Thoraxdrainage toepassen Een zelfstudie, aangeboden via een ...

Thoraxdrainage toepassen
Een zelfstudie, aangeboden via een onbeperkte
studietoelage van Atrium Medical Corporation
A

Zelfstudie Thoraxdrainage toepassen
n Doel
Deze doorlopende opleidingsactiviteit is ontworpen om gediplomeerde verpleegkundigen informatie te verschaffen
over de zorg voor patiënten met thoraxdrainage. Ons doel is verpleegkundigen meer inzicht te geven in de fysiologie
en pathofysiologie in omstandigheden waarin thoraxdrainage nodig is. Door het veilige en efficiënte gebruik van
systemen voor thoraxdrainage te bestuderen, kunnen gediplomeerde verpleegkundigen hun patiënten kwalitatief
hoogstaande gezondheidszorg geven en optimale zorgresultaten verkrijgen.
n Leerdoelstellingen
Na voltooiing van deze zelfstudie moet de cursist in staat zijn om....
1. de normale anatomie van de thorax beschrijven
2. de veranderingen te verklaren die tijdens het ademen optreden in de thoracale borstruimte
3. de pathologie te herkennen waarbij het gebruik van thoraxdrainage nodig is
4. de kenmerken van het traditionele thoraxdrainagesysteem met drie flessen te bespreken
5. het traditionele thoraxdrainagesysteem met drie flessen te vergelijken en te laten contrasteren met de autonome
wegwerpeenheden voor thoraxdrainage die tegenwoordig beschikbaar zijn.
6. de volgorde te herkennen voor het opstellen van een thoraxdrainagesysteem
7. de hoofdcriteria te omschrijven voor de zorg van een patiënt die thoraxdrainage nodig heeft
8. de vier tekenen te herkennen die aangeven dat een thoraxslang verwijderd kan worden
9. het gebruik van autotransfusie in combinatie met thoraxdrainagesystemen samen te vatten.
Wat zijn uw persoonlijke doelstellingen voor deze zelfstudie?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
n Aanbevelingen voor het gebruik
• Bekijk het doel en de lesdoelstellingen hierboven nog eens en vergelijk deze met uw persoonlijke leerbehoeften.
• Bekijk deze zelfstudiemonografie. Let op de koppen, de illustraties en de gemarkeerde informatie.
• Lees de monografie. Markeer gebieden die voor u van speciaal belang zijn of waarover u meer wilt weten. Maak
desgewenst aantekeningen. Gebruik de woordenlijst om termen te definiëren die u mogelijk niet kent. De eerste keer
dat een term wordt gebruikt die in de woordenlijst voorkomt, wordt deze vet gemarkeerd in de tekst.
• Als u na het voltooien van de activiteit meer informatie of uitleg nodig hebt, kunt u de lijst met voorgesteld
leesmateriaal gebruiken, overleggen met een ervaren verpleegkundige, of een e-mail naar de auteur sturen op
pat@patcarroll.net
i

n Auteur
Deze zelfstudie is voorbereid door:
Patricia Carroll RN,BC, CEN, RRT, MS
Eigenaar, Educational Medical Consultants
Meriden, CT
Adjunct Professor, Excelsior College
Albany, NY
Alleen zij is verantwoordelijk voor de hier aangeboden inhoud.
n Kennisgevingen
Ms. Carroll ontwerpt als consultant educatieve programma's voor Atrium Medical Corporation.
Deze educatieve activiteit wordt ondersteund door een onbeperkte educatieve beurs van Atrium Medical Corporation.
n Beoordelaars
We willen de volgende verpleegkundigen danken voor hun beoordeling van deze voortdurende zelfstudie:
Emily Cannon RN, MSN
Associate Professor of Nursing
Ivy Tech Community College
Terre Haute, IN
Kennisgeving: geen
Mary Dormandy RN, BSN
Operations Manager en Director of Patient Services
St. Peter’s Home Care
Albany, NY
Kennisgeving: geen
ii

Table Of Contents
Anatomie van de thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
De thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Het mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
De longen en de pulmonale holtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
De fysiologie van de ademhaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Pathologische fysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Spanningspneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Hemothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Harttamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Systemen voor thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Thoraxslangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Slang in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Herbruikbare systemen voor thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Systeem voor thoraxdrainage met één fles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Systeem voor thoraxdrainage met twee flessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Systeem voor thoraxdrainage met drie flessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Fles voor zuigregulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Nadelen van het systeem met drie flessen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Wegwerpsystemen voor thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Opvangkamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Waterslotkamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Dry Seal thoraxdrains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Kamer voor zuigregulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Thoraxdrains voor dubbele opvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Systemen voor thoraxdrainage voor kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Postoperatieve verzamelbekkens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Een thoraxdrain voorbereiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Thoracostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Procedure voor insertie en preparatie van de thoraxslang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
De zorg rond de patiënt die thoraxdrainage krijgt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Ademhaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Kennisniveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Pijnbeheer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Levenstekenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Positie / beweging patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Locatie thoraxslang en verbandgaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Slangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Drainagevocht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Waterslot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Zuigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Page
iii

De eenheid voor thoraxdrainage losmaken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
De thoraxslang verwijderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Autotransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
De toekomst is hier: mobiele thoraxdrains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Woordenlijst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Voorstel voor verdere literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Klassieke referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Voorstel voor verdere literatuur betreffende het leegdrukken van de thoraxslang . . . . . . . . . . . . .46
iv

Anatomie van de thorax
n De thorax
De thorax is het deel van het lichaam tussen nek en abdomen. De wanden van de borstholte worden gevormd door de
ribben aan de laterale zijden, het sternum ligt anterior en de thoracale wervels liggen posterior van de holte. De interne
en externe tussenribspieren bedekken het thoracale skelet. Het koepelvormige, gespierde middenrif vormt de
ondergrens (ook wel de bodem genoemd) van de borstholte. Zie afbeelding 1 voor de belangrijkste anatomische
structuren van de thorax.
De borstholte vormt een enigszins flexibel frame dat het hart, de longen, de grote bloedvaten, de schildklier en delen van de
luchtpijp en de slokdarm beschermt. Bovendien vormt de structuur een luchtdicht balgmechanisme (dat in het volgende
hoofdstuk uitgebreider beschreven wordt), dat voor een vacuüm zorgt dat de longen tijdens het inademen doet uitzetten.
De thorax is onderverdeeld in drie verschillende ruimten:
• Het mediastinum in het midden
• De rechterlongholte
• De linkerlongholte
Trachea
Thoraxwand
Linkerlongholte
Rechterlongholte
Middenrif
Afbeelding 1. Anatomie van de thorax
n Het mediastinum
Het mediastinum is een flexibel deel in het midden van de borstholte. De linker- en rechterlongholtes (pleuraholtes)
bevinden zich lateraal t.o.v. het mediastinum, het sternum ligt anterior en de wervelkolom posterior.
Het mediastinum bevat het hart, bedekt door het pericardium; de schildklier; delen van de slokdarm en de luchtpijp;
en een netwerk van zenuwbanen en bloedvaten.
1

n De longen en de pleuraholtes
De kegelvormige, sponzige, elastische longen hangen aan de trachea en vullen een substantieel deel van de borstholte.
De linkerlong is smaller, langer en kleiner dan de rechter (vanwege de positie van het hart links van de middenlijn); deze
is in twee lobben of longkwabben onderverdeeld: de onderste en bovenste lobben. De grotere rechterlong is in drie
lobben onderverdeeld: boven, midden en onder. Lucht wordt in de borstholte gezogen via de bovenste luchtpijp. De
trachea is verdeeld in twee primaire bronchiën (één bronchus per long), die zich op hun beurt steeds verder vertakken
in telkens kleinere luchtwegen, die uiteindelijk in de longblaasjes uitmonden, waar gasuitwisseling plaatsvindt door het
alveolair capillair membraan. De grenzen van elke luchtdichte longholte worden gevormd door de thoraxwand, het
middenrif en het mediastinum. Deze holte is gevoerd met een membraan, het pariëtaal borstvlies. Een soortgelijk
membraan, het pulmonaal of visceraal borstvlies, bedekt het oppervlak van elke long.
Afbeelding 2. Het membraan dat de thoraxwand (L) bekleedt en dat de longen (R) bedekt
Een dunne film van sereuze smeervloeistof, de pleurale vloeistof, houdt de pariëtale en viscerale pleurale oppervlakken
van elkaar gescheiden. Deze vloeistof zorgt ervoor dat de vochtige pleurale membranen aan elkaar kleven, terwijl ze
tegelijkertijd soepel kunnen schuiven bij het expanderen en krimpen van de long tijdens het in- en uitademen. In 24 uur
wordt een hoeveelheid vloeistof geproduceerd gelijk aan 0,3 ml/kg van het lichaamsgewicht ofwel ongeveer 25 ml. De
longen hebben van nature de neiging om in elkaar te klappen of zich samen te trekken. De kleefkracht van de pleurae
zorgt ervoor dat de longen opgetrokken blijven tegen de binnenkant van de thoraxwand, wat het natuurlijke
samentrekken tegengaat. Deze neiging van de longen om zich terug te trekken van de thoraxwand zorgt voor een
subatmosferische, of negatieve, druk in de kleine ruimte tussen de pleurae. Onder normale omstandigheden is deze
interpleurale druk ongeveer 8 cm H2O tijdens het inademen en 4 cm H2O tijdens het uitademen. Door deze negatieve
druk blijven de longen geëxpandeerd en kunnen ze gelijktijdig met de ribbenkast en het middenrif bewegen tijdens het
inademen.
2

Fysiologie van de ademhaling
Normaal ademhalen bestaat uit:
• Ventilatie: de mechanische handeling van lucht naar en uit de longen bewegen
• Ademhaling: gasuitwisseling door het alveolaire capillaire membraan
tijdens de normale ventilatie wordt lucht op de volgende wijze door de trachea naar binnen en naar buiten gebracht in
de thoraxholte (zie afbeelding 3):
1. Tijdens het inademen stimuleert de nervus phrenicus het middenrif om zich samen te trekken, waardoor het
omlaag gaat. Tegelijkertijd kunnen ook de externe intercostale spieren zich samentrekken waardoor de thoraxwand
naar buiten getrokken wordt. Beide acties vergroten de omvang van de borstholte.
2. Door de kleefkracht van de pleurae expanderen de longen eveneens bij het uitzetten van de borstholte.
3. Naarmate het volume van de long toeneemt, neemt de druk binnenin af. (Dat is overeenkomstig de gaswet van
Boyle, die stelt dat er een omgekeerd verband is tussen volume en druk.) Dit levert een negatieve intrapulmonaire
druk op.
4. Lucht verplaatst zich van nature van gebieden met een hogere druk naar gebieden met een lagere druk. Daardoor
wordt lucht via de trachea in de longen gezogen als de intrapulmonaire druk lager wordt.
5. Tijdens het uitademen ontspannen de middenrif- en intercostale spieren zich. De thoraxwand verplaatst zich naar
binnen en het longvolume neemt af door de natuurlijke elastische samentrekking.
6. Terwijl het longvolume afneemt, neemt de intrapulmonaire druk ten opzichte van de luchtdruk toe (eveneens
volgens de gaswet van Boyle).
7. Nu stroomt de lucht vanuit de long naar buiten via de trachea.
8. Deze cyclus herhaalt zich ongeveer 25.920 maal per dag.
Afbeelding 3. Het ademhalingsmechanisme.
3

Pathologische fysiologie
Als lucht, vloeistoffen of bloed binnentreden in de beperkte ruimte tussen de pariëtale en viscerale pleurae, verstoort
dit de negatieve druk die de pleurae aan elkaar hecht en die de longen tegen de thoraxwand drukt. De natuurlijke
tendens van de long om zich samen te trekken, treedt in werking en de long klapt in. Als dat het geval is, kan de long
zich tijdens het inademen niet volledig expanderen. (Zie afbeelding 4.) Afhankelijk van de onderhavige pulmonaire staat
van de patiënt en de mate van disruptie in de pleurale ruimte, kan de patiënt minimale symptomen van, of een duidelijke
ademnood ervaren. Afgezien daarvan worden de pariëtale pleurae in ruime mate geïnnerveerd door sensibele zenuwen,
zodat elke wijziging in de pleurale ruimte ook heel pijnlijk kan zijn. Pleuritische pijn wordt gekenmerkt door een scherpe
en stekende pijn tijdens het inademen terwijl de pleurae bewegen. De patiënt zal het getijdenvolume onvrijwillig
beperken en tegelijk het tempo van de ademhaling verhogen om de ventilatie te handhaven en tegelijkertijd de beweging
van de pleurae te beperken om de pijn te verminderen. De lucht of vloeistof moet uit de pleurale ruimte verwijderd
worden voordat de long zich weer volledig kan uitzetten en de normale ademhaling hervat kan worden. In situaties
waarin de accumulatie van lucht of vloeistoffen heel klein is, is het verstandig de patiënt zorgvuldig te bewaken terwijl
het lichaam de lucht of vloeistof op natuurlijke wijze absorbeert.
Afbeelding 4. Lucht in de pleurale ruimte
Bij twee veel voorkomende klinische omstandigheden is pleurale drainage vereist:
• Scheuring van het oppervlak van de long (zoals een blaasje) of een tracheobronchale boom, waardoor lucht en
mogelijk sereuze of serosanguineuze vloeistoffen in de pleurale ruimte komen terwijl de thoraxwand intact blijft.
• Externe penetratie van de thoraxwand als gevolg van chirurgische interventie of trauma (zoals een kogel- of
steekwond), waardoor lucht en bloed of serosanguineuze vloeistoffen van beschadigde weefsels in de pleurale
ruimte terecht kunnen komen (zie afbeelding 5).
Aangezien een trauma gewoonlijk zowel de thoraxwand als het
longoppervlak beschadigt, kan lucht vanuit de atmosfeer of de long in
de pleurale ruimte binnendringen (door de opening in de thoraxwand).
Bloeding kan afkomstig zijn van de thoraxwand of uit de long zelf.
Afbeelding 5. Steekwond
in de linker hemithorax
met dank aan trauma.org
4

n Pneumothorax
Telkens wanneer de thoraxwand wordt geopend of de long wordt doorboord, hetzij chirurgisch of door een
traumatische of iatrogene verwonding (zoals de plaatsing van een centrale veneuze katheter) komt er lucht in de
pleurale ruimte en verdwijnt de negatieve druk tussen de pleurae, waardoor de long samenklapt. Deze conditie van lucht
in de pleurale ruimte heet een pneumothorax.
Als lucht in de pleurale ruimte binnentreedt door traumatische penetratie
van de thoraxwand door een kogelwond, een steekwond, een doorboring of
een gelijksoortig trauma, waardoor de pleurale ruimte geopend wordt voor
de buitenlucht, wordt de toestand een open pneumothorax of een
"luchtaanzuigende borstwond" genoemd (zie afbeelding 6). Door het gat in
de thoraxwand kan lucht de pleurale ruimte vrij binnenkomen en verlaten.
Zolang het gat in de borst aanzienlijk kleiner is dan de trachea, kan de patiënt
de open pneumothorax een tijdje verdragen; maar een snelle en definitieve
behandeling is zondermeer nodig.
Afbeelding 6. Open borstwond linksboven
posterieure thorax, open pneumothorax
met dank aan trauma.org
Als lucht binnenkomt in de pleurale ruimte door een scheur in de long en viscerale pleurae (zoals een barotrauma door
mechanische ventilatie), maar de thoraxwand blijft intact, noemt men de toestand een gesloten pneumothorax.In dit
geval kan lucht de pleurale ruimte binnenkomen, maar niet zo gemakkelijk weer naar buiten gaan als bij een open
pneumothorax (zie afbeelding 7).
Afbeelding 7. Gesloten pneumothorax
Af en toe kan een patiënt zonder aantoonbare reden een pneumothorax ervaren. Deze toestand heet een spontane
pneumothorax. Volgens één theorie doet deze situatie zich vaker voor bij jonge mannen die een groeistoot hebben
doorgemaakt waarbij de skeletgroei sterker is dan de longgroei. Dit verschil levert een grote spanning op de pleurae
op de apex pulmonis op, waarbij de kans op scheuring groot is. Een spontane pneumothorax kan ook optreden als een
emfysemateus blaasje op het longoppervlak scheurt. Deze patiënten ontwikkelen kortademigheid en ondervinden
pleuritische borstpijn. Als het luchtvolume in de pleurale ruimte beperkt is, is het verstandig de patiënt zorgvuldig te
bewaken terwijl het lichaam de lucht weer absorbeert.
5

Volgens de richtlijnen van het American College of Chest Physicians zijn spontane pneumothoraxen in twee
categorieën onder te verdelen: primaire spontane pneumothorax, zonder enig bewijs voor een onderliggende
longziekte, en secundaire spontane pneumothorax, met bewijs voor een aantoonbare longziekte zoals
chronische obstructieve pulmonaire ziekte, longinfecties die het longweefsel aantasten, en longkanker. Zie
Clinical Update: juni 2001 (deel 1), sept 2001 (deel 2)
n Spanningspneumothorax
Als lucht in de pleurale ruimte blijft lekken zonder te kunnen ontsnappen, vindt een snelle toename van de druk in de
pleurale ruimte plaats. Deze situatie noemt men spanningspneumothorax. De toenemende intrapleurale druk wordt
positief waardoor de normale negatieve intrapleurale druk wordt opgeheven. Als de druk hoog genoeg wordt, kan de
long volledig inklappen en kan de druk worden overgebracht naar het mediastinum. Het mediastinum kan worden
weggedrukt van de aangetaste kant; deze verplaatsing kan de grote bloedbanen en het hart zelf samendrukken. Als dat
gebeurt, wordt de veneuze teruggave aan het hart beperkt, wat een aanzienlijk verminderde cardiale uitvoer veroorzaakt.
De bloeddruk daalt steil. Deze mediastinale verschuiving vormt een levensbedreigende situatie; onmiddellijke
herkenning en behandeling zijn van essentieel belang om een cardiovasculaire instorting en de dood te vermijden. (Zie
afbeelding 8.)
Afbeelding 8. Thoraxradiogram van linker spanningspneumothorax. Merk op hoe de druk in de thorax het middenrif omlaag
gedrukt heeft en het mediastinum naar de rechterkant van de thorax verplaatst. met dank aan trauma.org
Patiënten die een positieve drukventilatie toegediend krijgen (hetzij door een ventilator, hetzij door een handmatige
reanimatiezak) lopen met name gevaar op complicaties van spanningspneumothorax, in vergelijking met spontaan
ademende patiënten, omdat bij elke ademhaling lucht onder spanning in de thorax wordt gedrukt. Patiënten met
kunstmatige luchtwegen kunnen ook niet praten, waardoor het voor hen nog moeilijker wordt om de verpleegkundige
te waarschuwen voor veranderingen in hun ademhaling en voor pleuritische thoraxpijn.
Omdat een spanningspneumothorax zowel de ademhaling als de bloedsomloop ernstig kan beïnvloeden, is een
zorgvuldige beoordeling door de verpleegkundige nodig om de spanningspneumothorax snel te herkennen zodat een
definitieve behandeling kan worden uitgevoerd. Tekenen en symptomen zijn:
6

• Hoger ademhalingstempo en -inspanning
• Dyspneu
• Pleuritische thoraxpijn (als de patiënt tot communicatie in staat is)
• Verminderde beweging van de aangetaste zijde van de thorax
(zie figuur 9)
• Verminderde ademhalingsgeluiden bij auscultatie van de
aangetaste zijde
• Dalende bloeddruk
• Verhoogde polsslag
Figure 10. Palpating chest with
subcutaneous emphysema.
met dank aan trauma.org
In leerboeken wordt van oudsher beschreven dat ademhalingsgeluiden
ontbreken, zodat veel verpleegkundigen verwachten dat ze aan de aangetaste
zijde niets horen. In werkelijkheid worden geluiden van de niet-aangetaste zijde
overgebracht naar de kant van de thorax met de pneumothorax. Daarom zijn
ademhalingsgeluiden verminderd of veraf, maar niet afwezig. Let ook op een
tracheale afwijking verwijderd van de aangetaste zijde (een kunstmatige luchtpijp
zal dit echter moeilijker herkenbaar maken); een koele, gevlekte huid; en een
huidemfyseem, een gevoel van kraken bij het onderzoeken van de thorax, dat er
op duidt dat lucht in het onderhuids weefsel is binnengedrongen (zie afbeelding
10). Als de patiënt volumegeregelde ventilatie met een positieve druk ontvangt,
zal de manometer op de ventilator een hogere inademdruk aangeven en is de
kans kleiner dat hij naar nul terugkeert (of naar de basislijn bij toepassing van PEEP). Als de patiënt geventileerd wordt met
een handmatige reanimatiezak, zal het steeds moeilijker worden om de zak samen te drukken om een ademhaling te geven.
n Hemothorax
Afbeelding 9. Linkerkant van de thorax is
gefixeerd op volledige inademing,
karakteristiek voor spanningspneumothorax.
met dank aan trauma.org
Na thoraxchirurgie of na bepaalde thoraxwonden kan zich bloed ophopen in de pleurale
ruimte. Deze toestand heet een hemothorax. Een combinatie van bloed en lucht heet
een hemopneumothorax. Deze omstandigheden treden gewoonlijk op nadat er een
opening in de thoraxwand is ontstaan, hetzij tijdens een operatie, hetzij door een
doorborende verwonding. In sommige gevallen kan bloed zich echter ophopen in de
pleurale ruimte na een stomp thoraxtrauma als bijvoorbeeld de scherpe uiteinden van
gebroken ribben longweefsel (pneumothorax) en bloedvaten (hemothorax)
verscheuren. Evenals pneumothorax ontregelt hemothorax de normale negatieve
intrapleurale druk. Hierdoor treedt de normale longsamentrekking op, wat een zekere
Figure 11. Left hemothorax. Note
the compression of the left lung.
met dank aan trauma.org
mate van ingeklapte long veroorzaakt, afhankelijk van de hoeveelheid bloed in de pleurale ruimte. Nadat de long is ingeklapt,
expandeert deze niet meer tot het bloed uit de pleurale ruimte is verwijderd (zie afbeelding 11).
Een andere ophoping van vloeistoffen in de pleurale ruimte treedt op bij een verstoring van de normale balans tussen de
hoeveelheid aangemaakte pleurale vloeistof en de hoeveelheid geabsorbeerde vloeistof. Dit heet een pleurale vochtophoping.
Deze situatie wordt vaak waargenomen bij patiënten met long- en borstkanker. Zie Clinical Update: dec 2002 en dec. 2005.
Empyeem (pleuraal empyeem) is ophoping van pus in de pleurale ruimte, veroorzaakt door longontsteking, longabces of
contaminatie van de pleurale holte. Chylothorax is de ophoping van lymfevocht in de pleurale ruimte.
7

Evenals pneumothorax en hemothorax verstoren deze ophopingen van materiaal in de pleurale ruimte de normale
negatieve intrapleurale druk en verstoren ze de ademhaling, maar de kans is klein dat een van deze vloeistofophopingen
een accumulatie van positieve druk oplevert die voor de patiënt een bedreiging vormt op een manier waarop een
spanningspneumothorax dat doet (zie afbeelding 12). Zonder doorlopende transfusie is de kans groot dat een patiënt
bloedloos raakt voordat voldoende bloed in de pleurale ruimte is opgehoopt om het mediastinum te beïnvloeden. Bloed,
Afbeelding 12. De CT-opname links is een hemothorax. Let op de lichte kleur van de rechter hemithorax waar het
bloed is opgehoopt en het ontbreken van mediastinale verschuiving. De CT-opname rechts toont een
spanningspneumothorax. Let op het zwart van de linker hemithorax waar lucht onder druk is ingesloten en de
verschuiving van het mediastinum naar rechts.
met dank aan trauma.org
vloeistoffen, pus of lymfedrainage die in de pleurale ruimte zijn opgehoopt, zullen echter wel een ontsteking
veroorzaken en de volledige expansie van de long tijdens het inademen verhinderen; deze moeten worden verwijderd,
met name als de patiënt symptomen vertoont van kortademigheid en/of pleuritische thoraxpijn. Over het algemeen
geldt dat als de hoek van de ribben bij het middenrif verborgen is bij een thoraxopname van een patiënt in verticale
positie, de ophoping groot genoeg is om afgevoerd te worden.
n Harttamponade
Na hartchirurgie of thoraxtrauma kan zich bloed verzamelen in de
mediastinale holte. Bloed kan zich ophopen tussen het pericardium en het
hart, waarbij het hart van buitenaf wordt samengedrukt in een toestand die
harttamponade heet. Harttamponade is net als spanningspneumothorax
levensbedreigend als dit niet herkend en direct behandeld wordt omdat het
de mogelijkheid van het hart vermindert om de veneuze teruggave te
accepteren, wat een aanzienlijk verminderde cardiale uitvoer veroorzaakt.
De noodbehandeling is een pericardpunctie. (Zie afbeelding 13).
Een ophoping van bloed in het pericardium levert ook een medium voor
bacteriegroei op, wat tot postoperatieve infectie kan leiden.
Afbeelding 13. Eerste hulp bij een
harttamponade is een pericardpunctie,
gewoonlijk gevolgd door de plaatsing van
een thoraxslang.
met dank aan trauma.org
8

Om het gevaar voor bloedophoping in het mediastinum te beperken, worden postoperatief ten minste een en
gewoonlijk twee thoraxslangen gebruikt om de mediastinale holte af te tappen zodat het bloed de thorax kan verlaten
(zie afbeelding 14).
Afbeelding 14. Plaatsing mediastinale thoraxslang
met dank aan trauma.org
9

Systemen voor thoraxdrainage
De meeste patiënten kunnen een kleine hoeveelheid lucht of vloeistof in de pleurale ruimte verdragen, met name als
ze geen longziekte hebben. Als minder dan tien procent van de pleurale ruimte door lucht of vloeistoffen wordt
ingenomen, heeft de patiënt gewoonlijk weinig ademhalingssymptomen en kan het lichaam dit gewoonlijk zonder
externe drainage absorberen.
In sommige gevallen wordt naalddrainage uitgevoerd om lucht uit de pleurale ruimte te laten ontsnappen of om
vloeistofdrainage (gewoonlijk pleurale vochtophoping) uit de thorax mogelijk te maken. Onder andere omstandigheden
is drainage via een thoraxslang nodig. De beslissing tot het plaatsen van een thoraxslang wordt gebaseerd op de
onderliggende pulmonaire conditie van de patiënt evenals de hoeveelheid lucht of vloeistof in de pleurale ruimte.
De doelen van thoraxdrainage zijn:
• Het zo snel mogelijk verwijderen van vloeistof en/of lucht
• Voorkomen dat afgetapte lucht en/of vloeistof terugkeert in de borstholte
• De longen weer expanderen en de normale negatieve intrapleurale druk herstellen
Een thoraxslang wordt gewoonlijk aangesloten op een thoraxdrain die de drainage van de pleurale ruimte verzamelt en
die het opnieuw expanderen van de long mogelijk maakt. De slang moet zo zijn ontworpen dat voorkomen wordt dat
afgetapte lucht of vloeistof naar de thorax wordt teruggezogen tijdens het inademen of als de negatieve druk in de
intrapleurale ruimte wordt hersteld.
Hetzelfde type drain wordt gebruikt om bloed uit het mediastinum te verzamelen ter beperking van het risico van
harttamponade na hartchirurgie of thoraxtrauma. Tijdens de mediastinale drainage is de negatieve druk binnen de
thorax niet zo'n significante factor als tijdens pleurale drainage.
Alle systemen voor thoraxdrainage hebben een aantal componenten gemeenschappelijk:
• Een thoraxslang in de pleurale holte of de mediastinale holte gestoken zodat lucht en/of vloeistof uit de thorax kan
vrijkomen
• Een flexibele patiëntslang met een lengte van 1,80 m die de thoraxslang verbindt met het thoraxdrainagesysteem
• Een drainagesysteem dat gewoonlijk uit drie delen bestaat: (1) een opvangkamer die afgetapte vloeistof opvangt en die
het meten van het afgetapte volume mogelijk maakt; (2) een waterslotkamer in één richting of mechanische klep die
de lucht uit de thorax laat ontsnappen en voorkomt dat lucht van buiten naar binnen gaat; (3) een zuigregelkamer of
mechanische klep die de hoeveelheid negatieve druk begrenst welke naar de thorax wordt overgebracht; deze functie
maakt het veilige gebruik van zuigen mogelijk voor een snellere verwijdering van lucht en/of vloeistoffen.
Oudere systemen voor thoraxdrainage bestonden uit een reeks van een, twee of drie glazen of plastic flessen. Om het
systeem met drie flessen goed op te zetten, waren zestien onderdelen en zeventien aansluitingen nodig. Tegenwoordig
bestaan de meeste systemen voor thoraxdrainage uit zelfstandige eenheden, gemaakt van gegoten plastic. De principes
zijn dezelfde, ongeacht het gebruikte type systeem.
10

n Thoraxslangen
Zie Clinical Update: sep 1998
Een thoraxslang (ook wel een thoracale katheter genoemd) is gewoonlijk ongeveer 50 cm
lang, met vier tot zes oogjes die als drainagegaten aan het patiënt (distaal) einde fungeren
en een opening voor aansluiting op het systeem voor thoraxdrainage op het proximale
einde, buiten het lichaam. Aan de lengte van de slang wordt een stralingsdichte lijn
toegevoegd zodat deze duidelijker zichtbaar is op een borstfoto. De meeste fabrikanten
voegen een onderbreking aan deze stralingsdichte lijn toe om de locatie van het oogje het
dichtste bij de huid te markeren, zodat de positie van de meest proximale opening op de
foto eenvoudig kan worden vastgesteld en de slang opnieuw gepositioneerd kan worden
als deze zich niet volledig binnen de thorax bevindt (zie afbeelding 15).
Afbeelding 15. Oogje voor
thoraxslang, aangegeven
met een blauwe pijl,
buiten de pleurale ruimte.
met dank aan trauma.org
Er zijn twee basistypen van thoraxslangen:
• Thoracotomie thoraxslang, een flexibele rechte slang of een slang met een rechte hoek voor invoer door een
kleine snede in de borst, gewoonlijk na een chirurgische ingreep. Weliswaar geven sommige artsen de
voorkeur aan siliconen, maar de meeste thoraxslangen zijn gemaakt van transparant polyvinylchloride (PVC)
voor medische toepassingen. Katheters met een rechte hoek worden meestal voor mediastinale drainage
gebruikt.
• Troicart thoraxslang, waarin de thoraxslang is verpakt met een verwisselbare, puntige en vaste stylet. Door deze
stylet kan de thoraxslang in de thorax geplaatst worden door een punctuur die met de troicart is gemaakt - de
chirurg moet veel kracht toepassen om de stylet en de thoraxslang door de thoraxwand en de zachte weefsels en
in de pleurale ruimte te drukken. Daarna wordt de troicart verwijderd waarna de thoraxslang op zijn plaats blijft.
Deze techniek wordt vooral op eerstehulpafdelingen gebruikt en in andere gebieden buiten de operatiekamer, waar
thoraxslangen snel in niet-chirurgische patiënten geplaatst moeten worden. Deze thoraxslangen hebben mogelijk
slechts twee of drie oogjes voor drainage. Vanwege de kracht die nodig is om de troicart-thoraxslangen te plaatsen,
vormen ze een groter risico voor longaandoeningen tijdens het plaatsen dan thoracotomie-thoraxslangen.
De doorsnede van de gekozen thoraxslang is afhankelijk van de grootte van de patiënt, het type drainage (lucht en/of
vloeistof) en de verwachte duur van de drainage.
Gebruikelijke doorsneden voor thoraxslangen zijn:
• 8 tot 12 french kleuters en jonge kinderen
• 16 tot 20 french Kinderen en jonge volwassenen
• 24 tot 32 french De meeste volwassenen
• 36 tot 40 french Grote volwassenen
Met de komst van minimaal invasieve cardiothoracale chirurgische technieken, worden vaker kleinere thoraxslangen
gebruikt om de mate van weefseltrauma te beperken en het postoperatieve herstel te versnellen. De Food and Drug
Administration (FDA) heeft gesloten-wonddrains voor postoperatieve drainage van cardiothoracale chirurgische
patiënten goedgekeurd. De drain wordt voor drainage aangesloten op een reservoirbal - hetzelfde type reservoirbal dat
bijvoorbeeld voor maagwonden gebruikt wordt - en niet aangesloten op een apparaat voor thoraxdrainage.
11

Een traditionele thoraxslang is een holle katheter met een enkel lumen. Een bepaald
type wonddrain heeft een configuratie die driemaal verandert van het patiëntpunt naar
het proximale einde dat verbinding maakt met de reservoirbal. Het distale einde heeft
een multi-lumen, vierkanaals ontwerp. Als u naar het lumen aan het distale einde van
de slang kijkt, ziet u een "t" - een PVC-kern verdeelt de katheter in vier verschillende
secties voor drainage. (Zie afbeelding 16).
Afbeelding 16. Vergelijk de
wonddrain (L) met de
thoraxslang (R).
In plaats van oogjes, zoals op een traditionele thoraxslang, zorgen sneden langs de
wonddrain ervoor dat vloeistof in de drainagesecties stroomt. In het middelste deel van de slang blijft de PVC-"t", maar
de buitenkant van de slang is gesloten. Dit deel biedt de overgang van de open multi-lumen katheter naar het derde
deel van de slang dat op een drainageapparaat is aangesloten - een katheter met een enkel lumen.
Drie hoofdvariabelen beïnvloeden hoe goed bloed en vloeistoffen de thorax door een thoraxslang kunnen verlaten: de lengte
van de slang, de toegepaste hoeveelheid negatieve druk (zuiging) en de binnendiameter van de slang. De mogelijkheid van
een slang om de thorax leeg te maken, is afhankelijk van het kleinste of meest beperkende deel van de slang. Het middelste
deel van de driedelige wonddrain is het meest beperkend, terwijl de stroomsnelheid in een traditionele thoraxslang door een
enkel lumen constant blijft over de lengte van de slang. De opgegeven grootte van de slang wordt bepaald door de
buitendiameter, niet door het stroomgebied binnenin. Als rekening wordt gehouden met de binnendiameter, maakt de 20 Fr
thoraxslang een iets grotere stroom mogelijk dan de 24 Fr driedelige wonddrain, en meer dan 2,5 maal de stroom van een
19 Fr wonddrain. Daarom kan een chirurg die een 24 Fr wonddrain wil gebruiken voor een betere drainage, in plaats daarvan
een kleinere thoraxslang gebruiken die minder weefsel verstoort. Zie Clinical Update: maart 2004
Thoraxdrain
Wonddrain
Positieve druk ventilatieopening
Constant zuigniveau
Consistente stroomsnelheid
Drainage vindt plaats zolang de drain onder de
thorax is
Werkt ook als de klinisch specialist de drain niet
actief onderhoudt
Bruikbaar voor alle cardiothoracale patiënten
Blijft tijdens het hele gebruik een gesloten systeem
n Slang in situ
Closed system with no vent
Variable suction level
Variable flow rate as suction changes
Drainage stopt als het reservoir vol is (100 cc)
ongeacht de positie van de drain
Klinisch specialist nodig voor juiste gebruik
Tabel 1. Kenmerken van thoraxdrains en wonddrains
Kan niet worden gebruikt als de patiënt een luchtlek
heeft
Moet periodiek worden geopend om drainage te
verwijderen
Een slang van 1,80 m verbindt de thoraxslang met de verzamelkamer van het thoraxdrainagesysteem. Dankzij de lengte
van deze slang kan de patiënt zich in bed omdraaien en verplaatsen, en lopen zonder spanning op de thoraxslang te
zetten. Het vermindert ook de kans dat de drainage terugstroomt in de thorax door diep adem te halen. Soms worden
twee thoraxslangen aan een enkele patiëntslang en het thoraxdrainagesysteem gekoppeld met een Y-aansluiting.
12

Herbruikbare thoraxdrainagesystemen
De eerste thoraxdrainagesystemen bestonden uit een reeks van een tot drie onderling verbonden glazen flessen die
opnieuw gebruikt konden worden. Deze systemen zijn tegenwoordig grotendeels vervangen door eendelige gegoten
plastic drainagesystemen, maar de principes waarop het flessensysteem is gebaseerd, zijn nog altijd geldig voor de
hedendaagse geïntegreerde thoraxdrainagesystemen.
n Systeem voor thoraxdrainage met één fles
De eenvoudigste manier van thoraxdrainage is het gebruik van een enkele fles met een slang die 2 centimeter onder
water gaat, zoals is weergegeven in afbeelding 6. Een korte slang komt uit de fles door de plug aan de bovenkant,
waardoor lucht in de atmosfeer kan komen. De ondergedompelde slang is aangesloten op de patiëntslang. Door het
distale einde van de slang onder water te plaatsen, ontstaat een waterslot, het belangrijkste element van een pleuraal
drainagesysteem. Het waterslot vormt een eenrichtingsklep met lage weerstand waardoor lucht uit de thorax kan
ontsnappen terwijl voorkomen wordt dat lucht van buitenaf tijdens het ademen in de thorax wordt gezogen.
Een positieve druk, hoger dan +2 cm H2O, drukt de lucht door de slang. De lucht borrelt door het water en verlaat het
thoraxdrainagesysteem door de opening aan de buitenlucht.
Als de in water ondergedompelde slang gemarkeerd is, zodanig dat elke centimeter op de slang wordt aangegeven, wordt
het waterslot een manometer die intrapleurale druk kan meten. Drukveranderingen in de pleurale ruimte die tijdens het
ademen optreden, worden gezien als fluctuaties in het waterniveau binnen de slang. Deze fluctuaties, "tidalling" genaamd,
kunnen 5 tot 10 cm H2O bedragen bij een normale spontane ademhaling. Het waterniveau gaat omhoog (negatiever) tijdens
het inademen, en omlaag (terug naar de basislijn) tijdens het uitademen. Als de patiënt ventilatie met positieve druk krijgt,
gaat het waterniveau omlaag (positiever) tijdens het inademen en weer omhoog (terug naar de basislijn) tijdens het
uitademen, wat de hogere positieve druk in de thorax met mechanische ventilatie weerspiegelt.
Slang naar buitenlucht
Slang vanaf patiënt
Waterslot/verzamelen
Afbeelding 17. Thoraxdrainagesysteem met één fles
De opzet met één fles is een combinatie van waterslot en een fles voor de opvang van vloeistoffen. Naarmate vloeistoffen
vanuit de thorax naar de fles gaan, stijgt het niveau van de steriele beginvloeistof gecombineerd met de drainage. Dat heeft
als gevolg dat de ondergedompelde slang dieper dan 2 centimeter komt. Hoe hoger het vloeistofniveau, hoe meer druk nodig
is om lucht door de vloeistof te persen terwijl deze uit de thorax komt. Theoretisch is het probleem oplosbaar door een deel
van de drainage uit de fles te verwijderen of door de slang verder uit de bovenkant van de fles te trekken om het waterslotniveau
van 2 cm H2O te handhaven. In de praktijk wordt echter, bij verwachte vloeistofdrainage, een extra fles toegevoegd om de
drainage onafhankelijk van het waterslot te verzamelen. Dit levert een thoraxdrainagesysteem met twee flessen op.
13

n Systeem voor thoraxdrainage met twee flessen
Bij een thoraxdrainagesysteem met twee flessen stroomt de vloeistof vanuit de thorax naar een speciale opvangfles.
Lucht uit de pleurale ruimte stroomt door de slang die de twee flessen verbindt, borrelt door het waterslot en verdwijnt
in de buitenlucht, zoals is weergegeven in afbeelding 18. Als de opvangfles over volumemarkeringen beschikt, kunnen
de hoeveelheid en de snelheid van vloeistofdrainage worden gemeten en bewaakt. Belangrijker is dat het toevoegen
van een aparte opvangfles ervoor zorgt dat het waterslot op een ongestoord en vast niveau blijft, waardoor lucht de
pleurale ruimte kan verlaten via een systeem met een lage weerstand voor de luchtstroom, ongeacht de hoeveelheid
vloeistofdrainage.
Slang naar buitenlucht
Slang vanaf patiënt
Waterslot
Opvang
Afbeelding 18. Thoraxdrainagesysteem met twee flessen
Zowel het thoraxdrainagesysteem met één als met twee flessen is afhankelijk van de zwaartekracht om een drukverloop
te vormen waarbij lucht en vloeistof uit de thorax vrijkomen. Door het drainagesysteem onder het niveau van de thorax
van de patiënt te houden, wordt de drainage door zwaartekracht versterkt; extra druk ontstaat als de patiënt uitademt
of kucht. Als de patiënt echter een groot luchtlek naar de pleurale ruimte heeft, is drainage door zwaartekracht mogelijk
niet voldoende om de thorax leeg te maken en kan zuiging nodig zijn. Dat betekent dat een derde fles aan het systeem
moet worden toegevoegd: een fles om het zuigen te regelen.
n Systeem voor thoraxdrainage met drie flessen
Als zuiging nodig is om het drukverschil tussen de pleurale ruimte en het drainagesysteem te verhogen, is het van
belang om de zuigniveaus nauwkeurig te reguleren om verwonding van de patiënt te vermijden. Als de zuigdruk te hoog
is, kunnen complicaties optreden, zoals hematoomvorming aan het distale einde van de katheter en weefselinvaginatie
in de oogjes van de katheter. Door een derde fles aan het thoraxdrainagesysteem toe te voegen, beperkt men de mate
van negatieve druk die naar de thorax van de patiënt kan worden overgebracht. Een fles voor de zuigregeling heeft drie
slangen (zie afbeelding 19 op de volgende bladzijde):
1. Een lange slang die zo is geplaatst dat het boveneinde open is naar de buitenlucht door de dop in de bovenkant
van de fles, terwijl de onderkant onder water is gedompeld, gewoonlijk tot op een diepte van 20 centimeter.
2. Een korte slang voor verbinding met de waterslotfles.
3. Een slang die de fles met de zuigbron verbindt; dat kan zowel een draagbare pomp als een vacuümregulateur tegen
de muur zijn.
14

Als de installatie met drie flessen gebruikt wordt, zoals in afbeelding 19, komt het maximale niveau van negatieve druk
dat naar de thorax van de patiënt kan worden overgebracht, rechtstreeks overeen met de onderdompeldiepte van de
slang in de fles voor de zuigregeling. Als de slang zich meer dan 20 centimeter onder water bevindt, is het maximale
zuigniveau waaraan de patiënt kan worden onderworpen 20 cm H2O.transmitted to the patient's chest directly
corresponds to the depth of submersion of the tube in the suction control bottle. If the tube is under 20 centimeters of
water, the maximum suction level the patient can be subjected to is -20cmH 2 O.
Slang naar buitenlucht
Slang naar zuiging
Slang vanaf patiënt
Zuigregeling Waterslot Opvang
Afbeelding 19. Thoraxdrainagesysteem met drie flessen
n Fles voor zuigregulatie
Als het systeem niet is aangesloten op een vacuümbron, staat de vloeistof in de ontluchtingsslang naar de buitenlucht
van de fles voor zuigregulatie op hetzelfde niveau als de vloeistof in die fles en treedt er geen belletjesvorming op. Als
het systeem is verbonden met een vacuümbron die is ingesteld op dezelfde instelling als het waterniveau in de fles voor
zuigregulatie (bijvoorbeeld -20 cm H2O), wordt het water in de ontluchtingsslang naar de buitenlucht 20 centimeter
onder het oppervlak van het water in de fles omlaag gezogen, er is geen vorming van belletjes, en de druk in alle drie
de flessen is -20 cm H2O. Als de vacuümbron op een hoger niveau is ingesteld dan het waterniveau in de fles voor
zuigregulatie, bereikt men de geregelde maximale aanzuiging die op de patiënt wordt toegediend als niet langer vloeistof
aanwezig is in de ontluchtingsslang naar de buitenlucht en worden in de fles belletjes gevormd. De lucht wordt
aangezogen door de ontluchtingsslang naar de buitenlucht. De lucht borrelt uit de bodem van de ondergedompelde
slang en wordt vervolgens via de vacuümbron uit het systeem verwijderd. Het principe is dat de diepte waarop de slang
in de fles voor zuigregulatie is ondergedompeld, de hoeveelheid zuiging bepaalt die op de patiënt wordt toegepast.
n Nadelen van het systeem met drie flessen
Herbruikbare systemen met drie flessen hebben veel klinische nadelen. Het opstellen kost tijd, en als gevolg van alle
aansluitingen is de kans op fouten of vervuiling van het steriele systeem hoog. Het reinigen, steriliseren en volgen van
de verwerking van het systeem en alle bijbehorende onderdelen kan voor het ziekenhuis veel kosten met zich
meebrengen. Omdat er geen kleppen zijn om de opbouw van positieve en negatieve druk af te voeren, heeft de patiënt
niet de voordelen van de vooruitgang in de veiligheid die de afgelopen twintig jaar heeft plaatsgevonden bij het maken
van wegwerpbare thoraxdrainagesystemen. Deze problemen doen zich niet voor bij het eendelige, geïntegreerde
wegwerpbare thoraxdrainagesysteem.
15

Wegwerpsystemen voor thoraxdrainage
De eerste eendelige, wegwerpbare thoraxdrainage-unit met drie kamers is in 1967 op de markt gebracht. De moderne
thoraxdrainagesystemen zijn compact, steriel en wegwerpbaar. Ze bieden veel veiligheidsopties, diagnostische
mogelijkheden en gemakken die niet te vinden zijn in het traditionele thoraxdrainagesysteem met drie flessen.
Afbeelding 20 toont een schema van het eendelige thoraxdrainagesysteem.
De kamers van deze eendelige wegwerpeenheden komen overeen met de flessen in het systeem met drie flessen. De
meeste eendelige wegwerpsystemen bevatten:
• Een opvangkamer waarin de vloeistoffen worden afgetapt en waar het volume en de drainagesnelheid gemeten
kunnen worden
• Een waterslotkamer die steriele vloeistof of een mechanische eenrichtingsklep gebruikt zodat de patiënt ontlucht
kan worden en die voorkomt dat lucht door de thoraxslang de thorax van de patiënt binnenkomt
• Een kamer voor zuigregeling die steriele vloeistof of een mechanisme gebruikt om het op de patiënt toegepaste
zuigniveau te regelen en te beperken.
Slang naar zuiging
Slang vanaf patiënt
Zuigregeling Waterslot Opvangkamer
Afbeelding 20. Conventioneel wegwerpbaar thoraxdrainagesysteem met drie kamers
n Opvangkamer
Een eenvoudig af te lezen en goed gekalibreerde opvangkamer maakt het mogelijk dat de verpleegkundige de
hoeveelheid vloeistof registreert die in deze kamer wordt opgevangen. Bij de meeste drains kan de verpleegkundige
een lijn trekken die het drainageniveau aangeeft, en de tijd op de voorkant van de kamer schrijven. Op die manier
kunnen alle medische specialisten de hoeveelheid uit de thorax afgetapte vloeistof beoordelen.
16

n Waterslotkamer
Zie Clinical Update: dec 1997
De waterslotkamer is verbonden met de opvangkamer en zorgt voor de eerder besproken bescherming van de
eenrichtingsklep. Het waterslot bestaat in de meeste wegwerpbare drainage-eenheden uit een asymmetrische U-slang
in plaats van een smalle in water ondergedompelde slang zoals bij traditionele systemen met flessen. De smalle arm
(het dichtst bij de opvangkamer) komt overeen met de slang; de grotere arm dient als waterreservoir. Als het
vloeistofreservoir tot 2 centimeter boven het slot in de U-slang is gevuld, heeft dit hetzelfde effect als het 2 cm onder
het wateroppervlak onderdompelen van de slang in het flessensysteem.
Naast het leveren van de eenrichtingsklep kan het ontwerp met de U-slang ook worden gebruikt om de druk te meten.
Als de druk aan beide kanten van de U-slang dezelfde is, is het waterniveau hetzelfde in beide armen. Als de druk op
elke arm echter verschilt, verplaatst vloeistof zich van de kant van de hogere druk in de richting van de kant met de
lagere druk. Als de waterslotkolom op de voorkant van de thoraxdrain met markeringen is gekalibreerd, fungeert de
vloeistofverplaatsing als watermanometer voor het meten van de intrapleurale druk, wat extra beoordelingsgegevens
voor de medisch specialist oplevert. Sommige eenheden bevatten een vlotterklep in de vloeistofkolom van het waterslot
die voorkomt dat het water uit de waterslotkamer naar de opvangkamer wordt geheveld wanneer een hoge negatieve
druk ontstaat, zoals bij het leegdrukken van de thoraxslang. (Deze gewoonte wordt niet door onderzoek ondersteund,
maar kan wel in de klinische omgeving worden waargenomen.)
Bij het oorspronkelijke ontwerp van de vlotterklep bovenop deze kamer konden ongecontroleerde vacuümniveaus zich
in de thorax van de patiënt ophopen bij elk opvolgend leegknijpen van de patiëntslang (zie de bespreking van het
leegknijpen van de thoraxslang op pagina 24). Om de drukophoping te elimineren (omdat de slangen nog steeds
leeggedrukt kunnen worden) hebben fabrikanten handmatige veiligheidskleppen voor een hoge negatieve druk
toegevoegd aan thoraxdrainagesystemen, waardoor gefilterde buitenlucht het systeem kan binnenkomen om de
ophoping van negatieve druk in de patiënt te voorkomen. Met handmatige apparatuur moet de medisch specialist
echter de omstandigheid van een hoge negatieve waarde herkennen, die blijkt uit het stijgen van het waterniveau in het
waterslot, en de veiligheidsklep indrukken om de situatie op te lossen.
In 1983 werd automatische beveiliging tegen een hoge negatieve druk geïntroduceerd. Veel systemen gebruiken nu
een drijvend balletje bovenin de waterslotkamer met een inkeping waardoor vloeistof kan stromen. Een compartiment
boven het balletje bevat het water dat de waterslotkamer vult. Op die manier stroomt geen water over naar de
opvangkamer en gaat geen water verloren, zodat de beveiliging met de eenrichtingsklep niet in gevaar komt bij het
optreden van een hoge negatieve intrapleurale druk. De snelheid waarmee wegwerpsystemen de ophogende negatieve
druk vrijgeven, verschilt afhankelijk van de fabrikant en het ontwerp van een bepaalde drain.
n Dry Seal thoraxdrains
Zie Clinical Update: juni 2000
Sommige thoraxdrains gebruiken een mechanische eenrichtingsklep in plaats van een conventioneel waterslot. De
mechanische eenrichtingsklep laat lucht ontsnappen vanuit de thorax en voorkomt dat lucht de thorax binnenkomt.
Een voordeel van een mechanische eenrichtingsklep is dat voor de werking geen water nodig is en dat hij niet
positiegevoelig is zoals een met water gevulde kamer. Een dry seal-drain voorkomt dat lucht in de thorax van een patiënt
binnenkomt als een drain wordt omgestoten.
17

Een nadeel van elke mechanische eenrichtingsklep is dat deze niet hetzelfde niveau aan beoordelingsgegevens voor de
patiënt oplevert als een conventioneel waterslot; de medisch specialist kan bijvoorbeeld geen wijzigingen in het
waterniveau waarnemen die de drukveranderingen in de thorax weergeven. Voor een optionele bescherming tegen
luchtlekken kan een aparte luchtlekmonitor met water worden gevuld. Een vacuümindicator op de voorkant van de
drain zorgt voor een visuele aanwijzing van negatieve druk (vacuüm) binnen de opvangkamer.
n Kamer voor zuigregulatie
Zie Clinical Update: maart 2008
De kamer voor zuigregulatie is een ander beveiligingsapparaat dat de patiënt beschermt tegen te veel zuigdruk in de
pleurale holte of het mediastinum. De regulatiemechanismen voor zuiging in eendelige drains zijn "nat" of "droog".
"Natte" systemen voor zuigregulatie reguleren de aanzuigdruk die naar de thorax wordt overgebracht door de hoogte
van een waterkolom in de kamer voor zuigregulatie. Net als de waterslotkamer is de natte zuigkamer een
asymmetrische U-slang manometer. De dunne arm is de ontluchting naar de buitenlucht en de grote arm is het
reservoir. De hoeveelheid negatieve druk die naar de thorax van de patiënt wordt overgebracht, wordt bepaald door de
waterhoogte in deze kamer, niet door het vacuümniveau dat is ingesteld op de muur (of bron)regulateur.
"Droge" systemen voor zuigregulatie reguleren de zuigdruk mechanisch in plaats van met een waterkolom. Sommige
droge zuigsystemen gebruiken een schroeftype klep die de grootte van de opening naar de vacuümbron bepaalt,
waarbij de hoeveelheid negatieve druk beperkt wordt die naar de thorax overgebracht kan worden. Deze kleppen
vernauwen de opening van de thoraxdrain om het niveau van de negatieve druk aan te
passen; daarom is de totale hoeveelheid lucht die uit de thoraxdrain kan stromen,
eveneens beperkt. Dit type regulatiemechanisme voor droge zuiging is daarom
onpraktisch voor patiënten met significante pleurale luchtlekken.
Twee fabrikanten gebruiken een gekalibreerd, van een veer voorzien, zelfregulerend
mechanisme waardoor zuigniveaus ingesteld kunnen worden door een wijzer naar het
gewenste zuigniveau te draaien, in plaats van water (zie afbeelding 21). Deze systemen
kunnen grote luchthoeveelheden verwerken en ook wijzigingen in de luchtlekken van de
Afbeelding 21. Het
gewenste zuigniveau met
een wijzer instellen
patiënten of fluctuaties in het bronvacuüm compenseren waarbij een consistent niveau aan negatieve druk in de thorax
van de patiënt wordt gehandhaafd. De schroeftype kleppen kunnen deze wijzigingen niet compenseren.
Droge mechanismen voor zuigregulatie zijn stiller en vaak eenvoudiger in te stellen dan natte eenheden. Maar omdat
de droge eenheid stil is, is het niet meteen duidelijk of de eenheid goed werkt zonder de voorkant van de drain
nauwkeurig te onderzoeken. Het geluid van belletjes in natte eenheden geeft aan dat het systeem werkt. De juiste
instelling en bewaking worden in het volgende hoofdstuk behandeld.
Als de slang, die vanuit de zuigbron de drain verlaat, verstopt raakt of als het bronvacuüm een storing vertoont en de
patiënt heeft een actief luchtlek vanuit de pleurale ruimte, kan positieve druk zich in de pleurale holte ophopen, wat de
ademhaling aanzienlijk verstoort. Deze situatie kan zelfs tot een spanningspneumothorax leiden. Ter beveiliging tegen
deze potentieel levensbedreigende complicatie zijn de meeste thoraxdrainsystemen uitgerust met een veiligheidsklep
voor positieve druk (PPRV) die opgehoogde druk groter dan 2 cm H2O (de diepte van het waterslot) ventileert.
18

n Thoraxdrains voor dubbele opvang
Thoraxdrains voor dubbele opvang zijn ontworpen om op twee thoraxslangen te worden aangesloten. De drain bestaat uit
twee opvangkamers: een grotere kamer en een kleinere kamer. Dit type drain wordt zelden tegelijkertijd gebruikt voor
thoraxslangen aan weerszijden van de thorax; in plaats daarvan bevinden de slangen zich aan dezelfde kant van de thorax.
Deze drain wordt gewoonlijk gebruikt als één slang hoog in de thorax wordt geplaatst om lucht te laten ontsnappen terwijl
een andere slang laag in de thorax wordt geplaatst om aan dezelfde kant vloeistof af te tappen. Aangezien de kans groot is
dat de onderste slang zowel vloeistof als lucht overbrengt, wordt deze aangesloten op de grotere opvangkamer. En omdat
de bovenste slang voornamelijk lucht afvoert, wordt deze aangesloten op de kleinere opvangkamer.
Dubbele eenheden kunnen ook worden toegepast in cardiovasculaire chirurgie als de chirurg de drainage wil bewaken vanaf
twee gescheiden mediastinale slanglocaties. De slang(en) die onder het hart geplaatst is/zijn, wordt/worden aangesloten op
de grotere kamer en de slang(en) boven het hart op de kleinere kamer. Wanneer een pleurale slang nodig is omdat de
pariëtale pleura is binnengedrongen tijdens hartchirurgie (met name als de interne borstslagader voor een bypass gebruikt
wordt), kan de pleurale slang worden aangesloten op de kleinere kamer omdat deze geplaatst is om lucht te laten
ontsnappen. De mediastinale slangen, die vloeistof draineren, worden dan op de grotere kamer aangesloten.
n Systemen voor thoraxdrainage voor kinderen
De meest opvallende eigenschap van thoraxdrainagesystemen voor kinderen is de kleinere opvangkamer die minder
drainage bevat dan een eenheid voor volwassenen. De patiëntslang kan een kleinere binnendiameter hebben in
vergelijking met drains voor volwassenen en beschikt gewoonlijk over kleinere connectoren om de patiëntslang aan te
sluiten op de kleinere thoraxslangen die voor kleine kinderen gebruikt worden.
n Postoperatieve verzamelbekkens
Zie Clinical Update: juni 2004
Gesloten wonddrainagesystemen zijn oorspronkelijk ontworpen om vloeistof uit gesloten operatiewonden te
verwijderen; ze worden tegenwoordig gebruikt voor cardiothoracale chirurgiepatiënten. Balzuigreservoirs worden op
de wonddrain aangesloten en zorgen voor de zuiging om de vloeistoffen te verwijderen. Het moet een volledig gesloten
systeem zijn; elke ventilatie naar de buitenlucht onderbreekt de zelfgegenereerde zuiging van het systeem. Bij een
cardiothoracale patiënt kan een gesloten systeem zonder ventilatie een catastrofale complicatie veroorzaken:
spanningspneumothorax. Thoraxdrains ventileren naar de buitenlucht en beschikken over beveiligingskleppen voor
positieve druk; deze ontbreken bij wonddrains. Ze kunnen alleen worden gebruikt nadat de long is geëxpandeerd en
luchtlekken zijn verzegeld. Niet alle luchtlekken zijn echter direct duidelijk, met name als een waterslot of een indicator
voor een luchtlek ontbreekt. In alle gevallen waarbij sprake is van een luchtlek, moet een drainagekatheter worden
aangesloten op een passend pleuraal drainagesysteem om spanningspneumothorax te voorkomen.
Om een systeem met een balreservoir te gebruiken, wordt het reservoir eerst "geactiveerd", wat een ongemeten,
ongereguleerde zuiging veroorzaakt die naar de operatiewond wordt overgebracht. Als een balreservoir aanvankelijk
wordt samengedrukt en met een wonddrain wordt verbonden, genereert deze ongeveer 120 cm H2O-zuiging - veel
meer dan de zorgvuldig gereguleerde vacuümniveaus van 20 cm H2O die gegenereerd worden door een thoraxdrain
die met een thoracale katheter is verbonden. Bij het vullen van het reservoir worden weefsels blootgesteld aan
19

verschillende niveaus van afnemende aanzuiging, en de medisch specialist bij het bed kan niet weten hoeveel zuiging
wordt toegepast op de pericardiale ruimte of de pleurale holte. Naarmate het reservoir volloopt, loopt de negatieve druk
terug voor het aanzuigen van vloeistoffen naar het reservoir, waardoor de stroomsnelheid van vloeistoffen en lucht die
de thorax verlaten, daalt.
Als de drain volloopt (100 cc) en niet direct wordt geleegd, wordt de druk tussen de operatiewond en het reservoir
gelijk. Voor drainage is een drukverloop tussen de patiënt en een drain (reservoir) nodig. Als de druk gelijk wordt, stopt
de drainage. Om die reden vereist een systeem met een balreservoir, in tegenstelling tot het eerder beschreven
thoraxdrainagesysteem, regelmatig onderhoud door de verpleegkundige om de doorstroming te behouden. Het moet
worden geleegd om de zuiging te onderhouden en de drainage te laten stromen. Als de pericardiale drainage stopt
omdat het reservoir vol is, loopt de patiënt het risico op harttamponade. Tabel
1 op pagina 12 vergelijkt de kenmerken van een systeem voor thoraxdrain
met een systeem voor wonddrain (reservoir). Een thoraxdrainagesysteem
voorbereiden
Het opzetten van een thoraxdrainagesysteem
Het opzetten van een thoraxdrainagesysteem omvat het plaatsen van de
thoraxslang, het opzetten van de drainage-eenheid, het verzorgen van de
juiste aansluitingen en het toepassen van de voorgeschreven zuiging.
Afbeelding 22. Locatie voor
thoraxslang in de R mid-axillaire lijn
met dank aan trauma.org
n Thoracostomie
Zie Clinical Update: sept 2003 (deel 1), dec 2003 (deel 2), sept 2007, dec 2007
De procedure voor het plaatsen van een thoraxslang heet een thoracostomie. Voor de exacte locatie van de
thoraxslang speelt het een rol of de slang lucht, vloeistoffen of beide moet aftappen. Chirurgen zijn het onderling niet
eens of de incisie in de mid-axillaire lijn of in de mid-claviculaire lijn gemaakt moet worden. Sommigen vermijden de
mid-claviculaire lijn omdat de pectoralis-spier vaak sterk ontwikkeld en moeilijk te penetreren is, en om een litteken te
Afbeelding 23. Plaatsing thoraxslang: bovenste slang geeft
lucht vrij, onderste slang tapt vloeistof af
20

vermijden op zo'n opvallende plaats als de voorkant van de borst. Deze chirurgen plaatsen de slang in de
mid-axillaire lijn en richten het distale einde van de thoraxslang op de anterior locatie (zie afbeelding 22).
• In de meeste gevallen van pneumothorax wordt het einde van de slang anterior en superior in de pleurale ruimte
bij de apex van de long gericht. Dit is gewoonlijk ter hoogte van de tweede of derde intercostale ruimte.
• Om een hemothorax of pleurale effusie af te tappen, wordt de thoraxslang inferior en posterior in de pleurale ruimte
geleid omdat de zwaartekracht de vloeistof naar de onderkant van de long voert bij een patiënt die rechtop of in
een semi-Fowler's positie zit. Ook hier wordt de slang in de mid-axillaire lijn geplaatst ongeveer ter hoogte van de
zevende of achtste intercostale ruimte.
• Vaak worden twee of meer thoraxslangen gebruikt, op verschillende locaties binnen de pleurale ruimte om het
verwijderen van alle lucht en vloeistoffen mogelijk te maken. Afbeelding 23 toont locaties voor de plaatsing van de
thoraxslang.
Als een thoraxslang aan het eind van een chirurgische procedure geplaatst wordt, wordt het open einde van de
thoraxslang doorgegeven vanaf de binnenkant van de thoraxwand naar buiten via een kleine incisie, waardoor het einde
van de slang met oogjes voor drainage strategisch binnen de thorax geplaatst wordt voor een optimale drainage. Een
nauwe aansluiting door de intercostale spieren heeft de voorkeur om het bloeden te beperken en om een luchtdichte
afsluiting van de thoracale holte te verkrijgen.
In noodsituaties zoals bij een spontane of traumatische pneumothorax, wordt de thoraxslang direct door de huid en
thoraxwand in de pleurale ruimte gestoken.
n Procedure voor insertie en preparatie van de thoraxslang
(De volgorde van de stappen kan veranderd worden als gevolg van de conditie van de patiënt en de voorkeuren van de
medisch specialist die de thoraxslang plaatst.)
1. Haal de thoraxdrain uit de opslag; de thoraxslang (als deze niet is meegeleverd in de insertiekit); en de insertiekit
voor de thoraxslang (of het thoracostomieblad). Ziekenhuizen bepalen de inhoud van een instrumentenblad voor
de steriele verwerking of kiezen een wegwerp-insertiekit. Een kit kan een injectiespuit voor plaatselijke verdoving
bevatten, evenals een huidantisepsis, steriele handschoenen, scalpels, een of meer hemostaten, hechtmiddelen en
verbandmateriaal - als dat niet het geval is, moeten deze materialen aan het steriele veld worden toegevoegd.
Controleer of de kit of schaal een plaatselijk verdovingsmiddel zoals
lidocaïne bevat of dat in plaats daarvan de voorraad is aangesproken.
2. Zorg ervoor dat de patiënt begrijpt welke handelingen zullen worden
uitgevoerd. Controleer of een formulier van instemming is ingevuld en
op de kar ligt.
3. Controleer of de plaats van insertie gemarkeerd is, zoals vereist door
de Joint Commission's Universal Protocol for Preventing Wrong Site,
Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTM, overeenkomstig het
beleid van het ziekenhuis. Als een thoraxfoto aan de muur hangt,
moeten twee mensen controleren of de film correct op de lichtbak is
geplaatst en of links en rechts niet zijn verwisseld.
Afbeelding. Insertie van de thoraxslang met
klem met dank aan trauma.org
21

4. Stel de thoraxdrain in volgens de gebruiksaanwijzingen van de
fabrikant. Dit kan het toevoegen van water aan de waterslotkamer of
indicator voor een luchtlek en de kamer voor zuigregulatie omvatten.
5. Zolang het niet om een noodprocedure gaat, waarvoor snelle
maatregelen vereist zijn om het leven van een patiënt te redden,
behandel de patiënt of start een procedurele verdoving (met de juiste
opdrachten of volgens protocol).
6. Nadat de huid is gereinigd en het middel voor plaatselijke verdoving is
geïnjecteerd, wordt een kleine incisie in de huid gemaakt over de rib
onder de geselecteerde intercostale ruimte. Dissectie met een
hemostaat wordt uitgevoerd door de superior intercostale spieren en
Afbeelding 25. Hechtingen gebruikt om de
slang aan de thoraxwand te bevestigen.
met dank aan trauma.org
vervolgens in de pleurale ruimte. Daarna wordt de katheter langs deze weg geplaatst (zie afbeelding 24). (Bij
gebruik van een troicart wordt een punctuur gemaakt door de intercostale spieren met de troicart stylet in plaats
van weefseldissectie toe te passen.)
7. Nadat de thoraxslang geplaatst is, moet deze op zijn plaats worden gehecht (zie afbeelding 25). De thoraxslang
wordt gewoonlijk vastgeklemd om te voorkomen dat lucht in de thorax komt totdat de slang is vastgezet op de
borst en aangesloten op het systeem voor thoraxdrainage.
8. Het open einde van de thoraxslang wordt vervolgens verbonden met de geribbelde connector aan het eind van de
patiëntslang en verbonden aan de opvangkamer van het thoraxdrainagesysteem.
9. De plaats van insertie wordt afgedekt met een steriel occlusief verband. Kussentjes ontworpen als
tracheostomie-verband - met de gleuf in het midden - zijn ideaal om rond de thoraxslang zelf te positioneren. De
richtlijnen van de British Thoracic Society bevelen het gebruik van een transparant verband aan zodat de
insertieplek direct zichtbaar is en om het risico op bewegingsbeperking door een zwaar verband te verminderen.
10. Plaats de thoraxdrain onder de thoraxslang, hetzij door hem aan het frame van het bed te hangen of door een
vloersteun te gebruiken en hem op de vloer te plaatsen. Mobiele drains moeten volgens de gebruiksaanwijzing
van de fabrikant worden geplaatst.
11. Als om zuiging is gevraagd, sluit u de zuigslang van de thoraxdrain aan op een vacuümbron (gewoonlijk een
vacuümregelaar die op de muur is gemonteerd). Gebruik indien nodig aansluitslangen. Als een nat systeem voor
zuigregulatie gebruikt wordt, moet u het bronvacuüm (aanzuiging) langzaam laten toenemen totdat een constante
stroom belletjes in de kamer voor zuigregeling optreedt. Voor droge systemen voor zuigregulatie stelt u de wijzer
op het voorgeschreven zuigniveau in en verhoogt u het bronvacuüm totdat de indicator (een klein belletje of
drijvertje) in het indicatievenster verschijnt en de vacuümbron op ten minste -80 mm Hg is ingesteld.
12. Bevestig dat een foto is besteld ter controle van de positie van de thoraxslang en om de resolutie van de
pneumothorax of vloeistofverwijdering te evalueren.
22

De zorg rond de patiënt die thoraxdrainage krijgt
Zie Clinical Update dec 2007
Nadat de thoraxdrainage is gestart moet de verpleegkundige de patient geregeld controleren. Hoe vaak gecontroleerd
dient te worden is afhankelijk van de indicatie, conditie van de patient en andere comorbiditeiten zoals longziekten.
n Ademhaling
Let op het tempo, de regelmatigheid, diepte en gemak van de ademhaling. Luister naar veranderingen in het geluid van
de ademhaling, en let met name op de symmetrie van de geluiden. Als de ademhalingsgeluiden asymmetrisch zijn,
moet u het thoraxdrainagesysteem nogmaals controleren om er zeker van te zijn dat het in orde is en goed werkt.
Verminderde ademhalingsgeluiden aan de aangetaste zijde kunnen wijzen op het opnieuw ophopen van lucht of
vloeistof in de pleurale ruimte. Laat de patiënt ongeveer om de twee uur diep ademhalen en kuchen. Leg uit dat dit helpt
bij het geëxpandeerd houden van de longen en dat de ademhaling hierdoor gemakkelijker gaat. Zorg ervoor dat u leert
hoe u de thoracale incisie moet spalken als u de zorg hebt over een postoperatieve patiënt. Als de patiënt kucht, moet
hij of zij een kussen over de incisie leggen en het kussen dicht tegen de thoraxwand drukken tijdens het kuchen.
n Kennisniveau
Beoordeel doorlopend het begrip van de patiënt betreffende het gebruik van de thoraxslang en het postoperatieve
zorgregime. Als uw instelling bijvoorbeeld een versie voor patiënten aanbiedt voor de klinische route voor
bypasschirurgie, moet u deze regelmatig met de patiënt doornemen.
n Pijnbeheer
Omdat de pariëtale pleura doorweven is met intercostale zenuwen en bijzonder gevoelig is voor pijn, zijn regelmatige
pijnbeoordelingen van groot belang voor een geslaagde zorg van een patiënt die thoraxdrainage nodig heeft. Het niet
goed behandelen van incisiepijn of pleurale pijn kan tot hypoventilatie voeren, waardoor de patiënt een veel hoger risico
loopt voor complicaties zoals atelectase en pneumonie. Houd ook rekening met het risico op hypoventilatie, verbonden
aan opioïde pijnstillers en door de patiënt gecontroleerde pijnstillers. Sommige chirurgen gebruiken plaatselijke
zenuwblokkeringen voor de behandeling van pijn om de neveneffecten van opioïden te beperken.
n Levenstekenen
Controleer regelmatig de levenstekenen. Als de patiënt mediastinale thoraxslangen heeft, moet u luisteren naar de
kwaliteit van de hartklanken. Gedempte of verre hartgeluiden zijn een teken van harttamponade.
n Positie / beweging patiënt
Zie Clinical Update: dec 1998, maart 2005, juni 2007
Uit onderzoek blijkt dat patiënten die postoperatief uit bed komen en rondlopen minder last van complicaties en een
kortere verblijfsduur hebben. Volgens de American Hospital Association bedroegen in 2004 de gemiddelde kosten voor
een patiëntendag in een ziekenhuis voor acute verzorging $ 1.289,87. Zelfs het verkorten van de verblijfsduur met een
23

halve dag levert aanzienlijke kostenbesparingen op. Helaas zijn veel patiënten die thoraxdrainage nodig hebben,
vastgebonden aan een muurvacuüm omdat men ervan uitgaat dat herstel wordt versneld door het uit de thorax trekken
van lucht en vloeistoffen, in plaats van door het gebruik van zwaartekrachtdrainage. De afgelopen jaren is deze praktijk
echter onderzocht om te bekijken of zuiging echt nodig is.
Een studie onderzocht patiënten met pulmonale resectie en vergeleek continue zuiging met discontinue zuiging voor
zwaartekrachtdrainage op postop dag 2. In de groep waterslotdrainage was 67 % van de luchtlekken opgelost een dag
nadat het muurvacuüm was afgesloten. Bij patiënten waarop continu zuiging werd toegepast, was slechts 7 % van de
luchtlekken opgelost op postop dag 3.
Een volgend onderzoek vergeleek patiënten na een pulmonale wigresectie. Ditmaal werden alle patiënten aangesloten
op muurvacuüm in de operatiekamer om de longen aan het einde van de casus weer te expanderen, waarna het
vacuüm werd afgesloten voor vervoer naar de verkoeverkamer. Daar werden patiënten willekeurig gekozen voor het
hervatten van het vacuüm of om op waterslotdrainage te blijven - twee dagen eerder dan in de vorige studie.
De onderzoekers ontdekten dat de duur van luchtlekken in de waterslotgroep ongeveer de helft van de tijd was van die
van de vacuümgroep. Aangezien vaak gezegd wordt dat zuiging van kritiek belang is voor de postoperatieve appositie
van de pleurae, gebruikten deze onderzoekers aanvankelijk zuiging op alle patiënten in de operatiekamer. Deze
onderzoekers merkten op dat bij inspectie belletjesvorming krachtiger is in de waterslotkamer als de thoraxdrain
aangesloten is op een muurvacuüm, wat wijst op een grotere luchtstroom vanuit de longen. Door over te schakelen op
zwaartekrachtdrainage wordt de luchtstroom beperkt waardoor de hechtlijn van de long beter benaderd kan worden en
de genezing versnelt. Ze stellen dat het routinematige postoperatieve gebruik van een muurvacuüm contraproductief is.
Als een thoraxdrain van de zuiging wordt afgesloten, moet u ervoor zorgen dat de slang open staat naar de buitenlucht.
Maak de verlengslang los die gebruikt wordt voor het bereiken van de vacuümbron. Klem deze slang niet vast. Als de
slang een afsluiter bevat, moet deze in de open stand staan. Zie Clinical Update: sep 2002
Elke drain moet onder het niveau van de thoraxslang blijven om de zwaartekrachtdrainage mogelijk te maken. De
meeste drains beschikken over een draaggreep zodat de patiënt de drain bij het lopen kan meenemen. Eén fabrikant
maakt een houder voor drains die aan de onderkant van een IV-paal bevestigd kan worden. De drain schuift eenvoudig
over de houder en wordt automatisch in de juiste stand gehouden. Terwijl de patiënt in bed ligt, kunt u de drainage
verbeteren door de houding van de patiënt regelmatig te veranderen en door hem of haar in een hoge of
semi-Fowler-positie te plaatsen om de zwaartekrachtdrainage van de pleurale vloeistof mogelijk te maken. Rol de slang
op het bed op en laat hem in een rechte lijn naar de opvangkamer van de thoraxdrain vallen. Vermijd afhankelijke lussen
in de patiëntslang omdat deze de drainage vanuit de thorax kunnen hinderen.
De thoraxslang mag niet geklemd worden tijdens de beweging of ambulatie van de patiënt of tijdens tochtjes naar
andere delen van het ziekenhuis. Het klemmen van de thoraxslang blokkeert de drainage, wat een
spanningspneumothorax of harttamponade kan opleveren. Klem thoraxslangen alleen om:
• Een luchtlek te lokaliseren
• Het verwijderen van de thoraxslang te simuleren (om de tolerantie van de patiënt te beoordelen)
• Een drain te vervangen
• Een inline autotransfusiezak aan of af te sluiten
24

n Locatie thoraxslang en verbandgaas
Als huidemfyseem aanwezig is, verwijdert u het verband en inspecteert u zorgvuldig de plek waar de thoraxslang de
thoraxwand verlaat. Kijk naar aanwijzingen of de drainageoogjes uit de pleurale ruimte kunnen zijn getrokken, zoals
gebroken hechtingen. Bewegingen van de slang kunnen tot gevolg hebben dat lucht in het onderhuidse weefsel komt.
Als oogjes zichtbaar zijn, moet de thoraxslang verplaatst worden. Als geen oogjes zichtbaar zijn, moet u
de locatie opnieuw verbinden. Waarschuw in beide gevallen de arts.
Als het verband vervuild is met drainage, moet u dit vervangen. Laat anders het
verband op zijn plaats en vervang het niet regelmatig behalve wanneer dit volgens
het ziekenhuisbeleid nodig is. Er zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar om te
bepalen of vaselinegaas gebruikt moet worden onder het droge steriele verband.
Een patiënt die half bij bewustzijn of geagiteerd is, kan de slang uit de thorax
trekken. Als de patiënt een luchtlek van de thoraxslang heeft gekregen, wat wordt
aangeduid door belletjes in de waterslotkamer, moet u de locatie met steriel
verband afdekken. Zet dit slechts aan drie zijden vast, zodat lucht langs de vierde
zijde kan ontsnappen, waardoor u luchtophoping en het risico van
spanningspneumothorax vermijdt. Blijf bij de patiënt terwijl een collega de arts
waarschuwt en de apparatuur voor het plaatsen van een nieuwe slang ophaalt. Als bij de laatste beoordeling geen
luchtlek is waargenomen, moet u een steriel occlusief verband toepassen en de patiënt zorgvuldig controleren op
tekenen van ademhalingsproblemen. Waarschuw de arts, die gewoonlijk een thoraxfoto zal aanvragen om te zien of de
long geëxpandeerd is en of de patiënt een thoraxslang geplaatst moet krijgen.
n Slangen
Afbeelding 26. Huidemfyseem
met betrekking tot thoraxdrainage
kan zich ook verspreiden via
fasciovlakken en naar het gezicht.
met dank aan trauma.org
Controleer de drainageslang regelmatig op lekken, vouwen, met vloeistof gevulde lussen, of samenpersing of afsluiting
en volg de slang vanaf de thoraxwand tot de opvangkamer van de thoraxdrain. Controleer de slangaansluitingen telkens
wanneer een patiënt terugkeert van een tochtje vanaf de verpleegafdeling; bijvoorbeeld nadat hij naar de röntgenafdeling
is geweest. Als de slang losraakt, moet u de einden met een watje met alcohol schoonmaken en de aansluitingen
herstellen. Vraag de patiënt om een paar maal te kuchen om achtergebleven lucht uit de pleurale ruimte te verwijderen.
Uit onderzoek is gebleken dat de manipulatie van thoraxslangen (leegdrukken of melken) de bloedige drainage uit de
thorax niet laat toenemen (zie Voorstel voor verdere literatuur). Een actueel Cochrane-onderzoek stelt dat er
onvoldoende bewijs is om deze praktijk te ondersteunen. Bloed dat in aanraking komt met de pleurae of het pericardium
wordt gedefibrinogeneerd en mag niet stollen; daarom kan dit bloed gebruikt worden voor autotransfusie. Verder blijkt
uit onderzoek dat het uitknijpen van thoraxslangen een druk kan opleveren die kan oplopen tot - 400 cm H2O, waardoor
longweefsel kan worden opgezogen in de drainageoogjes aan het einde van de thoraxslang. Vergeet niet dat de
gebruikelijke zuigdruk -20 cm H2O is.
De manipulatie van de slang moet beperkt blijven tot situaties waarin patiënten medicatie of bloedproducten ontvangen die
het stollen versterken, of als een bloedstolsel of weefselfragment zichtbaar is in de slang en het gevaar van verstopping van
de slang ontstaat. Gebruik voorzichtige technieken, zoals hand voor hand in de slang knijpen en de slang tussen twee
knepen loslaten. Het is ook mogelijk om korte secties van de slang zigzag te vouwen, samen te knijpen en vervolgens los
25

te laten. Begin bij de patiënt en werk langs de slang omlaag naar de thoraxdrain. Let met name op bij patiënten met kwetsbare
longweefsels zoals in emfyseem. De automatische veiligheidsklep voor hoge negatieve druk op veel thoraxdrains helpt bij
het beschermen van de patiënt tegen blootstelling aan een hoge negatieve druk als gevolg van krachtig manipuleren van de
thoraxslang. Er is echter geen bewijs dat slangmanipulatie ondersteunt tijdens de gebruikelijke patiëntzorg.
n Drainagevocht
Afhankelijk van het ziekenhuisbeleid kunnen drainagevochtmonsters genomen worden door een naald (20 gauge of
kleiner) op een injectiespuit rechtstreeks in de drainageslang van de patiënt te steken (zie afbeelding 27). Het is bij
bepaalde modellen thoraxdrains ook mogelijk om monsters rechtstreeks uit de Luer-poort op de patiëntslang te halen.
Controleer regelmatig het volume, de snelheid, kleur en kenmerken van de
opgevangen drainage. Registreer op vaste tijdstippen het niveau, de tijd en de
datum op de voorkant van de opvangkamer. De frequentie wordt bepaald door de
reden waarom de patiënt de thoraxslang heeft en door het volume en de
drainagesnelheid. De meeste eendelige units voor thoraxdrainage zijn ontworpen
met een beschrijfbaar oppervlak; de kalibratie van de drainagemetingen verschilt
per fabrikant en type drain (volwassene of pediatrie/kind).
Het drainagevolume van het bloeden is gewoonlijk relatief beperkt. Meer dan 100
ml/uur postoperatief wordt als excessieve drainage beschouwd; zelfs bloeden na een thoraxtrauma levert zelden meer
dan 200 tot 300 ml/u op. Als de drainage groter is, heeft de patiënt waarschijnlijk een exploratieve thoracotomie. Na
hartchirurgie is de mediastinale drainage gewoonlijk minder dan 300 ml in het eerste uur, minder dan 250 ml in het
tweede uur en minder dan 150 ml daarna. Monitor de patiënt altijd voor het onverwachte geval waarin een significante
postoperatieve bloeding optreedt die mogelijk directe interventie en een spoedtocht naar de operatiekamer vereist.
Houd er rekening mee dat bloederige drainage zich in de pleurale ruimte kan verzamelen tot de patiënt een betere
houding krijgt voor zwaartekrachtdrainage. Als u plotseling een toegenomen drainage waarneemt, met name na het
veranderen van de houding, moet u de kleur van de drainage controleren. Als deze donker is, is het oude drainage;
verse drainage is roder van kleur. Dit type drainage duurt gewoonlijk een paar minuten.
n Waterslot
Afbeelding 27. Een
drainagemonster uit de
patiëntslang halen
Controleer regelmatig of het waterslot tot het juiste niveau gevuld is en dat het waterniveau verandert als de patiënt
ademt (tidalling). Als tidalling achterwege blijft, kan dit betekenen dat:
• de slang geknakt is
• de slang geklemd is
• de patiënt op de slang ligt
• de slang een afhankelijke, met vloeistof gevulde lus heeft
• longweefsel of adhesies de katheteroogjes blokkeren
• geen lucht in de pleurale ruimte lekt en de long weer geëxpandeerd is
Afbeelding 28. Waterslot
met luchtlekmeter
26

Als u voor het eerst zuiging toepast, moeten er een paar belletjes ontstaan in het waterslot (of de luchtlekmonitor in
een dry seal-thoraxdrainsysteem) naarmate lucht wordt doorgedrukt vanuit de opvangkamer. Als er verder geen lucht
meer binnenkomt, moeten de belletjes snel stoppen. Belletjes blijven ontstaan als lucht het systeem binnenkomt. Als
de beoordeling van de patiënt de conclusie rechtvaardigt dat er geen luchtlek te verwachten is, kan het systeem lek zijn,
ergens tussen de thoraxslang en de drain zelf. Om het lek op te sporen, klemt u de buis af met een speciale slangklem
of met een hemostaat met rubber punten. Plaats eerst een klem op de thoraxslang waar deze de thorax verlaat en werk
omlaag naar de opvangkamer. Laat de klem niet langer dan tien seconden op zijn plaats terwijl u naar de waterslotkamer
kijkt. Nadat de klem tussen het luchtlek en het waterslot is geplaatst, moeten de belletjes stoppen.
Ga als volgt te werk:
1. Klem de slang af waar deze het verband verlaat. Als de belletjes stoppen, bevindt het lek zich waarschijnlijk in de
long/pleurale ruimte. De slang zelf kan echter worden vervangen. Als de belletjes nieuw en onverwacht
verschijnen, moet u het verband verwijderen en onderzoeken of een drainageoogje buiten de thoraxwal is
gekomen, zoals hiervoor is besproken op pagina 25.
2. Mochten de belletjes blijven verschijnen terwijl u de klem op de thoraxwand aanbrengt, plaats dan de klem aan
de patiëntzijde van de aansluiting tussen de thoraxslang en de slang die naar de thoraxdrain gaat. Stoppen de
belletjes, dan bevindt het lek zich tussen de patiënt en de klem.
3. Als de belletjes blijven verschijnen, verplaatst u de klem naar de andere kant van de aansluiting. Als de belletjes
stoppen, is het lek waarschijnlijk van de aansluiting afkomstig. Controleer of de slang strak op elke kant van de
aansluiting is geplaatst en druk de slang en de aansluiting zo strak mogelijk over elkaar. Kijk vervolgens of de
belletjes stoppen. Vervang eventueel de aansluiting.
4. Als de belletjes blijven doorgaan als u de klem op de drainkant van de aansluiting plaatst, kan het lek afkomstig
zijn van een gat in of doorboring van de patiëntslang.
5 Stoppen de belletjes niet nadat u de klem op verschillende plekken op de slang hebt geplaatst, kan de
drainage-unit beschadigd zijn en moet deze vervangen worden.
n Zuigen
Controleer standaard de aansluitingen en de slangen om er zeker van te zijn dat de slangen in orde zijn en het systeem
correct werkt. Controleer of de zuigregelkamer op de drain op het opgegeven niveau of volgens het protocol is
ingesteld. Gewoonlijk is het zuigniveau op de drain 15 tot 20 cm H2O voor volwassenen; lagere niveaus zijn bruikbaar
voor kinderen, al zijn er geen onderzoeken die de praktijk op dit punt kunnen ondersteunen.
Als de thoraxdrain een nat mechanisme voor de zuigregeling gebruikt, knijpt u de zuigslang even dicht om de belletjes
te stoppen, zodat u het waterniveau in deze kamer kunt bekijken. Stel de vacuümbron in (gewoonlijk een
muurregulateur) zodat er een rustige en continue stroom belletjes in de kamer ontstaat. Te krachtige belletjes maken
veel lawaai, wat storend kan zijn voor de patiënt met de thoraxslang en voor patiënten in de buurt. Krachtige
belletjesvorming heeft een snellere verdamping tot gevolg en mogelijk moet water worden toegevoegd om het
gewenste zuigniveau te handhaven.
27

Thoraxdrainagesystemen met droge zuiging die het schroeftype klepmechanisme gebruiken om de zuigniveaus in te
stellen, compenseren niet automatisch de veranderingen in het luchtlek van de patiënt of in de druk van de vacuümbron
op de manier waarop andere drainmechanismen met droge aanzuiging dat doen. Vandaar dat het belangrijk is om
regelmatig de zuigindicator te controleren op onbedoelde wijzigingen in de ingestelde zuiging.
De meeste eendelige thoraxdrains beschikken over een veiligheidsklep voor positieve druk die voorkomt dat zich
excessieve druk in het systeem vormt. Stapt bijvoorbeeld iemand per ongeluk op de zuigslang, of als daar apparatuur
overheen rolt, wordt de druk door deze klep afgevoerd waardoor het risico op spanningspneumothorax beperkt wordt.
28

De eenheid voor thoraxdrainage losmaken
De eenheid voor thoraxdrainage wordt gewoonlijk losgemaakt en vervangen als de opvangkamer vol is, als de conditie
van de patiënt verbeterd is, of als de eenheid gescheurd of gebroken is.
Ga als volgt te werk om een eenheid te vervangen:
1. Prepareer de nieuwe eenheid en voeg indien nodig water toe.
2. Maak voorzichtig de verbinding los tussen de thoraxslang en de geribbelde aansluiting zodat u weet dat u de twee
kunt ontkoppelen als u klaar bent om de drain te vervangen.
3. Vraag de patiënt om een Valsalva-beweging te maken om de lucht uit de pleurale ruimte te forceren en om te
voorkomen dat lucht binnenkomt terwijl u de slangen vervangt. Als de patiënt dat niet kan doen, moet u de
verwisseling uitvoeren aan het einde van de uitademing als de patiënt spontaan ademhaalt of aan het einde van de
inademing bij een door een machine opgewekte beademing.
4. Pas een steriele techniek toe om de thoraxslang te ontklemmen en maak snel de oude drainageslang los van de
thoraxslang en vervang deze door een nieuwe slang die met de nieuwe drain verbonden wordt. (Sommige
ziekenhuizen gebruiken geen klem; volg het beleid en de procedures van uw instelling.) Zeg de patiënt dat hij of zij
normaal moet ademhalen als u klaar bent en verwijder de klem. Houd de klem duidelijk zichtbaar zodat u hem niet
vergeet. Als het losmaken van de aansluitingen problemen oplevert, moet u de klem afnemen, de patiënt normaal
laten ademen, en opnieuw beginnen.
5. Voer de thoraxdrainage-eenheid af volgens het beleid en de procedures van het ziekenhuis, waarbij u de
standaardvoorzorgsmaatregelen in acht neemt.
In het onwaarschijnlijke geval dat de drainage-eenheid per ongeluk breekt, moet u deze van de thoraxslang losmaken
en het uiteinde van de thoraxslang een paar centimeter onder het oppervlak van een fles steriel water of zoutoplossing
steken. Dit zorgt voor een tijdelijk waterslot ter bescherming van de patiënt terwijl een nieuwe drainage-eenheid wordt
opgezet.
29

De thoraxslang verwijderen
Zie Clinical Update: dec 2000 en dec 2006
De thoraxslang kan verwijderd worden als:
• de drainage terugloopt tot weinig of niets
• elk luchtlek is verdwenen
• fluctuaties in de waterslotkamer stoppen
• de patiënt normaal ademt zonder enig teken van ademnood
• ademhalingsgeluiden gelijk en volgens de basislijn voor de patiënt zijn
• thoraxfoto's aangeven dat de long weer geëxpandeerd is en dat er geen lucht of vloeistof in de pleurale ruimte is
achtergebleven.
Ongeveer 8 tot 12 uur voordat de thoraxslang verwijderd wordt, kan de arts opdracht geven om de thoraxslang een
paar uur te klemmen om het verwijderen van de thoraxslang te simuleren en de reactie van de patiënt te beoordelen.
Pakweg twee uur na het klemmen van de slang kan een thoraxfoto worden gemaakt om de controleren of de long weer
geëxpandeerd is en er geen significante hoeveelheid lucht of vloeistof in de pleurale ruimte is achtergebleven. Uit recent
onderzoek is echter gebleken dat klinische beoordeling het compromitteren van de ademhaling door lucht of vloeistof
identificeert en dat een thoraxfoto niet nodig is als de beoordeling normaal is. Monitor de ademhalingsstatus van de
patiënt zorgvuldig gedurende deze periode en verwijder de klem van de slang als de patiënt tekenen of symptomen van
ademnood vertoont.
De thoraxslangen worden gewoonlijk bij het bed verwijderd. Bereid het verwijderen van de slang voor door een
hechtingsset, vaselinegaas, 4 x 4 steriele gaaskussentjes en occlusieve tape te verzamelen. Eventuele andere uitrusting
wordt bepaald door de voorkeuren van de arts of door beleid en methodes van het ziekenhuis. Dien de patiënt
medicijnen toe zoals is opgedragen (zie Voorstel voor verdere literatuur voor onderzoek over de gewaarwordingen in
verband met het verwijderen van de thoraxslang).
Nadat het verband verwijderd is en de hechtingen zijn doorgeknipt, moet de patiënt uitademen en een
Valsalva-beweging uitvoeren om de intrathoracale druk te verhogen terwijl de slang wordt uitgetrokken. De slang wordt
snel naar buiten getrokken en de hechting voor het afsluiten van de huid strak aangetrokken om de wond te sluiten.
De British Thoracic Society adviseert tegen "purse string"-hechtingen omdat deze van een lineaire wond een ronde
wond maken die voor de patiënt minder comfortabel is en die meer tijd kost om te genezen. Nadat de slang is
verwijderd, kan de patiënt weer normaal ademhalen. Het voorbereide verband wordt over de plek geplaatst en moet
als occlusief verband worden vastgezet. Kort na deze procedure kan een thoraxfoto worden gemaakt om te controleren
of de long geëxpandeerd is gebleven. Monitor de patiënt regelmatig op tekenen van ademnood na het verwijderen van
de slang, en daarna op langere intervallen als de beoordeling normaal blijft.
30

Autotransfusie
Een patiënt die post- of pre-operatief zwaar bloedt door een thoraxtrauma, moet mogelijk transfusie krijgen (zie
afbeelding 29). Herinfusie van het eigen bloed van de patiënt, autotransfusie genoemd, kan als alternatief worden
gebruikt voor de transfusie van bloed uit de bank. Het bloed is reeds beschikbaar, hoeft niet te worden gecontroleerd
en kan eenvoudig worden opgevangen en geïnfuseerd.
De meeste fabrikanten van thoraxdrains leveren optioneel een inline bloedopvangzak die tussen de drainageslangen en
de opvangkamer kan worden aangesloten, zodat het bloed in de zak komt voordat het in de opvangkamer komt. Als
voldoende bloed is opgevangen, maakt u de zak los van de patiënt en de drainage-eenheid, u verbindt slangen voor
het gefilterde bloed en u dient het bloed toe aan de patiënt.
Een andere optie is de gesloten lus of doorlopende autotransfusie (ATS). Bij deze methode wordt een infuuspomp
gebruikt voor het opnieuw infuseren van het bloed in plaats van de bloedopvangzak. Bloed dat is opgevangen in de
ATS-opvangkamer kan aan de patiënt worden teruggegeven door IV-slangen aan te sluiten op een poort onderin de
kamer en een bloedcompatibele infuusregelaar te gebruiken om het bloed aan de patiënt toe te dienen. Dit kan elk uur
of doorlopend plaatsvinden.
Het derde alternatief is de zelfvullende ATS-zak. De zelfvullende zak kan bloed uit de opvangkamer trekken, wat de
snelste manier is om bloed voor autotransfusie te verzamelen in noodsituaties waarbij veel bloedverlies plaatsvindt in
een kort tijdsbestek, hetzij postoperatief, hetzij tijdens traumareanimatie. Deze benadering heeft met name voordelen
als de hoeveelheid bloedverlies in de drain onverwacht is; met de zelfvullende zak wordt dat bloed niet langer in de drain
verspild tot een drainagezak op de drainageslangen kan worden aangesloten.
Zorg ervoor dat alle ziekenhuisbeleid, procedures en protocollen voor het verwerken van bloed, het toedienen van
anticoagulans, autologe volledig-bloed autotransfusie, drukbloedinfusie, verwijderen en infectiebeheer worden
gevolgd. Volg de gebruiksaanwijzingen en waarschuwingen van de fabrikant voor het toedienen van anticoagulans,
transfusiefilters, bloedinfusiesets, bloedcompatibele infuuspompen, en apparaten voor drukinfusie vóór het gebruik
van een systeem voor bloedverzameling en herinfusie. Fabrikanten stellen beperkingen op de hoeveelheid druk die voor
drukinfusie gebruikt mag worden; lees de gebruiksaanwijzingen voor de zak die u gebruikt.
Afbeelding 29. Bloedtransfusie
31

De toekomst is hier: mobiele thoraxdrains
Zie Clinical Update: maart 2002 (deel 1), juni 2002 (deel 2), maart 2005, juni 2007
De technologie voor thoraxdrainage volgt de trends in het hedendaagse systeem voor gezondheidszorg. Een van de
belangrijkste trends is de overgang naar het verkorten van de verblijfsduur van patiënten in ziekenhuizen voor acute
verzorging. Een korter verblijf betekent lagere verzorgingskosten. Dit heeft versnelde standaardprogramma's
opgeleverd voor patiënten van zowel hart- als algemene thoraxchirurgie.
Een belangrijke stap op weg naar een snel ontslag van de patiënt is hem te laten opstaan en lopen. Dat is moeilijk
haalbaar als de patiënt verbonden is aan een zuigbron tegen de muur of als hij of zij een tamelijk grote thoraxdrain moet
meenemen. Deze uitdaging heeft geleid tot de ontwikkeling van mobiele thoraxdrains.
Er zijn twee soorten mobiele thoraxdrains: één uitsluitend voor lucht en één voor zowel vloeistof als lucht. Mobiele
thoraxdrains die voor de behandeling van pneumothorax gebruikt worden, zijn eenrichtingskleppen die mogelijk maken
dat lucht uit de thorax verdwijnt zonder daarin terug te keren. De huidige aanbevelingen van het American College of
Chest Physicians stellen dat patiënten zonder onderliggende longziekte met een kleine pneumothorax en die
betrouwbaar zijn voor follow-up, naar huis kunnen gaan met een eenrichtingsklep. Deze mobiele drains kunnen ook
gebruikt worden om de ambulantie mogelijk te maken en de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis te verkorten.
Het eerste apparaat voor mobiele thoraxdrainage was de Heimlich-klep, die uit een
afgeplatte Penrose-drain bestaat, gevat in een plastic cilinder, die als eenrichtingsklep
fungeert. Bij de introductie in Vietnam in de jaren '60 maakte het niet uit dat het apparaat
geen vloeistofdrainage verzorgde. Om te voldoen aan de hedendaagse behoeften voor een
apparaat voor het beheren van een ongecompliceerde pneumothorax, heeft een fabrikant
een rubbervrij lichtgewicht draagbaar apparaat ontwikkeld dat een eenrichtingsklep bevat
(zodat lucht de thorax kan verlaten, maar niet binnenkomen) en een 30 cc vloeistofreservoir
dat pleurale vloeistof opvangt zodat de standaardvoorzorgsmaatregelen gehandhaafd
blijven (zie afbeelding 30).
Afbeelding 30. Gesloten
mobiele drain (L) en
Heimlich-klep (R)
Afbeelding 31. Mini mobiele
drains maken ambulantie
mogelijk
Voor postoperatieve patiënten die geen significante vloeistofdrainage hebben, of voor
hen die kunnen worden teruggebracht naar een mobiel apparaat, is nu een
mini-thoraxdrain beschikbaar. Een apparaat van één fabrikant beschikt over een
opvangkamer van 500 cc, een mechanische eenrichtingsklep in plaats van een
waterslot, een luchtlekmonitor en een mechanische zuigregeling in een apparaat dat 22
cm hoog, 12,5 cm breed en 4 cm dik is. De drain kan door de patiënt met riemen
worden "gedragen" die over de schouder of rond het middel gaan om ambulantie aan te
moedigen als geen zuiging nodig is (zie afbeelding 31).
32

Het eerste onderzoek waarbij mobiele mini-thoraxdrains gebruikt werden om patiënten met langdurige luchtlekken na
de operatie naar huis te sturen, is gemeld door het universiteitsziekenhuis van Indiana in 2005. Voor die tijd moesten
de patiënten in het ziekenhuis blijven, waarbij ze waren aangesloten op een traditionele thoraxdrain.
In een periode van 20 maanden voldeed 10 % (n=50) van de patiënten aan de criteria om naar huis te gaan; 7,8 %
(n=36) ging met een minidrain naar huis. Deze benadering spaarde 404 dagen aan opname in het ziekenhuis uit. Met
$ 1.289,87 (gemiddeld) per dag was de besparing in die 20 maanden rond de $ 500.000. Er traden geen significante
complicaties op en de tevredenheid onder de patiënten was heel groot. Deze nieuwe opkomende technologie is bedoeld
om aan de behoeften van het hedendaagse systeem voor gezondheidszorg te voldoen naarmate de chirurgische
technologie verandert om ruimte te maken voor minder ingrijpende cardiothoracale procedures. Een voorlopig
onderzoek van het University of North Texas Health Science Center waarin het gebruik van de mini-thoraxdrain is
onderzocht, liet een vermindering zien van 72 % in de vertraging tot volledige ambulantie bij patiënten met pulmonaire
wigresectie en een vermindering van 40 % in de verblijfsduur. Volg meer onderzoeken over de relatie tussen de
draagbaarheid van thoraxdrainagesystemen, vroege ambulantie en de verblijfsduur.
33

Samenvatting
U hebt zojuist de principes van thoraxdrainage bekeken, evenals de stappen met betrekking tot het implementeren van
een veilige en effectieve zorg voor uw patiënten. Het opnemen van deze kennis in uw dagelijkse praktijk helpt u om
patiënten met thoraxslangen met meer vertrouwen te verzorgen en om systemen voor thoraxdrainage en apparatuur
te kiezen die het beste aansluiten op de behoeften van uw patiënten, het ziekenhuis en het systeem voor
gezondheidszorg.
34

Woordenlijst
Alveoli
Autoloog
Autotransfusie
Bronchus
Chylothorax
Middenrif
Dyspneu
Emfyseem
Empyeem
Exsanguïnatie
Hemopneumothorax
Hemothorax
Intercostaal
Manometer
Dunwandige, zakachtige dilataties van de bronchiolen, alveolaire kanalen, en alveolaire
zakjes, waarlangs gasuitwisseling plaatsvindt tussen alveolaire lucht en de pulmonaire
haarvaten.
Afkomstig van dezelfde persoon, met name uit de weefsels of vloeistoffen (bijvoorbeeld
autoloog bloed).
Procedure waarbij bloed wordt opgevangen van een patiënt en opnieuw wordt geïnfuseerd
in de bloedsomloop van dezelfde patiënt. Ook wel autologe autotransfusie genoemd.
Een van de grotere takken van de trachea, een verbindingsluchtweg die naar de longen
voert. Harttamponade Externe samendrukking van het hart door vloeistof in de pericardiale
zak, die uiteindelijk de vulcapaciteit, de veneuze terugkeer en de uitvoer van het hart beperkt.
Ophoping van melkachtige lymfevloeistof in de pleurale ruimte, gewoonlijk aan de
linkerkant.
Musculomembraanverdeling tussen de abdomen- en thoraxholtes.
Kortademigheid; een subjectief probleem of last bij ademhaling, meestal gekoppeld aan een
hart- of longziekte.
Toename van de omvang van de luchtruimten distaal van de terminale bronchiolen, met
destructieve veranderingen in de wanden en een vermindering in het aantal daarvan.
De aanwezigheid van pus in een pleurale holte. Wordt ook pyothorax genoemd.
Excessief bloedverlies als gevolg van interne of externe hemorragie.
Ophoping van lucht en bloed in een pleurale ruimte.
Verzamelen van bloed in een pleurale ruimte, meestal het resultaat van een traumatische
verwonding. Infuuspomp Het apparaat dat de hoeveelheid vloeistof regelt die via een
vasculair toegangsapparaat aan de patiënt wordt toegediend.
Tussen de ribben.
Instrument dat de druk van vloeistoffen of gassen meet. De meting wordt gewoonlijk
uitgedrukt in millimeters kwik (mm Hg) of centimeters water (cm H2O).
35

Mediastinale
verschuiving
Mediastinum
Pericardium
Pleura
Pleurale effusie
Pleurale ruimte
Pneumothorax
Positive Pressure
Relief Valve (PPRV)
Postoperatieve
autotransfusie
Pyothorax
Serosanguïneus
Sternum
Subcutaan emfyseem
Samendrukken van de centrale mediastinale holte in de richting van de tegenoverliggende
long in reactie op een spanningspneumothorax. Kan het inklappen van de long en
compressie van de grote aderen die het bloed naar het hart terugsturen tot gevolg hebben,
wat leidt tot een verlaging van de bloeddruk en extreme ademnood veroorzaakt.
Ruimte tussen de twee longen die het hart en de grote bloedvaten, luchtpijp, slokdarm,
thymus, lymfeknooppunt en andere structuren en weefsels bevat.
Vlies dat het hart bedekt. Het bestaat uit twee lagen die een mogelijke holte vormen die
bekend staat als pericardiale holte of pericardiale zak.
Sereus membraan dat de longen omhult en de wanden van de pleurale holte bedekt.
Pariëtale pleura: de pleura die de verschillende delen van de wand van de pleurale holte
bedekt. Viscerale (pulmonaire) pleura: de pleura die de longen bedekt.
Het ontsnappen van vloeistof uit de bloedvaten of lymfen in de pleurale ruimte.
Mogelijke ruimte tussen de pariëtale en pulmonaire pleurae.
De aanwezigheid van lucht of gas in de pleurale holte. Gesloten pneumothorax: Lucht komt
de pleurale ruimte binnen vanuit een opening in de long. De thoraxwand blijft intact. Open
pneumothorax: een opening in zowel de thoraxwand als de long waarlangs lucht in de
pleurale ruimte komt. Ook wel zuigende thoraxwond genoemd. Spontane pneumothorax:
lucht komt de pleurale ruimte binnen zonder duidelijk trauma van de long of thoraxwand;
komt het meeste voor bij patiënten met geavanceerd emfyseem en blaren, of bij jonge grote
mannen na een groeistoot. Spanningspneumothorax: Lucht is gevangen in de pleurale
ruimte en tijdens het uitademen bereikt de intrathoracale druk hogere niveaus dan de druk
van de buitenlucht. Deze opbouw van de druk comprimeert de long en kan het mediastinum
naar de andere kant verplaatsen.
Een klep in een thoraxdrain die voorkomt dat zich in het systeem druk opbouwt die hoger
is dan die van de buitenlucht.
Het verzamelen en opnieuw infuseren van het bloed van de patiënt dat afkomstig
is uit het mediastinum, de pleurale holte of de gezamenlijke ruimte na chirurgie.
zie Empyeem.
Drainage van vloeistof die zowel serum als bloed bevat, gewoonlijk roze of strokleurig.
Het borstbeen.
De aanwezigheid van lucht in de ruimten tussen het onderhuidse weefsel.
36

Thoracostomie
Thoracotomie
Thorax
Trachea
Het maken van een opening in de thoraxholte om ongewenste lucht of vloeistoffen af te tappen.
Incisie in de thoraxwand.
Borst; bovendeel van de romp tussen de nek en de maag.
Luchtpijp.
37

Voorstel voor verdere literatuur
Adrales G, Huynh T, Broering B, et al.: A thoracostomy tube guideline improves management efficiency in trauma
patients. Journal of Trauma, Injury, Infection & Critical Care 2002;52:210-216.
Akrofi M, et al: A randomized comparison of three methods of analgesia for chest drain removal in postcardiac surgical
patients. Anaesthesia Analgesia 2005;100:205-209
Alphonso N, Tan C, Utley M, et al: A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the
under-water seal drains following lung resection. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2005;27:391-394.
Anderson B, Higgins L, Rozmus C: Critical pathways: application to selected patient outcomes following coronary
artery bypass graft. Applied Nursing Research 1999;12(4):168-174.
Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N: BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax
2003;58(Suppl II):ii29-ii38.
Ayed AK: Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax: prospective
randomized study. Annals of Thoracic Surgery 2003;75:1593-1596.
Baumann MH: Less is more? Chest 2001;120(1):1-3.
Baumann MH: What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management options.
Current Opinions in Pulmonary Medicine 2003;9:276-281.
Baumann MH, Patel PB, Roney CW, Petrini MF: Comparison of function of commercially available pleural drainage units
and catheters. Chest 2003;123:1878-1886.
Baumann MH, Strange C, Heffner JE et al.: Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest
Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590-602.
Beaulieu Y: Bedside ultrasonography in the ICU: part 1. Chest 2005;128(2):881-895.
Beaulieu Y: Bedside ultrasonography in the ICU: part 2. Chest 2005;128(3):1766-1781.
Berger P, Leemans R, Kuiper MA, van der Voort PHJ: Uncommon complications during chest tube placement: a
potential role of tube material. Intensive Care Medicine 2003;29:1610-1611.
Brinelli A, Monteverde M, Borri A, et.al.: Comparison of water seal and suction after pulmonary lobectomy: a
prospective, randomized trial. Annals of Thoracic Surgery 2004;77(6):1932-1937.
Broscious SK: Music: an intervention for pain during chest tube removal after open heart surgery. American Journal
of Critical Care 1999;8(6):410-415.
38

Bruce EA, Howard RF, Franck LS: Chest drain removal pain and its management: a literature review. Journal of Clinical
Nursing 2006;15:145-154.
Burrows CM, Mathews WC, Colt HG: Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural
effusions. Chest 2000;117(1): 73-78.
Capps JS, Tyler ML, Rusch VW, Pierson DJ: Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks.
Chest 1985;88S:57S. [classic for discussion of physics]
Carroll P: A guide to mobile chest drains. RN 2002;65(5):56-60,65.
Carroll P: Ask the experts: dry suction chest drainage system. Critical Care Nurse 2003;23(4):73-74.
Carroll P: Chest drainage made easy. RN 1995;58(12):46-56.
Carroll P: Enhancing the safety of medical suction through innovative technology. RTMagazine 2008;21(2):30, 32-34.
Available online at: http://www.rtmagazine.com/issues/articles/2008-02_04.asp
Carroll P: Exploring chest drain options. RN 2000;63(10):50-54.
Carroll P: Mobile chest drainage: coming soon to a home near you. Home Healthcare Nurse 2002;20(7):434-441
Carroll PF: Patients with pleural air leaks. Focus on Critical Care 1987;14(3):48-51.
Carroll PL: The principles of vacuum and its use in the hospital environment. 1995. Ohmeda, Inc.; Columbia, MD.
Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR: Prospective randomized trial compared suction versus water seal for air leaks. Annals
of Thoracic Surgery 2001;71(5):1613-1617.
Cerfolio RJ, Bryant AS, Bass CS, Alexander JR, Bartolucci AA: Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy.
Chest 2004;126(4):1187-1194.
Cerfolio RJ, Bryant AS, Singh S, Bass CS, Bartolucci AA, et al: The management of chest tubes in patients with a
pneumothorax and an air leak after pulmonary resection. Chest 2005; 128(2):816-820.
Cerfolio RJ, Pickens A, Bass C, Katholi C: Fast-tracking pulmonary resections. Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 2001; 122(2):318-324.
Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Sale Bass C, Bartolucci AA: Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy.
Annals of Thoracic Surgery 2003;76:407-12
Charalambos CP, Zipitis CS, Keenan DJ: Chest reexploration in the intensive care unit after cardiac surgery: a safe
alternative to returning to the operative theater. Annals of Thoracic Surgery 2006;81:191-4.
39

Cheng, D: Randomized assessment of resource use in fast-track cardiac surgery 1-Year after hospital discharge.
Anesthesiology 2003; Mar; 98(3); 651.
Consorta: Best Practice Models, Implementing CABG Best Practices. 2001. Available at:
http://www.consorta.com/wings/depts/oe/best_prac/
Cox JE: Transthoracic needle aspiration biopsy: variables that affect risk of pneumothorax. Radiology
1999;212(1):165-168.
Crocker HL, Ruffin RE: Patient-induced complications of a Heimlich flutter valve. Chest 1998;113(3), 838-839.
Cunnington J: Spontaneous pneumothorax. Clinical Evidence 2003;10:1738-1746.
Currie GP, Kennedy A, Paterson E, Watt SJ: A chronic pneumothorax and fitness to fly. Thorax 2007;62:187-189.
Daganou M, Dimopoulou I, Michalopoulos N, et al.: Respiratory complications after coronary artery bypass surgery
with unilateral or bilateral internal mammary artery grafting. Chest 1998;113(5):1285-1289.
Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO: BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58(Suppl
II):ii18-ii28.
Drazen JM, Epstein AM: Guidance concerning surgery for emphysema. Editorial. NEJM 2003;348:2134-2136.
Droghetti A, Schiavini A, Muriana P, et.al.: Autologous blood patch in persistent air leaks after pulmonary resection.
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;132:556-559.
Fox V, Gould D, Davies N, Owen S: Patients' experiences of having an underwater seal chest drain: a replication study.
Journal of Clinical Nursing 1999;8:684-692.
Freisner SA, Curry DM, Moddeman GR: Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal:
relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & Lung 2006;35:269-276.
Golden P: Follow-up chest radiographs after traumatic pneumothorax or hemothorax in the outpatient setting: a
retrospective review. International Journal of Trauma Nursing 1999;5(3):88-94.
Gordon P, Norton JM: Managing chest tubes: what is based on research and what is not? Dimensions of Critical Care
Nursing 1995;14(1):14-16.
Gordon P, Norton JM, Merrel R: Refining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimensions of
Critical Care Nursing 1995;14(1):6-13.
Gordon PA, Norton JM, et al.: Positioning of chest tubes: effects on pressure and drainage. American Journal of Critical
Care 1997;6(1):33-38.
40

Gray DT, Veenstra DL: Comparative economic analyses of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery.
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003;125:618-624.
Hagl C, Harringer W, Gohrbandt B, Haverich A: Site of pleural drain insertion and early postoperative pulmonary
function following coronary artery bypass grafting with internal mammary artery. Chest 1999;115(3):757-761.
Hayes DD: Stemming the tide of pleural effusions. Nursing Management 2001;32(12):30-34.
Hazelrigg SR, Cetindag IB, Fullerton J: Acute and chronic pain syndromes after thoracic surgery. Surgical Clinics of
North America 2002;82(4):849-865.
Heimlich HJ: Heimlich valve for chest drainage. Medical Instrumentation 1983;17(1):29-31.
Heimlich HJ: Valve drainage of the pleural cavity. Diseases of the Chest 1968;53(3):282-287.
Henry M, Arnold T, Harvey J: BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax
2003;58(Suppl II):ii39-ii52.
Houston S, Jesurum J: The quick relaxation technique: effect on pain associated with chest tube removal. Applied
Nursing Research 1999;12(4):196-205.
Huber-Wagner S, Korner M, Ehrt A, Kay MV, Pfeifer K, Mutschler W, Kanz K: Emergency chest tube placement in
trauma care – which approach is prefereable? Resuscitation 2007;72:226-233.
Irwin JP, O-Yurvati A, Peska D: Rapid ambulation post-thoracotomy with the Atrium Express Mini-500 system.
Available online at: http://www.atriummed.com/PDF/RapidAmbulation.pdf
Jones PM, Hewer RD, Wofenden HD, Thomas PS: Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage.
Respirology 2001;6:87-89.
Kaczala GW, Skippen PW: Air medical evacuation in patients with airleak syndromes. Air Medical Journal
2008;27(2):91-98.
Kam AC, O'Brien M, Kam PCA: Pleural drainage systems. Anaesthesia 1993;48:154-161.
Kirkwood P: Ask the experts: chest tube care and transport. Critical Care Nurse 2002;22(4):70-72.
Kirkwood P: Ask the experts: removing chest tubes and suction bubbling. Critical Care Nurse 2000;20(3):97-98.
Ko JP: Factors influencing pneumothorax rate at lung biopsy: are dwell time and angle of pleural puncture contributing
factors? Radiology 2001; 218(2), 491-496.
Krishnan JA: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 2000;118(3):795-807.
41

Landay M, Oliver Q, Estera A, Friese R, Boonswang N, DiMaio JM: Lung penetration by thoracostomy tubes: imaging
findings on CT. Journal of Thoracic Imaging 2006;21(3):197-204.
Lang-Lazdunski L, Coonar AS: A prospective study of autologous ‘blood patch’ pleurodesis for persistent air leak after
pulmonary resection. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2004;26(5):897-900.
Lazar HL, Fitzgerald CA, Ahmad T, Bao Y, Colton T, Shapira OM, et al.: Early discharge after coronary artery bypass graft
surgery: are patients really going home earlier? Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001;121(5):943-950.
Laws D, Neville E, Duffy K: BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58(Suppl II):ii53-ii59.
Leavitt BJ, O'Connor GT, Olmstead EM, et al.: Use of the internal mammary artery graft and in-hospital mortality and
other adverse outcomes associated with coronary artery bypass surgery. Circulation 2001;103:507-512.
Leonard M: A 21-year-old man with pneumothorax, subcutaneous emphysema, and a persistent air leak after chest
tube insertion. Journal of Emergency Nursing 2003;29:5:425-426.
Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, et al: Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine
2005;33(6):1231-1238.
Lim K, Tai S, Chan C, Hsu Y, Hsu W, Lin B, Lee K: Diagnosis of malpositioned chest tubes after emergency tube
thoracostomy: is computed tomography more accurate than chest radiograph? Journal of Clinical Imaging
2005;29:401-405.
Linden PA, Bueno R, Colson YL, et al: Lung resection in patients with preoperative FEV1 < 35% predicted. Chest
2005;127(6):1984-1990.
Lois M, Noppen M: Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic
management. Chest 2005;128:3955-3965.
Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF et al.: Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in tube
thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: the EAST practice management guidelines work group. Journal of
Trauma, Injury, Infection & Critical Care 2000;48(4):753-757.
Marshall MB, Deeb ME et al: Suction vs water seal after pulmonary resection: a randomized prospective study. Chest
2002;121(3):831-835.
Martino K, Merrit S, Boyakye K et al.: Prospective randomized trial of thoracostomy removal algorithms including
commentary with author response. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 1999;46(3):369-373.
Maskell NA, Butland RJA: BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax
2003;58(Suppl II):ii8-ii17.
42

Mimnaugh L, Winegar M, Mabrey Y, Davis, JE: Sensations experienced during removal of tubes in postoperative
patients. Applied Nursing Research 1999;12(2):78-85.
National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery
with medical therapy for severe emphysema. NEJM 2003;348:2059-2073.
National Emphysema Treatment Trial Research Group. Cost effectiveness of lung-volume-reduction surgery for
patients with severe emphysema. NEJM; 2003;348:2092-2102.
National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rationale and design of the National Emphysema Treatment
Trial: a prospective randomized trial of lung volume reduction surgery. Chest 1999;116:1750-1761.
Obney J, Barnes MJ, Lisagor PG, Cohen DJ: Is bigger better for draining the mediastinum and thorax? [abstract] Chest
2000;118(4):116S.
Owen S, Gould D: Underwater seal chest drains: the patient's perspective. Journal of Clinical Nursing
1997;6(3):215-225.
Pacanowski JP, Waack ML, Daley BJ: Is routine roentgenography needed after closed tube thoracostomy removal?
Journal of Trauma, Injury, Infection & Critical Care 2000;48(4):684-688.
Powner DJ: A review of "chest tubes" during donor care and after transplantation. Progress in Transplantation
2002;12:61-67.
Powner DJ, Cline CD, Rodman GH: Effect of chest-tube suction on gas flow through a bronchopleural fistula. Critical
Care Medicine 1985;13(2):99-101. [classic for discussion of physics]
Proehl JA: One-way valve. In: JA Proehl (Ed.), Emergency nursing procedures. WB Saunders Company Philadelphia
1999. pp.137-139.
Puskas JD, Williams WH, Duke PG, et al. Off pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization
with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: A prospective, randomized comparison
of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting.
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003;125:797-808.
Putnam, JB: Malignant pleural effusions. Surgical Clinics of North America 2002;82(4):867.
Remerand F, Luce V, Badachi Y, Lu Q, Bouhemad B, Rouby J: Incidence of chest tube malposition in the critically ill.
Anesthesiology 2007;106:1112-1119.
Roch A, Bojan M, Michelet P, et al: Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500ml in patients
receiving mechanical ventilation. Chest 2005;127(1):224-232.
43

Roman M, Weinstein A, Macaluso S: Primary spontaneous pneumothorax. MedSurg Nursing 2003;12(3):161-16.
Rusch VW, Capps JS, Tyler ML, Pierson DL: The performance of four pleural drainage systems in an animal model of
bronchopleural fistula. Chest 1988;93:859-863. [classic for discussion of physics]
Russo L, Wiechmann RJ, Magovern JA et al.: Early chest tube removal after video-assisted thoracoscopic wedge
resection of the lung. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:1751-1754
Sahn SA: Malignant pleural effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22(6):607-615.
Saji H, Nakamura H, Tsuchida T et al.: The incidence and the risk of pneumothorax and chest tube placement after
percutaneous CT-guided lung biopsy. Chest 2002;121(5):1521-1526.
Sandrick K: Fast tracking surgical management improves patient outcomes and reduced hospital length of stay.
American College of Surgeons 1999. Available online at: http://www.meds.com/conrad/acs/fasttrack.html
Schlenker, EH: Cardiopulmonary anatomy and physiology. In: Hess, DR, MacIntyre, NR, Mishoe, SC, Galvin, WF,
Adams, AB, Saposnick, AB (Eds.), Respiratory care principles and practice. WB Saunders Company Philadelphia 2002.
pp.284.
Schmelz JO, Johnson D, Norton JM, Andrews M, Gordon PA: Effects of position of chest drainage tube on volume
drained and pressure. American Journal of Critical Care 1999;8(5):319-323.
Schmidt U, Stalp M, Gerich T et al.: Chest tube decompression of blunt chest injuries by physicians in the field:
effectiveness and complications. Journal of Trauma, Injury, Infection & Critical Care 1998;44(1):98-100.
Shackcloth MJ, Poullis M, Jackson M, et.al.: Intrapleural instillation of autologous blood in the treatment of prolonged
air leak after lobectomy: a prospective randomized controlled trial. Annals of Thoracic Surgery 2006;82:1052-1056.
Sittig SE: Ventilation for life. AARCTimes 2002;26(1):18,20-21.
Stafford RE, Linn J, Washington L: Incidence and management of occult hemothoraces. American Journal of Surgery
2006;192:722-726.
Swain F, Martinez F, Gripp M, Razdan R, Gagliardi J: Traumatic complications from placement of thoracic catheters and
tubes. Emergency Radiology 2005;12:11-18.
Tang A, Hooper T, Hasan R: A regional survey of chest drains: evidence-based practice. Postgraduate Medical Journal
1999;75:471-474.
Tang ATM, Velissaris TJ, Weeden DF: An evidence-based approach to drainage of the pleural cavity: evaluation of best
practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2002;8(3):333-340.
44

Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV: Chest drains: does size matter? Clinical Radiology 2000;55:415-421.
Vricella LA, Trachiotis GD: Heimlich valve in the management of pneumothorax in patients with advanced AIDS. Chest
2001;120(1):15-18.
Wakai A, O’Sullivan RG, McCabe G: Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous
pneumothorax in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1 Art. No.:CD004479. DOI:
10.1002/14651858.CD004479.pub2.
Walker KJ, Millar IL, Fock A: The performance and safety of a pleural drainage unit under hyperbaric conditions.
Anaesthesia and Intensive Care 2006; 43:61-67.
Wallen MM, Morrison AL, Gillies D, O’Riordan E, Bridge C, Stoddart F: Mediastinal chest drain clearance for cardiac
surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2 Art. No.:CD003042. DOI:
10.1002/14651858.CD003042.pub2.
Ware JH: The national emphysema treatment trial - how strong is the evidence? NEJM 2003;348:2055-2056.
Weissberg D: Pneumothorax: Experience with 1,199 patients. Chest 2000;117:1279-1285.
White PF, Rawal S, Latham P, et al.: Use of continuous local anesthetic infusion for pain management after median
sternotomy. Anesthesiology 2003; 99(4): 918-923.
Williams P, Laing R: Tension pneumothorax complicating autologous “blood patch” pleurodesis. Thorax
2005;60A:1066-1067.
Yamagami T, Nakamura T, Iida S, Kate T, Nishimura T: Management of pneumothorax after percutaneous CT-guided
lung biopsy. Chest 2002:121:1159-1164.
Classic References
Capps JS, Tyler ML, Rusch VW, Pierson DJ: Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks.
Chest 1985;88S:57S. [classic for discussion of physics]
Carroll PL: The principles of vacuum and its use in the hospital environment. 1995. Ohmeda, Inc.; Columbia, MD.
[classic for discussion of physics]
Duncan C, Erickson R: Pressures associated with chest tube stripping. Heart & Lung 1992;11(2):166-171. [classic on
chest tube manipulation]
45

Duncan CR, Erickson RS, Weigel RM: Effect of chest tube management on drainage after cardiac surgery. Heart & Lung
1987;16(1):1-9. [classic on chest tube manipulation]
Gift AG, Bolgiano CS, Cunningham J: Sensations during chest tube removal. Heart & Lung 1991;20(2):131-137.
[classic on chest tube removal]
Gordon P, Norton JM: Managing chest tubes: what is based on research and what is not? Dimensions of Critical Care
Nursing 1995;14(1):14-16. [early evidence-based practice]
Gordon P, Norton JM, Merrel R: Refining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimensions of
Critical Care Nursing 1995;14(1):6-13. [early evidence-based practice]
Heimlich HJ: Valve drainage of the pleural cavity. Diseases of the Chest 1968;53(3):282-287. [first mention of Heimlich
valve in the literature by its inventor]
Kam AC, O'Brien M, Kam PCA: Pleural drainage systems. Anaesthesia 1993;48:154-161. [classic for discussion of
physics]
Powner DJ, Cline CD, Rodman GH: Effect of chest-tube suction on gas flow through a bronchopleural fistula. Critical
Care Medicine 1985;13(2):99-101. [classic for discussion of physics]
Rusch VW, Capps JS, Tyler ML, Pierson DL: The performance of four pleural drainage systems in an animal model of
bronchopleural fistula. Chest 1988;93:859-863. [classic for discussion of physics and gas flow]
Suggested Readings Regarding Chest Tube Stripping
Duncan C, Erickson R: Pressures associated with chest tube stripping. Heart & Lung 1992;11(2):166-171.
Duncan CR, Erickson RS, Weigel RM: Effect of chest tube management on drainage after cardiac surgery. Heart &
Lung 1987;16(1):1-9.
Gordon P, Norton JM: Managing chest tubes: what is based on research and what is not? Dimensions of Critical Care
Nursing 1995;14(1):14-16.
Gordon P, Norton JM, Merrel R: Refining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimensions of
Critical Care Nursing 1995;14(1):6-13.
Gross, SB: Current challenges, concepts and controversies in chest tube management. AACN Clinical Issues in Critical
Care 1993;4(2):260-275.
Isaacson JJ, George LT, Brewer MJ: The effect of chest tube manipulation on mediastinal drainage. Heart & Lung
1986;15(6):601-605.
46

Lim-Levy F, Babler SA, DeGroot-Kosolcharoen J et al.: Is milking and stripping chest tubes really necessary? Annals of
Thoracic Surgery 1986;42(1):77-80.
Oakes LL, Hinds P, Rao B et al.: Chest tube stripping in pediatric oncology patients: an experimental study. American
Journal of Critical Care 1993;2(4):293-301.
Pierce JD, Naftel DC: Effects of two chest tube clearance protocols on drainage in patients after myocardial
revascularization surgery. Heart & Lung 1991;20(2):125-130.
Teplitz L: Update: Are milking and stripping chest tubes really necessary? Focus on Critical Care 1991;18(6):506-511.
47