Endringer ved revisjon 01.12.2010 - Jernbaneverket

Jernbaneverket Sikkerhetshåndboken 

Styringssystem Dok. nr. i ProArc: STY- 0344 Side: 1 av 5 

Utarbeidet av: Sikkerhet Rev.: 26 

Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Dato: 01.12.2010 

Revisjonsoversikt og innholdsfortegnelse 

STY Navn Utgitt Revisjon 

0346 Innledning 04.11.2009 08 

0347 Lover og forskrifter 04.11.2009 07 

0348 Definisjoner og begreper 01.12.2010 08 

0350 Sikkerhetsstyring i Jernbaneverket 01.12.2010 07 

0352 Organisasjon og ansvar 04.11.2009 07 

5122 Krav til risikoanalyse 01.12.2010 02 

3089 Krav til risikoanalyserapport 01.12.2010 06 

0353 Risikoakseptkriterier 04.11.2009 08 

3959 Grunnlag for Jernbaneverkets risikoakseptkriterier 04.11.2009 03 

3097 Topphendelser til bruk i risikoanalyse 01.12.2010 04 

0354 Veiledning om metode for risikoanalyse 01.12.2010 11 

3094 Mal Risikoanalyserapport 04.11.2009 02 

2733 Mal Enkel risikoanalyse 26.08.2008 02 

3960 Mal Enkel risikoanalyse for standard løsning 26.08.2008 01 

5219 Mal Risikoanalyseskjema - avansert 04.11.2009 00 

5218 Mal Fareregister 01.12.2010 01 

5123 

Mal for oversendelse av risikoanalyserapport til 

risikoanalysearkivet 

01.12.2010 01 

3093 Nytte/kost vurderinger 04.03.2010 07 

0357 Beredskap 04.11.2009 04 

0358 Jernbaneverkets uhellskommisjon 31.10.2008 05 

Instruks for Jernbaneverkets uhellskommisjon 12.01.2004 02 

0360 Læring av uønskede hendelser 01.06.2009 08 

5109 Definisjoner i Synergi 01.06.2009 00 

5110 

5113 

Krav til innrapportering, registrering, 

saksbehandling og bruk av informasjon i Synergi 

Krav til klassifisering av uønskede hendelser - 

driftsatt jernbane 

01.06.2009 00 

01.06.2009 00





5112 

5115 

5114 

5116 

5117 

5111 

Prosedyre for mottak, registrering, 

kategorisering og videresending av Synergisaker 

Prosedyre for videredistribuering og oppfølging 

av Synergisaker 

Prosedyre for videredistribuering og 

saksbehandling hos JBV DROPS 

Sjekkliste for oppfølgingsansvarliges 

gjennomgang av innlagte data i synergi 

Sjekkliste for tiltaksansvarlig ved 

tiltaksbehandling i synergi 

Veiledning for innmelder av avvik og uønskede 

hendelser 

01.06.2009 00 

01.06.2009 00 

01.06.2009 00 

01.06.2009 00 

01.06.2009 00 

01.06.2009 00 

5118 Veiledning for registreringssenter 01.06.2009 00 

1 Oversikt over endringer 

Endringer ved revisjon 01.12.2010 

• I denne utgaven er det arbeidet med å skille krav og veiledning. 

• I STY 5122 Krav til risikoanalyse er det skilt på generelle krav og krav til spesialanalyser. 

• STY 3089 Sjekkliste for risikoanalyserapport har endret navn til Krav til 

risikoanalyserapport. 

• STY 5123 Mal for oversendelse av risikoanalyser til risikoanalysearkivet er oppdatert 

med hensyn til endringer i arkivet og det er lagt inn krav til at også analyser utarbeidet av 

Utbygging skal legges inn i arkivet. 

• STY 0354 Metode for risikoanalyse har endret navn og status til Veiledning om metode 

for risikoanalyse, og definisjon på topphendelsene er flyttet til STY 3097 Topphendelser 

til bruk i risikoanalyse 

• STY 0348 Begreper og definisjoner er oppdatert i henhold til norsk oversettelse av 

Common Safety Methods og Synergi 

• STY 0350 Sikkerhetsstyring i Jernbaneverket. Fjernet ugyldig referanse 

• STY 3097 Topphendelser og relaterte hendelser har endret navn til Topphendelser til 

bruk i risikoanalyse. Den ikke-uttømmende listen er fjernet og definisjonen på 

topphendelsene er satt inn. 

• STY-0344 Revisjonsoversikt og innholdsfortegnelse er oppdatert i henhold til endringene 

og STY-nummerene er tatt med i oversikten. 

Endringer ved revisjon 04.11.09 

• Innholdsfortegnelsen er slått sammen med revisjonsoversikt. 

• Metode for risikoanalyse: Lagt til tekst om farelogg. 

• Lagt til frivillig mal for farelogg. 

• Sjekkliste for risikoanalyserapport er oppdatert. Veiledning fjernet og tilpasset metodikk 

beskrevet i Metode for risikoanalyse.





• Mal for risikoanalyserapport: Tilpasset malen til metodikken som er beskrevet i Metode 

for risikoanalyse. 

• Fjernet vedlegg Strekningsanalyse. 

• Kapittel Myndighetskontakt er fjernet. 

• Nummerering er fjernet fra alle kapitler (unntatt kap 11 Jernbaneverkets uhellskommisjon 

og 12 Læring av uønskede hendelser). 

• Dokumentene er lagt inn i ny, gjeldene mal (gjelder ikke kap Grunnlag for 

risikoakseptkriterier og Metode for risikoanalyse og kapittel 11 og 12 med vedlegg.) 

• Vedlegg er gjort om til selvstendige dokumenter (gjelder ikke vedlegg som tilhørere kap 

11 og 12). 


Kapittel 12, alle vedlegg 

• Vedlegg 1-3 blir erstattet av 10 nye dokumenter pga. tilpasning til prosessen for 

Avvikshåndtering som er gyldig fra 01.07.2009 


Kapittel 8 Vedlegg 5 Nytte/kost vurderinger 

• Fjernet tekst som refererer til farger i risikomatrise 

• Rettet opp feil i eksempelet 

• Nummerering av vedlegget er fjernet med tanke på å prosessorientere innholdet i 

sikkerhetshåndboken og gjøre hvert av kapitlene til selvstendige dokumenter. 


Metode for risikoanalyse 

• Liste med personer som kan kvalitetskontrollere er fjernet og erstattet med krav til egen 

kvalifisering. Liste med personer som har gjennomgått kvalifisering ligger på BaneNettet. 

• Nummerering av hovedkapittel er fjernet med tanke på å prosessorientere innholdet i 

sikkerhetshåndboken og gjøre hvert av kapitlene til selvstendige dokumenter. 

Metode for risikoanalyse Vedlegg 

• Endret mal for enkel risikovurdering 

• Endret mal for enkel risikovurdering standard løsning 

• Endret sjekkliste for risikoanalyserapport 

Malene er endret for å reflektere endringene som ble gjort ved oppdatering av kapitel 7 

15.06.08. 


Kapittel 12 Vedlegg 1 

• Under punkt 1 saksbehandlingsprosessen - underpunkt 2.4 - er det satt inn 2 

endringer (tognummer og tiltaksfrist). 

• Under kap. 2 er det satt inn en avklaring på saker som skjer inne i tog. 

• UH ved at plattformer er glatte skal registreres uansett om det er ved første gangs 

varsel. Dette er tatt inn i tabellen i punkt 2.1.





• Under punkt 3.4 er det lagt inn 2 nye eksempler som benyttes ved brannalarm/brann. 

• Nytt punkt 3.5 som definerer hva som er nærtrafikkområde. 

• Under punkt 3.6 er det presisert at bommer som ligger nede skal registreres i 

Synergi. Punktet omhandler nå bare planovergangsulykker. 

• Nytt punkt 3.7 som omhandler personoverganger. 

• Under punkt. 3.8 er det forklart hvordan oppfølgings-/tiltaksansvarlig skal bli informert. 

• Nytt punkt 3.9 hvor det er en vesentlig endring ved at også tilløp til sammenstøt på 

bl.a. Gardemobanen skal registreres. 

• Tidligere punkt 3.10 Avklaringer TU-ansvarlig er tatt bort. 

• Under 3.12 - referanser - er det klarert bedre når disse skal benyttes. 

• Nytt kap. 3.13 som omhandler fastsetting av ”type hendelse”. 

• Nytt punkt 3.14 beskriver hvordan elektronisk innmeldte saker skal behandles dersom 

det ikke er synergisak eller mangler vesentlige opplysninger. 

• Under punkt 4.1 er det små endringer på de faste tekstene som skal benyttes. 

• Under punkt 4.1 er det dessuten kommet en ny fast tekst på tilfeller hvor det er 

manglende eller dårlig kommunikasjon med tog (GSM-R) 

• Under punkt 4.3 Faste tekster er det endret litt på teksten under snø, is på plattform. 

Det er også kommet 2 nye faste tekster for hhv Synergisak er registrert og 

Feil/mangler ved GSM-R. 

• Under punkt 5.1 har vi endret I (Infrastrukturdivisjonen) til B (Banedivisjonen). Vi har 

også endret på de saker som går på mangelfull kommunikasjon/varslingssystemer. I 

samme punktet har vi lagt inn 2 nye eksempler på sammenstøt /tilløp til sammenstøt 

mellom dyr og rullende materiell. 

o Tidligere var det et punkt om TU, dette er tatt vekk og dekkes klart i oversikten 

over hvem saker skal sendes til. 

o Det er tatt inn ny definisjon på rullende materiell. 

o Rettet opp små feil og mangler forskjellige steder i tabellen. 


Kapittel 7 Risikoakseptkriterier 

Innholdet er reelt sett det samme, men fremstillingen er endret for å gi økt forståelse av 

hvordan akseptkriteriene benyttes. 

• Det er lagt til en beskrivelse av hvordan man under gitte situasjoner kan svare ut 

risikoakseptkriteriene uten store beregninger. 

• Risikoakseptkriteriene fremstilles ikke lenger i matrise og er ikke lenger fordelt på 

region. 

• Nytte/kost matrisen er flyttet fra kap 7 til kap 8 vedlegg 5. Fargene i matrisen er 

fjernet. 

• Strukturelle endringer som tydeligere skal få fram hvilke individkriterier 

Jernbaneverket har, samt når og for hvilke personkategorier disse skal brukes. I tilegg 

er individkriteriet for lokfører slått sammen med banepersonale. 


Mindre endringer i vedlegg 1 til kap 7 som følge av endringene i hovedkapitlet. 


Nytte/kost matrisen med tilhørende tabeller med frekvens- og konsekvenskategorier er flyttet 

fra kap 7 til vedlegg 5 kap 8. Fargene i matrisen er fjernet.






Kapittel 11 Jernbaneverkets uhellskommisjon 

Stillingsbetegnelse korrigert til Sikkerhetsdirektør. 


Kapittel 8 Metode for sikkerhetsvurdering 

Tydeliggjøring av at fareidentifisering skal gjennomføres ved standard løsning. 


Kapittel 8 med tilhørende vedlegg 1 

Innskjerping med hensyn til hvem som kan kvalitetssikre en risikoanalyse. 

2 Revisjonsoversikt 

Rev.nr. Gyldig fra Hovedendringer 

26 01.12.2010 Oppdatert i henhold til endringer, se beskrivelse 

25 04.03.2010 Endret fra ”grovanalysemal” til ”Mal Risikoanalyserapport” 

24 09.11.2009 Lagt til uteglemt punkt om oppdatert sjekkliste for risikoanalyserapport i 

oversikt over endringer 

23 04.11.2009 Oppdatert i henhold til endringer



Utarbeidet av: Sikkerhet og kvalitet Rev.: 07 

Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Dato: 04.11.2009 

Lover og forskrifter 

1 De viktigste lover og forskrifter for sikkerhetshåndboken 

De viktigste lover og forskrifter for Sikkerhetshåndboken er: 

• Jernbaneloven (Lov om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og 

forstadsbane m.m., lov-11.juni 1993 nr 100) og 

• Sikkerhetsforskriften (Forskrift om krav til jernbanevirksomhet på det nasjonale 

jernbanenettet forskrift 19. desember 2005 nr. 1621). 

Det vises til Lovdata (www.lovdata.no) for løpende oppdatert oversikt over lover og forskrifter 

gjeldende for jernbanevirksomheter. 

2 Ansvarsforhold 

Jernbaneverkets Sikkerhetsdirektør har ansvar for å informere berørte parter internt ved 

nyutgivelse, endringer eller revisjon av lover og/eller forskrifter administrert av 

myndighetsorgan. 

Linjeledelsen i Jernbaneverket har ansvar for identifikasjon av endringenes konsekvens, 

samt implementering av tiltak for å tilfredsstille reviderte regelverk. Beskriv hensikten med 

prosedyren, hva den skal dekke og evt. overliggende krav som er tatt hensyn til. 



07 04.11.2009 Fjernet nummerering i kap i sikkerhetshåndboken, lagt dokumentet inn i ny, 

gjeldene mal.





Definisjoner og begreper 

I det følgende er Jernbaneverkets forståelse og bruk av sikkerhetsrelaterte begreper og 

forkortelser beskrevet. I tillegg er det en rekke trafikk relaterte definisjoner beskrevet i 

forskrifter fra Statens jernbanetilsyn og Jernbaneloven. 

BEGREP 

DEFINISJON/ FORKLARING (KILDE) 

1. person Omfatter de som utfører arbeid som er direkte relatert til 

jernbanevirksomheten, som for eksempel banepersonale, 

entreprenører, lokførere. 

2. person Omfatter de som benytter seg av jernbanen som 

transportmiddel det vil si reisende. 

3. person Omfatter de som eksponeres av jernbanevirksomheten, som 

naboer til kjørevei, holdeplasser, planoverganger etc. 

Akseptkriterier 

Aktører 

ALARP-prinsippet 

Kriterier basert på standarder, erfaring, teoretisk kunnskap 

m.m. som legges til grunn for beslutninger om tolererbar 

risiko. 

(FOR 2005-12-19 nr 1621, Sikkerhetsforskriften). 

Alle parter som direkte eller gjennom kontraktsmessige 

ordninger er involvert i anvendelsen av denne forordning i 

henhold til artikkel 5 nr. 2 

(Felles sikkerhetsmetoder) 

As Low As Reasonably Practicable. 

ALARP-prinsippet innebærer at selv om kravet om å unngå 

uakseptabel risiko er tilfredsstilt så skal en søke å 

gjennomføre forbedringer utfra nytte/kost vurderinger. 

Alvorlig jernbanehendelse En uønsket hendelse som under litt andre omstendigheter 

kunne ha ført til en jernbaneulykke. 


Alvorlig skadd 

Assesserende enhet 

Avvik 

Person som er arbeidsufør i mer enn 14 dager etter 

driftsulykken som følge av påførte skader ved driftsulykken. 

(JBV rødbok) 

En uavhengig og kompetent person, organisasjon eller enhet 

som foretar undersøkelser og kommer til en bevisbasert 

bedømming av et systems egnethet 

til å oppfylle sine sikkerhetskrav (Felles sikkerhetsmetoder) 

Identifisert uoverensstemmelse mellom regelverk, 

spesifikasjoner eller bestemmelser og faktisk situasjon. 

Alternativ: Mangel på oppfyllelse av krav i lover og forskrifter 

og eget styringssystem.





BEGREP 

Bakenforliggende årsaker 

Banepersonale 

Barriere 

Beredskap 

DOP- UT 

Driftssatt jernbane 

Ikke driftssatt jernbane 

Dødsfall 

Enkeltfeil 

Enkeltfeilprinsippet 

Entreprenør 


Alle faktorer knyttet til bestemmelser, prosedyrer, 

arbeidsinstrukser, opplæring, personfaktorer eller jobbfaktorer 

som medvirker til at farlige handlinger eller farlige forhold 

inntreffer. 

Personale, eget og entreprenører, som utfører arbeid på det 

nasjonale jernbanenettet. 

Teknisk, operasjonell, organisatorisk eller andre planlagte og 

iverksatte tiltak som har til hensikt å bryte en identifisert 

uønsket hendelseskjede. 


Alle tekniske og operative tiltak som: 

• Hindrer at en inntrådt faresituasjon utvikler seg til en 

ulykkessituasjon 

• Hindrer eller reduserer skadevirkningene av en 

inntrådt ulykkessituasjon. 

Driftsoppfølgingsplan – utestående tiltak. 

Driftsoppfølgingsplan for helhetlig og kontinuerlig oppfølging 

av utestående sikkerhetstiltak. 

Grensen mellom Driftssatt Jernbane og Ikke Driftssatt 

Jernbane er sikkerhetsavstanden, som er 2,5 meter fra 

nærmeste skinnestreng. Det vil si at aktivitet som kan komme 

innenfor sikkerhetsavstanden registreres under Driftssatt 

Jernbane. (Synergi) 

De områder hvor Jernbaneverket er i gang med å lage ny 

infrastruktur, men hvor dette ennå ikke er godkjent for bruk i 

det offentlige jernbanenettet. Inkludert i dette er de lokaliteter 

som benyttes av prosjektene og kontorfunksjoner for 

Utbygging. (Synergi) 

Enhver person som blir drept umiddelbart, eller som død i 

løpet av 30 dager som et resultat av en jernbaneulykke, 

selvmord ekskludert. 

(Statens jernbanetilsyn, ”Definisjon av indikatorer”). 

En komponentsvikt, systemsvikt eller operatørfeil som akutt 

eller via dominoeffekt vil resultere i en faresituasjon. 

Jernbanevirksomhet skal planlegges, organiseres og utføres 

med henblikk på at enkeltfeil ikke skal føre til tap av 

menneskeliv eller alvorlig personskade. 

(Kravforskriften nr. FOR-12-04 1334 §2-3). 

Firma som utfører arbeid på oppdrag fra Jernbaneverket.





BEGREP 

Fail-safe (feil-sikker) 

Fare 


Tekniske systemer som er ”fail safe”, svikter til en sikker 

tilstand. 

Noe som kan utløse eller bidra til uønskede hendelser. 

En fysisk situasjon med potensial for menneskelig skade. 

(EN 50126, fritt oversatt) 

Et forhold som vil kunne føre til en ulykke 


Fareidentifikasjon 

Farelogg 

Fareregister 

FAR-verdi 

Grensesnitt 

Grovanalyse 

H-verdi 

Hendelse 

Infrastruktur 

Prosessen med å avdekke, registrere og karakterisere farer 


Dokument hvor alle sikkerhetsstyringsaktiviteter, identifiserte 

farer, beslutninger og løsninger for håndtering av farer, er 

registrert eller referert til. 


Dokumentet med registreringer av og henvisninger til de 

identifiserte farene, deres tilknyttede tiltak, deres opprinnelse 

og den organisasjonen som skal håndtere dem 


Fatal Accident Rate. 

Antall drepte pr. 100 millioner arbeidstimer. 

Alle interaksjonpunkter I et systems eller delsystems levetid, 

herunder drift og vedlikehold der ulike aktører på 

jernbanesektoren vil arbeide sammen for å håndtere 

risikoen 


En enkel form for risikoanalyse som angir mulig frekvens og 

konsekvens av uønsket hendelse. 

Antall skader med fravær per 1 million arbeidstimer. 

Enhver annen hendelse enn jernbaneulykke, alvorlig 

jernbanehendelse eller jernbanehendelse som registreres 

under driftssatt jernbane. (Gjelder ved registrering i Synergi) 

Trasé, over- og underbygning, banestrømforsyning, 

kontaktledningsanlegg, signalanlegg og 

telekommunikasjonsanlegg. 

(FOR 2005-12-19 nr 1621, Sikkerhetsforskriften).





BEGREP 

Infrastrukturforvalter 

Initiativtaker 

Innerstrekning 

JBV rødbok 

Jernbaneforetak 

Jernbanehendelse 

Jernbaneulykke 

Jernbanevirksomhet 

Katastrofal konsekvens 


Ethvert organ eller foretak som er ansvarlig særlig for å 

opprette og vedlikeholde jernbaneinfrastrukturen eller deler 

av denne som angitt I direktiv 91/449/EØF artikkel 3; dette 

kan også omfatte forvaltning av kontroll- og 

sikkerhetssystemer for infrastrukturen. Infrastrukturforvalters 

oppgaver på et nett eller en del av et nett kan tildeles 

forskjellige organer eller foretak. 


De jernbaneforetakene eller infrastrukturforvaltningene 

innenfor rammen av de risikokontrolltiltakene de må 

gjennomføre i samsvar med artikkel 4 i direktiv 2004/49/EF, 

eller oppdragsgiverne eller produsentene når de inviterer et 

meldt organ til å anvende framgangsmåten for EF-verifisering 

i samsvar med artikkel 18 nr. 1i direktiv 2008/57/EF eller 

søkeren om en godkjenning for ibruktaking av kjøretøyer 


En av følgende strekninger: Drammen - Moss - Lillestrøm, 

Stavanger – Egersund og Bergen – Arna. 

Jernbaneverkets oversikt over driftsulykker og sikringstiltak. 

Utgis årlig. 

Ethvert offentlig eller privat foretak med lisens hvis 

hovedvirksomhet er transport av gods og/eller passasjerer 

med jernbane, der foretaket forplikter seg til å sørge for 

trekkraften, herunder foretak som bare sørger for trekkraften. 

(FOR 2003-02-05 nr 135, Fordelingsforskriften). 

Enhver annen hendelse enn en jernbaneulykke, som har 

sammenheng med jernbanedriften, og som innvirker på 

sikkerheten. 


En uønsket eller utilsiktet plutselig hendelse eller en bestemt 

rekke slike hendelser som har skadelige følger, herunder som 

medfører at noen dør eller blir alvorlig skadet, som medfører 

betydelig skade på jernbanemateriell, på infrastruktur eller på 

eiendom utenfor jernbanen, og alle andre lignende ulykker. 


Virksomhet som driver gods- og persontransport, infrastruktur 

og/eller trafikkstyring. 

(FOR 2005-12-19 nr 1621, Lisensforskriften). 

Omkomne og/eller flere alvorlige skadde og/eller større 

skader på miljøet som følge av en ulykke 

(Felles sikkerhetsmetoder)





BEGREP 

Kjørevei 

Konsekvens 

Kriterier for 

risikoakseptering 

Lettere skadd 

Meldt nasjonal regel 

Nasjonale jernbanenett 

Nytte-Kost (NK)vurdering 

Passasjer 

Planovergangsulykke 

PLL 

Prinsipp for 

risikoakseptering 


”Sporanlegg med tilhørende grunn og innretninger, signal- og 

sikringsanlegg, strømforsyningsanlegg og 

kommunikasjonsanlegg.” 

(Jernbaneloven nr. 100) 

”Mulig følge av en uønsket hendelse. Konsekvenser kan 

uttrykkes med ord eller som tallverdi for omfanget av skader 

på mennesker, miljø eller materielle verdier.” 

(NS 5814 def.) 

De referansevilkårene som aksept av en særlig risiko 

blir vurdert opp mot; disse kriteriene blir benyttet til å avgjøre 

om nivået av risiko er 

tilstrekkelig lavt til at det ikke er nødvendig å treffe 

umiddelbare tiltak for å redusere 

nivået ytterligere 


”Person som for øvrig er kommet til skade ved driftsulykken.” 

(JBV rødbok) 

Enhver nasjonal regel som er meldt av medlemsstatene i 

henhold til rådsdirektiv 96/48/EC(1), europaparlaments- og 

rådsdirektiv 2001/16/EC(2) 

og direktiv 2004/49/EF og 2008/57/EF 


Den jernbaneinfrastruktur som er beregnet på 

persontransport og/eller godstransport og som forvaltes av 

Jernbaneverket som infrastrukturforvalter, (jf. Dog § 3-2 annet 

ledd). 


Sammenstilling av nytteverdi og kostnader knyttet til 

risikoreduserende tiltak og som gjør det mulig å prioritere 

mellom ulike tiltak. 

(se Reisende) 

Sammenstøt på planovergang mellom skinnegående 

materiell og veikjøretøy eller tredje person. 

Potential Loss of Life; angir statistisk forventet antall døde per 

år. 

De regler som benyttes til å komme fram til en konklusjon om 

hvorvidt risikoen knyttet til en eller flere særlige former for 

fare, er akseptabel 






BEGREP 

Pålitelighet 

(reliability) 

RAMS 

Redundant system 

Referansesystem 

Regler for god praksis 

Reisende 

Risiko 


Sannsynligheten for at en enhet utfører sin tiltenkte funksjon, 

under gitte betingelser i et gitt tidsintervall. 


Akronym for Reliability (pålitelighet), Availability 

(tilgjengelighet), Maintainability (vedlikeholdbarhet), Safety 

(sikkerhet). 

Ved komponent- eller delsystemsvikt, opprettholder et 

redundant system sin funksjon gjennom at: 

• to eller flere enheter er koblet i parallell (aktiv 

redundans) 

• en reserveenhet kobles inn dersom den ordinære 

enheten svikter (passiv redundans) 

Et system som i praktisk bruk har vist seg å ha et akseptabelt 

sikkerhetsnivå og som dette systemet, når det gjelder hva 

som kan godtas av risiko fra et system som er under 

vurdering, kan evalueres mot. 


Et nedtegnet sett av regler som, når de anvendes på korrekt 

måte, kan benyttes til å kontrollere en eller flere særlige 

former for fare. 


Person som reiser med tog, eller som beveger seg på 

stasjonsområde til eller fra reise med tog. 

(JBV rødbok) 

Uttrykk for kombinasjon av sannsynlighet (frekvens) for skade 

på menneske, miljø eller materiell og alvorlighetsgraden av 

denne skaden (konsekvens). 

Frekvensen av forekomster av ulykker og hendelser som 

fører til skade (som skyldes en fare) og alvorlighetsgraden av 

denne skaden. 


Risikoanalyse 

Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne 

risiko. 

Systematisk bruk av all tilgjengelig informasjon for å 

identifisere farer og estimere risikoen. 






BEGREP 

Risikoestimering 

Risikoevaluering 

Risikostyring 

Risikovurdering 

Ruteleie 

Ruteplan 

Rullende materiell 

Samspillanalyse 

Sikkerhet 


Prosessen som benyttes til å lage et mål på det risikonivået 

som blir analysert og som består av følgende trinn: 

frekvensestimering, konsekvensanalyse og integreringen av 

disse. 


En framgangsmåte basert på risikoanalysen for å fastslå om 

den akseptable risikoen er oppnådd. 


Den systematiske anvendelsen av prinsipper, 

framgangsmåter og praksis for styring av oppgavene med 

analysering, evaluering og kontroll av risiko. 


Den samlede prosessen som omfatter en risikoanalyse og en 

Risikoevaluering. 


Den infrastrukturkapasitet som er nødvendig for å kjøre et tog 

mellom to steder innenfor et gitt tidsrom. 

(FOR 2003-02-05 nr 135 Fordelingsforskriften). 

De data som fastlegger alle planlagte bevegelser av tog og 

rullende materiell i den relevante infrastrukturen, i 

tidsperioden da ruteplanen er gyldig. 

(FOR 2003-02-05 nr 135, Fordelingsforskriften). 

Se skinnegående materiell. 

Systematisk identifisering og vurdering av forhold som 

påvirker samspillet mellom trafikkstyring, infrastruktur og 

rullende materiell. 

En tilstand hvor Jernbaneverket kontinuerlig tilstreber 

oversikt, kontroll og styring i forhold til mulige hendelser som 

kan føre til skade på eller tap av menneskeliv, ytre miljø eller 

materiell. 

Fravær av uakseptabel risiko for skade. 


Sikkerhetsaksept 

Den status som initiativtakeren har gitt endringen, basert på 

sikkerhetsvurderingsrapporten som legges fram av den 

assesserende enheten. 






BEGREP 

Sikkerhetsbevis 

(safety case) 

Sikkerhetskrav 

Sikkerhetskritisk funksjon 

Sikkerhetsledelse 

Sikkerhetsnivå 

Sikkerhetsprogram 

Sikkerhetssertifikat 

Sikkerhetsstyring 

Sikkerhetsstyringssystem 

Sikkerhetstiltak 

Sikkerhetsvurdering 

Sikkerhetsvurderingsrapport 


Dokument som viser at et produkt tilfredsstiller spesifikke 

sikkerhetskrav. 


De sikkerhetsegenskaper (kvalitative eller kvantitative) i et 

system og driften av dette (herunder driftsregler) som er 

nødvendig for å oppfylle sikkerhetsmål pålagt i lovgivningen 

eller av selskapet. 


Overordnede funksjoner som også er av sikkerhetsmessig 

betydning og som ved fravær kan medføre en topphendelse. 

Funksjonene kan være relatert til tekniske eller 

organisatoriske forhold på operativt, taktisk og strategisk nivå. 

Sikkerhetsledelse er det aspektet av ledelse som handler om 

å effektivt koordinere personell, tid, materiell, planlagte 

oppgaver og budsjett for å nå sikkerhetsmålene. 

Statistisk forventet antall døde per år (PLL-verdi) for hele, 

eller deler av det nasjonale jernbanenettet. 

Beskriver hvordan prosjektet ivaretar sikkerhetsansvaret 

gjennom prosjektets løp. 

En bekreftelse på at jernbaneforetaket har et eget 

sikkerhetsstyringssystem som kan oppfylle kravene fastsatt i 

TSIer og i andre relevante EØS-regler samt i nasjonale 

sikkerhetsregler. 


Organisasjon og systemer opprettet av en 

infrastrukturforvalter eller et jernbaneforetak med på henblikk 

sikker forvaltning av deres virksomhet. 


Se sikkerhetsstyring. 

Et sett handlinger som enten reduserer frekvensen av hvor 

ofte en fare forekommer eller reduserer følgene av den for å 

oppnå og/eller opprettholde et akseptabelt risikonivå. 


Systematisk gjennomgang av farer. 

Det dokumentet som inneholder konklusjonene av 

vurderingen av systemet under vurdering utført av en 

assesserende enhet. 






BEGREP 

Skade 

Skadestedsleder 

Skinnegående materiell 

Skjult feil 

Sportilgangsavtale (til det 

nasjonale jernbanenett) 

Storulykke 

Synergi 

System 

Teknisk system 

Tilgjengelighet 

(Availability) 


Alle hendelser som har medført skade på person, 

infrastruktur, miljø eller materiell. (Synergi) 

Polititjenestemann som har ledelsen av redningstjenesten på 

skadestedet. 

Kjøretøy, med eller uten trekkraft, for bruk på jernbane eller 

lignende sporsystem. 


Feil som ikke er åpenbar/detekterbar for driftspersonalet ved 

utførelse av normale rutiner. 

Administrativ, teknisk og finansiell avtale mellom 

Jernbaneverket og Trafikkutøver med hensikt å regulere 

betingelser for tilgang til og tildeling av infrastrukturkapasitet, 

på det nasjonale jernbanenett. 

En hendelse som for eksempel et større utslipp, en brann 

eller eksplosjon i forbindelse med at en aktivitet i en 

virksomhet omfattet av denne forskrift får en ukontrollert 

utvikling som umiddelbart eller senere medfører alvorlig fare 

for mennesker, miljø eller materielle verdier, og der det inngår 

farlige kjemikalier. 

(Arbeidstilsynet, Storulykkeforskriften). 

Jernbaneverkets dataverktøy for registrering, oppfølging, 

korreksjon og rapportering av uønskede hendelser. 

Enhver del av jernbanesystemet som er gjenstand for en 

endring. 


Et produkt eller en samling av produkter, herunder 

prosjekterings-, gjennomførings- og støttedokumentasjon; 

utviklingen av et teknisk system begynner med dets 

kravspesifikasjon og avsluttes med at systemet godkjennes; 

selv om utformingen av relevante grensesnitt med mennesker 

vurderes, er menneskelig operatører og deres handlinger ikke 

omfattet av et teknisk system; vedlikeholdsprosessen som er 

beskrevet i vedlikeholdshåndbøkene, men ikke selv er en 

del av det tekniske systemet. 


Et produkts evne til å være i den tilstanden hvor den utfører 

dens tiltenkte funksjon, under gitte betingelser i et gitt 

tidsintervall, under antakelsen av at nødvendige eksterne 

ressurser er tilstede. 

(EN 50126, fritt oversatt)





BEGREP 

Tilløp 

Tilstand 

Tog 

Topphendelser 

Trafikkstyring 

Trafikkvirksomhet 

TSI 

Uhell 

Ulykke 

Uønsket hendelse 


En uønsket hendelse som under litt andre forhold kunne 

resultert i skade/tap. 

(Synergi) 

Et forhold (situasjon eller handling) som kan utvikle seg til 

tilløp eller skade/tap. Forholdet ble avdekket før noe skjedde. 

(Synergi) 

Trekkraftkjøretøy med eller uten vogner som er gitt et 

rutenummer og som skal framføres fra et bestemt 

utgangssted til et bestemt ankomststed. 


Jernbaneverkets valgte ulykkeskategorier: 

• Avsporing 

• Sammenstøt tog-tog 

• Sammenstøt tog-objekt 

• Brann 

• Passasjerer skadet på plattform 

• Personer skadet ved PLO 

• Personer skadet i og ved spor 

Togledelse og andre funksjoner som koordinerer og ivaretar 

sikkerheten for togframføring. 

(Jernbaneloven) 

Person- og godstransport på kjøreveien. 

(Jernbaneloven) 

Tekniske spesifikasjoner for samtrafikkevne (TSI): de 

spesifikasjoner som gjelder for hvert delsystem med sikte på 

å oppfylle de grunnleggende krav og sikre samtrafikkevnen i 

de transeuropeiske jernbanesystemene for høyhastighetstog 

og konvensjonelle tog som angitt i direktiv 96/48/EF og 

direktiv 2001/16/EF. 


Avvik som medfører ubetydelige personskader (førstehjelp 

skader) eller økonomiske skader (materiell eller 

produksjonsskader). 

Avvik som medfører alvorlig personskade, død, større 

naturskader eller materielle skader. 

En situasjon (farlig handling eller farlig forhold) som har ført 

til, eller kunne ha ført til ulykke eller uhell.





BEGREP 

Vedlikeholdbarhet 

(maintainability) 

Åpenbar feil 

Årsaksanalyse 


Sannsynligheten for at en gitt vedlikeholdsaktivitet kan 

utføres på en enhet, under gitte bruksbetingelser, innen et gitt 

tidsintervall, når vedlikehold utføres i henhold til fastlagte 

prosedyrer og ressurser. 


Feil som er åpenbar/detekterbar for driftspersonalet ved 

utførelse av normale rutiner. 

Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne 

sannsynligheten for årsaker til uønskede hendelser. 

(NS 5814) 

Revisjonsoversikt 


08 01.12.2010 Oppdatert i henhold til Felles sikkerhetsmetoder og Synergi 

07 04.11.2009 Fjernet nummerering og benyttet ny mal





Sikkerhetsstyring i Jernbaneverket 

1 Hensikt og omfang 

Hensikten med dette kapittelet er å gi en beskrivelse av Jernbaneverkets overordnede 

sikkerhetsstyring. 

Kapittelet beskriver hvordan Jernbaneverkets virksomhet skal gjennomføres i tråd med de tre 

sikkerhetsprinsippene som er beskrevet i Forskrift om krav til jernbanevirksomhet på det 

nasjonale jernbanenettet (sikkerhetsforskriften): 

• Å kontinuerlig forbedre trafikksikkerheten. 

• At risiko for tap av menneskeliv eller alvorlig personskade skal reduseres så langt det 

med rimelighet er gjennomførbart. 

• At enkeltfeil ikke skal føre til tap av menneskeliv eller alvorlig personskade. 

2 Sikkerhetsfilosofi og sikkerhetsmål 

Basert på 0-visjonen for samferdsel i Norge, er Jernbaneverkets sikkerhetsfilosofi (jfr. 

Jernbaneverkets ledelses- og styringsdokument kapittel 4.2.3 ”Kvalitetspolitikk og 

sikkerhetsfilosofi”): 

«Jernbanetransport skal ikke føre til tap av menneskeliv eller alvorlig skade på 

mennesker, omgivelser eller materiell.» 

Jernbaneverkets overordnede mål for jernbanesikkerhet er formulert som: 

”Det etablerte sikkerhetsnivå for jernbanetransport i Norge skal opprettholdes. Alle 

endringer skal sikre en utvikling i positiv retning.” 

Jernbaneverket har operasjonalisert dette som en 3,5 % årlig forbedring av følgende 

sikkerhetsindikatorer: 

• Antall drepte, gjennomsnitt de siste 20 år 

• Antall personskader, gjennomsnitt de siste 3 år 

• Antall skader, gjennomsnitt de siste 3 år 

Banedivisjonen og Trafikkdivisjonen har flere sikkerhetsindikatorer målsatt i sine 

virksomhetsplaner og som blir fulgt opp i deres månedsrapporter. Virksomhetsplanenes mål 

for de ulike sikkerhetsindikatorene er å betrakte som Jernbaneverkets sikkerhetsmål, og 

måloppnåelsen følges opp i forbindelse med månedsrapportering gjennom året. Det 

henvises for øvrig til virksomhetsplanprosessen. 

For å tilfredsstille det overordnede målet og samtidig ha muligheter for å velge de løsningene 

som i et helhetsperspektiv gir de beste sikkerhetsresultatene, er følgende delmål definert: 

• Endringer eller modifikasjoner i anlegg og materiell skal bidra til å opprettholde eller 

heve sikkerhetsnivået, ref. kapittel Risikoakseptkriterier.





• Det skal kontinuerlig arbeides med og iverksettes risikoreduserende tiltak, selv om 

kravet til akseptabelt risikonivå er tilfredsstilt, ref. kapittel Risikoakseptkriterier. 

Endringer av infrastruktur, trafikkavvikling eller arbeidsprosesser kan i enkelte tilfeller 

medføre en isolert reduksjon av sikkerhetsnivået. Slike endringer skal godkjennes av 

Sikkerhetsdirektør. 

3 Sikkerhetsstyring 

Sikkerhetsstyring /1/ er sammen med økonomistyring, prosjektstyring, produksjonsstyring, 

HR-styring undereksempler av virksomhetsstyring. Virksomhetsstyring omfatter å: 

1. Planlegge, på lang sikt (strategisk, Nasjonal Transportplan (NTP), mellomlang sikt 

(taktisk, virksomhetsplaner (VPL)) og kort sikt (operativt, daglig drift): 

• Definere ønskede tilstander/mål og delmål innenfor alle virksomhetens 

målområder 

• Definere aktivitetsrammer, proporsjonere og sekvensere dem, fastsette 

ansvarsforhold og frister 

2. Gjennomføre aktivitetsrammene (utføre) 

3. Sjekke delmål underveis i gjennomføringen (kontrollere) 

4. Korrigere ved behov (korrigere) 

Sikkerhetsstyring inngår i de fleste arbeidsprosesser, for eksempel i utredning, planlegging 

og gjennomføring av investeringer, og ved planlegging og gjennomføring av drift og 

vedlikehold. Dette betyr at sikkerhetsstyringens elementer er de samme uavhengig av 

tidsperspektiv og arbeidsprosess. 

Eksempler på elementer i JBVs sikkerhetsstyring er: 

• Planlegging: NTP, handlingsprogram, virksomhetsplaner og DOP-UT, prosjektplaner, 

hovedplaner og detaljplaner, med tilhørende arbeidsprosesser for å utvikle de ulike 

planene 

• Gjennomføring: De ulike arbeidsprosessene og deres tilknyttede krav og prosedyrer 

med et sikkerhetsinnhold, for eksempel prosedyre for sikkert arbeid i og ved spor, 

teknisk regelverk og krav i Sikkerhetshåndboken til sikkerhetsvurderinger og 

risikoanalyser 

• Kontroll: Månedsrapporter og årsrapporter med sine sikkerhetsregnskap og 

trendanalyser, Synergi, BaneData, sikkerhetsfora, avviksrapportering, granskinger 

• Korrigering: Iverksetting av forbedringstiltak operativt (for eksempel ”i sporet” eller 

innenfor et investeringsprosjekt), taktisk (for eksempel forbedring av 

arbeidsprosesser, eller endring i virksomhetsplaner eller prosjektplaner) eller 

strategisk. 

Sikkerhetsstyring er et linjeansvar. 

Jernbaneverkets risikobaserte sikkerhetsstyring baserer seg på at sikkerhetsmessige 

konsekvenser vurderes ved endringer. Sikkerhetsvurderinger skal også legges til grunn for 

beslutninger og prioriteringer. 

4 Sikkerhetsledelse 

På samme måte som sikkerhetsstyring er et undereksempel av virksomhetsstyring er 

sikkerhetsledelse et undereksempel av ledelse. Sikkerhetsledelse er det aspektet av ledelse





som handler om å effektivt koordinere personell, tid, materiell, planlagte oppgaver og 

budsjett for å nå sikkerhetsmålene. En leder med sikkerhetsansvar vil ha flere oppgaver som 

må løses for å kunne utøve sikkerhetsledelse og sikkerhetsstyring. Noen eksempler på slike 

administrative oppgaver er å: 

• Sørge for tilstrekkelig sikkerhetskompetent personell tilgjengelig 

• Etablere tilstrekkelige rammer, for eksempel organisasjon, budsjett og styringssystem 

med effektive arbeidsprosesser, rutiner og ”beste praksis” 

• Kontinuerlig arbeide for en god sikkerhetskultur i organisasjonen. 

Sikkerhetsledelse er, i likhet med ledelse generelt, et linjeansvar. 

5 Sporbarhet/dokumentasjon, eks risikoanalysearkiv 

Alle sikkerhetsrelaterte dokumenter, analyser, vurderinger og beslutninger skal være 

sporbare og dokumenterte i det aktuelle av Jernbaneverkets arkivsystemer, for eksempel 

Synergi, DocuLive og ProArc. 

Alle risikoanalyser skal inn i risikoanalysearkivet (i ProArc). Unntak er risikoanalyser som 

gjøres i forbindelse med utbyggingsprosjekter, disse skal arkiveres i det enkelte prosjekts 

tekniske dokumentasjon (annet arkiv i ProArc). 

6 Referanser 



08 01.12.2010 Fjernet ugyldig referanse 

07 04.11.2009 Fjernet nummerering og lagt inn i ny mal





Organisasjon og ansvar 

1 Linjelederansvar 

Sikkerhet er et linjelederansvar. Alle linjeledere skal følge opp kravene i dette dokumentet og 

relevante underliggende sikkerhetsplaner, samt sikre at Jernbaneverkets sikkerhetsmål 

fastsatte mål oppnås. 

Linjeledelsen har et ansvar for å sikre at alle ansatte har eller blir opplært til riktig 

kompetanse slik at de kan utføre sitt arbeid på en sikkerhetsmessig forsvarlig måte. Relevant 

opplæring knyttet til Sikkerhetshåndboken skal gis alle ansatte og entreprenørers personell 

for å sikre at hver enkelt forstår sin rolle og ansvar i forhold til de krav som er stilt. Opplæring 

knyttet til Sikkerhetshåndboken skal finne sted i henhold til fast ansettelsesrutine. 

Dette innebærer også et ansvar for å sette av tilstrekkelige ressurser til å følge opp relevante 

krav i dette dokument. Ressurser omfatter tilsatte med riktig kompetanse, tilgjengelig 

teknologi samt økonomiske midler. 

I arbeidet med sikkerhetsstyring har linjeledelsen sikkerhetsfaglig støtte på ulike nivåer i 

organisasjonen. 

Alle linjeledere er ansvarlige for å innarbeide sikkerhet i sine virksomhetsplaner. 

Alle linjeledere har et ansvar for at sikkerhetsanalyser og vurderinger inngår som 

beslutningsunderlag og basis for sikkerhetsrelevante tiltak og endringer som besluttes 

gjennomført. 

Alle ansatte har en varslingsplikt dersom sikkerheten er truet. 

Innleid personell betraktes på lik linje som eget personell. 

2 Organisasjon for sikkerhetsstøtte 

Sikkerhetsdirektøren har via systematisk tilsyn med styringssystemet og på vegne av 

Jernbanedirektøren, ansvar for å påse at sikkerhetsstyringen fungerer og definert sikkerhet 

oppnås på overordnet nivå i organisasjonen. 

Jernbaneverkets avdeling for Sikkerhet og kvalitet, har et spesielt ansvar for å legge til rette 

for rammer og utvikle disse for sikkerhetsarbeidet. Bane- og trafikks sikkerhetsorganisasjon 

gir støtte til linjeledere i sine divisjoner. 

Utover sin rådgivende funksjon har de sikkerhetsfaglige støttepersonene et særskilt 

varslingsansvar innenfor sitt fagområde. Slik varsling skjer til relevant linjeledelse og 

sikkerhetsfaglig støttefunksjon på neste nivå. Alternativt kan varsling skje til sikkerhetsfaglig 

støttefunksjon på neste nivå i organisasjonen. 

3 Revisjonsoversikt






07 04.11.2009 Fjernet nummerering i sikkerhetshåndboken og lagt inn i ny mal

Krav til risikoanalyse 

Dette dokumentet beskriver krav til risikoanalyser. Dokumentet er delt inn i generelle krav og 

krav til spesialanalyser. 

Forkortelser som er benyttet 

Forkortelse 

SF 

CSM 

IKF 

Forskrift 

FOR 2005-12-19 nr 1621: Forskrift om krav til jernbanevirksomhet på det nasjonale 

jernbanenettet (sikkerhetsforskriften) 

FOR 2010-03-12 nr 401: Forskrift om gjennomføring av kommisjonsforordning (EF) nr. 

352/2009 om innføring av felles sikkerhetsmetode for risikovurderinger i henhold til artikkel 6 

pkt. 3a i direktiv 2004/49/EF (forskrift om felles sikkerhetsmetode for risikovurderinger) 

FOR 1996-12-06 nr 1127: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i 

virksomheter (Internkontrollforskriften) 

Generelle krav til risikoanalyse 

Nr Beskrivelse av generelle krav til risikoanalyse Ansvar 

1. 

2. 

3. 

Risikoanalyse skal inngå som beslutningsstøtte for alle 

beslutninger av sikkerhetsmessig betydning eller der beslutninger 

er beheftet med store usikkerheter. 

Risikoanalyse skal gjennomføres i henhold til Metode for 

risikoanalyse eller tilsvarende standard, for eksempel NS 5814. 

Relevante bakgrunnsdata, som synergidata der dette er relevant, 

skal benyttes. 

Leder (bestiller 

av analyse) 

Referanse til 

forskriftskrav 

SF §4-1 

Analyseleder SF §5-2 

Analyseleder 

4. Jernbaneverkets akseptkriterier skal benyttes der slike er definert. Analyseleder SF §5-1 

5. Det skal alltid vurderes risikoreduserende tiltak. Analyseleder 

6. 

Risikoanalysen skal dokumenteres i rapport i henhold til STY- Analyseleder SF §5-2 

3089 Krav til risikoanalyserapport. 

7. 

Risikoanalyserapporter skal være selvforklarende, konkluderende Analyseleder 

og gi robuste anbefalinger. 

8. 

Risikoanalyserapporter skal kvalitetskontrolleres av en uavhengig, Analyseleder 

kvalifisert person, se krav til kompetanse. 

9. 

Leder (bestiller av analyse) skal signere for ”Godkjent” under 

forutsetning av at risikoanalyserapporten svarer ut formål og 

oppdragsbeskrivelse. 

Leder (bestiller 

av analyse) 

10. Risikoanalyserapporter skal arkiveres på sak i DocuLive. Analyseleder SF §4-5 

11. 

Risikoanalyserapporter skal sendes elektronisk til 

Dokumentsenter Hovedkontoret dshk@jbv.no eller til 

utbygging@jbv.no dersom eier av analysen er 

Utbyggingsdivisjonen, sammen med utfylt skjema ”Mal for 

oversendelse av risikoanalyser til risikoanalysearkivet” for 

registrering i risikoanalysearkivet i ProArc. 


SF §5-4 

Nr Krav til kompetanse Ansvar 

1. 

2. 

3. 

Den som leder utarbeidelsen av en risikoanalyse skal kunne 

utføre risikoanalyser iht kravene gitt i dette kapittel. 

Arbeidsgruppen skal samlet ha en kompetanse som dekker 

området som vurderes. 

Den som kvalitetskontrollerer risikoanalyse skal: 

• ha erfaring som analyseleder 

• kjenne til Jernbaneverkets krav til risikoanalyser 

• ha gjennomgått kvalifisering for kvalitetskontroll av 

risikoanalyser 

Referanse til 





Jernbaneverkets styringssystem STY-5122 Rev. 02 (01.12.10) Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Side 1 av 3

Krav til risikoanalyse for sikker infrastruktur 

Nr Beskrivelse av krav til risikoanalyse for sikker infrastruktur Ansvar 

1. 

2. 

3. 

4. 

For risikoanalyse for sikker infrastruktur gjelder alle generelle krav 

til risikoanalyse. 

Alle banestrekninger skal ha sin oppdaterte strekningsvise 

risikoanalyse. 

De banevise strekningsanalysene skal benyttes som utgangspunkt 

for nye risikoanalyser. 

Fareregister skal dokumentere hvordan beslutningen, 

forutsetninger og tiltak, ivaretas ved å synliggjøre ansvar og 

tidsfrister og oppfølgingen av disse. 

Krav til risikoanalyse ved organisasjonsendring 

Analyseleder 

Referanse til 


Banesjef SF §5-2 

SF §5-4 


SF §5-4 

Leder (bestiller SF §5-3 

av analyse) SF §5-4 

CSM 

Nr 

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

Beskrivelse av krav til risikoanalyse ved 

organisasjonsendring 

Ved organisatoriske endringer er enhetsleder ansvarlig for at 

tilstrekkelig risikoanalyse gjennomføres i forkant av endringen, og 

at konklusjoner følges opp. 

Arbeidsgruppen skal samlet ha en kompetanse som dekker 

området som vurderes. I tillegg skal representanter for 

vernetjenesten i berørte områder inviteres til analysemøtene 

dersom berørte parter ønsker dette. 

Risikoakseptkriterium: 

Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes, skal iverksettes. 

Analysen skal omfatte alle relevante målområder og ikke være 

avgrenset til sikkerhet. 

Dersom det identifiseres risiko for menneske, miljø eller materielle 

verdier gjelder generelle krav til risikoanalyse. 

Ansvar 

Referanse til 


Leder 1 SF §4-1 

SF §5-2 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 

6. Analyserapporten skal sendes på høring til berørte parter. Leder 

7. 

Leder (bestiller av analyse) skal signere for ”Godkjent” under 

forutsetning av at risikoanalyserapporten svarer ut formål og 

oppdragsbeskrivelse. 

Leder 

8. Rapporten skal arkiveres på sak i DocuLive. Analyseleder SF §4-5 

9. 

Risikoanalyserapporter skal sendes elektronisk til 

Dokumentsenter Hovedkontoret, dshk@jbv.no, eller til 

utbygging@jbv.no dersom eier av analysen er 

Utbyggingsdivisjonen, sammen med utfylt skjema ”Mal for 

oversendelse av risikoanalyser til risikoanalysearkivet” for 

registrering i risikoanalysearkivet i ProArc. 


SF §5-4 

Krav til miljørisikoanalyse 

Nr Beskrivelse av krav til miljørisikoanalyse Ansvar 

Det skal gjennomføres miljørisikoanalyse for 

• planlegging og bygging av nye anlegg 

1. • endringer og vedlikehold av eksisterende anlegg 

Leder 

Miljørisikoanalyser kan inngå som en del av risikovurderingen for 

sikker infrastruktur, se over. 

2. For miljørisikoanalyse gjelder alle generelle krav til risikoanalyse. Analyseleder 

Risikoakseptkriterium: 

3. 

Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes, skal iverksettes. 

Dette kriteriet kommer i tillegg til andre krav som forskriftskrav og 

Analyseleder 

interne krav. 

4. Alle relevante miljøaspekter skal vurderes Analyseleder 

5. Miljørisiko for prosjektet skal vurderes i et livsløpsperspektiv Analyseleder 

Referanse til 


IKF § 5 punkt 6 

1 Enhetsleder som avgir oppgaver eller personell er i utgangspunktet ansvarlig for at analysen gjennomføres. 


Nr Beskrivelse av krav til miljørisikoanalyse Ansvar 

6. 

Miljørisikoanalyse skal brukes som utgangspunkt for 

miljøoppfølgingsprogram eller omtale i HMS-plan 

Leder 

Referanse til 


IKF § 5 punkt 6 

Krav til Securityanalyse 

Nr Beskrivelse av krav til securityanalyse Ansvar 

Securityanalyser skal gjennomføres i forbindelse med: 

• Planlegging og bygging av nye anlegg. 

1. • Ved endringer av eksisterende anlegg. 

Leder 

Securityanalyser kan inngå som en del av risikovurderingen for 

sikker infrastruktur, se over. 

2. For securityanalyser gjelder alle generelle krav til risikoanalyse. Analyseleder 

Det skal gjøres en vurdering av hver enkel analyse/vurdering om 

dokumentet skal unntas offentligheten eller gis en strengere 

gradering. For samlede rapporter for hele regioner eller kritiske 

3. 

Leder 

objekter som eksempel Oslo S og/eller større terminaler skal 

graderingsnivået vurderes i hvert enkelt tilfelle. Beslutning om 

graderingsnivået må gjøres så tidlig som mulig i prosessen. 

Dersom analysen antas å måtte graderes i henhold til 

sikkerhetsloven, må analysegruppens deltagere være autorisert 

4. 

Leder 

for oppdraget Fasilitator for å gjennomføre analysen bør være 

sikkerhetsklarert for minimum BEGRENSET. 

Referanse til 


Krav til Beredskapsanalyse 

For beredskapsanalyser gjelder krav gitt i STY- 5397 Krav til og utarbeidelse av 

beredskapsplaner i Jernbaneverket. 

Krav til SikkerJobbAnalyse 

For SikkerJobbAnalyse gjelder kravene gitt i STY-0137 Instruks for Sikker jobb analyse 

(SJA). 

Krav til RAMS-analyse 

For risikoanalyser knyttet til sikkerhet som en del av RAMS-analyser gjelder alle generelle 

krav. De spesifikke kravene til RAMS-analyse er gitt i EN 50126-1. Se for øvrig 

styringssystemet under Styre og Kontrollere virksomhet, RAMS, Veiledning til Cenelecnormer, 

50126 – 6.3 Fase:3 Risikoanalyse. 


02 01.12.2010 Sortert generelle krav og spesielle krav 

01 15.06.2009 Første utgave 


Krav til risikoanalyserapport 

Listen under er utformet som en sjekkliste til bruk ved kvalitetskontroll av 

risikoanalyser. 

Risikoanalysen skal kvalitetskontrolleres av en person som har gjennomgått en egen 

kvalifisering. Liste med personer som er kvalifisert til å kvalitetskontrollere risikovurderinger 

finnes på BaneNettet. Kvalitetskontrollen innebærer en sikkerhets- og kvalitetsfaglig aksept 

av analysen. 

Krav 

relevant 

for 

Nr 

Beskrivelse av krav 

Standard 

løsning 

Risikoanalyse 

Kontrollert 

Risikoanalysen skal: 

1. 

Ha et sammendrag som er tydelig på bakgrunn, formål, resultater, forutsetninger og 

anbefalinger. 

x 

2. Ha en innholdsfortegnelse. x x 

3. Ha en innledning med følgende deler: 

3.1 

• Bakgrunn skal kort beskrive hva som initierte analysen og hvilken beslutning analysen 

danner underlaget for. 

x x 

3.2 

• Analysens formål er tydelig beskrevet som hva analysen skal lede til, og ikke som 

aktiviteter. 

x 

3.3 

• Omfang og avgrensninger skal beskrive hva som inngår i analysen og hva som 

eventuelt ikke er dekket. 

x 

3.4 • Antakelser og forutsetninger som analysen bygger på skal beskrives. x x 

3.5 

• Forkortelser og begreper som er benyttet i rapporten og som ikke kan forutsettes at 

leseren (beslutningstakeren) kjenner, skal forklares. 

x 

4. 

Inneholde en beskrivelse av deltakere i analysegruppe og høringsgruppe. 

Arbeidsgruppen skal samlet ha en kompetanse som dekker området som vurderes. 

x 

5. 

Beskrive akseptkriterier og evt sikkerhetsmål, miljømål osv som benyttes som 

vurderingskriterier. 

x 

6. 

Inneholde en systembeskrivelse som beskriver de tekniske, organisatoriske og 

menneskelige forhold og grensesnitt mellom disse. 

x x 

7. 

Inneholde en fareidentifisering som dekker omfanget beskrevet i systembeskrivelsen. 

Fareidentifiseringen skal identifisere operasjonelle og tekniske barrierer og avdekke 

muligheter for enkeltfeil. 

x 

Tilgjengelig informasjon som registrete uønskede hendelser skal benyttes. 

8. Vise hvilke overordnede farer som er ivaretatt ved standard løsning. x 

9. Vise at risiko, frekvens og konsekvens, er vurdert, enten kvalitativt eller kvantitativt. x 

10. 

Dokumentere at det er identifisert og vurdert risikoreduserende tiltak i forhold til nytte og 

kostnader, kvalitativt eller kvantitativt. 

dokumentere at ALARP er etterlevd. 

Resultatene fra risikoanalysen skal angi hvilke uønskede hendelser som gir størst 

x 

risikobidrag, og de viktigste forhold som påvirker disse hendelsene. 

Eventuelle beregninger og tekniske analyser skal være korrekte. 

11. Vise hvorvidt risikoen er innenfor Jernbaneverkets risikoakseptkriterier. x x 

12. 

Beskrive resultater, anbefalinger og usikkerheter knyttet til disse. 

Beskrive hvordan resultatene og anbefalingene skal følges opp. 

x x 

13. 

Inneholde referanser til relevante underlagsdokumenter, som tidligere utførte analyser som 

denne analysen bygger på, Sikkerhetshåndboken, Miljøhåndboken osv. 

x 

14. Inneholde de nødvendige vedlegg, som analyseskjema(er), planskisser og lignende. x 

Analyse: 

Kvalitetssikret av: 

Analyseleder: 

(Navn) (Tittel) (Dato) 

Jernbaneverkets Styringssystem STY-3089 Rev. 06 (01.12.2010) Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Side 1 av 1


Styringssystem Dok. nr. i ProArc: STY-0353 Side: 1 av 4 



Risikoakseptkriterier 

1 HENSIKT 

Kapittelet beskriver Jernbaneverkets risikoakseptkriterier for beslutninger som involverer 

sikkerhet og i forbindelse med risikoanalyse. Historikk og bakgrunn er gitt i vedlegg 1. For 

selve sikkerhetsstyringen og dens ansvarsforhold henvises til kapittel 5, og for metoder for 

risikoanalyse henvises til kapittel 8. 

2 Jernbaneverkets risikoakseptkriterier 

2.1 SAMMENHENG MELLOM DE ULIKE KRITERIENE 

Jernbaneverket har tre typer kriterier knyttet til risiko, som alle alltid skal være oppfylt: 

• Kriterium for samfunnsrisiko, som er en øvre grense for hva Jernbaneverket 

aksepterer av risiko totalt for jernbanenettet i Norge. 

• Kriterier for individuell risiko, som skal sikre at enkeltpersoner ikke eksponeres for 

uforholdmessig høy risiko. 

• ALARP-kriterium, som innebærer at alle tiltak som er praktisk gjennomførbare, skal 

gjennomføres. 

Disse kriteriene kommer i tillegg til andre krav som forskriftskrav og interne krav. 

2.2 Samfunnsrisiko 

Jernbaneverket aksepterer ikke en dødelighet høyere enn den historiske. 

Risikoakseptkriteriet for samfunnsrisiko er 11 drepte per år for jernbanenettet i Norge. Dette 

er basert på et middel i perioden fra 1980 til 2000. 

Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er 11 drepte per år for jernbanenettet i Norge. 

2.3 Individuell risiko 

Kriteriet for individuell risiko skal sikre at enkeltindivider ikke eksponeres for uforholdsmessig 

høy risiko. Akseptabel samfunnsrisiko kan være skjevt fordelt, slik at enkeltindivider kan 

være utsatt for høy individuell risiko. Jernbaneverket har derfor etablert akseptkriterier for 

individet. 

For 2. og 3. person er kriteriet på en form som gjør det mulig å sammenligne risikoen med 

annen aktivitet i hverdagen. For 1. person (lokfører og banepersonale) er det brukt FAR-verdi 

som er et mål på yrkesrisiko. Se også vedlegg 1. 

Kriterium for 2. person (reisende) og 3. person (andre berørte): 

Akseptkriteriet for individuell risiko for 2. person (reisende) og 3. person, målt for mest 

eksponerte individ, er 10 -4 (sannsynlighet for død per år) 1 . 

1 Nivå som også anbefales av Health and Safety Executive (HSE) (1991)





Det er utviklet egne kriterier for de som eksponeres gjennom sitt yrke knyttet til jernbanen: 

Akseptkriteriet for individuell risiko (dødsrisikoen) for 1. person (alle ansatte innen 

jernbanevirksomhet, inklusiv entreprenørers ansatte) er 

FAR-verdi < 12,5. 

2.4 ALARP-kriterium 

Når risiko ikke er å betrakte som uakseptabel gjelder ALARP-kriteriet: 

Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes skal iverksettes. 

Risikoen er akseptabel når ytterligere tiltak er vurdert ved endringen og ikke funnet rimelige å 

iverksette. Tiltak som koster mindre enn 20 MNOK per menneskeliv spart, og som dermed 

har et netto nyttekost forhold større enn 0, ansees med rimelighet å kunne iverksettes. 

Kostnadsekvivalenter finnes i vedlegg 5 til kapittel 8. 

3 Utsjekk av akseptkriterier i analyser 

Alle akseptkriteriene skal alltid være møtt. Ofte kan man begrunne at man er innenfor 

kriteriene med følgende resonnementer: 

• Standard løsning (og at denne dekker alle farer): ”akseptabel andre steder; 

akseptabel her” 

• Risiko lavere enn før: ”akseptabel før; akseptabel nå” 

• Risikoen ved løsningen øker med mindre enn 1 % av risiko på strekningen: 

”akseptabel før; liten endring; akseptabel nå” 

Ved løsninger med stor usikkerhet eller større økning i risiko må strekningsanalysen 

oppdateres og akseptkriteriene sjekkes ut. 

Dette er utdypet i de neste kapitlene.





3.1 Standard løsning 

Det er to typer standard løsning: 

• Løsningen er i henhold til en akseptert kode eller standard. 2 

Dette forutsetter at systemet ikke innebærer avvik fra relevant kode eller standard, og 

koden eller standarden er helt dekkende for systemet 3 . Alle grensesnitt i systemet 

må være ivaretatt av koden eller standard 4 . 

Eldre, aksepterte koder og standarder reflekterer beste praksis, erfaringer og 

eventuell anerkjent teori. Nyere aksepterte koder og standarder har gjerne i tillegg 

gjerne vært gjenstand for risikovurderinger og optimering. Aksepterte koder og 

standarder har i praksis vist å innebære implisitt akseptabel risiko. 5 

• Løsningen er tilsvarende et godkjent referansesystem 6 

Dette forutsetter at det ikke er avvik mellom referansesystem og system eller deres 

funksjonelle, operasjonelle eller miljømessige forhold 7 . Alle grensesnitt i systemet må 

være ivaretatt av referansesystemet. 8 

Referansesystemet har i praksis vist seg å innebære akseptabel risiko. Da 

sikkerhetskrav, tiltak og dokumentasjon for referansesystemet benyttes for løsningen, 

vil løsningen ha et sikkerhetsnivå som tilsvarer referansesystemets og kan dermed 

konkluderes å ha akseptabel risiko. 9 

I begge tilfeller vil akseptkriteriene for samfunns- og individrisiko være møtt og det er ikke 

behov for ytterligere risikoanalyse. 

3.2 Løsning der risikoen er lavere enn tidligere 

Akseptkriteriene for samfunnsrisiko er oppfylt dersom: 

• Risikoanalysen robust 10 konkluderer at risikoen er lik eller lavere enn dagens løsning. 

• Strekningen var akseptabel i utgangspunktet. 

Risikonivået var i utgangspunktet akseptabelt og er etter gjennomføring av løsningen 

redusert / uendret. Risikonivået er derfor akseptabelt etter gjennomføring av løsningen. 

Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er møtt. 

Dersom løsningen ikke flytter risikoen til mest eksponerte individ, vil også akseptkriteriet for 

individrisiko være møtt. 

Det er videre ALARP-kriteriet som gjelder og alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes 

skal iverksettes. 

2 European Railway Agency Recommendation on the 1st set of Common Safety Methods (ERA-REC- 

02-2007-SAF), art 8 § 1-5 

3 ERA-REC-02-2007-SAF, art 8 § 2 og 5 

4 ERA-REC-02-2007-SAF, art 5, 8 og 9 

5 ERA-REC-02-2007-SAF, art 8 § 2 

6 ERA-REC-02-2007-SAF, art 9 § 1-4 

7 ERA-REC-02-2007-SAF, art 8 § 2-4 

8 ERA-REC-02-2007-SAF, art 5, 8, 9 

9 ERA-REC-02-2007-SAF, art 9 § 1 

10 At konklusjonen er robust innebærer at det er lite trolig at den vil bli endret med en ny 

analysegruppe, ny metode eller endring i inputdata innenfor rimelige konfidensintervall.





3.3 Løsning der risikoen er noe høyere enn tidligere 

Akseptkriteriet er oppfylt dersom: 

• Risikoanalysen robust konkluderer at samfunnsrisikoen knyttet til løsningen er liten (i 

størrelsesorden 1 % eller mindre enn risikoen fra strekningsanalysen) 

• Strekningens risiko var akseptabel i utgangspunktet, 

Risikonivået var i utgangspunktet akseptabelt. Økningen er så liten at risiko nasjonalt og for 

strekningen fremdeles er i akseptabelt område. Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er møtt. 

Dersom løsningen ikke flytter risikoen til mest eksponerte individ, vil også akseptkriteriet for 

individrisiko være møtt 



3.4 Løsninger med høy usikkerhet 

Ved løsninger med stor usikkerhet og der det ikke robust kan anslås at risikoen ved 

løsningen er mindre enn 1 % av strekningen, må det gjennom oppdatering av 

strekningsanalysen sjekkes ut om akseptkriteriene er møtt. 



4 Referanser 

/1/ ERA (in progress) Recommendations for Common Safety Methods (CSM) ver. 3.0 

/2/ HSE (1991): Quantified Risk Assessment: Its Input to Decision Making.



Utarbeidet av Sikkerhet og kvalitet Rev.: 03 

Godkjent av Sikkerhetsdirektøren Dato: 04.11.2009 

GRUNNLAG FOR JERNBANEVERKETS 

RISIKOAKSEPTKRITERIER 

1. TYPER BESLUTNINGER OG BESLUTNINGSKRITERIER........................................................2 

2. GRUNNLAG FOR RISIKOAKSEPTKRITERIET FOR SAMFUNNSRISIKO................................3 

3. RISIKOFORHOLD FOR ULIKE PERSONKATEGORIER...........................................................4 

4. RISIKOAKSEPTKRITERIER FOR PERSONER I SPOR OG PÅ PLANOVERGANGER.............4 

5. RISIKOAKSEPTKRITERIER FOR BANEPERSONALE.............................................................5 

6. RISIKOAKSEPTKRITERIER FOR TOGPERSONALE - LOKFØRERE.......................................6 

7. GRUNNLAG FOR VALGT TILTAKSGRENSE FOR ALARP......................................................6 

8. EKSEMPLER PÅ PRESKRIPTIVE KRAV FOR STANDARD LØSNING....................................7





1. TYPER BESLUTNINGER OG BESLUTNINGSKRITERIER 

Type beslutning: 

Beslutningskriterier 

Strategiske beslutninger: 

Samferdselsdepartementet: 

• Samsvarer jernbanens bidrag til samfunnsrisiko med nytten av virksomheten? 

• Maksimal PLL=11 drepte, kap 7.2.2 

• Samsvarer ”avkastningen” fra JBVs budsjett med relevante måleparametere som 

• NK-kriterium for sikkerhetstiltak, kap. 7.2.4 

transportvolum, punktlighet og sikkerhet? 

For Jernbaneverket: 

• Hvordan optimere bruken av investerings- og fornyelsesbudsjettene i forhold til 

alle relevante måleparametere som transportvolum, punktlighet og sikkerhet? 

• NK-kriterium for å inkludere tiltak med betydning for 

sikkerheten i NTP og handlingsprogrammet, kap. 7.2.4 

Taktiske beslutninger: 

For de reisende: 

• Individuell risiko (for hele reiser og mest eksponerte 

• Er jernbanetransport tilstrekkelig trygt? 

bruker), kap. 7.2.3 

For planovergangsbrukerne: 

• Er bidraget til individuell risiko fra jernbanen (ikke egen atferd) tolererbar? • Individuell risiko for plo-brukere, kap. 7.2.3 

For øvrige naboer: 

• Maksimal PLL=11 drepte, kap. 7.2.2 

• Er bidraget til individuell risiko fra jernbanen tolererbar? 


• Hvordan optimalisere gjennomføringen av tiltak innenfor virksomhetsplan og 

prosjektplan? 

• Hvordan håndtere restrisikoen fra utsatte tiltak? 

Operative beslutninger: 


• Hvordan gjennomføre tiltak ihht beslutninger i handlingsprogrammet, 

virksomhetsplan og prosjektplan på en sikker måte? 

• Hvordan prioritere og utføre korrektivt vedlikehold og trafikkstyring på en sikker 

måte? 

• Hvordan håndtere restrisikoen fra utsatte tiltak? 

• Hvordan håndtere restrisikoen ved operativ trafikkstyring? 

• NK-kriterium for å inkludere tiltak i VP, kap. 7.2.4 

• Følge PPB-prosessen 

• DOP-UT-kriterier 

• Følge PPB-prosessen, individuell risiko for ansatte kap. 

7.2.3 

• Følge DV-prosessen 

• DOP-UT-kriterier 

• Følge trafikkstyringsprosessen





2. GRUNNLAG FOR RISIKOAKSEPTKRITERIET FOR 

SAMFUNNSRISIKO 

Det samlede trafikkvolum på det statlige jernbanenett var i 2001 som følger: 

• Persontog: 30.5 millioner togkm per år 

o 2.54 milliarder personkm per år 

o ca 86 passasjerer i gjennomsnitt per tog 

• Godstog: 8.64 millioner togkm per år (inkl gult materiell) 

• Planoverganger: 4569 (fordelt på regioner etter oversikt i årsrapport 2002) 

Dersom trafikkgrunnlaget endrer seg vesentlig, vil det også ha betydning for 

risikoakseptkriteriene. 

Det erfarte sikkerhetsnivået ved togtransport i Norge for 20 års perioden 1980 – 99 var i 

gjennomsnitt 9 drepte personer per år. Tallet gjelder samlet for både for passasjerer, 

personale, personer på planoverganger og personer som ferdes i eller langs sporet. 

Selvmord er unntatt. Ingen storulykke (> 10 drepte) er registrert i denne perioden. 

Dersom det tas hensyn til at det i en 20 års periode kan forekomme en storulykke med ca 20 

drepte (Tretten ulykken i 1975 (27 drepte) og Åsta ulykken i 2000 (19 drepte)), og at det i 

tillegg tas hensyn til at forventet antall drepte personer per år for Flytoget er ca. 1 person, vil 

dette gi en forventningsverdi på 11 drepte per år for all jernbanevirksomhet på det statlige 

jernbanenett. Denne forventningsverdien er grunnlaget for de konkrete akseptkriteriene. 

Tallmateriale for tog- og personkilometer og brukt for å utarbeide fordelingen av 

forventningsverdien under, er for perioden 1997-98. 

Fordelingen av forventningsverdien vil være som følger: 

• Passasjerer: 2.6 drepte per år 

• Togpersonale: 0.5 drepte per år 

• Banepersonale: 1.1 drepte per år 

• Planoverganger: 3.3 drepte per år 

• Personer i sporet: 3.5 drepte per år





3. RISIKOFORHOLD FOR ULIKE PERSONKATEGORIER 

Regionene har stor forskjell i trafikkmengde, i antall personkilometer pr år og i egenskaper 

ved kjørevei og infrastruktur. Personsikkerheten som vil være avhengig av disse 

parametrene, er i denne sammenheng inndelt i fire personkategorier: 

• Passasjerer og togpersonale 

• Personer i spor og på planoverganger (3. person) 

• Banepersonale 

• Lokførere 

Trafikkdataene vil ha ulik påvirkning på personkategorier som kan være utsatt for ulykker i 

forbindelse med togfremføring. Tabell 1 gir en oversikt over hvilke parametere som har 

betydning for de fire personkategoriene og en begrunnelse for dette. 

Tabell 1 Risikoforhold for ulike personkategorier 

Personkategori Risikoforhold Begrunnelse 

Passasjerer og 

togpersonale 

Personer i og 

ved spor 

Personer på 

planoverganger 

Banepersonale 

Lokførere 

Risikoen er vurdert til å 

være en funksjon av 

antall togkm og 

personkm 



antall togkm for all 

togtrafikk 



antall planoverganger 

og antall togpasseringer 




togtrafikk 




togtrafikk 

Ut fra tilgjengelig statistikk vil godstrafikk og annen transport med 

anleggsmaskiner bidra relativt lite til personrisikoen. Antall broer 

og tunneler som også er faktorer som har betydning for risikoen er 

det ikke tatt spesielt hensyn til og de vil inngå som en del av 

ulykkene pr personkm. Risikoen er vurdert til å være primært en 

funksjon av antall togkm og personkm. 

For personer som befinner seg utilsiktet i og ved sporet, vil 

risikoen være en funksjon av hvor mange tog som trafikkerer. 

Dette vil da inkludere all togvirksomhet; persontog, godstog og 

anleggsmaskiner. 

Risikoen ved planoverganger vil være en funksjon ev en rekke 

parametere: togtetthet, antall personer som bruker 

planovergangen, type sikringstiltak, type veikjøretøy, siktavstand 

for lokfører med mer. For enkelthets skyld er fordelingen mellom 

regionene fastsatt ut fra antall planoverganger og gjennomsnittlig 

antall tog passeringer på hver strekning. 

For personalet som befinner seg i og ved sporet, vil risikoen være 

relatert til hvor mange tog som trafikkerer, om prosedyrer følges 

eller ikke, arbeid med skifting og lignende. Risikoen vil derfor 

være en funksjon av all togvirksomhet; persontog, godstog og 

anleggsmaskiner. 

For lokførere vil risikoen være relatert til hvor lenge de faktisk 

kjører tog. Andre risikoforhold som at de hver dag må ferdes i og 

ved spor, er ikke tatt med her. 

4. RISIKOAKSEPTKRITERIER FOR PERSONER I SPOR OG 

PÅ PLANOVERGANGER 

For ulykker der personer i spor og planoverganger blir eksponert, er basis for risikoakseptkriteriet 

et samlet risikonivå på PLL < 6.8 drepte pr år. 

Den totale rammen er å betrakte som et "budsjett" og det er derfor nødvendig å bryte dette 

videre ned på regionsnivå og deretter på de enkelte banestrekninger. Basis for en fordeling 

av sikkerhetsnivået (uttrykt ved PLL verdier) på regioner er en funksjon av antall togkm,





antall planoverganger og antall togpasseringer på hver planovergang. Grunnlaget (år 2000) 

er vist i Tabell 2. 

Tabell 2 Sikkerhetsnivå for 3. person - fordeling på Jernbaneverkets regioner, år 2000. 

Region 

Antall mill. 

Planoverganger 

PLL-verdi for 3. person 

togkm 

Mill. PLOpasseringeganger 

Planover- 

Totalt 

Alle tog Antall*) 

Personer i spor 

ØST 17.3 634 6 1.4 0.8 2.2 

SØR 10.2 603 6 0.8 0.8 1.6 

VEST 3.4 325 2 0.3 0.3 0.6 

NORD 12.8 1390 10 1.0 1.4 2.4 

Totalt 43.7 2952 24 3.5 3,3 6.8 

For å ta hensyn til det totale risikonivået, er det stilt krav om at antall topphendelser av risikokategori 

2 som har relevans for 3. person, må være relatert til den fordeling av PLL-verdier 

som er presentert i Tabell 2. 

Tabell 3 Fordeling av PLL på Jernbaneverkets regioner per 2006 

Region: Øst Vest Nord 

PLL, 3. person: 3,0 1,4 2,4 

En enkel fordeling av PLL per banestrekning tilsier at PLL per banestrekning bør være 1 eller 

færre drepte 3. person pr år. 

5. RISIKOAKSEPTKRITERIER FOR BANEPERSONALE 

Sikkerheten for banepersonalet i forbindelse med arbeid på linjen var et stort problem i 70 

årene og begynnelsen av 80 årene. Dette har bedret seg betydelig de seneste årene, noe 

Tabell 4 viser. 

Tabell 4 Oversikt over historisk risiko for bane- og elektropersonale 

Tidsperiode 

1980 - 84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 

Antall drepte 11 5 3 3 1 

Antall personer som 3000 2800 2700 2500 2400 

er eksponert 

Individuell risiko 

(FAR-verdi) 

40 20 12 13 5 

Forbedringene skyldes en rekke forhold som: 

• bedre kommunikasjon med togleder gjennom utbygging av vedlikeholdsradio 

• endrede arbeidsrutiner ved bruk av mer maskinelt utstyr samt endrede 

visitasjonsrutiner 

• mer synlige arbeidsklær (verneklær) 

• økt sikkerhetsmotivasjon blant de ansatte. 

Forbedringene er fremkommet som krav i JD dokument og mer detaljerte prosedyrer for 

arbeid i og ved spor. Basis for å fastsette akseptkriteriene er 20 årsperioden fra 1980 til 

1999. Med bakgrunn i tabellen over kan et akseptkriteriet for banepersonale uttrykkes som 

FAR-verdi for banepersonale skal være mindre enn 12,5, basert på tallene i perioden 1990 

og frem til i dag.





6. RISIKOAKSEPTKRITERIER FOR TOGPERSONALE - 

LOKFØRERE 

Som angitt i kapittel 7.4.2 er akseptkriteriene for togpersonalet knyttet til alle personer som 

blir eksponert ved togfremføring. I visse situasjoner kan det imidlertid være behov for å 

fokusere primært på risikoen for togpersonale. Dette er strekninger der hovedtyngden av 

trafikken er godstransport som for eksempel på Ofotbanen. 

I følge Jernbaneverkets røde årshefter og andre kilder, har følgende ulykker i togfremføringen 

medført dødsfall på togpersonell i perioden 1950 – 99: 

Tabell 5 Ulykker i togfremføring som har medført dødsfall for togpersonell i perioden 1950 –99 

inkl. Åstaulykken (jan.2000) 

Sted Tid Type ulykke 

Antall togpers. berørt 

Lokpers Kond 

Åsta Jan. 2000 Sammenstøt 2 1 

Lysaker April 90 Sammenstøt 2 1 

Sagdalen Des 87 Påstigning 1 

Langstein Des 75 Avsporing 1 

Vigrestad - Juli 74 Sammenstøt 1 

Brusand 

Oslo Ø Des 70 Løpsk tog/ Buttkjøring 1 

Formofoss 1970 Eksplosjon 1 

Straumsnes Juli 69 Sammenstøt 1 

Nydalen Juni 66 Sammenstøt 1 

Hjuksebø Nov 50 Vogner i drift/ 1 

sammenstøt 

Totalt 10 4 

Tabellen viser at lokførere er mer eksponert enn konduktører. For den siste 20-årsperioden 

(1980 -2000) som er den samme perioden som er brukt tidligere, har det vært ca 1200 aktive 

årsverk pr år i lokomotivførerenheten. Den tiden en lokfører utfører togfremføring utgjør 

ca. 1500 timer pr år. Fra tabellen er det registret 4 dødsfall av lokførere i denne periode. 

Dette gir da en FAR-verdi på 11. Dødsfallene har kommet i den siste 10-årsperioden (mars 

1990 – februar 2000), og for denne perioden er den erfarte FAR-verdien for lokomotivførere 

ca 22. Dette er relativt høyt når vi vet at de også er utsatt for annen risiko i forbindelse med 

yrkesutøvelsen. Imidlertid, det definerte akseptkriteriet tar utgangspunkt i den samme 

tidsperioden som er angitt tidligere, det vil si fra 1980 til 2000. I denne perioden er erfart FAR 

verdi 11. 

7. GRUNNLAG FOR VALGT TILTAKSGRENSE FOR ALARP 

ALARP-kriteriet er basert på TØI-notat 1081/1997 som angir kostnader for personskader ved 

jernbaneulykker. Kostnadene er diskontert til 2006-NOK i tabellen under, og ALARP-kriteriet 

er en avrunding av skadekostnad per dødsfall. 

Tabell 6 Kostnader for personskader ved jernbaneulykker (2006-NOK) (TØI-notat 1081/1997) 

Skadegrad Lettere skade Alvorlig skade Svært alvorlig skade Dødsfall 

Kostnad pr tilfelle 

(MNOK) 0,22 2,58 7,8 19,7





8. EKSEMPLER PÅ PRESKRIPTIVE KRAV FOR STANDARD 

LØSNING 

• Krav i Teknisk regelverk 

• Konkrete krav i forskrifter, for eksempel togframføringsforskriften og 

sikkerhetsforskriften 

• Krav i TSI-er 

• Krav i anerkjente standarder, som for eksempel Norsk standard for stålkonstruksjoner 

(NS3472), betongkonstruksjoner (NS3473) osv

Topphendelser til bruk i risikoanalyse 

Jernbaneverket har definert syv topphendelser. Farene som identifiseres sorteres i forhold til 

relevant topphendelsene der det er relevant, se tabellen under. 

Topphendelse 

Avsporing 

Sammenstøt tog-tog 

Sammenstøt tog-objekt 

Brann 

Passasjerer skadet på 

plattform 

Personer skadet ved PLO 

Personer skadet i og ved 

spor 

Dekker følgende enkelthendelser 

Feil på rullende materiell, overbygning, underbygning, 

utglidninger, overhastighet, avsporing av farlig gods. 

Sammenstøt tog mot tog og annet skinnegående materiell som 

arbeidsmaskiner mm. 

Påkjørsel av ulike objekter på åpen strekning og i tunneler: ras, 

dyr, større steiner, endebutt, kjøretøy som tilfeldig har kommet 

på linjen (ikke på planovergang (PLO)) 

Brann i tog, brann langs spor og i tunnelutrustning og 

eksplosjon, som har betydning for passasjerer og togpersonale. 

Passasjerer skadet ved av- og påstigning i rette og kurvede 

plattformer, kryssing av spor til midtplattformer. Inkluderer også 

hendelser som f.eks. passasjer faller ut gjennom dører under 

fart og passasjerer skadet i tog. 

Påkjørsel av person eller av kjøretøy på planovergang 

Påkjørsel av person langs sporet, kontakt med 

høyspenningsanlegg. 


04 01.12.2010 Flyttet inn selve definisjonen, fjerne den ikke uttømmende listen 

03 04.11.2009 






Veiledning om metode for risikoanalyse 

Innledning 

I dette kapittelet beskrives hvordan man skal gjennomføre risikoanalyser. 

Analyser gjort i henhold til NS 5814, NS 5815 eller EN50126 og der Jernbaneverkets 

risikoakseptkriterier er benyttet fyller kravene til risikoanalyser. 

Risikoanalyser i Jernbaneverket 

En risikoanalyse inneholder følgende hovedaktiviteter (basert på NS 5814) fordelt på tre 

faser som vist i prosessen under: 

Innledende fase 

Initiering av 

risikoanalyse 

Etablering av 

arbeidsgruppe og 

fastlegging av 

ansvarsforhold 

Beskrivelse av 

analyseobjektet 

Valg av fremgangsmåte, 

Avklare akseptkriterier 

Analyserende fase 

Fareidentifisering 

Frekvens- og 

konsekvensvurderinger 

Avsluttende fase 

Risikovurdering, 

Risikoreduserende tiltak, 

Evaluering mot 

akseptkriterier 

Sensitivitetsvurderinger 

Presentasjon av resultater 

Beslutning og oppfølging 

Denne prosessfiguren er vist for hver av hovedaktivitetene. 

Alle risikoanalyser skal: 

• Gi robust 1 beslutningsstøtte for beslutninger av sikkerhetsmessig betydning. 

• Gi sporbarhet ved beslutninger 

1 At konklusjonen er robust innebærer at det er lite trolig at den vil bli endret med en ny 

analysegruppe, ny metode eller endring i inputdata innenfor rimelige konfidensintervall.





Initiering av risikoanalyse 


Initiering av 

risikoanalyse 

Etablering av 










Frekvens- og 










Risikoanalyse initieres som følge av Jernbaneverkets behov for beslutningsstøtte. 

Beslutningstaker avklarer mandat for risikoanalysen: 

• Bakgrunn 

• Formål 

• Omfang 

• Begrensninger 

• Leveranser 

• Frist 

• Budsjett (evt) 

Miljøskader og skade på materielle verdier er i tillegg til personskader en del av begrepet 

sikkerhet. Dersom ikke skade på materiell og miljø tas med i vurderingen må dette 

synliggjøres som en begrensning i mandatet. 

Når en endring påvirker forutsetninger gjort i tidligere analyser, må det vurderes om de 

tidligere analysene også må oppdateres til tross for at disse i utgangspunktet ligger utenfor 

det tiltenkte mandatet for den nye endringen.





Etablering av arbeidsgruppe og fastlegging av ansvarsforhold 


Initiering av 

Etablering av 










Frekvens- og 










Den som leder arbeidet skal ha erfaring fra analysearbeid og kjennskap til dette 

dokumentet. 

Arbeidsgruppen skal samlet ha en kompetanse som dekker området som vurderes. Antall 

deltakere i arbeidsgruppen tilpasses til problemstillingens omfang og kompleksitet. 

Arbeidsgruppen planlegger arbeidet og avklarer hvem som gjør hva. 

Risikoanalysen kvalitetskontrolleres av en person som har gjennomgått en egen 

kvalifisering. Liste over personene som er kvalifisert til å kvalitetskontrollere risikoanalyser 

ligger på BaneNettet. Kvalitetskontrollen innbærer en sikkerhets- og kvalitetsfaglig aksept av 

analysen. 

Godkjenning innebærer oppdragsgivers aksept av at analysen svarer ut formålet med 

analysen.





Beskrivelse av analyseobjektet 


Initiering av 

risikoanalyse 

Etablering av 










Frekvens- og 










Beskrivelsen av analyseobjektet skal være dekkende for alle relevante forhold og et godt 

grunnlag for felles forståelse av objektet i arbeidsgruppen. Avhengig av mandatet vil 

beskrivelsen kunne omfatte forhold som for eksempel: 

• Tekniske 

• Organisatoriske 

• Menneskelige 

• Prosess og underliggende dokumentasjon 

• Grenser og grensesnitt 

Ulike planer i Planlegge- Prosjektere- og Bygge (PPB) prosessen, som utredninger, 

hovedplaner og detaljplaner, Synergisøk, kan sammen med tidligere vurderinger av 

tilsvarende objekter, være et godt utgangspunkt for beskrivelsen av analyseobjektet.





Valg av fremgangsmåte, Avklare akseptkriterier 


Initiering av 

risikoanalyse 

Etablering av 










Frekvens- og 












aksepterer av risiko totalt for jernbanenettet i Norge. 





Metode for risikoanalyse er i hovedtrekk lik, men kan variere i omfang avhengig av hva som 

er nødvendig for å kunne gi robust beslutningsstøtte. Analysen må være detaljert nok til å 

kunne svare ut akseptkriteriene. 

Det innebærer at man i de fleste tilfeller kan gjennomføre en enkel risikoanalyse. En enkel 

risikoanalyse er tilstrekkelig dersom resultatet av risikoanalysen er: 


• Risikoen ved løsningen øker med mindre enn 1% av risiko på strekningen: 

”akseptabel før; liten endring; akseptabel nå” 

Ved løsninger med stor usikkerhet eller større økning i risiko må strekningsanalysen 

oppdateres og akseptkriteriene sjekkes ut. 

Les mer i kapittel Risikoakseptkriterier.







Initiering av 

risikoanalyse 

Etablering av 










Frekvens- og 




Risikoreduserende 

tiltak, Evaluering mot 





Fareidentifisering innebærer å kartlegge hva som kan gå galt i det systemet som 

analyseres. 

Fareidentifiseringen skal også identifisere operasjonelle og tekniske barrierer og avdekke 

muligheter for enkeltfeil. 

Ved bruk av standard løsning skal fareidentifiseringen vise hvordan farene på et overordnet 

nivå er dekket av valgte løsning. 

Farer med åpenbar neglisjerbar risiko kan utelates fra videre analyse. 

Jernbaneverket har definert syv topphendelser. Farene som identifiseres sorteres i forhold til 

relevant topphendelsene der det er relevant, se Topphendelser til bruk i risikoanalyse.





Frekvens- og konsekvensvurderinger 


Initiering av 

Etablering av 










Frekvens- og 










Dette trinnet kan utelates for løsninger som er standard, eller for de delene av systemene 

som er standard. 

Her anslås frekvenskategori og konsekvenskategori for den enkelte fare. Tilgjengelig 

statistikk for både ulykker og tilløp benyttes. Jernbaneverkets primære datakilder til dette er 

Synergi og BaneData.





Risikovurdering, Risikoreduserende tiltak, Evaluering mot akseptkriterier 


Initiering av 

risikoanalyse 

Etablering av 










Frekvens- og 










Risikoen vurderes i henhold til beslutningskriteriene gitt i Risikoakseptkriterier. 

Det skal alltid vurderes risikoreduserende tiltak. 

Risikoreduserende tiltak er tiltak som reduserer sannsynligheten for- og/eller konsekvensen 

av en uønsket hendelse. ALARP-prinsippet skal legges til grunn for beslutning om 

risikoreduserende tiltak. Det innebærer at nytten av tiltaket skal vurderes opp i mot 

kostnaden. I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med grove, konservative overslag. Det må 

gjøres en vurdering på om tiltaket som iverksettes kan få uheldige konsekvenser for andre 

deler av virksomheten.







Initiering av 

Etablering av 










Frekvens- og 










Dette trinnet kan utelates for løsninger som er standard, eller for de delene av systemene 

som er standard. 

Her sjekkes analyseresultatets robusthet for de antakelser som er gjort i analysen. Dette 

gjelder usikkerheter ved de data, modeller og vurderinger som er gjort i analysen. 

Supplerende beregninger gjennomføres etter behov.







Initiering av 

Etablering av 










Frekvens- og 










Risikoanalysen dokumenteres i rapport i henhold til Krav til risikoanalyserapport. 

Det er lagt ved forslag til mal for enkel risikovurdering og enkelt risikovurdering for 

standardløsning som dekker kravet til dokumentasjon, se vedlegg. Vurderingen må være 

omfattende nok til at den dekker alle relevante sikkerhetsmessige aspekter knyttet til 

beslutningen. 

Rapporten må være tydelig på konklusjoner, forutsetninger og antakelser som er lagt til 

grunn for vurderingen, anbefalte tiltak og hvordan disse skal følges opp. Eventuell uenighet 

vedrørende konklusjonen(e) beskrives i rapporten. 

Risikoanalyserapporter skal kvalitetskontrolleres av en uavhengig, kvalifisert person, Den 

som kvalitetskontrollerer risikoanalyse skal: 

* ha erfaring som analyseleder 

* kjenne til Jernbaneverkets krav til risikoanalyser 

* ha gjennomgått kvalifisering for kvalitetskontroll av risikoanalyser 

Godkjenning innebærer oppdragsgivers aksept av at analysen svarer ut formålet med 

analysen. 

Risikoanalyserapporter skal sendes elektronisk til Dokumentsenter Hovedkontoret 

dshk@jbv.no eller til utbygging@jbv.no dersom eier av analysen er Utbyggingsdivisjonen, 

sammen med utfylt skjema ”Mal for oversendelse av risikoanalyser til risikoanalysearkivet” 

for registrering i risikoanalysearkivet i ProArc.







Initiering av 

Etablering av 










Frekvens- og 




Risikoreduserende 

tiltak, Evaluering mot 





Beslutningen skal bygge på konklusjon, forutsetninger og anbefalinger i analysen. 

Sikkerhet vil ofte være kun en del av beslutningsunderlaget og må veies opp mot andre 

hensyn i henhold til Jernbaneverkets strategier. 

Fareregisteret skal dokumentere hvordan beslutningen, forutsetninger og tiltak, ivaretas ved 

å synliggjøre ansvar og tidsfrister og oppfølgingen av disse. 

Hensikten med fareregister er å sikre at forutsetninger og tiltak ivaretas, og dette kan enten 

dokumenteres i et fareregister som angitt i den frivillige malen for fareregister, STY-5218, 

eller gjennom Synergi. 

I utbyggingsprosjekter etableres ofte et eget system, et fareregister, for oppfølging av 

forutsetninger og tiltak i prosjektets levetid. Ved sluttføring av prosjektet kontrolleres det at 

alle tiltak og forutsetninger, som kan sjekkes ut før overlevering av prosjektet, er iverksatt og 

gyldige. Tiltak utover dette, for eksempel tiltak som skal gjennomføres regelmessig i 

driftsfasen, legges inn i generiske arbeidsplaner før overlevering. 

I mindre analyser og prosjekter med kortere tidshorisont og der tiltak eller forutsetninger skal 

sjekkes ut én gang, kan det være lite hensiktsmessig å etablere et eget fareregister for 

oppfølging av tiltak og forutsetninger fra risikoanalysen. I slike tilfeller kan revisjonsdelen i 

Synergi benyttets som oppfølgingssystem. Det samme gjelder for eksempel i analyser der 

linjeleder har besluttet å måle effekten av tiltak en viss tid etter at tiltaket er gjennomført. 

Revisjonsoversikt 


11 01.12.2010 Dokumentets status endret til veiledning, oppdatert med hensyn til 

risikoanalysearkivet og krav til den som skal kvalitetssikre analysen 

10 04.11.2009 Fjernet nummerering og benyttet ny mal

 

 

 

000 

Rev. Revisjonen gjelder Dato Utarb. av Kontr. av Godkj. av 

 

 

 

 

Ant. sider 

Produsent 

Fritekst 1d 

Fritekst 2d 

9 

Fritekst 3d 

Prod. dok. nr. 

Erstatning for 

Erstattet av 

Dokument nr. 

Dokument nr. 

Rev. 

000 

Rev. 

Denne rapporten er basert på mal: STY-3094 Rev. 02 (4.11.2009) Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren

Dokumentnummer: 

Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 2 av 9 

VEILEDNING TIL BRUK AV MALEN 

Dette er et forslag til mal for risikoanalyser. Dokumentet er veiledende. Alle de grå 

tekstboksene innholder hjelpetekst og skal slettets når rapporten er ferdig. Alle 

kapitlene skal være med i rapporten, men det kan henvises til vedlegg der disse er 

dekkende. Dokumentet tilfredsstiller kravene til tekniske dokumenter i Jernbaneverket. 

Dersom det ikke er krav til at risikoanalysen må tilfredsstille kravet til teknisk 

dokumentasjon, kan forsiden forenkles. Som et minimum må forsiden fylles ut med tittel, 

dato og hvem som har utarbeidet, kontrollert og godkjent analysen. Under følger en liste 

og de overskriftstypene som er benyttet i dette dokumentet. 

1 OVERSKRIFT 1 

“Overskrift 1” skal være Arial, 14 pkt, uthevet med store bokstaver, sideskift før. Stil: 

“Overskrift 1” gir automatisk denne layout. Det er viktig at alle overskrifter gis riktig stil, 

da dette sørger for automatisk nummerering og automatisk innholdsfortegnelse. Vanlig 

tekst er av typen “normal” som automatisk gir 12 pkt. Times New Roman. 

1.1 Overskrift 2 

“Overskrift 2” skal være Arial, 14 pkt., uthevet med små bokstaver. Stil: “Overskrift 2” gir 

automatisk denne layout. 

1.1.1 Overskrift 3 

“Overskrift 3” skal være Arial, 12 pkt., uthevet med små bokstaver. Stil: “Overskrift 3” gir 


1.1.1.1 Overskrift 4 

“Overskrift 4” skal være Arial, 12 pkt., med små bokstaver. Stil: “Overskrift 3” gir 


Eksempel på innholdsfortegnelse (se side 1) 

Side 1 vil kunne genereres automatisk dersom alle overskrifter i teksten har fått riktig 

“stil”. Innholdsfortegnelsen oppdateres ved å merke den og trykke F9. 

Eksempel på figur-/bilde-/tabelltekst: 

For figur-/bilde-/tabelltekst skal stil ”Bildetekst” benyttes. Eksempel er vist nedenfor. 

Tekst for bilde/figur plasseres under bildet/figuren. Tekst for tabell plasseres over tabellen. 

Ved spørsmål eller forslag til forbedringer, kontakt sikkerhet@jbv.no 

SAMMENDRAG 

Sammendrag sammendragsammendragsammendragsammendrag 

Sammendraget skal gi en oversikt over analysens bakgrunn, hensikt, konklusjoner og 

anbefalinger. Sammendraget skrives slik at det kan leses uavhengig av resten av analysen. 

Målgruppen for sammendraget er i stor grad beslutningstakerne. 

Sammendraget bør ikke strekke seg utover en side.


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 3 av 9 

INNHOLDSFORTEGNELSE 

SAMMENDRAG............................................................................................................................................2 

1 INNLEDNING.......................................................................................................................................3 

1.1 BAKGRUNN.....................................................................................................................................3 

1.2 FORMÅL .........................................................................................................................................3 

1.3 OMFANG OG AVGRENSNINGER.........................................................................................................4 

1.4 ANTAKELSER OG FORUTSETNINGER .................................................................................................4 

1.5 TERMINOLOGI.................................................................................................................................4 

1.6 ANALYSEGRUPPENS SAMMENSETNING .............................................................................................4 

2 AKSEPTKRITERIER OG ANALYSEMETODIKK...........................................................................4 

2.1 AKSEPTKRITERIER...........................................................................................................................4 

2.2 ANALYSEMETODIKK........................................................................................................................5 

3 SYSTEMBESKRIVELSE.....................................................................................................................5 

4 FAREIDENTIFISERING OG RISIKOVURDERING.........................................................................6 

5 VURDERING AV RISIKOREDUSERENDE TILTAK.......................................................................6 

6 VURDERING AV RESULTATENE.....................................................................................................7 

6.1 VURDERING MOT RISIKOAKSEPTKRITERIENE ....................................................................................7 

6.2 USIKKERHET VED ANALYSEN...........................................................................................................8 

7 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER...............................................................................................8 

8 REFERANSER......................................................................................................................................8 

9 VEDLEGG.............................................................................................................................................8 

10 VEDLEGG 1 ANALYSESKJEMA......................................................................................................9 

1 INNLEDNING 

1.1 Bakgrunn 

Bakgrunnbakgrunnbakgrunnbakgrunnbakgrunn 

Her beskrives kort hva som initierte analysen, og hvilken beslutning analysen danner 

underlaget for. 

1.2 Formål 

Formålformålformålformålformålformålformål 

Her beskrives analysen formål. Dette kan for eksempel være: 

• Optimalisere løsning 

• Få oversikt over farer og kartlegge barrierer og enkeltfeil. 

• Vurdere risikoreduserende tiltak og effekten av disse i henhold til ALARPprinsippet. 

• Vise at løsningen ikke medfører at strekningen totalt sett overskrider akseptkriteriet 

for samfunnsrisiko eller individkriteriet.


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 4 av 9 

1.3 Omfang og avgrensninger 

Omfangogavgrensningeromfangogavgrensningeromfangogavgrensninger 

Her beskrives hva som inngår og eventuelt ikke inngår i analysen. 

• Geografiske begrensninger? 

• Anleggsperiode eller driftsfase? 

1.4 Antakelser og forutsetninger 

Antakelserogforutsetningerantakelserogforutsetningerantakelserogforutsetninger 

Her beskrives de antakelsene og forutsetningen som analysen bygger på. Vær nøye med å 

skille ut risikoreduserende tiltak. Disse skal være en del av vurderingen av 

risikoreduserende tiltak og ikke en forutsetning for analysen. 

1.5 Terminologi 

Terminologiterminologiterminologiterminologiterminologi 

Her beskrives forkortelser og begreper som er benyttet i analysen og som man ikke kan 

forutsette at leseren av analysen (beslutningstakeren) kjenner betydningen av. 

1.6 Analysegruppens sammensetning 

Analysegruppenssammensetninganalysegruppenssammensetning 

Navn Stilling/rolle Bedrift/enhet 

PL 

Prosessleder 

Her beskrives hvem som har deltatt i analysen. Det kan også være nyttig å ta med hvem 

har deltatt på høring av analysen. 

Analysegruppen skal bestå av deltagere som kan belyse den aktuelle problemstillingen fra 

ulike faglige ståsteder. Det er viktig at alle relevante faglige ståsteder er representert. 

Ved krevende analyser der resultatet kan bli omstridt kan det være nyttig å ha en fasilitator 

som ikke har interesser i resultatet. 

2 AKSEPTKRITERIER OG ANALYSEMETODIKK 

2.1 Akseptkriterier 



aksepterer av risiko totalt for jernbanenettet i Norge


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 5 av 9 





Kriteriene er gitt i tabellen under. 

Samfunnsrisiko 

Individrisiko 

ALARP 

Kriterium 

Kriterier knyttet til risiko 

Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er 11 drepte per år for jernbanenettet i Norge. 

Akseptkriteriet for individuell risiko for 2. person (reisende) og 3. person, målt for 

mest eksponerte individ, er 10-4 (sannsynlighet for død per år). 

Akseptkriteriet for individuell risiko (dødsrisikoen) for 1. person (alle ansatte innen 

jernbanevirksomhet, inklusiv entreprenørers ansatte) er FAR-verdi < 12,5. 

ALARP-kriterium: Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes skal iverksettes. 

Forslag til tekst: 

I strekningsanalysen for xxxbanen er både samfunnsrisiko og individrisiko beskrevet. 

Bidraget fra hele xxxbanen til total samfunnsrisiko på nasjonalt nett, er på xxxx, hvorav 

bidrag fra xxxbanen sine planoverganger er på xxx. Det er i /det er ikke i akseptabelt 

område for samfunnsrisiko. Det ble/ det ble ikke funnet noen individ med uakseptabel 

risiko. 

I kap 6.1 vurderer man om risikoakseptkriteriene er oppfylt også etter endringen. 

I dette kapittelet beskrives de sikkerhetsmål og akseptkriterier som resultatene fra analysen 

skal vurderes opp mot. 

2.2 Analysemetodikk 

Denne risikoanalysen er gjennomført i henhold til Sikkerhetshåndbokens kapittel 8. 

Her beskrives kort fremgangsmåten for analysen og hvordan analysen er gjennomført. 

(Analysemøter /høringer osv.) 

3 SYSTEMBESKRIVELSE 

Systembeskrivelsesystembeskrivelsesystembeskrivelsesystembeskrivelse 

Systembeskrivelsen skal beskrive de tekniske, organisatoriske og menneskelige forhold 

som omfattes av risikoanalysen. Det er viktig å beskrive hvordan systemet er bygget opp, 

systemgrenser og identifisere grensesnitt mot andre systemer og omgivelser. Beskrivelsen 

bør i nødvendig grad illustreres med tegninger og tabeller 

Grunnlag fra hovedplaner og strekningsanalysen kan eventuelt tas inn dersom det er 

relevant.


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 6 av 9 

4 FAREIDENTIFISERING OG RISIKOVURDERING 

I tabellen under oppsummeres de viktigste risikobidragene. 

1 

2 

3 

Topphendelse Fare Risikovurdering (frekvens og konsekvens) 

Dersom denne vurderingen er gjennomført i eget analyseskjema, henvises det her til dette, 

se forslag til analyseskjema i Vedlegg 1 til denne malen. Mal for ”Risikonalyseskjema – 

avansert” (STY-5219) passer bedre for større analyser. 

Det bør lages en oppsummering som for eksempel viser de viktigste risikobidragene og 

hvilke topphendelser farene som er identifisert er knyttet til (som over). 

Fareidentifiseringen fokuserer på mulige farer som ikke er dekket av standard løsninger. 

Dette kan typisk være farer knyttet til lokale forhold, anleggsspesifikke løsninger, samspill 

mellom ulike valgte løsninger og fravik fra standard løsninger. Fareidentifiseringen skal 

også ta for seg eventuelle svakheter i standard løsninger. 

Som hjelpemiddel ved fareidentifisering kan Vedlegg 11 Topphendelser og relaterte 

hendelser benyttes. 

Analysegruppen er den primære kunnskapsbasen ved fareidentifisering og risikovurdering. 

I tillegg kan man benytte Synergi, Banedata og granskningsrapporter og andre aktuelle 

kilder som underlag. 

5 VURDERING AV RISIKOREDUSERENDE TILTAK 

Farer 

Foreslåtte tiltak 

Vurdering av tiltak 

(nytte/kost) 

Anbefales 

Ja/Nei 

I dette kapittelet beskriver man de risikoreduserende tiltakene som er foreslått og vurderer 

effekten av disse. Det er viktig å være tydelig på hvilke tiltak som anbefales og hvilke 

tiltak risikovurderingen forutsetter. Resultatene fra risikoanalysen skal spesielt utdype 

hvilke uønskede hendelser som gir størst risikobidrag, og de viktigste forhold som påvirker 

disse hendelsene. 

For større analyser kan analyseskjema i Vedlegg 1 til denne mal benyttes for beregning av 

kostnadseffektivitet av tiltak.


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 7 av 9 

6 VURDERING AV RESULTATENE 

6.1 Vurdering mot risikoakseptkriteriene 

Alle akseptkriteriene skal alltid være møtt. 

Det er resultatet av risikovurderingen din som avgjør hvilket resonnement du benytter for å 

svare ut risikoakseptkriteriet for samfunnsrisiko. Forslag til tekst som kan benyttes i 

rapporten er uthevet i blå kursiv. Det er viktig at du svarer ut akseptkriteriet for både 

samfunnsrisiko og individrisiko og at du forstår resonnementet du bruker. 

• Standard løsning (og at denne dekker alle farer): ”akseptabel andre steder; 

akseptabel her” 

For de delene av systemet som er standard løsning er akseptkriteriene for samfunns- og 

individrisiko møtt og det er ikke behov for ytterligere risikoanalyse. (Se 

Sikkerhetshåndboken, ”Risikoakseptkriterier”, under ”Utsjekk av akseptkriterier” hva som 

inngår i standard løsning.) 


Risikonivået var i utgangspunktet akseptabelt og er etter gjennomføring av løsningen 

redusert / uendret. Risikonivået er derfor akseptabelt etter gjennomføring av løsningen. 

Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er møtt. 

Dersom løsningen ikke flytter risikoen til mest eksponerte individ, vil også akseptkriteriet 

for individrisiko være møtt: 

Løsningen flytter ikke risiko over til mest eksponerte individ, og akseptkriteriet for 

individrisiko er møtt. 

Det er videre ALARP-kriteriet som gjelder og alle tiltak som med rimelighet kan 

iverksettes skal iverksettes. 

• Mindre enn 1% av risiko på strekningen: ”akseptabel før; liten endring; 

akseptabel nå” 

Risikonivået var i utgangspunktet akseptabelt. Økningen er så liten (i størrelsesorden 

1% eller mindre enn risikoen fra strekningsanalysen) at risiko nasjonalt og for 

strekningen fremdeles er i akseptabelt område. Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er 

møtt. 

Dersom løsningen ikke flytter risikoen til mest eksponerte individ, vil også akseptkriteriet 

for individrisiko være møtt: 

Løsningen flytter ikke risiko over til mest eksponerte individ, og akseptkriteriet for 

individ risiko er møtt. 

Det er videre ALARP-kriteriet som gjelder og alle tiltak som med rimelighet kan 

iverksettes skal iverksettes. 

• Løsninger med høy usikkerhet 

Det er stor usikkerhet ved løsningen og det kan ikke robust anslås at risikoen ved 

løsningen er mindre enn 1% av strekningen. Man må gjennom oppdatering av 

strekningsanalysen sjekke ut om akseptkriteriene er møtt. Det er videre ALARP-kriteriet 

som gjelder og alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes skal iverksettes.


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 8 av 9 

6.2 Usikkerhet ved analysen 

Usikkerhetvedanalysenusikkerhetvedanalysenusikkerhetvedanalysenusikkerhetvedanalysen 

Eventuell usikkerhet i resultatene fra risikoanalysen som følge av inngangsdata, modeller 

og metoder skal drøftes. Både for nivå og tiltak. 

7 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 

Konklusjonkonklusjonkonklusjonkonklusjonkonklusjonkonklusjonkonklusjon 

• Alle forutsetninger, antagelser og forenklinger som er vesentlige for konklusjonen 

skal beskrives, slik at risikovurderingens gyldighetsområde og begrensninger går 

klart frem. 

• Det må tydelig fremkomme hvilke tiltak som er en forutsetning for resultatet og 

hvilke tiltak som er anbefalninger og som vil gi en ytterligere forbedring 

• Beskrive det samlede risikobildet og hvilke uønskede hendelser som gir størst 

risikobidrag, samt de viktigste forhold som påvirker disse hendelsene. 

• Beskrive i hvilken grad risikoakseptkriteriene er tilfredsstilt. 

• Beskrive hvordan risikoanalysen og de risikoreduserende tiltakene skal følges opp. 

Det kan være en grei huskeregel at konklusjonen ikke skal beskrive noe som ikke er 

beskrevet andre steder. 

Det er beslutningstaker som godkjenner og som er ansvarlig for bruk og oppfølging av 

analysen. 

8 REFERANSER 

/1/ Jernbaneverkets sikkerhetshåndbok 

 

9 VEDLEGG 

/1/ Analyseskjema 

 

Angi de vedleggene som er relevante. Dette kan også være vedlegg utover de som er en del 

av denne malen, for eksempel plantegninger, skisser og lignende.


Dato: 

 

Revisjon: 

Side: 9 av 9 

10 VEDLEGG 1 ANALYSESKJEMA 

Dette skjemaet er mest relevant ved mindre analyse. Et analyseskjema som er godt egnet for større analyser finnes som eget excel-ark ”mal 

Risikoanalyseskjema - avansert” (STY-5219). 

Veiledning til bruk av analyseskjema 

• Kategoriser de identifiserte farene under aktuell topphendelse, og skriv inn hver enkelte av farene i kolonnen ”Fare/kritisk hendelse”. 

• Beskriv situasjonen/hendelsesscenario, barrierer og eventuelle enkeltfeil. 

• Gjør en vurdering av risiko, vurder frekvens og konsekvens. 

• Risikoreduserende tiltak foreslås og vurderes. 

SELVE ANALYSEPROSESSEN OG KRAV TIL DENNE ER BESKREVET NÆRMERE I KAP 8 METODE FOR RISIKOANALYSE. 

ID Topphendelse Fare/ kritisk enkelthendelse 


hendelsesforløp/ barriere 

Vurdering av risiko 

Vurdering av tiltak 

(nytte/kost og risiko ETTER 

tiltak) 

Tiltak 

anbefales 

(Ja/Nei)

Enkel risikoanalyse for standard løsning 

Bakgrunn: 

Formål: 

Forutsetninger og avgrensninger: 

Akseptkriterier: 

• Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er 11 drepte per år for jernbanenettet i Norge. 

• Akseptkriteriet for individuell risiko for 2. person (reisende) og 3. person, målt for mest eksponerte 

individ, er 10-4 (sannsynlighet for død per år). 

• Akseptkriteriet for individuell risiko (dødsrisikoen) for 1. person (alle ansatte innen 


• ALARP-kriterium: Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes skal iverksettes. 

Systembeskrivelse: 

Fareidentifisering og Risikovurdering: 

1 

2 

3 

4 

Topphendelse Fare Fare ivaretatt ved: (henvisning til 

standard, regelverk) 

Tiltak: 

Tiltak Nytte/Kost- vurdering Anbefales 

Ja / Nei 

Konklusjon og anbefaling: 

(Denne teksten er en veiledning og fjernes når analysen ferdigstilles! 

Dersom det er vist at den standard løsningen dekker alle farer er løsningen innenfor akseptkriteriet. 

Standard løsning gir implisitt etterlevelse av ALARP. Er det likevel ytterligere tiltak som anbefales?) 

Utført av (alle deltagerne): 

Sted/dato: 

Kontrollert 1 av: 

Godkjent 2 av: 

1 Kvalitetskontrollen innebærer en sikkerhets- og kvalitetsfaglig aksept av analyse. Den som skal 

kvalitetskontrollere skal ha gjennomgått en egen kvalifisering. 

2 Godkjenning innebærer oppdragsgivers aksept av at analysen svarer ut formålet med analysen. 


Enkel risikoanalyse for standard løsning 

Bakgrunn: 

Formål: 

Forutsetninger og avgrensninger: 

Akseptkriterier: 

• Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er 11 drepte per år for jernbanenettet i Norge. 

• Akseptkriteriet for individuell risiko for 2. person (reisende) og 3. person, målt for mest eksponerte 

individ, er 10-4 (sannsynlighet for død per år). 

• Akseptkriteriet for individuell risiko (dødsrisikoen) for 1. person (alle ansatte innen 


• ALARP-kriterium: Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes skal iverksettes. 

Systembeskrivelse: 

Fareidentifisering og Risikovurdering: 

1 

2 

3 

4 

Topphendelse Fare Fare ivaretatt ved: (henvisning til 

standard, regelverk) 

Tiltak: 

Tiltak Nytte/Kost- vurdering Anbefales 

Ja / Nei 

Konklusjon og anbefaling: 

(Denne teksten er en veiledning og fjernes når analysen ferdigstilles! 

Dersom det er vist at den standard løsningen dekker alle farer er løsningen innenfor akseptkriteriet. 

Standard løsning gir implisitt etterlevelse av ALARP. Er det likevel ytterligere tiltak som anbefales?) 

Utført av (alle deltagerne): 

Sted/dato: 

Kontrollert 1 av: 

Godkjent 2 av: 

1 Kvalitetskontrollen innebærer en sikkerhets- og kvalitetsfaglig aksept av analyse. Den som skal 

kvalitetskontrollere skal ha gjennomgått en egen kvalifisering. 

2 Godkjenning innebærer oppdragsgivers aksept av at analysen svarer ut formålet med analysen. 


Analyseskjema – avansert 

Dette skjemaet er mest relevant ved større analyse. For de aller fleste analyser vil analyseskjemaet som ligger i malen for risikoanalyserapport 

være tilstrekkelig (STY-3094). 

Veiledning til bruk av analyseskjema 

• Analyseskjemaet er et excel-ark som åpnes ved dobbeltklikk, kopier gjerne dette over i excel ved bruk. 

• Kategoriser de identifiserte farene under aktuell topphendelse, og skriv inn hver enkelte av farene i kolonnen ”Fare/kritisk hendelse” 

• Beskriv situasjonen, barrierer og eventuelle enkeltfeil 

• Vurder frekvenskategori for hver (aktuell) konsekvenskategoriene. Strekningsanalysen for den aktuelle bane eller Synergi kan være til 

hjelp. 

• Risikoreduserende tiltak foreslås og vurderes. Nye konsekvens- og frekvenskategori etter tiltak angis. Den mest alvorlige 

risikokategorien blir den dimensjonerende og bestemmer fargen på kolonnen helt til høyre. 

• Farene kan oppsummeres ved å plotte disse samlet i risikomatrisen i kap. 6, men det er i utgangspunktet fargen i kolonnen til høyre som 

avgjør om strekningsanalysen må konfereres/oppdateres. 

SELVE ANALYSEPROSESSEN OG KRAV TIL DENNE ER BESKREVET NÆRMERE I METODE FOR RISIKOANALYSE. 

Analyseskjemaet utvides slik at det omfatter det antall topphendelser som er relevant for analysen (7 topphendelser totalt). Dette gjøres ved å 

kopiere og lime inn hele tabellen. For å utvide hver av tabellene med flere farer (6 nye linjer), marker fra tallet til venstre, ned seks rader og helt 

ut i høyre kant av dokumentet før du kopier og limer inn. 

Denne fareloggen er basert på STY-5219 Rev. 00 (04.11.09) Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Side 1 av 2

Banestrekning: 

Risikokostnader for banestrekning: 

NOK (hentes fra strekningsanalysen som PLL*20MNOK) 

Risikokostnader for system før tiltak: 

0 NOK 

Risikokostnader for system etter tiltak: 

0 NOK 

Endringens andel av banens risiko: 

#DIV/0! 

Gjør endringen strekningens risiko uakseptabel? #DIV/0! Forenklet NK-vurdering med diskonteringsrente 0%. 

Id nr 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

Fare/ kritisk 

enkelthendels 

e 

Beskrivelse 

av senario 

Beskrivelse 

av barrierer 

evt enkeltfeil? K1-K6 F1-F5 

Topphendelse 

Risikokategori 

før 

tiltak 

Antakelser 

og/eller 

forutsetninger 

Forslag til tiltak 

Estimat for 

risiko-bidrag 

før tiltak 

(NOK) 

Estimat for 

risiko-bidrag 

etter tiltak 

(NOK) 

Investeringskostnad 

av 

tiltak 

Årlige 

vedlikeholdsk Tiltakets 

ostnader levetid 

Risikoreduksjon 

fra 

tiltak (%) 

T 1 0 0 #DIV/0! 

O 2 0 0 #DIV/0! 

P 3 0 0 #DIV/0! 

P 4 0 0 #DIV/0! 

H 5 0 0 #DIV/0! 

E 6 0 0 #DIV/0! 

N 1 0 0 #DIV/0! 

D 2 0 0 #DIV/0! 

E 3 0 0 #DIV/0! 

L 4 0 0 #DIV/0! 

E 5 0 0 #DIV/0! 

L 6 0 0 #DIV/0! 

S 1 0 0 #DIV/0! 

E 2 0 0 #DIV/0! 

3 0 0 #DIV/0! 

NN 4 0 0 #DIV/0! 

5 0 0 #DIV/0! 

6 0 0 #DIV/0! 

1 0 0 #DIV/0! 

2 0 0 #DIV/0! 

3 0 0 #DIV/0! 

4 0 0 #DIV/0! 

5 0 0 #DIV/0! 

6 0 0 #DIV/0! 

T 1 0 0 #DIV/0! 

O 2 0 0 #DIV/0! 

P 3 0 0 #DIV/0! 

P 4 0 0 #DIV/0! 

H 5 0 0 #DIV/0! 

E 6 0 0 #DIV/0! 

N 1 0 0 #DIV/0! 

D 2 0 0 #DIV/0! 

E 3 0 0 #DIV/0! 

L 4 0 0 #DIV/0! 

E 5 0 0 #DIV/0! 

L 6 0 0 #DIV/0! 

S 1 0 0 #DIV/0! 

E 2 0 0 #DIV/0! 

3 0 0 #DIV/0! 

NN 4 0 0 #DIV/0! 

5 0 0 #DIV/0! 

6 0 0 #DIV/0! 

1 0 0 #DIV/0! 

2 0 0 #DIV/0! 

3 0 0 #DIV/0! 

4 0 0 #DIV/0! 

5 0 0 #DIV/0! 

6 0 0 #DIV/0! 

Tiltak 

anbefales 

iverksatt? 

F0-F6 

etter 

tiltak 

Overslag 

over NKforhold 

Risikokategori 

etter 

tiltak 

Denne fareloggen er basert på STY-5219 Rev. 00 (04.11.09) Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Side 2 av 2

Mal for fareregister 

Fareregisteret skal dokumentere hvordan beslutningen, forutsetninger og tiltak, ivaretas ved å synliggjøre ansvar og tidsfrister og 

oppfølgingen av disse 

Fareregisteret er et excel-ark som åpnes ved dobbeltklikk, kopier gjerne dette over i excel ved bruk. Se også Veiledning om metode for 

risikoanalyse. 

ID nr. Identifisert fare Relatert 

topphendelse 

Vurdert 

risiko 

Ref. Dokumentasjon 

(Dokument, dok. nr., dok. dato) 

Ref. Dokumentasjon relatert til 

planlegging og gjennomføring av tiltak 

Tiltaksansvarlig 

Ansvar for 

verifik. 

Verfisert 

dato 

Overført DOP 

dato 

Dette fareregisteret er basert på Mal STY-5218 Rev. 02 (01.12.2010) Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren Side 1 av 1

Mal for oversendelse av risikoanalyserapport til 

risikoanalysearkivet 

Ved oversendelse av risikoanalyser til risikoanalysearkivet skal denne malen fylles ut 

og vedlegges. Mal og godkjent analyse sendes elektronisk til dshk@jbv.no, eller 

utbygging@jbv.no dersom eier av analysen er Utbyggingsdivisjonen. 

Tittel: 

Type analyse: (kryss av) 

Risikoanalyse (standard) RAMS-analyse SikkerJobbAnalyse 

Beredskapsanalyse Risikoanalyse organisasjonsendring Strekningsanalyse 

HMS-analyse Risikoanalyse styrende dokumenter Årsaksanalyse 

Miljøanalyse Securityanalyse Annet_________ 

Emne: (kryss av) 

Banestrømforsyning Lavspent Styrende dok. (ink. Teknisk Regelv.) 

Bru Miljø Tele 

Bygninger Organisasjon Togframføring 

Felles elektro Overbygning Trase / geodata 

Grunneiendom Planovergang Tverrfaglig 

HMS Signal Underbygning 

Kontaktledning Stasjon Annet 

Emnebeskrivelse: (fritekst med beskrivelse av analysen) 

Ferdigstilt: (dato) 

Saksnummer i Doculive: (der det er relevant) 

Baneinformasjon: (der det er relevant.) 

Bane: 

Delstrekning: 

Sted: 

Eier av analysen: (kryss av) 

Banedivisjonen 

Banedivisjon Øst 

Banedivisjon Nord 

Banedivisjon Vest 

Bane Energi 

Bane Nett 

Trafikkdivisjonen 

Utbyggingsdivisjonen 

Jernbanedirektørens staber 

Annet, skriv hva:___________________ 

Jernbaneverkets styringssystem STY-5123 Rev. 01 (01.12.2010) Godkjent av Sikkerhetsdirektøren Side 1 av 1

Jernbaneverket 

Sikkerhetshåndboken 


Utgitt av: Sikkerhet og kvalitet Rev.: 07 


Nytte/kost-vurderinger 

Som basis for å kunne utføre nytte/kost vurderinger, må følgende forhold være til stede: 

• Konsekvenskostnadene må kunne tallfestes og synliggjøres; for eksempel vil tap av 

menneskeliv eller skade måtte tallfestes. Se Tabell 1 for risikomatrise for samfunnsrisiko 

på det offentlige jernbanenettet. 

• Alle typer konsekvenser må inkluderes. Dette gjelder for personrisiko, miljørisiko, 

verdirisiko, renommé osv. 

• Kostnadene ved et risikoreduserende tiltak vil bestå av investeringskostnader og driftseller 

vedlikeholdskostnader. 

• Levetiden skal inkluderes. 

Kostnader av tiltaket = investeringskostnader + (årlige vedlikeholdskostnader * levetid av 

tiltaket) 

Nytte = Risikoreduksjon * levetid av tiltaket 

Nytte/kost beregningene vil være basert på følgende formel: 

(N–K)/K = 

((Risikokostnader FT – Risikokostnader ET ) – Tiltakskostnader) /Tiltakskostnader 

Matrisen under kan brukes som et utgangspunkt for N/K-vurderinger 1 

Tabell 1 Gjennomsnittlige årlige kostnader i de ulike risikokategoriene til bruk i N/K vurderinger. 

Frekvenskategorier Konsekvenskategorier 

(pr år) 

K1 K2 K3 K4 K5 K6 

F5 (>1) 6 800 68 000 680 000 6 800 000 68 000 000 680 000 000 

F4 (1 - 0.1) 680 6 800 68 000 680 000 6 800 000 68 000 000 

F3 (0.1 – 0.01) 68 680 6 800 68 000 680 000 6 800 000 

F2 (0.01 - 0.001) 6,8 68 680 6 800 68 000 680 000 

F1 (






Tabell 2 Definisjon av frekvenskategorier 

Frekvenskategori Frekvens per år Frekvens per personkm. 

F1 Lite sannsynlig Sjeldnere enn hvert 1000 år 

F2 Mindre sannsynlig En gang hvert 100 - 1000 år 

Sjeldnere enn hver 1.000 milliarder 

personkm. 

En gang hver 100 – 1.000 milliarder 

personkm. 

F3 Sannsynlig En gang hvert 10 - 100 år En gang hver 10 – 100 milliarder personkm. 

F4 Meget sannsynlig En gang hvert 1 - 10 år En gang hver 1 – 10 milliarder personkm. 

F5 Svært sannsynlig Flere ganger per. år Oftere enn hver 1 milliard personkm. 

Tabell 3 Definisjon av konsekvenskategorier 

Skadekostnader 

(NOK) 

Menneske 

Miljø 

Opprydningskostnader 

(NOK) 

Materiell 

Skadekostnader 

(NOK) 

K1 2 000 Førstehjelpsskade 2 000 2 000 

K2 20 000 

K3 200 000 

K4 2 000 000 

K5 20 000 000 

Fravær inntil 10 dager 

(Fraværskade fra 1 dag til 1 måned) 

Fravær inntil 4 mnd 

(Fraværskade fra 1 måned til 1 år) 

Alvorlig skade (Fraværskade fra 1 år 

til varig uførhet) 

1 dødsfall (Skade med varig uførhet 

til dødsfall) 

20 000 20 000 

200 000 200 000 

2 000 000 2 000 000 

20 000 000 20 000 000 

K6 200 000 000 10 dødsfall (2 og flere dødsfall) 200 000 000 200 000 000 

Det er verdt å bemerke at risikomatrisen er endret i forhold til tidligere revisjoner. Dette 

skyldes at konsekvenskategoriene nå er definert logaritmisk, noe som innebærer at tidligere 

kategori K4 har blitt til ny kategori K5, og at tidligere kategori K5 og K6 nå er slått sammen til 

en kategori. 

Eksempel: 

Ved en planovergang dør én person hvert 5. år. 

Ett dødsfall koster 20 mill kr. Årlige kostnader blir da 20 / 5 = 4 mill.kr pr år. 

Å iverksette tiltak, for eksempel sette opp bommer, koster 10 mill kr. Bommene har en levetid 

på 50 år, dvs at de koster 0,2 mill kr pr år. 

Vedlikeholdskostnad for tiltaket er 100 000 kroner pr år. 

Dersom det etter tiltaket dør én person hvert 10. år, vil de årlige kostnader være: 

20 / 10 = 2 mill kr pr år)






Kost/nyttevurdering for dette tiltaket blir da: 

(4millkr 

/ år − 2millkr 

/ år) 

− (0,2millkr 

/ år + 0,1millkr 

/ år) 

= 5,7 

0,2millkr 

/ år + 0,1millkr 

/ år 

Ettersom tiltak der kost / nytteforholdet er større enn 0 anbefales iverksatt, anbefales det at 

det settes opp bommer i dette tilfellet. 

I vedlegg 1 til Mal Risikoanalyserapport er det lagt til rette for at disse beregningene 

gjøres automatisk i Excel.





Beredskap (security og safety) 


Hensikten er å sørge for at Jernbaneverket bygger opp og vedlikeholder en ordnet og effektiv 

beredskap i Jernbaneverket slik at skadevirkningene ved uønskede hendelser raskt og 

effektivt begrenses. 

2 Krav til beredskap 

Det etterfølgende er Jernbaneverkets krav til beredskap og gir overordnede krav til 

etablering, vedlikehold og utvikling av beredskap i Jernbaneverket. 

Beredskapen skal synliggjøres i Jernbaneverkets styringssystem, og det skal være en rød 

tråd fra alle overordnede krav til den enkelte lokale beredskapsplan. Beredskap knyttet til 

sikkerhetsgradert nasjonal beredskap vil framgå av egne planer. 

Beredskapsplaner skal tilpasses de ulike aktiviteter, og hvordan de skal bygges opp er å 

finne i Beredskapshåndboken. Oppbygging av sikkerhetsgradert beredskapsplan vil være 

basert på statens sivile beredskapssystem (SBS). 

3 Prinsipper 

Hovedprinsippet er at en beredskapssituasjon så langt som mulig skal håndteres på samme 

måte, og etter de samme ordrelinjer og ansvarsområder som gjelder for ordinær drift. 

Beredskapen skal sikre at Jernbanedirektørens staber, Banedivisjonen og Trafikkdivisjonen 

har et tilfredsstillende og samordnet beredskapsopplegg som er bygget opp etter felles mal 

og utnytter felles ressurser. Beredskapen skal være samordnet med relevante offentlige 

myndigheter eksempelvis kommuner, politiet, Brann og Redningstjeneste og andre som 

Sivilforsvaret. Jernbaneforetak skal samordne sine beredskapsplaner med 

infrastrukturforvalters beredskapsplan for den aktuelle strekningen. 

For sikkerhetspolitiske kriser, krig og fredskriser/ katastrofer inkludert terror, sabotasje og 

lignende, koordineres virksomheten/ tiltakene i jernbanens felles beredskapsutvalg sentralt 

og regionalt. 

I tillegg til sentrale lover og forskrifter er strekningsanalyser, spesialanalyser og 

sportilgangsavtaler relevant informasjon for arbeid med beredskapsplanlegging og øvelser. 

4 Typer beredskap 

I beredskapssammenheng vil man i Jernbaneverket skille mellom ulike typer beredskap: 

• Beredskap ved sikkerhetspolitiske kriser, krig, alvorlige fredskriser, katastrofer 

herunder varsel om mulig terror, sabotasje og alvorlig kriminalitet, samt hendinger av 

samme slag. 

• Beredskap ved ulykker og uhell/ alvorlige avvikssituasjoner i forbindelse med 

togframføring. Inkludert: 

o Beredskap ved søk etter personer i spor/ tunneler. 

o Beredskap ved flom og ras.





• Beredskap for IKT. 

• Beredskap ved ordinær drift, herunder feilretting, beredskapslager for 

infrastrukturdeler, snørydding, skogbranner samt påkjørsel av dyr. 

• Beredskap ved anleggsarbeider i forbindelse med utbyggingsprosjekter og større 

ombyggingsprosjekter. 

5 Ansvar og myndighet 

Jernbanedirektør har det overordnede ansvaret for sikkerheten på det nasjonale 

jernbanenettet. Dette ivaretas gjennom tiltak av teknisk karakter, operasjonelle prosedyrer, 

HMS-tiltak og beredskapsrutiner. Jernbanedirektør sikrer også ledelse og sekretærfunksjoner 

for jernbanenes felles beredskapsutvalg sentralt og regionalt. 

Sikkerhetsdirektøren er ansvarlig for Beredskapshåndboken som også danner mal for 

utarbeidelse av koordinerte og helhetlige beredskapsplaner for det nasjonale jernbanenettet. 

Jernbanedirektørens staber, Banedivisjonen og Trafikkdivisjonen er ansvarlige for at 

detaljerte beredskapsplaner blir utarbeidet og implementert for å sikre at virksomhetens 

beredskap er tilstrekkelig og i samsvar med Jernbaneverkets og myndighetenes krav. 

Jernbanedirektørens staber, Banedivisjonen og Trafikkdivisjonen har også ansvar for 

beredskapen hos tilknyttede innleide ressurser og entreprenørers aktiviteter der det er 

aktuelt. Beredskapsplanene skal godkjennes av Sikkerhetsdirektør og oversendes 

Seksjonssjef beredskap i Banedivisjonen for informasjon. 

Jernbanedirektørens staber, Banedivisjonen og Trafikkdivisjonen er ansvarlig for 

beredskapen for den aktivitet de utfører. Dersom hele eller deler av beredskapen er basert 

på innsats fra andre, skal dette være basert på skriftlige avtaler eller allmenn tilgjengelig 

offentlig beredskap for å sikre at ansvar og behov blir ivaretatt. 

IKT sjef er ansvarlig for å utarbeide overordnet beredskapsplan for IKT systemene. IKT 

systemeiere er ansvarlige for å utarbeide beredskapsplan for sine respektive systemer, 

herunder også KV systemer (se IKT håndbok, vedlegg 1 kap. 11). 

Ansvar for krav til beredskap for virksomhet som ikke omfatter sikkerhet, er å finne i 

styringssystemet (se Beredskapshåndboken for oversikt over de mest sentrale). 

Sikkerhetsdirektøren har det overordnede ansvar for koordinering av Jernbaneverkets krav til 

beredskap også for virksomhet som ikke omfattes av sikkerhet. 

6 Oppdatering av beredskapsplan 

Beredskapsplaner skal oppdateres og tilpasses ved endringer i aktivitetsomfang, risikobildet, 

teknologisk utvikling mm. 

7 Kriseledelse 

- Sikkerhetspolitiske kriser, krig, alvorlige fredskriser, katastrofer herunder varsel om mulig 

terror, sabotasje og alvorlig kriminalitet, samt hendinger av samme slag. 

Jernbaneverket skal ha en kriseledelse for håndtering av ovennevnte kriser. Når 

Jernbanedirektøren finner at situasjonen tilsier det, sammenkalles Jernbanens sentrale 

beredskapsutvalg (som inkluderer togselskap) og eventuelt regionalt beredskapsutvalg. 

Beredskap ved krig og alvorlige fredskriser/ katastrofer reguleres i Jernbaneverkets





beredskapssystem (felles plan for Jernbaneverket og NSB AS). Se Kap 10.2 – 10.5 i dette 

dokument samt dokument ”Overordnet ledelses og styringsdokument”, vedlegg 7. 

- Ulykker og uhell/ alvorlige avvikssituasjoner i forbindelse med togframføring. 

Inkludert: - Søk etter personer i spor/ tunneler 

- Flom og ras 

For håndtering av ulykker og uhell/ alvorlige avvikssituasjoner ifbm. togframføring, så skal 

Jernbaneverket ha tre mobiliseringsnivåer avhengig av uhellets/ ulykkens form, størrelse og 

omfang. Det er beskrevet i Beredskapshåndboken når de ulike nivåer iverksettes og hvem 

som mobiliseres. 

- IKT 

IKT sjef er den som har ansvaret for å håndtere større IKT kriser. 

- Beredskap ved ordinær drift, herunder feilretting, beredskapslager for infrastrukturen, 

snørydding, skogbranner samt påkjørsel av dyr samt IKT. 

Banesjef og dens organisasjon ivaretar dette for sine systemer. 

- Beredskap ved anleggsarbeider i forbindelse med utbyggingsprosjekter og større 

ombyggingsprosjekter. 

Dette er begrenset til lukkede anleggsområder hvor anleggsarbeidet ikke kommer innenfor 

grensene for arbeid i og ved trafikkert spor. Ved anleggsarbeider som kommer innenfor 

grensene for arbeid i og ved trafikkert spor så er det Beredskapshåndboken og Regionens 

beredskapsplan som gjelder. 

Utbyggingsprosjekter har egen beredskapsledelse og egne beredskapsplaner. 

Jernbanedirektøren kan mobilisere kriseledergruppen i de tilfeller hvor hendelser/ uhell er av 

en slik art at det er naturlig at kriseledelsen avlaster den beredskapsorganisasjonen som 

normalt håndterer hendelser i utbyggingsprosjekter. 

8 Krav til kompetanse 

Alt personell som inngår i en stilling i Jernbaneverkets organisasjon for beredskap skal ha 

nødvendig opplæring. 

Krav til kompetanse og opplæring skal være angitt i ulike håndbøker gjeldende for den 

aktivitet de er utarbeidet for. 

Alt personale i Jernbaneverket skal dessuten gjøre seg kjent med hvordan den enkelte skal 

forholde seg dersom en fare- eller ulykkessituasjon inntrer. Alt personale har ved 

personskade plikt til, etter evne, å yte førstehjelp. 

Alt personale skal være opplært og øvet i de oppgaver som de må utføre under en 

beredskapssituasjon. Dette er linjeleders ansvar. 

9 Øvelser 

Som et ledd i å opprettholde og utvikle beredskapen skal det gjennomføres periodevise 

øvelser på ulike nivåer. Øvelsesintervallet skal minimum tilfredsstille krav i 

beredskapshåndboken og lover og forskrifter. I samråd med togselskap og eventuelt 

myndigheter skal det arrangeres storøvelse med togulykke der alle enheter og funksjoner 

skal involveres. Gjennomføring av øvelser skal beskrives.







04 04.11.2009 Fjernet nummerering i sikkerhetshåndboken, fjernet innholdsfortegnelse i 

dette kapittel og lagt dokumentet inn i ny mal



Styringssystem Dok. nr. ProArc: STY-0358 Side: 1 av 3 

Utgitt av: JBV Uhellskommisjon Rev.: 05 


11 Jernbaneverkets Uhellskommisjon 

Innhold 

11 Jernbaneverkets Uhellskommisjon.......................................................2 

11.1 Generelt..................................................................................................................2 

11.2 Mandat...................................................................................................................2 

11.3 Sammensetning......................................................................................................2 

11.4 Utrykning................................................................................................................2 

11.5 Rapportering...........................................................................................................3 

11.6 Oppfølging..............................................................................................................3






11 Jernbaneverkets Uhellskommisjon 

11.1 Generelt 

Med bakgrunn gitt i ”Forskrift om krav til jernbanevirksomhet på det nasjonale jernbanenettet” 

(FOR 2005-12-19 nr 1621, (sikkerhetsforskriften) er det i Jernbaneverket en stående 

granskningsgruppe (uhellskommisjon). Jernbaneulykker og jernbanehendelser på det 

nasjonale jernbanenettet skal granskes av Jernbaneverkets Uhellskommisjon. 

Det er tilsatt egen leder for Uhellskommisjonen. Leder rapporterer til Sikkerhetsdirektør. 

Ved behov rapporterer leder faglig også til Jernbanedirektør. 

Den som oppdager et uhell eller ulykke som berører togfremføringen skal varsle nærmeste 

trafikkstyringsenhet (togleder). Togleder skal varsle Jernbaneverkets Uhellskommisjon. 

11.2 Mandat 

Jernbaneverkets Uhellskommisjon skal på objektivt grunnlag granske jernbaneulykker og 

jernbanehendelser ut fra en jernbanefaglig synsvinkel. 

Uhellskommisjonen skal kartlegge hendelsesforløp og årsaksforhold ved jernbaneulykker og 

jernbanehendelser som inntreffer på det nasjonale jernbanenettet. Kommisjonen kan 

dessuten undersøke alvorlige sikkerhetsmessige tekniske eller driftsmessige feil selv om 

jernbaneulykker eller jernbanehendelser ikke har oppstått. 

Uhellskommisjonens arbeid innrettes mot kartlegging av de primære, initierende årsaker til 

hendelsen. Det søkes etter bakenforliggende årsaker til de faktorer som direkte forårsaket 

hendelsen. 

Kommisjonen fordeler ikke skyld og ansvar, men avgir sin faglige uttalelse vedrørende 

årsakssammenheng. 

11.3 Sammensetning 

Uhellskommisjonen er sammensatt av medlemmer med kompetanse innenfor relevante 

jernbanefaglige områder. Kommisjonens medlemmer inngår i uhellskommisjonen i kraft av 

egen faglig kompetanse. Kommisjonens faste medlemmer oppnevnes av 

Sikkerhetsdirektøren, etter forslag fra Leder for Uhellskommisjonen. I konkrete saker kan 

Leder for Uhellskommisjonen be om assistanse fra annet relevant fagpersonale. 

Medlemmer av JBVs Uhellskommisjon skal være habile i alle henseender, og kan ikke ha 

linjeansvar for sikkerhetsmessig drift eller vedlikehold. 

11.4 Utrykning 

JBVs Uhellskommisjon skal - etter en vurdering - rykke ut til skadestedet ved følgende 

uhell/hendelser: 

Avsporing 

Sammenstøt tog - tog 

Sammenstøt tog - objekt.






Alvorlig personskader / dødsfall som kan skyldes brudd på regelverk og/eller tekniske feil ved 

infrastruktur, trafikkstyring eller rullende materiell 

Andre større avvikssituasjoner med betydelige konsekvenser for toggangen, og hvor risiko-/ 

tapspotensialet er betydelig eller læringseffekten er stor 

Dersom Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) velger å rykke ut skal JBVs 

Uhellskommisjon være representert. 

Beslutning om Uhellskommisjonen rykker ut eller ikke skal umiddelbart gjøres kjent for 

togleder. 

Dersom hendelsen ikke tilfredsstiller kriterier for utrykning av JBVs Uhellskommisjon, skal 

leder for Uhellskommisjonen, i samråd med Sikkerhetsdirektøren og budsjettansvarlig leder, 

oppnevne granskningsgruppe. 

11.5 Rapportering 

Uhellskommisjonen dokumenterer sitt arbeid, konklusjoner og anbefalinger i form av 

rapporter. 

Uhellskommisjonens rapporter er Jernbaneverkets interne arbeidsdokumenter, og er som 

hovedregel unntatt offentlighet. 

11.6 Oppfølging 

Uhellskommisjonens rapporters primære hensikt er bruk i forebyggende virksomhet. 

Rapportene gir i de enkelte tilfeller anbefalinger til områder det bør/må arbeides med for å 

unngå at tilsvarende eller liknende uhell/hendelser skal skje igjen. 

På bakgrunn av disse anbefalingene er det hver linjeleders og prosesseieres ansvar å 

konkretisere og gjennomføre nødvendige tiltak innenfor sitt ansvarsområde, evt. sin prosess.

Jernbaneverket Sikkerhetshåndboken Kapittel: 12 


Utgitt av Sikkerhet og kvalitet Rev.: 08 

Godkjent av Jernbanedirektøren Dato: 01.06.09 

12 LÆRING AV UØNSKEDE HENDELSER 

Innhold 

12 Læring av uønskede hendelser..................................................................................2 

12.1 Generelt..................................................................................................................2 

12.2 Registrering og behandling.....................................................................................2 

12.2.1 Generelt..........................................................................................................2 

12.2.2 Ansvar og myndighet......................................................................................4 

12.2.3 Rapportering, dokumentasjon, arkivering........................................................4 

12.3 Trendanalyser.........................................................................................................8 

12.4 Gransking...............................................................................................................8 

12.5 Rapportering...........................................................................................................8 

VEDLEGG 1 Definisjoner i Synergi 

VEDLEGG 2 Krav til innrapportering, registrering, saksbehandling og bruk av informasjon i 

Synergi 

VEDLEGG 3 Veiledning for innmelder av avvik og uønskede hendelser 

VEDLEGG 4 Prosedyre for mottak, registrering, kategorisering og videresending av 

Synergisaker 

VEDLEGG 5 Krav til klassifisering av uønskede hendelser - driftsatt jernbane 

VEDLEGG 6 Prosedyre for videredistribuering og saksbehandling hos JBV DROPS 

VEDLEGG 7 Prosedyre for videredistribuering og oppfølging av Synergisaker 

VEDLEGG 8 Sjekkliste for oppfølgingsansvarliges gjennomgang av innlagte data i synergi 

VEDLEGG 9 Sjekkliste for tiltaksansvarlig ved tiltaksbehandling i synergi 

VEDLEGG 10 Veiledning for registreringssenter 

Endringer siden utgave datert 15.12.07: 

• VEDLEGG 1 – 3 har blitt erstattet av VEDLEGG 1 - 10 

• Ingen endringer i teksten ellers.





12 LÆRING AV UØNSKEDE HENDELSER 

12.1 GENERELT 

Det etterfølgende er Jernbaneverkets krav til rapportering, håndtering og oppfølging av 

uønskede hendelser. 

Med uønsket hendelse menes en hendelse eller tilstand som har ført til, eller kunne ha ført til 

ulykke eller uhell. Begrepet omfatter altså hendelse, tilstand og tilløp. 

Dette kapittelet beskriver prinsippene for læring av uønskede hendelser. Det fokuseres på 

læring og forbedring basert på erfarte hendelser. Akutt håndtering av en hendelse dekkes 

ikke her, men er beskrevet i Beredskapshåndboken. Utrykning ved Jernbaneverkets 

Uhellskommisjon er beskrevet i Sikkerhetshåndboken kapittel 11. 

Selve avvikshåndteringen omhandles ikke i dette dokument, ei heller den varsling som 

personale er forpliktet å utføre til togledelsen i Jernbaneverket, dette skal utføres før 

rapporteringen. 

Alle medarbeidere har ansvar for å rapportere inn uønskede hendelser innen 24 timer. 

Registrering og oppfølging av uønskede hendelser er viktig for oppfølging av den enkelte 

sak, læring og forbedring samt måling av sikkerhetsnivået i Jernbaneverkets virksomhet. 

12.2 REGISTRERING OG BEHANDLING 

12.2.1 Generelt 

Jernbaneverket benytter dataverktøyet Synergi for registrering og oppfølging av uønskede 

hendelser. I Synergi dokumenteres saksbehandling for innrapporterte saker og oppfølging av 

tiltak og granskinger. Data fra Synergi danner grunnlag for uhellsstatistikk, indikatorer, 

trender og rapportering. 

Alle uønskede hendelser skal registreres i Synergi uansett om det er på driftsatt jernbane eller 

der Jernbaneverket står for utbygging. 

Personskade: Alle uønskede hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til skade på egne ansatte, 

passasjerer, tredjepart på Jernbaneverkets område, ansatte i togselskap og ansatte i firmaer som 

jobber for Jernbaneverket 

Brann: Alle branner og tilløp til brann i tog og langs spor som har betydning for passasjerer og 

togpersonalet. Dessuten brann i Jernbaneverkets lokaler eller på arbeidssted hvor Jernbaneverkets 

personale arbeider 

Ytre Miljø: Alle ikke planlagte utslipp av kjemikalier og andre hendelser som påvirker ytre miljø 

Trafikk: Alle uønskede hendelser relatert til trafikk for eget rullende materiell, og uønskede hendelser 

hos togselskap der Jernbaneverket på en eller annen måte er involvert/trenger å saksbehandle saken





Planovergang: Alle uønskede hendelser på planoverganger 

Stasjon/plattform: Uønskede hendelser på stasjoner/plattformer som er forårsaket av reisende og 

tredjepart, også skader på passasjerer i tog og manglende strøing og brøyting av plattformer etc 

Arbeidsmiljø: Uønskede hendelser knyttet til arbeidsmiljø 

Rutinebrudd: Rutiner/rutinebrudd som har ført til skader, feil eller andre uønskede hendelser, samt 

tilløp til dette 

Materiell: Alle materielle skader på eget materiell og trafikkutøvers materiell godkjent til bruk på det 

nasjonale jernbanenettet, der Jernbaneverket på en eller annen måte er involvert/trenger å 

saksbehandle saken 

Dersom du ønsker eksempler på hva som skal meldes inn i Synergi kan du gå inn på kommer vedlegg 

1 avsnitt 2 i Sikkerhetshåndboken (kap. 12) som er rettledningen for registreringsstedene. 

Er du i tvil – send inn og registreringsstedene avgjør hva som skal skje med din sak. 

Alle 1) togselskap og JBV ansatte som oppgir navn og e-postadresse når de melder fra om en 

uønsket hendelse skal få melding tilbake om at hendelsen er registrert i Synergi, og om 

hvilke tiltak som eventuelt er iverksatt, når saken er avsluttet. 

1) Unntak: Meldinger fra vaktjournaler/logg/etc. gir ikke tilbakemelding. 

Det er linjeleders ansvar å gi sine medarbeidere informasjon om status på saker som er 

registrert i sin enhet. 

Vedlegg 1- 3 til dette kapittel beskriver prinsippene for registrering og saksbehandling av 

Synergisaker og legger føring for hvilke hendelser som krever en grundigere håndtering 

gjennom analyse. 

Registrerte saker skal regelmessig gjennomgås i et regionalt forum. 

Hensiktene er å vurdere behovet for trendanalyser, se sammenhenger og vurdere behov for 

forbedring av prosessen. 

Alle uønskede hendelser med stort risiko-/tapspotensiale skal informeres om og behandles i 

første ledermøte etter hendelsen. Hendelser med stor læringseffekt skal, selv om risiko- 

/tapspotensialet er vurdert å være lavt, informeres om og behandles i første ledermøte etter 

hendelsen.





Anbefalte tiltak og aksjoner skal håndteres i de respektive linjeorganisasjoner. 

Figur 2 viser flytskjema for registrering og saksbehandling av uønskede hendelser og 

trendoppfølging. 

12.2.2 Ansvar og myndighet 

JBV Sikkerhet og Kvalitet ved seksjon Kvalitet (KK) er systemeier for Synergi. 

JBVs enheter har et særskilt ansvar for at mottatte synergimeldinger blir registrert, og 

behandlet. 

Det er i Jernbaneverket etablert faste registreringssteder for registrering i Synergi. Disse er 

omtalt på Banenettet under Synergi. 

Hensikt med å benytte faste registreringssteder er å: 

• Sikre at alle uønskede hendelser eller tilløp til disse blir enhetlig registrert i databasen 

Synergi. (Beskrevet i Vedlegg 1 og 3) 

• Sikre oppfølging av alle hendelser, ved at saken videresendes til riktig enhet / 

kontaktperson. (Beskrevet på Banenettet under Synergi). 

• Ryddig grensesnitt mellom de ulike registreringsverktøy (BD, BMS, Synergi UH, Synergi 

Serviceerklæring) (Beskrevet i Vedlegg 1) 

Registreringsenhetene er ansvarlig for å registrere og videresende innrapporterte saker og 

for å ”gi tilbakemelding til innmelder”. (se 12.2.1) 

Registreringsenheten Synergi Sør har ansvar for å kvalitetssikre alle registrerte hendelser på 

driftssatt Jernbane for å sikre at kategorisering etc. er ihht vedlegg 1. Dette gjøres for å 

kunne overføre data til Statens Jernbanetilsyn etter de kriterier som er pålagt JBV. 

Synergiutbygging er ansvarlig for kvalitetssikring av saker som ligger under utbygging samt 

gjennomgå saker på driftssatt jernbane for å sikre at disse er riktig lagt inn for å komme med 

i rapportene til utbygging. 

Synergi Kategoriseringssted er ansvarlig for at det settes riktig kategori av hendelse 

(jernbaneulykke, alvorlig jernbanehendelse, jernbanehendelse og hendelse). Disse 

kategoriene avgjør på hvilken måte sakene oversendes SJT (Statens Jernbanetilsyn) og 

SHT (Statens Havarikommisjon for Trafikksaker) (Se 12.2) 

Synergi oppfølgingsansvarlig er ansvarlig for evt. videresending til tiltaksansvarlig og for 

datakvalitet for egne saker når de lukkes. 

Tiltaksansvarlig er ansvarlig for å utføre tiltak innen fristen, beskrivelse og dokumentasjon, 

også når tiltak ikke kan utføres. 

12.2.3 Rapportering, dokumentasjon, arkivering 

Synergi er en database og erstatter ikke Saksarkivet (DocuLive). Alvorlige hendelser som 

krever saksbehandling utover synergi skal lagres i saksarkiv. Sakens konklusjon oppdateres 

i Synergi.





Figur 1 viser matrisen for fastsettelse av ”potensiell konsekvens” av innrapporterte saker til 

brak for registreringsstedene. En mer detaljert beskrivelse er gitt i vedlegg 1. 

Figur 2 viser flyten i saksgang som følger av potensiell konsekvens av saker.





Figur 1 Matrise for fastsettelse av ”potensiell konsekvens” 

Kritisk 

Alvorlig 

1 

2 

3 

a) Ansatte b) Reisende 

og ansatte i 

togselskap 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

Mer enn 2 

drepte/alvorlig 

skadet, mulig 

varig men. 

1 - 2 


skadet, mulig 

varig men. 

Alvorlig 

personskade 

(>24 t. sykehusinnleggelse) 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

Mer enn 2 


skadet, mulig 

varig men. 

1 - 2 


skadet, mulig 

varig men. 

Alvorlig 

personskade 


c) Tredjepart d) Ytre miljø e) Matr./ 

infrastr./”3pers 

eiendom” 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

Mer enn 2 


skadet, mulig 

varig men. 

1 - 2 


skadet, mulig 

varig men. 

Alvorlig 

personskade 


Faktisk 

konskens 

Permanent 

(> 5 mill) 

Mulig 

konsekvens 

Svært alvorlig 

og langvarig. 

(>1.3 mill) 

Betydelig 

(> 250.000l) 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

>5 mill 

(600.000 EUR) 

>1.3 mill 

(150.000 EUR) 

>250.000 

(30.000 EUR) 

f) Barriere brutt 

– flere barrierer 

inntakt 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

Kritisk hendelse 


hendelse 

Alvorlig 

hendelse 

g)Ikke ferdig 

kategorisert 

Faktisk 

konskens 

Kritisk 

hendelse 

Alvorlig 

hendelse 

Mulig 

konsekvens 

Svært Alvorlig 

hendelse 

Mindre 

alvorlig 

4 

5 

Medisinsk 

behandling 

(





Figur 2 Flytskjema for saksbehandling i Synergi 

Kategoriseringssted: 

Sette inn riktig ”type 

jernbanehendelse” 

Saksbehandling av 

enkeltsaker 

Røde saker 

Gule saker 

Involvere 

enheten i 

beh. og 

vurdering av 

tiltak 

Vurdere 

involvering 

av enheten i 

beh. og 

vurdering av 

tiltak 

JA 

NEI 

Tiltak/oppfølging godkjennes 

av Banesjef / Trafikksjef / 

Driftssjef 


av leder/linjeleder 

Sak avsluttes 

Sak avsluttes 

Registrering 

Oppfølgingsansvarlig 

Kontrollere, 

sette/endre 

potensiell 

konsekvens 

Grønne 

saker 

Kontrollere 

/hente inn 

og legge inn 

nødvendige 

data 

Sak avsluttes 

Infrastrukturdirektørens ledermøte 

– Trafikkdirektørens ledermøte 

Kvalitetssikre 

innlagte data 

Orientering om enkeltsaker 

Trendoppfølging 

Røde saker 

Gule saker 

Grønne 

saker 

TRENDER 

Regiondirektørens ledermøte – 

Trafikksjefens ledermøte 

Banesjefens ledermøte - 

Trafikksjefens ledermøte - driftssjef





12.3 TRENDANALYSER 

Med trendanalyse forstås en kontinuerlig tilstandsovervåking, identifikasjon av mønster med 

gjentagelsesfrekvens og konsekvensanalyse med fokus på de konsekvenser som kan 

forventes å oppstå dersom utviklingen (frekvensen) fortsetter eller endres. 

Hovedmålet med trendanalysene skal være å identifisere utvikling og konsekvenser samt å 

iverksette tiltak rette mot initierende årsak(er) slik at uønsket utvikling endres før en ulykke 

finner sted. 

Trendanalysene vil basere seg på systematisk innsamling av data fra Synergi, 

Banedatabanken og lignende kilder. 

Enhetene skal utarbeide Trendanalyser hvert kvartal. Trendanalysene skal sendes linjevei til 

JBVs Sikkerhetsdirektør, som på denne basis vil utarbeide totale trendanalyser for 

Jernbaneverket. 

Sikkerhet, Jernbanedirektørens Staber (KS) er ansvarlig for at det ½ årlig gjøres en 

vurdering av rapporteringsgrad i Synergi og at evt. tiltak iverksettes ved behov. 

12.4 GRANSKING 

Alle uhell og tilløp til uhell med stort risiko-/tapspotensial skal granskes for å finne de 

initierende, bakenforliggende årsakene, og kunne iverksette best mulige tiltak mot disse 

initierende årsaker. 

Jernbaneverket har en egen uhellskommisjon. Uhellskommisjonens rolle er beskrevet i 

kapittel 11. 

12.5 RAPPORTERING 

Etablerte sikkerhetsindikatorer skal danne grunnlag for oppfølging av sikkerhetsstatus og 

sikkerhetsarbeidet i Jernbaneverket. Enkelte av disse sikkerhetsindikatorene skal inngå i de 

ordinære månedsrapportene fra hovedenhetene. 

Dette gjelder: 

• Tilløp som kunne føre til skade på mennesker. Hovedenhetene skal i tillegg rapportere om 

tiltak som er iverksatt etter tilløpet. 

• Inntrufne uhell og ulykker. Enhetene skal også for slike hendelser i tillegg rapportere om 

tiltak som er iverksatt etter hendelsen. 

Rapportering av uønskede hendelser til Statens Jernbanetilsyn skal tilfredsstille kravene gitt i 

Sikkerhetsforskriften 

Enhetene plikter å påse at det utveksles rapporter angående enkelthendelser med 

togselskap.



Styringssystem Dok.nr. ProArc: STY-5109 Side: 1 av 2 

Utgitt av: Sikkerhet og Kvalitet Rev.: 00 


Definisjoner som brukes i Synergi 

Definisjoner 

Med trendanalyse forstås en kontinuerlig tilstandsovervåking, identifikasjon av mønster med 

gjentagelsesfrekvens og konsekvensanalyse med fokus på de konsekvenser som kan 

forventes å oppstå dersom utviklingen (frekvensen) fortsetter eller endres. 

• (foreløpig definisjon) Avvik er mangel på oppfyllelse av krav i lover og forskrifter og 

eget styringssystem. 

I prosessen avvikshåndtering inngår uønskede hendelser. 

• Uønsket hendelse: En situasjon (farlig handling eller farlig forhold) som har ført til, eller 

kunne ha ført til ulykke eller uhell. 

• Skade: Alle saker som har medført skade på person, infrastruktur, miljø eller materiell. 

I synergi registreres enhver topphendelse som har inntruffet som skade, uansett 

konsekvens. 

• Tilløp: En uønsket hendelse som under litt andre forhold kunne resultert i skade/tap. 

• Tilstand: Et forhold (situasjon eller handling) som kan utvikle seg til tilløp eller 

skade/tap. Forholdet ble avdekket før noe skjedde. 

• Driftssatt Jernbane: Baner/banestrekninger som er godkjent for bruk i det offentlige 

jernbanenettet. Inkludert i dette er publikumsarealer (plattform, venterom etc.) og 

lokaliteter som Jernbaneverket benytter som kontorfasiliteter/fellesområder etc.(unntak 

de hendelser som skjer i lokalene til Utbygging) 

• Ikke Driftssatt Jernbane: De områder hvor Jernbaneverket er i gang med å lage ny 

infrastruktur, men hvor dette ennå ikke er godkjent for bruk i det offentlige 

jernbanenettet. Inkludert i dette er de lokaliteter som benyttes av prosjektene og 

kontorfunksjoner for Utbygging. 

• Grensen mellom Driftssatt Jernbane og Ikke Driftssatt Jernbane er 

sikkerhetsavstanden, som er 2,5 meter fra nærmeste skinnestreng. Det vil si at aktivitet 

som kan komme innenfor sikkerhetsavstanden registreres under Driftssatt Jernbane. 

• Registreringssenter: Den enhet/ person som er godkjent til å registrere og videresende 

saker i dataverktøyet Synergi. Det er i Jernbaneverket etablert faste 

registreringssentre. 

• Kategoriseringssted: Den enhet som er pålagt å kvalitetssikre og endelig godkjenne 

riktig kategori av hendelse (jernbaneulykke, alvorlig jernbanehendelse, 

jernbanehendelse og hendelse). Disse kategoriene avgjør hvilke saker som 

oversendes Statens Jernbanetilsyn og Statens Havarikommisjon for Transport. 

• Jernbaneulykke: en uønsket eller utilsiktet plutselig begivenhet eller en bestemt rekke 

slike begivenheter som har skadelige følger, herunder som medfører at noen dør eller 

blir alvorlig skadet, som medfører betydelig skade på jernbanemateriell, på kjørevei, på 

eiendom utenfor jernbanen eller på miljø, og alle andre lignende ulykker. 

• Alvorlig Jernbanehendelse: en uønsket begivenhet som under litt andre 

omstendigheter kunne ha ført til en jernbaneulykke 

• Jernbanehendelse: enhver annen uønsket begivenhet enn en jernbaneulykke, som har 

sammenheng med jernbanedriften, og som innvirker på driftssikkerheten 

• Hendelse: Enhver annen hendelse enn Jernbaneulykke, Alvorlig Jernbanehendelse 

eller Jernbanehendelse som registreres under driftssatt jernbane. 

• Synergi Saksbehandler: Den eller de personer som har tilgang til å saksbehandle i 

Synergi. For å kunne behandle saker/tiltak i Synergi må man ha fått godkjennelse for å 

kunne benytte dataverktøyet. Vedkommende har da fått eget passord.






• Synergi lesetilgang: Alle ansatte i Jernbaneverket har lesetilgang til Synergi via 

Banenettet. 

• Synergibruker: Den person som betjener Synergi på vegne av tiltaksansvarlig. 

• Innerstrekningen: I Synergi definerer vi innerstrekningen som følgende strekninger: 

Drammen - Moss - Lillestrøm, Stavanger – Egersund og Bergen – Arna. 

• Rullende materiell: Omfatter alle sporbundne kjøretøyer som for eksempel lokomotiver, 

skiftetraktorer, personvogner, motorvogner og motorvognsett, godsvogner, 

arbeidsmaskiner og traller. Også kombikjøretøy (for eksempel traktorgraver med 

styrehjul) regnes som rullende materiell i den grad det framføres på jernbanespor. 

Begrepet traller omfatter også håndtrukne traller som kan løftes av og på sporet. 

Redskap og verktøy som er utrustet med hjul defineres også som rullende materiell 

med mindre det er av en slik karakter at det ikke vil være i stand til å trille på 

egenhånd. 

Utstyr og redskap som kan monteres på rullende materiell defineres ikke som rullende 

materiell isolert sett, men vil være en del av rullende materiell når det benyttes på 

materiell som omfattes av definisjonen over.



Styringssystem Dok.nr. i ProArc: STY-5110 Side: 1 av 4 



Krav til innrapportering, registrering, saksbehandling og 

bruk av informasjon i Synergi. 

Målgruppe 

Alle ansatte og innleide i Jernbaneverket. 

Liste over krav og ansvarlig for overholdelse av det enkelte krav 

Tabellen under viser de krav som er satt til innrapportering, registrering, saksbehandling og 

bruk av informasjon i Synergi. 

Tabellen er lagd i stikkordsform og for å få mer utfyllende informasjon henvises til prosedyrer 

og veiledning(er). 

Nr Krav Ansvarlig 

1. Holde Synergi oppdatert slik at det svarer ut de krav som 

ligger til et funksjonelt dataverktøy. 

JBV Sikkerhet og 

Kvalitet ved 

seksjonssjef seksjon 

Kvalitet 

2 Utarbeide oversikt over oppfølgings- og tiltaksansvarlige i Sikkerhetssjef i divisjon 

enheten og melde endringer til synergi@jbv.no 

3 Holde lister over oppfølgings- og tiltaksansvarlig oppdatert på Synergiansvarlig JBV 

Banenettet under Synergi 

4 Enhetene skal ha personell med synergikompetanse som Sikkerhetssjef i enheten 

skal ivareta saksbehandlingen i Synergi på de avvik og 

uønskede hendelser som kommer fra registreringsfunksjonen 

innen de frister som er satt/settes. 

5 Registreringssenteret skal til enhver tid har tilstrekkelig Synergiansvarlig JBV 

kompetanse for å kunne levere et kvalitativt bra produkt. 

Oppdatering/samling etter behov, samling minimum 1 gang 

pr. år. 

6 Tilby kompetansehevende kurs/samlinger rettet mot 

Synergiansvarlig JBV 

saksbehandlere i synergi årlig. 

7 Avvik og uønskede hendelser knyttet til Jernbaneverkets Alle ansatte og innleide 

virksomhet, skal rapporteres til Synergi. 

8 Sikre at de som har meldt inn hendelser blir behandlet i tråd 

med de samme regler som gjelder for varsling når det gjelder 

anonymitet. 

JBV har en plikt for å se til at vedkommende ikke blir utsatt for 

gjengjeldelse, jfr. Arbeidsmiljølovens regler om beskyttelse av 

varslere. 

9 Hendelser som kan påvirke toggangen skal umiddelbart 

meldes togleder. 

10 Togleders hendelseslogg/vaktjournal skal ligge oppdatert på 

avtalt sted slik at registreringsfunksjonen kan hente 

opplysninger og legge disse inn i Synergi fortløpende. 

11 • Avvik og Uønskede hendelser skal enhetlig registreres i 

Synergi. 

• Avvik/uønskede hendelser eller tilløp til disse som skal 

saksbehandles i Synergi må videresendes iht. liste. 

• Registrere mottatt Uønsket hendelse i Synergi innen 24 

i JBV 

Registreringssenter 

Saksbehandler(e) 

Alle ansatte og innleide 

i JBV 

Togdriftsleder 

Registreringssenter






timer (ma-fr). 

• Lø-/sø og helligdag aksepteres lengre frist, men aldri 

utover krav stilt i varslings- og rapporteringsforskriften. 

12 Vedlegg som legges inn på den enkelte Synergisak skal, om 

nødvendig, være anonymisert før den legges inn i saken. 

Dokumenter som er arkivverdige skal sendes til arkivering i 

DocuLive. DocuLive-nr. legges da inn under referanse. 

13 I saker hvor Jernbaneforetak ikke har overholdt 

Togfremføringsforskriften og liknende, og hvor det ikke er 

skade eller tilløp til skade på infrastruktur, oversendes den til 

Trafikkdivisjonen som oppfølgingsansvarlig enhet. 


Saksbehandler(e) 


Trafikkdivisjonen skal også være oppfølgingsansvarlig for alle 

saker som omhandler Trafikkenhetens personale, eksterne 

Jernbaneforetaks personale eller reisende dersom handling 

ikke har medført skade eller tilløp til skade på infrastruktur. 

• Bane Energi er oppfølgingsansvarlig for alle saker 

som omhandler energiforsyningsanlegg 

(omformere/trafoer etc.) 

NB: gjelder ikke KL - anlegg. 

14 Uønskede hendelser og avvik som skjer på driftssatt jernbane 

hvor infrastrukturen (KL-anlegg, banelegeme, signaler, 

plattformer, stasjoner) er involvert/påvirket, oversendes saken 

til Banedivisjonen som oppfølgingsansvarlig enhet. 


Banedivisjonen skal også være oppfølgingsansvarlig enhet 

for de saker hvor eget personale/innleid personale er 

involvert. 

• JBV Drops (Togutøverenheten) skal uten unntak 

være oppfølgingsansvarlig enhet i alle saker hvor 

Jernbaneverkets rullende materiell (- kjøretøy, 

med eller uten trekkraft for bruk på jernbane) eller 

personell som betjener slikt materiell er involvert. 

Videre i saker hvor Jernbaneverkets innleide 

rullende materiell, eller innleid personell som 

betjener slikt materiell er involvert. 

• OPM Brukerstøtte skal være oppfølgingsansvarlig 

enhet for alle saker som omhandler drift av 

GSM-R. (unntak når JBV Drops skal ha disse) 

15 Uønskede hendelser og avvik som skjer på ikke driftssatt Registreringssenter 

jernbane sendes til Utbyggingsdivisjonen som 

oppfølgingsansvarlig enhet når de er oppdragsgiver. 

16 Oversende alle avvik til JD Staber når de favner flere Registreringssenter 

divisjoner eller når det ikke fremkommer hvilken divisjon som 

skal ha oppfølgingsansvaret. 

17 Alvorlige hendelser som krever saksbehandling utover Oppfølgingsansvarlig






Synergi skal lagres i saksarkivet DocuLive. 

DocuLivenummer skal legges inn under referanse i 

Synergisaken. 

18 Holde medarbeidere informert om status på saker som er 

registrert innen sitt ansvarsområde. 

19 Registrerte avvik skal regelmessig gjennomgås i Regionalt 

SKH-forum, for å vurdere behovet for trendanalyser, se 

sammenhenger og vurdere behov for forbedring av 

prosessen. 

Leder for Regionalt SKH-forum har ansvar for at alle avvik 

med stort risiko-/tapspotensiale skal informeres om og 

behandles i første ledermøte etter hendelsen. Hendelser med 

stor læringseffekt skal, selv om risiko-/tapspotensialet er 

vurdert å være lavt, informeres om og behandles i første 

ledermøte etter hendelsen. 

Linjeleder 

Trafikksjef 

20 Lede arbeidet med å analysere avviksårsaker og utarbeidelse 

av forslag til tiltak samt få dette godkjent av budsjettansvarlig 

leder. 

Ved behov støtte tiltaksansvarlig i gjennomføring av tiltak. 

21 Alle saker hvor 3. part har forvoldt skade på Jernbaneverkets 

eiendom skal forelegges sikkerhetsrådgiver hos 

banesjefen/byggleder/Trafikksjef for vurdering av om saken 

skal anmeldes. 

22 Sørge for at tiltaksbeskrivelsen er dekkende for det/de tiltak 

som er gjort for å kunne lukke tiltaket. 

Alle beskrivelser i tiltak skal avsluttes med initialer og dato for 

å kunne etterspørre informasjon dersom dette er nødvendig. 

Tiltaksansvarlig har ikke anledning til å avslutte saken, det er 

oppfølgingsansvarlig som skal gjøre dette. 



Tiltaksansvarlig i 

Synergi 

23 Involvering av aktuelle enheter i saksbehandlingen. Oppfølgingsansvarlig 

24 I saker som er under etterforskning av politiet skal det Oppfølgingsansvarlig 

foreligge konklusjon fra politiet før status kan endres i 

personskadebilde (type hendelsesforløp). Når status endres 

skal det henvises til hvilket politikammer, dato samt 

saksnummer hos politiet i tiltaksbeskrivelsen 

25 Påse at frister som er satt på tiltak i saken er reelle og 

overholdes. 

Verifisere tiltak, tiltaksbeskrivelse etc. i saken ved å avslutte 

denne når alle tiltak er lukket. 

26 Innmelder skal ha svar på henvendelsen når e-post adresse i 

JBV eller kontaktpunkt hos Jernbaneforetak er oppgitt (dette 

gjelder også på saker som ikke saksbehandles, men bare 

registreres). 

27 Innformasjon/opplysninger som ligger i sakens beskrivelse i 

Synergi kan ikke benyttes til å ”kalle inn” en person(er) ”på 

teppet”. 

Det må utvises stor grad av konduite ved henvendelser i 

saker som er direkte personrelatert, og klart påpeke at man 

kun er på jakt etter årsaker for å kunne iverksette tiltak for å 

hindre liknende avvik. 

Innmelding av saker i Synergi fritar ikke involverte annen 



Linjeleder






pålagt rapportering. Oppfølging av enkeltpersoner i denne 

sammenheng må bygge på innformasjon fra rapporter og 

annen innformasjon enn Synergi. 

28 Utarbeide månedsrapporter som skal inneholde en vurdering Enhetsleder 

av trender for uønskede hendelser. 

29 Utarbeide og implementere retningslinjer for hvordan 

Divisjonsdirektør 

divisjonen følger opp trender på de saker hvor 

bakenforliggende årsak B9 er valgt. 

Trendsakene skal dokumenteres i Synergi under sakstypen 

Kvalitet. 

30 Kvalitetskontroll i forhold til frister, retningslinjer og krav Synergiansvarlig JBV






Krav til klassifisering av uønskede hendelser – driftssatt 

jernbane. 

Hensikt med kravene er at uønskede hendelser skal være enhetlig registrert. 

Målgruppe 

Synergiregistreringssenter og oppfølgingsansvarlige. 

Synergiregistreringssenter har utføreransvar for at potensiell konsekvens registreres: 

• Med den faktiske konsekvens dersom skade har inntruffet, med unntak av hendelser der 

faktisk konsekvens er mindre alvorlig enn alvorlighetsgraden i matrisen. 

• Med den mest sannsynlige konsekvens ved mulig skade, dersom hendelsen var en 

tilstand eller et tilløp. Ved usikker konsekvens, velges den mest alvorlige. Det er ikke 

tillatt å legge potensiell konsekvens lavere enn det som dette dokument sier at det skal 

ligge som. 

• Med konsekvenskategori 2, dersom det er tvil om antall personer involvert i hendelsen. 

• På mest detaljerte nivå for ”arbeidsprosess” og ”kategori av hendelse” for de typer saker 

der symbolet ⇓ ligger i tabellen. 

• I tabellen vil det noen steder være satt inn ?. Dette betyr at man i disse eksemplene må 

se på hendelsen før man velger f.eks potensiell konsekvens. 

Synergiregistreringssenter har utføreransvar for at direkte årsak registreres på bakgrunn av 

den informasjon som foreligger ved registreringstidspunktet. 

Oppfølgingsansvarlig har ansvaret for at saker, ved ny informasjon, blir omklassifisert i 

henhold til kravene i dette dokumentet. Inkludert i dette ligger også ansvar for å sjekke at direkte 

årsak er riktig etter at all informasjon er innhentet.






Uønskede hendelser som skal sendes Banedata: 

• Tekniske feil som ikke medfører fare/økt risiko. 

• Tekniske feil på Infrastruktur. Eks: Veksler som ikke går. Manglende varme i veksler, 

balisefeil, jordfeil, ujevn spenning, lys på plattform, vicos, telefonkjøring, akustisk alarm 

(evt. arbeidsmiljø i Synergi dersom dette innrapporteres av togleder som et 

arbeidsmiljøproblem), feil på nødfrakoplingssløyfen (dersom feilen er over lengre tid enn 

1 uke skal saken registreres og behandles i Synergi.) 

• Sikringsanleggfeil som at lyspærer i signaler er slukket. (Unntak er forsignal til plo og 

rasvarslingsanlegg som også er Synergisak) (dersom gjentatte feil eller ikke ordnet innen 

rimelig tid skal det registreres og behandles i synergi) 

• Strømstans som ikke medfører uønsket hendelser. Ved utilsiktet strømstans der tog blir 

stående 6 timer eller mer (2 timer i tunnel) skal saken registreres og behandles i Synergi. 

• Dump og slag i skinnegangen / mindre solslyng som ikke er sikkerhetskritisk 

• Vegetasjon som ikke dekker hovedsignaler / skilting, hindrer sikt til planovergang eller 

kommer i berøring med tog/KL anlegg 

• Signal faller i stopp – toget rekker å stoppe foran signalet 

• Tog glir forbi signal i kjør ved stasjon/hp p.g.a. glatte skinner p.g.a. løvfall. 

• Feil på skilter, bremsestolper, etc. som ikke er sikkerhetskritisk. 

• Tagging på JBV infrastruktur. Saker som også skal registreres og behandles i Synergi er 

tagging på signaler/skilt som er relatert mot togfremføring/skift eller saker hvor 

”infrastruktur” ber spesielt om at registreres 

Punktlighetssaker som skal sendes punktlighetsleder: 

• Uønsket hendelser som kun er relatert mot punktlighet. Unntak: Snø/Is i sporet som fører 

til forsinkelse på over 20 min. 

Saker som skal sendes for registrering i serviceerklæringen: 

• Manglende info ved forsinkelser. 

• Manglende info om plattform/passerende tog. (dersom dette kan medføre fare for 

reisende/3-part skal det registreres under UH) 

• Manglende oppdatert ruteoversikt. 

• Lys på plattform (kan i ekstreme tilfeller være synergi- eks. totalt svart stasjon). 

• Plattform er for kort, plattform er for lav. (ikke dersom tilløp til skade/skade, da er det UH) 

• Tagging på kunderelaterte områder. 

Hvordan finne riktig kategori av hendelse: 

Kategoriene benyttes slik: 

• Når skade har oppstått eller ”Kategori av hendelse” har oppstått registreres saken ut 

fra hva som først skjedde. (Eksempel: Tog kjører inn i steinras, sporer av og 

begynner å brenne. Dette registreres da som 4.1) 

• Dersom ikke skade har oppstått eller ”Kategori av hendelse” har oppstått registreres 

saken ut fra hva som kunne ha skjedd.( Eksempel: Tog klarer å stoppe foran en 

person som står i skinnegangen – registreres som 3.2)






Matrise for fastsettelse av ”potensiell konsekvens” i Synergi 

Kritisk 

Alvorlig 

1 

2 

3 

a) Ansatte 

b) Reisende og ansatte i 

Jernbaneforetak 

c) Tredjepart 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

Mer enn 2 


skadet, mulig 

varig men. 

1 - 2 


skadet, mulig 

varig men. 

Alvorlig 

personskade 


d) Ytre miljø e) Matr./ 

infrastr./”3pers eiendom” 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

Permanent 

(> 5 mill NOK) 


og langvarig. 

(>1.3 mill NOK) 

Betydelig 

(> 250.000 NOK) 

Faktisk 

konskens 

Mulig 

konsekvens 

>5 mill NOK 

(600.000 EUR) 

>1.3 mill NOK 

(150.000 EUR) 

>250.000 NOK 

(30.000 EUR) 

f) Barriere brutt – flere barrierer i) Forsinkelse i togtrafikken 

inntakt 

g)Ikke ferdig kategorisert 

h) Barriere brutt (Utbygging) 

Faktisk konskens Mulig konsekvens Faktisk Mulig konsekvens 

konskens 

Kritisk hendelse 


hendelse 

Alvorlig 

hendelse 

> 6 timers 

forsinkelse 

>3 timers 

forsinkelse 

> 1 times 

forsinkelse 

Mindre 

alvorlig 

4 

5 

Medisinsk 

behandling 

( 84.000 NOK) 

Liten 

(84.000 NOK 

(10.000 EUR) 






Hendelse 

Personrelaterte hendelser 

Psykisk og Fysisk vold mot personale fra 

Jernbanevirksomhet 

Person påkjørt av tog. Ikke selvmord 

Person påkjørt av tog. Mulig selvmord 

Person påkjørt av skift 

Voksen person i /ved spor. Innerstrekningen 

og/eller 

tog i umiddelbar nærhet på vei mot person 

Voksen person i /ved spor. (Ikke 

innerstrekningen) 

Ingen tog i nærhet. – Voksne personer går ut bak 

tog etter eks. avstigning 

Person er eller har vært inne i tunnel eller på bru 

Barn i/ved spor. 

(Som retningsgivende defineres barn i synergi 

t.o.m. 12 år) 

Gjenstand lagt på skinner av 3 part – ikke 

sammenstøt 

(eks. pukk lagt på skinne) 

Gjenstand lagt på skinner av 3 part – 

sammenstøt 

Gjenstander kastes mot tog 

Hærverk på stasjoner og tagging på JBV rullende 

matr. 

Sabotasje – hærverk på JBV infrastruktur som er 

sikkerhetsrelatert, inkl. tagging på signaler og 

skilt som er relatert mot togfremføring eller skift 

Tilløp 

Klassifisering 

Tilstand 

Skade Arb.pr. Kategori 

Potensiell 

konsekvens 

Tilløp/ 

Skade 

Uønsket aktivitet 

3part – vold/trussel 

9.4 eller 10 A 3 alt. 

B3 

Tilløp/ Togfremføring - ⇓ 3 - ⇓ C 2/C1 

Skade 

Tilløp/ Togfremføring - ⇓ 3 - ⇓ C 4 

Skade 

Tilløp/ Skift - ⇓ 3 - ⇓ C 3 

Skade 

B 4 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 3 - ⇓ C 3 

B 4 

Tilstand 

Tilstand 

Tilløp 

Tilstand 

Skade 

Tilløp/ 

Skade 

Skade 

Skade 

Togfremføring - ⇓ 3 - ⇓ C 5 

Togfremføring - ⇓ 3 - ⇓ C 5 

Togfremføring - ⇓ 3.1 C 1 

B 4 

Togfremføring - ⇓ 5.3 E 5 

Direkte årsak 

Handling utført av ⇓ 








Feil/mangler ved infrastruktur – 

objekt i/ved spor 

Togfremføring - ⇓ 5.3 E 4 Feil/mangler ved infrastruktur – 




Uønsket aktivitet fra 11 - ⇓ E 4 

3part - ⇓ 


Togfremføring - ⇓ 11 - ⇓ E 3 Feil/mangler ved infrastruktur – 

feil/mangler ved infrastruktur 

påvirket av ytre omstendigheter






Hendelse 

Personrelaterte hendelser 

Person(er) faller og slår seg/holder på å falle på 

publikumsarealer, inkl plattform når det ikke er 

tog på vei mot 

Reisende/ansatt faller/holder på å falle ved 

av/påstigning av tog 

Person slår seg/holder på å slå seg i JBV lokaler 

(ikke publikumsareal på stasjon) 

Person(er) faller/holder på å falle på 

plattformovergang på stasjon og det er tog på vei 

Tilløp 


Tilstand 


Skade/ 

Tilløp 

Skade/ 

Tilløp 

Skade/ 

Tilløp 

Skade 

/Tilløp 

Potensiell 

konsekvens 

Togfremføring - ⇓ 9.1 eller 9.2 A/B/C 4 

Togfremføring - ⇓ 9.3 A/B/C 4 

Aktivitet i bygninger 10.12 A/B/C 5 

- ⇓ 

Togfremføring - ⇓ 3.4 A/B/C 4 


Feil/mangler ved infrastruktur – ⇓ 




mot 

Sikkerhetstjeneste 

Manglende ordrefordeling Tilløp sikkerhetstj ⇓ 13.2 ? 3 Handling utført av ansatt/innleid i 

JBV - ⇓ 

Feil på Sirkulærer/ordre 

Fravik fra forskriften/interne bestemmelser 

Brudd på Togframføringsforskriften/Signalforskriften 

– prosedyrer/ regler/ sirkulærer - 

Personale fra Jernbanevirksomhet 

JBV personale i spor når tog kommer 

Tilløp 

Tilstand 

Tilløp 

Tilløp 

sikkerhetstj ⇓ 13.1 ? 3 Handling utført av ansatt/innleid i 

JBV - ⇓ 

Togfremføring - ⇓ 13.3 - ⇓ G 5 Handling utført av ansatt/innleid i 

JBV - ⇓ 

sikkerhetstj –- ⇓ 15.1 ? 3 

Handling utført av ansatt/innleid i 

JBV - ⇓ 

Togfremføring - ⇓ 3.6 A 3 - B 

4 


JBV - ⇓






Hendelse 

Tilløp 


Tilstand 


Potensiell 

konsekvens 


Brann 

Brann i matr Skade Togfremføring - ⇓ 8 - ⇓ E 3 

D 4 

Feil/mangler ved/på rullende 

materiell - ⇓ 

Brann i matr i tunnel – personførende tog Skade Togfremføring - ⇓ 8.1 B 3 

E 2 


materiell - ⇓ 

Brann i /ved spor Skade Togfremføring - ⇓ 8 - ⇓ E 4 Feil/mangler ved infrastruktur – 

brann i/ved infrastruktur 

Brann i bygning ved spor 

Skade Aktivitet i bygninger 8 - ⇓ E 3 


Brann i omformerstasjon /kraftstasjon 

- ⇓ 

brann i/ved infrastruktur 

Togfremføring 

Tog/skift kjørte forbi hovedsignal i stopp 

(lokførerfeil). Motgående tog/skift eller tog i 

nabospor har passert nærmeste hovedsignal. 

Tilløp 

Togfremføring - ⇓ 2 - ⇓ A 2 

B 1 

E 1 

Tog/Skift kjørte forbi signal (ikke hoved) i stopp 

(lokførerfeil) og tog i nabospor har passert 

nærmeste hovedsignal 

Tog/skift kjørte forbi hovedsignal i stopp 

Togfremføring - ⇓ 2 - ⇓ F 3 

(lokførerfeil). Motgående tog/skift eller tog i Tilløp 

nabospor har IKKE passert nærmeste 

hovedsignal imot. 

Tog/skift kjørte forbi signal ”Skifting forbudt” 

Togfremføring - ⇓ 2 - ⇓ F 3 

(lokførerfeil), og tog i nabospor har IKKE passert Tilløp 

nærmeste hovedsignal 

Tog kjørte forbi signal som falt (teknisk) Tilstand Togfremføring - ⇓ 13.4 i 5 

Tog kjørte forbi signal som ble revet 

(togleder/txp) 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 13.5 i 5 






JBV - ⇓






Hendelse 

Tilløp 


Tilstand 


Potensiell 

konsekvens 


Tog kjørte opp medliggende sporveksel Skade Togfremføring - ⇓ 13.6 E 4 

Sammenstøt mellom skinnegående matr. Skade Togfremføring - ⇓ 2 - ⇓ E 2 - A 2 

B 1 

Sammenstøt med objekt Skade Togfremføring - ⇓ 5 - ⇓ E 3 – B 5 

Gjenstand over/på 

sporet – inkl. ras og last falt av tog/skift 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 5 - ⇓ eller 4 - ⇓ E 3 



Annen eller ukjent direkte årsak - 

Direkte årsak må undersøkes videre 

Feil/mangler ved infrastruktur - ⇓ 


Avsporing togspor Skade Togfremføring - ⇓ 1- ⇓ E 2 

C 3 



Tekniske feil på tog som er sikkerhetsrelatert Tilløp/ 

Tilstand 

Togfremføring - ⇓ 13.8 ? 3 Feil/mangler ved/på rullende 

materiell 

Feil ved last på godsvogn, eks. løs presenning, Tilløp/ Togfremføring - ⇓ 13.8 eller 13.9 E 4 


container ikke ned på alle festeanordningene Tilstand 

materiell 

Manglende sluttsignal/ Manglende (mistet) 

halemagnet 

Sammenstøt mellom tog/skift og dyr 

NB: Ikke Gardermobanen og innerstrekningen 

Drm – Moss/Lillestrøm 

Tilstand sikkerhetstj – 

jernbane-foretak - ⇓ 

13.8 F 5 - F 3( 

halemagn 

et) 

Skade Togfremføring - ⇓ 6 - ⇓ E5 


materiell 



Sammenstøt mellom tog/skift og dyr 

Gardermobanen og innerstrekningen Drm. – 

Moss/Lillestrøm 

Tilløp til sammenstøt mellom tog/skift og dyr 

Gardermobanen og innerstrekningen Drm. – 

Moss/Lillestrøm 

Skade Togfremføring - ⇓ 6 - ⇓ E3 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 6 - ⇓ E3 




objekt i/ved spor






Hendelse 

Tilløp 


Tilstand 


Potensiell 

konsekvens 


Skifting 

Skifteuhell – avsporing Skade Skifting - ⇓ 1.5 E 4 Annen eller ukjent direkte årsak - 


Skifteuhell – sammenstøt Skade Skifting - ⇓ 2 - ⇓ A 3 

E 4 



Skift kjørte opp veksel Skade Skifting - ⇓ 1.5 E 5 Annen eller ukjent direkte årsak - 


Skift kjørte opp medliggende sporveksel Skade Skifting - ⇓ 13.6 E 5 


Skift kjørte forbi hovedsignal i stopp og/eller 

dverg/skilter etc (lokførerfeil). 

Hensatt materiell som kommer i ”drift” mot 

sporsperre/avvikende veksel 

Planoverganger (ikke plattformovergang) 

Voksne personer på plo – tog i synlig nærhet 

eller bommer gått ned. 

Tilløp Skifting - ⇓ 2 - ⇓ E 3 

Tilløp/ 

Skade 

Tilløp 

Togfremføring - ⇓ 7.4 

2 - ⇓ E4 

Avhengig 

av 

hendelse 

C 3 

B 4 




Handling utført av - ⇓ 

Barn på plo – tog i synlig nærhet eller bommer 

gått ned 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 7.4 

C 1 - B 4 


Kjøretøy innesperret på plo sikret med bom. 

Slalomkjøring på plo sikret med ½ bom. Kjøretøy 

kjørt på bommer 

Kjøretøy kjørt på bommer som ligger nede/er på 

vei ned hvor bommen blir skadet 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 7 - ⇓ B 4 - C 1 

E 2 



Skade Togfremføring - ⇓ 7.5 B 4 - C 1 

E 2 Handling utført av - 

Kjøretøy på plo sikret med grind – tog i synlig 

nærhet 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 7 - ⇓ B 4 - C 2 

E 2 


objekt i/ved spor






Hendelse 

Planoverganger (ikke plattformovergang) 

Bommer/Lys er i ustand på plo. inkl. forsignal til 

plo 

Tilløp 


Tilstand 


Tilstand/ 

Tilløp 

Potensiell 

konsekvens 




Bommer blir liggende nede – ingen observerte 

ulovligheter 

Tilstand/ 

Tilløp 



Hærverk på plo (ikke tagging) Skade Togfremføring - ⇓ 7.6 E 3 

Sikringsanlegg 

Sikkerhetskritiske feil i signalanlegget 

(Jfr. JD 348 punkt 5.7.2.3) 

Tilløp Togfremføring - ⇓ Avhengig av hendelse E 1 

Hærverk på signalanlegg Skade Togfremføring - ⇓ 11.3 E 3 

Infrastruktur 

GSMR er nede med konsekvens at tog innstilles 

mer enn 6 timer 

Tilløp Togfremføring - ⇓ 13.7 i 1 



feil/mangel ved overbygning 



Feil på Togradio/GSM-R, manglende 

kommunikasjon. 

Tilstand Togfremføring - ⇓ 13.7 F 3 – i 3 


Plattformer. Glatte/ mangelfull snøbrøyting – 

ingen personer har vært nær ved å falle. 

Tilstand Togfremføring - ⇓ 9.1 B 5 Feil/mangler ved infrastruktur – 

feil/mangler ved 

stasjoner/plattformer etc






Hendelse 

Mye snø/is i skinnegangen som 

medf. punk.brist over 20 min 

Mye snø/is i skinnegangen , mulig fare ved 

fremføring av tog. 

Tilløp 


Tilstand 


Potensiell 

konsekvens 


Tilstand Togfremføring - ⇓ 14.12 i 4 Feil/mangler ved infrastruktur – 

feil/mangler påvirket av ytre 

omstendigheter 

Tilløp Togfremføring - ⇓ Avhengig av hendelse E 3 Feil/mangler ved infrastruktur – 



Feil på skilter Tilstand Togfremføring - ⇓ 14.7 E 5 Feil/mangler ved infrastruktur – 

feil/mangler ved overbygning 

Sikkerhetskritiske feil/mangler ved underbygning Tilløp Togfremføring - ⇓ 1 - ⇓/2 - ⇓ eller 4 - ⇓ 

E 3 

eller overbygning inkl. feil/mangler ved 

Skade 

avhengig av hendelse. 


rasvarslingsanlegg 

Vegetasjon som hindrer sikt til signaler etc. 

Vegetasjon som ”skraper” langs togside 

Tilstand Togfremføring - ⇓ 14.9 eller 14.10 E 5 Feil/mangler ved infrastruktur – 


Ikke skinnegående kjøretøy sammenstøt med 

infrastruktur (eks. undergang) 

Skade Uønsket aktivitet 3 

part – annen 

Hull i gjerde Tilstand Uønsket aktivitet 3 

part – annen 

Arbeid med maskiner ”farlig nær spor” 

Tilløp Arbeid i/ved spor - 

(ikke JBV eller Jernbaneforetakets ansatte) 

⇓ 

(kan være 


dersom tog er 

Feil/Mangler på Baliser som er meldt tidligere 

uten at feil er reparert 

11.8 E 4 



11.3 eller 11.9 E 5 Feil/mangler ved infrastruktur – 


Avhengig av hendelse ? 3 

involvert) 

Tilstand Togfremføring - ⇓ 14.4 i 4 




Mye dieselrøyk/røyk i tunnel Tilstand Togfremføring - ⇓ 13.9 B 5 Annen eller ukjent direkte årsak – 

direkte årsak må undersøkes videre






Hendelse 

KL anlegg 

Tog/skift spenningssetter (kjører strøm på ) 

kontaktledning som er frakoplet/jordet. (jordet 

spor) 

Hærverk på høyspenningsbrytere 

/linjer 

Bæreline/kjøreledning henger ned/blir revet ned 

– tog direkte involvert 

Tog/Skift spenningssetter (kjører strøm på) 

seksjon som er frakoplet og jordet med flyttbart 

jordingsapparat. 

Tilløp 


Tilstand 


Tilløp/ 

Skade 

Togfremf (alt. Skift) 

- ⇓ 

Arbeid i nærhet av spenningssatt kontaktledning. Tilløp Arbeid i/ved spor – 

Annet – Annet 

kontaktledn., 

person-relatert 

Omformer 

Skade på høyspenningslinjer Skade Aktivitet i bygninger 

– arbeid i 

høyspenningsanleg 

g 

Feil betjening/kopling av bryter/teknisk utrustning 

i høyspenningsanlegg 

Bygninger – faste installasjoner 

Ras fra tak 

Is ved inngangsparti 

Potensiell 

konsekvens 

11.1 A 3 



Skade Uønsket aktivitet fra 

3part - ⇓ 

11.3 eller 10.1 E3 Feil/mangler ved infrastruktur – 


Skade Togfremføring - ⇓ 11.2 eller 10.1 E 3 Feil/mangler ved infrastruktur – 


Tilløp Togfremf (alt. Skift) 10.2 A 2/A1 

- ⇓ 


Tilløp/ 

Skade 

Tilløp/ 

Skade 

Tilløp/ 

Skade 

Aktivitet i bygninger 

– arbeid i 

høyspenningsanleg 

g 

10.2 A 2/A1 

10.3 eller 11.9 E3 

10.3 E3 


Annen eller ukjent direkte årsak – 

direkte årsak må undersøkes videre 


Aktivitet i bygning⇓ 9.6 /10.9 eller 11.9 A4 Feil/mangler ved infrastruktur – 

feil/mangel ved 

stasjoner/plattformer etc 

Aktivitet i bygning⇓ 9.1/10.6 eller 11 - ⇓ A5 Feil/mangler ved infrastruktur – 


stasjoner/plattformer etc.






Hendelse 

Andre typer hendelser 

Farlig/mistenkelig objekt på publikumsareal 

Tilløp 


Tilstand 


Tilstand Avhengig av 

hendelse 

Potensiell 

konsekvens 

Uhell med tjenestebil Skade Forflyttning ⇓ 10.15/11.9 eller 15.5 E4 


9.4 eller 9.6 ?3 Feil/mangler ved infrastruktur – 


stasjoner/plattformer etc 

Feil/Mangler med regelverk/styringssystem Tilstand ? Avhengig av hendelse A 4 

og/eller 

E 4 

Saker som kun registreres og avsluttes, inkl. 

innmeldt elektronisk og som ikke er-/mangler 

vesentlig innformasjon etc. og som derfor ikke 

kan saksbehandles. (skriv i beskrivelse hvorfor) 

Tilstand Sak registreres – 

behandles ikke ⇓ 

Tyveri fra reisende (ikke inne i tog) Skade Uønsket aktivitet fra 

3part - ⇓ 

Sak registrert – behandles 

ikke - ⇓ 

G5 

9.5 E 5 



direkte årsak må undersøkes videre 


saken behandles ikke videre i 

synergi 

Handling utført av 3 person - ⇓

Jernbaneverket Sikkerhetshåndboken Side: 1 av 2 

Styringssystem Dok.nr. i ProArc: STY-5112 Rev.: 00 

Utarbeidet av: Sikkerhet og Kvalitet Dato: 01.06.2009 

Godkjent av: Sikkerhetsdirektøren 

Prosedyre for mottak, registrering, kategorisering og 

videresending av Synergisaker. 


Hensikten med prosedyren er at saksbehandling i Synergi skal være dokumentert og 

tilfredsstille forskriftskrav til avvikshåndtering. Dette skal igjen lede til at Jernbaneverket lærer 

av hendelser og kontinuerlig forbedrer sin virksomhet. 

Prosedyren omfatter saksgang fra mottak til registrering, kategorisering, kvalitetskontroll og 

videresending av registrert sak. 

2 Målgruppe 

Synergi Registreringssenter, Synergi Kvalitetskontroll, Oppfølgingsansvarlige, Synergi 

kategoriseringssted 

3 Beskrivelse 

Synergi registreringssenter har ansvar for mottak, registrering og videresending av saker. 

Synergi kategoriseringssted har ansvar for å fastsette hvilken kategori av hendelse saken 

tilhører. 

Trinn Beskrivelse 

1 Registrering og videresending 

1.1 Gjennomgå hendelseslogg/vaktjournal, meldinger fra 

ansatte/innleide samt innkomne rapporter/meldinger fra 

Jernbaneforetak. 

1.2 Avklare om meldingen er et avvik eller en uønsket hendelse som 

skal behandles i synergi. 

1.3 Mottatte meldinger om avvik og UH som ikke er synergisak, 

registreres og avsluttes. 

NB: Saker som er registrert i hendelseslogg som ikke er synergisak 

registreres ikke. 

Sakene videresendes som innformasjon til ansvarlig enhet og 

innmelder svares med standard svar. 

1.4 Sjekke at avviket/den uønskede hendelsen ikke er registrert i 

Synergi tidligere. 

Dersom elektronisk innmeldt sak er lagt inn tidligere suppleres den 

opprinnelige sak med opplysninger. Elektronisk innmeldt sak 

avsluttes ved å henvise til den opprinnelige sak (skriv synerginr.). 

1.5 Når det gjelder dyrepåkjørsler (grønne saker) lukkes tiltaket med 

fast tekst og saken sendes videre til oppfølgingsansvarlig iht. liste 

2 Kvalitetskontroll 

2.1 Kontrollere daglig et utvalg av uønskede hendelser som er 

registrert siden forrige kvalitetskontroll 

2.2 Oppdatere saken, evt. rette feil. 

2.3 Saker med store mangler eller hvor saken er vanskelig å 

Ansvarlig 

Synergi 


Synergi Kvalitetskontroll





kategorisere etc. sendes oppfølgingsansvarlig eller 

registreringssenter for oppdatering. 

2.4 Avklare, kvalitetssikre og ved behov rette/oppdatere feil/mangler i 

sakene som er oversendt fra kvalitetskontrollen. Ved tvilstilfeller 

kontakte synergiansvarlig. 

3 Motta, kontrollere og godkjenne kategori av hendelse 

3.1 Åpne mottatt registrert sak som er kommet pr. e-post innen 24 

timer eller benytt forhånddefinert søk i synergi. 

3.2 Gjennomgå saken og fastsette/godkjenne type kategori av 

hendelse samt kvittere ut saken innen 24 timer etter mottak. 

4 Ny vurdering av saker hvor oppfølgingsansvarlig har endret 

kategori av hendelse 

4.1 

Gjennomgå saken på nytt. 


Synergi 


Synergi 


Synergi 


4.2 

4.3 

Dersom enig i endring, kvittere ut saken og gi beskjed til 

oppfølgingsansvarlig. 

Dersom uenighet/tvil kontakte oppfølgingsansvarlig for avklaring. 

Gjøres 

automatisk av 

programvaren i 

synergi 

Synergi 


4.4 Ved uenighet/tvil fastsetter Synergi Kategoriseringssted 

”kategorisering”, kvitterer ut saken og deretter sendes en e-post til 

synergi@jbv.no for innformasjon. 

Synergi 


5 Tilbakemelding 

5.1 Tilbakemelding på avsluttede saker sendes til innmelder når saken 

avsluttes, dersom navn ligger i feltet tilbakemelding. 

Skjer automatisk 

4 Rapportering, dokumentasjon, arkivering 

Avvikshåndteringen dokumenteres på sak i Synergi. 

Arkivverdig informasjon arkiveres også på sak i Doculive, og i de tilfellene slik informasjon 

legges i Doculive, men ikke i Synergi, skal referanse til Doculivesak legges i Synergi. 

5 Referanser 



00 01.06.2009 Innholdet er hentet fra Sikkerhetshåndbokens kapittel 12, og er tilpasset ny 

prosess.





Prosedyre for videredistribuering og oppfølging av 

Synergisaker 





Prosedyren omfatter saksgang fra mottatt registrert sak til videresending til 

oppfølgingsansvarlig. 

2 Målgruppe 

Synergi Roa/Jæren og oppfølgingsansvarlige. 

3 Beskrivelse 

Synergi Roa/Jaren har ansvar for at saker blir videresendt til riktig oppfølgingsansvarlig. I 

tillegg kan Synergi Roa/Jaren saksbehandle og lukke enkelte saker, ref beskrivelsen i 

kapittel 3. Deres oppgave er å gjennomgå sakene, videresende og hjelpe med å lukke tiltak. 

Synergi Roa/Jaren kan etter avtale med oppfølgingsansvarlig avslutte saker. 

Oppfølgingsansvarlig har ansvar for at alle saker innenfor eget område blir avvikshåndtert i 

henhold til krav. 


Ansvarlig 

1 Motta og kontrollere 

1.1 Åpne mottatt registrert sak som er kommet pr. e-post. Synergi Roa/Jaren 

1.2 Gjennomgå saken og kontrollere fakta, klassifisering og årsak – Synergi Roa/Jaren 

dersom tvil kontakte registreringssenter. 

2 Saksbehandling 

2.1 Avklare om meldingen er sendt til riktig enhet - evt. avklare riktig 

enhet og videresende. 

Under Banenettet - Synergi ligger lister over oppfølgings og 

tiltaksansvarlige 

Synergi Roa/Jaren 

2.2 I saker som er registrert i BMS/BD oppdateres tiltaket i Synergi, 

tiltaket lukkes dersom saken er ferdigbehandlet i BMS/BD. Synergi 

Roa/Jaren er da tiltaksansvarlig og synergibruker. 

Tiltaks/oppfølgingsansvarlig enhet samt oppfølgingsansvarlig iht. til 

liste. 

2.3 Når det gjelder dyrepåkjørsler (ikke gule/røde saker) har Synergi 

Registreringssenter lukket tiltaket. Saken avsluttes ved at 

oppfølgingsansvarlig enhet settes inn iht. liste. Synergi Roa/Jaren 

settes som oppfølgingsansvarlig. 

2.3 På tiltak som ikke er ferdigbehandlet i BMS/BD endres status til 

tiltaksfase – videre oppfølging se pkt. 3.1. 

Synergi Roa/Jaren er da tiltaksansvarlig og synergibruker. 

Tiltaks/oppfølgingsansvarlig enhet samt oppfølgingsansvarlig iht. til 

liste. 

2.4 I saker hvor tiltak kan lukkes gjøres dette med faste tekster. 

Synergi Roa/Jaren settes som synergibruker og tiltaksansvarlig. 




Synergi Roa/Jaren





Tiltaks/oppfølgingsansvarlig enhet samt oppfølgingsansvarlig iht. 

liste. 

2.5 På saker som ikke kan avsluttes iht. pkt 2.2 – 2.3 og 2.4 settes Synergi Roa/Jaren 

Oppfølgingsansvarlig inn som synergibruker. 

Tiltaksansvarlig og oppfølgingsansvarlig samt 

tiltaks/oppfølgingsansvarlig enhet iht. til liste. 

2.6 Oversende saken til Tiltaksansvarlig/Oppfølgingsansvarlig Synergi Roa/Jaren 

3 Oppfølging av frister 

3.1 Gjennomgå saker som ligger under ”Mine Tiltak” og ”Mine saker” 

oppdateres. 

3.2 Kjøre rapport for å få oversikt over hvilke saker/tiltak som er åpne 

hvor frist er gått ut. 

3.3 Følge opp sak(er) som ikke er lukket når frist er utløpt ved å ta 

kontakt med oppfølgingsansvarlig. (primært via telefon) 




3.4 Sette ny frist dersom behov. Det skal da begrunnes i kommentarfelt Oppfølgingsansvarlig 

3.5 Saken som helhet avsluttes av oppfølgingsansvarlig når alle tiltak 

er lukket og godkjent av oppfølgingsansvarlig. oppfølgingsansvarlig 

har ansvar for å kvalitetssikre innformasjon, kategoriseringer og 

tiltak som ligger i saken. 






5 Referanser 




prosess.





Prosedyre for videredistribuering og saksbehandling hos 

JBV DROPS 





Prosedyren omfatter saksgang fra mottatt sak til oversending til oppfølgingsansvarlig. 

2 Målgruppe 

JBV Drops og oppfølgingsansvarlige. 

3 Beskrivelse 

JBV DROPS har ansvar for at saker blir videresendt til riktig oppfølgingsansvarlig. Deres 

oppgave er å gjennomgå sakene, videresende og hjelpe med å lukke tilta, ref beskrivelsen i 

kapittel 3. 

Oppfølgingsansvarlig har ansvar for at alle saker innenfor eget område blir avvikshåndtert i 

henhold til krav. 


Ansvarlig 

1 Motta og kontrollere 

1.1 Åpne mottatt registrert sak som er kommet pr. e-post Leder JBV 

DROPS 

1.2 Gjennomgå saken, kontrollere fakta, klassifisering og årsak – dersom tvil 

kontakte registreringssenter. 

Leder JBV 

DROPS 

2 Saksbehandling 

2.1 Avklare om meldingen er sendt til riktig enhet - evt. avklare riktig enhet og 

videresende. 

Under Banenettet - Synergi ligger lister over oppfølgings og tiltaksansvarlig 

Leder JBV 

DROPS 

2.2 I saker som er registrert i MAXIMO oppdateres tiltaket i Synergi og tiltaket lukkes 

dersom saken er ferdigbehandlet i MAXIMO. 

2.3 På tiltak som ikke er ferdigbehandlet i MAXIMO endres status til tiltaksfase – 

videre oppfølging se pkt. 3.1. 

2.4 Oversende saken til Tiltaksansvarlig/Oppfølgingsansvarlig ved å sette disse inn 

som tiltaks- / oppfølgingsansvarlig. 

3 Oppfølging av frister 

3.1 

Gjennomgå saker som ligger under ”Mine Tiltak” og oppdatere. 

3.2 Kjøre rapport for å få oversikt over hvilke saker/tiltak som er åpne hvor frist er 

gått ut. 

3.3 Følge opp sak(er) som ikke er lukket når frist er utløpt ved å ta kontakt med 

oppfølgingsansvarlig. (primært via telefon). 

3.4 Sette ny frist dersom behov. Det skal da begrunnes i kommentarfelt. 

3.5 Saken som helhet lukkes av Oppfølgingsansvarlig når alle tiltak er lukket og 

godkjent av oppfølgingsansvarlig. Oppfølgingsansvarlig har ansvar for å 

kvalitetssikre innformasjon, kategoriseringer og tiltak som ligger i saken. 

Leder JBV 

DROPS 

Leder JBV 

DROPS 

Leder JBV 

DROPS 

Leder JBV 

DROPS 

Leder JBV 

DROPS 

Leder JBV 

DROPS 

Leder JBV 

DROPS 

Oppfølgingsansvarlig









5 Referanser 




prosess.






Sjekkliste for oppfølgingsansvarliges gjennomgang av 

innlagte data i Synergi. 

Oppfølgingsansvarlig skal følge de krav til klassifisering av uønskede hendelser driftssatt 

jernbane, og følge de føringer som er lagt for registrering av saker. Ved tvil kan 

oppfølgingsansvarlig be registreringssenteret om hjelp. 

Når det gjelder kategorisering er det kategoriseringsstedet som ved dissens avgjør denne. 

Krav/Sjekkpunkt 

Er du rette eier av saken? 

Er sakens beskrivelse korrekt og godt beskrevet? 

Er relevante enheter/personer satt inn som tiltaksansvarlig og/eller satt på listen over de 

som skal ha tilbakemelding om saken? 

Er tiltaksfrist riktig? (normalt 1 måned fra registreringsdato) 

Er faktisk konsekvens fylt ut? 

Det er viktig å være nøyaktig her da det er disse opplysninger som danner grunnlag for en 

del rapporter som lages. (Det er de faktiske skadekostnadene totalt sett som skal 

registreres) 

Er flytskjema – lagt ved i dette dokument – fulgt? 

Er alle fakta fylt inn i personskadebildet? 

Er tiltaksbeskrivelsen dekkende, og har tiltak(ene) fått en utfyllende beskrivelse av tiltak som 

er utført? 

Det er ikke tillatt å lukke et tiltak før tiltak er utført, med unntak når tiltaket er at saken inngår 

i trender. 

Er hvert tiltak som er utarbeidet lagt inn som eget tiltak med eget tiltaksnummer? 

Svarer tiltak ut de bakenforliggende årsakene? 

Er det nødvendig å følge opp denne hendelsen i forhold til effektmåling? 

Er vurdering/analyse av bakenforliggende årsaker dokumentert ved at vurderingen/analysen 

er linket inn som et eget dokument, ved at det henvises til dokumentasjon i Doculive med 

tilstrekkelige referanse, eller ved at vurderingen er dokumentert i beskrivelsesfeltet under 

”årsaker” i Synergi? 

Politianmeldelse 

I saker hvor det sendes anmeldelse skal det i tiltaksbildet i synergi settes Politianmeldelse 

under ”type”. 

Når politiet har avgjort om det blir reist tiltale eller ikke settes dette inn i status for tiltaket og 

tiltaket avsluttes i synergi med riktig status (politianmeldelse henlagt eller politianmeldelse 

påtale) 

Hærverk inkludert tagging på hensatt materiell utført av 3 part/reisende mot 

Jernbaneforetakets materiell eller ansatte anmeldes av Jernbaneforetaket. 

Personskade 

Det er viktig at det i personskadebilde blir satt inn riktig hendelsesforløp. Synergi 

Registreringssenter setter inn ”under politietterforskning” dersom det er dødsfall eller 

sannsynlig at den aktuelle sak vil medføre politietterforskning.






Før hendelsesforløp kan endres må det foreligge konklusjon fra politiet, denne trenger ikke 

være skriftlig men det må skrives hvilket politikammer som man har kontakt med og dato samt 

konklusjon hos politiet. 

Personskader hvor politiet ikke kan konkludere med om det er selvmord/selvmordsforsøk eller 

om det er en ulykke legges i personskadebildet inn som sammenstøt. Til forskjell fra 

konkluderte ulykker settes denne hendelsen da inn som Jernbanehendelse og ikke 

Jernbaneulykke.






Flytskjema – Synergi 

Synergi Kategorisering; 

Kontrollere/endre og bekrefte 

riktig kategori (1–4) 

Registrering 


Kontrollere, 

evt. endre 

potensiell 

konsekvens 

Saksbehandling 

av enkeltsaker 

Røde 

saker 

Gule 

saker 

Involvere 

enheten i 

behandling 

og vurdering 

av tiltak 

Vurdere 

involvering 

av enheten i 

behandling 

og vurdering 

av tiltak 

JA 

NEI 


av Banesjef / Trafikksjef / 

Driftssjef 


av leder/linjeleder 

Sak avsluttes 

Sak avsluttes 

Kvalitetssikre 

innlagte data 

Grønne 

saker 

Kontrollere 

/hente inn, 

og legge inn 

nødvendige 

data 

Sak avsluttes 

VIKTIG presisering; 

Ingen saksbehandlere har anledning til å lukke Røde saker uten godkjenning av Banesjef, Trafikksjef eller Driftssjef.






Sjekkliste for Tiltaksansvarlig i Synergi. 

Hvem henvender Tiltaksansvarlig seg til 

Tiltaksansvarlig skal henvende seg til oppfølgingsansvarlig dersom det er tvil om sakens 

realiteter eller forhold omkring tiltaket. 

Ved hjelp til å legge inn tiltaket med beskrivelse etc. henvender tiltaksansvarlig seg til 

Synergibruker dersom han/hun ikke er Synergibruker 

Krav/Sjekkpunkt: 

Er du rette tiltaksansvarlig? 

Er evt. forslag til tiltak dekkende for saken? 

Er hvert tiltak som er utarbeidet lagt inn som eget tiltak med eget tiltaksnummer? 

Er tiltaksfrist riktig? (normalt 1 måned fra registreringsdato) 

Er det gitt en utfyllende beskrivelse av tiltak som er utført? 

Det er ikke tillat å lukke et tiltak før tiltak er utført, med unntak når tiltaket er at saken inngår i 

trender. 

Kommentarfelt på tiltakssiden kan benyttes til kommunikasjon internt. 

Er beskrivelse av årsaker og vurderinger lagt inn under ”årsaker”? 

Lukke tiltaket – saken skal avsluttes av oppfølgingsansvarlig. 

Eksempler på faste tekster som kan benyttes i tiltaksfelt 

Det er i listen under satt opp en del forslag til hvordan en tiltaksbeskrivelse kan utformes. 

Tekstene er ikke bindende. 

Ferdsel i og ved spor - 3. person. Fri linje: 

Folk i sporet er generelt en utfordring og ofte vanskelig å påvirke. 

Hendelsen følges opp i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette 

er viktig slik at eventuelle fremtidige tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte områder. 

Mulige tiltak: Gjerding, skilting, over/undergang, Infokampanjer, påtale atferd, politianmeldelse. 

Ferdsel i sporet uten verneklær: 

Regler for verneklær/-utstyr er tatt opp med vedkommende/entreprenør. Hendelsen følges opp 

i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. 

Brann langs sporet: 

Brannen slukket, håndteres i henhold til Jernbaneverkets beredskapsplaner. [fyll inn 

årsak/tiltak dersom meldt i Banemeldingssentralen] 

Mulige tiltak: rydde søppel og vegetasjonskontroll 

Nær påkjørsel på PLO sikret med grind: 

Hendelsen følges opp i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette 

er viktig slik at eventuelle fremtidige tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte områder. 

[fyll inn årsak/tiltak dersom meldt i Banemeldingssentralen] 

(Det må også beskrives hva som er gjort i dette konkrete tilfelle, visitasjon, rydding av siktlinje, 

tatt opp med eier av grind for å sørge for at bommen blir lukket osv.)






Glatte plattformer: 

Det er inngått avtale om brøyting og strøing på plattformen. [fyll inn årsak/tiltak dersom meldt i 

Banemeldingssentralen]. Hendelsen er tatt opp med involvert firma/person og følges opp i 

statistikk for å forebygge at dette skjer senere. 

Det er uheldig når plattform er glatt og vi vil tilstrebe å hindre at dette skjer igjen. 

Ferdsel i og ved spor - 3. person Stasjon/holdeplass: 

• Folk i sporet på stasjoner er en utfordring, spesielt på ubetjente stasjoner, for 

Jernbaneverket, da stasjonene må være åpne for å dekke behovet for av/påstigning. 

Hendelsen følges opp i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over 

tid. Dette er viktig slik at eventuelle fremtidige tiltak kan rettes inn mot de mest 

risikoutsatte områder. 

Merknad: Mulige tiltak kan være høyttaler, skilting, gjerding, over/undergang, 

infokampanjer, påtale atferd, politianmeldelse, vektere. 

• (Stasjon/holdeplass uten over-/undergang) 

Det foreligger ingen konkrete planer i Jernbaneverket om å bygge over-/undergang 

på/ved denne st/hp. 

Området er for øvrig tilfredsstillende gjerdet og skiltet. Hendelsen følges opp i statistikk 

slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er viktig slik at eventuelle 

fremtidige tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte områder. 

• (Stasjon/holdeplass med over-/undergang) 

Stasjonen/holdeplassen er utrustet med over/undergang som skal benyttes. Det er 

skiltet med ferdsel over spor forbudt. Hendelsen følges opp i statistikk slik at vi kan 

danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er viktig slik at eventuelle fremtidige 

tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte områder. 

• Jernbaneverket har anmeldt forholdet til Politiet da personalia er kjent. Hendelsen 

følges opp i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er 

viktig slik at eventuelle fremtidige tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte 

områder. 

• Dersom personalia for vedkommende er kjent kan Jernbaneverket vurdere 

anmeldelse. Men i denne saken foreligger ikke slik informasjon. Hendelsen følges opp 

i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er viktig slik at 

eventuelle fremtidige tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte områder. 

• (Spesielt Oslo S og Nationaltheatret) 

Jernbaneverket har vektere på stasjonen som kan delta i håndteringen av uønsket 

adferd på stasjonsområdet. Vekterne beskriver hendelsen og sender 

personalopplysninger til Jernbaneverket. Hendelsen følges opp i statistikk slik at vi kan 

danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er viktig slik at eventuelle fremtidige 

tiltak kan rettes inn mot de mest risikoutsatte områder.






Faste tekster som kan benyttes i tiltaksfeltet av Synergi Jaren/Roa – driftssatt jernbane. 

Synergi Roa/Jaren benytter disse tekstene i enkeltsaker for å lukke tiltaket. 

Oppfølgingsansvarlig lukker saken etter å ha gjennomgått saken og evt. supplert 

tiltaksteksten. (disse tekstene er retningsgivende) 

Ferdsel i og ved spor av 3. person ved stasjon/holdeplass: 

Folk i sporet på stasjoner er en utfordring, spesielt på ubetjente stasjoner, for Jernbaneverket, 

da stasjonene må være åpne for å dekke behovet for av/påstigning. Hendelsen følges opp i 

statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er viktig slik at 


Objekt plassert i sporet ved stasjon/holdeplass/PLO: 

Det er ulovlig å plassere gjenstander i sporet. Slike hendelser er det dessverre vanskelig for 

Jernbaneverket å sikre seg mot siden området må være åpent for publikum. Hendelsen følges 

opp i statistikk slik at vi kan danne oss et bilde av situasjonen over tid. Dette er viktig slik at 


Ulovlig atferd som steinkasting og skyting mot tog: 

Slik ulovlig atferd er vanskelig for Jernbaneverket å sikre seg mot. Det virker som dette kan 

være et engangstilfelle, men vi overvåker slike hendelser i statistikk/trender fremover. 

Jernbaneforetaket må selv anmelde forholdet. 

Signal falt i stopp (ikke meldt i BMS): 

Saken er ikke meldt til Banemeldingssentralen og signalvakt har derfor ikke blitt kalt ut for å 

feilsøke. Jernbaneverket tar opp internt viktigheten av at disse sakene registreres i 

Banemeldingssentralen. Dette er sannsynligvis en enkelthendelse. Saken registreres og 

følges opp i statistikk for å luke ut gjengangere. 

Signal falt i stopp (meldt i BMS). 

Når saker som dette meldes togleder vil ansvarlig enhet/person bli varslet raskt via 

Banemeldingssentralen [Fyll inn årsak/tiltak beskrevet i BMS]. Videre følger Jernbaneverket 

opp saken som statistikk for å luke ut gjengangere. 

Brann langs sporet: 

Slike hendelser er en utfordring for Jernbaneverket. Høy temperatur gir tørr vegetasjon. I 

områder der det må bremses mye kan det oppstå branntilløp pga gnistregn fra bremsene. 

Disse håndteres iht beredskapsplan sammen med offentlig redningstjeneste. Hendelsen 

registreres og følges opp i statistikk 

Brann i bygninger langs sporet (Dersom brann på stasjon oversendes saken til 

oppfølgingsansvarlig) 

Slike hendelser er en utfordring for Jernbaneverket. Brann i bygninger langs Jernbaneverkets 

infrastruktur håndteres av offentlig redningstjeneste. Jernbaneverket iverksetter nødvendige 

tiltak for å sikre vår infrastruktur iht beredskapsplan. Hendelsen registreres og følges opp i 

statistikk. 

Dyr påkjørt som må avlives i ettertid:






I utgangspunktet er ikke dette noen synergisak for Jernbaneverket. Vi er selvfølgelig helt enig i 

den frustrasjonen som kan oppstå ved slike hendelser, men det er ikke Jernbaneverket som 

har bestemt at våpnene skal fjernes fra togsettene. Jernbaneforetaket må håndtere sike saker 

mot offentlige myndigheter. I tillegg til dette følges utviklingen nøye slik at dette kan 

dokumenteres






Veiledning for innmelder av avvik og uønskede hendelser 

Hensikten med veiledningen er at innmelder skal kunne finne tilstrekkelig informasjon til enkelt 

å kunne melde inn avvik og uønskede hendelser. 

Målgruppe 

Alle ansatte og innleide i Jernbaneverket. 

Hvordan melde inn 

På JBV Intranett (Banenettet), under Synergi ligger en beskrivelse på alternative måter å 

melde inn avvik/ uønsket hendelse. Her ligger en link til elektronisk innmeldingsskjema. 

Siden gir også ytterligere informasjon om hvordan du kan melde inn saker. 

Hvordan melde inn anonymt 

Jernbaneverket oppfordrer alle ansatte til å melde inn med fult navn. Det er da lettere å få 

innhentet mer informasjon om nødvendig. Her for å finne bakenforliggende årsak og dermed 

sette inn riktige tiltak for å hindre at samme type hendelse skjer igjen. 

I de tilfeller det er ønskelig å være anonym kan dette gjøres ved hjelp av elektronisk 

innmelding via Banenettet. Det er da viktig å huske å ikke oppgi sporbare opplysninger: 

• Det anbefales at du velger ”sted/bane/anlegg” på det detaljnivå som gjør at sted ikke 

kan spores. 

• Skriv så detaljert som mulig om hendelsen. 

• Skriv om hva du tror årsakene var til at hendelsen fant sted. 

• Legg inn navn på den enhet som du mener bør behandle saken. 

• Skriv litt om hvilke tiltak du mener kan gjennomføres. 

Tilbakemelding på sak som er meldt inn 

Når du som ansatt i JBV melder inn en sak, og samtidig oppgir navn og e-postadresse, vil du 

få en tilbakemelding både når saken registreres og når den avsluttes. 

Dersom du ikke har fått tilbakemelding på at saken er registrert, innen 48 timer, kan du 

kontakte synergi@jbv.no eller synergitelefon. 

Hva skal meldes inn 

Alle uønskede hendelser som har ført til eller kunne ført til skade på ansatte i 

Jernbanevirksomhet, ansatte i firmaer som jobber for Jernbaneverket, passasjerer, tredjepart 

på Jernbaneverkets område, på materiell eller miljø eller som er initiert av 

Jernbanevirksomheten. Eksempler på slike er: 

• Brann og tilløp til brann i tog eller knyttet til Jernbaneverkets virksomhet. 

• Alle utslipp av kjemikalier eller tilløp til dette. 

• Alle uønskede hendelser relatert til trafikk for eget/innleid rullende materiell, og 

uønskede hendelser hos Jernbaneforetak der Jernbaneverket på en eller annen måte 

er involvert/trenger å saksbehandle saken. 

• Uønskede hendelser på planoverganger. 

• Uønskede hendelser på stasjoner/plattformer/plattformoverganger som er påført 

reisende og tredjepart, forårsaket av manglende strøing og brøyting av plattformer. 

• Uønskede hendelser knyttet til arbeidsmiljø. 

• Brudd på rutiner som har ført til eller kunne ført til skader eller feil.






• Materielle skader/tilløp til dette på eget/innleid materiell og Jernbaneforetakets 

materiell godkjent til bruk på det nasjonale jernbanenettet, der Jernbaneverket på en 

eller annen måte er involvert/trenger å saksbehandle saken. Videre alle skader/tilløp til 

skader på materiell i forbindelse med utbyggingsprosjekter.






Veiledning for registreringssenter. 

Eksempler på hva som er skade, tilløp og tilstand 

Tilstand: 

• Brannalarm utløst – ingen brann. 

• Hull i gjerde. 

• Når det meldes at det er feil på bommen ved at denne ikke går opp etter at tog har 

passert. 

• Personer/kjøretøy krysser spor/planovergang - tog på vei vekk. 

• Togleders fravik fra forskriften. 

• Plattform glatt/snø – ingen personer som falt/holdt på å falle. 

• Person(er)/kjøretøy krysser spor/planovergang - tog på vei bort. 

• Signalfall for tog/skift (teknisk) og toget har passert signalet. 

Tilløp: 

• Personer/kjøretøy krysser spor/planovergang - tog på vei mot. 

• Plattform glatt/snø – person(er) falt men skadet seg ikke. 

• Tog passerer signal i stopp (ikke signalfall) 

Skade: 

• Bommer kjøres i stykker. 

• Bommene går i taket på bil uten at bommen går i stykker, men med skade på bil. 

• Lys er skutt i stykker, Hærverk mot veisikringsanlegg som har medført skade 

• Plattform glatt/snø – person(er) falt og skadet seg. 

• Tog kjører på gjenstand uansett om det er skade på materiell eller ikke. 

Avklaringer for fakta- og tiltakssiden 

o Stedsangivelse, km, tognummer og signallitra skal alltid stå i tittellinjen. 

o Saksbeskrivelse starter man alltid med kopi av tittellinje. Deretter skriver man: 

”Innmelder skriver: .. ” 

o Forslag til tiltak legges inn i tiltaksboksen ved å skrive: ”Innmelder foreslår…” 

o Tiltaksfrist settes til 1 måned fra dato når saken registreres. 

Fagområde: 

Fagområde benyttes til bl.a. kvalitetssjekk for de forskjellige enheter for å sjekke at de er 

innformert/involvert i de saker de skal ha kjennskap til. 

Det kan her settes inn flere. Hovedregelen er at de enheter som er involvert i hendelsen skal 

stå her. 

• Arbeidsmiljø settes inn på alle saker som omhandler arbeidsmiljø. 

• El-sikkerhet settes inn på alle saker hvor KL anlegget er involvert 

• Bane settes inn på alle saker hvor infrastrukturen er involvert i hendelsen 

• Trafikksikkerhet settes inn på alle saker hvor trafikk er involvert i hendelsen eller er 

saksbehandler mot Jernbaneforetak. 

• Ytre Miljø settes inn på alle saker hvor det er fare for forurensning av luft, vann eller 

grunn.






• TU funksjonen settes inn på alle saker hvor Jernbaneverkets rullende materiell (- 

kjøretøy, med eller uten trekkraft for bruk på jernbane), eller personell som betjener 

slikt materiell er involvert. Videre i saker hvor Jernbaneverkets innleide rullende 

materiell, eller innleid personell som betjener slikt materiell er involvert. 

• Drift settes inn på alle saker hvor driftspersonalet er involvert. 

• Utbygging settes inn på alle saker hvor personell fra utbygging eller entreprenør er 

involvert i hendelsen. 

Avklaringer på hvem som er tiltaks-/ oppfølgingsansvarlig i Utbygging 

I saker hvor Utbygging er direkte involvert, men hvor hendelsen skjer på Driftssatt Jernbane er 

oppfølgingsansvarlig hos Bane og tiltaksansvarlig er hos Utbygging. Saken sendes da direkte 

til oppfølgingsansvarlig, ikke via fordelingssted. (Dette er spesielt for Utbygging) 

Avklaringer Referanser 

Tognummer legges inn på alle saker hvor man kjenner tognummer. Dersom det er flere 

tognummer legges dette inn ved å trykke på ”ny”. 

Tognummer legges kun inn med tall. 

(Bruk TIOS for å finne hvilket togselskap som er ”eier av toget” 

Eksakt km. (Benyttes ikke dersom det under sted/bane/anlegg er lagt inn eksakt sted) 

Legges inn som eks. viser (ikke skriv km) med punktum. 100.000 

Dersom man ikke har de 3 siste sifre settes ca. foran 100.000. 

Opplysning fra: Her hukes det av for hvor innformasjon er kommet fra. Dersom det i ettertid 

skal settes inn flere gjøres dette ved å trykke ”ny”. 

Signallitra: (Benyttes ikke dersom det under sted/bane/anlegg ligger på eksakt hovedsignal) 

Stor forbokstav og deretter tall uten opphold. Eks. A171 NEL 

Eksakt sted: (Benyttes ikke dersom dette klart fremkommer under sted/bane/anlegg.) 

Eksakt sted skrives med stor forbokstav – eks. Oftenes – det skrives ikke tunnel, holdeplass 

eller liknende. 

Avklaringer ved uønskede hendelser på/ved planovergang 

• Alle hendelser som skjer på planovergang (plo) skal som hovedregel registreres under 

plo. (Unntak hendelser som ikke kan relateres til planovergangen, for eksempel. 

påkjørsel av dyr) 

• Sted, bane anlegg legges inn med eksakt planovergang eller ”andre plo” innenfor riktig 

delstrekning. 

• Under planovergangsulykker ”legges” syklist inn som person, mopedist legges inn som 

kjøretøy. 

Avklaringer ved uønskede hendelser på/ved plattformovergang 

• UH som skjer på stasjon med plattformovergang kategoriseres som ”Sammenstøt 

mellom skinnegående materiell - person” og deretter på ”UH på plattformovergang på 

stasjon”. 

• Under sted, bane anlegg legges eksakt sted inn med stasjonsnavn.






• Under ”Hvilken infrastruktur var involvert” (i klassifiseringsbilde) legges den på 

plattformovergang (stasjon). 

Unntak: Dersom personer faller på plattformundergang og det ikke er noen tog på vei mot 

legges saken inn under ”Personskade – jernbaneverkets arealer” og deretter ”Personskade 

(Publikumsarealer)” 

Avklaringer ved uønskede hendelser som er personalsaker (Ikke feil utførelse av 

sikkerhetstjeneste). 

Synergi registreringssenter registrerer henvendelsen etter at den er anonymisert og svarer ut 

med fast tekst. 

Tiltaksansvarlig-/ Oppfølgingsansvarlig enhet i henhold til liste. 

Oppfølgings-/ Tiltaksansvarlig og Synergibruker er registreringsfunksjonen. 

I tiltaksfeltet skrives: 

Saken er registrert og avsluttet i Synergi ved at henvendelsen er sendt til rette instans i 

Jernbaneverket som behandler denne i henhold til internt styringssystem. 

Meldingen vi har fått som er grunnlag for registreringen videresendes linjeleder med 

kommentar med synerginummer som vi har registrert saken på. 

Avklaringer ved uønskede hendelser ved sammenstøt mellom rullende materiell og dyr 

Alle sammenstøt mellom rullende matr. og dyr skal registreres i Synergi, dette bl.a. for å 

kunne overholde rapporterings- og varslingsforskriften og følges i trender. 

Det skilles mellom hendelser som skjer på strekning med høy hastighet/ekstra tett toggang 

eller ”vanlig” strekning. Dette medfører at sammenstøt på Gardermobanen og 

innerstrekningen Drammen – Moss/Lillestrøm legges i gult område eller høyere da et evt. 

sammenstøt her ville kunne ha større konsekvenser enn på andre strekninger. 

Små dyr er i synergisammenheng rådyr, sau, hund, katt, grevling etc. 

Store dyr er i synergisammenheng elg, hjort, reinsdyr, hest, ku etc. 

I de tilfeller hvor det er mange (flere enn 2) større dyr involvert i sammenstøtet vurderes hvert 

tilfelle i forhold til om potensialet må legges opp slik at saken kommer i gult område. 

Registreringssenteret settes som tiltaksansvarlig og synergibruker, tiltaksansvarlig enhet iht. 

liste, og lukker tiltaket – unntak er tilfeller som legges opp i gult/rødt område – med flg. tekst i 

tiltaksfeltet: 

I dette tilfellet har det ikke oppstått skade på materiell/personer eller infrastruktur. Vi følger 

nøye med på utviklingen for om mulig å avdekke om det er spesielle områder hvor vi har 

påtagende mange påkjørsler av elg/hjort/rein/større husdyr etc. som i tenkte tilfeller kunne ha 

medført en skade på materiell/personer eller infrastruktur. 

Videre har vi fokus på hvor vi har en negativ utvikling mht påkjørsler av husdyr/mindre dyr. 

Avklaringer tilløp til sammenstøt mellom skinnegående materiell og dyr






På Gardermobanen og innerstrekningen Drammen – Moss/Lillestrøm registreres dyr på 

innsiden av gjerdet som tilløp til sammenstøt mellom skinnegående materiell og dyr. Disse 

strekningene har ”viltgjerder”, og det er også høyere hastighet/ekstra tett toggang enn på 

”vanlig” strekning. 

Hendelsene legges i gult område eller høyere da muligheten for sammenstøt er stor, og at et 

evt. sammenstøt vil kunne få større konsekvenser enn på andre strekninger. 

Avklaringer Personskade: 

Personskader utenfor Jernbaneverkets område som meldes JBV, innbefattet inne i tog når 

hendelsen ikke har noen sammenheng med Jernbaneverkets infrastruktur, registreres men 

behandles ikke i Synergi. Det vil si at dersom en reisende eller personale hos Jernbaneforetak 

blir sjikanert eller skadet inne i toget er dette en intern sak hos Jernbaneforetaket. Skjer dette 

på plattform er det også en sak for Jernbaneverket, saken registreres og behandles i Synergi. 

Hendelser hvor ansatte i Jernbaneverket blir skadet på vei til/fra jobb, og skaden ikke skjer på 

Jernbaneverkets infrastruktur, skal registreres men ikke behandles i synergi. 

Avklaringer Personskadebilde: 

Type hendelsesforløp legges normalt ikke inn av registreringssenteret. Dette er det 

oppfølgingsansvarlig som har ansvar for å legge inn da det er de som har/vil få full oversikt 

over hendelsesforløp. 

Unntak er de hendelser hvor vi har alvorlig personskade eller død hvor ”Under etterforskning 

av politiet” legges inn. 

Avklaringer kategori av hendelse 

Kategorien: ”Sammenstøt mellom skinnegående materiell” er delt inn i forskjellige kategorier. 

All trafikk mellom Lodalen og Oslo S betraktes som skift. 

Det som er viktig er at det velges riktig underkategori: 

• Er persontog involvert skal det velges persontog 

• Er godstog, men ikke persontog involvert velges godstog 

• Er skift, men ikke tog involvert velges skift 

• Er Skinnegående arbeidsmaskiner velges skinnegående arbeidsmaskiner. 

Fastsetting av kategorisering (1 – 4) 

Under klassifiseringsbilde i synergi skal det på saker som er registrert under Driftssatt 

Jernbane settes hvilken kategorisering (1 – 4) saken har. Dette avgjør rapportering til Statens 

Jernbanetilsyn/Statens Havarikommisjon for Transport. Forklaring til kategoriene ligger under i 

knappen i synergibildet. 

Det er Synergi Kategoriseringsfunksjon som har ansvar for å kontrollere og endelig godkjenne 

kategorisering. 

Registreringssenteret setter den kategoriseringen (1 – 4) de mener er riktig uten å gå for mye i 

”dybden” av saken. Ved tvil velges den mest alvorlige av de det er tvil om.






Saker som kun skal registreres, men ikke behandles 

Det er ikke tillatt å slette elektronisk innmeldte saker, dette medfører at saker som er meldt inn 

elektronisk og som ikke er synergisak eller hvor saken er registrert tidligere må ”avsluttes”. 

Det samme forholdet gjelder de saker vi får inn meldinger på som ikke er synergisaker. Det er 

viktig å merke seg at dette gjelder saker vi får tilsendt og ikke saker som vi finner i togleders 

hendelseslogg. 

Sakene kategoriseres som hendelse. Videre skal det under arbeidsprosess og kategori av 

hendelse settes inn: Sak registreres – behandles ikke/ Sak registrert – behandles ikke og 

deretter velge laveste nivå som passer. 

Registreringssenteret settes som tiltaksansvarlig, synergibruker og oppfølgingsansvarlig. 

Jernbaneverket settes som oppfølgings-/ tiltaksansvarlig enhet. 

I tiltaksfeltet skrives det inn hvorfor saken ikke behandles videre. 

Tiltak lukkes og sak avsluttes av registreringssenteret. 

• Direkte og bakenforliggende årsak settes til ”Saken behandles ikke videre i synergi”. 

Det er viktig at vi sender som vi har fått tilsendt videre til for eksempel Banedata der dette er 

aktuelt. 

Sikre tilbakemelding: 

Sette inn navn på innmelder, når dette er kjent, i tilbakemeldingsfeltet på faktasiden slik at 

innmelder får tilbakemelding på saken. 

Unntak: meldinger fra hendelseslogg/vaktjournal etc. 

Innmelder av elektronisk innmeldt sak har fått beskjed og det er derfor ikke nødvendig å gi 

innmelder beskjed på nytt om at saken er registrert. 

KRAV TIL BRUK AV FASTE TEKSTER 

For å bedre kvaliteten og sporbarheten i registrerte saker, settes det i noen tilfeller satt krav til 

bruk av faste tekster. 

Faste tekster som skal benyttes i tittelfelt 

Under følger faste tekster som skal benyttes i tittelfelt: 

• Avsporing persontog/godstog/skift/arbeidstog (stedsangivelse) (km xx). 

• Barn i/ved spor ved (stedsangivelse) (km xx). 

• Brann i tog (tognr) ved (sted). 

• Feil utført ankomst/avg. prosedyre. 

• Feil ved last etc. i godstog nr xxxx 

• Fysisk vold utøvd mot tjenestegjørende personale hos (Jernbaneforetak) 

• Gjenstand i/på sporet ved (stedsangivelse) (km xx). 

• Glatt plattform (stedsangivelse) st,hp, person skadet.






• Glatt plattform (stedsangivelse) st,hp., ingen meldte personskader. 

• Halemagnet mangler/falt av tog xx mellom xx stasjon og xx stasjon. 

• Hull i gjerde ved (stedsangivelse) (km xx). 

• Hærverk/Tagging (sted) på (objekt). 

• JBV/Jernbaneforetakets ansatt i/ved sporet (stedsangivelse) (km xx). 

• Knuste ruter på tog xx (stedsangivelse) (km xx). 

• Mangelfull snøbrøyting xx st,hp, strekning eller sted. 

• Manglende/dårlig kommunikasjon GSM-R tog (nummer) – (sted) 

• Mulig feil ved signal (litra) sted 

• Nestenpåkjørsel av bil/syklist/person på (stedsangivelse) (km xx). 

• Person påkjørt i spor ved (stedsangivelse) (km xx) av tog (nr). 

• Psykisk belastning påført tjenestegjørende personale hos (selskap) 

• Planovergang (navn) blir liggende nede etter at tog/skift har passert. 

• Sammenstøt med bil/syklist/person på (stedsangivelse) plo (km xx). 

• Sammenstøt mellom tog xx og tog xx /skift på (stedsangivelse) (km xx). 

• Sammenstøt mellom tog xx og (type dyr) på (stedsangivelse) (km xx). 

• Sammenstøt mellom tog xx og (type dyr) på (stedsangivelse) (km xx) – materielle 

skader. 

• Sikkerhetsmann ikke tilstede under arbeid ved (stedsangivelse) (km xx). 

• Skade (type skade) – innleid personell/ansatt hos Jernbaneforetak/3part – (sted). 

• Skade (type skade) i tjenesten – (sted). 

• Tog XX kjørte forbi signal (litra) (sted) i stopp. 

• Tog XX passerte signal (litra) (sted)som falt i stopp (teknisk). 

• Tog XX passerte signal (litra),(sted)som ble stilt i stopp. 

• Togleders fravik fra forskriften (stedsangivelse). 

• Ulovlig ferdsel (Person) i/ved sporet ved (stedsangivelse) (benyttes om 3 person) (km 

xx). 

• Vegetasjon dekker skilt/signal (litra) ved (stedsangivelse) (km xx). 

Faste tekster som skal benyttes i svar til innmelder når saken registreres i synergi 

Faste meldinger ligger i synergiprogrammet og er synlig for registreringsenheten. 

• Tekniske feil relatert mot togfremføring som ikke blir behandlet i Synergi hos JBV : 

Jernbaneverket takker for tilsendt melding og kan opplyse at denne er oversendt rette 

innstans i Jernbaneverket for oppfølging. Det er viktig å merke seg at slike tekniske feil skal 

meldes togleder i første omgang. Dersom saken er meldt togleder er saken allerede meldt 

videre for oppfølging i Banedata (dataverktøy for melding av tekniske feil i Jernbaneverket). 

Informasjon om status i saken kan fåes på samhandlingsmøte mellom Jernbaneverket og 

Jernbaneforetaket. 

Skulle ikke feilen være rettet innen rimelig tid ber vi om at saken meldes på nytt og at det da 

henvises til Deres tidligere meldte sak. 

• Avvik som ikke behandles i Synergi hos Jernbaneverket (gjelder ikke tekniske feil 

relatert mot togfremføring): 

Jernbaneverket viser til tilsendte melding og kan opplyse om at denne ikke vil bli behandlet 

videre i synergi i henhold til Jernbaneverkets styringssystem. 

• Saker som kun omhandler punktlighetsproblematikk:






Jernbaneverket takker for tilsendt melding og kan opplyse at saken er oversendt til 

punktlighetsleder i enheten for oppfølging. Punktlighetsleder svarer ut saken direkte via e- 

post. 

• Meldinger hvor det er mangelfulle opplysninger slik at det er vanskelig å behandle i 

Synergi hos Jernbaneverket sendes tilbake med følgende tekst: 

Saken kan ikke behandles da det er mangelfulle opplysninger (beskrevet i tiltaksfeltet) - saken 

vil ikke bli behandlet før mer informasjon foreligger – ved ettersending av ytterligere 

informasjon må det henvises til Jernbaneverkets Synerginummer. 

o Uønskede hendelser (ikke personer i spor): 

Denne melding er mottatt og registrert i Jernbaneverkets Synergi. Det vil bli sendt 

tilbakemelding i form av en saksrapport fra Synergi når saken er ferdigbehandlet. 

Synergisaker i Jernbaneverket lukkes ikke før evt. tiltak er gjennomført slik at vi ber om 

forståelse for at det kan ta litt tid før endelig tilbakemelding foreligger. Innformasjon om 

saksgang kan fåes ved å henvende seg til oppfølgingsansvarlig. 

o 3 person i spor: 

Denne melding er mottatt og registrert i Jernbaneverkets Synergi. Det er vanskelig å iverksette 

konkrete tiltak i saker knyttet til personer i/ved spor. I tillegg til at konkrete tiltak som gjerde og 

lignede vurderes følges denne typen saker opp ved at Jernbaneverket ser på trender. Det vil 

bli sendt tilbakemelding i form av en saksrapport fra Synergi når saken er ferdigbehandlet. 

o ”Reisende” krysser spor på stasjoner: 

Denne melding er mottatt og registrert i Synergi hos Jernbaneverket. Det er vanskelig å 

iverksette konkrete tiltak i saker knyttet til reisende som krysser sporene på stasjon. Generelt 

kan sies at stasjonsområdene må være åpne og dette medfører at muligheten for ulovlig 

kryssing av spor ofte vil være tilstede. Jernbaneverket anmoder tjenestegjørende personale i 

togene om å hjelpe med å innformere reisende som blir observert når de krysser sporene 

ulovlig om faren dette medfører, hvilke forbilder de er for små barn og hvilken belastning dette 

er for lokfører. I tillegg til at konkrete tiltak som skilting, gjerde og lignede vurderes følges 

denne typen saker opp ved at Jernbaneverket ser på trender innenfor den enkelte 

stasjon/holdeplass. Det vil bli sendt tilbakemelding i form av en saksrapport fra Synergi når 

saken er ferdigbehandlet. 

o Saken er meldt inn tidligere. 

Denne melding er mottatt. Vi takker for at du tok deg tid til å melde inn saken og kan opplyse 

om at saken er meldt inn tidligere. Synerginummeret på tidligere sak er skrevet inn i 

saksbeskrivelsen i ”din sak” slik at du kan følge denne saken. I tillegg har vi, dersom du ikke 

har meldt inn saken anonymt, lagt inn opplysninger i tidligere innmeldte sak om at du ønsker 

tilbakemelding. 

o Feil/mangler ved GSM-R: 

Jernbaneverket takker for at du har tatt deg bry med å melde inn hendelsen. Saken er 

registrert og sendt videre for oppfølging i Jernbaneverket. Saker som gjelder GSM-R er av og 

til vanskelig teknisk å finne ut av og det kan derfor ta tid før endelig svar/tiltak foreligger. Ved 

slike hendelser er det viktig at det gies mest mulig innformasjon om hendelsen, og at det taes 

kontakt med OPM Brukerstøtte Marienborg hurtigst mulig. GSM-R Operasjonssenteret har






ofte en del tilleggsspørsmål som kan være vanskelig å få besvart i ettertid. Uansett om det tar 

tid er det viktig for oss å innformere om at sakene blir tatt alvorlig av de enheter som arbeider 

med disse sakene. 

o Personalsaker som registreres anonymt og returneres innmelder 

Henvendelsen registreres anonymisert og avsluttes direkte i synergi. 

Opplysningene videresendes linjeleder i JBV som behandler denne som en personalsak. 

Det vil ikke bli gitt ytterligere tilbakemeldinger på denne saken. Dersom det ønskes at saken 

skal forfølges videre utover dette må det skje på grunnlag av en rapport som sendes 

Jernbaneverket.

Endringer ved revisjon 01.12.2010 - Jernbaneverket

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?