Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

10.4.1 Presa in carico del paziente in RSA
Procedure Professionisti Timing
Ingresso in RSA e valutazione dei bisogni
- Accogliere il paziente in RSA (definizioni degli obiettivi condivisi)
- Esaminare la documentazione sanitaria
- Valutare il paziente in maniera multidimensionale, valutazione di:
o stabilità clinica (Criteri di stabilità clinica)
o comorbilità (Anamnesi, obiettività, documentazione)
o disabilità motoria (scale: Barthel Index, TCT, mRS)
o disfagia (Test dell'acqua)
o incontinenza
o rischio di caduta (Scale: Conley, Tinetti)
o rischio di LdP (Norton)
o rischio nutrizionale (Mini Nutritional Assessment)
o disturbi cognitivi (MMSE e in caso altri test specifici)
o contesto socio-familiare (Colloquio con famigliari e Assistente Sociale)
o turbe del linguaggio
- Verificare certificazione invalidità (Software informatico SIASI, Ufficio Assistenza Protesica)
- Verificare ausili/presidi già forniti (Colloquio con pz e familiari, software informatico SIASI)
Pianificazione degli interventi
- Definire obiettivi personalizzati relativamente a:
Medico RSA
Équipe RSA
All'ingresso in RSA
Entro 24 H
Entro 72 H
all’ingresso
o
o
Assunzione farmaci (Foglio Unico di Terapia)
Alimentazione
o Assistenza ADL (Cartella integrata) Entro 24 H
o
o
o
Ausili/presidi (Cartella integrata)
PAI/PRI (Cartella integrata)
Gestione posturale (Cartella integrata)
- Aggiornare PAI/PRI, obiettivi riabilitativi e assistenziali comprese indicazioni agli OSS, al
paziente ed al caregiver (Riunione multiprofessionale, Cartella integrata)
Attuazione degli interventi e monitoraggio
- Effettuare monitoraggio clinico almeno settimanale (Visita e aggiornamento documentazione)
Medico RSA
Entro 48 H
Durante la residenza
- Attuare il programma riabilitativo Fisioterapista,
Logopedista ed altri
operatori quando
necessario
- Attuare programma assistenziale (Sorveglianza ed aggiornamento documentazione,
rilevazione quotidiana dei parametri vitali e del dolore con Numeric Rating Scale o Abbey Pain
Scale)
- Educare alla gestione delle problematiche assistenziali il paziente/caregiver (Piani educativi,
strumenti di valutazione autonomia raggiunta)
Infermiere
OSS
Équipe RSA
- Prescrivere ausili/presidi necessari Medico RSA
Fisiatra
Dimissione
- Garantire continuità assistenziale (Scheda segnalazione continuità assistenziale)
- Garantire continuità fisioterapica e logopedica (Scheda di continuità fisioterapica, continuità
logopedica)
- Verificare ambiente domestico (barriere architettoniche, accessibilità, fruibilità, ecc.) Se
necessario prima della dimissione
Infermiere
Case manager
PUA/Distretto
Ass. Sociale
Fisioterapista Logopedista
Fisioterapista di SRD, se
disponibile
Ter. Occupazionale
72 H prima della
dimissione
72 H prima della
dimissione
- Assicurare continuità RSA-Territorio (Lettera di dimissione al MMG) Medico RSA Alla dimissione
34