Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

More documents

Recommendations

Info

2 ANALYSE 24 2.1 De-icing boot controle 24 2.2 Martinair (grondwerktuigkundige en onderhoudsmonteur) 25 2.3 Het overheidstoezicht 27 2.4 De bemanning 28 2.5 Omgevingsfactoren 29 2.5.1 Daglichtcondities 29 2.5.2 Lawaai 29 2.5.3 Visuele aanwijzingen 29 2.6 Menselijke factoren 29 2.7 Contractuele aspecten 30 2.8 Coördinatie tussen justitieel onderzoek en overige onderzoeken 30 3 CONCLUSIES 33 3.1 Bevindingen 33 3.2 Oorzaken 35 4 AANBEVELINGEN 36 BIJLAGEN A Bravo platform Schiphol-Centrum 71 B Fokker 50 propeller 72 C Schets van licht en schaduw patroon 73 D Foto met positie van de zon 74 E Annex B van het contract 75 F Beschrijving onderhoudstaken, bladzijde 7, sectie 3.8 77 G E-mail ‘’Voorstel company note Fokker 50‘’ 78 H Onderhoudsmededeling Martinair 79 I Evaluatieformulier betreffende ingehuurd personeel 80 J Verantwoording van het onderzoek 81 Het onderzoek van de Raad is, conform Bijlage 13 bij het Verdrag van Chicago alsmede Richtlijn nr. 94/56/EG, houdende vaststelling van de grondbeginselen van het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart, van de Raad voor de Europese Gemeenschappen, niet gericht op het toerekenen van schuld of aansprakelijkheid. 4
KORTE SAMENVATTING Op 11 mei 2001 werden door de cockpitbemanning en de cabinebemanning van KL1173 alle noodzakelijke voorbereidingen getroffen voor de vlucht van Amsterdam naar Malmö. Op de volgens de dienstregeling vastgestelde vertrektijd werd de bemanning door de verkeersleiding medegedeeld dat het opstarten nog even moest worden uitgesteld. Op ditzelfde tijdstip stak een onderhoudsmonteur van Martinair (de gecontracteerde onderhoudsorganisatie voor KLM Cityhopper) de stekker van zijn hoofdtelefoon in de stekkerbus van het externe communicatie net. Deze aansluiting bevindt zich aan de rechterzijde van de romp onder het schuifraam van de eerste officier. Voor zolang het oponthoud met betrekking tot het opstarten van de motoren duurde, bleef de monteur in deze positie staan. Nadat de opstartprocedure van beide motoren was voltooid, werd de externe stroomvoorziening ontkoppeld en begon de bemanning met de controles voorafgaande aan het uittaxiën voor de eerste vlucht van de dag. Als onderdeel van deze controles werden door de eerste officier, die voor deze vlucht het vliegtuig bestuurde, de “de-icing boots” aangezet. De gezagvoerder en de eerste officier controleerden beiden visueel, ieder voor de vleugel aan zijn zijde, het op de juiste wijze opblazen van de de-icing boots. De eerste officier vroeg aan de monteur om de de-icing boots van de staartsectie te controleren. Korte tijd later werd een vreemd geluid gehoord blijkbaar afkomstig van de motoren. Op hetzelfde moment rende een andere medewerker van de gronddienst, die geholpen had met de externe stroomvoorziening, rond de neus van het vliegtuig, druk gebarend in de richting van de ploegleider. Deze zat in een voertuig dat geparkeerd stond naast de neus van het vliegtuig aan de zijde van de gezagvoerder. De ploegleider kwam uit zijn voertuig, keek onder het vliegtuig en gaf onmiddellijk de gezagvoerder een handsignaal de motoren te stoppen. De monteur bleek tegen de draaiende propeller te zijn gelopen en was hierbij ernstig gewond geraakt. Mr. Pieter van Vollenhoven Drs. J.H. Pongers Voorzitter van de Raad Wnd. Secretaris-Directeur N.B. Dit rapport is in de Nederlandse en Engelse taal gepubliceerd. Bij verschil in interpretatie dient de Engelse tekst als bindend te worden beschouwd. 5
Page 1 and 2: In aanraking gekomen met propeller
Page 3: INHOUD KORTE SAMENVATTING 5 AANBEVE
Page 7 and 8: LIJST MET AFKORTINGEN ABBREVIATIONS
Page 9 and 10: Nadat zij op het B-platform waren a
Page 11 and 12: De GWK die inmiddels was teruggekee
Page 13 and 14: Grondwerktuigkundige Leeftijd : Ned
Page 15 and 16: opgenomen. Aangenomen wordt dat dit
Page 17 and 18: 1.17.5 Rol van de overheid Het toez
Page 19 and 20: • De operationele benadering best
Page 21 and 22: van elektrische stroom voorzien doo
Page 23 and 24: met de propeller. Het ongevalsrappo
Page 25 and 26: onderdeel van het werkterrein van d
Page 27 and 28: taak een potentieel gevaar voor hem
Page 29 and 30: onvoldoende coördinatie. De verant
Page 31 and 32: De hulpdiensten werden als eerste d
Page 33 and 34: 3 CONCLUSIES 3.1 Bevindingen 1. Het
Page 35 and 36: 40. De Arbeidsinspectie heeft ontoe
Page 37 and 38: Propeller strike during start-up wi
Page 39 and 40: CONTENTS SYNOPSIS 41 RECOMMENDATION
Page 41 and 42: SYNOPSIS On 11 May 2001, the cockpi
Page 43 and 44: ABBREVIATIONS AFL aircraft flight l
Page 45 and 46: mentioned during the drive that he
Page 47 and 48: The GWK returned to the cockpit and
Page 49 and 50: Mechanic Age : Irish, male, age 28
Page 51 and 52: After the engines were shut down th
Page 53 and 54: during flight (with aircrew on boar
Page 55 and 56:
To prevent this problem a new proce
Page 57 and 58:
• The captain and first officer w
Page 59 and 60:
2 ANALYSIS 2.1 De-icing boots check
Page 61 and 62:
Because the training within MME mai
Page 63 and 64:
importance that the Labour Inspecto
Page 65 and 66:
that were present in this situation
Page 67 and 68:
3 CONCLUSIONS 3.1 Findings 1. The a
Page 69 and 70:
40. The Labour Inspectorate fulfill
Page 71 and 72:
BIJLAGE A APPENDIX A Bravo platform
Page 73 and 74:
BIJLAGE C APPENDIX C Schets van lic
Page 75:
BIJLAGE E APPENDIX E Annex B van he
Page 78 and 79:
BIJLAGE G APPENDIX G E-mail “Voor
Page 80 and 81:
BIJLAGE I APPENDIX I Evaluatieformu
show all

Propeller strike during start-up, Fokker F27... - Onderzoeksraad voor ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?