Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

van het verlenen van assistentie bij vertrek. Dit komt tot uiting in het gegeven dat noch in het
contract noch in het MOE naar de taken van vertrekassistentie wordt verwezen.
Op het “evaluatie gehuurd personeel” formulier, gedateerd 1 april 2001 werd de monteur
gewaardeerd met een “onvoldoende” voor zijn “mogelijkheden om zonder toezicht te
werken” (zie bijlage I). De uitleg die hierbij werd gegeven was dat door het gebrek aan
kennis van de Nederlandse taal de monteur moeilijk initiatieven kon nemen. Er bestond geen
systeem waarmee zeker gesteld werd dat GWK’s op de hoogte waren van de resultaten van
door anderen uitgevoerde evaluaties. Het is ook niet duidelijk of de monteur zelf
geïnformeerd was over zijn evaluatie resultaten.
Omdat de opleiding bij MME onderhoud “on the job” plaatsvindt, werd aan de monteur geen
aanvullende opleiding gegeven om hem vertrouwd te maken met lijnonderhoud.
Lijnonderhoud is in belangrijke mate anders dan hangaaronderhoud. Het grootste verschil is
gelegen in de werkomstandigheden die variëren van min of meer statisch naar dynamisch
als gevolg van draaiende motoren en vliegtuigverplaatsingen. De omgeving is tevens een
factor omdat lijnonderhoud buiten op het platform wordt beïnvloed door het weer.
De eerder opgedane werkervaring van de monteur bestond in hoofdzaak uit
hangaaronderhoud en daarbij enkel aan straalvliegtuigen. De eerste ervaring van de
monteur met lijnonderhoud vond plaats een week voor het ongeval. Dit bestond uit
onderhoud aan een Fokker 70 straalvliegtuig met aan de staart geplaatste motoren, waarbij
hij, bijgestaan door een GWK, vertrekassistentie verleende.
Waarschijnlijk als gevolg van tijdsdruk, ontstaan door de afwezigheid van één van de
aangewezen GWK’s, liet de GWK de monteur de vertrekassistentie voor de PH-KXM
zelfstandig uitvoeren. De GWK verliet de monteur om de laatste onderhoudscontrole aan de
PH-KVE uit te voeren, dit vliegtuig zou echter niet eerder dan 09:55 vertrekken, één uur en
vijftig minuten na het vastgestelde tijdstip van vertrek van de PH-KXM. Voordat de PH-KVE
moest worden gecontroleerd was er voldoende tijd geweest om samen de vertrekassistentie
voor de PH-KXM uit te voeren. Aangenomen wordt dat de GWK meende onder tijdsdruk te
staan, omdat de andere GWK, die zich niet op tijd voor de werkzaamheden had gemeld, nog
niet was gearriveerd. Tevens moest vanaf 09:00 aan drie vliegtuigen een “voor de vlucht”
inspectie worden uitgevoerd en dit gegeven maakte de tijdsdruk voor hem alleen maar
groter. Omdat de GWK geen mogelijkheden had om met het onderhoudsbureau te
communiceren, had hij geen idee wanneer zijn collega zou arriveren.
De GWK nam zonder bedenkingen aan dat de monteur de assistentie kon uitvoeren, hij had
echter alleen informatie van de monteur zelf en hij vertrouwde op diens gezond verstand.
Aangenomen wordt dat toen de GWK aan de monteur vroeg of hij (de monteur) de
vertrekassistentie kon uitvoeren, het voor de monteur zeer moeilijk was om dit te weigeren.
Daar de monteur geen eerdere ervaring met propellervliegtuigen had, kon hij moeilijk
beoordelen of hij in staat was de vertrekassistentie voor KL1173 alleen uit te voeren.
Bereidwillig accepteerde hij deze taak. Een week eerder had hij onder toezicht
vertrekassistentie verleend aan een Fokker 70.
Volgens de GWK was het niet bij hem opgekomen de monteur te informeren over de
procedure voor het controleren van de de-icing boots. Omdat ingehuurd personeel en
monteurs niet op de EB-distributielijst stonden konden zij alleen maar “on the job” kennis en
ervaring opdoen.
De vertrekassistentie voor de Fokker 50 is anders dan de assistentie die de monteur had
meegemaakt met de Fokker 70, omdat als onderdeel van de “eerste-vlucht-van-de-dag”
procedure een de-icing boots controle moest worden uitgevoerd. Door het totale gebrek aan
ervaring van de monteur met het werken op de lijn met propeller vliegtuigen hield elke extra
26