico si fa entrare un filo di K di 1 mm di diametroo di 1,2 mm immediatamente al di sopra del frammentoinfiggendolo, con una angolazione di circa 30°, almargine dorsale, lungo la linea mediana, della superficiearticolare della testa della falange intermedia (Fig. 1a). Ilprincipio alla base di questa manovra, e più globalmentedella scelta della tecnica, sta nella continuità del periostioche permette al frammento avulso di venire trazionatoTab. II. Classificazione secondo Wehbe e Schneider.Tipo I No I A Frammento articolare inferiore ad un terzoSublussazionedella superficie articolareI B Frammento articolare da un terzo a due terzidella superficie articolareI C Frammento articolare superiore ai due terzidella superficie articolareTipo II Sublussazione I A Frammento articolare inferiore ad un terzodella IFDdella superficie articolareI B Frammento articolare da un terzo a due terzidella superficie articolareI C Frammento articolare superiore ai due terzidella superficie articolareTipo III Coinvolgimento I A Frammento articolare inferiore ad un terzodella fisi delladella superficie articolarefalange distale I B Frammento articolare da un terzo a due terzidella superficie articolareI C Frammento articolare superiore ai due terzidella superficie articolarecon la flessione della falange. Dopo l’infissione del filo diK dorsale, si riporta la IFD in iperestensione per ottenerecosì la riduzione del frammento grazie all’impattamentodello stesso con il filo che costituisce una sorta di tettoche esercita una contropressione (Fig. 1b). Ottenuta lariduzione si stabilizza la IFD in estensione a 0° con unaaltro filo di K dell’1 che trapassi l’articolazione (Fig. 1c).In caso di sublussazione volare della falange distale puòessere necessario dover contemporaneamente estendere eBACFig. 1A-C. Particolari delle fasi di riduzione e sintesi della tecnica chirurgica.17

Il trattamento del dito a martelloFig. 2. Quadro radiografico pre-operatorio della frattura della base della falange distale del IVdito, classificata IB secondo Wehbe-Schneider.Fig. 3. Quadro radiografico della riduzione e sintesi con tecnica di blocco in estensione dellaIFD con fili di K.dorsalizzare la falange distale prima di infiggere il filolongitudinale di blocco. La scelta dei diametri del filodorsale dipende dalla struttura ossea del paziente, ma noipreferiamo cercare di utilizzare un diametro dell’1,2come prima scelta per avere una buona controspinta eduna migliore superficie di contatto col frammento (Figg.2, 3, 8-12).Nel post-operatorio viene confezionato dal nostroServizio di Riabilitazione uno split personalizzato chepermetta l’immediata e completa mobilizzazione dellaIFP e delle MF. Particolare attenzione va posta alla tolleranzadei fili ed al rischio di decubiti o ischemizzazionidella cute dorsale. Il filo di K dorsale viene rimosso a 4settimane, dopo un controllo radiografico che confermi laconsolidazione della frattura, mentre quello longitudinaleviene rimosso a 5 settimane.I pazienti sono stati ricontrollati con un follow-up mediodi 6,6 mesi, da un minimo di 50 giorni ad un massimo di14 mesi. Gli indici di outcome hanno preso in considerazioneil dolore, il deficit estensorio residuo, l’arco dimovimento attivo della IFD, la consolidazione del frammentoed il ripristino della continuità della superficie articolare,le eventuali complicanze intra- e post-operatorie.Il giudizio, più globalmente è stato assegnato in una scalada Eccellente a Scarso come proposto da Crawford 9secondo i criteri evidenziati in Tabella III.RISULTATIFig. 4. Controllo clinico a distanza di 4 mesi con buon risultato estetico della zona di infissionedel filo dorsale.18

A. Leti Acciaro, et al.Tab. III. Criteri di valutazione post-operatoria di Crawford.Eccellente Deficit estensorio tra 0° e 10°Flessione completaNo doloreBuono Deficit estensorio tra 11° e 25°Flessione completaNo doloreDiscreto Deficit estensorio > 25°Deficit parziale della flessioneNo doloreScarso Deficit parziale della flessioneDolore persistenteTutte le fratture sono risultate consolidate al controlloradiografico a distanza medio di 40 giorni (Fig. 6).Nessun paziente presentava dolore al follow-up e tuttihanno ripreso le proprie attività lavorative, quotidiane osportive senza limitazioni funzionali residue. In duepazienti si è rilevato un deficit estensorio residuo di 10°(Figg. 4-6). Non ci sono state infezioni, deformità dell’unghia,né decubiti o necrosi cutanee al dorso della IFDintorno al filo di K. In base ai criteri di Crawford, largamenteutilizzati in letteratura come riferimento per lo studiodi outcome 3-5 , 4 pazienti hanno riportato un risultatoeccellente e gli altri due ottimo. L’arco di movimentomedio post-operatorio della IFD è risultato di 79°, con unminimo di 69° ed un massimo di 88°.DISCUSSIONELe fratture della base della falange distale con distaccodell’inserzione del tendine estensore rappresentano il 5%-10% delle deformità a martello 10 e presentano una frequenzasignificativamente superiore nelle dita ulnari(dall’80% al 90%) 7 .Anche se vi è un consenso generale sull’efficacia del trattamentoconservativo in split 7 9 , con lo schema di 6 settimanedi immobilizzazione continuativa più altre 2 solonotturna, per le fratture che coinvolgono meno di un terzodella superficie articolare senza sublussazione dellafalange distale o rotazioni del frammento, molti autoriraccomandano, invece, il trattamento chirurgico a cieloaperto per ottenere una riduzione anatomica della super-65Figg. 5 e 6. Controllo clinico con buon arco di movimento attivo della IFD.19

Il trattamento del dito a martelloFig. 7. Controllo radiografico al follow-up con consolidazione del frammento e ripristino dellafisiologica anatomia della superficie articolare.Fig. 8. Quadro radiografico pre-operatorio della frattura del III dito, classificata IB.Fig. 9. Quadro radiografico della riduzione e sintesi ottenuta.Fig. 10. Quadro radiografico pre-operatorio della frattura del IV dito, classificata IB.20

A. Leti Acciaro, et al.11 12Figg. 11 e 12. Quadro radiografico della riduzione e sintesi ottenute.ficie articolare della base della falange distale in caso diun coinvolgimento superiore al 33% 1-5 8 . Tuttavia, lamisura ridotta del frammento, e le difficoltà legate al difficoltosoaccesso chirurgico ed al rischio di ulteriore danneggiamentodell’apparato estensore rendono le sceltechirurgiche a cielo aperto controverse 6 7 e non scevre daelevati rischi di complicanze intra- e post-operatorie. Inletteratura tali complicanze vengono riportate con frequenzevicine al 50% 4 5 11 12 , per cui la scelta di una riduzionee sintesi per cutanea con fili di K, che riduca significativamentei rischi legati all’accesso chirurgico, haincontrato il nostro favore, ed i buono risultati ottenuti edescritti 3-5 8 , ne hanno incoraggiato ed esteso l’utilizzofacendone la prima scelta nelle fratture con deformità amartello che coinvolgano oltre il 30% della superficiearticolare della falange distale.Tale tecnica permette, inoltre, una mobilizzazione precocedella IFP ed MF prevenendone il rischio di rigidità epermettendo un ritorno alle attività lavorative e quotidianepiù precoce, con un arco di movimento medio dellaIFD superiore alle altre tecniche 4 .La modifica da noi adottata di blocco in estensione a 0°permette di ridurre ulteriormente i rischi di deficit estensorioresiduo (solo due pazienti hanno presentato un deficitestensorio residuo e non superiore ai 10°), in accordocon i risultati riportati anche da altri autori che hannoadottato accorgimenti similari 4 5 .Attenzione va posta all’ingresso lungo la linea medianadel dito, per mantenersi perfettamente al di sopra delframmento, ed a non iperestendere la IFD per non incorrerein rischi di necrosi della cute dorsale. L’utilizzo di unfilo di 1,2 mm, se ben tollerato, permette una miglioreriduzione offrendo una maggiore superficie di contatto eduna maggiore controspinta.Il trattamento ideale per questo tipo di lesioni non ha unconsenso unanime, ma riteniamo che le fratture che coinvolganopiù del 30% della superficie articolare, con osenza sublussazione volare della falange distale, possano21

Il trattamento del dito a martelloessere trattate con buon successo mediante l’utilizzo dellatecnica di blocco in estensione della IFD. Tale interventoè effettivamente poco invasivo e di facile esecuzione perottenere una riduzione soddisfacente del frammento,riducendo al minimo gli esiti cicatriziali ed il danneggiamentoulteriore dell’inserzione dell’estensore. Anche senoi abbiamo essenzialmente eseguito la tecnica in urgenzacon un differimento massimo di 9 giorni, altri autori ladescrivono valida anche per lesioni inveterate fino anchea 5-6 settimane 3 , procedendo magari ad una cruentazionepercutanea del focolaio di frattura a mezzo di un ago.BIBLIOGRAFIA1Inoue G. Closed reduction of mallet fractures using extensionblock K-wire. J Orthop Trauma 1992;6:413-5.2Hamas RS, Horrell DE, Pierret GP. Treatment of mallet fingerdue to intra-articular fracture of the distal phalanx. J HandSurg 1978;3:361-3.3Pegoli L, Toh S, Arai K, Fukuda A, Nishikawa S, Vallejo IG.The Ishiguro extension block technique for the treatment ofmallet finger fracture: indications and clinical results. J HandSurg 2003;28B:15-7.4Tetik C, Gudemez E. Modification of the extension blockKirschner wire technique for mallet fractures. Clin Orthop2002;404:284-90.5Darder Prats A, Fernandez Garcia E, Fernandez Gabarda R,Darder-Garcia A. Treatment of mallet finger fractures by theextensor block K-wire technique. J Hand Surg 1998;23B:802-5.6Stern PJ, Kastrup JJ. Complications and prognosis of treatmentof mallet finger. J Hand Surg 1988;13A:329-34.7Wehbe MA, Schneider LH. Mallet fractures. J Bone JointSurg 1984;66A:658-69.8Ishiguro T, Inoue K, Matsubayashi N, Ito Y, Hashizume N. Anew method of closed reduction for mallet fractures. CentralJapan J Orthop Traum Surg 1988;31:2049-51.9Crawford GP. The molded polythene splint for mallet fingerdeformities. J Hand Surg 1984;9A:231-7.10Doyle JR. Extensor tendons acute injuries. In Green DP:Operative hand surgery. New York: Churchill Livingstone1988;III:2045-71.11Kang HJ, Shin SJ, Kang ES. Complications of operativetreatment for mallet fractures of the distal phalanx. J HandSurg 2001;26B:28-31.12Lubahn JD. Mallet finger fractures: a comparison of openand closed technique. J Hand Surg 1989;14A:395-6.22