Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
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10.3 Dimissione del paziente dal setting ospedaliero, continuità ospedale-territorio<br />
Procedure Setting Professionisti Timing<br />
Segnalazione al Distretto<br />
- Segnalare precocemente il paziente fragile al Distretto<br />
- Attivare percorso dimissioni protette con scheda di segnalazione precoce (es<br />
“scheda 24 H”)<br />
SU<br />
Reparto per acuti<br />
Équipe del reparto<br />
Entro 48 H<br />
dall'ingresso<br />
- Segnalare il paziente per la presa in carico distrettuale<br />
- Attivare il percorso dimissioni protette con scheda di dimissione<br />
SU<br />
Reparto per acuti<br />
Reparti osp. di<br />
riabilitazione<br />
int/est,<br />
Lungodegenza<br />
Équipe del reparto<br />
72 H prima della<br />
dimissione<br />
Valutazione multidimensionale<br />
- Valutare:<br />
o stabilità clinica Criteri stabilità internistica (Modena, 2000)<br />
o comorbilità con eventuale utilizzo di scale specifiche (CIRS)<br />
Medico di reparto<br />
Infermiere<br />
o<br />
o<br />
entità della disabilità (scale: NIHSS; mRS; Barthel; Trunk Control Test)<br />
disturbi del linguaggio/cognitivi (Test del linguaggio)<br />
Medico di reparto<br />
Fisiatra<br />
Infermiere<br />
Fisioterapista<br />
Logopedista<br />
Neuropsicologo<br />
Terap. Occupaz.<br />
o disfagia Infermiere<br />
SU<br />
Logopedista<br />
o<br />
o<br />
disturbi sfinterici (Esame obiettivo e Bladder scanner se fattibile)<br />
contesto socio-familiare (Colloquio con famigliari, relazione; scheda di<br />
Reparto per acuti,<br />
Reparti osp. di<br />
riabilitazione<br />
int/est,<br />
Lungodegenza<br />
Medico di reparto<br />
Fisiatra Infermiere<br />
Medico di reparto<br />
valutazione infermieristica, scheda fisioterapica)<br />
Ass. Sociale<br />
Psicologo<br />
Infermiere<br />
Case manager<br />
Fisioterapista<br />
Almeno 72 H prima<br />
della dimissione<br />
- stato psicologico con valutazione depressione (Valutazione clinica ed eventuali test<br />
specifici)<br />
Psicologo<br />
Medico di reparto<br />
se necessario<br />
- Verificare:<br />
o certificazione di invalidità (Colloquio e/o consultazione sistemi informativi)<br />
o ausili già forniti (Colloquio, consultazione sistemi informativi)<br />
Medico di reparto<br />
Fisiatra<br />
Infermiere<br />
Fisioterapista<br />
Terap.Occupaz<br />
Pianificazione della dimissione<br />
Verifica della continuità delle cure (continuità clinico-assistenziale e riabilitativa)<br />
- Valutare presenza criteri dimissibilità (doc stabilità clinica e criteri riabilitazione)<br />
- Informare/educare paziente e caregiver<br />
- Attivare NAD/NPT<br />
- Pianificare e prescrivere follow-up concordati in UVD<br />
- Verificare consegna dei presidi/ausili<br />
- Pianificare trasporti per la dimissione<br />
- Consegnare primo ciclo terapia farmacologica<br />
- Redigere certificato di malattia<br />
SU<br />
Reparto per acuti,<br />
Reparti osp. di<br />
riabilitazione<br />
int/est,<br />
Lungodegenza<br />
Medico di reparto<br />
Fisiatra<br />
Infermiere<br />
Case manager<br />
Fisioterapista<br />
PUA/Distretto<br />
Fase di dimissione<br />
Dimissione<br />
- Compilare Lettera di dimissione<br />
SU<br />
Reparto per acuti,<br />
Reparti osp. di<br />
riabilitazione<br />
int/est,<br />
Lungodegenza<br />
Medico di reparto<br />
Dimissione<br />
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