Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

ekend dat de mens soms impulsief handelt. Het overeind komen vanuit een gebukte
houding is onder normale omstandigheden geen impulsieve actie, omdat het een actie is die
normaal wordt uitgevoerd zonder dat over de gevolgen hoeft te worden nagedacht. Als een
‘normale actie’ zoals overeindkomen echter kan leiden tot een ongewenst resultaat, dan
verdient zo’n actie de volle aandacht voordat hij wordt uitgevoerd. Bij het KL1173 ongeval
koppelde de monteur zijn hoofdtelefoon los van het vliegtuig en liep naar de staart. Dit kan
een impulsieve actie zijn geweest als reactie op het verzoek van de eerste officier daar hij
duidelijk de gevaren van de draaiende propeller niet in overweging heeft genomen.
In 1996 in Dublin liep een vliegtuigafhandelaar in een bocht achteruit terwijl hij het “duim
omhoog” signaal aan de cockpit gaf. Hij zag de propeller achter hem niet. Hij was zich het
gevaargebied van de propeller waarschijnlijk onvoldoende bewust en werd mogelijk geheel
in beslag genomen door het geven van signalen aan de cockpit. Hij had ook geen officiële
opleiding gehad in veiligheid op het platform.
Op de luchthaven Schiphol waren de gedachten van de monteur mogelijk geheel gericht op
de taak van het controleren van de staartsectie. Hij was zich waarschijnlijk onvoldoende
bewust van het potentiële gevaar van de situatie. Net als bij het ongeval te Dublin was zijn
besef van veiligheid op het platform onvoldoende ontwikkeld.
2.7 Contractuele aspecten
De JAR-OPS eis voor veiligheidgerelateerde diensten en de daarbij te leveren kwaliteit,
zoals opgenomen in paragraaf 5.1.2 van AMC OPS 1.035 is niet gepreciseerd en afhankelijk
van interpretatie. Gebaseerd op het gestelde in paragraaf 5.1.3 van AMC OPS 1.035, waarin
staat voorgeschreven dat “de luchtvaartmaatschappij dient zeker te stellen dat de
onderaannemer in het bezit is van de vereiste machtigingen/goedkeuringen”, wordt
aangenomen dat de goedkeuring voor een onderhoudsorganisatie (zoals JAR-145) wordt
beschouwd als een in voldoende nakomen van het gestelde in paragraaf 5.1.2. Voor
afhandelingsdiensten bestaat een dergelijke machtiging/goedkeuring echter niet. De
overeenkomst tussen KLC en MME is van 1990. Voor wat betreft de normen voor te leveren
diensten en de kwaliteit wordt verwezen naar “RLD voorschriften en normen en procedures
van Martinair”. Gezien inhoud en strekking lijkt het verlenen van assistentiediensten bij
vertrek hier niet onder te vallen. Zowel de JAR-OPS eis als het contract zijn vaag. Het is
nodig dat er een betere definitie wordt gegeven van wat precies veiligheidgerelateerde
diensten zijn en welke kwaliteitsnormen vereist worden en dit vooral met betrekking tot
afhandelingsdiensten.
De Raad is daarom van mening dat de Joint Aviation Authorities de introductie van
veiligheidsvoorschriften voor afhandelingsdiensten in overweging dienen te nemen.
2.8 Coördinatie tussen justitieel onderzoek en overige onderzoeken
Op de plaats ongeval en bij het onderzoek direct na het ongeval waren diverse instanties
bezig met onderzoek ieder vanuit hun eigen discipline. De volgende instanties waren hierbij
betrokken:
• Koninklijke Marechaussee
• Luchtvaartpolitie
• Operation Manager Airside van luchthaven Amsterdam Schiphol
• KLM Cityhopper
• Martinair
• Raad voor de Transportveiligheid
30