Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

More documents

Recommendations

Info

verklaren waarom door KLC niemand werd aangewezen om op de plaats ongeval de coördinatie op zich te nemen en waarom tegelijkertijd sommige handelingen door verschillende instanties dubbel werden gedaan. • Er is geen wettelijk voorschrift of andere regeling waarin wordt beschreven welke autoriteit bij dit soort ongevallen de acties moet coördineren. De Raad voor de Transportveiligheid is van mening dat de Schiphol veiligheidsadviseur de aangewezen autoriteit is om op de luchthaven Schiphol deze taak uit te voeren. 32
3 CONCLUSIES 3.1 Bevindingen 1. Het vliegtuig was geheel gebruiksklaar. 2. De cockpitbemanning was gekwalificeerd om deze vlucht uit te voeren. 3. De bij het ongeval betrokken grondwerktuigkundige was volledig bevoegd. 4. Door KLC werd in samenwerking met MME een nieuwe procedure ter voorkoming van problemen met de de-icing boots geïntroduceerd. 5. De chef vlieger en de technisch vlieger van KLC gingen ervan uit dat de procedure een variant was van de bestaande procedure. 6. De procedures voor het visueel controleren van de de-icing boots na ijsbestrijding werden door KLC niet getoetst. 7. De visuele controle van de boots werd, hoewel in verschillende publicaties genoemd, nergens in detail beschreven. 8. Er bestaan geen wettelijk voorgeschreven richtlijnen voor afhandelingsdiensten. 9. MME en KLC hebben zich niet aan de wettelijke voorschriften gehouden door het niet uitvoeren van een risico inventarisatie en -evaluatie naar aanleiding van de nieuwe werkprocedure voor het vliegtuigafhandelingspersoneel. Ook hebben de beide organisaties onvoldoende hun verantwoordelijkheid voor de veiligheid van deze werknemers genomen. 10. De procedure werd niet formeel vastgesteld en zinsbouw en woordkeus waren ook niet conform gestelde normen. 11. MME heeft niet al het betrokken personeel van de nieuwe procedure op de hoogte gesteld. 12. Achtergrondinformatie over deze procedure was voor vliegers opgenomen in een document dat niet verplicht gelezen behoefde te worden. 13. In de perceptie van de vliegers was het visueel controleren van de de-icing boots in de loop der tijd steeds belangrijker geworden. 14. De gewonde monteur was niet bevoegd, mocht alleen onder toezicht werken en had geen ervaring met propellervliegtuigen. 15. De mogelijkheden van de monteur om zelfstandig te werken waren beoordeeld met een onvoldoende. 16. De grondwerktuigkundige was niet op de hoogte gesteld van eventuele werkrestricties, ervaringsniveau of genoten opleiding van de gewonde monteur. 17. De gewonde monteur had alleen on the job training gehad. 18. Het aantal GWK’s dat kon worden ingezet voor het lijnonderhoud van de Fokker 50 was ten tijde van het ongeval beneden normaal. 33
Page 1 and 2: In aanraking gekomen met propeller
Page 3 and 4: INHOUD KORTE SAMENVATTING 5 AANBEVE
Page 5 and 6: KORTE SAMENVATTING Op 11 mei 2001 w
Page 7 and 8: LIJST MET AFKORTINGEN ABBREVIATIONS
Page 9 and 10: Nadat zij op het B-platform waren a
Page 11 and 12: De GWK die inmiddels was teruggekee
Page 13 and 14: Grondwerktuigkundige Leeftijd : Ned
Page 15 and 16: opgenomen. Aangenomen wordt dat dit
Page 17 and 18: 1.17.5 Rol van de overheid Het toez
Page 19 and 20: • De operationele benadering best
Page 21 and 22: van elektrische stroom voorzien doo
Page 23 and 24: met de propeller. Het ongevalsrappo
Page 25 and 26: onderdeel van het werkterrein van d
Page 27 and 28: taak een potentieel gevaar voor hem
Page 29 and 30: onvoldoende coördinatie. De verant
Page 31: De hulpdiensten werden als eerste d
Page 35 and 36: 40. De Arbeidsinspectie heeft ontoe
Page 37 and 38: Propeller strike during start-up wi
Page 39 and 40: CONTENTS SYNOPSIS 41 RECOMMENDATION
Page 41 and 42: SYNOPSIS On 11 May 2001, the cockpi
Page 43 and 44: ABBREVIATIONS AFL aircraft flight l
Page 45 and 46: mentioned during the drive that he
Page 47 and 48: The GWK returned to the cockpit and
Page 49 and 50: Mechanic Age : Irish, male, age 28
Page 51 and 52: After the engines were shut down th
Page 53 and 54: during flight (with aircrew on boar
Page 55 and 56: To prevent this problem a new proce
Page 57 and 58: • The captain and first officer w
Page 59 and 60: 2 ANALYSIS 2.1 De-icing boots check
Page 61 and 62: Because the training within MME mai
Page 63 and 64: importance that the Labour Inspecto
Page 65 and 66: that were present in this situation
Page 67 and 68: 3 CONCLUSIONS 3.1 Findings 1. The a
Page 69 and 70: 40. The Labour Inspectorate fulfill
Page 71 and 72: BIJLAGE A APPENDIX A Bravo platform
Page 73 and 74: BIJLAGE C APPENDIX C Schets van lic
Page 75: BIJLAGE E APPENDIX E Annex B van he
Page 78 and 79: BIJLAGE G APPENDIX G E-mail “Voor
Page 80 and 81: BIJLAGE I APPENDIX I Evaluatieformu

Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?