Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

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10.4 Presa in carico territoriale, continuità delle cure a livello distrettuale Procedure Professionisti Timing Valutazione e presa in carico - Recepire segnalazione precoce del paziente fragile al PUA/Distretto, in base ai contesti organizzativi aziendali (es. scheda 24 H, altro) - Recepire segnalazione presa in carico al PUA/Distretto, in base ai contesti organizzativi aziendali (es. scheda 72 H, altro) - Prendere visione della documentazione relativamente a: stabilità clinica, schede di continuità assistenziale valutazione infermieristica e fisioterapica; relazione logopedica, neuropsicologica e occupazionale quando necessarie. - Convocare UVD - Elaborare PAI comprensivo del programma riabilitativo Operatori PUA/Distretto Operatori PUA/Distretto Équipe distretto Tempestivamente Tempestivamente 33
10.4.1 Presa in carico del paziente in RSA Procedure Professionisti Timing Ingresso in RSA e valutazione dei bisogni - Accogliere il paziente in RSA (definizioni degli obiettivi condivisi) - Esaminare la documentazione sanitaria - Valutare il paziente in maniera multidimensionale, valutazione di: o stabilità clinica (Criteri di stabilità clinica) o comorbilità (Anamnesi, obiettività, documentazione) o disabilità motoria (scale: Barthel Index, TCT, mRS) o disfagia (Test dell'acqua) o incontinenza o rischio di caduta (Scale: Conley, Tinetti) o rischio di LdP (Norton) o rischio nutrizionale (Mini Nutritional Assessment) o disturbi cognitivi (MMSE e in caso altri test specifici) o contesto socio-familiare (Colloquio con famigliari e Assistente Sociale) o turbe del linguaggio - Verificare certificazione invalidità (Software informatico SIASI, Ufficio Assistenza Protesica) - Verificare ausili/presidi già forniti (Colloquio con pz e familiari, software informatico SIASI) Pianificazione degli interventi - Definire obiettivi personalizzati relativamente a: Medico RSA Équipe RSA All'ingresso in RSA Entro 24 H Entro 72 H all’ingresso o o Assunzione farmaci (Foglio Unico di Terapia) Alimentazione o Assistenza ADL (Cartella integrata) Entro 24 H o o o Ausili/presidi (Cartella integrata) PAI/PRI (Cartella integrata) Gestione posturale (Cartella integrata) - Aggiornare PAI/PRI, obiettivi riabilitativi e assistenziali comprese indicazioni agli OSS, al paziente ed al caregiver (Riunione multiprofessionale, Cartella integrata) Attuazione degli interventi e monitoraggio - Effettuare monitoraggio clinico almeno settimanale (Visita e aggiornamento documentazione) Medico RSA Entro 48 H Durante la residenza - Attuare il programma riabilitativo Fisioterapista, Logopedista ed altri operatori quando necessario - Attuare programma assistenziale (Sorveglianza ed aggiornamento documentazione, rilevazione quotidiana dei parametri vitali e del dolore con Numeric Rating Scale o Abbey Pain Scale) - Educare alla gestione delle problematiche assistenziali il paziente/caregiver (Piani educativi, strumenti di valutazione autonomia raggiunta) Infermiere OSS Équipe RSA - Prescrivere ausili/presidi necessari Medico RSA Fisiatra Dimissione - Garantire continuità assistenziale (Scheda segnalazione continuità assistenziale) - Garantire continuità fisioterapica e logopedica (Scheda di continuità fisioterapica, continuità logopedica) - Verificare ambiente domestico (barriere architettoniche, accessibilità, fruibilità, ecc.) Se necessario prima della dimissione Infermiere Case manager PUA/Distretto Ass. Sociale Fisioterapista Logopedista Fisioterapista di SRD, se disponibile Ter. Occupazionale 72 H prima della dimissione 72 H prima della dimissione - Assicurare continuità RSA-Territorio (Lettera di dimissione al MMG) Medico RSA Alla dimissione 34
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