PG AQ 1213.pdf - Katho
PG AQ 1213.pdf - Katho
PG AQ 1213.pdf - Katho
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Inschrijvingsformulier Permanente vorming Aquaristiek<br />
1 e /beide module(s)* 2012-2013<br />
1. Identificatiegegevens<br />
❑ Dhr / ❑ Mevr.<br />
Naam : ...................................................................................................................<br />
Voornaam: … ................................................................................................................<br />
Straat + nr: ..................................................................................................................<br />
Postnr + gemeente ......................................................................................................<br />
tel : .....................…………. E-mail: ..............................................................................<br />
Geboorteplaats:…………………………… Geboortedatum: ………………………………<br />
2. Werksituatie<br />
Naam organisatie: … ....................................................................................................<br />
Straat + nr. : ….. ..................................................................................................<br />
Postnr. + gemeente: ....................................................................................................<br />
Functie ......................................................................................................................<br />
Tel. ……………………………… Fax: .........................................................................<br />
E-mail:…… ...................................................................................................................<br />
3. Studietraject<br />
Diploma Hoger Secundair Onderwijs (richting of specialisatie) .....................................<br />
Hoogste diploma ...........................................................................................................<br />
Hoger Onderwijs: ..........................................................................................................<br />
......................................................................................................................................<br />
Instituut : .......................................................................................................................<br />
4 Diverse<br />
Gebruikt u voor deze cursus één of meerdere opleidingscheques van de Vlaamse<br />
regering?<br />
❑ ja ❑ neen<br />
Uw inschrijving is pas geldig na betaling van het inschrijvingsgeld. U ontvangt na betaling<br />
een bevestiging van inschrijving.<br />
Noteer hier het factuuradres. Gelieve de gegevens in blokletters te noteren a.u.b.:<br />
......................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
Versturen naar<br />
KATHO campus Roeselare HIVB, Wilgenstraat 32 8800 Roeselare, fax 051 22 82 58<br />
Handtekening: ……………………………………………………………………<br />
* Schrappen wat niet past<br />
Openbaar vervoer: met “De Lijn” nr 5 of nr 6 kunt u om de 10 minuten van het station naar<br />
het H. Hartziekenhuis vlakbij campus KATHO.
Change language