Taakherschikking en taakverdeling in de huisartsenpraktijk

Taakherschikking en taakverdelingin de huisartspraktijkDe taakverdeling tussen huisarts,praktijkassistente,praktijkondersteuner en nurse practitionerdrs. Henk Bussemakers

Taakherschikking en taakverdelingin de huisartspraktijkDe taakverdeling tussen huisarts, praktijkassistente,praktijkondersteuner en nurse practitionerapril 2006drs. Henk Bussemakers

Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen,zich in verbinding te stellen met de uitgever.Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagenin een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigewijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier,zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16bAuteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluitvan 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijkverschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882,1180 AW Amstelveen.Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en anderecompilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.© STG/Health Management ForumLeiden, 2006Postbus 4822300 AL LeidenTel.: 071 518 11 18Fax: 071 518 19 25E-mail: stg.hmf@stg.nl2

INHOUDSOPGAVE1 Inleiding 51.1 Aanleiding tot het onderzoek 51.2 Onderzoeksvraag 61.3 Onderzoeksopzet 61.4 Opzet rapportage 72 De zorgvraag in de huisartspraktijk 93 Het takenpakket van praktijkassistenten, praktijkondersteuners en NP’s 113.1 Praktijkassistente 113.2 Praktijkondersteuner 133.3 Nurse Practitioner 163.4 Relaties tussen takenpakketten 174 Deelnemende praktijken 215 Taakverdeling in de praktijk 235.1 Taakverdeling per diagnose 236 De samenwerking tussen NP en huisarts(-praktijk) 296.1 Arbeidsmarktontwikkelingen 296.2 Opleiding en beroepspraktijk 316.3 NP-opleiding en huisartspraktijk 317 Conclusies uit het onderzoek 33Bijlage 1: Categorieën diagnostische- en behandelingsactiviteiten 37Bijlage 2: Deelnemers aan het onderzoek 39Bijlage 3: Overzicht gebruikte afkortingen 413

Taakherschikking naar assistente, POH en NP heeft als belangrijk doel dat de huisarts meertijd heeft voor complexe zorg.Effecten in de praktijkIn het rapport ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’ is berekend dat er per huisarts doorinschakeling van (voldoende) NP’s een capaciteitsuitbreiding van (ruim) 25% tot 35% kanworden behaald. De vraag doet zich voor of deze beoogde capaciteitswinst inmiddels (geleidelijk)op meerdere plaatsen in de praktijk waarneembaar is en hoe deze tot stand komt.Van belang voor het behalen van de beoogde capaciteitswinst is, dat er een voldoendevraag is naar zorgverlening op het gebied van ‘kleine kwalen’, en er een goede taakverdelingen samenwerking is van de NP met de andere aanwezige zorgverleners, met daarbij een‘eigen plaats’ van de NP. Daarnaast zijn er uiteenlopende bevorderende en belemmerendefactoren van invloed op het tot stand komen van een succesvolle introductie van de NP in dehuisartspraktijk. Daarbij kan gedacht worden aan de mate waarin de NP-opleiding op depraktijk aansluit, de voorkeuren van de NP’s voor bepaalde patiëntengroepen of werkwijzes,en de bereidheid van huisartsen en anderen om een deel van het eigen takenpakket aan eenNP over te dragen. Vaak wordt – naar analogie van de opleiding van medici – gewezen opfactoren die een rol spelen tijdens de periode van ‘ training on the job’.1.2 OnderzoeksvraagDit onderzoek heeft betrekking op de volgende vraag:Doen de in het rapport ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’ beschreven capaciteitseffectenzich in de praktijk inderdaad voor en hoe komen zij tot stand?• Hoe is de taakverdeling en samenwerking geregeld tussen huisarts, NP, POH en praktijkassistente?• Wat zijn de ervaringen van huisarts en NP op het gebied van (het tot stand komen van)de onderlinge taakverdeling en samenwerking?1.3 OnderzoeksopzetHet onderzoek heeft plaatsgevonden binnen een drietal geselecteerde huisartspraktijken,waar men ervaring heeft met NP’s, c.q. NP’s in opleiding, met POH’s, en met assistenten diemedische handelingen verrichten. Gekozen is voor een gezondheidscentrum, een HOED, eneen praktijk van een zelfstandig gevestigde huisarts.Onderzocht zijn:1. de onderlinge taakverdeling tussen huisarts, NP, POH en praktijkassistente met betrekkingtot enkele categorieën patiëntgebonden 4 activiteiten, behorend bij enkele relevantediagnoses in de huisartspraktijk;2. factoren die de respondenten van invloed achten op (het tot stand komen van) de onderlingetaakverdeling en samenwerking tussen NP en huisarts(-praktijk).De volgende werkwijze is gekozen.4 Patiëntgebonden werkzaamheden worden verdeeld in: direct patiëntgebonden, activiteiten in directcontact met de individuele patiënt; en indirect patiëntgebonden, activiteiten die ondersteunend zijnaan de direct patiëntgebonden werkzaamheden. Deze zijn wel toe te schrijven aan een individuelepatiënt, maar worden niet in direct contact met de patiënt uitgevoerd.6

1. Gestart is men een korte literatuurstudie naar het (beoogde) takenpakket van NP, POHen praktijkassistente, en naar ontwikkelingen daarin. Op grond van de studie en enkeleinventariserende gesprekken met huisartsen is daarna gekozen voor zes diagnoses omde onderlinge taakverdeling in de drie huisartspraktijken in kaart te brengen. De oorspronkelijkegedachte om de Top10 van diagnoses in de huisartspraktijk daarvoor alsbasis te nemen is losgelaten, omdat de twee belangrijkste diagnoses, die behoren tot hettaakgebied van de POH (diabetes en astma/COPD) daarin niet voorkomen. Gekozen isnu voor een beschrijving van de taakverdeling aan de hand van:• twee chronische ziekten, die behoren tot het (beoogde) taakgebied van de POH (diabetesen astma/COPD);• twee zg. kleine kwalen, die behoren tot het (beoogde) taakgebied van de NP (acuteinfectie van de bovenste luchtwegen, en eczeem);• twee zg. complexe aandoeningen, die behoren tot het (beoogde) taakgebied van dehuisarts (moeheid en hoofdpijn).Van elk van de zes diagnoses is het ‘zorgpad’ beschreven en zijn alle relevante diagnostische-en behandelingsactiviteiten geïnventariseerd aan de hand van enkele categorieënactiviteiten (bijlage 1). Daartoe zijn gesprekken gevoerd met huisartsen en een diabetesverpleegkundige(bijlage 2). Hen is gevraagd naar de meest voorkomende handelingenper diagnose, en naar bijzonderheden per diagnose. Daarnaast zijn de NHGstandaardengeraadpleegd en de richtlijnen voor astma/COPD-zorg. De diagnostischeenbehandelingsactiviteiten zijn per diagnose vastgelegd in een taakverdelingsschema.Dit schema maakt een vergelijking tussen de diagnoses en tussen de drie praktijken mogelijk.Vervolgens zijn de deelnemende praktijken bezocht en is in interviews met huisartsen,NP’s, POH’s en praktijkassistenten (voor deelnemers: zie bijlage 2) met behulp van hettaakverdelingsschema gevraagd naar de onderlinge taakverdeling in hun praktijk voor elkvan de zes diagnoses.2. In een korte literatuurstudie is gezocht naar de toekomstige behoefte aan beroepsbeoefenarenin de zorg op WO- en HBO-niveau. Vervolgens is gezocht naar specifieke informatieop het gebied van de aansluiting van het onderwijs op de arbeidsmarkt voormensen met een medische of verpleegkundige achtergrond, met name naar informatiedie betrekking heeft op de rol die de praktijkopleiding (‘training on the job’) speelt, voorde mate waarin deze aansluiting succesvol is. In de literatuur genoemde factoren zijnvoorgelegd aan de geïnterviewden. Hen is met name gevraagd naar eigen ervaringenop dit gebied.Van de interviews zijn verslagen gemaakt en deze zijn aan de geïnterviewden voorgelegd.Vervolgens zijn naar aanleiding van de onderlinge vergelijking telefonisch en schriftelijknog enkele aanvullende vragen gesteld.1.4 Opzet rapportageDeze rapportage start in hoofdstuk 2 met een beschrijving van de zorgvraag in de huisartspraktijk,en van de mogelijkheid en wenselijkheid die verschillende auteurs zien om medischehandelingen van de huisarts aan anderen in de huisartspraktijk over te dragen. Inhoofdstuk 3 volgt een beschrijving van het takenpakket van de praktijkassistente, de POH ende NP. Hoofdstuk 4 bevat een korte beschrijving van de deelnemende huisartspraktijken.7

Vervolgens komt in hoofdstuk 5 de onderlinge taakverdeling aan bod in de drie deelnemendepraktijken, op het gebied van elk van de zes diagnoses. In hoofdstuk 6 wordt ingegaan opfactoren die van invloed kunnen zijn op (het tot stand komen van) een succesvolle taakverdelingen samenwerking tussen NP en huisarts(-praktijk). In hoofdstuk 7 volgen tenslotte enkeleconclusies uit het onderzoek.Bijlage 1Bijlage 2Bijlage 3bevat de gebruikte categorieën diagnostische- en behandelingsactiviteitenvoor elk van de diagnosesbevat de lijst met deelnemers aan het onderzoekbevat een overzicht van de gebruikte afkortingen.8

2. DE ZORGVRAAG IN DE HUISARTSPRAKTIJKDe navolgende passage beschrijft de kenmerken van de zorgvraag in de huisartspraktijk, ende mogelijkheid en wenselijkheid die een drietal auteurs hebben gezien om taken van dehuisarts aan anderen in de huisartspraktijk over te dragen, om tot verbetering van de zorgverleningen substantiële taakverlichting van de huisarts te komen.Timmers e.a. 5 wijzen er in hun artikel op dat 80% van de consulten in de huisartspraktijk bestaatuit kortdurende zorg met een omvang van gemiddeld 1.5 contact. Het gaat daarbij volgenshen voor een groot deel over niet-complexe aandoeningen met betrekking tot huid,luchtwegen en kleine traumata van het bewegingsapparaat. 20% van de huisartsenzorgwordt besteed aan chronische aandoeningen, zoals hypertensie, diabetes en astma/COPD.Timmers e.a. hebben berekend dat wanneer praktijkondersteuners 3 van de 4 contacten perjaar voor diabeteszorg van de huisarts overnemen, de helft van het aantal contacten voorastmapatiënten en 2 van de 3 contacten per jaar voor COPD-patiënten, dit zou leiden tot eenvermindering van de werkbelasting van de huisarts van minder dan drie procent. Het delegerenvan taken (3 van de 4 contacten) op het gebied van de controle van hypertensie, inclusiefhet opsporen van hoogrisicopatiënten en begeleiding van patiënten met hartfalen (vaakook de taak van de praktijkassistente, zie hoofdstuk 3) zou maximaal 7.2% taakverlichtinggeven. Gezien de beperkte capaciteitswinst die zo ontstaat, en de (ruime) mogelijkheden dieer zijn op het gebied van de kortdurende zorg, pleiten zij er voor om de ‘ervaren praktijkassistenteop te plussen tot praktijkondersteuner/nurse practitioner voor kleine kwalen’.Uit het onderzoek van Ebbens 6 komt naar voren dat tussen de 24% en 38% van het dagelijksaanbod aan hulpvragen opgevangen zou kunnen worden door een praktijkondersteuner, ‘dievoor meer taken is opgeleid dan het begeleiden van chronisch zieken’. Ook hier betreft hetveel taken die in de praktijk (inmiddels) door praktijkassistenten worden uitgevoerd (o.a.wratten en uitstrijkjes) dan wel later zijn gaan behoren tot het takenpakket van NP’s (bijvoorbeeldbovenste-luchtweginfecties, zie hoofdstuk 3).Laurant e.a. 7 tenslotte constateren dat op het gebied van aandoeningen als COPD, astma,dementie en kanker, en voor patiënten op een wachtlijst voor een verzorgings- of verpleeghuis,de praktijkverpleegkundige niet alleen de chronische zorg kan verlenen, maar ook decomplexe zorg. Ook in deze beschrijvingen gaat het (deels) om (mogelijke) taken van depraktijkassistente of POH (longfunctiemetingen, bloeddrukmetingen, wondcontroles), danwelvan de NP, zoals op het gebied van medicijngebruik.Sedertdien is er veel geschreven over het (beoogde) takenpakket van praktijkassistenten envan de ‘nieuwe functies’ POH’s en NP’s. Het volgende hoofdstuk geeft daarvan een overzicht.Dat daarmee nog niet alle spraakverwarring en verschil in opvattingen verdwenen zijnblijkt uit een recent artikel over de assistente en de ‘praktijkverpleegkundige’ 8 .5 Timmers, A.P. e.a. (2002): ‘Een deskundig alternatief; praktijkondersteuner moet vooral kleine kwalenbehandelen’, Medisch Contact 57 nr. 466 Ebbens, E. (2002): Delegeren in de huisartspraktijk; praktijkondersteuner kan kwart van de hulpvragenopvangen’, Medisch Contact 57 nr. 127 Laurant, M. e.a. (2002): ‘Welke ondersteuning kan een praktijkverpleegkundige de huisarts bieden?’,Huisarts & Wetenschap 45 (12)8 Brugge, A. ter, R. Helsloot en C. In ’t Veld (2006): ‘Ruim baan voor de praktijkverpleegkundige’, MedischContact 61 nr. 99

3. HET TAKENPAKKET VAN PRAKTIJKASSISTENTEN, PRAKTIJKONDERSTEU-NERS EN NP’SDit hoofdstuk bevat een beschrijving van het takenpakket van de praktijkassistente, de POHen de NP, zoals vastgelegd in enkele publicaties. Voor een meer uitvoerige beschrijving vanhet takenpakket van de NP en van de huisarts, inclusief hun juridische positie, wordt verwezennaar eerdergenoemd rapport ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’.3.1 PraktijkassistentePraktijkassistenten zijn in de loop der jaren een steeds belangrijkere rol gaan spelen in dehuisartspraktijk 9 . De hoeveelheid assistentie in uren is toegenomen en het beroep van assistenteis geprofessionaliseerd. Vooral de delegatie van medisch-technische taken van dehuisarts naar de assistente is sterk toegenomen.PraktijkorganisatieUit een onderzoek van Van den Berg e.a. 10 blijkt dat het aantal gediplomeerde assistententussen de peiljaren 1987 en 2001 jaren sterk is gegroeid. In 1987 was 56% van de assistentengediplomeerd, in 2001 was dit toegenomen tot 80%.De onderzoekers stellen vast dat er veel verschillen bestaan tussen assistenten en in deomstandigheden waarin zij werken. Zo houdt iets meer dan de helft van hen zelfstandig eenspreekuur en legt de helft wel eens een bezoek af bij een patiënt thuis. De frequentie vanbezoeken door de assistente is laag, de assistenten die wel eens een bezoek afleggen doendat gemiddeld 1,9 keer per maand. Meestal vinden deze visites plaats om kleine medischehandelingen uit te voeren zoals griepvaccinaties, bloedprikken of andere injecties. In 2001beschikte 80% van de assistenten over een eigen werkruimte waarin zelfstandig patiëntenkunnen worden behandeld tijdens het spreekuur van de huisarts.Medisch-technische takenUit het onderzoek van Van den Berg e.a. blijkt dat assistenten in 2001 meer medischtechnischetaken verrichten dan in 1987. Van de 23 medisch-technische taken die hen werdenvoorgelegd bleken er 15 significant meer door hen uitgeoefend te worden dan veertienjaar eerder. De grootste verschuiving heeft zich voorgedaan in het aantal assistenten datcervixuitstrijkjes maakt: in 1987 deed 97% dat nooit terwijl in 2001 meer dan de helft dit weleens deed. Deze toename komt volgens de onderzoekers vooral doordat het bevolkingsonderzoeknaar baarmoederhalskanker in 1987 nog niet standaard in de huisartspraktijk werdverricht. Ook hypertensie-controles worden aanzienlijk vaker door assistenten gedaan: in1987 deed 59% van hen dit nooit, in 2001 was dit gedaald naar 12%. Andere handelingendie assistenten veel vaker zijn gaan verrichten zijn onder andere wratten aanstippen metvloeibare stikstof, oren uitspuiten en longfunctieonderzoek met de peak-flowmeter.Er zijn ook handelingen die in 2001 niet of nauwelijks vaker worden uitgevoerd door assistentendan in 1987. Daartoe behoren het verrichten van venapuncties, vuiltjes uit het oogverwijderen, wonden hechten en lijmen, en oogboldruk meten. Tenslotte zijn er twee activitei-9 Engels, Y., H. Mokkink, P. van den Hombergh, W. Van den Bosch, H. van den Hoogen, R. Grol(2004): ‘Het aantal taken van de praktijkassistente in de huisartspraktijk is toegenomen’, Huisarts &Wetenschap 47 (7)10 Berg, M. van den, E. Kolthof, D. de Bakker, J van der Zee (2004): ‘Tweede Nationale Studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen’, Utrecht: NIVEL11

ten waarnaar alleen in 2001 gevraagd is, namelijk diabetes- en COPD-controles. In 1987 warendit soort controles nog veel minder gebruikelijk. De helft van de assistenten voerde in2001 altijd of vaak diabetescontroles uit, ongeveer eenderde van hen nooit. Astma enCOPD-controles worden veel minder uitgevoerd door assistenten: driekwart van hen zegtdeze controles nooit uit te voeren.LaboratoriumtakenOok op het gebied van laboratoriumtaken is er volgens hetzelfde onderzoek veel veranderd.Van de taken die assistenten in 2001 vaker uitvoeren dan in 1987, worden in het onderzoekgenoemd: het bepalen van het glucosegehalte of hemoglobinegehalte in het bloed.Advies- en voorlichtingstakenIn het onderzoek van Van den Berg e.a. 11 is in 2001 gevraagd naar de mate waarin assistententelefonisch (medische) adviezen geven over elf medische problemen. 70% van de assistentengeeft in het onderzoek aan altijd of vaak dergelijke adviezen te geven. 90% van deassistenten blijkt altijd of vaak te adviseren bij urineweginfecties, meer dan 80% van hen bijacute diarree, hoest, acute keelpijn en kinderen met koorts, driekwart adviseert altijd of vaakbij oorpijn, bloedneus of worm in de ontlasting en meer dan de helft bij reizigersdiarree, sinusitisen luieruitslag. Ook nemen assistenten veel voorlichtende taken voor hun rekening. Zowelin 1987 als in 2001 blijken veel assistenten voorlichting te geven aan patiënten over bijvoorbeeldmedicijngebruik of een te volgen dieet, of over het verzamelen van urine- en faecesmonsters.De intake- en voorlichtende functie van assistenten is in deze periode ongeveergelijk gebleven.Het onderzoek van Engels e.a. 12 naar verschuivingen op het gebied van medisch-technische-,voorlichtings- en administratief-organisatorische taken van assistenten tussen 1997en 2002 laat een soortgelijk beeld zien. Tabel 3.1 geeft een overzicht van het percentagepraktijken, waarin praktijkassistenten volgens het onderzoek in 2002 medisch-technische takenuitvoeren.11 Berg, M. van den, E. Kolthof, D. de Bakker, J van der Zee (2004): ‘Tweede Nationale Studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen’, Utrecht: NIVEL12 Engels, Y., H. Mokkink, P. van den Hombergh, W. Van den Bosch, H. van den Hoogen, R. Grol(2004): ‘Het aantal taken van de praktijkassistente in de huisartspraktijk is toegenomen, Huisarts &Wetenschap 47 (7)12

Tabel 3.1: Percentage medisch-technische taken, uitgevoerd door praktijkassistente in 2002 (n= 355praktijken)1. Geven van injecties 992. Hechtingen verwijderen 933. Oren uitspuiten 894. Wratten aanstippen 865. Telefonisch aangevraagde receptenvoor alledaagse klachten uitschrijven 866. Zelfstandige bloeddrukcontroles 747. Uitstrijkjes bevolkingsonderzoek 658. Verwijderen van splinters 619. Controle ingestelde diabetespatiënten 5910. Venapuncties uitvoeren 5011. Lijmen van wondjes 4812. Compressieverband open been 4713. Tapen van enkeldistorsie 3814. Risicoprofiel hart- en vaatziektes bepalen 2615. Verwijderen vuiltje uit oog 1616. Controle astma/COPD-patiënten 11Bron: Engels e.a. (2004)Uit het onderzoek van Engels e.a 13 blijkt ook dat in 74% van de door hen onderzochte praktijken,assistenten voorlichting geven aan patiënten met diabetes en hypertensie. In 28% vande onderzochte praktijken geven zij instructie en voorlichting over astma/COPD, en in 64%geven zij dieetadviezen.MedicatieUit een schriftelijke enquête onder 188 huisartsen die deelnamen aan de Tweede NationaleStudie blijkt, dat huisartsen vooral mondelinge afspraken met praktijkassistenten maken overhet afhandelen van herhaalreceptuur. Hierbij wordt volgens de onderzoekers vooral gelet optechnische aspecten van herhaalreceptuur, zoals dosering en hoeveelheid, en minder op denoodzaak om het geneesmiddel nogmaals te verstrekken. 40 procent van de huisartsen laatde assistente vaker dan twee keer een recept voor slaapmiddelen herhalen, hoewel deNHG-standaard ‘Slapeloosheid en Slaapmiddelen’ het verstrekken van herhaalrecepten doorde assistente expliciet afraadt. De onderzoekers constateren dat deze werkwijze niet tenkoste gaat van de kwaliteit van de behandeling, mits de ‘monitoring’ van herhaalreceptuurgoed verloopt. Zij achten daarvoor betere afspraken binnen de huisartspraktijk belangrijk 14 .3.2 PraktijkondersteunerIn een convenant tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Zorgverzekeraars Nederland(ZN) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 1999, zijnlandelijke afspraken gemaakt over het inzetten van praktijkverpleegkundigen (HBOverpleegkundigenof MBO-verpleegkundigen met extra opleiding) dan wel daaraan door extraopleiding gelijk te stellen doktersassistentes (Convenant, 1999). Daaropvolgend hebben13 Engels, Y., H. Mokkink, P. van den Hombergh, W. Van den Bosch, H. van den Hoogen, R. Grol(2004): ‘Het aantal taken van de praktijkassistente in de huisartspraktijk is toegenomen, Huisarts &Wetenschap 47 (7)14 Dijk, L. van, F. Dijkers, F. Schellevis (2003): ‘Gecontroleerd voorschrijven. Monitoring herhaalreceptuurverdient meer aandacht’, Medisch Contact 58 (23)13

deze ‘praktijkondersteuners op HBO-niveau’ (POH) geleidelijk een plaats verworven in dehuisartspraktijk.De praktijkondersteuner is werkzaam in een samenwerkingsverband van minimaal drie huisartsen.De LHV heeft in april 2001, in samenwerking met enkele hogescholen, voorwaarden,competenties en eindtermen geformuleerd voor een opleiding tot praktijkondersteuner.De ‘opleiding Praktijkondersteuner’ stelt verpleegkundigen en praktijkassistenten in staat zichverder te bekwamen in de zorgverlening voor chronisch zieken in de huisartspraktijk, metname voor patiënten met DM type II en astma/COPD, en voor de zorg aan ouderen. Voorlichtingen educatie zijn hierin belangrijke taken. Verder stelt de opleiding hen in staat te komentot een professionele beroepsuitoefening in de huisartspraktijk, onder andere op het gebiedvan samenwerking en kwaliteitszorg. De opleiding is bestemd voor HBO-V’ers, Inservice-plus-verpleegkundigen15 , MBO-verpleegkundigen, Inservice-verpleegkundigen en voorpraktijkassistenten. Personen met een relevante HBO-opleiding en relevante werkervaring inde gezondheidszorg kunnen eventueel ook toegelaten worden. Vanwege de verschillendeinstroomrichtingen kent de opleiding twee varianten: een 1-jarig traject voor HBO- en Inservice-plus-verpleegkundigenen een 2-jarig traject voor MBO-verpleegkundigen, MBOpraktijkassistentenen Inservice-verpleegkundigen. 16 In recent onderzoek is overigens geblekendat bijna 20% van de daarin geënquêteerde POH’s als voormalig praktijkassistententoch de éénjarige opleiding had gevolgd 17 .Ongeveer een derde van de huisartsen had in 2002 een contract afgesloten met zorgverzekeraarsvoor praktijkondersteuning (opgave LHV). Het takenpakket van de POH was daarinniet zeer strak omschreven, maar genoemd werden het uitvoeren van controles bij diabetespatiëntenen astma/COPD-patiënten in overeenstemming met de NHG-standaarden. Hetinschakelen van de praktijkondersteuners zou, naast kwaliteitsverbetering, ook moeten leidentot werklastverlichting voor huisartsen.Uit een enquête onder LINH-praktijken in 2002 blijkt dat in 31% van de praktijken een POHwerd ingezet. Gemiddeld werkten POH’s 13,5 uur per week per praktijk, dat is 7,7 uur vooreen normpraktijk van 2350 patiënten. In de meeste gevallen was de praktijkondersteunereen HBO-verpleegkundige; in vijf gevallen betrof het een doktersassistente met een aanvullendeopleiding; in drie gevallen een MBO-verpleegkundige, en in 2 gevallen was de achtergrondvan de POH niet bekend 18 . Eind 2003 waren er volgens de LHV 1037 POH’s werkzaam,voor 40% van de huisartsen 19 .Volgens het onderzoek van Van den Berg e.a. is met name bij astma/COPD patiënten bewijsdat de kwaliteit van de zorg is verbeterd met de komst van de praktijkondersteuner 20 . De betrokkenhuisartsen werken meer volgens richtlijnen van hun beroepsorganisatie en daarnaast15 Onder ‘Inservice-plus-verpleegkundigen’ wordt verstaan: verpleegkundigen met een Inserviceopleidingdie door vervolgopleidingen en aantoonbare activiteiten in de verpleging het HBO-denk- enwerkniveau hebben verworven.16 Christelijke Hogeschool Ede (2002): ‘Brochure 2002-2003. Opleiding Praktijkondersteuner voor deHuisartsenpraktijk, Opleiding op HBO-niveau’17 Houweling, S., N. Kleefstra, E. Van Ballegooie, S. Verhoeven, H. Bilo en B. Meijboom-de Jong(2006): ‘Taakverschuiving in de eerstelijns diabeteszorg’, Huisarts & Wetenschap, 49 (3)18 Lamkaddem, M., D. de Bakker, A. Nijland, J. de Haan (2004): ‘De invloed van praktijkondersteuningop de werklast van huisartsen’, Utrecht: NIVEL19 Houweling, S., N. Kleefstra, E. Van Ballegooie, S. Verhoeven, H. Bilo en B. Meijboom-de Jong(2006): ‘Taakverschuiving in de eerstelijns diabeteszorg’, Huisarts & Wetenschap, 49 (3)20 van den Berg, M. en D. de Bakker (2003): ‘Meta-analyse introductie praktijkondersteuning op HBOniveauin de huisartspraktijk in Nederland’, Utrecht: NIVEL14

er is ook een verbetering van klinische uitkomsten aangetoond. Bij diabetes-patiënten en bijde zorg voor ouderen is het volgens hen te vroeg om deze conclusie te trekken. Hier lopennog grootschalige onderzoeken.Van alle categorieën patiënten heeft de POH de meeste contacten (tabel 3.2) met de diabetes-patiënten(37%), gevolgd door patiënten met hoge bloeddruk/hypertensie (17,5%). Opvallendis dat contacten met astma/COPD-patiënten weinig voorkomen, ondanks het feit datcontrole van astma/COPD-patiënten geldt als een belangrijke taak voor de POH. Andere nietvermelde contacten, die in meer dan 1% van de contacten met de POH voorkomen, betreffencervixuitstrijkjes en urineweginfecties.Tabel 3.2: Vijf meest voorkomende diagnoses van de POH% van de contactenvan dePOH1. Diabetes mellitus2. Hoge bloeddruk/hypertensie3. Pil/anticonceptie4. Astma/COPD5. Vetstofwisselingsstoornissen37,217,54,31,91,8Bron: Lamkaddem e.a. (2004)De patiënten die bij de POH komen, zijn ouder dan degenen die bij de huisarts komen. Gemiddeldzijn de patiënten van de POH 57 jaar oud, terwijl de patiënten van de praktijkassistenteen de huisarts respectievelijk 48 jaar oud en 45 jaar oud zijn. Dit verschil in leeftijdwordt verklaard doordat de aandoeningen van patiënten die bij de POH komen, vooral aanwezigzijn bij ouderen 21 .Huisartsen hebben de opvatting dat hun werk gemakkelijker wordt door een praktijkondersteuner,omdat deze hen concreet werk uit handen neemt 22 . Wel moet een praktijkondersteunerworden begeleid en moet, zeker in het begin, worden geïnvesteerd in de samenwerking.Bovendien genereert een praktijkondersteuner ook werk, bijvoorbeeld doordat nieuweziektegevallen worden opgespoord. Een vermindering van de objectieve werklast is dan ookniet of in beperkte mate gevonden bij het huidige takenpakket van de praktijkondersteuner 23 .Gemiddeld neemt een POH 6,1% van de contacten van de huisartspraktijk voor zijn/haar rekening.Zowel huisarts als patiënt zijn blij met de praktijkondersteuner: de kwaliteit van zorgverbetert erdoor, met name bij mensen met astma/COPD. Voor de oplossing van het huisartstekortis volgens onderzoekers echter een verdergaande taakherschikking noodzakelijk 24 .21 Lamkaddem, M., D. de Bakker, A. Nijland, J. de Haan (2004): ‘De invloed van praktijkondersteuningop de werklast van huisartsen’, Utrecht: NIVEL22 Sorgdrager, J. (2003): ‘Praktijkondersteuner nader onderzocht: wel degelijk tijdsbesparing voor dehuisarts’, Huisarts & Wetenschap, 46 (4)23 Berg, M. van den en D. de Bakker (2003): ‘Meta-analyse introductie praktijkondersteuning op HBOniveauin de huisartspraktijk in Nederland’, Utrecht: NIVEL24 Lamkaddem, M., D. de Bakker, A. Nijland, J. de Haan (2004): ‘De invloed van praktijkondersteuningop de werklast van huisartsen’, Utrecht: NIVEL15

MedicatieEvenals praktijkassistenten zijn ook POH’s veelvuldig betrokken bij het voorschrijven of aanpassenvan medicatie, zoals voor diabetespatiënten. In recent onderzoek 25 is gebleken dateen derde van de daarin geënquêteerde POH’s wel eens recepten uitschreef, waarbij zij ófvolledig geautoriseerd waren om electronisch recepten uit te geven, waarbij het recept rechtstreeksnaar de apotheek ging en de arts het recept niet meer zag, óf er geen controle doorde arts plaatsvond, dan wel deze controle maar een formaliteit was. De onderzoekers stellenvast dat de praktijken hiermee de wet overtreden, maar geven aan geen zicht te hebben opde mate waarin door betrokkenen zorgvuldigheidscriteria bij het voorschrijven van geneesmiddelenworden gehanteerd.3.3 Nurse PractitionerDe Nurse Practitioner (NP) is een geregistreerde verpleegkundige met een MasteropleidingAdvanced Nursing Practice (M-ANP). De NP voert taken uit op het vlak van gezondheidsbevordering,ziektepreventie, onderzoek, diagnostiek en behandeling van klachten, en integreertdaartoe medische en verpleegkundige taken (het ‘snijvlak tussen de cure en care’).Taken die door de NP in het algemeen van de arts worden overgenomen zijn het diagnosticerenen behandelen van bepaalde, dikwijls geprotocolleerde aandoeningen; kennis van fysiologieen pathologie is daartoe noodzakelijk. De NP richt zich op de directe patiëntenzorgen de activiteiten die daarmee samenhangen: het afnemen van de anamnese, verrichten vanlichamelijk onderzoek, aanvragen en interpreteren van onderzoek, behandeling, coördinerenvan zorg, en voorlichting en begeleiding van patiënten. NP’s zijn doorgaans gebonden aanéén of enkele ziektegerelateerde patiëntengroepen 26 .De NP werkt zelfstandig en is zelf verantwoordelijk voor zijn of haar handelen. Er wordt alleeneen beroep gedaan op de arts als de situatie de deskundigheid van de NP overschrijdt27 .De competenties van de NP liggen op het gebied van klinische expertise, consultatie, deskundigheidsbevorderingen onderzoek. Kenmerkend is in het algemeen de verpleegkundigeinvalshoek in het verlenen van patiëntenzorg. De wijze waarop het werk van de NP in depraktijk gestalte krijgt, varieert en is afhankelijk van het takenpakket en de functieomschrijving28 .De opleiding Advanced Nursing Practice is een 2-jarige opleiding en wordt op meerdereplaatsen in Nederland gegeven. Het vereiste instroomniveau is verpleegkundigen op HBOniveaumet minimaal 2 jaren werkervaring. Er zijn meerdere afstudeerrichtingen; aan de FontysHogeschool te Eindhoven loopt op dit moment een pilot op het gebied van de opleidingvan NP’s voor de huisartspraktijk.Inclusief de NP’s in opleiding zijn er per januari 2006 375 NP’s werkzaam in Nederland 29 .Meer dan 90% van de NP’s is werkzaam in een klinische setting, zoals academische en algemeneziekenhuizen, verpleeghuizen en psychiatrische instellingen. Een beperkt aantal iswerkzaam in een huisartspraktijk 30 .25 Houweling, S., N. Kleefstra, E. Van Ballegooie, S. Verhoeven, H. Bilo en B. Meijboom-de Jong(2006): ‘Taakverschuiving in de eerstelijns diabeteszorg’, Huisarts & Wetenschap, 49 (3)26 Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant27 Rooijen, A. van (2003): ‘De kunst van het loslaten’, Medisch Contact 58 nr. 4528 Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant29 bron: Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners30 Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant16

In de huisartspraktijk zijn NP’s met name gericht op de diagnostiek en behandeling van zg.‘kleine kwalen’, kortdurende, meestal acute aandoeningen, met in het algemeen een nietcomplex, voorspelbaar beloop. Het gaat daarbij om klachten op het gebied van 31 :• KNO en hoesten;• huidaandoeningen;• bewegingsapparaat: onderste extremiteiten;• urologie/gynaecologie, zoals SOA, anticonceptie, incontinentie, urineweginfecties;• geriatrie, inclusief visites in verzorgingstehuizen.De deelnemers aan het project ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’ concluderen dat dezorgverlening van de huisarts op het gebied van 26 diagnoses uit de Top40 van meest voorkomendediagnoses in de huisartspraktijk, geheel of gedeeltelijk overdraagbaar is aan eenNP 32 . Tabel 3.3 geeft een overzicht van de eerste 10 diagnoses uit de Top40 en van deoverdraagbaarheid van bijbehorende medische handelingen van een huisarts naar een nursepractitioner. Handelingen behorend bij de cursief gedrukte diagnoses zijn volgens dedeelnemers niet overdraagbaar aan een NP.Tabel 3.3: Eerste 10 diagnoses (exclusief A97) uit de Top40 33 en hun overdraagbaarheid aan de NP1. R74 Bovenste Luchtweg Infectie2. K86 Hypertensie (taak praktijkondersteuner)3. R78 Acute bronchitis4. W11 Anticonceptie5. L03 Lage rugpijn (taak huisarts/fysiotherapeut)6. H81 Cerumen7. S88 Eczeem8. R75 Sinusitis9. A04 Moe (taak huisarts)10. X37 Uitstrijkje (taak doktersassistente)Bron: Bussemakers e.a. (2005)Hoewel de potentiële opbrengsten van het inschakelen van NP’s in de huisartspraktijk op hetgebied van capaciteit, kosten en kwaliteit door de deelnemers aan het project zeer groot genoemdworden, vraagt een succesvolle, grootschalige introductie van de NP volgens hennog om veel initiatief van betrokkenen, allereerst om de bekendheid van dit ‘nieuwe beroep’te vergroten. De eerste ervaringen in de praktijk blijken inmiddels de eerdere verwachtingente overtreffen 34 .3.4 Relaties tussen takenpakkettenUit bovenstaande overzichten van de (beoogde) takenpakketten van praktijkassistente, POHen NP blijkt dat zij veelvuldig werkzaam zijn op overeenkomstige gebieden en daar complementairedan wel gelijksoortige activiteiten kunnen verrichten. Inmiddels zijn er ook enkelepublicaties verschenen over de relatie tussen het (zich ontwikkelende) takenpakket van deassistente, de POH en de NP. Hier volgt een kort overzicht.31 Project NP in de huisartsenzorg (2003): Uitstroomvariant huisartsenzorg32 Bussemakers, H. (2005): ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’, Leiden: STG33 Okkes IM, SK Oskam en H Lamberts (1998): ‘Van klacht naar diagnose’, Bussum: Uitgeverij Coutinho34 Bussemakers, H., E. Ebbens, D. van der Kwaak en R. IJsakkers (2005): ‘Praktijk overtreft verwachtingen;nurse practitioner dringt huisartsentekort drastisch terug’, Medisch Contact 60 nr. 4417

Assistente en POHEngels e.a. 35 stellen vast dat het takenpakket van de praktijkassistente na 2000 minder sterkis uitgebreid dan in de periode daaraan voorafgaand. Zij geven als mogelijke verklaringdaarvoor de introductie van de praktijkondersteuner rond 2000, die taken van de praktijkassistenteovernam. Het gaat daarbij om taken als: zelfstandige bloeddrukcontroles, bepalingvan het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten, de controles van ingestelde diabetes- en astma/COPD-patiënten,en een aantal voorlichtingstaken.Ook uit onderzoek van Van den Berg e.a. 36 blijkt dat de afgelopen 15 jaar het takenpakketvan assistenten steeds verder is uitgebreid. Zij constateren dat bij de introductie van de POHde taken van POH’s niet duidelijk zijn vastgelegd. Gevreesd werd dan ook dat zij eerder takenvan de assistente zouden overnemen dan het werk van de arts zouden verlichten. Dievrees blijkt naar hun opvatting ongegrond: assistenten in praktijken met een praktijkondersteunerzien per maand gemiddeld enkele patiënten meer dan assistenten in praktijken zonderPOH. In het algemeen blijken praktijken met praktijkondersteuning niet minder maar juistmeer uren assistentie te hebben. Huisartsen die veel naar hun assistenten delegeren, delegerenvolgens hen blijkbaar ook veel naar praktijkondersteuners.Lamkaddem e.a. 37 geven van de eerdergenoemde vijf meest voorkomende diagnoses vande POH het overzicht van de procentuele verdeling van activiteiten over huisarts (HA), POHen praktijkassistente (PA) (tabel 3.4).Tabel 3.4 Vijf meest voorkomende diagnoses van de POH en de percentageverdeling overpraktijkmedewerkers% van de contacten vande betreffende diagnosesPOH HA PA1. Diabetes mellitis 37,2 27,1 35,72. Hoge bloeddruk/hypertensie 10,8 55,1 34,03. Pil/anticonceptie 10,9 38,5 50,64. Astma/COPD 4,1 64,9 31,05. Vetstofwisselingsstoornissen 9,7 38,5 51,9Bron: Lamkaddem e.a. (2004)Van alle contacten met bekende diabetici in de praktijk blijkt de POH er 37% voor zijn/haarrekening te nemen, ongeveer evenveel als de praktijkassistente. Overigens blijkt uit recentonderzoek dat 51% van de daarin geënquêteerde huisartsen, die een POH in dienst hebben,diabetespatiënten niet meer (minimaal) één maal per jaar ziet 38 .Bij contacten met mensen met hoge bloeddruk/hypertensie, pil/anticonceptie en vetstofwisselingsstoornissenligt het aandeel van de POH rond de 10%. Het aantal contacten van de35 Engels, Y., H. Mokkink, P. van den Hombergh, W. Van den Bosch, H. van den Hoogen, R. Grol(2004): ‘Het aantal taken van de praktijkassistente in de huisartspraktijk is toegenomen, Huisarts &Wetenschap 47 (7)36 Berg, M.J. van den, E.D. Kolthof, D.H. de Bakker, J. van der Zee (2004): ‘Tweede Nationale Studienaar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen’. Utrecht: NIVEL37 Lamkaddem, M., D. de Bakker, A. Nijland, J. de Haan (2004): ‘De invloed van praktijkondersteuningop de werklast van huisartsen’, Utrecht: NIVEL38 Houweling, S., N. Kleefstra, E. Van Ballegooie, S. Verhoeven, H. Bilo en B. Meijboom-de Jong(2006): ‘Taakverschuiving in de eerstelijns diabeteszorg’, Huisarts & Wetenschap, 49 (3)18

assistente loopt hier op van eenderde naar meer dan de helft van het totale aantal in depraktijk.Opvallend is dat niet meer dan 4% van de contacten met astma/COPD-patiënten met depraktijkondersteuner plaatsvindt. Toch hoort het periodiek controleren van deze patiëntencategorieook tot diens taken. De assistenten nemen voor deze categorie bijna eenderde vande contacten voor hun rekening.POH en NPDe deelnemers aan het project ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’ stellen vast dat deNP op de eerste plaats werkzaam is c.q. dient te zijn voor de kortdurende zorg 39 . NP’s meteen afgeronde opleiding en enkele jaren praktijkervaring handelen naar schatting 80% vande aandoeningen op hun gebied zelfstandig af 40 . Daarnaast is een NP betrokken bij de zorgaan chronisch zieken. Het gaat daarbij om:• de diagnostiek van patiënten met klachten, waarvan tijdens de diagnosestelling het vermoedenontstaat dat zij samenhangen met een chronische ziekte;• kleine kwalen van chronisch zieken;• specifieke delen van de zorg van de huisarts voor chronische en terminale patiënten, zoalsop het gebied van pijnbestrijding;• preventieprogramma’s opzetten;• specifieke delen van het medicatiebeleid, waaronder complexe medicatie voor chronischzieken.In het bijzonder worden genoemd de mogelijke activiteiten van een NP op het gebied vandisease management voor patiëntencategorieën als diabetes mellitus, hart- en vaatziektenen COPD. De beroepscompetenties van de NP, namelijk zorgverlening op expertniveau (cureen care), consulentschap, deskundigheidsbevordering, toepassen van resultaten uit wetenschappelijkonderzoek en verpleegkundig leiderschap, leiden tot een bijzondere expertiseop dit gebied 41 .39 Bussemakers, H. (2005): ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’, Leiden: STG40 Derckx, E., Y. van Leeuwen, T. Toemen, M. Legius (2005): ‘Tussen cure en care, nurse practitionerin de huisartsenpraktijk verdient zichzelf terug’, Medisch Contact 60 nr. 4941 Bussemakers, H., E. Ebbens, D. van der Kwaak, R. IJsakkers (2005): ‘Praktijk overtreft verwachtingen;nurse practitioner dringt huisartsentekort drastisch terug’, Medisch Contact 60 nr. 4419

4. DEELNEMENDE PRAKTIJKENHet onderzoek naar de taakverdeling in de huisartspraktijk heeft plaatsgevonden binnen eendrietal geselecteerde praktijken, waar men ervaring heeft met NP’s, c.q. NP’s i.o., metPOH’s, en met assistenten die medische handelingen verrichten. Gekozen is voor een gezondheidscentrum,een HOED en een praktijk van een zelfstandig gevestigde huisarts. Hiervolgt een korte beschrijving van elke deelnemende praktijk.Gezondheidscentrum PerspectiefGezondheidscentrum Perspectief maakt deel uit van de Zorgroep Almere. Het gezondheidscentrumbestaat uit 5 huisartsen, een combinatiefunctie NP/POH, een combinatiefunctiePOH i.o./praktijkassistente, en 4 praktijkassistenten. De praktijkomvang is 7700 patiënten.• Tussen de huisartsen is een beperkte opdeling van aandachtsgebieden/specialisatiesaanwezig: één huisarts heeft als aandachtsgebieden diabeteszorg en schouderklachten;twee huisartsen hebben als aandachtsgebied gynaecologie.• De NP/POH is aanwezig vanaf april 2002 en heeft vanaf september 2002 de NPopleidingaan de Hanzehogeschool te Groningen doorlopen. Zij is gestart als A-verpleegkundige/wijkverpleegkundigeen heeft zich daarna gespecialiseerd tot diabetesverpleegkundige.Zij is gedurende drie dagen per week werkzaam ten behoeve van alle patiëntenvan de praktijk.• De POH i.o./praktijkassistente is gestart als A-verpleegkundige. Zij rondt naar verwachtingin september 2006 de POH-opleiding af. Ten behoeve van dit onderzoek is voor hettakenpakket van de POH uitgegaan van de verwachte situatie vanaf september 2006.• De 4 praktijkassistenten beschikken over een opleiding op MBO-niveau. Zij hebben gemeenschappelijke(geen gespecialiseerde) taken.Huisartspraktijk De PoortHuisartspraktijk De Poort te Deurne bestaat uit 2 praktijkhoudende huisartsen, 2 HIDHA’s,een NP i.o., 3 POH’s en 5 praktijkassistenten. De praktijk is opgezet als HOED; de praktijkomvangis 7250 patiënten.• Tussen de huisartsen is geen opdeling van aandachtsgebieden/specialisaties aanwezig.• De NP i.o. is aanwezig vanaf mei 2004 en sluit binnenkort de opleiding aan de FontysHogeschool af. Na enkele malen uitgeloot te zijn voor de studie medicijnen heeft zij deopleiding HBO-V gedaan; zij is werkzaam geweest op het gebied van de urologie en chirurgiein de tweede lijn. Zij is gedurende drie dagen per week werkzaam ten behoeve vanalle patiënten van de praktijk.• De opleiding en werkervaring van de 3 POH’s is:o HBO-V en wijkverpleegkundige;o A-verpleegkundige/diabetesverpleegkundige;o HTS, specialisatie ICT.• De 5 assistenten hebben als opleiding MAVO, HAVO en Verzorgende. Zij hebben grotendeelsgemeenschappelijke en enkele gespecialiseerde taken. 2 assistenten zijn gespecialiseerdin de spirometrie, 2 in de financiële administratie. Daarnaast zijn aanwezig eenstagiaire-assistente en een vrijwilligster (archivering).Huisartspraktijk De Poort is deelnemer aan het project ‘NP in de huisartspraktijk’.21

Huisartspraktijk TerwoldeHuisartspraktijk Terwolde in Terwolde bestaat uit 3 huisartsen, waarvan één zelfstandig gevestigden 2 HIDHA’s, 1 POH en 2 praktijkassistenten. De praktijkomvang is (momenteel)3585 patiënten.• Eén van de huisartsen heeft de flebologie als bijzonder aandachtsgebied, een andere delongaandoeningen. De praktijk heeft daarnaast de reizigersgeneeskunde als aandachtsgebied.• In de praktijk is tweemaal een NP i.o. aanwezig geweest. In beide gevallen is de NP i.o.in het eerste jaar met de opleiding gestopt en uit de praktijk vertrokken. Ten behoeve vanhet eerste deel van dit onderzoek (de onderlinge taakverdeling) is voor het takenpakketvan de NP uitgegaan van de situatie, dat inmiddels een NP in de praktijk werkzaam zouzijn.• De POH is aanwezig vanaf 1 februari 2006. Haar opleiding en werkervaring is: longverpleegkundigebij de Thuiszorg. Daaraan voorafgaand heeft één der HIDHA’s POH-takenverricht, met name op het gebied van longaandoeningen.• De 2 assistenten zijn beide 10 jaar werkzaam in de praktijk. Zij hebben de NTI-opleidingvoor doktersassistente gevolgd en hebben beide eerder ruime werkervaring op het gebiedvan de flebologie opgedaan op een polikliniek. Eén van de assistenten heeft daarnao.a. nascholingen gevolgd op het gebied van de hypertensie en diabeteszorg. Zij houdteen diabetes-, een hypertensie- en een wrattenspreekuur.22

5. TAAKVERDELING IN DE PRAKTIJKOp grond van de literatuurstudie en enkele inventariserende gesprekken met huisartsen isgekozen voor zes diagnoses om de onderlinge taakverdeling tussen huisartsen, NP’s, POH’sen praktijkassistenten in de deelnemende praktijken in kaart te brengen. Het betreft tweechronische ziekten: diabetes en astma/COPD; twee zg. kleine kwalen: acute infectie van debovenste luchtwegen en eczeem; en twee zg. complexe aandoeningen: moeheid en hoofdpijn.Van elk van de zes diagnoses is het ‘zorgpad’ beschreven en zijn alle relevante diagnostische-en behandelingsactiviteiten geïnventariseerd aan de hand van enkele categorieën activiteiten(bijlage 1).In interviews met huisartsen, NP’s, POH’s en praktijkassistenten is vervolgens de onderlingetaakverdeling in elke afzonderlijke praktijk in kaart gebracht, voor elk van de zes diagnoses.Voor zover van toepassing is ook de taakverdeling met de gespecialiseerde verpleegkundigedaarin meegenomen.In het navolgende zijn de gegevens van de afzonderlijke praktijken samengevat weergegevenper activiteit, voor elk van de diagnoses.5.1 Taakverdeling per diagnoseAstma/COPDDiagnostiekDe diagnostiek van nieuwe c.q. acute patiënten met klachten als hoesten, benauwd etc. vindtplaats door de NP of huisarts (twee praktijken) dan wel alleen de huisarts (één praktijk). Datgeldt voor het afnemen van de medische anamnese, het lichamelijk onderzoek, het (aanvragenvan) aanvullend onderzoek (longfoto, spirometrie) en het opstellen van het behandelplan.De assistente meet eventueel de bloeddruk. De eventuele longfoto wordt gemaakt doorde tweedelijns radioloog; een assistente of POH voert – op aanvraag dan wel standaard - hetfunctieonderzoek uit (spirometrie); een assistente eventueel ook een allergietest.Patiënten worden verwezen naar (het categorale spreekuur van) de POH zodra het vermoedenbestaat dat het gaat om astma/COPD. De POH voert dan diagnostische activiteiten uit,in aansluiting op de fase waarin de diagnostiek zich bevindt: de POH neemt eventueel dealgemene (functionele) anamnese af, voert een deel van het lichamelijk onderzoek uit, vraagteventueel aanvullend onderzoek aan (longfoto), en voert eventueel het functieonderzoek uit(spirometrie). De POH stelt het behandelplan op wat betreft aanvullende voeding (COPD),het gezondheidsadvies, en de voorlichting en begeleiding.Een algemene (functionele) anamnese wordt in de eerste (acute) fase meestal niet afgenomen.COPD-patiënten zijn in één praktijk niet of nauwelijks aanwezig; specifiek daarop betrekkinghebbende handelingen komen daar dus niet of nauwelijks voor.De huisarts ziet (als eerste) de uitslagen van het onderzoek. De resultaten van het beeldonderzoek(longfoto) worden door radioloog en huisarts beoordeeld.Het behandelplan wat betreft gezondheidsadvies heeft in deze fase betrekking op roken enlichaamsbeweging.23

BehandelenPrednison wordt in de acute fase voorgeschreven door NP of huisarts, dan wel alleen dehuisarts; ter ondersteuning van de diagnostiek wordt Prednison in één praktijk ook voorgeschrevendoor de POH. Inhalers worden voorgeschreven door POH, NP of huisarts.POH, NP en huisarts verstrekken ook gezondheidsadvies en -voorlichting (roken / lichaamsbeweging).De voorlichting van patiënten op het gebied van inhaleringstechnieken wordt(ook) uitgevoerd door de assistente.Verwijzingen naar de longarts of dermatoloog bij ernstige klachten vindt plaats door alleen dehuisarts, door NP of huisarts, dan wel ook door de POH na overleg met de huisarts.Controle / vervolgen behandelbeleidAlle, of het merendeel van de onderzoeks- en behandelactiviteiten in deze fase, voor zoverhet geen acute klachten c.q. ernstige exacerbaties betreft, worden uitgevoerd door de POH,voor zover mogelijk op het categorale spreekuur.De POH neemt in deze fase naast de medische ook een algemene (functionele) anamneseaf. In één van de praktijken voert de huisarts het lichamelijk onderzoek uit, en meet een assistentede bloeddruk en voert het (standaard) functieonderzoek uit (spirometrie) en eventueeleen allergietest.De huisarts ziet (als eerste) de uitslagen van het onderzoek.De POH stelt het behandelplan op wat betreft medicatie, aanvullende voeding (COPD), verwijzingen,het gezondheidsadvies, en de voorlichting en begeleiding, en legt dit aan de huisartsvoor.Gezondheidsadvies en -voorlichting heeft in deze fase ook betrekking op de (sanering van)de woonsituatie. In deze fase vindt ook voorlichting en begeleiding van patiënten en familieledenplaats. Voor zover dit betrekkingen heeft op technische aspecten, zoals zuurstofgebruiketc., is hierbij ook een rol weggelegd voor de apotheek en de thuiszorg. De voorlichtingvan patiënten op het gebied van inhaleringstechnieken wordt (ook) uitgevoerd door de assistente.ExacerbatiesAcute ernstige klachten, c.q. ernstige exacerbaties worden gezien door de huisarts.Kleine kwalenWanneer zich kleine kwalen voordoen bij (bekende) patiënten, zoals een bovenste luchtweginfectie,worden deze gezien door de NP.Infectie bovenste luchtwegenAlle activiteiten op het gebied van diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd door de NPof – bij afwezigheid van de NP dan wel op voorkeur van de patiënt – de huisarts.Aanvullend onderzoek is zeer zeldzaam en bestaat ten hoogste uit bloedonderzoek (doorassistente en ziekenhuislaboratorium) in een vervolgfase, bijvoorbeeld bij aanhoudende ofterugkerende keelpijn. Microbiologisch onderzoek is niet van toepassing. De NP of huisartsvraagt het onderzoek aan; de huisarts ziet (als eerste) de uitslagen van het onderzoek.Eventueel overleg van de NP met de huisarts betreft het opstellen van het behandelplan, demedicatie en de verwijzing naar een KNO-arts.24

HoofdpijnDe activiteiten op het gebied van diagnostiek en behandeling worden grotendeels uitgevoerddoor zowel de huisarts als de NP. In twee van de drie praktijken zijn de verschillende diagnostischeactiviteiten tussen hen verdeeld, in de derde bestaat een verdeling op basis van‘pluis of niet-pluis’-patiënten.In twee van de drie praktijken worden diagnostische en behandelingsactiviteiten uitgevoerddoor zowel de huisarts als de NP. Uitzonderingen hierop zijn het neurologisch onderzoek,het aanvragen en beoordelen van bloedonderzoek, het voorschrijven van anti-epileptica enhet verwijzen naar een neuroloog (taken huisarts).Counselinggesprekken (spanningshoofdpijn) vinden in één praktijk niet plaats. Onderdeelvan het gezondheidsadvies kan zijn de deelname aan een anti-rookprogramma van de POH.Verwijzing kan ook plaats vinden naar het spreekuur van een in de hoofdpijn gespecialiseerdecollega-huisarts.In de derde praktijk is de werkwijze als volgt.• De NP neemt de anamnese af. In geval van alarmsymptomen, evenals in het geval vanchronische hoofdpijn (categorie ‘niet-pluis’), zijn verdere diagnostiek en behandeling taakvan de huisarts.• In de andere gevallen (categorie ‘pluis’) voert de NP het lichamelijk en neurologisch onderzoekuit. De NP of assistente meet de bloeddruk, neemt bloed af voor eenvoudig onderzoek(HB en bezinking), vraagt bloedonderzoek aan (ziekenhuislab), en geeft voorlichtingover het gebruik van het hoofdpijndagboek. De huisarts ziet de resultaten van alleonderzoek.De NP stelt voor de categorie ‘pluis’ het behandelplan op, op het gebied van medicatie(pijnstillers en anti-migraine middelen), counseling, gezondheidsadvies en verwijzingnaar de fysiotherapeut. De huisarts stelt voor de categorie ‘pluis’ het behandelplan op, ophet gebied van eventueel anti-epileptica en verwijzingen naar de neuroloog.De NP kan voor de categorie ‘pluis’ pijnstillers voorschrijven evenals anti-migraine middelen,voert counselinggesprekken, geeft gezondheidsadvies en -voorlichting, en kan verwijzennaar de fysiotherapeut. De huisarts schrijft voor de categorie ‘pluis’ eventueel antiepilepticavoor en verwijst eventueel naar een neuroloog. De assistente kan pijnstillersvoorschrijven evenals anti-migraine middelen (door huisarts gefiatteerd vervolgbeleid).• In de gevallen behorend tot de categorie ‘niet-pluis’/chronisch voert de huisarts het lichamelijken neurologisch onderzoek uit. De NP of assistente meet de bloeddruk, vraagtbloedonderzoek aan (ziekenhuislab), en geeft voorlichting over het gebruik van hethoofdpijndagboek. De huisarts ziet de resultaten van alle onderzoek.De huisarts stelt voor de categorie ‘niet-pluis’/chronisch het behandelplan op, op het gebiedvan medicatie, counseling, verwijzingen en gezondheidsadvies.De huisarts schrijft voor de categorie ‘niet-pluis’ pijnstillers voor, anti-migraine middelenen anti-epileptica, voert counselinggesprekken, en verwijst eventueel naar de neuroloog.DiabetesDiagnostiekDe diagnostiek van nieuwe c.q. acute patiënten met klachten als hartkloppingen, dorst, moeetc. vindt plaats door de huisarts. Dat geldt voor het afnemen van de medische anamnese,het aanvragen van aanvullend onderzoek en het opstellen van het (medisch) behandelplan.Lichamelijk onderzoek vindt in deze fase nog niet plaats. Het bloedonderzoek (glucose) en25

urineonderzoek worden uitgevoerd door de praktijkassistente en/of POH; zij nemen ook bloeden urine af ten behoeve van onderzoek door het ziekenhuislaboratorium.Patiënten worden verwezen naar (het categorale spreekuur van) de POH (i.c. diabetesverpleegkundige)dan wel de assistente (i.c. praktijkassistente met diabetesaantekening) zodrahet duidelijk is dat het gaat om diabetes.• De POH stelt het behandelplan op wat betreft de medicatie, het gezondheidsadvies, devoorlichting en begeleiding, de periodieke controles en de verwijzingen.• De assistente stelt het behandelplan op wat betreft het gezondheidsadvies, de voorlichtingen begeleiding, de periodieke controles en de verwijzingen.De huisarts verwijst eventueel naar een internist.De huisarts voert in één van de praktijken ook driejaarlijkse controles uit van de patiënten uitde risicogroepen (cardiovasculair risicomanagement).BehandelenAlle medicatie wordt voorgeschreven door de huisarts dan wel door de POH, in overleg metde huisarts. Instellen op insuline wordt uitgevoerd door de POH dan wel de diabetesverpleegkundigevan de Thuiszorg. Gezondheidsadvies en -voorlichting wordt verstrekt door dePOH of assistente, evenals de voorlichting en begeleiding van patiënten en familieleden. Ingeval van het instellen op insuline wordt gezondheidsadvies en -voorlichting verstrekt doorde POH of de diabetesverpleegkundige van de Thuiszorg. De POH verwijst, behalve naar deinternist (taak huisarts).Controle / vervolgen behandelbeleidIn twee van de drie praktijken is de werkwijze als volgt.Alle onderzoeks- en behandelactiviteiten in deze fase, voor zover het geen acute klachtenc.q. ernstige exacerbaties betreft, worden uitgevoerd door de POH. Het betreft de activiteitenmet betrekking tot de driemaandelijkse en jaarlijkse controles. Daartoe behoort in deze faseook het lichamelijk onderzoek.Het bloedonderzoek (glucose) wordt uitgevoerd door de praktijkassistente en/of POH; decholesterolbepaling wordt aangevraagd als lab-bepaling door de POH of huisarts.De verwijzing van patiënten naar podotherapeut, optometrist/oogarts, diëtiste etc. in het kadervan de periodieke controles, vindt plaats door de POH of is uitbesteed aan een externeorganisatie. Uitzondering hierop is de verwijzing naar de internist (taak huisarts).POH en huisarts zien de resultaten van al hun bevindingen.In de derde praktijk is de werkwijze als volgt.• Onderzoeks- en behandelactiviteiten met betrekking tot de driemaandelijkse controles(anamnese, gewicht, glucose, bloeddruk) van patiënten met orale medicatie, voor zoverhet geen acute klachten c.q. ernstige exacerbaties betreft, worden uitgevoerd door deassistente. Het lichamelijk onderzoek voor deze categorie wordt uitgevoerd door de huisarts.• Onderzoeks- en behandelactiviteiten met betrekking tot de driemaandelijkse controles(anamnese, gewicht, glucose, bloeddruk, lichamelijk onderzoek) van patiënten met insulinetherapie,voor zover het geen acute klachten c.q. ernstige exacerbaties betreft, wordenuitgevoerd door de diabetesverpleegkundige van de Thuiszorg.• De uitgebreide onderzoeks- en behandelactiviteiten, inclusief het lichamelijk onderzoek,met betrekking tot de jaarlijkse controles van patiënten met orale medicatie of met insulinetherapie,voor zover het geen acute klachten c.q. ernstige exacerbaties betreft, wordenuitgevoerd door de diabetesverpleegkundige van de Thuiszorg.26

De assistente verstuurt de oproepen aan patiënten voor hun bezoek aan podotherapeut, optometrist/oogarts,diëtiste etc. in het kader van de periodieke controles. De huisarts verwijsteventueel naar de internist. De resultaten van al hun bevindingen worden eerst door dehuisarts gezien.ExacerbatiesAcute ernstige klachten, c.q. ernstige exacerbaties worden gezien door de huisarts.Kleine kwalenWanneer zich kleine kwalen voordoen bij (bekende) patiënten, worden deze gezien door deNP.MoeheidDe activiteiten op het gebied van diagnostiek en behandeling worden bijna alle uitgevoerddoor de huisarts.DiagnostiekVan belang zijn acute alarmsymptomen als benauwdheid. Afname van de anamnese vindtplaats door de huisarts, eventueel aan de hand van de ‘Vierdimensionale klachtenlijst’(4DKL). Bloed- en urineafname wordt uitgevoerd door de assistente. Het urineonderzoekwordt uitgevoerd door de assistente/het ziekenhuislaboratorium. Het bloedonderzoek vindtplaats in het ziekenhuislaboratorium, de longfoto wordt gemaakt door de radioloog.BehandelenCounselinggesprekken worden gevoerd door de huisarts, het AMW en de eerstelijns psycholoog/hetRIAGG. Gezondheidsadvies op het gebied van roken en lichaamsbeweging wordtgegeven door de assistente; op het gebied van lichaamsbeweging ook door de fysiotherapeut.Controle / vervolgen behandelbeleidVoor zover er sprake is van vervolgfases heeft dit hetzelfde patroon als de eerdere fases.EczeemAlle activiteiten op het gebied van diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd door de NPof – bij afwezigheid van de NP dan wel op voorkeur van de patiënt – de huisarts.Uitzonderingen hierop vormen het nemen van huidbiopten (dermatoloog), de counselinggesprekken(ook AMW en de eerstelijns psycholoog/het RIAGG), en het geven van gezondheidsadvies(alleen NP). De huisarts schrijft eventueel Prednison voor, de NP ook de anderemedicatie. Eventueel overleg van de NP met de huisarts betreft met name het opstellen vanhet behandelplan, de medicatie en de verwijzing naar een dermatoloog. De huisarts ziet deuitslagen van eventueel aangevraagd onderzoek.27

6. DE SAMENWERKING TUSSEN NP EN HUISARTS(-PRAKTIJK)Op het tot stand komen van een succesvolle taakverdeling en samenwerking tussen NP enhuisarts, en tussen NP en andere praktijkmedewerkers, zijn uiteenlopende factoren van invloed.Allereerst dient er – nu en in de toekomst – een behoefte te bestaan aan beroepsbeoefenarenmet een (gedeeltelijk) medisch en verpleegkundig takenpakket op WO- en HBO-niveau.Daarnaast zullen de competenties en opvattingen van de NP’s moeten passen bij de zorgverleningaan het beoogde deel van de patiëntenpopulatie, en bij het ‘karakter’ van de huisartspraktijk.De M-ANP-opleiding, de eerdere werkervaring en voorkeuren van de NP’s, ende opleiding en werkervaring in de huisartspraktijk dragen bij aan de ontwikkeling van dezecompetenties en opvattingen.In een korte literatuurstudie is eerst gezocht naar de toekomstige behoefte aan beroepsbeoefenarenin de zorg op WO- en HBO-niveau. Het Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt(ROA) geeft een overzicht van verwachte arbeidsmarktontwikkelingen voor dezecategorie.Vervolgens is gezocht naar bevorderende en belemmerende factoren op het gebied van deaansluiting van het onderwijs op de beroepspraktijk voor mensen met een medische of verpleegkundigeachtergrond, met name op het gebied van de rol die de praktijkopleiding daarinspeelt. Veelal wordt aangenomen dat de periode van ‘training on the job’ van artsassistentenbepalend is voor hun succes als huisarts of medisch specialist. NP’s ontvangeneen soortgelijke training. Gezocht is naar factoren die mogelijk een doorslaggevende rol spelenbij het proces van selectie en zelfselectie in de medische praktijk, en dus ook van belangzouden kunnen zijn voor een succesvolle introductie van de NP in de beroepspraktijk. In hetkort worden de resultaten beschreven van een onderzoek naar relevante factoren op dit gebied.Zowel vragen over de (lokale) arbeidsmarkt als over de aansluiting van de opleiding van deNP op de beroepspraktijk in de huisartsenzorg zijn voorgelegd aan de deelnemers aan ditonderzoek. Hen is met name gevraagd naar eigen ervaringen met betrekking tot bevorderendeen belemmerende factoren voor een succesvolle samenwerking tussen NP en huisarts(-praktijk).6.1 ArbeidsmarktontwikkelingenHet ROA 42 geeft in een tweejaarlijks overzicht een beeld van de huidige en toekomstige arbeidsmarktsituatievoor een groot aantal beroepen en opleidingen. Centraal daarin staan deontwikkelingen op het gebied van de aansluiting tussen onderwijs en arbeidsmarkt, onderandere voor de medische, paramedische, verpleegkundige en verzorgende beroepen en opleidingen.Het overzicht uit 2005 heeft betrekking op de verwachte ontwikkelingen op demiddellange termijn, voor een periode van 5 jaar, van 2005 tot 2010.In het kader van deze rapportage is gebruik gemaakt van gegevens van het ROA over deverwachte vraag naar nieuwkomers op de arbeidsmarkt, voor artsen, verplegenden en praktijkassistenten.De door het ROA gekozen termijn van 5 jaar is ook relevant voor degenendie nu een opleiding starten tot NP. Uit het onderzoek komt het volgende beeld naar voren.42 Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt (2005): ‘De arbeidsmarkt naar opleiding en beroeptot 2010’, Maastricht: ROA29

BaanopeningenHet ROA geeft de totale vraag naar nieuwkomers op de arbeidsmarkt weer met behulp vanhet begrip ‘baanopeningen’. Het aantal baanopeningen bestaat uit de som van de uitbreidingsvraagen de vervangingsvraag, per beroepscategorie en per opleidingscategorie. Deuitbreidingsvraag betreft de vraag naar nieuwe arbeidskrachten die ontstaat door groei vande werkgelegenheid; de vervangingsvraag betreft de vraag naar nieuwe arbeidskrachten dieontstaat doordat arbeidsplaatsen vrijkomen van werkenden door pensionering, arbeidsongeschiktheidof (tijdelijke) terugtrekking van de arbeidsmarkt.Voor de periode 2005-2010 verwacht het ROA de volgende ontwikkelingen.UitbreidingsvraagDe uitbreidingsvraag voor de medische en paramedische beroepen als geheel blijft relatiefhoog. De groei bedraagt naar verwachting 33.700 werknemers, dit is 1.5% per jaar.De verwachte uitbreidingsvraag is het hoogst voor beroepen op HBO-niveau, gevolgd doorberoepen op WO-niveau. Gedifferentieerd naar beroepsgroepen verwacht het ROA een uitbreidingsvraagvoor therapeuten en verpleegkundigen - de grootste groep binnen de medischeen paramedische beroepen - van 2.1% per jaar. De verwachte uitbreidingsvraag voorverplegenden en doktersassistenten - de op één na grootste groep binnen de medische enparamedische beroepen - is daarentegen negatief met -0.3% gemiddeld jaarlijks.Verbijzonderd naar opleidingscategorie verwacht het ROA een uitbreidingsvraag voor WOmedischopgeleiden van 2.1% per jaar, voor HBO-paramedisch opgeleiden van 1.7% perjaar, en voor opgeleiden op het gebied van MBO-gezondheidszorg van 1.2%.VervangingsvraagOok de verwachte vervangingsvraag voor de medische en paramedische beroepen als geheelblijft relatief hoog. De groei bedraagt naar verwachting 2.7% per jaar.Verbijzonderd naar opleidingscategorie verwacht het ROA een vervangingsvraag voor WOmedischopgeleiden van 3.3% per jaar, voor HBO-paramedisch opgeleiden van 2.3% perjaar, en voor opgeleiden op het niveau van MBO-gezondheidszorg van 2.6%.In- en uitstroomfactorenIn- en uitstroomfactoren beïnvloeden de omvang en samenstelling van de arbeidsmarkt. HetROA noemt de volgende factoren van belang voor de arbeidsmarkt in de zorgsector.• Ten gevolge van de leeftijdsopbouw van degenen die werkzaam zijn in de zorg is er in deperiode van 2005 tot 2010 sprake van een vergrote kans op uittreding. Daar staat sedertenige tijd een verhoogde arbeidsparticipatie tegenover, met name van ouderen, die dit effectdempt.• Het ROA wijst erop dat er ook in de toekomst sprake zal zijn van grote knelpunten in depersoneelsvoorziening voor werkgevers in de zorgsector, vanwege de geringe substitutiemogelijkheden,met name voor artsen, ten gevolge van hun gespecialiseerde beroepsuitoefeningen opleiding.• Voor de nieuwkomers op de arbeidsmarkt met een zorggerelateerde opleiding geldt alsbeperking dat zij slechts in een beperkt aantal voorzieningen aan de slag kunnen, vanwegede geringe spreiding van de werkgelegenheid over sectoren. Daartegenover staatdat de zorgsector gekenmerkt wordt door een lage conjunctuurgevoeligheid, dus dat ersprake is van een relatief stabiele werkgelegenheidsontwikkeling.30

6.2 Opleiding en beroepspraktijkSemeijn e.a. 43 hebben onderzoek gedaan factoren die van invloed zijn op een succesvolleintroductie van artsen (huisartsen en medisch specialisten) in de beroepspraktijk. In het onderzoekis de aandacht uitgegaan naar de onderlinge vergelijking van de invloed die eendrietal factoren mogelijk heeft op de mate waarin de introductie succesvol is: de bij de startvan de opleiding aanwezige competenties, de tijdens de opleiding aangeleerde competenties,en het behaald hebben van de titel als zodanig.Op grond van een uitgebreid literatuuronderzoek en een omvangrijk eigen onderzoek zijnSemeijn e.a. er niet in geslaagd om bijzondere competenties aan te wijzen die bij de startvan de opleiding aanwezig zijn of tijdens de periode van ‘training on the job’ zijn verworven,en die, meer dan het behaald hebben van de titel als zodanig, een verklaring geven voor verschillenin het succes op de korte termijn van artsen in hun beroepspraktijk. Wel wijzen zij opde invloed van persoonlijkheidsfactoren, die een rol spelen in het proces van (zelf)selectietijdens de opleiding.6.3 NP-opleiding en huisartspraktijkAan de deelnemers aan dit onderzoek is gevraagd naar factoren (werkgelegenheid, reedsaanwezige of verworven competenties, persoonlijkheidsfactoren) die zij bevorderend of belemmerendachten voor een succesvolle samenwerking tussen NP en huisarts(-praktijk). Zijnoemen de volgende factoren van belang.6.3.1 OpleidingCompetentiesDe kwaliteit van de NP-opleiding achten de deelnemers van groot belang. In één praktijk ismen tweemaal gestart met een NP i.o. Beide bleken over onvoldoende kennis te beschikken,bijvoorbeeld op het gebied van de standaarden en bleken onvoldoende alert op alarmsymptomen;beide zijn in het eerste jaar gestopt met de opleiding.De kwaliteit van de NP-opleidingen loopt sterk uiteen; de opleiding M-ANP met afstudeervariant‘Nurse practitioner in de huisartspraktijk’ in Eindhoven sluit het meest aan bij de huisartspraktijk.In vergelijking met de situatie voor de eerste lichting NP’s is er in de organisatorischerandvoorwaarden voor de lichtingen daarna veel veranderd. De ‘Projectgroep Nursepractitioner in de huisartspraktijk’ heeft daaraan veel bijgedragen.Toch is de organisatie van de opleiding tot NP, zoals nu bij de pilot-opleiding ‘NP in de huisartspraktijk’,nog steeds bij tijd en wijle zoek. Van een aantal vakken is het doel en de bijdrageonduidelijk en ontbreekt het verband met de opleiding als geheel.Om als NP in de huisartspraktijk goed te kunnen functioneren schiet de huidige NP-opleidingvolgens één NP nog steeds tekort. De opleiding tot physician assistant past volgens haarbeter bij de NP-beroepsuitoefening, omdat de afgestudeerden van een dergelijke opleidingbeter medisch onderlegd zijn.BeroepsopvattingHet ‘verpleegkundig domein’ ligt in de huisartspraktijk dichter bij ‘het medisch domein’, dan inde tweede lijn. De huisarts hanteert een ‘holistische’ benadering, waarin veel aandacht isvoor uiteenlopende aspecten van de patiënt, en voor diens leefomgeving. NP’s met hun verpleegkundigeachtergrond zijn dus gemakkelijk en breed inzetbaar op het gebied van dehuisartsenzorg.43 Semeijn, J. e.a. (2004): ‘The role of education in selection and allocation on the labour market; anempirical study in the medical field’, Maastricht: ROA31

Dit heeft als mogelijke keerzijde dat NP’s ‘teveel blijven hangen in het verpleegkundige’. Deopleiding (met name aan de Hanzehogeschool) heeft daaraan bijgedragen.Eén NP stelt veelvuldig contact met patiënten, zoals bij chronisch zieken, op prijs omdat zijhen dan beter leert kennen en zo ook een band ontwikkelt; een andere NP zegt daar geenbehoefte aan te hebben.Een NP is gericht op kortdurende, acute kwalen; een gerichtheid op ‘begeleiding’ – bijvoorbeeldvoortkomend uit een verpleegkundige achtergrond en passend bij chronisch zieken –past daar volgens enkele huisartsen eigenlijk niet bij en hindert volgens hen de ‘productiviteitsontwikkeling’in termen van consultduur en consultfrequentie. Een deel van de NP’sgeeft aan door de integratie van ‘cure en care’ tijdens hun consult juist meer kwaliteit te leverendan de huisarts; daar hoort volgens hen vanzelfsprekend een langere consulttijd bij.6.3.2 HuisartspraktijkOmvang praktijkIn de huisartspraktijk dient er voldoende aanbod van werk voor de NP te zijn. In Almere is erbijvoorbeeld sprake van veel jonge gezinnen, die relatief veel komen voor kleine kwalen. Eenéén-op-één relatie van NP met huisarts leidt zowel volgens huisartsen als NP’s tot te weinigwerkaanbod, wanneer een NP alleen op het gebied van de kleine kwalen werkzaam is. Eenbestand van ruim 7000 patiënten wordt door één NP (te) groot geacht, door een andere niet(‘je ziet immers toch maar een deel daarvan’).TaakverdelingHuisartsen dienen voldoende taken en verantwoordelijkheden aan een NP over te dragen.Jonge huisartsen willen volgens een NP hun eigen praktijk leren kennen, en hebben daaromde voorkeur alles zelf te willen doen, ook de kleine kwalen en chronisch zieken. Ouderehuisartsen laten deze zorg eerder aan anderen over.Van groot belang is dat de praktijkassistenten de patiënten op basis van hun klachten goedsorteren tussen NP en huisarts (triage).Collega’s en patiëntenAlle deelnemers noemen het zeer belangrijk dat de huisartsen de NP ‘willen’ en dat ook uitdragen.De introductie van een NP kost huisartsen immers tijd en geld. Collega-huisartsenmoeten bereid zijn spreekuurtijd over te nemen van de NP-begeleider zodat deze voldoendebegeleidingstijd heeft. De financiering moet goed geregeld zijn.Belangrijk is dat huisarts en NP als ‘persoon’ bij elkaar passen en open staan voor elkaarsaanpak en stijl.Huisartsen, POH’s en assistenten van de praktijk dienen de introductie van de NP ‘open’ inte gaan. Ook de houding van het management is belangrijk; het management in Almere wasaanvankelijk kritisch maar is nu trots op het resultaat.NP’s i.o. moeten zichzelf (leren) profileren. Hun deskundigheid en positie ten opzichte van deandere zorgverleners moet zowel voor patiënten als voor de andere zorgverleners zichtbaarzijn. Het is belangrijk om naar patiënten goed te communiceren wat de NP kan betekenen,naast de huisarts.De naam ‘nurse practitioner’ blijft lastig en het vakgebied van de NP vraagt telkens om uitleg.Het is weliswaar nuttig om als NP’s in Nederland allemaal dezelfde benaming te hebben,maar een andere, meer toegankelijke, naam zou beter zijn.De introductie van de NP is voor patiënten gemakkelijker, wanneer naast de huisarts al anderenin de huisartspraktijk zich met de zorgverlening bezighouden, zoals de assistente of dePOH.32

7. CONCLUSIES UIT HET ONDERZOEKIn dit onderzoek is in enkele geselecteerde huisartspraktijken de taakverdeling in beeld gebrachttussen de NP en andere zorgverleners: huisarts, praktijkassistente, POH en, voor zovervan toepassing, gespecialiseerde verpleegkundige. Ook is de aandacht uitgegaan naarbevorderende en belemmerende factoren voor het tot stand komen van een succesvolle samenwerkingtussen NP en huisarts(-praktijk). Op basis van de gegevens kunnen voor dezepraktijken enkele conclusies getrokken worden wat betreft: de mate van overdracht van takenvan de huisarts aan de NP en aan andere praktijkmedewerkers, de onderlinge taakverdelingtussen hen, en enkele belangrijke succes- en faalfactoren voor een goede samenwerkingtussen NP en huisarts(-praktijk).Inschakelen niet-artsenUit de verstrekte gegevens blijkt dat huisartsen in de onderzochte praktijken veelvuldig NP’s,POH’s en assistenten, en voor zover van toepassing, gespecialiseerde verpleegkundigen,inschakelen bij het leveren van huisartsgeneeskundige zorg. Het gaat daarbij zowel om ‘traditionele’huisartstaken als taken, die huisartsen tot nu toe niet of in geringe mate uitvoerden,maar die wel gerekend worden tot de geneeskundige zorg in de huisartspraktijk. Tot de eerstecategorie behoren onder meer bloeddrukmetingen, het geven van injecties en (het telefonischafhandelen van) herhaalmedicatie door de assistente, evenals de diagnostiek en behandelingvan kleine kwalen door de NP; tot de tweede categorie kunnen gerekend wordende periodieke controles, en de behandeling, begeleiding en voorlichting van chronische patientendoor de POH, verpleegkundige en deels assistente.De NP lijkt inmiddels in toenemende mate oorspronkelijke taken van de huisarts uit te voeren.De diagnostiek en behandeling van ‘lage rugpijn’, eerder nog beschouwd als behorendtot het takenpakket van huisarts/fysiotherapeut (tabel 3.3), maakt sedert enige tijd deel uitvan de taken van één van de deelnemende NP’s. Ook blijken NP’s in de deelnemende praktijkenbetrokken bij de diagnostiek en behandeling van hoofdpijn, eerder aangeduid als eencomplexe aandoening, gereserveerd voor de huisarts.TaakverdelingVolgens de deelnemers is er in hun praktijken sprake van een vrij strakke taakverdeling tussenpraktijkmedewerkers. Het takenpakket van assistente, POH, NP en huisarts lijkt in grotemate overeen te komen met de eerdere beschrijving van de (beoogde) takenpakketten (ziehoofdstuk 2). Het takenpakket van de assistente lijkt het sterkst te variëren tussen de praktijken.Uitgangspunt bij de zorginhoudelijke taakverdeling in de drie praktijken is het volgende.• De praktijkassistenten doen de triage voor alle klachten en geven indien van toepassinggezondheidsadvies (NHG-telefoonkaarten). Zij ondersteunen de diagnostiek en behandelingdoor onder andere bloeddrukmetingen en urineonderzoek. Tot hun takenpakket behoortdaarnaast onder meer het assisteren bij chirurgische ingrepen, het geven van injecties,en wondcontroles. Praktijkassistenten met aanvullende specialisatie voeren zelf diagnostischonderzoek uit, zoals spirometrie, en zijn middels eigen categorale spreekurenmeer betrokken bij periodieke controles, behandelingen, het geven van gezondheidsadviesen –voorlichting, en eventueel verwijzingen op het gebied van bijvoorbeeld hypertensieen diabetes.• De POH’s zijn gericht op (het vervolgen van) de behandeling van chronische patiënten.Zij houden daartoe doorgaans categorale spreekuren op één of meerdere gebieden zoalsdiabetes, astma/COPD en hart- en vaatziekten.33

• De NP’s zijn gericht op de diagnostiek van de chronische ziekten, en op de diagnostieken behandeling van (acute) ‘kleine kwalen’. Deze kunnen zich ook bij chronisch ziekenvoordoen. NP’s richten zich doorgaans op klachten op het gebied van KNO, hoesten,dermatologie, het bewegingsapparaat, urologie/gynaecologie en geriatrie; een en anderis afhankelijk van de populatie van de praktijk. In de deelnemende praktijken horen depatiënten met hoofdpijn ook tot het aandachtsgebied van NP’s.• De huisartsen zijn gericht: op de diagnostiek en de complexe aspecten van de behandelingvan de chronisch zieken; op de complexe aspecten van de acute ‘kleine kwalen’; enop de complexe aandoeningen. Bij afwezigheid van de NP neemt de huisarts het takenpakketvan de NP op zich.Triage en planningEr wordt in elk van de praktijken naar gestreefd om patiënten zo snel mogelijk bij de juistezorgverlener te plaatsen en daar ook te houden. In de acute fase is het bij ‘nieuwe’ patiëntenniet altijd onmiddellijk duidelijk welke diagnose van toepassing is, en vindt een sorteringplaats op basis van klachten. Een goede triage door de assistente is voor een goede toegeleidingvan zeer groot belang. Daarnaast ondersteunt de wijze van planning een nauwkeurigetaakverdeling; zo zijn de spreekuren van de POH’s in één van de praktijken volgeplandmet vervolgcontroles van patiënten, en is het dus niet mogelijk (en niet de bedoeling) om bijvoorbeeldacute klachten van chronische patiënten in hun spreekuur op te nemen.Overlap assistente en POHEr blijkt sprake van overlap tussen de takenpakketten van de (meer gespecialiseerde) praktijkassistenteen de POH, en tussen de POH en de gespecialiseerde verpleegkundige.Praktijkassistenten met aanvullende specialisatie voeren - meer dan assistenten zonder dezespecialisatie - zelf diagnostisch onderzoek uit, zoals spirometrie, en zijn middels eigencategorale spreekuren meer betrokken bij periodieke controles, behandelingen, het gevenvan gezondheidsadvies en –voorlichting, en eventueel verwijzingen op het gebied van bijvoorbeeldhypertensie en diabetes. Daarmee vervullen zij ook een deel van het (beoogde)takenpakket van de POH. Complementair aan de assistente voor wat betreft de chronischzieken lijkt in die situatie de gespecialiseerde verpleegkundige (diabetesverpleegkundige oflongverpleegkundige) te zijn, bijvoorbeeld afkomstig van de Thuiszorg, en niet de POH.POH’s hebben vaak een opleiding en ervaring als gespecialiseerde verpleegkundige, bijvoorbeelddiabetesverpleegkundige. Dit maakt het inschakelen van (externe) gespecialiseerdeverpleegkundigen overbodig, maar lijkt ook de werkzaamheden van de meer gespecialiseerdepraktijkassistente, respectievelijk de specialisatie van de praktijkassistente, overbodigte maken.Fragmentatie van zorgDoor de gekozen taakverdeling ontstaat er een zekere fragmentatie in het verlenen van zorg.Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in de diagnostiek en behandeling van diabetespatiënten (ziede eerdere beschrijving van de taakverdeling). Of de zorg aan diabetespatiënten verleendwordt door huisarts, NP, praktijkassistente, POH of gespecialiseerde verpleegkundige, en inwelke combinatie daarvan, is afhankelijk van de fase waarin patiënten verkeren (is de diagnosegesteld? Zijn patiënten ingesteld?), de activiteiten waar het om gaat (driemaandelijkseof jaarlijkse controles; bepaling cardiovasculair risicoprofiel; glucoseonderzoekof cholesterolbepaling; het instellen op orale medicatie of insuline; patiëntenvoorlichting eninstructie) dan wel de geuite klachten (‘kleine kwalen’, in toenemende mate chronische aandoeningen,dan wel ernstige exacerbaties). Daar komt nog bij dat patiënten voor periodiekecontroles te maken krijgen met bijvoorbeeld podotherapeut, optometrist of oogarts, diëtiste34

etc.; in één van de deelnemende praktijken is bovendien het oproepsysteem voor deze controlesuitbesteed.Andere takenPOH’s (nauwkeuriger gezegd: degenen die de combinatiefuncties NP/POH en huisarts/POHbekleedden) zijn actief op het gebied van deskundigheidsbevordering van assistenten watbetreft triage en het gebruik van NHG-telefoonkaarten, en wat betreft periodieke controles,zoals voor hypertensie en diabetes. In één van de praktijken verzorgt de diabetesverpleegkundigevan de Thuiszorg de deskundigheidsbevordering van de assistenten.In de deelnemende praktijken zijn nog geen Diseasemanagementprogramma’s gestart; menis wel van mening dat de NP hier een goede rol in zou kunnen vervullen.Supervisie huisartsDe huisarts heeft in elk van de praktijken een formele superviserende rol met betrekking totde activiteiten van assistenten, POH’s en NP. Dit heeft betrekking op de volgende punten:• alle verwijzingen vinden plaats op naam van, c.q. in opdracht van de huisarts;• alle medicatievoorschriften worden door de huisarts gezien/geparafeerd;• alle onderzoeksaanvragen vinden plaats op naam van de huisarts. De resultaten van alleaangevraagd onderzoek worden bij binnenkomst altijd (ook), dan wel altijd eerst door dehuisarts gezien. Zo wordt volgens de huisartsen ook voorkomen dat zaken onvoldoendeaandacht krijgen of blijven liggen. Het informatiesysteem kan erop ingericht zijn dat alleresultaten (eerst) bij de formele ‘aanvrager’ (= huisarts) binnenkomen.CapaciteitsbenuttingVoor opgeleiden met het profiel van een NP lijkt er volgens Timmers e.a., Ebbens en hetROA-onderzoek op de middellange termijn nog ruim plaats. Het ROA wijst tegelijkertijd (opnieuw)op de geringe substitutiemogelijkheden, met name voor artsen, ten gevolge van hungespecialiseerde beroepsuitoefening en opleiding, tenzij er taakherschikking plaatsvindt. Inde onderzochte praktijken lijkt er sprake van voldoende werkgelegenheid voor de NP in hetsamenwerkingsverband van drie tot vijf huisartsen. De ontwikkelingen lijken erop te wijzendat het aanbod van werk toeneemt, doordat de geïnterviewde huisartsen in toenemende matehun werk overdragen, en het opzetten van Disease managementprogramma’s nog nietvan de grond is gekomen.Het is de vraag of de gekozen taakverdeling tussen NP, praktijkassistente, POH en gespecialiseerdeverpleegkundige ook in de toekomst het uitgangspunt kan blijven. De beschrevenwerkwijze voor de diabeteszorg zal mogelijk voor meer (chronische) ziekten als model gaangelden, met als gevolg het risico van suboptimalisatie, een toenemende coördinatiebehoefteen –tijd tussen zorgverleners en verlies aan capaciteit. Naast de voordelen van deze wijzevan functiedifferentiatie zijn vormen van integratie in het kader van taakherschikking in dehuisartspraktijk c.q. eerstelijnszorg het overdenken waard.BeroepsopvattingUit het onderzoek van Semeijn e.a. en het door hen gepresenteerde literatuuroverzicht zijngeen factoren af te leiden die – naar analogie van de artsenopleiding - de slaagkans vanNP’s voor de praktijk vergroten of verkleinen. Wel wijzen de auteurs op de rol van persoonlijkheidsfactorenvoor het proces van (zelf)selectie tijdens de praktijkopleiding.Door de deelnemers aan dit onderzoek wordt er in dit verband gewezen op het belang vaneen ‘open instelling’ van de samenwerkingspartners, bij elkaar passende stijlen van werkenen het belang van ‘profilering’ van de NP.35

Meermalen wordt door de deelnemers gewezen op de ‘beroepsopvatting’ van de NP als mogelijkvan doorslaggevend belang voor het slagen van de samenwerking. Een NP is gerichtop kortdurende, acute, niet complexe kwalen; over de vraag of voor deze categorie patiëntenherhaalde consulten, en voorlichting en begeleiding (inclusief thuisbezoek, zoals in één vande praktijken) noodzakelijk of gewenst zijn, bestaat tussen de huisartsen geen verschil vaninzicht, tussen de NP’s wel. De nadruk die een deel van de NP’s legt op begeleiding en voorlichtingzou kunnen voortkomen uit hun verpleegkundige achtergrond, en uit het verpleegkundigkarakter van hun opleiding; de verschillende opvattingen passen bij de discussie overde identiteit van NP’s binnen de Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners, en bij verschillenin opvattingen over productiviteit, substitutiemogelijkheden van artsen en kwaliteitvan zorg.Bij het overdenken van de verdere ontwikkeling van de ‘identiteit’ en bijdrage van de NP inde huisartspraktijk, waaronder de mogelijke integratie van functies van de verschillende praktijkmedewerkers,dan wel een ontwikkeling in de richting van de physician assistant, lijkt hetvan groot belang hierin een eenduidige keuze te maken.36

Bijlage 1:Categorieën diagnostische- en behandelingsactiviteitenVraag verhelderenDiagnose stellen• I) Anamnese afnemen medisch en algemeen• II) Het verrichten van lichamelijk onderzoek• III) Aanvullend onderzoek verrichten• IV) Aanvragen en interpreteren van onderzoek• V) Consulteren• VI) Behandelplan of medisch beleid opstellenBehandelen• VII) Medicatie voorschrijven en/of aanpassen• VIII) Behandeling uitvoeren• IX) Gezondheidsadvies/ -voorlichting geven• X) Coördineren van zorg, voorlichting en begeleidingVerwijzen• XI) VerwijzingControle/ vervolgen behandelbeleid• XII) Anamnese afnemen medisch en algemeen• XIII Het verrichten van lichamelijk onderzoek• XIV) Aanvullend onderzoek verrichten• XV) Aanvragen en interpreteren van onderzoek• XVI) Consulteren• XVII) Behandelplan of medisch beleid aanpassen37

Bijlage 2:Deelnemers aan het onderzoekAan de beschrijving van het ‘zorgpad’ per diagnose hebben meegewerkt:• E.H. Ebbens, huisarts• D.A. van der Kwaak, huisarts• Mw. C.M. van Lith, huisarts• Mw. C. Simons, diabetesverpleegkundigeAan de interviews in de deelnemende praktijken hebben meegewerkt:• Mw. J. Bosch, praktijkassistente• E.H. Ebbens, huisarts• D.A. van der Kwaak, huisarts• Mw. M. Pol, huisarts• U. Schultz, huisarts• Mw. M. van Vlerken, nurse practitioner• Mw. R. IJsakkers, nurse practitioner/praktijkondersteuner• Mw. G. Zwanenburg, huisartsVoor het thema ‘opleiding en arbeidsmarkt’ is geraadpleegd:• G. Evers, Organisatie voor Strategisch Arbeidsmarktonderzoek (OSA)39

Bijlage 3:Overzicht van gebruikte afkortingenAMWCOPDDMHAHBHBOHIDHAHOEDLHVLINHM-ANPMBONHGNPPAPOHRIAGGROAVWSWOZNAlgemeen Maatschappelijk WerkChronic Obstructive Pulmonary DiseaseDiabetes MellitisHuisartsHemoglobineHoger Beroeps OnderwijsHuisarts in dienst van een huisartsHuisartsen onder een dakLandelijke Huisartsen VerenigingLandelijk Informatie Netwerk HuisartsenzorgMasteropleiding Advanced Nursing PracticeMiddelbaar Beroeps OnderwijsNederlands Huisartsen GenootschapNurse practitionerPraktijkAssistentPraktijkondersteuner huisartsenzorg op HBO niveauRegionale Instelling voor Ambulante Geestelijke GezondheidszorgResearchcentrum voor Onderwijs en ArbeidsmarktMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en SportWetenschappelijk onderwijsZorgverzekeraars Nederland41

Stichting STG/Health Management ForumPostbus 4822300 AL LeidenTel: 071 518 11 18Fax: 071 518 19 25E-mail: stg.hmf@stg.nlwww.stg.nl