Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

Het gegeven dat de Arbeidsinspectie in haar rapport constateert dat de betrokken monteur
voldoende ervaring had om zijn werkzaamheden uit te voeren en kennis had van de
specifieke gevaren met betrekking tot de door hem uitgevoerde werkzaamheden, alsmede
het gegeven dat geen melding wordt gemaakt van het ontbreken van de vereiste risico
inventarisatie en –evaluatie ten behoeve van het betrokken afhandelingspersoneel, baart de
Raad zorgen. De Raad is derhalve van mening dat de Arbeidsinspectie onvoldoende
invulling heeft gegeven aan haar rol als toezichthouder. Indien een risico inventarisatie en –
evaluatie van de werkzaamheden van al het afhandelingspersoneel was opgesteld, hadden
maatregelen kunnen worden genomen die de risico’s van werkzaamheden rondom
vliegtuigen met draaiende propellers, waaronder die van de GWK en de monteur, beheersen
en zoveel mogelijk beperken. De Raad acht het zinvol dat de Arbeidsinspectie zijn kennis en
ervaring op het gebied van vliegtuigafhandelingspersoneel evalueert en op het gewenste peil
brengt.
2.4 De bemanning
Beide vliegers van KL1173 waren ervaren op de Fokker 50. Ze voerden een routine “eerstevlucht-van-de-dag”
controle uit en verwachtten een bevoegde werktuigkundige of een
bevoegde monteur om hen te assisteren bij het vertrek van hun vliegtuig.
Alle opmerkingen gemaakt door de gezagvoerder en de eerste officier konden door de
monteur worden gehoord via het intercomsysteem. Er bestond echter geen bekendgestelde
standaardprocedure voor de communicatie tussen de cockpit en het grondpersoneel over de
de-icing boots controle. Het is waarschijnlijk dat een gediplomeerde werktuigkundige of een
bevoegde monteur de dialoog van de eerste officier waarbij deze zijn acties met betrekking
tot het controleren van de propelleroverspeed beschrijft en zijn aankondiging dat hij “manual
1” ging selecteren voor het controleren van de de-icing boots, zou hebben begrepen. Het is
echter niet duidelijk of de monteur de bedoeling van het verzoek de staart te controleren
heeft begrepen. Hoewel hij mogelijk verrast reageerde, zoals de gezagvoerder dacht, vond
hij het waarschijnlijk een redelijk verzoek om werkzaamheden, naar de staart lopen en
kijken, waarvan hij veronderstelde capabel te zijn, uit te voeren. Vastgestelde communicatieprocedures
hadden de monteur mogelijk ertoe kunnen brengen verduidelijking van de taak te
vragen. Tijdens de controle op het uitzetten van de de-icing boots van de rechtervleugel keek
de eerste officier over zijn rechterschouder naar boven. Gedurende deze tijd kon hij geen
visueel contact houden met de monteur, die uit zijn gezichtsveld verdween.
Toen de TLO het signaal gaf om de motoren te stoppen, nam de gezagvoerder het initiatief
om beide motoren gelijktijdig met de noodprocedure af te zetten. Hierdoor bleef voor het
vliegtuig alleen batterijspanning over. Het duurde enige minuten voordat het hele elektrische
systeem van het vliegtuig weer van spanning was voorzien door de externe
stroomvoorziening. Met alleen de batterijspanning kunnen het vliegtuigintercomsysteem en
de tweede VHF radio niet gebruikt worden. Indien beide vliegtuigradio’s beschikbaar waren
geweest dan hadden diverse instanties gelijktijdig door beide vliegers opgeroepen kunnen
worden en had op meer dan één kanaal uitgeluisterd kunnen worden. De verminderde
communicatiecapaciteit had voorkomen kunnen worden als de APU in gebruik was geweest.
Bij dit ongeval kon het vliegtuig binnen enkele minuten weer voorzien worden van elektrische
spanning omdat de externe stroomvoorziening nog vlak bij het vliegtuig stond. Normaal zou
de externe stroomvoorziening allang zijn weggesleept en het terughalen zou voor nog meer
oponthoud hebben gezorgd. Terwijl de bemanning bezig was alle systemen van het vliegtuig
af te zetten, waartoe ook het trekken van de zekering van de CVR behoorde, kwam de
KMAR de cockpit binnen waardoor de bemanning werd afgeleid van hun taak om de
noodsituatie op de juiste wijze af te handelen. De bemanning werd later ook nog door
verschillende andere autoriteiten ondervraagd. Tussen deze autoriteiten bestond
28