Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
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8. Assistenza infermieristica al paziente con ictus<br />
Procedure Setting Professionisti Timing<br />
Assessment<br />
- Monitorare parametri vitali: PA, FC, FR, SpO2, in Unità di TI ogni ora, Unità di<br />
Semintensiva ogni 2 ore, Aree di Degenza Ordinaria ogni 4 H (Grade 3 NGC)<br />
- Valutare:<br />
o eliminazione<br />
Reparto Infermiere Entro 24 H<br />
Alla rivalutazione<br />
Alla dimissione<br />
o mobilizzazione/postura<br />
o stato dell’umore<br />
o prevenzione rischi (cadute, lesioni da pressione)<br />
o grado autonomia (ADL)<br />
o deglutizione ed eventuale trattamento nutrizionale<br />
o fabbisogno educativo<br />
Pianificazione <strong>Assistenziale</strong><br />
- Definire obiettivi assistenziali personalizzati e raggiungibili e procedere alla<br />
pianificazione degli interventi assistenziali necessari<br />
Reparto Infermiere Entro 24 H<br />
Alla rivalutazione<br />
Alla dimissione<br />
Attuazione interventi assistenziali<br />
- Attuare e documentare gli interventi pianificati in integrazione con altri<br />
professionisti relativamente ai seguenti bisogni:<br />
Respirazione/circolazione (Grade 3 NGC)<br />
- mantenere saturazione O2> a 92%<br />
- monitorare efficacia espettorazione<br />
Stato di coscienza/ comportamento/ comunicazione (Grade 3 NGC)<br />
- monitorare condizioni di disorientamento, confusione, perdita di memoria, disturbi<br />
della parola, disturbi visivi, coma<br />
- suddividere le azioni richieste in piccole procedure/step e ripetere le istruzioni se<br />
necessario per potenziare capacità residue;<br />
- eliminare gli elementi disturbanti<br />
Mobilità (Grade A Spread 2012/3 NGC)<br />
- posizionare correttamente il paziente per prevenire problemi di mobilità<br />
Alimentazione/deglutizione (Grade 2 NGC/ B Spread 2012)<br />
- avviare nutrizione enterale se impossibile nutrizione naturale<br />
- programmare interventi di riabilitazione alla deglutizione<br />
Eliminazione (Grade D Spread 2012 - 3 NGC 1 NGC)<br />
- effettuare cateterismo vescicale solo se gravi disfunzioni vescicali<br />
- rimuovere catetere prima possibile<br />
- usare lassativi solo se necessario (al 3° giorno di mancata evacuazione)<br />
Integrità Cutanea (Grade D Spread 2012 - 3 NGC)<br />
- riposizionare paziente ogni 2 ore<br />
- mantenere cute pulita ed asciutta, evitare frizioni<br />
- utilizzare eventuali presidi di prevenzione<br />
Termoregolazione (Grade D Spread 2012 - 2 NGC)<br />
- correggere farmacologicamente ipertermia<br />
- ricercare immediatamente la natura dell’eventuale infezione per precoce<br />
trattamento<br />
Stato dell’umore (Grade 3 NGC)<br />
- rilevare precocemente segni/sintomi di depressione per allertamento figure di<br />
supporto (medico/psicologo/caregivers)<br />
Prevenzione rischio cadute (Grade Ia- Ib- Ia B- IV RNAO)<br />
- attivare interventi multidisciplinari<br />
- garantire informazione/educazione al paziente/caregivers<br />
- rivalutare rischio al cambio delle condizioni cliniche o di terapia<br />
- sorvegliare il paziente e limitare il ricorso alla contenzione<br />
- favorire la presenza del caregiver nelle 24 ore<br />
Educazione (Grade A Spread 2012)<br />
- attuare interventi educativi precocemente per paziente e caregivers, riguardo<br />
natura dell’ictus, segni e sintomi, terapia, dieta, attività fisica, follow up,<br />
complicanze comuni<br />
Dimissione (GPP Spread 2012)<br />
- Definire il setting riabilitativo adeguato<br />
- Garantire continuità Ospedale - Territorio<br />
Reparto<br />
Reparto<br />
Riabilitazione H<br />
Territorio<br />
Infermiere<br />
OSS<br />
Fisioterapista<br />
Dietista<br />
Logopedista<br />
Care givers<br />
Infermiere<br />
Medico osp. e di<br />
distretto<br />
MMG/Assistente<br />
Sociale<br />
- Valutare paziente con Scale Barthel, mRS al trasferimento/dimissione Reparto Medico<br />
Infermiere<br />
Entro 24 H<br />
Alla rivalutazione<br />
(secondo specifici<br />
protocolli e/o in<br />
seguito a<br />
variazione clinica)<br />
Alla dimissione<br />
Dalla terza<br />
giornata di<br />
ricovero<br />
24 H prima della<br />
dimissione<br />
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