Tijdschrift Pijn - Pijn Kennis Centrum

Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) bijdoorbraakpijn bij patiënten met kankerP.C. de Jong 1 , M.H.J. van den Beuken- van Everdingen 2SamenvattingDe behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kankeris één van de grootste uitdagingen, die we als clinicitegenkomen. Bestaande middelen schieten vaak te kortomdat de pijn niet altijd te voorspellen is, en daaromvaak pas kunnen worden toegediend als de pijnepisode isbegonnen. Omdat de gemiddelde pijnepisode slechts15 tot 30 minuten duurt, beginnen deze middelen pas tewerken als de episode al voorbij is.In deze review wordt ingegaan op de definitie en prevalentievan doorbraakpijn. Publicaties over oraal transmucosaalfentanylcitraat (OTFC) ter behandeling van doorbraakpijnbij kankerpatiënten wordt gerefereerd.Wij vonden een groot aantal publicaties, inclusief vierprospectief gerandomiseerde studies en twee meta-analyses.Aan de hand van de literatuur kan gesteld wordendat er goede wetenschappelijk basis is voor behandelingvan doorbraakpijn d.m.v. OTFC. Voor de overige, inNederland verkrijgbare middelen, ontbreekt deze wetenschappelijkebasis. De komst van OTFC zal wellicht eenuitkomst zijn voor kankerpatiënten met doorbraakpijn.SummaryThe treatment of breakthrough pain in cancer patients isone of the greatest challenges facing clinicians today. Thetraditional drugs used to treat this phenomenon, lackefficacy, because breakthrough pain is often unpredictable.These drugs can only be administered after the onsetof the pain, and because these pain episodes last, onaverage, 15 to 30 minutes, they do not start to becomeeffective until after the pain episode has subsided.In this study, we reviewed the literature on breakthroughpain and subsequently publications concerning oraltransmucosal fentanyl citrate (OTFC) used for treatmentof breakthrough cancer pain.We found a lot of publications, including four which referredto randomised controlled trials and two systematicreviews. Based on this review of the literature, thetreatment of breakthrough cancer pain by means of OTFCcan be said to be evidence-based. For the other drugsavailable in the Netherlands, there is no such scientificbasis. The availability of OTFC will significantly enhanceour ability to treat breakthrough pain in patients withcancer.Inleiding en doelstellingEén van de grootste uitdagingen bij de behandeling vanpijn bij kanker is de zogenaamde doorbraakpijn.Doorbraakpijn is een vertaling van de term ‘breakthroughpain’ die in 1990 door Portenoy voor het eerst uitvoerigwerd beschreven. Doorbraakpijn wordt omschreven alseen plotselinge toename van pijn die door de langwerkendemedicatie heen breekt. 1Classificatie van doorbraakpijnEr worden 3 groepen doorbraakpijn onderscheiden. 2 Debelangrijkste groep is de incidentpijn. Hiermee wordt detoename van pijn bedoeld welke het gevolg is van eenactiviteit van de patiënt of van zijn omgeving. Pijn tijdensde verzorging is hiervan het belangrijkste voorbeeld.Andere aanleidingen zijn: lopen, draaien in bed, overstappenvan bed naar stoel, diep zuchten, hoesten, urineren,flatuleren, defaeceren en slikken. Het is belangrijkom onderscheid te maken tussen incidentpijn waarop depatiënt kan anticiperen en pijn die onvoorspelbaar is.Een tweede groep, doorbraakpijn, ontstaat spontaan,zelfs in rust en is volslagen onvoorspelbaar. Het is dusnooit mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhandmaatregelen te nemen om de pijn te voorkomen.Als derde groep wordt vaak de end-of-dose pijn genoemd:pijn die ontstaat aan het einde van het dosisinterval vande langwerkende medicatie. Voor orale Morfinesulfaat,Hydromorfone en Oxycodon met gereguleerde afgifte isdit vooral 8 tot 12 uur na inname. Voor transdermaalFentanyl pleisters is dit vooral op de derde dag na hetplaatsen van de pleister. De vraag is of het hier om doorbraakpijngaat of om een voortijdige terugkeer van deachtergrond pijn doordat de concentratie van het medicamentin het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt.Prevalentie van doorbraakpijn bij patiënten met kankerDe prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64%tot 86% (1-7). De duur varieert van enkele seconden totenkele uren (gemiddeld 15-30 minuten). Doorgaans krijgenpatiënten met doorbraakpijn vier tot zeven aanvallenper dag (2).In 50-60% is er sprake van te anticiperen doorbraakpijn, in17-30% van end-of-dose pijn en in de overige gevallen vanplotselinge, niet te anticiperen doorbraak pijn. De aarden plaats van de pijn zijn meestal dezelfde als die van deachtergrond pijn.Huidige behandeling van doorbraakpijnHet dilemma bij patiënten met doorbraakpijn is dat hetzodanig verhogen van de dosering langwerkende opioïden,totdat de doorbraakpijn onder controle is, gepaardgaat met onaanvaardbare bijwerkingen gedurende de restvan de dag. (zie figuur 1). De oplossing moet gezocht wordenin een snel- en kortwerkend opioïd. Onder idealeomstandigheden moet het middel vrijwel onmiddellijkwerken en uitgewerkt zijn als de pijnepisode voorbij is.De beschikbare kortwerkende orale opioïden morfine,(Oramorph®), oxycodon (Oxynorm®), en hydromorfone(Palladon IR®), bereiken hun piekconcentratie na 30 tot60 minuten. Indien men de pijn kan anticiperen, kan depatiënt deze middelen een halfuur vantevoren innemen.Echter in veel gevallen van doorbraakpijn is er sprake van1. Laurentius Ziekenhuis Roermond, Afdeling anesthesiologie 2. internist/consulent Palliatieve zorg, academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling transmurale zorg25 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding19