ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie
Inleiding
Osteomyelitis is een bekende reden van pijn en
functiestoornissen bij het kind. Osteomyelitis van
de fibula is vrij zeldzaam als oorzaak voor een kind
om niet te lopen. 1 Ondertaande ziektegeschiedenis
illustreert aan de hand van dit ziektebeeld het
soms verraderlijke beloop waarbij de ontwikkeling
van een (dreigend) compartimentsyndroom een
zeldzame complicatie vormt.
Ziektegeschiedenis
Osteomyelitis van de fibula – een bijzondere
oorzaak van een compartimentsyndroom
bij kinderen
F.J.Verdam en A.J.P. Joosten
Een 4-jarige jongen werd naar ons verwezen omdat hij zijn rechter been niet wilde belasten. Hij werd opgenomen en
ontwikkelde na enkele dagen een abces aan de laterale zijde van zijn onderbeen ter plaatse van de proximale fibula.
Na twee maal chirurgische drainage, bleek er sprake van sequestervorming en osteomyelitis van de proximale fibula.
Het aangetaste deel van de fibula werd verwijderd, het periost werd zoveel mogelijk intact gelaten en na 4 maanden
was het defect radiologisch weer volledig doorgebouwd.
Bij een kind wat zijn been niet wil belasten hoort osteomyelitis in de differentiaal diagnose en dient hierop gericht
aanvullend onderzoek te worden ingezet.
In dit artikel wordt de ziektegeschiedenis beschreven van
een 4-jarige patiënt die zich presenteerde op de afdeling
kindergeneeskunde met een onvermogen om zijn rechter
been te belasten.
Hij was een dag eerder gevallen op zijn rechter knie. Zijn
ouders vertelden echter dat hij daarna nog gewoon op het
been had gestaan. De voorgeschiedenis was blanco. Bij lichamelijk
onderzoek werd een niet zieke jongen gezien.
Midden op zijn rechter bil was een solitaire 15 mm grote
ronde pustel te zien, rood, verheven, nattend, met crustae.
De locale roodheid daaromheen fluctueerde niet. Zijn
rechter kuit was gespannen, warm en drukpijnlijk. Distaal
waren perifere pulsaties goed palpabel. Overige lichamelijk
onderzoek liet gering eczeem van de elleboogsplooi zien.
De lichaamstemperatuur was 38.4˚C. Het bloedbeeld was:
Hb7.0, L28.8, CRP-gehalte 184, totaal IgE 1103.
Er werd een locale kweek ter plaatse van de pustel
afgenomen, waaruit een later een Staphylococcus aureus
gekweekt werd. Een bloedkweek toonde geen bacterie-
Drs. F.J. Verdam, ANIOS Algemene heelkunde & Orthopedie
en drs. A. J.P. Joosten, orthopedisch chirurg,
Afdeling orthopedie, Amphia Ziekenhuis, Postbus 90158,
4800 RK Breda.
Correspondentie: drs. A.J.P. Joosten
E-mail:.AJoosten@amphia.nl
groei. Een röntgenopname toonde geen ossale afwijkingen
in zijn rechter onderbeen.
Differentiaal diagnostisch werden cellulitis, infectie van de
kuit, trombose, osteomyelitis of een bottumor overwogen.
De jongen werd opgenomen en intraveneus behandeld met
Augmentin.
Koorts bleef uit en in een week tijd daalde het CRP-gehalte
naar 85. Op geleide van de kweek werd na 10 dagen
Augmentin overgegaan op Floxapen. Wegens resterende
roodheid in de kuit werd de chirurg in consult gevraagd.
Bij lichamelijk onderzoek had de jongen, 10 dagen na
opname, nog steeds een rode zwelling van 6 centimeter
doorsnede aan de proximale laterale zijde van het
onderbeen en een drukpijnlijke gespannen kuit. De sensibiliteit
in het onderbeen was ongestoord, maar hij wilde niet
belasten en kon of wilde zijn voet niet meer heffen.
Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan trombose, een
abces en mogelijk compartimentsyndroom. Een echo sloot
trombose uit, maar toonde vergrootte lymfeklieren in de
rechter lies en de musculus soleus was echoarm en ernstig
verdikt. Concluderend paste het beeld echografisch bij een
infiltraat met een vochtcollectie, mogelijk duidend op beginnende
abcesvorming.
Onder verdenking van abcesvorming bij diepe infectie en
een mogelijk compartiment-syndroom werd een fasciotomie
verricht, waarbij zich 400 cc pus uit de diepe loge
ontlastte. De spieren van de twee achterste loges, de
musculus soleus en de musculus tibialis posterior, waren
necrotisch. De wond werd open teneinde de wondgenezing
per secundam na te streven. Peroperatief werd opnieuw
materiaal afgenomen en op kweek gezet. Postoperatief was
de sensibiliteit goed.
Patiënt knapte klinisch op, de lichaamstemperatuur en het
CRP normaliseerde.
Wondgenezing per secundam vond plaats en 10 dagen postoperatief
werd hij ontslagen naar huis, na een totale opnameduur
van 22 dagen.
Bij poliklinische controle 2 en 4 weken na ontslag maakte
hij het goed. Ingezet onderzoek naar thalassemie en hemoglobinopathie
liet geen afwijkingen zien, er was geen
sprake van deletie of mutatie op chromosoom 16 (aa/aa) en
HIV-testen bleken negatief.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 1, mrt 2008 ■ 27
Vol
15
mrt
’08