PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie 

PostęPy 

w diagnostyce 

i leczeniu nabytych 

zastawkowych 

wad serca 

Redaktor naukowy 

prof. dr hab. n. med. zbigniew gąsior 

prof. dr hab. n. med. Janina stępińska

PostęPy w diagnostyce 

i leczeniu nabytych 

zastawkowych wad serca 

Redakcja naukowa 

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior 

prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska 

Recenzja 

prof. dr hab. n. med. Piotr Podolec 

Warszawa 2011

Przygotowanie i druk podręcznika współfinansowany przez Unię Europejską 

z Europejskiego Funduszu Społecznego 

autorzy 

Urszula Ablewska 

Elżbieta Abramczuk 

Katarzyna Czerwińska 

Marek Deja 

Andrzej Gackowski 

Anna Galas 

Zbigniew Gąsior 

Maciej Grabowski 

Hanna Heretyk 

Tomasz Hryniewiecki 

Marek Jasiński 

Małgorzata Miłkowska 

wydawca 

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego 

01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99/103 

tel. 22 56 93 700 

fax 22 56 93 712 

www.cmkp.edu.pl 

ISBN 978-83-62110-22-3 

skład, przygotowanie do druku, druk i oprawa 

Agencja Reklamowo-Wydawnicza 

A. Grzegorczyk 

www.grzeg.com.pl 

Redaktor techniczny 

Grażyna Dziubińska 

Magdalena Mizia 

Katarzyna Mizia-Stec 

Ewa Orłowska-Baranowska 

Edyta Płońska 

Piotr Pysz 

Mariusz Skowerski 

Grzegorz Smolka 

Janina Stępińska 

Patrycjusz Stokłosa 

Romuald Twardowski 

Stanisław Woś 

Karina Zatorska

spis treści 

i. epidemiologia wad zastawkowych serca na świecie i w Polsce ...................... 5 

Zbigniew GąSIOR, Janina STęPIńSKA, Tomasz HRyNIEWIECKI 

ii. etiopatogeneza wad zastawkowych serca .......................................................... 11 

Maciej GRABOWSKI, Karina ZATORSKA 

iii. Metody diagnostyczne w zastawkowych wadach serca ................................... 23 

Zbigniew GąSIOR, Piotr PySZ, Mariusz SKOWERSKI 

iV. zwężenie zastawki aortalnej – klasyfikacja, ocena ilościowa, 

trudności diagnostyczne ......................................................................................... 37 

Edyta PłOńSKA, Zbigniew GąSIOR, Katarzyna MIZIA-STEC 

V. niedomykalność aortalna – klasyfikacja, rozpoznawanie, 

postępowanie terapeutyczne ................................................................................ 65 

Zbigniew GąSIOR, Romuald TWARDOWSKI 

Vi. dwupłatkowa zastawka aortalna .......................................................................... 71 

Patrycjusz STOKłOSA 

Vii. zwężenie zastawki mitralnej – ocena ilościowa, postępowanie ..................... 83 

Mariusz SKOWERSKI, Grzegorz SMOlKA, Piotr PySZ 

Viii. niedomykalność mitralna – etiologia, klasyfikacja, 

kwalifikacja do zabiegu ........................................................................................... 93 

Andrzej GACKOWSKI, Zbigniew GąSIOR, Piotr PySZ 

iX. niedomykalność zastawki trójdzielnej – rozpoznawanie, 

kwalifikacja, terapia ................................................................................................. 105 

Katarzyna MIZIA-STEC, Zbigniew GąSIOR 

3

X. złożone wady zastawkowe i wady wielozastawkowe ........................................ 113 

Maciej GRABOWSKI, Hanna HERETyK, Ewa ORłOWSKA-BARANOWSKA 

Xi. Postępy w chirurgicznym leczeniu wady zastawki aortalnej ............................ 123 

Marek JASIńSKI, Stanisław WOś 

Xii. aktualne i perspektywiczne możliwości kardiochirurgii w leczeniu 

wady mitralnej ........................................................................................................... 137 

Marek DEJA, Stanisław WOś 

Xiii. kardiologia interwencyjna w wadach zastawkowych ....................................... 145 

Grzegorz SMOlKA, Piotr PySZ, Zbigniew GąSIOR 

XiV. nadciśnienie płucne w wadach zastawkowych ................................................... 151 

Katarzyna MIZIA-STEC, Magdalena MIZIA 

XV. wada zastawkowa u chorego na chorobę wieńcową ......................................... 155 

Katarzyna CZERWIńSKA, Ewa ORłOWSKA-BARANOWSKA 

XVi. kobieta w ciąży z wadą zastawkową ..................................................................... 169 

Katarzyna MIZIA-STEC, Magdalena MIZIA 

XVii. infekcyjne zapalenie wsierdzia ............................................................................... 177 

Elżbieta ABRAMCZUK, Tomasz HRyNIEWIECKI 

XViii. leczenie przeciwzakrzepowe.................................................................................. 189 

Urszula ABlEWSKA, Anna GAlAS, Janina STęPIńSKA 

XiX. opieka ambulatoryjna nad pacjentami z wadami zastawkowymi 

przed i po operacji .................................................................................................... 201 

Elżbieta ABRAMCZUK, Małgorzata MIłKOWSKA 

4

i. epidemiologia wad zastawkowych serca 

na świecie i w Polsce 

zbigniew gąsior, Janina stęPińska, tomasz hryniewiecki 

Zastawkowe wady serca stanowią nadal istotny problem we współczesnej kardiologii. 

Chory z zastawkową wadą serca nie jest rzadkim pacjentem w oddziałach kardiologicznych, 

w oddziałach wewnętrznych a także w ambulatoryjnych poradniach specjalistycznych, pomimo 

dominacji pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym. W Stanach Zjednoczonych 

każdego roku jest hospitalizowanych 100 000 chorych z zastawkowymi wadami 

serca, a ponad 20 000 umiera. Główną przyczyną zgonów chorych z wadami jest niewydolność 

serca, związana z pierwotnym uszkodzeniem zastawki lub upośledzeniem kurczliwości 

mięśnia po operacji. Kolejnymi przyczynami są: nagłe zatrzymanie krążenia, arytmie, udar, 

infekcyjne zapalenie wsierdzia i powikłania okołooperacyjne. Zgony występują najczęściej 

u chorych z wadą zastawki aortalnej, następnie z wadą zastawki mitralnej i z infekcyjnym zapaleniem 

wsierdzia. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zmienił się obraz epidemiologiczny 

wad zastawkowych serca w Europie i w Stanach Zjednoczonych [1]. Stało się to za sprawą postępów 

w diagnostyce i leczeniu tych schorzeń oraz wydłużenia średniego czasu trwania życia 

w tych społeczeństwach. Nowoczesne techniki nieinwazyjnego obrazowania serca i naczyń 

wraz z poszerzeniem możliwości wykonywania małoinwazyjnych zabiegów przezskórnych 

jak również kardiochirurgicznych stworzyły większe możliwości leczenia chorych z istotnie 

mniejszym niż przed ponad 30 laty, stopniem ryzyka zabiegowego. 

Zmniejszenie częstości występowania gorączki reumatycznej w krajach wysokorozwiniętych 

i związanych z nią poreumatycznych wad serca nie spowodowała zmniejszenia częstości 

występowania wad zastawkowych w ogóle. Zostały one bowiem zastąpione wadami serca 

o etiologii degeneracyjnej, których częstsze występowanie związane jest z wydłużeniem życia 

i narażeniem na czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy. Obecnie coraz częściej problem wady 

zastawkowej dotyczy osoby w wieku podeszłym, powyżej 75. roku życia. Znaczącą populację 

stanowią także osoby po wykonanym w przeszłości zabiegu zastawkowym, którzy wymagają 

szczególnego postępowania leczniczego i przestrzegania zasad profilaktyki infekcyjnego za- 

5

palenia wsierdzia. Dokładne dane epidemiologiczne dotyczące wad zastawkowych zarówno 

w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie a także w Polsce nie są dostępne. 

W rozdziale poświęconym epidemiologii wad serca proponujemy czytelnikowi zapoznanie 

się z podstawowymi określeniami i definicjami z tej dziedziny. Epidemiologia jest nauką 

zajmującą się rozpowszechnieniem zjawisk i stanów w określonych populacjach. Służy kontrolowaniu 

stanu zdrowotności społeczeństw i innych społeczności. Wśród najczęściej używanych 

pojęć epidemiologicznych warto wymienić następujące: chorobowość, zapadalność, 

śmiertelność i umieralność. Wskaźniki te używane są często w opracowaniach epidemiologicznych 

zajmujących się oceną zagrożenia daną chorobą a także w obserwacji przebiegu naturalnego 

schorzenia, lub przebiegu schorzenia modyfikowanego ingerencją terapeutyczną. 

Chorobowość określa liczbę wszystkich przypadków choroby w określonej populacji, w określonym 

miejscu lub przedziale czasu. Wskaźnik chorobowości to iloraz liczby chorych na 

daną chorobę i liczby osób narażonych na zachorowanie. Zachorowalność to liczba nowych 

zachorowań na daną chorobę w określonej populacji i w określonym przedziale czasu. Wskaźnik 

zachorowalności jest ilorazem liczby nowych zachorowań w określonym czasie i liczebności 

populacji narażonej na zachorowanie. Śmiertelność określa odsetek zgonów z powodu 

danego schorzenia w stosunku do liczby wszystkich przypadków schorzenia w określonym 

przedziale czasu. Umieralność to określenie prawdopodobieństwa zgonu w populacji w określonym 

czasie, a współczynnik umieralności jest ilorazem liczby zgonów w określonym czasie 

i liczby ludności na określonym obszarze w tym samym przedziale czasu. 

Cennych informacji na temat epidemiologii wad zastawkowych serca w Europie dostarczył 

przeprowadzony w bieżącym dziesięcioleciu rejestr zorganizowany przez Europejskie 

Towarzystwo Kardiologiczne [2]. Europejski Rejestr Wad Zastawkowych serca Euro Heart 

Survey, do którego włączono 5001 chorych w 92 ośrodkach w 25 krajach, objął chorych z wadami 

zastawkowymi o umiarkowanym lub ciężkim zaawansowaniu. W rejestrze nie uwzględniano 

osób z łagodnymi postaciami dysfunkcji zastawkowych. Stwierdzono występowanie 

wady aortalnej u 44%, wady mitralnej u 34% oraz wad wielozastawkowych u 20% chorych objętych 

rejestrem. Najliczniej reprezentowana była stenoza aortalna (u 34% chorych) oraz niedomykalność 

mitralna (u 25% chorych). Niestety w badaniu wzięły udział tylko dwa ośrodki 

z Polski, które włączyły 105 chorych. W celu dokładniejszego poznania epidemiologii wad 

zastawkowych w Polsce stworzono Rejestr Wad Serca „WadPol – POLKARD” obejmujący 

chorych zgłaszających się do ambulatorium bądź hospitalizowanych z powodu nabytych, zastawkowych 

wad serca w roku 2007 i 2008 [6]. W badaniu uczestniczyło 35 ośrodków z całej 

Polski, głównie akademickich, które włączyły 1663 chorych. Co zaskakujące najczęściej 

stwierdzano niedomykalność mitralną (38%), następnie stenozę aortalną (27,5%), która była 

najczęściej występującą wadą w rejestrze europejskim. Na kolejnych miejscach pod względem 

częstości rejestrowano niedomykalność aortalną (21,6%), stenozę mitralną (12%) i bardzo 

rzadko wady prawego serca (0,7%). Chorzy ze zwężeniem aortalnym i niedomykalnością mitralną 

byli najstarsi w „WadPol-u” (obie grupy średnio 67 lat), podobnie jak w Euro Heart 

Survey (odpowiednio 69,1 i 65,1 lat). Z powodu coraz bardziej zaawansowanego wieku chorych 

z zastawkowymi wadami serca, choroby współistniejące występują dość często: nadciśnienie 

tętnicze u 38%, cukrzyca typu 2-go u 10,4%, przewlekła obturacyjna choroba płuc 

u 7,4%, choroby naczyniowe OUN u 6,5%, przewlekła choroba nerek u 5,5% a miażdżyca 

6

tętnic kończyn dolnych u 4,7%. Interesujące wyniki przynosi analiza etiologii wad u chorych 

włączonych do rejestru. Nie tylko w przypadku zastawki aortalnej ale też mitralnej wyraźnie 

dominuje etiologia degeneracyjna (odpowiednio 50,2% i 41,2%), a reumatyczna w dalszym 

ciągu jest bardzo częsta w przypadku obu zastawek (30,6% zastawka aortalna i 30,7% zastawka 

mitralna). W dalszym ciągu zbyt dużo chorych jest kierowanych do leczenia operacyjnego 

w zaawansowanych stadiach choroby. W grupie chorych z wadami zastawki aortalnej aż 31% 

z nich było w III i IV klasie czynnościowej wg NYHA a 33,5% miało upośledzoną czynność 

skurczową lewej komory. U chorych z wadami zastawki mitralnej 33,6% chorych było w III 

i IV klasie wg NYHA. W obu rejestrach duży odsetek chorych po rozmaitych interwencjach 

kardiochirurgicznych i przezcewnikowych (przezskórna komisurotomia mitralna) zarówno 

w badaniu polskim (37,5%) jak i europejskim (28,1%), uświadamia jak duży problem wiąże 

się z właściwą opieką i leczeniem powikłań występujących u tych pacjentów. 

Najczęstszą spośród wad zastawkowych jest stenoza aortalna, zarówno w Europie jak 

i w Północnej Ameryce [2]. Wada ta ma najczęściej etiologię zwyrodnieniową (82%), dlatego 

coraz częściej istotne zwężenie zastawki jest rozpoznawane u osób w podeszłym wieku. 

W procesie zwyrodnieniowym dochodzi do zwapnienia zastawki. Procesowi temu sprzyja 

miażdżyca, inne procesy zapalne, procesy kostnienia, czynniki genetyczne. U 29% osób po 

65. roku życia stwierdza się w badaniu echokardiograficznym stwardnienie zastawki bez zwężenia, 

a u 2% wapniejącą stenozę. Stenoza zazwyczaj dotyczy zastawki trójpłatkowej, ale występuje 

także u większości osób z dwupłatkową zastawką aortalną. Dwupłatkowa zastawka 

aortalna występuje u 1% ogólnej populacji i jest ona podatna na przyspieszony proces degeneracyjny. 

Wadzie takiej mogą towarzyszyć inne anomalie rozwojowe jak np. poszerzenie aorty 

wstępującej prowadzące do obrazu tętniaka aorty. Stenoza aortalna o etiologii poreumatycznej 

jest rzadka (11%), a jeżeli występuje to zawsze jako wada towarzysząca wadzie mitralnej. 

Charakteryzuje się sklejeniem się spoideł zastawki, któremu często towarzyszy niedomykalność 

tej zastawki. 

Przewlekła niedomykalność aortalna jako wada izolowana występuje rzadziej niż stenoza 

tej zastawki. Częstość występowania rośnie z wiekiem. Po 70. roku życia co najmniej umiarkowaną 

niedomykalność aortalną stwierdza się u 2% populacji [2,3]. Natomiast w populacji 

ogólnej stwierdza się ją w badaniu echokardiograficznym u 13% mężczyzn i 9% kobiet, 

wliczając łagodną niedomykalność. Niedomykalność ujścia jest wynikiem zmian organicznych 

lub czynnościowych płatków zastawki o podłożu pozapalnym, po bakteryjnym zapaleniu 

wsierdzia lub po chorobie reumatycznej. Częstszą przyczyną wady jest poszerzenie aorty 

wstępującej z poszerzeniem pierścienia w wyniku nadciśnienia tętniczego, tętniaka rozwarstwiającego 

aorty, zespołu Marfana. 

Przewlekła niedomykalność mitralna jest drugą co do częstości, po stenozie aortalnej, 

występującą wadą zastawkową. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się ją, wliczając 

śladową falę zwrotną, u ponad połowy badanych, a wliczając najmniej łagodną falę u 20% 

badanych [4]. Częstość występowania wzrasta z wiekiem i przy nadciśnieniu tętniczym. 

W Europejskim Rejestrze Wad Zastawkowych umiarkowana lub ciężka niedomykalność była 

obecna u 25% badanych [2]. Niedomykalność mitralna może być wtórna do zmian wielkości, 

geometrii i czynności skurczowej lewej komory w przebiegu choroby wieńcowej, w szczególności 

u chorych po zawale serca oraz w kardiomiopatiach (niedokrwienna niedomykalność 

7

u 7%). Pierwotna niedomykalność jest wynikiem przebytego zapalenia wsierdzia, wiotkiej 

zastawki z wypadaniem płatka (u około 1% populacji ogólnej), choroby reumatycznej lub 

kolagenozy. 

Zwapnienia pierścienia mitralnego są często stwierdzane w badaniu echokardiograficznym, 

zwłaszcza u osób starszych. W badaniach obejmujących osoby po 70. roku życia zwapnienia 

te występują nawet u ponad 40% osób, podczas gdy w populacji ogólnej częstość ich 

występowania szacowana jest na około 5%. Mogą one być przyczyną powstania niedomykalności 

mitralnej, zwykle małej – umiarkowanej, często towarzyszy im nadciśnienie tętnicze, 

stenoza aortalna, przewlekła choroba nerek czy cukrzyca. Stwierdzono także, że zwapnienia 

zastawek, zarówno mitralnej jak i aortalnej, nawet nieistotne hemodynamicznie, są związane 

ze zwiększoną umieralnością sercowo-naczyniową. 

Stenoza mitralna jest obecnie rzadką wadą. Stanowi niecałe 10% izolowanych wad zastawek 

naturalnych. Główną przyczyną stenozy mitralnej jest choroba reumatyczna (w 85%). 

Izolowana stenoza rozwija się u około 40% chorych po przebytej gorączce reumatycznej. Występuje 

2-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość zachorowań na gorączkę reumatyczną 

zmniejszyła się wielokrotnie w Europie w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat [1,2,5]. 

Z uwagi jednak na migracje ludzi do Europy z krajów biedniejszych, stenoza mitralna będzie 

nadal rozpoznawana. Rzadką przyczyną jest etiologia wrodzona, oraz zwężenie w przebiegu 

rakowiaka, układowego tocznia rumieniowatego, reumatycznego zapalenia stawów. Czynnościowe 

zwężenie zastawki może być wynikiem aortalnej fali zwrotnej, skrzepliny w lewym 

przedsionku lub śluzaka lewego przedsionka. Zwężenie względne jest wynikiem zwiększonego 

przepływu przez zastawkę w ubytku przegrody międzykomorowej lub przetrwałym przewodzie 

tętniczym. 

Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest wadą, która rozpoznawana jest stosunkowo 

rzadko, ponieważ przez dłuższy czas nie daje dolegliwości, jest często skąpoobjawowa 

w badaniu fizykalnym przy braku jeszcze niewydolności serca i najczęściej jest rozpoznawana 

w badaniu echokardiograficznym w trakcie diagnostyki wad zastawek lewego serca. 

Umiarkowana lub ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej występuje u ponad ½ chorych 

z ciężką niedomykalnością mitralną i zachowaną prawidłową czynnością lewej komory [5]. 

W badaniu echokardiograficznym niewielka „fizjologiczna” regurgitacja stwierdzana jest 

u 65-75% badanych [4]. Niedomykalność trójdzielna może być, oprócz etiologii wrodzonej, 

następstwem zmian degeneracyjnych, pozapalnych w chorobie reumatycznej lub zapaleniu 

wsierdzia, w szczególności u osób stosujących dożylne iniekcje lub wtórna do poszerzenia 

i niewydolności prawej komory. Zmiany degeneracyjne o charakterze zwyrodnienia śluzowatego 

towarzyszą zwykle podobnym zmianom w obrębie zastawki mitralnej i prowadzą do 

wypadania płatka do przedsionka z towarzyszącą falą zwrotną przepływu. Poreumatyczna 

niedomykalność zastawki trójdzielnej współistnieje zawsze z poreumatyczną dysfunkcją 

zastawki mitralnej. Najczęstsza jest czynnościowa niedomykalność trójdzielna będąca następstwem 

powiększenia i przeciążenia prawej komory z częstym poszerzeniem pierścienia 

zastawkowego. U chorych z rakowiakiem, guzem wydzielającym serotoninę, dochodzi do 

zwłóknienia wsierdzia prawego serca z powstaniem morfologicznych zmian w obrębie zastawki 

trójdzielnej i płucnej, które są przyczyną niedomykalności zastawki trójdzielnej i niekiedy 

także zwężenia płucnego ujścia zastawkowego. 

8

Wady zastawki tętnicy płucnej są w zdecydowanej części schorzeniami wrodzonymi. Niewielką 

niedomykalność zastawki tętnicy płucnej stwierdza się w badaniu echokardiograficznym 

u 40–75% badanych dorosłych z prawidłową morfologicznie zastawką. Umiarkowana do 

ciężkiej niedomykalność zastawki tętnicy płucnej występuje u osób z nadciśnieniem płucnym 

i poszerzonym pniem tętnicy płucnej. 

Piśmiennictwo 

1. Prendergast B, Radcliffe J: Changing epidemiology and natural history of valvular heart disease. 

Clinical Medicine 2010; vol. 10. N.2, s. 168-171. 

2. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde J-L, 

Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A: A prospective survey of patients with valvular heart 

disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; vol. 24, 

s. 1231-1243. 

3. Lancelotti P, Trbouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA, Agricola E, Monin J-L, Pierard LA, 

Badano L, Zamorano JL: European Association of Echocardiography recommendations for the assessment 

of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve). Eur 

J Echocardiogr 2010; vol. 11; s. 223-244. 

4. Lancelotti P, Trbouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA, Agricola E, Monin J-L, Pierard LA, 

Badano L, Zamorano JL: European Association of Echocardiography recommendations for the 

assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve). Eur 

J Echocardiogr 2010; vol. 11; s. 307-332. 

5. Varadarajan P, Pai RG: Tricuspid regurgitation in patients with severe mitral regurgitation and normal 

left ventricular ejection fraction: risk factors and prognostic implications in a cohort of 895 patients. 

J Heart Valve Dis 2010; vol. 19, s. 412-9. 

6. Hryniewiecki T., Stępińska J.: WadPol - POLKARD. Ogólnopolski Rejestr Nabytych Wad Zastawkowych. 

Kardiol Pol 2009; 67, W169 (abstr.). 

9

ii. etiopatogeneza wad zastawkowych 

serca 

Maciej grabowski, karina zatorska 

W ostatnich dziesięcioleciach, na skutek zmian demograficznych, postępującego starzenia 

się populacji i szerokich możliwości terapeutycznych chorób infekcyjnych, znacznie 

zmieniała się etiologia nabytych wad zastawkowych serca. Wskutek szerokiego stosowania 

antybiotyków doszło do znacznego spadku przypadków gorączki reumatycznej i częstości 

występowania poreumatycznych wad zastawkowych serca. Jednocześnie wydłużenie długości 

życia wpłynęło na zwiększenie liczby przypadków degeneracyjnych wad zastawkowych 

serca. Występowanie wad spowodowanych infekcyjnym zapaleniem wsierdzia utrzymuje się 

na stałym poziomie. Wady serca występujące w przebiegu zespołu rakowiaka, polekowe, popromienne 

– występują rzadko. 

Obecnie najczęściej występującymi wadami zastawkowymi są wady degeneracyjne – 

zwężenie zastawki aortalnej i niedomykalność zastawki mitralnej. Poreumatyczne wady zastawkowe 

występują w znacznej części przypadków w krajach rozwijających się. 

zwężenie zastawki aortalnej 

Jest to najczęściej występująca wada zastawkowa serca. 

Przyczyny: 

– zwężenie zastawki aorty na podłożu zmian degeneracyjnych, 

– zwężenie poreumatyczne, 

– wady wrodzone: zastawka aortalna dwupłatkowa. 

W krajach Europy Zachodniej w 80% przypadków zwężenie zastawki występuje na 

podłożu zmian degeneracyjnych. Zmiany płatków o typie zwapnień rozpoczynają się 

u ich podstawy i postępują do brzegu. Spoidła pozostają wolne. Wskutek narastania zmian 

wapniejących dochodzi ostatecznie do tak znacznego nasilenia zmian, że zastawka przypomina 

konglomerat zwapnień ze szparowatym ujściem (ang.: calcific aortic stenosis). 

11

W latach ubiegłych uważano, że postępująca degeneracja płatków zastawki jest procesem 

zwyrodnieniowym, właściwym dla starzenia się. Jednakże badania ostatnich lat wykazały, 

że jest to przewlekły, podlegający regulacji proces zapalny toczący się w płatkach zastawki. 

Podkreśla się podobieństwo procesów doprowadzających do powstania degeneracyjnego 

zwężenia zastawki do miażdżycy. Proces ten cechuje się odkładaniem lipidów, zapaleniem 

i wapnieniem. Na podstawie badań epidemiologicznych dowiedziono, że czynniki 

ryzyka wystąpienia degeneracyjnego zwężenia zastawki są identyczne jak czynniki ryzyka 

miażdżycy (tab. 2.1). 

Tabela 2.1. Czynniki sprzyjające degeneracyjnemu zwężeniu zastawki aorty: 

• starszy wiek 

• płeć męska 

• nadciśnienie tętnicze 

• cukrzyca 

• nadczynność przytarczyc 

• choroba Pageta 

• niewydolność nerek 

• palenie tytoniu 

• dyslipidemie 

U pacjentów z degeneracyjną postacią zwężenia zastawki aortalnej wykazano podwyższony 

poziom liporoteiny a [Lp(a)], obniżony HDL-cholesterolu [Ch-HDL], zwiększoną aktywność 

układu renina-angiotensyna-aldosteron [RAA], zwiększony poziom interleukiny 1, 

tkankowego czynnika wzrostu β [TGF-β]. 

Zmiany w płatkach zapoczątkowane są przez ogniskowe odkładanie się macierzy 

łącznotkankowej i lipoprotein osocza oraz naciek makrofagów i limfocytów. Zmiany te 

zlokalizowane są pod aortalną powierzchnią zastawki. Lipoproteiny [Ch-HDL, Lp(a)] odkładają 

się w proteoglikanach, które produkowane są przez fibroblasty zastawki. Wydaje 

się, że naciek zapalny jest indukowany przez produkty utleniania lipoprotein. Ponadto 

w zmianach zapalnych stwierdzono zwiększony poziom ekspresji czynników chemotaksji 

monocytów [MCP-1], czynnika stymulującego kolonie monocytów i monocytarnego 

czynnika wzrostu. Czynniki te wraz z cytokinami limfocytów i makrofagów indukują 

ekspresję antygenów HLA i receptorów dla interleukiny 2 [IL-2] na fibroblastach, które są 

odpowiedzialne za tworzenie zmian o typie wapniejących guzków na płatkach zastawki. 

Makrofagi, obecne w zmienionych płatkach, mają zdolność wydzielania osteopontyny, 

która uczestniczy w procesie wapnienia. Powstawanie i wapnienie zmian guzkowatych 

na zastawkach wywołuje turbulentny przepływ krwi, który nasila uszkodzenia płatków 

i rozwój stanu zapalnego; powstaje błędne koło. W końcowym etapie dochodzi do ogniskowego 

kościotworzenia z nowotworzeniem naczyń i powstaniem blaszkowatej tkanki 

kostnej. 

Również czynniki genetyczne mają wpływ na rozwój zmian prowadzących do degeneracyjnej 

postaci zwężenia zastawki aorty: 

12

– gen lipoproteiny E. Lipoproteina E [apo E] odgrywa istotną rolę w uszkodzeniu śródbłonka 

i procesach aterogenezy. Wykazano, że wapniejąca postać zwężenia zastawki aortalnej częściej 

występuje w przypadku mutacji w obecności allela 4 apo E, 

– gen NOTCH 1. Gen ten koduje błonowy receptor związany ze szlakiem sygnałowym wpływającym 

na różnicowanie komórek. Bierze także udział w różnicowaniu się zastawki aortalnej 

w okresie zarodkowym. Mutacja genu doprowadza do zmian zastawki na wczesnych 

etapach jej rozwoju, a także odhamowuje późniejsze procesy odkładnia się wapnia. Dochodzi 

do różnicowania się komórek zastawki w osteoblasty, z nadmierną ekspresją genów dla 

osteopontyny, 

– polimorfizm receptora dla witaminy D. 

W skrajnych przypadkach nasilenia zmian zastawka przyjmuje postać konglomeratu 

zwapnień. 

Biorąc pod uwagę wspólne czynniki ryzyka powstania degeneracyjnego zwężenia zastawki 

aortalnej i miażdżycy badano wpływ statyn na rozwój zmian zastawkowych. Wyniki badań 

jednakże są niejednoznaczne. W badaniu RAAVE (rosuwastatyna) wykazano wolniejszą progresję 

zwężenia w grupie leczonej, czego nie potwierdziły badania SALTIRE (atorwastatyna) 

i SEAS (simwastatyna i ezetimib). 

Inny jest natomiast obraz zmian poreumatycznych. W tym przypadku dochodzi 

do postępującego włóknienia płatków oraz sklejania się spoideł. Dochodzi do stopniowego 

usztywniania płatków i ich retrakcji (ściągania przez rozwijającą się tkankę 

włóknistą). 

Zwężenie zastawki na podłożu wady wrodzonej, czyli zastawka dwupłatkowa występuje 

u około 2% populacji. Wadzie towarzyszy z reguły poszerzenie aorty wstępującej, często dochodzi 

do jej rozwarstwienia. W wadzie tej wykazano niedobór białek o budowie włókienkowej: 

fibryliny i fibuliny. Niedobór tych białek zakłóca prawidłowe formowanie się płatków 

zastawki w okresie zarodkowym, co doprowadza do wytworzenia dwupłatkowej zastawki 

aortalnej i opuszki aorty o osłabionej ścianie. Wskutek turbulentnego przepływu krwi przez 

nieprawidłowo zbudowaną – dwupłatkową zastawkę, jej płatki narażone są na powtarzające 

się urazy, co doprowadza do ich pogrubienia i zwapnienia. Rozwój zwężenia zastawki na podłożu 

zastawki dwupłatkowej jest szybki, istotne hemodynamiczne zwężenie może pojawiać 

się już w 3. czy 4. dekadzie życia. Jednocześnie wskutek osłabienia ściany opuszki dochodzi 

do powstania tętniaka. 

niedomykalność zastawki aortalnej 

W patogenezie i postępowaniu leczniczym należy wziąć pod uwagę czy niedomykalność 

zastawki jest procesem spowodowanym jedynie patologią płatków zastawki, czy patologią 

płatków wraz z patologią aorty wstępującej, oraz czy jest to ostra, czy przewlekła niedomykalność. 

Przyczyną niedomykalności zastawki aortalnej jest brak koaptacji jej płatków, wynikający 

z nieprawidłowości samych płatków bądź uszkodzeniem i poszerzeniem początkowego 

odcinka aorty wstępującej. Przyczyny uszkodzenia płatków zastawki aortalnej przedstawiono 

w tab. 2.2. 

13

Tabela 2.2. Przyczyny i obraz uszkodzenia płatków zastawki aortalnej 

14 

Przyczyna Obraz 

Zmiany degeneracyjne pogrubienie płatków na skutek ich 

ogniskowego włóknienia, obecność złogów 

wapnia w płatkach, nieznaczne poszerzenie 

aorty 

Dwupłatkowa zastawka aortalna i inne wady nierówna wielkość płatków 

wrodzone 

Infekcyjne zapalenie wsierdzia perforacja, wypadanie płatków do drogi 

odpływu lewej komory, brak prawidłowego 

(szczelnego) styku płatków spowodowany 

przez wegetacje 

Gorączka reumatyczna rozlane włóknienie i skracanie płatków, 

może również dochodzić do sklejania się 

spoideł i odkładania złogów wapnia 

Choroby zapalne, np. choroba Crohna śluzowate zwyrodnienie płatków zastawki 

aortalnej, uszkodzenie błony środkowej 

aorty oraz przewlekły naciek zapalny 

z komórek plazmatycznych i zarostowe 

zapalenie błony wewnętrznej, czyli 

przewlekłe aortitis 

Zwężenie podzastawkowe (membrana 

podaortalna) 

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej 

z wypadaniem płatka zastawki aortalnej 

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 

(ZZSK) 

wieloletni uraz płatków wynikający 

z wysokiego ciśnienia uderzającej w nie 

krwi doprowadza do pogrubienia płatków, 

zwłóknienia i retrakcji 

nieznacznie pogrubiała ściana aorty, 

pogrubienie brzegów płatków, guzowate 

pogrubienie brzegów płatków związane 

z ich włóknieniem, poszerzenie połączenia 

zatokowo-cylindrycznego (sinotubular 

junction) 

Choroby tkanki łącznej, np. SLE, RZS guzki reumatoidalne na płatkach 

Popromienne uszkodzenie zastawki wskutek postępujące włóknienie 

radioterapii nowotworów klatki piersiowej, 

gdy pole promieniowania obejmuje 

śródpiersie (np. rak przełyku, chłoniak 

śródpiersia, rak lewego sutka) 

Zespół antyfosfolipidowy 

Uraz klatki piersiowej 

Leki zmniejszające apetyt

Etiologia degeneracyjna jest najczęstszą przyczyną niedomykalności aortalnej. Cienkie 

i wiotkie płatki mają skłonność do wypadania powodując powstanie fali zwrotnej. 

Natomiast przebyta gorączka reumatyczna jest przyczyną pogrubienia płatków, ich bliznowacenia, 

a następnie retrakcji i powstania, z reguły centralnej, fali zwrotnej. 

Niedomykalność na podłożu wady wrodzonej, jaką jest dwupłatkowa zastawka aortalna 

występuje w ok. 15% ogółu przypadków. Turbulenty przepływ krwi przez zastawkę 

i powtarzające się w związku z tym urazy płatków doprowadzają do zmiany ich struktury 

i powstania niedomykalności w mechanizmie wypadania płatków. Dwupłatkowej zastawce 

aortalnej często towarzyszy poszerzenie lub tętniak aorty wstępującej (patrz roz- 

dział 6). 

Choroby, które mają wpływ na pierścień i początkowy odcinek aorty wstępującej wymieniono 

w tabeli 2.3. 

Tabela 2.3. Zmiany pierścienia aortalnego i początkowego odcinka aorty 

• Idiopatyczne poszerzenie początkowego odcinka aorty 

• Ektazja pierścienia i początkowego odcinka aorty 

• Rozwarstwienie aorty 

• Zespół Marfana (mutacja genu fibryliny), zespół Ehlersa-Danlosa (najcięższy – typ IV – 

mutacja genu kolagenu III) – poszerzenie aorty, ścieńczenie ściany aorty związane 

z utratą włókien elastycznych tętniakiem, napięcie brzegów płatków, wypadanie płatka 

• Zespół Reitera 

• Przewlekłe ciężkie nadciśnienie tętnicze – doprowadza do poszerzenia aorty wstępującej, 

zwiększonego napinania brzegów płatków i ogniskowego włóknienia 

• Osteogenesis imperfecta 

• Kiłowe zapalenie aorty – zajęta część cylindryczna aorty, pogrubienie ściany aorty jako 

wynik włóknienia 

• Choroby tkanki łącznej 

• ZZSK 

• Wielkokomórkowe zapalenie tętnic 

Tętniak opuszki aorty jest częstą przyczyną niedomykalności zastawki. Zmiana rozmiarów 

opuszki doprowadza do zmian geometrii zatok Valsalvy, rozciągnięcia opuszki, zmian 

napięcia płatków i niedomykalności. Znaczne poszerzenie wymiarów opuszki doprowadza 

do poszerzenia pierścienia i braku koaptacji płatków – powstaje duża centralna fala niedomykalności. 

Najczęstszymi przyczynami ostrej niedomykalności zastawki aortalnej (tab. 2.4.) jest 

infekcyjne zapalenie wsierdzia i tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej. Infekcyjne 

zapalenie wsierdzia jest odpowiedzialne za około 10% przypadków niedomykalności. 

Proces zapalny prowadzi do destrukcji płatków zastawki – perforacji płatka lub jego rozerwania. 

15

Tabela 2.4. Przyczyny ostrej niedomykalności aortalnej 

• Rozwarstwienie aorty 

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia 

• Niebakteryjne zapalenie wsierdzia, np. zespół Libmana-Sacksa 

• Jako powikłanie takich procedur jak balonowa walwuloplastyka, czy przezskórne 

balonowe poszerzanie koarktacji aorty 

• Tępe urazy klatki piersiowej 

zwężenie zastawki mitralnej 

Istnieje wiele przyczyn zwężenia zastawki mitralnej (tab. 2.5.), ale najczęstszą jest gorączka 

reumatyczna. Izolowane zwężenie zastawki występuje u 40% chorych z wywiadem gorączki 

reumatycznej. U 60% chorych z rozpoznanym zwężeniem zastawki mitralnej stwierdza się 

przebycie gorączki reumatycznej. 

Tabela 2.5. Etiologia zwężenia zastawki mitralnej 

• Choroba reumatyczna 

• Rozległe zwapnienie pierścienia mitralnego 

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia 

• Śluzak lewego przedsionka wpadający do światła zastawki 

• Zespół Lutembachera – współwystępowanie poreumatycznego zwężenia zastawki 

i ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej 

• Toczeń układowy 

• Rakowiak 

• Włóknienie endomyocardium 

• Reumatoidalne zapalenie stawów 

• Mukopolisacharydozy 

• Choroba Whipple’a 

Deformacja aparatu zastawkowego jest wynikiem dwóch ściśle powiązanych ze sobą mechanizmów: 

1. bliznowacenia aparatu zastawkowego – jako zejście ostrego procesu zapalnego. 

2. turbulentnego przepływu krwi powodującego powtarzające się urazy, co indukuje włóknienie, 

pogrubienie i zwapnienie zastawki. 

Wskutek procesu zapalnego obejmującego aparat zastawki mitralnej dochodzi do sklejenia 

spoideł i zmniejszenia powierzchni otwarcia płatków. Postępujący proces zapalny powoduje 

w miarę trwania choroby pogrubienie płatków, następnie ich zwłóknienie i zwapnienie. 

Zajęcie aparatu podzastawkowego prowadzi do pogrubienia i skrócenia nici ścięgnistych. 

W zaawansowanej postaci choroby spoidła są zrośnięte, zastawka jest pogrubiała i zwapniała, 

co powoduje że płatki są o znacznie ograniczonej ruchomości, a skrócone nici ścięgniste 

mogą prowadzić do powstania komponenty niedomykalności. Tak zmieniona zastawka przybiera 

kształt „lejka” lub „rybiego pyszczka”. (ryc. 2.1.) 

16

Ryc 2.1. Zmieniona zastawka mitralna – kształt lejka. Projekcja przymostkowa w osi długiej 

Innymi przyczynami, które powodują „mechaniczne” zmniejszenie powierzchni ujścia 

mitralnego jest śluzak lewego przedsionka wpadający do światła zastawki, zakrzep na płatkach 

zastawki, lub obecność dużych wegetacji bakteryjnych w przebiegu infekcyjnego zapalenia 

wsierdzia upośledzających przepływ przez zastawkę. Sam proces zapalny w przebiegu 

infekcyjnego zapalenia wsierdzia zazwyczaj doprowadza do uszkodzenia zastawki i pierwotnie 

do niedomykalności mitralnej. Jednakże późniejsze bliznowacenie zastawki może doprowadzić 

do zwężania jej ujścia. 

W przypadku obecności bardzo dużych zwapnień pierścienia mitralnego również może 

dochodzić do zwężenia ujścia zastawki. 

Zwężenie zastawki mitralnej na podłożu wady wrodzonej występuje bardzo rzadko, np. 

zastawka mitralna spadochronowa. 

niedomykalność zastawki mitralnej 

Przyczyny niedomykalności zastawki mitralnej możemy podzielić na cztery główne grupy 

(tab. 2.6.). 

Tabela 2.6. Przyczyny niedomykalności zastawki mitralnej 

1. Wypadanie płatków zastawki mitralnej 

2. Zmiany degeneracyjne i pozapalne: wada poreumatyczna, wada wskutek infekcyjnego 

zapalenia wsierdzia i inne 

3. Niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej 

4. Czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej – wtórna do rozstrzeni lewej 

komory 

17

Niedomykalność mitralna może być ostra lub przewlekła. Różnią się one zarówno etiologią, 

mechanizmami patofizjologicznymi jak i manifestacją kliniczną. 

Najczęstszymi przyczynami ostrej niedomykalności mitralnej są: 

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia. 

• Ciężkie niedokrwienie mięśnia brodawkowatego lub jego pęknięcie w zawale serca. 

• Pęknięcie struny ścięgnistej – u pacjentów z tzw. „wiotką zastawką” – wypadaniem płatka 

zastawki lub zwyrodnieniem śluzakowatym, po urazie klatki, w infekcyjnym zapaleniu 

wsierdzia. Ponadto struna ścięgnista może pęknąć w ostrej fazie gorączki reumatycznej lub 

w trakcie ciąży. Opisywano także przypadki samoistnego pęknięcia struny ścięgnistej. 

• Dysfunkcja sztucznej zastawki – zablokowanie dysku protezy zastawkowej w pozycji otwartej 

(przez zakrzep, wegetację bakteryjną), duży przeciek około zastawkowy. 

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest najczęstszą przyczyną ostrej niedomykalności zastawki 

mitralnej. Niedomykalność jest wynikiem destrukcji płatków. Toczący się proces zapalny, 

obecność wegetacji bakteryjnych, ropni doprowadza do perforacji lub rozdarcia płatków zastawki. 

Inną przyczyną powstania niedomykalności jest zajęcie procesem zapalnym aparatu 

podzastawkowego i w konsekwencji pękanie strun ścięgnistych. 

Przyczyny przewlekłej niedomykalności mitralnej: 

• Wypadanie płatka zastawki mitralnej jako zespół izolowany lub razem z dziedzicznymi chorobami 

tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa). 

• Zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej. 

• Zwapnienie pierścienia mitralnego – może unieruchamiać podstawę płatków, uniemożliwiając 

ich prawidłowy ruch. Jest powiązane z miażdżycą naczyń wieńcowych i szyjnych oraz 

zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, 

zwiększonym ryzykiem udaru mózgu. 

• Choroba reumatyczna. 

• Wada wrodzona. 

• Niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej. 

• Niedomykalność czynnościowa wskutek zmian geometrii, wymiarów lewej komory: kardiomiopatia 

rozstrzeniowa, niedokrwienna, przerostowa. 

• Przewlekła niewydolność nerek – u pacjentów przewlekle dializowanych często występują 

istotne hemodynamicznie zwapnienia płatków zastawki mogące prowadzić do jej niedomykalności. 

Degeneracja płatków zastawki związana jest z długością trwania dializ i zmianami 

w metabolizmie wapnia. 

• Choroba Kawasaki – niedomykalność mitralna występuje u ok. 1% pacjentów z chorobą 

Kawasaki. W niektórych przypadkach niedomykalność znika po przeminięciu ostrej fazy 

choroby, w innych utrzymuje się. Istnieją dwa różne mechanizmy niedomykalności: 

1. ostre pancarditis z przemijającą niedomykalnością podczas ostrej fazy, 

2. dysfunkcja zastawki i mięśni brodawkowatych powodująca trwałą niedomykalność. 

• Toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy – manifestują się w sercu jako 

zapalenie wsierdzia Libman-Sacksa. Patogeneza nie jest dokładnie poznana. Dochodzi do 

tworzenia skrzepów fibrynowo-płytkowych na zmienionej zastawce, których organizowanie 

prowadzi do zwłóknienia zastawki, obrzęku, łagodnych zmian zapalnych, a następnie zniekształcenia 

zastawki, bliznowacenia i w konsekwencji zaburzenia jej czynności. 

18

• AIDS – najczęstszą przyczyną uszkodzenia wsierdzia u pacjentów z AIDS jest niebakteryjne 

zakrzepowe zapalenie wsierdzia. Wegetacje mogą zajmować wszystkie 4 zastawki, ale najczęściej 

stwierdzane są w lewym ujściu żylnym. Wegetacje składają się z sieci fibryny, płytek 

krwi i licznych komórek zapalnych. Może dochodzić do epizodów zatorowych. 

• Zwłóknienie sprężyste (fibroelastoza) wsierdzia. 

• Rakowiak – dokładny patomechanizm nie został poznany. Podejrzewa się rolę serotoniny 

w procesie uszkodzenia zastawek na podstawie obserwacji, że leki zwiększające wydzielanie 

serotoniny, jak np. ergotamina powodują uszkodzenie zastawek identyczne jak w rakowiaku. 

• Leki i czynniki fizyczne – opisano niedomykalność mitralną u pacjentów leczonych ergotaminą 

i metysergidem. Histologiczny obraz zastawek był identyczny jak w rakowiaku. Ponadto 

terapia fenfluraminą może prowadzić do uszkodzenia płatków zastawek. 

• Radioterapia jest rzadką przyczyną niedomykalności zastawki mitralnej, która rozwija się 

zwykle wiele lat po napromienianiu. 

W ostatnich dekadach wskutek zmniejszenia częstości występowania gorączki reumatycznej 

pierwszoplanową przyczyną przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej jest 

obecnie wada na podłożu zmian degeneracyjnych. Zalicza się tu zwyrodnienie śluzakowate 

zastawki, które powoduje grubienie i nadmiar tkanki płatków oraz wydłużenie nici ścięgnistych. 

W badaniu histologicznym stwierdza się odkładanie mukopolisacharydów w płatkach 

zastawki. Nadmiar tkanki płatków powoduje ich wypadanie poza poziom pierścienia mitralnego 

i powstanie niedomykalności. Poza tym z powodu zmian w niciach ścięgnistych może 

dochodzić do ich pękania i zwiększenia stopnia niedomykalności. W niektórych przypadkach 

pęknięcie nici ścięgnistych może doprowadzić do ostrej niedomykalności zastawki mitralnej 

wymagającej natychmiastowego leczenia kardiochirurgicznego. 

Gorączka reumatyczna zazwyczaj nie powoduje powstania izolowanej niedomykalności 

zastawki; towarzyszy jej komponenta zwężenia. Niedomykalność spowodowana jest przez 

zmiany w aparacie podzastawkowym powodujące skracanie i usztywnianie nici ścięgnistych 

i pociąganie płatków w głąb komory, a także przez pogrubienie i retrakcję płatków. 

Wypadanie płatków zastawki mitralnej występuje w ok. 2% populacji i może jej towarzyszyć 

niedomykalność. Echograficznie definiowane jest jako wypadanie płatków zastawki mitralnej 

> 2 mm ponad poziom pierścienia mitralnego wraz z pogrubieniem płatków > 5 mm. Prolaps 

mitralny często występuje u pacjentów z zespołem Marfana i chorobami tkanki łącznej oraz 

zespołem von Willebranda. Postuluje się, że wada związana jest z nieprawidłową embriogenezą 

komórek wywodzących się z mezenchymy. Prawidłowe płatki zastawki mitralnej tworzy gruba 

warstwa włókien kolagenowych i tkanki sprężystej od strony przedsionkowej i zbita warstwa kolagenu 

stanowiąca główny zrąb płatka od strony komorowej. Pomiędzy nimi jest warstwa gąbczasta, 

która jest delikatną śluzowatą tkanką. W wypadaniu płatków zastawki mitralnej stwierdza 

się w badaniu histologicznym znaczną proliferację tkanki gąbczastej, która zawiera kwaśne 

mukopolisacharydy. Proliferacja prowadzi do przerwania warstwy włóknistej, co osłabia strukturę 

płatka, powoduje jego ścieńczenie. Wskutek nadmiaru tkanki płatków zastawki przybiera 

ona kształt uwypuklających się „kapturków” pomiędzy miejscami przyczepu nici ścięgnistych. 

Występujące również wydłużenie i ścieńczenie nici ścięgnistych prowadzi do większego wypadania 

płatków. Przy tak osłabionej strukturze zastawki może dochodzić do perforacji płatków 

lub zerwania nici ścięgnistych i powstania ostrej niedomykalności mitralnej. 

19

W ostatnich latach istotnie zwiększyła się liczba przypadków niedokrwiennej niedomykalności 

zastawki mitralnej. W tej wadzie płatki zastawki są prawidłowe, a niedomykalność spowodowana 

jest zmianami w aparacie podzastawkowym. W przypadku ostrej niedokrwiennej 

niedomykalności zastawki mitralnej przyczyną jest zawał i pęknięcie mięśnia brodawkowatego, 

najczęściej tylno-przyśrodkowego. Niedomykalność przewlekła spowodowana jest zazwyczaj 

remodelingiem pozawałowym lewej komory, w wyniku którego dochodzi do wciągania mięśnia 

brodawkowatego w głąb komory co prowadzi do braku prawidłowej kooptacji płatków. 

W czynnościowej niedomykalności zastawki mitralnej płatki zastawki są strukturalnie prawidłowe, 

natomiast wskutek powiększania się wymiarów lewej komory (np. w kardiomiopatii 

rozstrzeniowej) dochodzi do rozciągnięcia pierścienia włóknistego zastawki, płatki oddalają się 

od siebie powodując powstanie fali niedomykalności. Ponadto powiększająca się lewa komora 

pociąga w głąb mięśnie brodawkowate co dodatkowo zwiększa stopień niedomykalności. 

Inne przyczyny przewlekłej lub ostrej niedomykalności mitralnej: 

• Przezskórna balonowa walwuloplastyka mitralna, 

• Dysfunkcja sztucznej zastawki (wymieniana wyżej), 

• Operacyjna plastyka zastawki mitralnej. 

niedomykalność zastawki trójdzielnej 

Rzadko niedomykalność zastawki trójdzielnej jest wadą izolowaną. Najczęściej powiązana 

jest z wadą zastawki mitralnej. Może być wynikiem zmian pozapalnych wskutek przebycia 

gorączki reumatycznej lub częściej niedomykalność trójdzielna jest wadą wtórną wskutek 

zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym, gdy dochodzi do przeciążenia prawej komory, 

powiększenia jej wymiarów, rozciągnięcia pierścienia trójdzielnego i wtórnej niedomykalności 

zastawki trójdzielnej. 

A. Prawidłowa anatomicznie zastawka trójdzielna: 

• Procesy chorobowe powodujące wzrost ciśnienia skurczowego w prawej komorze i jej 

rozstrzeń (np. zwężenie zastawki mitralnej, zwężenie zastawki pnia płucnego, nadciśnienie 

płucne w przebiegu zespołu Eisenmengera, pierwotne nadciśnienie płucne). 

B. Zastawka trójdzielna zmieniona organicznie: 

• Choroba reumatyczna – niedomykalność trójdzielna zwykle związana ze zmianami zastawki 

mitralnej (najczęściej zwężeniem). Zmiany zastawkowe są skutkiem uogólnionego 

włóknienia, zlewania się ze sobą strun ścięgnistych, odkładania złogów wapnia. 

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia zastawki trójdzielnej. 

• Anomalia Ebsteina i inne wady wrodzone zastawki. 

• Wypadanie płatka zastawki trójdzielnej – występuje razem z wypadaniem płatka zastawki 

mitralnej. Histologicznie stwierdza się rozrost śluzakowaty podobny do tego, jaki opisuje 

się w wypadaniu płatka zastawki mitralnej. 

• Rakowiak. 

• Pourazowa niedomykalność zastawki trójdzielnej. 

• Choroby tkanki łącznej, np. zespół Marfana, osteogenesis imperfecta, zespół Ehlersa- 

Danlosa. Przyczyną niedomykalności jest wypadanie płatka zastawki trójdzielnej lub poszerzenie 

pierścienia bez wypadania płatków. 

20

• Reumatoidalne zapalenie stawów. 

• Radioterapia. 

C. Wszczepiony układ stymulujący serca. Może dochodzić do perforacji lub uszkodzenia płatków, 

powstawania blizn tkankowych lub skrzepliny wokół elektrody stymulatora, co prowadzi 

do zmniejszenia ruchomości płatków. Innym sugerowanym mechanizmem niedomykalności 

trójdzielnej jest asynchronia pobudzenia prawej komory (od koniuszka do podstawy). 

Do innych rzadkich przyczyn niedomykalności trójdzielnej możemy zaliczyć: 

• Guzy serca (zwłaszcza śluzak prawego przedsionka). 

• Powtarzanie biopsji serca u pacjentów po transplantacji serca. 

• Chorobę zastawki indukowaną metysergidem. 

• Toczeń układowy. 

• Zespół hipereozynofilowy. 

zwężenie zastawki trójdzielnej 

Zwężenie zastawki trójdzielnej rzadko bywa wadą izolowaną. Często towarzyszy jej wada 

zastawki mitralnej. 

Przyczyny zwężenia zastawki trójdzielnej: 

• Choroba reumatyczna – wskutek włóknienia płatków, ze sklejeniem komisur. Struny ścięgniste 

zastawki trójdzielnej mogą być pogrubiałe i skrócone, ale ich zmiany nie są tak ciężkie, 

jak w przypadku poreumatycznego zwężenia zastawki mitralnej. Ponadto w przeciwieństwie 

do zwężenia zastawki mitralnej, pogrubienie płatków zastawki trójdzielnej jest rezultatem 

proliferacji tkanki włóknistej, bez odkładania złogów wapnia. U większości chorych 

zwężenie zastawki trójdzielnej współistnieje z niedomykalnością trójdzielną. 

• Wrodzone wady zastawki trójdzielnej, np. wrodzona atrezja zastawki trójdzielnej. 

• Choroby metaboliczne, np. choroba Fabry’ego, choroba Whipple’a. 

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia – bardzo rzadka przyczyna. 

• Toczeń trzewny – zapalenie typu Libman-Sacksa. 

• Zwłóknienie sprężyste wsierdzia. 

• Obecność elektrody stymulatora. 

• Guzy prawego przedsionka. 

• Zespół rakowiaka – zmiany obejmują włóknienie wsierdzia zastawkowego. Płatki są pogrubiałe, 

sztywne, o ograniczonym stopniu rozwarcia. W badaniu histologicznym stwierdza się 

proliferację tkanki włóknistej na przedsionkowej i komorowej powierzchni płatków. Uważa 

się, że zmiany te są spowodowane przez naczyniowo czynne aminy. 


1. Vahanian A., Iung B., Dion R., Pepper J. Wady zastawkowe serca. w: Choroby serca i naczyń. Camm A.J., 

Luscher T.F., Serruys P.W. (redakcja). Termedia. Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2006. 

2. Klinkenberg T.J., van der Horst I.C. i wsp. Mitral valve surgery for mitral regurgitation caused by 

Libman-Sacks endocarditis: a report of four cases and a systematic review of the literature. J Cardiothorac 

Surg. 2010;5:13. 

21

3. Mizuguchi K.A., Fox A.A., Burch T.M. i wsp. Tricuspid and mitral valve carcinoid disease in the setting 

of a patent foramen ovale. Anesth Analg 2008;107:1819-21. 

4. Boudoulas H., Sparks E.E. ,Wooley C.F. Mitral valvular regurgitation : etiology, pathophysiologic 

mechanisms, clinical manifestations. Herz 2006;31:6-13. 

5. Enriquez-Sarano M., Akins C.W., Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009;373:1382-94. 

6. Turgeman Y., Atar S., Rosenfeld T. The subvalvular apparatus in rheumatic mitral stenosis: methods 

of assessment and therapeutic implications. Chest 2003;124:1929-36. 

7. Horstkotte D, Niehues R, Strauer BE. Pathomorphological aspects, aetiology and natural history of 

acquired mitral valve stenosis. Eur Heart J. 1991;12 Suppl B:55-60. 

8. Bekeredjian R., Grayburn P.A. Valvular heart disease: aortic regurgitation. Circulation 2005;112:125-34. 

9. Stout K.K., Verrier E.D. Acute valvular regurgitation. Circulation 2009;119:3232-41. 

10. Burdick S., Tresch D.D., Komokowski R.A.Cardiac valvular dysfunction associated with Crohn’s 

disease in the absence of ankylosing spondylitis. Am Heart J 1989;118:174-6. 

11. Waller B.F., Howard J., Fess S. Pathology of aortic valve stenosis and pure aortic regurgitation: a clinical 

morphologic assessment – Part II. Clin Cardiol 1994;17:150-6. 

12. Ames D.E., Asherson R.A., Coltart J.D. i wsp. Systemic lupus erythematosus complicated by tricuspid 

stenosis and regurgitation: successful treatment by valve transplantation. Ann Rheum Dis 

1992;51:120-2. 

13. Waller B.F., Howard J., Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation 

– Part I. Clin Cardiol 1995;18:97-102. 

14. Waller B.F., Howard J., Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation 

– Part II. Clin Cardiol 1995;18:167-174. 

15. Iskandar S.B., Ann Jackson S., Fahrig S. i wsp. Tricuspid valve malfunction and ventricular pacemaker 

lead: case report and review of the literature. Echocardiography 2006;23:692-697. 

16. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. i wsp. ACC/AHA 2006 guidelines for management of patients 

with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart 

Association Task Force on practice guidelines. JACC 2006;48 (3). 

17. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease. 

The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. 

Eur Heart J 2007;28:230-268. 

18. Yetkin E., Waltenberger J. Molecular mechanisms of aortic stenosis. Int J Cardiol 2009;135:4-13. 

19. Borowiec-Kocańda A., Dąbrowski R. Zwężenie zastawki aortalnej – nie tylko leczenie chirurgiczne. 

Kardiol Pol 2008;66:443-446. 

20. Orłowska-Baranowska E., Stepińska J. Czy stenoza aortalna ma podłoże genetyczne. Kardiol Pol 

2007;65:1376-1380. 

21. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL i wsp. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow 

the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:554-561. 

22. Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ i wsp. Scottish aortic stenosis and lipid lowering trial, impact on 

regression (SALTIRE) investigators. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific 

aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389-2397. 

23. Rossebo AB, Pedersen TR, Boman K i wsp. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe 

in aortic stenosis. N Eng J Med 2008;359:1343-1356. 

22

iii. Metody diagnostyczne 

w zastawkowych wadach serca 

zbigniew gąsior, Piotr Pysz, Mariusz skowerski 

badanie radiologiczne klatki piersiowej w wadach serca 

Badanie radiologiczne klatki piersiowej (RTG kl. p.) było jednym z pierwszych badań 

obrazowych wprowadzonych do praktyki klinicznej. Mimo rozwoju wielu innych nowoczesnych 

technik obrazowych jest ono nadal jednym z najczęściej wykonywanych badań i jednym 

z trudniejszych w interpretacji. Trudność interpretacyjna badania RTG kl. p. wynika z dużej 

ilości danych anatomicznych i fizjologicznych, zastosowanej techniki radiograficznej, budowy 

ciała pacjenta a także umiejętności i dokładności interpretującego (ryc. 3.1., ryc. 3.2.). 

Ryc. 3.1. Zdjęcie rtg klatki piersiowej tylno-przednie u chorego z niedomykalnością zastawki 

aortalnej. Powiększenie lewej komory i poszerzenie aorty wstępującej. 

23

Ryc. 3.2. Zdjęcie rtg klatki piersiowej lewo-boczne: poszerzenie aorty piersiowej, przedni zarys 

sylwetki serca przylega do mostka. 

24 

Poniżej przedstawiamy podstawowe dane dotyczące obrazu RTG kl. p. w wadach serca. 

zdjęcie tylno-przednie Pa 

Na zdjęciu prawy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej utworzony jest od dołu przez 

prawy przedsionek, część występującą aorty i cień żyły głównej górnej. Lewy zarys tworzy 

lewa komora, uszko lewego przedsionka (nie zawsze widoczne), pień płucny i aorta 

(ryc. 3.1.). 

zdjęcie lewo-boczne 

Od przodu i dołu: prawa komora, tętnica płucna i aorta. Od tyłu i dołu: żyła główna dolna 

(nie zawsze widoczna), lewa komora, lewy przedsionek (ryc. 3.2.). 

Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych 

Do powiększenia sylwetki serca może prowadzić powiększenie jednej lub kilku jam serca 

oraz dużych naczyń i ocena tych zmian ma zasadnicze znaczenie w ustaleniu rozpoznania. Do 

przeciążenia oporowego dochodzi zazwyczaj w zwężeniu ujść zastawkowych oraz w nadciśnieniu 

płucnym i systemowym. Odpływ krwi z jamy serca prowadzi początkowo do przerostu 

mięśnia a następnie do rozstrzeni jego światła. Do przeciążenia objętościowego prowadzi: 

niedomykalność zastawek oraz przecieki krwi w wadach wrodzonych między sercem lewym 

a prawym (z lewa na prawo). Nawet znaczny przerost mięśnia komory nie powoduje wyraźniejszego 

powiększenia sylwetki serca. 

Dokładna ocena wielkości serca powinna być przeprowadzona na podstawie dwóch zdjęć 

klatki piersiowej, PA i bocznego. Chcąc ocenić bardziej obiektywnie wymiary serca, możemy

obliczyć wskaźnik sercowo-płucny, który jest ilorazem największych wymiarów poprzecznych 

serca i klatki piersiowej. Za normę przyjmuje się wynik 1:2. 

Powiększenie poszczególnych jam serca 

• Lewy przedsionek jeśli jest powiększony, widoczny jest najwcześniej na zdjęciu bocznym 

i odchyla przełyk ku tyłowi. Jeśli jest wyraźnie powiększony jest też widoczny na zdjęciu PA 

jako dodatkowy łuk między zarysem lewej komory a pniem płucnym, a nawet po stronie 

prawej. 

• Prawa komora powiększona, poszerza umiarkowanie lewy zarys serca w lewo z wyraźnym 

uniesieniem koniuszka serca ku górze. Na zdjęciu bocznym reprezentuje zwiększone przyleganie 

do mostka. 

• Powiększenie prawego przedsionka na zdjęciu klatki piersiowej PA poszerza cień serca po 

stronie prawej, na dolnym jego obrysie, bliżej prawego kąta przeponowo-sercowego. 

• Lewa komora powiększona daje na zdjęciu PA wydłużenie długiej osi serca z powiększeniem 

cienia serca w lewo i przemieszczeniem się koniuszka serca w lewo i wyraźnie ku 

dołowi (czasem poniżej zarysu przepony). Na zdjęciu bocznym lewa komora uwypukla się 

ku tyłowi w kierunku kręgosłupa. 

szerokość dużych naczyń 

• Aorta wielkości prawidłowej swoim łukiem nie przekracza stawów obojczykowo-mostkowych. 

• Gdy jest widoczny cień „krążka” (ortodiagram) aorty to można zmierzyć średnicę, która 

w warunkach prawidłowych wynosi 1,5 do 2,0 cm. 

• Fizjologicznie u dzieci i młodzieży pień płucny tworzy wyraźne uwypuklenie na lewym 

obrysie serca, u dorosłych jest zaledwie nieznacznie widoczny, a u asteników prosty lub 

wręcz wklęsły. 

zmiany radiologiczne w krążeniu płucnym i płucach 

W zaburzeniach krążenia istotną rolę odgrywa ocena rysunku naczyniowego i zmian 

płucnych. Zmiany te tak we wczesnym jak i późnym okresie choroby, wspólnie z danymi 

uzyskanymi w badaniu kardiologicznym stanowią istotną pomoc w ustaleniu rozpoznania. 

Informacje jakie dostarcza zdjęcie klatki piersiowej w ocenie krążenia płucnego nie może 

zastąpić żadne inne badanie obrazowe. Zaletą badania radiologicznego klatki piersiowej jest 

możliwość oceny porównawczej wyników w czasie leczenia zachowawczego jak i po zabiegu 

operacyjnym. 

Nadciśnienie żylne występuje w wadzie mitralnej i niewydolności lewokomorowej. 

Jest ono następstwem podwyższonego ciśnienia rozkurczowego w lewej połowie serca, 

co utrudnia odpływ krwi z żył płucnych do lewego przedsionka. W obrazie RTG kl. p. 

stwierdza się poszerzenie żył górnopłatowych i zwężenie (obkurczenie) żył w płatach dolnych, 

przy równoczesnym uwypukleniu się cienia prawej wnęki, utworzoną przez tętnicę 

pośrednią i żyłę górnego płata. Bardziej szczegółowe dane dotyczące oceny krążenia 

płucnego pól płucnych, przepony, struktur kostnych znajdą państwo w podręcznikach 

radiologii klasycznej. 

25

zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej w nabytych 

wadach serca 

1. zwężenie zastawki dwudzielnej (Ms) 

Obraz zmian radiologicznych uwarunkowany jest stopniem zwężenia ujścia mitralnego. 

We wczesnym okresie choroby obraz płuc i serca może być prawidłowy. Czasami można 

stwierdzić niewielkie powiększenie lewego przedsionka. W stenozie mitralnej cechą charakterystyczną 

obrazu radiologicznego jest mała lewa komora i wąska aorta. 

Z punktu widzenia patofizjologii i hemodynamiki wady oraz zmian w obrazie radiologicznym 

można wyróżnić cztery okresy: 

• W I okresie obraz radiologiczny serca i naczyń płucnych jest prawidłowy. 

• II okres charakteryzuje się na zdjęciach klatki piersiowej wykonanych na stojąco, poszerzeniem 

żył górnopłatowych i obkurczeniem dolnopłatowych, co pośrednio świadczy o podwyższonym 

ciśnieniu w lewym przedsionku. U człowieka w pozycji pionowej, różnica ciśnienia 

pomiędzy żyłami górnopłatowymi i dolnymi wynosi około 16 mmHg. W tym okresie 

stwierdza się umiarkowane powiększenie lewego przedsionka, a główne rozgałęzienia 

tętnicy płucnej i pień są nieznacznie poszerzone. 

• W III okresie ciśnienie w żyłach płucnych niekiedy przekracza 30 mmHg, a w tętnicy płucnej 

może osiągnąć wartość 140 mmHg. Obraz radiologiczny charakteryzuje się szerokim 

pniem płucnym, co manifestuje się poszerzeniem naczyń wnękowych. Lewy przedsionek 

wyraźnie powiększony, podobnie jak prawa komora. Może wtedy być też powiększony 

prawy przedsionek. W III okresie rzadziej występuje obrzęk pęcherzykowy. Obraz radiologiczny 

płuc jest znamienny, charakteryzuje się często występowaniem śródmiąższowego 

obrzęku płuc, spowodowanego przenikaniem osocza do zrębu płuc. Daje to obraz siateczki 

a w formie bardziej nasilonej drobnoplamiste, zlewające się zacienienia w dolnych polach 

płucnych. Długotrwałe utrzymywanie się obrzęku prowadzić może do procesu włóknienia, 

zmian nieodwracalnych. W okresie leczenia kardiochirurgicznego, obraz tak „zaniedbanej” 

wady mitralnej należy już do rzadkości. 

• Okres IV schyłkowy manifestuje się olbrzymim sercem, tętniakowato poszerzonym przedsionkiem 

lewym i dużym prawym. Wnęki są znacznie poszerzone, przy wąskich naczyniach 

obwodowych, co określamy pojęciem „amputacji wnęk”. W obrębie miąższu płucnego 

stwierdzamy objawy włóknienia. 

2. niedomykalność zastawki dwudzielnej 

Badanie radiologiczne klatki piersiowej prezentuje znaczne powiększenie lewego przedsionka, 

widocznego zarówno na lewym jak i na prawym obrysie serca. Komora lewa jest powiększona. 

Cień aorty jest wielkości prawidłowej, ze względu na mały rzut lewej komory. 

Rysunek pól płucnych w początkowym okresie choroby jest zazwyczaj prawidłowy i nie reprezentuje 

obrazu spotykanego w stenozie mitralnej. Jednak badanie radiologiczne jest przydatne 

w ocenie stanu krążenia i dynamiki rozwoju wady. 

3. zwężenie lewego ujścia tętniczego 

Badanie radiologiczne klatki piersiowej przez wiele lat choroby może być prawidłowe. 

Dopiero w okresie zaawansowania choroby stwierdza się powiększenie lewej komory i znacz- 

26

ne poszerzenie części wstępującej aorty. W okresie schyłkowym stwierdzamy zmiany w krążeniu 

płucnym. Dlatego przy wystąpieniu jakichkolwiek objawów klinicznych, wskazujących 

na obecność zwężenia zastawki aorty, należy natychmiast wykonać badanie echokardiograficzne, 

celem ustalenia rozpoznania i oceny stopnia zwężenia. 

4. niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty 

Obraz badania radiologicznego niepowikłanej wady serca przedstawia znacznie poszerzoną 

i tętniącą aortę piersiową oraz wyraźne powiększenie lewej komory. 

uwagi końcowe 

Pełna ocena radiogramu klatki piersiowej powinna zawierać równocześnie ocenę pól 

i wnęk płucnych, przepony, kątów żebrowo-przeponowych oraz struktur kostnych. Ograniczenie 

się w badaniu radiologicznym klatki piersiowej do oceny cienia środkowego jest absolutnie 

niewystarczająca. Dane dotyczące wielkości jam serca i czynności zastawek są znacznie 

precyzyjniej diagnozowane w oparciu o badanie echokardiograficzne. 

Metodyka badania echokardiograficznego w ocenie 

wad zastawkowych serca 

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi EAE (Europejska Asocjacja Echodardiografii) ocena 

wad zastawkowych oparta jest na 2 grupach wskaźników echokardiograficznych. Są nimi: 

• Wskaźniki pośrednie – oceniane w badaniu planarnym, 1-, 2- lub 3-wymiarowym: 

� morfologia aparatu zastawkowego, 

� wielkość i funkcja jam serca z uwzględnieniem wpływu patofizjologii charakterystycznej 

dla konkretnej wady, 

• Wskaźniki bezpośrednie – głównie parametry doplerowskie. 

echokardiografia planarna 

Morfologia ujścia zastawkowego pozwala z reguły na wyciągnięcie wniosków dotyczących 

etiologii wady – zrośnięcie komisur w procesie reumatycznym, rozległe zwapnienia w wadzie 

degeneracyjnej, obecność anomalii wrodzonych czy wreszcie charakter czynnościowy. 

W przypadku stenozy zastawek lewego serca możemy również dokonać planimetrycznego 

pomiaru pola powierzchni ich ujścia w projekcji przymostkowej w osi krótkiej. Mechanizm 

niedomykalności zastawki oceniamy dodatkowo wg klasyfikacji Carpentiera (rozdz. 5 i rozdz. 

8), znajdującej zastosowanie niezależnie od badanego ujścia zastawkowego i etiologii wady. 

Stwierdzenie charakterystycznej patologii (np. zerwania nici ścięgnistej) niejednokrotnie już 

na wstępie badania pozwala przewidzieć kierunek fali zwrotnej i jej stopień. Wymiary aparatu 

zastawkowego oceniamy w badaniu 2-wymiarowym, w dedykowanych dla danej zastawki 

projekcjach. Przytoczonych poniżej pomiarów dokonujemy w środkowej fazie skurczu. Ustawienie 

wiązki ultradźwięków równolegle do badanego wymiaru pozwala uzyskać maksymalną 

dostępną rozdzielczość przestrzenną (wobec nierównoległego rozchodzenia się fal emitowanych 

przez głowicę sektorową pomiar w każdej innej płaszczyźnie niż osiowa obarczony 

jest większym błędem, nawet przy stosowaniu dodatkowego ogniskowania). 

27

I tak, w projekcji przymostkowej w osi długiej wymiarujemy standardowo zastawki serca 

lewego. Dla pełnej oceny zastawki aortalnej konieczny jest pomiar średnicy ujścia aorty, jej 

opuszki, łącza zatokowo-tubularnego i aorty wstępującej (ryc. 3.3.). 

Ryc. 3.3. Obraz echokardiograficzny opuszki aorty z aortą wstępującą w projekcji przymostkowej 

w osi długiej z zaznaczeniem miejsc pomiarów. 

Dla zapewnienia jak najwyższej zgodności z innymi metodami obrazowania (TK, MR) 

uwzględniamy odległość pomiędzy wewnętrznymi brzegami struktur. Kompletna ocena zastawki 

mitralnej obejmuje pomiar szerokości pierścienia zastawkowego, głębokości i wysokości 

koaptacji a w wybranych przypadkach również pola powierzchni płaszczyzny zawartej 

pomiędzy płatkami a linią łączącą ich podstawy (ryc. 3.4.). 

Parametry powyższe, w połączeniu z oceną morfologii płatków i aparatu podzastawkowego, 

pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwo powodzenia ewentualnego zabiegu naprawczego. 

Pomiaru długości płatków mitralnych, mającego zasadnicze znaczenie w doborze 

techniki chirurgicznej naprawy zastawki, dokonujemy z zasady już na sali operacyjnej w badaniu 

przezprzełykowym. 

Pomiaru średnicy ujść zastawkowych prawego serca z konieczności dyktowanej ich topografią 

dokonujemy w płaszczyznach nierównoległych do wiązki ultradźwięków – zastawki 

pnia płucnego w projekcji przymostkowej w osi krótkiej zaś zastawki trójdzielnej w projekcji 

koniuszkowej 4-jamowej (jest ona co prawda dobrze widoczna i w innych ale spotykany 

w wytycznych dotyczących postępowania w wadach serca i kwalifikacji do leczenia operacyjnego 

wymiar pierścienia odnosi się właśnie do powyższej projekcji). 

Podstawową metodą zalecaną do pomiaru lewej komory jest nadal echokardiografia 

1-wymiarowa (M-mode) w projekcji przymostkowej w osi długiej. Zapewnia ona znakomitą 

28

Ryc. 3.4. Obraz echokardiograficzny zastawki mitralnej w projekcji przymostkowej w osi długiej. 

rozdzielczość czasową dzięki wysokiej częstości odświeżania obrazu (frame rate). W przypadku 

ułożenia serca niepozwalającego na uzyskanie przekroju prostopadłego do przegrody 

międzykomorowej na poziomie szczytu otwartych płatków mitralnych lepiej niż na ukośnym 

przekroju M-mode oprzeć się jednak na obrazie 2-wymiarowym. Wielkość frakcji wyrzutowej 

i objętość lewej komory oznaczamy standardowo w projekcji koniuszkowej (metodą Simpsona), 

przy współistniejących regionalnych zaburzeniach kurczliwości w co najmniej 2 prostopadłych 

płaszczyznach a optymalnie z wykorzystaniem obrazowania 3-wymiarowego. W tej 

również projekcji oceniamy pole powierzchni i objętość przedsionków. Coraz powszechniejszym 

staje się pogląd, iż te ostatnie wartości należy przedstawiać w postaci indeksowanej do 

pola powierzchni ciała. 

echokardiografia doplerowska 

Metoda ta pozwala na ocenę kierunku, charakteru (laminarny vs turbulentny) i szybkości 

przepływu krwi, a również na zakodowanie tych informacji kolorem. Dla pomiaru 

29

niskich prędkości w konkretnym punkcie stosujemy badanie z doplerem fali pulsacyjnej 

(pulse doppler – PW). Prędkości przekraczające limit Nyquist’a (dla większości przypadków 

ok. 2,0m/sek) mierzymy z użyciem doplera fali ciągłej (continuous doppler – CW) ew. pulsacyjnej 

z wysoką częstością powtarzanych impulsów (high pulse repetition); ceną za uzyskanie 

dokładnego pomiaru maksymalnej prędkości jest jednak utrata informacji na temat 

punktu na drodze ultradźwięków, w którym jest ona rejestrowana. Niezależnie od metody, 

wiarygodny pomiar prędkości przepływu krwi wymaga zachowania równoległego do jego 

kierunku ustawienia wiązki ultradźwięków. Często pomocnym w optymalizacji wyjściowego 

ustawienia głowicy jest badanie z kolorowym doplerem. Uwarunkowania fizyczne 

sprawiają, iż odchylenie wiązki ultradźwięków od kierunku przepływu krwi o 15 o powoduje 

niedoszacowanie prędkości przepływu o 5%, podczas gdy odchylenie o 60 o zaniża wynik aż 

o połowę. Należy pamiętać, że do ewentualnego odchylenia może dojść nie tylko „w lewo” 

lub „w prawo” co stosunkowo łatwo jest skorygować, ale też „do przodu” lub „do tyłu” od 

płaszczyzny obrazowania co z kolei łatwo przeoczyć. Wobec powyższych za wiążącą należy 

uznawać najwyższą prędkość jaką udało się zarejestrować w danym punkcie w różnych 

projekcjach. 

Instrumentarium oferowane przez echokardiografię doplerowską jest bardzo szerokie. 

Pomiary podstawowe to prędkości przepływu krwi przez zastawki oraz przezzastawowe 

gradienty ciśnień. Warto zauważyć, iż oznaczamy tu wartość chwilowego maksymalnego 

gradientu a więc najczęściej wynik jest nieco wyższy od pomiarów hemodynamicznych 

opartych na porównaniu maksymalnych ciśnień po obu stronach zastawki 

w różnych punktach czasowych – tzw. pomiar peak to peak). Możliwe jest również szybkie 

obliczenie objętości wyrzutowej (stroke volume – SV) na poziomie każdego z ujść zastawkowych 

czy dróg odpływu obu komór wg wzoru: pole powierzchni przekroju ujścia 

(cross-section area – CSA) x całka prędkości w czasie (pole powierzchni pomiędzy krzywą 

przepływu rejestrowaną na tym samym poziomie a linią 0 – velocity-time integral – VTI). 

Kalkulacja SV na poziomie którejkolwiek z kompetentnych zastawek, po wykorzystaniu 

prawa zachowania mas, umożliwia wyliczenie pola powierzchni przekroju słupa krwi dla 

dowolnie wybranego innego punktu serca o ile tylko na jego poziomie możliwa jest wiarygodna 

rejestracja VTI. Na zasadzie tej opieramy nie tylko obliczanie tzw. efektywnego 

pola powierzchni zastawek stenotycznych ale też i efektywnego pola powierzchni ujścia 

niedomykalności (effective regurgitant orifice area – EROA). W tym ostatnim przypadku, 

jako że badamy przepływ wsteczny, do porównania wykorzystujemy nie SV na poziomie 

kompetentnej zastawki czy drogi odpływu komory lecz przepływ na powierzchni proksymalnej 

strefy konwergencji (proximal isovelocity surface area – PISA), będącej w istocie 

ekwiwalentem CSA w równaniu ciągłości. Znając EROA i VTI niedomykalności wg przytoczonego 

uprzednio wzoru obliczyć możemy objętość fali zwrotnej, przez porównanie 

jej zaś z całkowitym SV na poziomie tej samej (niedomykalnej) zastawki obliczamy frakcję 

niedomykalności. 

Kodowanie pulsacyjnego sygnału doplerowskiego kolorem, oprócz wspomnianego wyżej 

obliczenia EROA, pozwala na pomiar talii fali zwrotnej (vena contracta – VC), szerokości 

fali zwrotnej dystalnie od talii (jet) oraz jej pola powierzchni. W trakcie dwóch pierwszych 

pomiarów pamiętać należy o wyższej liniowej rozdzielczości echokardiografii i dokonywać 

30

ich w płaszczyźnie prostopadłej do badanego przepływu (np. dla pomiaru jet’u centralnej 

niedomykalności aortalnej korzystać należy z projekcji przymostkowej w osi długiej a nie 

koniuszkowej). Istotną rolę odgrywa również optymalne ustawienie parametrów rejestracji 

obrazu. Skalę prędkości należy zwiększyć do maksimum osiągalnego dla danej głębokości 

penetracji zaś tzw. gain koloru (czułość odbioru) ustawiony być powinien tuż poniżej progu 

powstawania artefaktów tła. 

Dokładne zastosowanie zarysowanych tu technik przedstawiamy w kolejnych roz- 

działach. 

inwazyjne badania radiologiczne w wadach zastawkowych 

wskazania do cewnikowania serca oraz zaawansowanych 

badań hemodynamicznych 

Postęp technik nieinwazyjnego obrazowania serca oraz dostępne nieinwazyjne techniki 

analizy parametrów hemodynamicznych w istotny sposób ograniczyły w erze XXI wieku 

wskazania do klasycznego badania hemodynamicznego z pomiarem ciśnień w jamach serca, 

oceną saturacji krwi oraz ewentualnymi wyliczeniami wynikającymi z metody Ficka. Analiza 

gradientów przezzastawkowych, wyliczenia pola powierzchni ujść, wielkość frakcji fali 

zwrotnej i tym podobne parametry są dziś dostępne w badaniach nieinwazyjnych, dlatego 

wskazania do badań hemodynamicznych są zawężone jedynie do przypadków wątpliwych lub 

niejednoznacznych klinicznie. 

Arsenał możliwości diagnostycznych z zastosowaniem technik hemodynamicznych jest 

szczegółowo omówiony w podręcznikach kardiologii inwazyjnej i wykracza poza ramy obecnego 

opracowania. 

Zarówno wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) jak i łączone 

wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych ACC i AHA podobnie definiują 

miejsce diagnostyki inwazyjnej u chorych z wadami zastawkowymi. Ze względu na bardziej 

szczegółowe opracowanie w tabeli 3.1. przedstawiono wytyczne amerykańskie (z 2006 

roku). 

Dodatkowo wymagane jest wykonanie koronarografii w następujących sytuacjach (wg 

ESC, wytyczne AHA/ACC podobnie definiują wskazania): 

• Przed chirurgicznym leczeniem ciężkiej wady zastawkowej serca przy współistnieniu którejkolwiek 

z poniższych sytuacji (klasa IC): 

� Choroba wieńcowa w wywiadzie 

� Podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego 

� Skurczowa dysfunkcja lewej komory serca 

� Mężczyźni w wieku powyżej 40 lat lub kobiety w okresie pomenopauzalnym 

� Co najmniej jeden czynnik ryzyka choroby wieńcowej 

� Podejrzenie niedokrwiennej etiologii niedomykalności mitralnej. 

Pamiętać należy o przeciwwskazaniach do koronarografii w przypadku współwystępowania: 

ostrego rozwarstwienia aorty, znacznych wegetacji na płatkach zastawki aortalnej oraz 

skrzepliny zlokalizowanej na sztucznej zastawce aortalnej, skutkującej niestabilnością hemodynamiczną 

pacjenta. 

31

Tabela 3.1. Cewnikowanie serca w zastawkowych wadach serca 

32 

UWARUNKOWANIA KLINICZNE 

STENOZA AORTALNA 

Objawowi pacjenci z niejednoznacznymi wynikami badań nieinwazyjnych 

lub rozbieżnością pomiędzy tymi wynikami a objawami wady (pomiary 

hemodynamiczne) 

Pacjenci kwalifikowani do wymiany zastawki aortalnej u których planuje 

się wykonanie autotransplantacji pnia płucnego (zabieg Rossa) w sytuacji, 

w której lokalizacja odejść tętnic wieńcowych nie została jednoznacznie 

określona w badaniach nieinwazyjnych (koronarografia) 

Pacjenci z niskim rzutem serca i małym gradientem przez ciężko zwężoną 

zastawkę aortalną – pomiary hemodynamiczne z jednoczesnym wlewem 

dobutaminy 

PRZEWLEKŁA NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI AORTY 

Pacjenci z niejednoznacznymi wynikami badań nieinwazyjnych lub 

rozbieżnością pomiędzy tymi wynikami a objawami wady (angiografia 

aorty wstępującej, wentrykulografia + pomiar ciśnień w lewej komorze 

serca) 

STENOZA MITRALNA 

Pacjenci z niejednoznacznymi wynikami badań nieinwazyjnych lub 

rozbieżnością pomiędzy tymi wynikami a objawami wady (pomiary 

hemodynamiczne) 

Różnica pomiędzy powierzchnią ujścia zastawki mitralnej w badaniu 

echokardiograficznym a średnim gradientem przez tę zastawkę obliczonym 

z badania doplerowskiego różnią się istotnie (pomiary hemodynamiczne 

+ wentrykulografia lewej komory celem oceny stopnia niedomykalności 

zastawki mitralnej) 

Parametry hemodynamiczne w spoczynku nie odpowiadają klinicznym 

objawom wady (pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej i lewym przedsionku 

podczas wysiłku) 

Nadciśnienie płucne jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do stopnia 

zwężenia zastawki mitralnej ocenianego w badaniach nieinwazyjnych 

(pomiary hemodynamiczne) 

PRZEWLEKŁA NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ 

Badania nieinwazyjne niejednoznacznie określają stopień niedomykalności, 

funkcję lewej komory serca (wentrykulografia LV, pomiary ciśnień) 

Ciśnienie w tętnicy płucnej jest nieproporcjonalnie duże do stopnia 

niedomykalności zastawki mitralnej ocenionego w badaniach 

nieinwazyjnych (pomiar ciśnień) 

Istnieje rozbieżność pomiędzy wynikami badań nieinwazyjnych i stanem 

klinicznym pacjenta (wentrykulografia LV, pomiar ciśnień) 

KLASA ZALECEŃ 

i poziom dowodów 

IC 

IC 

IIaC 

IB 

IC 

IC 

IIaC 

IIaC 

IC 

IC 

IC

Jednym ze wskazań do oceny pełnego badania hemodynamicznego z zastosowaniem metody 

Ficka do oceny rzutu minutowego, oporów w krążeniu systemowym i płucnym oraz 

ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych a także ciśnień w tętnicy płucnej, prawym 

przedsionku i komorze jest kwalifikacja pacjentów do transplantacji serca. W przypadku 

podwyższonych wartości ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania w kapilarach 

płucnych przy zwiększonych oporach płucnych konieczne jest przeprowadzenie badania na 

odwracalność nadciśnienia płucnego z zastosowaniem nitroprusydku sodu. Brak odwracalności 

nadciśnienia płucnego może być przeciwwskazaniem do transplantacji serca. 

Wybór metody dostępu naczyniowego (np.: z tętnicy promieniowej, udowej), ilość projekcji 

dla zobrazowania poszczególnych naczyń oraz rodzaj użytego środka kontrastowego 

zależy od umiejętności i doświadczenia operatora. 

Zasady przygotowania pacjentów do koronarografii oraz ich monitorowania po koronarografii 

są określone w standardach Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego 

Towarzystwa Kardiologicznego. Szczególną uwagę należy zwrócić na właściwe postępowanie 

w przypadku uprzedniego leczenia przeciwkrzepliwego oraz działania zapobiegawcze wystąpienia 

nefropatii pokontrastowej u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. 

Wielowarstwowa tomografia komputerowa – MSCT (multislice computed tomography) 

Wielowarstwowa tomografia komputerowa (ang. multislice computed tomography, MSCT) 

jest metodą obrazowania narządów wewnętrznych, w tym serca i dużych naczyń, za pomocą 

promieniowania rentgenowskiego. Wiązka promieniowania rentgenowskiego z obracającej się 

lampy „rysuje” spiralę wokół przesuwającego się chorego. Rozdzielczość czasowa (obrót lampy 

0,33–0,5 s), przestrzenna (detektor 0,6 mm, rozdzielczość 0,3 mm) oraz krótki czas akwizycji 

danych dały podstawy fizyczne do wykonywania badań serca i tętnic wieńcowych. Skanowanie 

(akwizycja danych) w badaniach serca trwa 3–18 s i zależy od wielkości badanego 

pola i możliwości aparatu CT. Obecnie do tego celu stosuje się aparaty 64-rzędowe, a nawet 

256-rzędowe dające podczas jednego obrotu lampy 64–256 przekroi. Umożliwia to ocenę 

dwuwymiarową i trójwymiarowe prezentacje uzyskiwane w kolorze i w skali szarości. 

MSCT jest obiecującą metodą monitorowania chorych po zabiegach rewaskularyzacyjnych, 

tj. po wszczepieniu stentów i pomostów aortalno-wieńcowych, jak również w wykrywaniu 

anomalii ujść tętnic wieńcowych. Wśród najnowszych zastosowań MSCT należy wymienić 

monitorowanie waskulopatii naczyń wieńcowych u chorych z przeszczepionym sercem, 

ocenę stopnia zaawansowania wad zastawkowych serca na podstawie wskaźnika uwapnienia 

zastawek, najprecyzyjniejszą ocenę pola powierzchni ujścia zastawki aortalnej przed TAVI 

jak również obrazowanie ujścia żył płucnych u chorych kwalifikowanych do ablacji z powodu 

napadowego migotania przedsionków. 

MSCT wielorzędowa jest uniwersalną metodą diagnostyki serca, mającą na obecnym 

etapie wartość komplementarną w stosunku do takich technik jak echokardiografia czy cewnikowanie 

serca. 

Wskazania do badania MSCT serca obejmują również wrodzone wady serca oraz ocenę 

dużych pni tętniczych. Metoda ta stanowi ważny element kwalifikacji chorych ze stenozą zastawki 

aorty do zabiegu przezskórnego wszczepienia bioprotezy pozwalając na dokładną ocenę 

morfologii i wymiaru aorty oraz tętnic biodrowych (ryc. 3.5., 3.6.). 

33

Ryc. 3.5. Obraz tomografii komputerowej „porcelanowej aorty” wstępującej – widoczne liczne 

zwapnienia w ścianie aorty wstępującej, łuku i aorty zstępującej. 

Ryc. 3.6. Obraz tomograficzny aorty brzusznej, tętnic biodrowych i udowych. 

kardiologiczny rezonans magnetyczny (cMr) 

Jedną z najnowszych nieinwazyjnych technik badania serca i dużych naczyń jest CMR. 

Rosnące uznanie zyskało CMR dzięki szerokim możliwościom oprogramowania, a przez to 

większej rozdzielczości czasowej i kontrastowej. Ponadto nie wymaga podawania jodowych 

środków kontrastowych oraz nie naraża chorego na promieniowanie jonizujące. Metoda ta 

jest uznawana za złoty standard w wykrywaniu i ocenie rozległości blizny pozawałowej, a także 

żywotności mięśnia serca, ponadto umożliwia pomiar prędkości i objętości przepływającej 

34

krwi łącznie z oceną stopnia zaawansowania zwężenia i niedomykalności zastawek, a także 

wielkości przecieków, co nie jest na razie dostępne w MSCT. 

Postęp technologiczny w obrazowaniu metodą CMR to wprowadzenie nowych systemów 

o krótkich czasach akwizycji oraz oprogramowania do badań serca i dużych naczyń. Silne 

i szybkie gradienty w nowych systemach CMR pozwoliły na stosowanie MRS (spektroskopia 

rezonansu magnetycznego) serca w praktyce klinicznej. 

Duże nadzieje wiąże się z sekwencjami dynamicznymi CMR serca z użyciem kontrastu, 

które wykorzystując tzw. efekt pierwszego przejścia, służą do wykrywania segmentów o zaburzonej 

perfuzji, na przykład na skutek niedokrwienia, zwłóknienia itp. Z kolei tzw. efekt 

późnego wzmocnienia na skutek gromadzenia się kontrastu w miejscach uszkodzonej bariery 

krew-tkanka wskazuje na obecność martwicy po zawale. Przyszłość MR to możliwość wykrywania 

niestabilnych blaszek miażdżycowych. Bardzo zaawansowane są badania dotyczące 

różnicowania blaszek miażdżycowych stabilnych i niestabilnych. 

We wrodzonych wadach serca CMR stosowane jest do: 

– oceny skuteczności leczenia u pacjentów po operacjach złożonych wad serca 

– u dzieci ze skomplikowanymi, złożonymi wadami do oceny stosunków anatomicznych 

przed operacją, 

– oceny stopnia nasilenia wad przeciekowych (ocena Qp/Qs) oraz lokalizacji przecieku. 

a w wadach zastawkowych: 

– do oceny stopnia nasilenia wady przez pomiar planimetryczny oraz oznaczenia wielkości 

gradientu przy stenozie i fali zwrotnej przy niedomykalności zastawki aortalnej, mitralnej, 

trójdzielnej lub płucnej. 

Wymienione powyżej zastosowanie MSCT i CMR w diagnostyce wad nabytych serca stanowi 

dziś jedynie część możliwości zastosowania tych technik w nowoczesnym obrazowaniu 

w kardiologii XXI wieku. Jest to nadal dynamicznie rozwijająca się dziedzina nieinwazyjnych 

technik diagnostycznych. 


1. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J i wsp.: Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE 

recommendations for clinical practice. Eur J of Echocardiogr 2009; 10, 1-25. 

2. Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW: Choroby serca i naczyń. Termedia Poznań 2006. 

3. Iung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why 

are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26: 2714-20. 

4. Kasprzak J, Hoffman P, Płońska E i wsp.: Echokardiografia w praktyce klinicznej – Standardy Sekcji 

Echokardiografii PTK 2007. Kardiol Pol 2007; 65: 1-21. 

5. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, i wsp. European Association of Echocardiography recommendations 

for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native 

valve disease). Eur J Echocardiogr 2010 May;11(4):307-32. 

6. Otto C : Valvular Heart Disease. W.B. Saunders Company 2009. 

7. Szczeklik A, Tendera M.: Kardiologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna Kraków 2010. 

8. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, et al. Valve implantation for patients with aortic stenosis: a position 

statement from the European Association of Cardio-Thoracic Transcatheter Surgery (EACTS) 

and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of 

Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2008; 29: 1463-70. 

35

wprowadzenie 

iV. zwężenie zastawki aortalnej 

– klasyfikacja, ocena ilościowa, 

trudności diagnostyczne 

edyta Płońska, zbigniew gąsior, katarzyna Mizia-stec 

Stenoza aortalna według danych rejestru Euro Heart Survey jest aktualnie w Europie 

trzecią pod względem częstości chorób układu sercowo-naczyniowego po nadciśnieniu tętniczym 

i chorobie wieńcowej. Zwężenie zastawki aortalnej (AS) charakteryzuje się zmniejszeniem 

powierzchni ujścia tętniczego lewego. Stenoza zastawki aortalnej u dorosłych może 

być związana z wadą wrodzoną (głównie zastawką dwupłatkową), przebytym zapaleniem (np. 

reumatycznym), ale najczęściej – zmianami zwyrodnieniowo-wapniejącymi ujawniającymi 

się klinicznie około 65–70 roku życia (dotyczą 2–7% populacji powyżej 65 lat). Pole ujścia 

aortalnego przy łagodnym zwężeniu wynosi >1,5 cm 2 , umiarkowanym 1,0–1,5 cm 2 , a dużym 

Ryc. 4.1. Ciężka stenoza aortalna. Widoczny przerost mięśnia lewej komory i powiększenie 

jamy lewej komory serca. Projekcja przymostkowa oś długa. 

Ryc. 4.2. Prawidłowa zastawka aortalna. Obrazowanie 3D. 

zwężenia zastawki aortalnej w praktyce klinicznej, ale metoda jest obiecująca [ryc. 4.2., 4.3.]. 

Możliwości 3D wizualizacji serca nie w jednej, ale w kilku płaszczyznach pozwalają na dokładniejszą 

ocenę morfologiczną i czynnościową lewej komory. Badanie echokardiograficzne 

przezprzełykowe uzupełnia badanie przezklatkowe. 

Z upośledzonym otwarciem zastawki łączy się wzrost gradientu skurczowego i prędkości 

przepływu przez zwężoną zastawkę. Pomiary średniej prędkości przepływu podzastawkowe- 

38

Ryc. 4.3. Stenoza aortalna. Obrazowanie 3D. 

go i przezzastawkowego, pola powierzchni podzastawkowej i ujścia aortalnego oraz pomiary 

gradientu przepływu skurczowego maksymalnego i średniego przeprowadza się obecnie 

metodą doplerowską. Doplerowska ocena stopnia zwężenia w stenozie aortalnej jest na tyle 

dokładna, że na ogół ocena zaburzeń hemodynamicznych metodami inwazyjnymi (cewnikowanie 

serca) stała się zbędna. 

Istotnym problemem może być ocena stopnia zwężenia zastawki aortalnej u osób ze 

znacznym uszkodzeniem lewej komory. Przy obniżonej sile skurczu mięsień lewej komory 

nie jest w stanie wygenerować wysokiego ciśnienia w jej jamie, a tym samym gradient 

przez stenotyczną zastawkę aortalną jest zaniżony. W takich sytuacjach wartościową metodą 

oceniającą rzeczywisty stopień zaawansowania AS może być echokardiografia obciążeniowa 

(stres echo). Badanie stres echo może również ujawnić objawy kliniczne wywołane przez obciążenie, 

jakich pacjent nie zgłosił w wywiadzie, co jest jednym z najważniejszych aktualnie 

wskazań dla stres echo w stenozie aortalnej u pacjentów bezobjawowych lub z wątpliwymi 

objawami. 

Najważniejszym problemem pozostaje wykonanie zabiegu operacyjnego we właściwym 

czasie. Według standardów zwężenie zastawkowe przy prawidłowej frakcji wyrzucania lewej 

komory wymaga leczenia przy gradiencie średnim przezzastawkowym 50 mHg lub więcej 

i polu (indeksie pola) powierzchni zastawki aortalnej poniżej 1 cm 2 (0,6 cm 2 /m 2 ) przy obecności 

objawów klinicznych, jak ograniczenie wydolności fizycznej, bóle wieńcowe, zaburzenia 

rytmu, omdlenia lub utraty przytomności bez innych uchwytnych przyczyn. Według standardów 

u pacjentów bezobjawowych z ciężką AS w kwalifikacji zabiegowej pomaga próba obciążeniowa. 

Pojawienie się w trakcie obciążenia bólu stenokardialnego, duszności lub innych 

objawów wady jest wskazaniem do rozważenia leczenia inwazyjnego. 

39

Leczenie operacyjne AS polega najczęściej na wymianie zastawki na biologiczną, mechaniczną 

lub autograft płucny (operacja Rossa), rzadziej na plastyce chirurgicznej lub od 

niedawna zabiegach przezskórnych przezkoniuszkowych lub poprzez tętnicę udową. 

Patofizjologia 

Główną przyczyną zastawkowego zwężenia aorty są procesy degeneracyjne zastawki, które 

odpowiadają za powstanie zmian u 80% chorych. 

Do czynników o udowodnionym wpływie na rozwój i progresję degeneracyjnej stenozy 

aortalnej należą: wiek, płeć męska, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, wzrost stężenia 

cholesterolu LDL i lipoproteiny a. Podłożem rozwoju patologii aparatu zastawkowego serca 

mogą być również zaburzenia metaboliczne spowodowane krańcową niewydolnością nerek, 

cukrzycą i niektóre rzadkie choroby genetyczne. U chorych poddanych przewlekłym dializom 

ryzyko wystąpienia opisanych nieprawidłowości jest statystycznie 2–5-krotnie większe 

niż w grupie z prawidłową funkcją nerek. 

Istnieją dwie zasadnicze hipotezy odnoszące się do molekularnych mechanizmów degeneracji 

zastawki aortalnej. 

Według pierwszej z nich, mechanizm degeneracji zastawek serca lewego obejmuje klasyczne 

procesy miażdżycowe, w tym procesy zapalne oraz procesy kostnienia. Procesy te są 

wzajemnie powiązane, indukowane przez zbliżone czynniki ryzyka i modyfikowane przez 

predyspozycje genetyczne. 

Wolna, endokardialna powierzchnia aparatu zastawkowego pokryta jest w warunkach 

fizjologicznych śródbłonkiem. Upośledzenie jego funkcji może stanowić wstępny etap degeneracji, 

a zmiany toczące się na płatkach aortalnych mogą być zbliżone do procesów miażdżycowych. 

Mogą zatem obejmować upośledzenie funkcji śródbłonka, aktywację procesów 

zapalnych z uwalnianiem cytokin i cząsteczek adhezyjnych z następczą chemotaksją, naciekiem 

i gromadzeniem się komórek zapalnych, przekształcaniem monocytów w makrofagi, 

a następnie w komórki piankowate oraz przebudową macierzy zewnątrzkomórkowej. Kolejnym 

etapem przemian są typowe dla zmian degeneracyjnych – procesy kostnienia. 

Uwzględniając patogenezę i lokalizację zmian wyróżnia się 4 podstawowe rodzaje mineralizacji 

w układzie sercowo-naczyniowym. Pierwszy z nich polega na rozsianej, niespecyficznej 

narządowej i łącznotkankowej mineralizacji związanej z nieprawidłowym stężeniem 

wapnia i fosforu w organizmie. Pozostałe trzy typowe, aktywnie regulowane procesy mogą 

występować przy niezmienionych stężeniach powyższych pierwiastków. Lokalizacja zmian 

obejmuje zastawki serca lewego, w obrębie których dochodzi do ogniskowego wapnienia 

i wytrącania hydroksyapatytów. Równie często stwierdza się ogniska wapnienia w błonie wewnętrznej 

tętnic, gdzie towarzyszą migracji i akumulacji makrofagów, lipidów oraz komórek 

mięśniówki gładkiej stanowiąc kluczowy element typowych zmian miażdżycowych. Z kolei 

uwapnione zmiany w błonie środkowej wiążą się głównie z mineralizacją włókien elastyny, 

co obserwuje się w przebiegu krańcowej choroby nerek i cukrzycy. 

Badania podstawowe potwierdzają hipotezę, że zastawkowe procesy degeneracyjne są 

efektem różnicowania osteoblastycznego tkanki. Wykazano obecność markerów tworzenia 

kości, takich jak białka macierzy kostnej: sialoproteina, osteopondyna i osteokalcyna w zwap- 

40

niałych płatkach zastawki aortalnej. Stwierdzono nasiloną ekspresję czynnika transkrypcji 

osteoblastów Cbfa1, co wiąże się z osteogenezą – przekształcaniem fibroblastów w osteoblasty. 

Procesy te charakteryzują się obecnością receptora Lrp5 wiążącego glikoproteinę Wnt 

i kwaśną beta-kateninę. Różnicowanie osteoblastyczne jest nasilone w warunkach hipercholesterolemii 

i aktywacji zapalnej. Miażdżyca będąc procesem zapalnym stymuluje transformację 

osteoblastyczną fibroblastów i wtórnie procesy kostnienia. Pewne predyspozycje genetyczne 

– np. mutacja genu dla białka NOTCH 1, stanowią dodatkowy czynnik nasilający 

transkrypcję osteoblastów. 

Z kolei obserwacje kliniczne prowadzone wśród chorych w wieku podeszłym z degeneracyjną 

stenozą aortalną często wykazują, że osoby te są wolne od zmian miażdżycowych 

w naczyniach wieńcowych. Nie zawsze zatem procesy degeneracyjne prowadzące do stenozy 

aortalnej wiążą się z miażdżycą tętnic. 

Druga koncepcja pozamiażdżycowego mechanizmu degeneracji zastawki aortalnej zyskuje 

w ostatnim okresie wielu zwolenników. Przemawiają za nią wyniki badań klinicznych, 

w których nie wykazano zwolnienia progresji wady pod wpływem agresywnej terapii hipolipemizującej. 

Podkreślane się różnice w morfologii i patofizjologii zmian. Zwapnienia w degeneracyjnej 

stenozie aortalnej są zwykle o wiele bardziej rozległe i zaawansowane w porównaniu 

z mineralizacją blaszek miażdżycowych w chorobie wieńcowej. Różne jest też znaczenie 

stopnia uwapnienia dla objawów i przebiegu schorzeń. W stenozie aortalnej objawy kliniczne 

związane są ściśle ze zwiększającą się sztywnością płatków, w chorobie wieńcowej – z pęknięciem 

blaszki miażdżycowej. 

Wydaje się, że u osób przed 70. rokiem życia, u których dominują procesy miażdżycowe, 

dochodzi do równoczasowej przebudowy naczyniowej i zastawkowej w mechanizmach 

podanych powyżej. Odrębną grupę stanowią chorzy w wieku podeszłym z typową starczą 

degeneracją zastawki aortalnej, u których dominują nasilone procesy wapnienia najpewniej 

indukowane mechanizmami pozazapalnymi / pozamiażdżycowymi. 

objawy podmiotowe 

Stenoza aortalna bardzo długo nie wywołuje objawów, w tym czasie ryzyko nagłego zgonu 

jest małe. Jednak u osób w podeszłym wieku z ograniczoną aktywnością fizyczną ocena 

dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów musi być szczególnie wnikliwa. W momencie pojawienia 

się objawów ryzyko zgonu gwałtownie wzrasta. Do objawów podmiotowych zwężenia 

lewego ujścia tętniczego należą: bóle dławicowe, zawroty głowy, mroczki, zaburzenia widzenia, 

omdlenia, zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa i spoczynkowa, kołatania 

serca. Rzadziej występują krwawienia z nosa i przewodu pokarmowego z powodu zmniejszonego 

stężenia czynnika von Willebranda i upośledzonej czynności płytek krwi. 

objawy przedmiotowe 

Do objawów przedmiotowych stenozy aortalnej stwierdzanych obmacywaniem należą: 

powoli narastające i powoli opadające małe, leniwe, twarde i rzadkie tętno (nie zawsze u starszych 

osób ze sztywnością tętnic), mruk skurczowy nad podstawą serca i tętnicami szyjnymi 

41

(w dużym zwężeniu) oraz rozlane, unoszące, dobrze wyczuwalne uderzenie koniuszkowe, 

wraz z rozwojem wady przesuwające się w lewo i ku dołowi. 

Do objawów przedmiotowych stwierdzanych osłuchiwaniem należy szorstki skurczowy 

szmer wyrzutowy słyszalny najlepiej przy prawym brzegu mostka w II i III przestrzeni międzyżebrowej 

oraz przy lewym brzegu mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej. Im cięższa 

AS tym szmer trwa dłużej i jest bliżej późnego skurczu. Głośność szmeru zmiejsza się, gdy 

maleje objętość wyrzutowa w ciężkiej niewydolności serca. Szmer często promieniuje do naczyń 

szyjnych, ale także do koniuszka serca. Gdy jest najgłośniejszy nad koniuszkiem przy 

zwapniałych zastawkach określa się to zjawiskiem Gallavardina. Ton I jest prawidłowy. Przy 

obecności ciasnego zwężenia występuje ściszenie lub brak składowej aortalnej II tonu. Z powodu 

wydłużenia skurczu lewej komory można stwierdzić opóźnienie składowej aortalnej 

II tonu lub paradoksalne rozdwojenie II tonu. Gdy płatki aortalne są ruchome słychać ton 

wyrzutu, ponadto ton IV przy obecności przerostu mniej podatnego miokardium. 

Typowe jest niskie tętnicze ciśnienie skurczowe i mała amplituda ciśnienia, ale zazwyczaj 

nie u starszych osób. 

ekg 

Elektrokardiogram początkowo jest prawidłowy, w zaawansowanej wadzie można stwierdzić 

cechy przerostu i przeciążenia skurczowego lewej komory, czasami blok lewej odnogi 

pęczka Hisa, bloki przedsionkowo-komorowe, P mitrale. Migotanie przedsionków stwierdza 

się późno, często w obecności wady mitralnej. [ryc. 4.4.]. 

Ryc. 4.4. Elektrokardiogram chorego ze stenozą aortalną. 

42

tg klatki piersiowej 

Rentgenogram klatki piersiowej początkowo jest prawidłowy, w zaawansowanej wadzie 

można stwierdzić powiększenie lewej komory serca, zwapnienia w rzucie zastawki aortalnej, 

poszerzenie poststenotyczne aorty wstępującej [ryc. 4.5.]. 

Ryc. 4.5. Rentgenogram chorego ze stenozą aortalną. 

echokardiogram 

Badanie echokardiograficzne jest podstawowym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu 

i ocenianiu zaawansowania stenozy aortalnej wraz z analizą morfologii i funkcji lewej 

komory oraz pozostałych struktur serca, a także w monitorowaniu chorych z rozpoznaną 

wadą [1,2]. Ponadto wnosi informacje prognostyczne. Opis badania uwzględnia ujęcie z własnego 

piśmiennictwa [3]. 

spoczynkowe badanie echokardiograficzne 

Badanie echokardiograficzne spoczynkowe jest podstawowym badaniem diagnostycznym 

w tej wadzie serca. Wykonuje się je według standardowego protokołu w pozycji leżącej 

na lewym boku, uwzględniając w pomiarach standardy ESC/AHA [1,2]. Przed każdym badaniem 

należy zmierzyć ciśnienie tętnicze, by monitorować parametry wady przy takim samym 

obciążeniu hemodynamicznym. 

Badaniem echokardiograficznym jedno- i dwuwymiarowym mierzy się wielkość lewej 

komory w skurczu i w rozkurczu, szerokość drogi odpływu lewej komory, grubość oraz lokalizację 

przerostu przegrody międzykomorowej oraz ściany dolno-bocznej (dawniej tyl- 

43

Ryc. 4.6. Stenoza aortalna. Pomiary grubości ścian i jamy lewej komory oraz szerokości drogi 

odpływu lewej komory. Projekcja przymostkowa oś długa. 

nej) w skurczu i rozkurczu, masę lewej komory oraz wskaźnik masy lewej komory, dzieląc 

masę przez powierzchnię ciała lub wzrost [ryc. 4.6.]. Na podstawie prezentacji M i 2D ocenia 

się również zmiany morfologiczne zastawki aortalnej z uwzględnieniem etiologii zwężenia 

i stopnia zwapnienia oraz pomiary aorty. 

Wyróżnia się: 

• stenozę aortalną na tle degeneracyjnym (dawniej starczą), gdzie zmiany kolejno obejmują 

podstawę płatków, pierścień i część ruchomą płatków, 

• wrodzone zwężenie zastawki aortalnej: najczęściej dwupłatkową zastawkę z wtórnym zwapnieniem, 

z ujściem eliptycznym, zwykle w młodszym wieku 45–65 lat, 

• reumatyczne zwężenie zastawki aortalnej, ze zlewaniem się płatków w miejscu spoideł oraz 

pogrubieniem brzegów płatków, często zajęciem zastawki mitralnej, z trójkątnym ujściem 

aortalnym. 

Zaawansowanie zwapnienia ocenia się w czterostopniowej skali: I – bez zwapnień, 

II – nieznaczne zwapnienia (małe, punktowe ogniska), III – umiarkowane (liczne ogniska) 

oraz IV – masywne [ryc. 4.7., 4.8.]. 

Oprócz standardowych pomiarów morfologicznych ocenia się również kurczliwość lewej 

komory. Wskaźnik asynergii skurczu (WMSI) ocenia się w oparciu o podział lewej komory 

na 17 segmentów oraz punktację zaburzeń kurczliwości od 1 – normo kineza, hiperkineza, 

2 – hipokinezja, 3 – akineza lub 4 – dyskineza. Wskaźnik WMSI oblicza się jako sumę punktów 

dla poszczególnych segmentów, podzieloną przez liczbę ocenianych segmentów. Nie 

analizuje się segmentów o złej widoczności. Celem analizy funkcji skurczowej lewej komory 

oprócz kurczliwości (WMSI) ocenia się frakcję wyrzutową lewej komory (EF) metodą Simpsona 

oraz objętość wyrzutową (SV). 

44

Ryc. 4.7. Ciężka stenoza aortalna, zwapnienia na zastawce III stopnia. Projekcja koniuszkowa 

pięciojamowa. 

Ryc. 4.8. Ciężka stenoza aortalna, masywne zwapnienia na zastawce IV stopnia. Projekcja 

koniuszkowa pięciojamowa. 

Z pomiaru doplerowskiego falą ciągłą przy największej uzyskanej prędkości fali oblicza się 

maksymalną prędkość przepływu przezaortalnego (Vmax), gradient przezzastawkowy średni 

(Mean grad) i maksymalny (Max grad) [ryc. 4.9., 4.10.]. Celem uzyskania największej prędkości 

przepływu przez zastawkę aortalną w rejestracji falą ciągłą stosuje się zwykle projekcję koniuszkową 

5-jamową w osi długiej w lewobocznym ułożeniu badanego, z wcięcia nadmostkowego – 

45

Ryc. 4.9. Stenoza aortalna. Projekcja koniuszkowa. Badanie doplerowskie falą ciągłą. Maksymalna 

prędkość przepływu przez zastawkę aortalną 4,18 m/s, średni gradient 40,3 mmHg. 

Pomiar całki prędkości przepływu w czasie w ujściu aortalnym. 

Ryc. 4.10. Ten sam pacjent co na ryc. 4.9. Projekcja koniuszkowa. Badanie doplerowskie falą 

pulsacyjną parametrów jak na ryc. 4.9. w drodze odpływu lewej komory. Pole ujścia aortalnego 

na podstawie wyników ryc. 4.10. i 4.11. wynosi 1,26 cm 2 . 

46

w ułożeniu na wznak z odgięciem głowy oraz w projekcji przymostkowej prawostronnej w pozycji 

na prawym boku. Wszyscy pacjenci powinni mieć oceniane powyższe parametry na rytmie 

zatokowym z kolejnych 3 lub więcej cykli serca przy dobrym technicznie zapisie doplerowskiego 

spektrum przepływu, zaś u osób z zaburzeniami rytmu analizuje się 5 lub więcej cykli serca. 

Maksymalny gradient przezzastawkowy wyraża największą różnicę ciśnień między aortą 

i lewą komorą. Jego wartość oblicza się na podstawie maksymalnej prędkości przepływu aortalnego 

z uproszczonego równania Bernoulliego: 

∆P=4V 2 max 

gdzie ∆P to gradient ciśnienia skurczowego komorowo-aortalnego, zaś Vmax to prędkość 

maksymalna przepływu przezaortalnego. 

Średni gradient przezzastawkowy oblicza się na podstawie pola pod krzywą prędkości 

przepływu aortalnego jako wynik uśrednienia gradientów chwilowych. 

Metodę doplerowską wykorzystuje się również do pomiaru efektywnego pola powierzchni 

zastawki aortalnej. Stosuje się zwykle równanie ciągłości, które zakłada równe objętości 

krwi w ujściu aortalnym i w drodze wyrzutowej lewej komory. Objętości (V) są iloczynem 

pola powierzchni przekroju (S) i pola powierzchni pod krzywą prędkości przepływu (velocity-time 

integral, VTI – całka prędkości przepływu względem czasu). Tak więc: 

V =V A LVOT 

stąd 

S ⋅VTI = S xVTI A A LVOT LVOT 

przy czym A dotyczy ujścia aortalnego, zaś LVOT – drogi odpływu lewej komory. Pole powierzchni 

zastawki aortalnej S oznaczano AVA (aortic valve area). 

A 

Pole powierzchni podzastawkowej w drodze odpływu lewej komory (S ) oblicza się 

LVOT 

w projekcji przymostkowej podłużnej na podstawie wielkości średnicy (d) drogi odpływu 

w śródskurczu, tuż poniżej przyczepu płatków zastawki aortalnej, pomiędzy echem podstawy 

przedniego płatka mitralnego a lewokomorowym echem przegrody międzykomorowej 

ze wzoru: 

Π · 

Średnią prędkość przepływu przezzastawkowego (VTI ) mierzy się metodą doplerowską 

A 

w trybie fali ciągłej planimetrycznie jako pole powierzchni pod krzywą prędkości przepływu 

krwi przez zwężoną zastawkę w stosunku do czasu przepływu. 

Średnią prędkość przepływu podzastawkowego w drodze odpływu lewej komory 

(VTI ) mierzy się według analogicznego wzoru metodą fali pulsacyjnej nieco poniżej uj- 

LVOT 

ścia aortalnego w projekcji koniuszkowej w osi długiej. 

Oblicza się też indeks pola powierzchni zastawki aortalnej (AVAI), dzieląc wartość pola 

powierzchni zastawki aortalnej przez pole powierzchni ciała. 

Do obliczenia pola powierzchni ujścia zastawkowego można dodatkowo zastosować: 

uproszczone (jednak mniej wiarygodne) równanie ciągłości, gdzie w miejsce całki prędkości 

przepływu w czasie stosuje się łatwiejsze do uzyskania maksymalne prędkości przepływu 

d2 

4 

47

[ryc. 4.11.]. Ponadto wykorzystuje się metodę pomiaru planimetrycznego pola z użyciem 

echokardiografii przezklatkowej, przezprzełykowej lub 3D [ryc. 4.12., 4.13., 4.14.]. Wskaźnikiem 

dodatkowym jest również stosunek maksymalnej prędkości przepływu w drodze odpływu 

lewej komory do prędkości przezzastawkowej. 

Ryc. 4.11. Ciężka stenoza aortalna. Projekcja koniuszkowa. Badanie doplerowskie falą ciągłą. Maksymalna 

prędkość przepływu przez zastawkę aortalną 4,18 m/s, średni gradient przezzastawkowy 

49 mmHg, maksymalny 86 mmHg. Pole ujścia zastawki aortalnej 1,09 cm 2 (na podstawie całki prędkości 

przepływu w czasie i 1,14 (na podstawie maksymalnych prędkości przepływu przezzastawkowego). 

Ryc. 4.12. Rejestracja TEE 3D lewego ujścia tętniczego w technice full volume. Piramida ultradźwięków 

obejmuje drogę odpływu lewej komory, zastawkę aortalną, opuszkę i początkową 

część aorty wstępującej. Optymalizacja płaszczyzny pomiarowej (przekrój zielony) przed 

pomiarem planimetrycznym pola powierzchni stenotycznej zastawki aortalnej. 

48

Ryc. 4.13. Rejestracja TEE 3D lewego ujścia tętniczego w technice full volume, wybrana 

płaszczyzna pomiarowa. Piramida ultradźwięków obejmuje drogę odpływu lewej komory, zastawkę 

aortalną, opuszkę i początkową część aorty wstępującej. Planimetria pola powierzchni 

stenotycznej zastawki aortalnej AVA p 0,69 cm 2 , AVA VTI 0,68cm 2 . 

Ryc. 4.14. Rejestracja TEE 3D lewego ujścia tętniczego w technice full volume, wybrana 

płaszczyzna pomiarowa. Piramida ultradźwięków obejmuje drogę odpływu lewej komory, zastawkę 

aortalną, opuszkę i początkową część aorty wstępującej. Planimetria pola powierzchni 

stenotycznej zastawki aortalnej AVA p 0,69 cm 2 , AVA VTI 0,68cm 2 . 

49

obciążeniowe badanie echokardiograficzne (stres echo) 

Testy wysiłkowe na cykloergometrze oraz próby farmakologiczne są najczęściej stosowanymi 

rodzajami stres echo. Test wysiłkowy jest najbardziej fizjologiczny, przy tym tani 

i prosty w wykonaniu. Niestety wadą testu jest utrudniona widoczność w związku z ruchem 

tułowia, gdy rejestracja odbywa się w trakcie wysiłku. Ten rodzaj próby jest też mniej polecany 

w ocenie żywotności serca. 

W celu diagnostyki choroby wieńcowej u chorych ze stenozą aortalną aktualnie nie wykonuje 

się rutynowo echokardiograficznego testu wysiłkowego lub dobutaminowego. 

Standardy zalecają przeprowadzanie testu stres echo u chorych ze zwężeniem zastawki 

aortalnej w następujących sytuacjach: 

1. W celu ujawnienia objawów wraz z oceną hemodynamiczną u osób z ciężką stenozą aortalną 

bez objawów lub z wątpliwymi objawami. 

Test dobutaminowy dużej dawki u chorych bezobjawowych wykonuje się w sposób 

standardowy, tj. we wlewie dożylnym za pomocą pompy infuzyjnej od dawki 5 do 

40 µg/kg/min (zwiększając dawkę co 3 min do 5, 10, 20, 30, 40 µg/kg/min). W razie niedostatecznej 

dla wieku i płci odpowiedzi chronotropowej podaje się dożylnie atropinę 

(0,25–1 mg). Przed każdą zmianą dawki dobutaminy, na szczycie obciążenia i 5 minut 

po zakończeniu wlewu ocenia się objawy, kurczliwość lewej komory i gradienty przezzastawkowe. 

Test interpretuje się jako dodatni dla oceny asynergii miokardium, gdy pojawiają 

się nowe zaburzenia kurczliwości w trakcie wlewu od dawki 5 do 40 µg/kg/min 

w co najmniej dwóch segmentach. Ocenę niedokrwienia miokardium stosuje się obecnie 

rzadko, wyłącznie w mniej zaawansowanej wadzie u pacjentów nie zgadzających się na 

postępowanie inwazyjne. Test dobutaminowy dla diagnostyki stenozy aortalnej ocenia 

się jako dodatni, gdy są obecne hemodynamiczne zaburzenia w postaci objawów „aortalnych” 

dla stenozy aortalnej, tj. duszność, zawroty głowy, zasłabnięcie, ból zamostkowy, 

hipotonia objawowa >20 mmHg. 

2. W celu analizy rzeczywistej wielkości pola zastawki aortalnej u chorych z niską frakcją 

wyrzutową lewej komory i niskim gradientem przezzastawkowym. 

W tej grupie określa się rezerwę kurczliwości lewej komory, wielkość gradientów 

przezzastawkowych i pole powierzchni zastawki aortalnej. Dla oceny rezerwy kurczliwości 

mięśnia sercowego analizuje się dane na etapie wlewu z dobutaminą małej dawki 5, 10 

i 20 µg/kg/min po 3 min każdy lub do momentu osiągnięcia przyśpieszenia czynności serca 

o

Na podstawie zachowania się wielkości pola zastawki aortalnej w trakcie testu małej dawki 

pacjentów z zachowaną rezerwą kurczliwości mięśnia sercowego lewej komory dzieli się na 

chorych ze zwężeniem zastawki ciężkim oraz nieistotnym. Do grupy ciężkiej stenozy aortalnej 

zalicza się tych chorych, u których wzrost wielkości pola zastawki w czasie badania nie 

osiągnął 0,2 cm 2 i jednocześnie pole pozostawało

Tabela 4.1. Echokardiograficzna klasyfikacja ESC/AHA [1,2] zaawansowania zwężenia zastawki 

aortalnej przy prawidłowej funkcji lewej komory. Skróty: Vmax – maksymalna prędkość 

przepływu przez zastawkę aortalną; AVA – powierzchnia ujścia aortalnego; AVAI – indeks 

powierzchni ujścia aortalnego; Mean grad – średni gradient aortalny; Velocity ratio – 

stosunek maksymalnej prędkości przepływu strumienia krwi w drodze odpływu lewej komory 

do prędkości przez zastawkę aortalną; * standardy AHA różniące się od ESC 

52 

Zaawansowanie 

stenozy aortalnej 

Łagodne Umiarkowane Ciężkie 

Vmax [m/s] 2,6–2,9 3,0 – 4,0 >4,0 

AVA [cm 2 ] >1,5 1,0 – 1,5 0,9 0,6 – 0,9 0,5 0,25-0,50

Ryc. 4.15. Pomiar pierścienia aortalnego. 

Ryc. 4.16. Poszerzenie aorty wstępującej. 

wymiany zastawki aortalnej znacznie wzrasta. Wyniki te mają znaczenie zwłaszcza wobec 

wzrastającej liczby chorych w starszym wieku ze zwyrodnieniem miażdżycowym tej zastawki 

i współistniejącą chorobą wieńcową. Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną wtórną 

uszkodzenia funkcji lewej komory. 

Dynamika otwarcia zastawki aortalnej zależy od wielkości i prędkości przezzastawkowego 

przepływu (objętości wyrzutowej, czasu trwania podokresu wyrzucenia lewej komory) i skurczowego 

ciśnienia w lewej komorze. Parametry te są powiązane z obciążeniem wstępnym, na- 

53

stępczym i rezerwą kurczliwości lewej komory. Ponieważ wysokość gradientu przezzastawkowego 

zależy od rzutu serca, stąd przy małym rzucie serca zarówno hemodynamiczne (metodą 

Gorlinów), jak i doplerowskie pomiary zaawansowania zwężenia zastawki aortalnej mogą być 

niedoszacowane. W takich przypadkach zalecane jest farmakologiczne zwiększenie rzutu serca 

celem oceny rzeczywistego stopnia zwężenia zastawki aortalnej. Można to osiągnąć przy użyciu 

wzrastających dawek dobutaminy w trakcie opisywanego wcześniej echokardiograficznego 

testu obciążeniowego [5,6]. Podana dobutamina w dawkach od 5 do 10 (maksymalnie do 20) 

µg/kg/min zwiększa rzut serca (objętość wyrzutową), wpływając na wielkość gradientu przezzastawkowego 

i może zmieniać wynik pomiaru pola powierzchni zastawki aortalnej. 

Zastosowanie dobutaminy jako stresora w echokardiograficznej próbie obciążeniowej 

u kontrowersyjnych pacjentów ze stenozą aortalną z małym gradientem przezzastawkowym 

średnim i uszkodzoną lewą komorą pozwala ocenić obecność rezerwy kurczliwości (wzrost 

EF lub SV o 20%) i uściślić ciężkość zwężenia zastawki, które może być niedoszacowane z powodu 

zmniejszonego przepływu. Wlew dobutaminy, zwiększając przepływ przezzastawkowy 

u osób z zachowaną rezerwą kurczliwości, dzieli pacjentów na tych z rzeczywiście ciężką AS, 

u których zwiększy się gradient średni > 40 mmHg bez istotnego wzrostu pola zastawki (mimo 

wzrostu pole pozostaje poniżej 1 cm 2 ) i na tych z umiarkowaną AS, u których pole zastawki 

zwiększy się do wartości powyżej 1 cm 2 . Pierwsza grupa szczególnie odniesie korzyść z operacji 

wymiany zastawki istotnie zwężonej. Jednak obie te grupy pacjentów zachowują rezerwę 

kurczliwości lewej komory, co jest korzystne rokowniczo. Prognoza operacyjna i rokowanie 

odległe są znacznie gorsze, gdy takiej rezerwy kurczliwości brak. Jednak nawet u chorych bez 

zachowanej rezerwy kurczliwości, którym uda się przeżyć operację, poprawia się rokowanie 

EF i klasa czynnościowa NYHA. 

Niski gradient przezzastawkowy w spoczynku może więc być wynikiem istotnego zwężenia 

zastawki aortalnej i wtórnego uszkodzenia funkcji lewej komory, jednak niski gradient 

przezzastawkowy może być również objawem ciężkiej dysfunkcji lewej komory bez istotnej 

stenozy aortalnej. Rozróżnienie tych dwóch stanów za pomocą właśnie echokardiografii z dobutaminą 

ma ogromne znaczenie rokownicze [ryc. 4.17.]. 

Ryc. 4.17. Ocena rzeczywistego zaawansowania zwężenia zastawki aortalnej u chorych 

z uszkodzoną lewą komorą i niskim gradientem przezzastawkowym. 

54

„niskoprzepływowa” stenoza aortalna 

Jest to grupa chorych z następującymi echokardiograficznymi parametrami zastawki aortalnej: 

• EF prawidłowa, 

• pole ujścia aortalnego

cowej u chorych z małym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej lub przeciwwskazaniami 

do koronarografii. 

historia naturalna 

Stenoza aortalna jest chorobą postępującą [7]. Progresję wady u indywidualnego pacjenta 

nie da się przewidzieć. Progresja następuje szybciej w przypadku zastawki degeneracyjnej, niż 

spowodowanej chorobą reumatyczną. Powierzchnia ujścia aortalnego zmniejsza się średnio 

o 0,1 cm 2 do 0,3 cm 2 na rok, a gradient ciśnień skurczowych przez zastawkę może wzrastać 

rocznie nawet o 10–15 mmHg (maksymalny) lub 4–7 mmHg (średni), ale także przez dłuższy 

czas parametry pozostawać mogą prawie niezmienione. 

Ciężkość wady nie idzie w parze z nasileniem się objawów. Może być ciężka stenoza aortalna, 

lecz bezobjawowa i odwrotnie, mogą występować objawy u pacjentów z łagodną lub 

umiarkowaną wadą. Jednak wystąpienie objawów jest zawsze punktem krytycznym w rokowaniu 

tych chorych. Pojawienie się duszności, omdleń i bólów wieńcowych wiąże się odpowiednio 

z dwuletnim, trzyletnim i pięcioletnim okresem przeżycia tych chorych. Natomiast 

okres bezobjawowy jest na ogół długi, ale również występują duże różnice indywidualne. 

Okres bezobjawowy charakteryzuje się bardzo niską śmiertelnością z powodu nagłego zgonu 

sercowego (do około 1% rocznie). 

Czynniki rokownicze progresji wady u chorych bezobjawowych to [1]: 

• podeszły wiek, czynniki ryzyka miażdżycy, 

• duże zwapnienia zastawki, maksymalna prędkość przepływu przezzastawkowego, EF, 

hemodynamiczna progresja wady, wzrost gradientu w trakcie wysiłku. Grupa wysokiego 

ryzyka to chorzy z istotną kalcyfikacją zastawki i rocznym przyrostem Vmax 

≥ 3 m/s, 

• pojawienie się objawów w czasie testu obciążeniowego u aktywnych fizycznie chorych, 

zwłaszcza poniżej 70 lat. 

Monitorowanie chorych 

Kontrolne badania echokardiograficzne u pacjentów bezobjawowych odbywają się co 

6 miesięcy w przypadku stwierdzenia umiarkowanych lub masywnych zwapnień i Vmax powyżej 

4m/s celem wychwycenia objawów oraz progresji zmian w echokardiogramie i zmianie 

tolerancji wysiłku. Jeśli Vmax wzrośnie >0,3m/s/rok lub nastąpi istotna progresja hemodynamiczna 

rozważa się leczenie operacyjne. Chorzy tej grupy, bezobjawowi i bez progresji są 

kontrolowani co 6 do 12 miesięcy. 

Pacjenci jedynie z łagodnym zwężeniem zastawki aortalnej mają wykonywane badania 

kontrolne raz w roku, zaś echokardiogram co 2–3 lata (bezobjawowi co 3–5 lat). Pacjenci 

jedynie z umiarkowaną stenozą aortalną mają wykonywane badanie kontrolne co 6 miesięcy, 

zaś echokardiografię raz do roku (bezobjawowi co 1–2 lata). 

leczenie 

wymiana zastawki 

Algorytm postępowania w zwężeniu zastawki aortalnej przedstawia ryc. 4.18. 

56

Ryc. 4.18. Postępowanie w ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej według standardów ESC [1]. 

Szczegółowe wskazania do leczenia operacyjnego według standardów ESC [1] przedstawiono 

w tabelach 4.3. i 4.4. 

Tabela 4.3. Wskazania klasy I do leczenia operacyjnego stenozy aortalnej według ESC [1] 

Wskazania Klasa 

Ciężka stenoza aortalna z objawami I B 

Ciężka stenoza aortalna z kwalifikacją do operacji: 

CABG 

I C 

Choroby aorty wstępującej 

Wady innej zastawki 

Bezobjawowa ciężka AS z uszkodzoną lewą komorą 

I C 

z powodu wady (EF

Tabela 4.4. Wskazania klasy IIa do leczenia operacyjnego stenozy aortalnej według ESC [1] 

58 

Wskazania Klasa 

Umiarkowana AS z kwalifikacją pacjenta do operacji: 

CABG 

Choroby aorty wstępującej 

Wady innej zastawki 

AS z gradientem średnim0,3 m/s/rok 

IIa C 

IIa C 

IIa C 

IIa C 

W aktualnych standardach [1] jedynym leczeniem ciężkiej objawowej stenozy zastawki 

aortalnej jest wymiana zastawki (klasa I). W klasie I zaleceń jest także ciężka bezobjawowa 

stenoza zastawki aortalnej z uszkodzoną z powodu wady lewą komorą (EF

Śmiertelność operacyjną zwiększa wiek >70 lat, choroby współistniejące, płeć żeńska, zaawansowana 

niewydolność serca i nerek, choroba wieńcowa, uszkodzona lewa komora, nadciśnienie 

płucne, przebyta operacja serca, nagły tryb zabiegu. 

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej drogą przezkoniuszkową 

lub poprzez tętnicę udową i aortę 

Obecnie nie jest to jeszcze postępowanie standardowe, ale dla pacjentów bardzo wysokiego 

ryzyka operacyjnego zdyskwalifikowanych z leczenia zabiegowego przez kardiochirurgów 

z powodu wieku, chorób współistniejących i ciężkiej niewydolności serca stanowi coraz 

bardziej rozpowszechnione alternatywne leczenie inwazyjne. Aktualnie stosuje się dwa typy 

zastawek: samorozprężalną CoreValve i Edwards-Sapien wprowadzanych drogą przeznaczyniową 

lub przezkoniuszkową [ryc. 4.19., 4.20., 4.21, 4.22., 4.23, 4.24.]. 

Ryc. 4.19. 4.20. TEE, jednoczesna rejestracja dwupłaszczyznowa ze środkowego przełyku 

(projekcja referencyjna po stronie lewej, projekcja tomograficzna po stronie prawej). Stan po 

przezskórnym wszczepieniu zastawki Medtronic CoreValve z dojścia udowego w lewe ujście 

tętnicze z powodu stenozy (strzałki białe – stent, strzałki czerwone – płatki zastawki). 

Do zabiegu przezskórnego kwalifikuje się na razie pacjentów z ciężką stenozą aortalną, 

z odpowiednimi wymiarami zastawki aortalnej i aorty, w wieku powyżej 80 lat, między innymi 

z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, porcelanową aortą, przebytym naświetlaniem lub 

deformacją klatki piersiowej, ciężką niewydolnością serca lub oddechową. Badaniem echokardiograficznym 

przezklatkowym ocenia się przede wszystkim ciężkość zwężenia zastawki 

aortalnej, morfologię zastawki aortalnej i aorty, wielkość i funkcję lewej komory (frakcję wy- 

59

Ryc. 4.21., 4.22. TEE, projekcja trójjamowa ze środkowego przełyku. Stan po przezskórnym 

wszczepieniu zastawki Medtronic CoreValve z dojścia koniuszkowego w lewe ujście tętnicze 

z powodu stenozy (strzałki białe – stent, strzałki czerwone – płatki zastawki). 

rzutową z oceną rezerwy kurczliwości), wielkość przerostu miokardium, obecność skrzeplin 

i dużej niedomykalności mitralnej, funkcję innych zastawek. 

Do ostatecznej kwalifikacji z użyciem badania przezprzełykowego weryfikuje się przede 

wszystkim: morfologię i pole ujścia zastawki aortalnej, obecność skrzeplin w jamach serca 

oraz średnicę pierścienia aortalnego, ponadto średnicę opuszki aorty i jej wysokość, łącza, 

aorty wstępującej i szerokość drogi odpływu lewej komory. Te ostatnie pomiary są 

60

Ryc. 4.23., 4.24. TEE, projekcja trójjamowa ze środkowego przełyku. Stan po przezskórnym 

wszczepieniu zastawki Edwards Sapien w lewe ujście tętnicze z powodu stenozy z dojścia 

przezkoniuszkowego (strzałki białe – stent, strzałki czerwone – płatki zastawki). 

decydujące zwłaszcza dla dłuższej zastawki CoreValve. W zależności od wyboru metody 

wszczepienia zastawki konieczna jest ocena średnicy i przebiegu naczyń obwodowych lub 

dostępu koniuszka. 

Wyjściowym echokardiograficznym kryterium kwalifikacyjnym jest na razie wielkość 

pierścienia aortalnego: 18–26 mm dla zastawki Edwards Sapien i 20–29 mm dla zastawki 

CoreValve, a wkrótce 17–20 mm dla CoreValve. 

61

Wyniki leczenia zwężenia zastawki aortalnej metodą przezskórną są obiecujące, wskazania 

coraz szersze, ale konieczne są dłuższe obserwacje chorych po tych zabiegach. 

Przezskórna walwulotomia balonowa 

U dorosłych przeprowadza się ją tylko w wyjątkowych sytuacjach, raczej jako zabieg paliatywny 

lub pomostowy. W standardach umieszczono tę metodę w klasie IIb C, gdy zabieg 

stanowi pomost do operacji zastawki u pacjentów z dużym ryzykiem operacji, a niestabilnych 

hemodynamicznie oraz u chorych z objawami stenozy aortalnej kwalifikowanych do pilnej 

operacji pozasercowej. 

leczenie zachowawcze 

Jedynym standardowym leczeniem ciężkiej objawowej AS jest leczenie zabiegowe. Leczenie 

zachowawcze ciężkiej objawowej AS dotyczy chorych, którzy nie zgodzili się na zabieg 

lub z powodu wysokiego ryzyka operacyjnego zostali zdyskwalifikowani przez kardiochirurgów. 

W przypadku niewydolności serca spowodowanej AS stosuje się diuretyki, inhibitory 

ACE, digoksynę – zwłaszcza w utrwalonym migotaniu przedsionków do kontroli rytmu, natomiast 

betaadrenolityki na ogół nie są wskazane z powodu działania inotropowo ujemnego. 

Wszystkie leki zgodnie ze standardami stosujemy początkowo w małych dawkach, powoli 

je zwiększając i zwracając uwagę na możliwość hipotonii. Bardzo ważne u tych chorych jest 

utrzymanie rytmu zatokowego, gdyż skuteczny skurcz lewego przedsionka jest potrzebny dla 

napełniania lewej komory. 

stenoza aortalna i choroba wieńcowa 

Około 1/3 pacjentów z AS zakwalifikowanych do wymiany zastawki, a ponad 50% chorych 

w wieku powyżej 70 lat ma chorobę wieńcową (ChW). Ze względu na wpływ nieleczonej 

choroby wieńcowej na śmiertelność okołooperacyjną i odległą rozpoznanie ChW przed operacją 

zastawki aortalnej jest bardzo istotne. 

Prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej u osób z wadą aortalną szacuje 

się na podstawie wieku, płci, czynników ryzyka i klinicznych objawów. Niestety, u pacjentów ze 

zwężeniem aortalnym dławica piersiowa jest stosunkowo słabym wskaźnikiem choroby wieńcowej, 

gdyż bóle wieńcowe mogą być spowodowane również powiększeniem jamy lewej komory, 

zwiększeniem jej naprężenia lub przerostem ścian z niedokrwieniem podwsierdziowym. 

Choroba wieńcowa występuje u 40–50% osób z AS i typowymi bólami wieńcowymi, u około 

25% z AS i nietypowymi oraz u 20% bez bólu w klatce piersiowej. U pacjentów poniżej 40 r.ż. 

bez bólów w klatce piersiowej i bez czynników ryzyka choroba wieńcowa występuje u 3–5%. 

Spoczynkowe EKG u chorych z AS wykazuje często zmiany odcinka ST wynikające 

z przerostu i/lub poszerzenia lewej komory, co zmniejsza dokładność rozpoznawania ChW 

na podstawie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. U chorych z AS z nieistotnym zwężeniem 

zastawki, zwłaszcza u osób niewyrażających zgody na koronarografię można wykonać 

echokardiograficzną próbę obciążeniową celem nieinwazyjnego rozpoznania choroby wień- 

62

cowej, choć obecnie testy te nie są metodą polecaną w tej diagnostyce. U pacjentów objawowych 

z ciężką AS stres echo jest przeciwwskazane. Natomiast możliwość oceny rezerwy 

kurczliwości lewej komory w trakcie echokardiografii z dobutaminą jest wykorzystywana 

u chorych z uszkodzoną lewą komorą w celach rokowniczych. 

Warto podkreślić, że obecnie zastosowanie echokardiografii obciążeniowej w diagnozowaniu 

choroby wieńcowej jest bardzo ograniczone z uwagi na niedokrwienie podwsierdziowe 

spowodowane przebudową lewej komory w przebiegu wady serca, także przy prawidłowych 

naczyniach. Odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory czasami mogą nie być wykładnikiem 

zwężenia tętnic wieńcowych u tych osób. U pacjentów z istotną stenozą zastawki 

aortalnej i prawidłowymi naczyniami wieńcowymi obecność zaburzeń kurczliwości lewej 

komory i znamiennego obniżenia ST w trakcie echokardiograficznej próby obciążeniowej 

zmniejsza się czasami już po 10–14 dniach od wszczepienia zastawki mechanicznej. „Fałszywie 

dodatnie” wyniki testu stres echo można wytłumaczyć wzrostem masy mięśniowej z koncentrycznym 

przerostem i włóknieniem lewej komory oraz wynikającymi z tego przerostu 

ograniczeniami możliwości rozszerzania naczyń podwsierdziowych i zmniejszonej autoregulacji 

przepływu krwi w warstwie podwsierdziowej. Również warunki hemodynamiczne 

przyczyniają się do wystąpienia zaburzeń kurczliwości nawet u osób z prawidłowymi naczyniami 

wieńcowymi. Przeszkoda w odpływie krwi z lewej komory prowadzi do przeciążenia 

skurczowego, wydłużenia czasu wyrzutu, a także zmniejszenia się podatności rozkurczowej 

przerośniętego mięśnia lewej komory. Tak szybka poprawa kurczliwości lewej komory (10–14 

dni po zabiegu) może świadczyć, że czynniki hemodynamiczne obok masy i struktury lewej 

komory mają decydujące znaczenie dla poprawy ukrwienia. 

Jako postępowanie standardowe zaleca się wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych 

dla istotnych zwężeń tętnic wieńcowych podczas zabiegu wymiany zastawki. Zmniejsza się 

wtedy ryzyko okołooperacyjne zawału serca, śmiertelność okołooperacyjna i odległa oraz 

częstość późnych powikłań. Rośnie niestety ryzyko chirurgiczne zabiegu z ok. 2–3% przy 

braku współistniejących schorzeń do ok. 4–7%, jednak nieuzyskanie rewaskularyzacji podczas 

wymiany zastawki zwiększa śmiertelność do ponad 10%, co daje gorsze wyniki odległe. 

Obecnie podkreśla się coraz szerzej rolę przezskórnej rewaskularyzacji u niektórych chorych 

z AS, na przykład wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym lub z łagodnym/umiarkowanym 

zaawansowaniem wady. 

Natomiast wymiana zastawki w czasie operacji wszczepienia pomostów aortalno- 

-wieńcowych nie budzi wątpliwości, gdy współistnieje duże zwężenie aortalne. Przy umiarkowanym, 

a zwłaszcza niewielkim zwężeniu istnieją kontrowersje, gdyż nie da się przewidzieć 

naturalnego przebiegu wady. 

Współpraca w zakresie rycin 3D/TEE: dr med. Piotr Scisło 


1. Vahanian, A., Baumgartner, H., Bax, J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. 

The task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. 

Eur Heart J, 2007, 28, s. 230-268. 

63

2. Baumgartner, H., Hung, J., Bermejo, J. et al. Guidelines and standards. Echocardiographic assessment 

of valve stenosis. JASE, 2009, 22, s. 1-23. 

3. Płońska, E. Ocena przydatności echokardiograficznej próby z dobutaminą w diagnostyce i prognozowaniu 

u chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej przy prawidłowej i upośledzonej czynności skurczowej 

lewej komory. Annales Academiae Medicae Stetinensis. Suplement 75. Szczecin. 2002. 

4. Evangelista, A, Flachskampf, F.A., Erbel, R. et al. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations 

for clinical practice. Eur J Echocardr, 2010, 11, s. 645-658. 

5. Płońska, E. Echokardiografia obciążeniowa. STRES ECHO. Opole, 2004. 

6. Płońska-Gościniak, E., Gąsior, Z.: Echokardiografia obciążeniowa. w: Kardiologia. Warszawa, 2009, 

s. 222-238. 

7. Bonow. R., Braunwald, E. Wada zastawkowa serca. w: Choroby serca. Tom 3. Część VII. Warszawa, 

2007, s. 1517-1594. 

64

etiologia 

V. niedomykalność aortalna 

– klasyfikacja, rozpoznawanie, 

postępowanie terapeutyczne 

romuald twardowski, zbigniew gąsior 

Najczęstszą przyczyną niedomykalności zastawki aortalnej ( ang. aortic regurgitation- 

AR) w populacji europejskiej są zmiany degeneracyjne rozwijające się wraz z wiekiem wskutek 

włóknienia i wapnienia płatków (około 50% przypadków). Pozostałe istotne przyczyny 

to: gorączka reumatyczna (15%), zastawka dwupłatkowa (15%), zapalenie wsierdzia (10%), 

zapalenie aorty (5%), wady tkanki łącznej, tętniak i rozwarstwienie aorty wstępującej oraz AR 

w przebiegu urazów i po radioterapii. AR spotykamy też u chorych z zesztywniającym zapaleniem 

stawów kręgosłupa, z reumatoidalnym zapaleniem stawów, w kile, w ciężkim, przewlekłym 

nadciśnieniu tętniczym, w izolowanym zwężeniu podzastawkowym w drodze odpływu 

lewej komory, w ubytku przegrody międzykomorowej (wypadanie płatka półksiężycowatego 

zastawki aortalnej). U chorych operowanych z powodu izolowanej AR częściej jej przyczyną 

jest poszerzenie aorty wstępującej niż pierwotna patologia zastawki. 

Patofizjologia 

Przewlekła AR prowadzi do powiększenia i ekscentrycznego przerostu lewej komory (LV) 

co powoduje kompensacyjny wzrost objętości wyrzutowej przy braku objawów klinicznych przez 

wiele miesięcy a nawet lat. Natomiast ciężka, przebiegająca gwałtownie AR powoduje znaczny 

wzrost ciśnienia końcowo rozkurczowego i prowadzi do przedwczesnego zamknięcia się zastawki 

mitralnej co łącznie z tachykardią skraca czas rozkurczowego napełniania lewej komory oraz prowadzi 

do wystąpienia duszności i objawów wstrząsu wskutek spadku efektywnego rzutu serca. 

65

Przebieg choroby 

Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów podmiotowych i/lub dysfunkcji lewej komory 

u chorych bezobjawowych z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) nie przekracza 

6% na rok. Dysfunkcja lewej komory prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych 

u ponad 25% pacjentów w przeciągu jednego roku. 

Roczna śmiertelność u chorych bezobjawowych z prawidłową LVEF nie przekracza 0,2%. 

Postęp AR jest tym szybszy im większa jest niedomykalność zastawki. 

W ostrej AR przebieg zależy od choroby podstawowej. 

Skrócenie czasu przeżycia w ciężkiej AR zależy nie tylko od spadku LVEF ale także od zwiększenia 

wymiaru końcowo-rozkurczowego lewej komory i klasy czynnościowej NYHA. 

Incydenty sercowo-naczyniowe występują u około 5% chorych/rok z ciężką AR i prawidłową 

LVEF, dołączenie się objawów klinicznych w III i IV klasie NYHA zwiększa ryzyko tych 

incydentów 5-krotnie. 

rozpoznanie 

W diagnostyce AR decydujące znaczenie ma badanie echokardiograficzne. Inne badania, 

takie jak EKG, RTG klatki piersiowej, TK, MR mają znaczenie pomocnicze. U chorych 

kwalifikowanych do leczenia operacyjnego zachodzi zazwyczaj konieczność wykonania koronarografii. 

badanie echokardiograficzne 

W ocenie zawansowania AR przydatne są metody półilościowe, takie jak pomiar talii fali 

zwrotnej i jej stosunek do szerokości drogi odpływu lewej komory, ocena wartości połowicznego 

spadku gradientu rozkurczowego (PHT), rozkurczowe odwrócenie przepływu w cieśni 

aorty oraz metody ilościowe wykorzystujące tzw. równanie ciągłości, obrazowanie 2D + Dopler 

oraz pomiar proksymalnych stref konwergencji (PISA). 

Talia fali zwrotnej – vena contracta to najwęższa część fali zwrotnej, bezpośrednio pod 

otworem niedomykalności. Szerokość talii w przybliżeniu odpowiada średnicy otworu niedomykalności. 

PHT – pressure half time – parametr ten odzwierciedla szybkość zmniejszania o połowę 

rozkurczowego gradientu ciśnień pomiędzy aortą i lewą komorą. Dla małej fali zwrotnej 

wartość ta przekracza 550 ms, wartość poniżej 200 ms świadczy o ciężkiej niedomykalności. 

Wielkość PHT zależna jest również od podatności rozkurczowej lewej komory, funkcji zastawki 

mitralnej i wartości ciśnienia w aorcie. 

Rozkurczowe odwrócenie przepływu w cieśni aorty – holodiastoliczny przepływ 

wsteczny w proksymalnej części aorty zstępującej (>20 cm/s w telediastole) przemawia za 

ciężką AR. 

Równanie ciągłości – pozwala obliczyć objętość fali zwrotnej do lewej komory, dzięki 

porównaniu objętości krwi wyrzucanej do aorty w skurczu lewej komory i objętości rozkurczowego 

napływu mitralnego. 

66

2D + Dopler – w tej metodzie objętość fali zwrotnej AR jest różnicą między całkowitą 

objętością wyrzutową lewej komory obliczoną metodą Simpsona z obrazu 2D a objętością 

rozkurczowego napływu mitralnego. 

PISA – proximal isovelocity surface area – pomiar promienia proksymalnej strefy konwergencji 

umożliwia ocenę efektywnej powierzchni ujścia niedomykalności (ERO – effective 

regurgitant orifice). 

W ocenie AR w badaniu echokardiograficznym ważne jest też obrazowanie i pomiar 

średnicy aorty na 4 poziomach: 

A – pierścienia, B-zatok Valsalvy, C – połączenia zatokowo-cylindrycznego (ang. sinotubular 

junction) i aorty wstępującej (D) z uwzględnieniem powierzchni ciała (rozdz. 3). 

Cennym uzupełnieniem oceny zastawki aortalnej i aorty piersiowej jest badanie echokardiograficzne 

przezprzełykowe. (ryc. 5.1. i 5.2.). 

Ryc. 5.1. Badanie przezprzełykowe. Umiarkowana niedomykalność aortalna. Średnica strumienia 

fali zwrotnej 10 mm,

Zgodnie z rekomendacją Europejskiego Towarzystwa Echokardiograficznego (2010) 

w ocenie patofizjologii AR przydatna jest klasyfikacja czynnościowa Carpentiera. 

Wyróżnia ona 3 typy AR: 

Typ I – niedomykalność aortalna spowodowana poszerzeniem aorty na poziomie pierścienia, 

zatok Valsalvy lub połączenia zatokowo-cylindrycznego. 

Typ II – wypadanie jednego lub więcej płatków jest powodem niedomykalności. 

Typ III – przyczyną niedomykalności jest ograniczenie ruchomości płatków spowodowane zmianami 

morfologicznymi po chorobie reumatycznej lub zwapnieniami w przebiegu procesu degeneracyjnego. 

Boodhwani i ElCouhry przedstawili bardziej rozbudowany, nakierowany na strategię 

operacyjną, podział morfologiczny i czynnościowy niedomykalności aortalnej z wyszczególnieniem 

w typie pierwszym czterech podtypów (ryc. 5.3.). 

Ryc. 5.3. Czynnościowa klasyfikacja niedomykalności aortalnej według Boodhwani i ElCouhry 

(J Thorac Cardiovasc Surg 2009). 

kryteria rozpoznawcze dużej niedomykalność zastawki aortalnej 

w badaniu echokardiograficznym 

1. Talia fali zwrotnej – vena contracta powyżej 6 mm i strumień fali zwrotnej szerszy niż 65% 

szerokości drogi odpływu lewej komory. 

2. Objętość fali zwrotnej > 60 ml. 

3. Frakcja niedomykalności > 50%. 

4. ERO > 0,30 cm 2 . 

leczenie 

Mała i umiarkowana ar 

Brak objawów podmiotowych u chorych bez zaburzeń czynności skurczowej lewej komory 

przy współistniejącej małej i umiarkowanej AR kwalifikuje do dalszej obserwacji bez 

konieczności leczenia. 

ostra objawowa ar 

Konieczność pilnego zabiegu kardiochirurgicznego (wymiana zastawki aortalnej i ewentualnie 

wszczepienie protezy aorty wstępującej). 

68

duża przewlekła ar 

Celem operacji jest nie tylko poprawa rokowania ale również prewencja rozwoju niewydolności 

serca a także powikłań u chorych z tętniakiem aorty. 

Leczenie zabiegowe najczęściej polega na wymianie zastawki aortalnej a przy współistniejącym 

tętniakowatym poszerzeniu aorty zabieg operacyjny zostaje rozszerzony na aortę 

wstępującą (rozdz. 11). W nielicznych przypadkach, zwłaszcza w niedomykalności pourazowej, 

możliwe jest zeszycie uszkodzonych płatków zastawki aortalnej. W ośrodkach kardiochirurgicznych 

o dużym doświadczeniu wykonywane są coraz częściej operacje naprawcze 

zastawki aortalnej (patrz rozdz. 11). Pooperacyjne długoterminowe przeżycie chorych z AR 

zależy od ciężkości objawów klinicznych i przedoperacyjnej frakcji wyrzutowej lewej komory. 

Niekorzystnymi wskaźnikami rokowniczymi są: klasa NYHA III i IV, EF55 mm lub >25 mm/m 2 powierzchni ciała. Długotrwała, 

utrzymująca się ponad 12 miesięcy dysfunkcja skurczowa lewej komory u chorego 

kwalifikowanego do operacji zastawki aortalnej, znacznie pogarsza rokowanie. Dlatego nawet 

bezobjawowa dysfunkcja lewej komory u chorego z ciężką niedomykalnością aortalną jest 

pilnym wskazaniem do operacji. 

wskazania do zabiegu kardiochirurgicznego w ciężkiej 

niedomykalności aortalnej 

1. Bezobjawowi chorzy z LV EF< 50%. 

2. Bezobjawowi chorzy z wymiarem końcowo-rozkurczowym lewej komory EDD> 70 mm 

i z wymiarem końcowo-skurczowym lewej komory ESD >50 mm przy LVEF >50%. 

3. Objawowi chorzy: NYHA II-IV lub stenokardia. 

4. Chorzy kierowani do zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych, innych wad zastawkowych 

oraz operacji aorty wstępującej. 

wskazania do leczenia operacyjnego z powodu poszerzenia aorty 

wstępującej (bez względu na wielkość regurgitacji aortalnej): 

1. Średnica aorty wstępującej >45 mm w zespole Marfana a także chorzy po wcześniejszej wymianie 

zastawki aortalnej z powodu stenozy lub niedomykalności zastawki dwupłatkowej 

przy średnicy aorty >40 mm. 

2. Średnica aorty wstępującej >50 mm lub przyrost wymiarów aorty powyżej 5 mm/rok przy 

współistniejącej dwupłatkowej zastawce aortalnej. 

3. Średnica aorty >55 mm u pozostałych chorych. 

leczenie farmakologiczne 

Zmniejszenie objętości fali zwrotnej i poprawę rzutu serca można osiągnąć stosując leki 

rozszerzające naczynia zwłaszcza z grupy blokujących kanał wapniowy (dihydropirydyny), 

dotyczy to szczególnie chorych niewyrażających zgody na proponowany zabieg wymiany 


69


1. Boodhwani M., de Kerchove L., Glineur D. i wsp.: Repair-oriented classification of aortic insufficiency: 

Impact on surgical techniques and clinical outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:286-94. 

2. Lancellotti P., Tribouilloy C., Hagendorff A.: European Association of Echocardiography recommendations 

for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native 

valve disease). Eur J Echocardiogr 2010; 11: 223–244. 

3. Lansac E., Di Centa I., Raoux F. i wsp.: A lesional classification to standardize surgical management 

of aortic insufficiency towards valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:872-878. 

4. le Polain de Waroux J.-B., Pouleur A.-C., Goffinet C. i wsp.: Functional Anatomy of Aortic Regurgitation 

Accuracy, Prediction of Surgical Repairability, and Outcome Implications of Transesophageal 

Echocardiography. Circulation 2007;116 [suppl I]:I-264–I-269.

Vi. dwupłatkowa zastawka aortalna 

Patrycjusz stokłosa 

Dwupłatkowa zastawka aortalna (bicuspid aortic valve – BAV) jest najczęstszą wadą wrodzoną 

serca u osób dorosłych. Na podstawie badań sekcyjnych i echokardiograficznych szacuje 

się, że wada ta występuje w populacji osób dorosłych z częstością od 0,5 do 2%. Patogeneza 

BAV jest niejasna. Mechanizmy prowadzące do nieprawidłowego rozwoju zastawki są złożone, 

gdyż na formowanie się zastawki aortalnej ma wpływ bardzo wiele czynników. W trakcie embriogenezy 

z nieustalonych przyczyn dochodzi do zlewania się poduszeczek wsierdziowych 

lub do ich nieprawidłowego podziału i w konsekwencji do powstania zastawki dwupłatkowej. 

BAV występuje spontanicznie, choć może występować także rodzinnie. Z uwagi na częste 

występowanie rodzinne – w badaniach K. Huntington i wsp. BAV stwierdzono u 36% krewnych 

pierwszego stopnia – oraz nawet czterokrotnie większą częstość występowania tej wady 

u mężczyzn uważa się, wada może być dziedziczona. Według Glicka i Robertsa występowanie 

BAV w niektórych rodzinach sugerowało możliwość dziedziczenia wady zgodnie z zasadami 

mendlowskimi – przynajmniej w odniesieniu do niektórych jej form. Podjęto starania zidentyfikowania 

genu lub zestawu genów mogących mieć związek z powstaniem BAV. Z badań 

genetycznych wynika, że z rozwojem dwupłatkowej zastawki aortalnej, w tym z jej zaawansowaną 

kalcyfikacją, wiążą się mutacje genu NOTCH-1. Także większą częstość występowania 

wrodzonej BAV zaobserwowano u myszy z niedoborem śródbłonkowej syntazy tlenku azotu 

(eNOS). Potwierdzenia roli czynników genetycznych w rozwoju BAV upatruje się w występowaniu 

zaburzeń naczyniowej tkanki łącznej, związanych z nieprawidłową produkcją białek 

macierzy zewnątrzkomórkowej i niepełnowartościową budową płatków oraz błony środkowej 

aorty w tej jednostce chorobowej. Pojawiły się doniesienia, że u osób z BAV występuje 

niedobór białek macierzy zewnątrzkomórkowej, takich jak fibrylina i fibulina, które w okresie 

embriogenezy są niezbędne między innymi do prawidłowego różnicowania się i migracji 

komórek poduszeczek wsierdziowych, z których rozwijają się zastawki i przegrody mięśnia 

71

sercowego. Stwierdzono, że niedobór fibryliny, podstawowego białka budulcowego macierzy 

zewnątrzkomórkowej, może zaburzać formowanie się płatków zastawki aortalnej, prowadząc 

w konsekwencji do rozwoju dwupłatkowej zastawki aortalnej oraz skutkować osłabieniem 

ściany początkowego odcinka aorty (poprzez niedobór mikrofibrylii, które stanowią rusztowanie 

dla komórek mięśni gładkich, prowadząc do przyspieszonej śmierci tych komórek i poprzez 

przerywanie ciągłości macierzy na drodze aktywacji metaloproteinaz). Dwupłatkowa 

zastawka aortalna bardzo często, bo aż w 20 do 50% współistnieje z innymi patologiami układu 

sercowo-naczyniowego. Najczęściej (w 65–80%) towarzyszy koarktacji aorty, nieprawidłowościom 

tętnic wieńcowych (24–57%) zwłaszcza kiedy pień lewej tętnicy wieńcowej jest 

krótki,

czołowej (ryc. 6.1.). Rzadziej – w 12%, w badaniach Sabeta – brak jest separacji między płatkiem 

niewieńcowym i prawowieńcowym – wyróżnia się wówczas płatek prawy i lewy oraz 

spoidło przednie i tylne, zaś oś długa ujścia przebiega w płaszczyźnie strzałkowej (ryc. 6.2.). 

Najrzadziej – w 3% przypadków – BAV jest skutkiem nierozdzielenia się płatka niewieńcowego 

i lewowieńcowego (ryc. 6.3.). 

Ryc. 6.1. Prezentacja 2D. Projekcja przymostkowa w osi krótkiej. Obraz morfologiczny dwupłatkowej 

zastawki aortalnej – typ najczęstszy. Widoczne dwa asymetryczne płatki zastawki. 

Brak separacji między prawym a lewym płatkiem wieńcowym – strzałka. Zastawka bez szwu. 

RVOT – droga odpływu prawej komory, RA – prawy przedsionek, LA – lewy przedsionek. 


zastawki aortalnej. Widoczne dwa asymetryczne płatki zastawki. Brak separacji 

między prawym a niewieńcowym płatkiem z widocznym szwem (raphe) – strzałka. RVOT 

– droga odpływu prawej komory, RA – prawy przedsionek, LA – lewy przedsionek. 

73


zastawki aortalnej – typ występujący najrzadziej. Widoczne dwa asymetryczne 

płatki zastawki z pojedynczą linią zamknięcia. Brak separacji między lewym a niewieńcowym 

płatkiem – strzałka. Zastawka bez szwu. RVOT – droga odpływu prawej komory, RA – prawy 

przedsionek, LA – lewy przedsionek, TP – pień płucny. 

W badaniu echokardiograficznym w projekcji przymostkowej w osi krótkiej, w rozkurczu, 

widoczne są zatem dwa, zwykle niesymetryczne płatki z pojedynczą linią zamknięcia, 

i na ogół z jednym szwem. Z kolei w projekcji przymostkowej w osi długiej 

lewej komory, w skurczu, często można zaobserwować tzw. doming płatków (ryc. 6.4.) 

– tj. kopulaste uwypuklanie płatków w okresie maksymalnego rozwarcia (zjawisko obserwowane 

nawet u chorych bez istotnego gradientu przezzastawkowego). Nierzadko zaobserwowanie 

domingu płatków aortalnych pozwala podejrzewać BAV niemal już „od razu” 

po rozpoczęciu badania echokardiograficznego, nim przejdzie się do projekcji przymostkowej 

w osi krótkiej lewej komory. Kolejną echokardiograficzną cechą BAV jest to, że na 

ogół otwarcie płatków w czasie skurczu jest niepełne, a zamknięcie w okresie rozkurczu 

niecałkowite. 

Angelini i wsp. wykazali dużą różnorodność morfologiczną BAV, jak i to, że niezmiernie 

istotne jest określenie liczby zatok Valsalvy i oddzielających je włóknistych trójkątów 

międzypłatkowych. Otóż większość przebadanych przez zespół BAV posiadała trzy 

zatoki i trzy oddzielające je trójkąty międzypłatkowe. Założono, że początkowo zastawki 

rozwijały się jako trójpłatkowe, ale w okresie życia płodowego z nieokreślonych powodów 

przekształciły się w struktury z dwoma płatkami. Jedynie w kilku przypadkach BAV 

liczba zatok i trójkątów międzypłatkowych wynosiła 2. Oznaczało to, że najpewniej od 

początku zastawki te rozwijały się jako dwupłatkowe. Autorzy doszli zatem do wniosku, 

że większość tak zwanych dwupłatkowych zastawek aortalnych powstaje w życiu prenatalnym 

lub w późniejszym okresie życia na skutek fuzji dwóch płatków początkowo 

trójpłatkowej struktury. 

74

Ryc. 6.4. Prezentacja 2D. Projekcja przymostkowa w osi długiej. Obraz morfologiczny dwupłatkowej 

zastawki aortalnej. Doming płatków. RV – prawa komora, LV – lewa komora, 

LA – lewy przedsionek, Ao asc – aorta wstępująca. 

obraz kliniczny dwupłatkowej zastawki aortalnej 

Nie ma żadnych patognomonicznych objawów dla tej wady serca. U części chorych z BAV 

można wysłuchać aortalny klik wyrzutu czy też skurczowy szmer wyrzutu, jak też szmer niedomykalności 


baV – ważny problem zdrowotny 

Dwupłatkowa zastawka aortalna stanowi istotny problem zdrowotny zarówno z powodu 

częstego występowania w populacji, jaki i następstw wady. BAV jest przyczyną zwężenia i niedomykalności 

zastawki aortalnej, poszerzenia oraz tętniaka opuszki i aorty wstępującej, rozwarstwienia 

początkowego odcinka tętnicy głównej a także zwiększonej częstości występowania 

infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Z danych epidemiologicznych wynika, że ponad 1/3 

pacjentów z dwupłatkową zastawką aortalną wymaga leczenia operacyjnego. Z kolei u części 

chorych wada może nie zostać rozpoznana przez całe życie. Zatem mimo coraz dokładniejszego 

rozumienia patofizjologii wady i związanych z nią powikłań nie udało się opracować 

dotychczas żadnych metod mogących zmienić naturalną historię BAV lub choćby spowolnić 

rozwój związanych z wadą powikłań. 

Zwężenie zastawki aortalnej 

Najczęstszym powikłaniem BAV jest różnego stopnia zwężenie zastawki. Obserwuje się je 

u 85% pacjentów. Wada odpowiada za większość przypadków wrodzonego zwężenia zastawki 

aortalnej – u dzieci 70–85% zwężeń związana jest z BAV. Z kolei w populacji osób dorosłych 

75

dwupłatkowa zastawka aortalna jest przyczyną stenozy w blisko 50% przypadków. W grupie 

pacjentów w wieku 15–65 lat BAV okazuje się najczęstszą przyczyną istotnej stenozy aortalnej. 

Dużą częstość występowania stenozy aortalnej u osób z BAV wiąże się z asymetrią płatków, 

która zmienia warunki przepływu krwi przez zastawkę. Uraz mechaniczny powstały na skutek 

uderzania strumienia krwi w zmienione patologicznie płatki prowadzi do rozwoju przewlekłego 

stanu zapalnego, którego obecność została wykazana u pacjentów z dwupłatkową zastawką 

aortalną. Z kolei proces zapalny prowadzi do rozwoju przedwczesnych zmian degeneracyjnych 

– włóknienia i zwapnień, a w konsekwencji do stopniowego zwężania lewego ujścia tętniczego. 

Stwierdzono, że u pacjentów z BAV średni gradient przezzastawkowy wzrasta o 18 mmHg co 

dziesięć lat i przyrost gradientu jest jeszcze szybszy – nawet 27 mmHg co dziesięć lat – jeśli 

płatki są asymetryczne i o orientacji przednio-tylnej. Istotne są także niezależne czynniki ryzyka 

zwężenia zastawki aortalnej takie jak wysoki poziom cholesterolu LDL i lipoproteiny a oraz 

palenie, które przypuszczalnie przyczyniają się do związanej z wiekiem degeneracji zastawki. 

Z obserwacji wynika, że dwupłatkowa zastawka aortalna wykazuje tendencję do wapnienia już 

w wieku 20–30 lat i występowania objawów w wieku 30–60 lat, i że przed 50. rż. u blisko połowy 

pacjentów z BAV rozwija się co najmniej łagodna stenoza aortalna. 

W badaniu echokardiograficznym (ryc. 6.5.) obecne są typowe cechy zwężenia ze zwiększeniem 

prędkości przepływu i gradientu ciśnień przez zastawkę oraz kompensacyjny przerost 

mięśnia lewej komory w przypadku, gdy stenoza jest istotna. 

Ryc. 6.5. Prezentacja 2D. Projekcja koniuszkowa 5-jamowa. A. Zaawansowane zwapnienia 

dwupłatkowej zastawki aortalnej – strzałka. B. Ten sam pacjent. Badanie doplerem fali ciągłej. 

Wysoki gradient ciśnień przez istotnie zwężoną dwupłatkową zastawkę aortalną – maks. 

127 mmHg, śr. – 79,8 mm Hg. RV – prawa komora, LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, 

AoB – opuszka aorty. 

Według obowiązujących zaleceń ESC pacjenci z ciężką stenozą dwupłatkowej zastawki 

aortalnej podlegają kwalifikacji do leczenia operacyjnego na takich samach zasadach, jak 

pacjenci z istotnie zwężoną zastawką trójpłatkową. U osób dorosłych leczenie operacyjne 

sprowadza się do wszczepienia sztucznej zastawki lub bioprotezy czy też wszycia homograftu 

aortalnego – zabiegu zarezerwowanego przede wszystkim dla pacjentów z infekcyjnym zapaleniem 

wsierdzia i naciekami zapalnymi pierścienia aortalnego oraz ropniami okołopierście- 

76

niowymi. Z kolei u dzieci wykorzystuje się takie metody jak: otwarta komisurotomia aortalna 

czy przezskórna walwulotomia balonowa, jak też przeprowadza się operację Rosa – co do 

której pojawiły się przed laty pewne wątpliwości. W obserwacjach niektórych autorów autograft 

ulegał poszerzeniu – co wiązano z niepełnowartościową budową ściany naczynia, jak 

w wypadku początkowego odcinka tętnicy głównej. Niemniej jednak opinie co do tej kwestii 

i obserwacje są rozbieżne. 

niedomykalność zastawki aortalnej 

Jak już wspomniano dwupłatkowa zastawka aortalna jest jedną z przyczyn niedomykalności 

lewego ujścia tętniczego. W obserwacji Schaefera i wsp. niedomykalność BAV była 

najczęstszą nieprawidłowością związaną z omawianą patologią. Niemniej jednak istotna 

niedomykalność zastawki (ryc. 6.6.) u pacjentów z BAV występuje znacznie rzadziej niż 

zwężenie zastawki – stwierdza się ją u 15% chorych i zwykle towarzyszy zwężeniu. Izolowana 

niedomykalność BAV występuje zwykle u młodych osób. Mechanizm niedomykalności 

związany jest z poszerzeniem miejsca przyczepu płatków, co prowadzi do niepełnej 

koaptacji płatków i może sprzyjać ich wypadaniu – dotyczy to na ogół większego z płatków. 

Z obserwacji wynika, że w BAV częstym zjawiskiem jest niewielkiego stopnia niedomykalność 

zastawki w okolicach spoideł. Niedomykalność BAV może być także konsekwencją 

infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Według obowiązujących zaleceń ESC pacjenci z ciężką 

niedomykalnością dwupłatkowej zastawki aortalnej podlegają kwalifikacji do leczenia operacyjnego 

na takich samach zasadach, jak pacjenci z istotną niedomykalnością zastawki 

trójpłatkowej. Poprzez lepsze poznanie anatomii i funkcji zastawki aortalnej w leczeniu 

operacyjnym niedomykalności BAV stosuje się coraz bardziej dobrane do danego fenotypu 

zastawki techniki rekonstrukcyjne. 

Ryc. 6.6. Prezentacja 2D. Projekcja koniuszkowa 3-jamowa zmodyfikowana. Badanie doplerem 

kolorowym. Widoczna duża niedomykalność dwupłatkowej zastawki aortalnej – kolor. 

RV – prawa komora, LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, AoB – opuszka aorty. 

77

Poszerzenie opuszki i aorty wstępującej 

Dwupłatkowa zastawka aortalna wiąże się z wysokim ryzykiem poszerzenia aorty wstępującej 

(ryc. 6.7.) i niemal dziesięciokrotnie zwiększonym ryzykiem rozwarstwienia początkowego 

odcinka tętnicy głównej. Uważa się, że nieprawidłowa budowa macierzy zewnątrzkomórkowej 

i zmiany degeneracyjne warstwy środkowej ściany aorty u osób z dwupłatkową 

zastawką aortalną w połączeniu z turbulentnym przepływem krwi przez wadliwą zastawkę 

przyczyniają się do poszerzenia opuszki i aorty wstępującej, rozwoju tętniaków tych struktur 

i zwiększenia ryzyka rozwarstwienia i pęknięcia początkowego odcinka aorty. Najczęściej poszerzeniu 

ulega aorta wstępująca i zazwyczaj dotyczy to młodych osób. 

Ryc. 6.7. Prezentacja 2D. Projekcja przymostkowa w osi długiej. Duży tętniak opuszki i aorty 

wstępującej (> 5 cm) u pacjenta z dwupłatkową zastawką aortalną. (PK – prawa komora, 

LK – lewa komora, LP – lewy przedsionek, AoB – opuszka aorty, Ao asc – początkowy odcinek 

aorty wstępującej). 

Postępujące poszerzanie aorty obserwuje się u wielu chorych bez dysfunkcji zastawki 

dwupłatkowej. Część autorów uważa, że to nie zaburzenia rozwojowe budowy ściany aorty 

a właściwości hemodynamiczne niepełnowartościowej zastawki odpowiadają za poszerzanie 

się opuszki i początkowego odcinka tętnicy głównej. Układ płatków i orientacja ujścia wpływa 

na trójwymiarowy kształt i kierunek strumienia krwi wtłaczanego do aorty. Strumień krwi 

o nieprawidłowej geometrii i kierunku nierównomiernie oddziałuje na ściany początkowego 

odcinka tętnicy głównej, powodując jego przebudowę (remodeling) oraz tętniakowate poszerzanie. 

Hemodynamiczną przyczynę poszerzania się aorty wstępującej zdają się potwierdzać 

obserwacje, że do poszerzenia początkowego odcinka aorty dochodzi również u osób 

z nieprawidłową, ale trójpłatkową zastawką aortalną, jak i te, że poszerzenie tętnicy płucnej 

u pacjentów z BAV spotyka się niezmiernie rzadko, w odróżnieniu od chorych z zespołem 

Marfana – choroby z typowymi zaburzeniami budowy ściany. 

78

Z kolei rozwarstwienie aorty u osób z BAV spotyka się stosunkowo rzadko – w populacji 

osób z rozwarstwieniem aorty prawdopodobieństwo BAV szacowano na 4%. Istotnym czynnikiem 

ryzyka jest niewyrównane/chwiejne nadciśnienie tętnicze. Chorzy z BAV zagrożeni są 

również pęknięciem tętniaka zatoki Valsalvy. 

W przyjętych przez ESC w 2007 i zaktualizowanych w 2010 roku standardach postępowania 

u osób z wadami serca większość zaleceń dotyczących osób z BAV ma charakter ogólny 

– bez podawania klasy i poziomu zaleceń. Z kolei zalecenia przyjęte przez ACC/AHA w 2006 

i zaktualizowane w 2008 roku są bardziej precyzyjne. Według stanowisk ESC i ACC/AHA 

u osób z dwupłatkową zastawką aortalną i poszerzeniem aorty powyżej 4,0 cm wskazana jest 

coroczna echokardiograficzna ocena wymiaru i morfologii opuszki aorty i/lub aorty wstępującej 

[zalecenie ogólne wg ESC, IC wg ACC/AHA]. Postępujące poszerzenie aorty wymaga 

częstszych kontroli. Alternatywnie/uzupełniająco do obrazowania początkowego odcinka 

aorty można zastosować tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny [zalecenie 

ogólne wg ESC, IC wg ACC/AHA]. Interwencja kardiochirurgiczna – niezależnie od stopnia 

dysfunkcji zastawki – wskazana jest w wypadku poszerzenia opuszki lub aorty wstępującej 

≥50 mm, a także jeśli szybkość powiększania się średnicy wynosi ≥ 0,5 cm/rok [tu klasa i poziom 

zaleceń różną się – IIaC wg ESC, IC wg ACC/AHA]. Jeśli średnica opuszki przekracza 

4,0 cm i nie planuje się leczenia operacyjnego, zaś niedomykalność zastawki nie jest duża 

lub umiarkowana, uzasadnione jest stosowanie beta-blokerów [IIaC wg ACC/AHA, w zaleceniach 

ESC kwestia ta nie jest podjęta]. U chorych z BAV poddawanych operacji wymiany 

zastawki z powodu istotnej stenozy lub niedomykalności wskazana jest naprawa opuszki lub 

wymiana aorty wstępującej, jeśli średnica opuszki lub aorty wstępującej przekracza 4,5 cm 

[zalecenie ogólne wg ESC, IC wg ACC/AHA]. 

infekcyjne zapalenie wsierdzia 

Wadliwa budowa dwupłatkowej zastawki aortalnej z asymetrią płatków oraz częsta niedomykalność 

i wczesny rozwój zmian degeneracyjnych w tej wadzie serca przyczyniają się 

do zwiększonego ryzyka rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia (ryc. 6.8.). W badaniach 

autopsyjnych zmiany zapalne typowe dla IZW stwierdzano u 15%–39% chorych zmarłych 

z powodu powikłań BAV. Do 2009 roku u pacjentów z dwupłatkową zastawką aortalną obowiązywała 

profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, którą zgodnie z najnowszymi zaleceniami 

ESC w tej populacji pacjentów z wadą serca zaniechano. 

Podsumowanie 

Dwupłatkowa zastawka aortalna jest najczęstszą wadą wrodzoną serca u dorosłych, z częstością 

występowania od 0,5 do 2%. Do jej powstania dochodzi w okresie życia płodowego, 

najprawdopodobniej w mechanizmie dziedziczenia wielogenowego. W większości przypadków 

wadzie towarzyszą inne anomalie układu sercowo-naczyniowego, takie jak koarktacja aorty 

(ryc. 6.9), ubytek w przegrodzie międzykomorowej czy nieprawidłowości tętnic wieńcowych. 

Złotym standardem rozpoznania wady jest echokardiograficzne badanie przezklatkowe. Wada 

stanowi istotny problem zdrowotny z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju zwężenia lub niedo- 

79

Ryc. 6.8. Prezentacja 2D. Projekcja koniuszkowa 3-jamowa zmodyfikowana. Wegetacja związana 

z nierozdzielonymi płatkami wieńcowymi – strzałka. RV – prawa komora, LV – lewa 

komora, LA – lewy przedsionek, AoB – opuszka aorty. 

Ryc. 6.9. Prezentacja 2D. Projekcja nadmostkowa. Koarktacja aorty – strzałka – współistniejąca 

z dwupłatkową zastawką aortalną. (AA – łuk aorty, Ao desc. – aorta zstępująca). 

mykalności zastawki aortalnej oraz tętniaka, rozwarstwienia i pęknięcia początkowego odcinka 

tętnicy głównej, czy też infekcyjnego zapalenia wsierdzia. O istotności problemu świadczy fakt, 

iż ponad 1/3 pacjentów – wcześniej lub później – będzie wymagać zabiegu kardiochirurgicznego, 

i że w USA i Europie wada ta jest najczęstszą przyczyną implantacji zastawki aortalnej. 

Pacjent z BAV z uwagi na następstwa wady oraz ich dynamiczny charakter wymaga okresowej 

kontroli lekarskiej i echokardiograficznej oraz modyfikacji czynników ryzyka rozwoju zwężenia 

zastawki, takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i palenie papierosów. 

80


1. Fedak PW, Dawid TE, Borger M, et al.: Bicuspid aortic valve disease: resent insights in pathophysiology 

and treatment. Expert Rev, Cardiovasc Ther 2005, 3 (2): 295-308- 

2. Fedak PW, Verma S, David TE, et al.: Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid 

aortic valve. Circulation 2002, 106: 900-904. 

3. Huntington K, Humter AG, Chan KL. A prospective study to assess the frequency of familial clustering 

of congenital bicuspid aortic vaalve. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1809-1812. 

4. Eisenberg LM, Markwald RR. Molecular regulation of atrioventricular valvuloseptal morphogenesis. 

Circ Res. 1995; 77: 1-6. 

5. Sabet HY, Edwards WD, Tazelaar HD, Daly RC. Congenitally bicuspid aortic valves: a surgical pathology 

study of 542 cases (1991through 1996) and a literature review of 2715 additional cases. Mayo 

Clin Proc. 1999; 74 (1): 14-26. 

6. Angelini A, Ho SY, Anderson RH, Devine WA, Zuberbuhler JR, Becker AE, et al. The morphology 

of the normal aortic valve as compared with the aortic valve having two leaflets. J Thorac Cardiovasc 

Surg. 1989; 98: 362-7. 

7. Schaefer BM, Lewin MB, Stout KK, Gill E, Prueitt A, Byers PH, Otto CM. The bicuspid aortic valve: 

an integrated phenotypic classification of leaflet morphology and aortic root shape. Heart 2008 Dec; 

94 (12): 1634-8. 

8. Różański J, Barańska K, Kuśmierczyk M, et al.: Wrodzone zwężenie zastawki aortalnej u dorosłych, 

Zeszyty edukacyjne, Kard Dyp 2006; 2: 31-33. 

9. Ferencik M, Pape LA. Changes in size of ascending aorta and aortic valve function with time in 

patients with congenitally bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 2003; 92: 43-6. 

10. Borger MA, David TE: Management of the valve and ascending aorta in adults with bicuspid aortic 

valve disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005, 17: 143-147. 

11. Guntheroth WG. A critical review of the American College of Cardiology/American Heart Association 

practice guidelines on bicuspid aortic valve with dilated ascending aorta. Am J Cardiol. 2008 

Jul 1; 102 (1): 107-1. 

12. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung 

B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular 

heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society 

of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230-268. 

13. R.O. Bonow, B.A. Carabello, K. Chatterjee, A.C. de Leon, D.P. Faxon, M.D. Freed, W.H. Gaasch, 

B.W. Lytle, R.A. Nishimura, P.T. O’Gara, R.A. O’Rourke, C.M. Otto, P.M. Shah, J.S. Shanewise, 

S.C. Smith, A.K. Jacobs, C.D. Adams, J.L. Anderson, E.M. Antman, D.P. Faxon, V. Fuster, J.L. Halperin, 

L.F. Hiratzka, S.A. Hunt, B.W. Lytle, R. Nishimura, R.L. Page, B. Riegel. ACC/AHA 2006 guidelines 

for the management of patients with valvular heart disease. A Report of the American College 

of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Writing Committee 

to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) developed 

in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, J Am Coll Cardiol, 2006; 

48 (3): e1-e148. 

14. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009), 

Eur Heart J, 2009; 30, 2369-2413. 

81

Vii. zwężenie zastawki mitralnej 

– ocena ilościowa, 

postępowanie 

Mariusz skowerski, grzegorz sMolka, Piotr Pysz 

Zwężenie zastawki dwudzielnej (MS – mitral stenosis), będące najczęściej wynikiem przebytej 

gorączki reumatycznej, nadal odpowiada za znaczną liczbę zachorowań i zgonów na 

całym świecie. W populacji europejskiej chorzy z izolowaną MS stanowią około 10% ogółu 

z nabytymi wadami serca. W ciągu ostatnich 25 lat dokonały się istotne zmiany w diagnostyce 

i leczeniu pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej co przyczyniło się do poprawy 

wyników ich leczenia. 

Obecnie w Ameryce Północnej i Europie występuje rocznie 1 przypadek gorączki reumatycznej 

na 100 000 populacji, a ciężka stenoza pojawia się zwykle dopiero w 6-tej dekadzie 

życia. W Afryce częstość ta sięga 35 przypadków na 100 000, a ciężka stenoza spotykana jest 

już u nastolatków. Wśród pacjentów z reumatyczną chorobą serca izolowana MS występuje 

w 25% przypadków a w dalszych 40% współistnieje z niedomykalnością mitralną. U 35% 

chorych dochodzi do zajęcia zastawki aortalnej a u 6% również trójdzielnej. 2/3 chorych z gorączką 

reumatyczną stanowią kobiety. 

definicja zwężenia 

Najbardziej użytecznym parametrem opisującym stopień zwężenia jest pole powierzchni 

ujścia mitralnego. Jego prawidłowa wielkość u dorosłych zawiera się w przedziale pomiędzy 

4 a 6 cm 2 . O zwężeniu mówimy w sytuacji gdy dochodzi do zmniejszenia pola powierzchni 

zastawki w stopniu powodującym pojawienie się gradientu ciśnień pomiędzy lewym przedsionkiem 

a lewą komorą. Niewielki, patologiczny gradient pojawia się przy zmniejszeniu tej 

wartości do ok. 2 cm 2 . Gdy redukcja sięga 1 cm 2 gradient przedsionkowo-komorowy niezbędny 

do utrzymania prawidłowego napływu mitralnego i spoczynkowego rzutu serca wynieść 

musi już około 20 mmHg. 

83

Postacie kliniczne choroby 

Jak już wspomniano zdecydowanie najczęściej występuje MS o etiologii reumatycznej. 

Wrodzona MS jest rzadka i zwykle rozpoznawana w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie. 

MS może być również rzadkim powikłaniem rakowiaka, układowego tocznia, reumatoidalnego 

zapalenia stawów, mukopolisacharydoz (fenotyp Hunter-Hurler), chorób Fabry’ego 

i Whipple’a. Na reumatycznie zmienionych zastawkach mogą występować złogi amyloidowe 

dodatkowo pogarszając warunki napływu z lewego przedsionka. Współwystępowanie ubytku 

przegrody międzyprzedsionkowej z reumatyczną MS nazywamy zespołem Lutembacher’a. 

Szereg sytuacji klinicznych może wywoływać zaburzenia hemodynamiczne spotykane przy 

MS: guz lewego przedsionka, szczególnie śluzak, skrzeplina lewego przedsionka, duże wegetacje 

w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz wrodzona przepona w lewym przedsionku 

(serca trójprzedsionkowe). U osób starszych spotkać można rozległe zwapnienia pierścienia zastawkowego 

redukujące średnicę ujścia mitralnego. Zwapnienia te mogą również obejmować podstawę 

płatków (w przeciwieństwie do choroby reumatycznej zajmującej ich brzegi), rzadko jednak 

powodują ciężką stenozę. 

naturalny przebieg choroby 

Okres pomiędzy pierwszym epizodem gorączki reumatycznej a klinicznymi objawami 

zwężenia zastawki mitralnej jest zmienny, sięgając od kilku do ponad 20 lat. 

W klimacie umiarkowanym (USA, Europa Zachodnia), okres bezobjawowy wynosi ok. 15– 

20 lat. Kolejne 5 do 10 lat trwa progresja ograniczenia tolerancji wysiłku z klasy czynnościowej 

NYHA II do III i IV. Postęp choroby jest gwałtowniejszy w strefie tropikalnej i subtropikalnej, 

w Polinezji i u rdzennych mieszkańców Alaski. W Indiach ciężka MS może rozwijać się już 

u dzieci w wieku 6–12 lat w przeciwieństwie do Ameryki Północnej i zachodniej Europy gdzie 

objawy pojawiają się najczęściej pomiędzy 45 a 65 r.ż. Agresywny przebieg choroby w krajach 

rozwijających się jest konsekwencją większego rozpowszechnienia gorączki reumatycznej oraz 

braku pierwotnej i wtórnej prewencji prowadzącym do nawracających epizodów bliznowacenia 

zastawki. Seryjnie prowadzone badania echokardiograficzne w krajach rozwiniętych oceniają 

średni ubytek pola powierzchni ujścia mitralnego na 0,09 cm 2 rocznie ale u ok. 1/3 pacjentów 

występuje roczna utrata większa niż 0,1 cm 2 . Nie posiadamy wystarczających danych dotyczących 

krajów rozwijających się gdzie objawy pojawiają się dużo wcześniej. 

W erze przed wdrożeniem interwencji chirurgicznej przeżycie 5-letnie u objawowych pacjentów 

z MS wynosiło 62% przy wyjściowej wydolności w klasie NYHA III i jedynie 15% przy 

wyjściowych objawach NYHA IV. W okresie późniejszym raportowano 44% 5-letnie przeżycie 

u nieoperowanych objawowych chorych z MS, którzy nie wyrazili zgody na walwulotomię. 

diagnostyka echokardiograficzna 

Echokardiografia, z wykorzystaniem dostępu przezklatkowego (transthoracic echocardiography 

– TTE) i/lub przezprzełykowego (transesophageal echocardiography – TEE), jest badaniem 

zalecanym dla wyjściowej oceny wszystkich chorych ze stenozą mitralną a następnie do monitorowania 

progresji wady (ryc. 7.1. i 7.2.). Umożliwia zobrazowanie charakterystycznych cech 

84

Ryc. 7.1. Umiarkowane zwężenie zastawki mitralnej. Pole otwartej zastawki 1,66 cm 2 z obrazu 

2D (A), z doplera CW 1,22 cm 2 (B). Obraz przepływu w diastole w projekcji koniuszkowej 

czterojamowej i M-mode kolor (C) i przymostkowej długiej (D). 

Ryc. 7.2. Ciasna stenoza mitralna. Powierzchnia ujścia 1,0 cm 2 (A), średni gradient rozkurczowy 

przez ujście 8 mmHg (B). 

MS – zrośnięcia komisur, kopułowatego ruchu płatków, ich postępującego grubienia, wapnienia 

i pogorszenia ruchomości a wreszcie pogrubienia, zwapnienia i skrócenia aparatu podzastawkowego. 

Szczegółowa ocena morfologii zastawki wg skal Wilkinsa i Cormiera (grubość i ruchomość 

płatków, ich zwapnienia i stopień zajęcia nici ścięgnistych) odgrywa kluczową rolę w kwalifikacji 

do ewentualnej interwencji przezskórnej (tab. 7.1. i 7.2.). Do podstawowych parametrów, pozwalających 

na ocenę stopnia zaawansowania wady i rekomendowanych aktualnie przez Europejskie 

i Amerykańskie Towarzystwa Echokardiograficzne, zaliczamy: 

85

Tabela 7.1. Skala Wilkinsa 

86 

Kryterium Stopień (punkty) 

ruchomość 

płatków 

pogrubienie 

aparatu 

podzastawkowego 

pogrubienie 

płatków 

zwapnienia, 

zwiększona 

echogenność 

Tabela 7.2. Skala Cormiera 

Grupa 

(punktacja) 

1 

2 

3 

pełna 

ruchomość, 

restrykcja 

brzegów 

1 2 3 4 

niewielkie, 

poniżej płatków 

zastawki 

mitralnej 

nieznaczne, do 

4–5 mm 

zachowana 

prawidłowa 

ruchomość 

w części 

podstawnej 

i środkowej 

1/3 proksymalna 

część strun 

ścięgnistych 

środkowa część 

prawidłowa, 

brzegi do 

5–8 mm 

pojedyncze rozsiane, tylko 

na brzegach 

płatków 

płatek nadal 

porusza się 

w kierunku 

komory podczas 

rozkurczu, 

głównie 

w zakresie części 

podstawnej 

do dystalnej 

1/3 strun 


cały płatek 

5–8 mm 

występujące na 

środkowych 

częściach 

płatków 

Morfologia zastawki mitralnej 

brak lub 

niewielki ruch 

w kierunku 

komory 

w okresie 

rozkurczu 

masywne 

skrócenia 

wszystkich strun 


do mięśni 

brodawkowatych 

cały płatek 

>8–10 mm 

rozległe 

Przedni płatek mitralny podatny, bez zwapnień, nieistotne zmiany aparatu 

podzastawkowego (struny ścięgniste cienkie, nie mniej niż 10 mm długości) 

Przedni płatek mitralny podatny, bez zwapnień, istotne zmiany aparatu 

podzastawkowego 

Zwapnienia zastawki mitralnej dowolnego stopnia, stwierdzane 

we fluoroskopii (niezależnie od zmian aparatu podzastawkowego) 

1. Pomiar przezzastawkowego rozkurczowego gradientu ciśnień – dokonywany z użyciem 

doplera fali ciągłej, w projekcji koniuszkowej w TTE lub środkowo-przełykowych w TEE. 

Wcześniejsze zobrazowanie kierunku napływu mitralnego metodą doplera kolorowego 

może ułatwić optymalne, równoległe do kierunku przepływu krwi, ustawienie wiązki doplera 

ciągłego. Podstawowe znaczenie w ocenie stopnia stenozy mitralnej ma gradient śred-

ni, podczas gdy gradient maksymalny, zależny od podatności lewego przedsionka i funkcji 

rozkurczowej lewej komory, nie odgrywa istotnej roli. W przypadku współistniejącego migotania 

przedsionków zaleca się uśrednienie wyników z 5 pomiarów. Należy zauważyć, iż 

wyznaczony na podstawie pomiaru prędkości przepływu krwi gradient przezzastawkowy, 

zależy nie tylko od pola powierzchni ujścia mitralnego, lecz również częstości akcji serca, 

rzutu serca i stopnia współistniejącej niedomykalności mitralnej. 

2. Planimetryczny pomiar pola powierzchni ujścia mitralnego (mitral valve area – MVA) – 

wykonywany w projekcjach w osi krótkiej – przymostkowej w TTE lub przezżołądkowej 

w TEE. Równoległa do powierzchni ujścia mitralnego płaszczyzna przekroju powinna 

znajdować się na poziomie szczytu otwartych płatków, z uwidocznieniem obu komisur. 

Wynik jest niezależny od warunków hemodynamicznych, podatności jam serca czy wad 

współistniejących; dokładność pomiaru ograniczać mogą jednak geometria ujścia mitralnego 

i obecność ewentualnych zwapnień. 

3. Czas półtrwania gradientu ciśnień (pressure half-time – PHT) – wyrażany w milisekundach 

interwał pomiędzy wczesnorozkurczowym momentem maksymalnego gradientu przez 

mitralnego a punktem czasowym, w którym osiąga on połowę wartości wyjściowej. Przy 

obecności MS parametr ten ulega wydłużeniu. Rejestracji przepływu metodą doplera fali 

ciągłej dokonujemy z zachowaniem wcześniej opisanych reguł, zaś pole powierzchni ujścia 

mitralnego kalkulowane jest wg wzoru MVA = 220 / PHT (we współczesnych echokardiografach 

automatycznie). Krótki PHT, pomimo obecności istotnej MS, może występować 

u chorych ze znacznie obniżoną podatnością lewego przedsionka lub współistniejącą ciężką 

niedomykalnością aortalną. Również zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory, 

charakterystyczne dla osób w podeszłym wieku a więc współistniejące przede wszystkim 

z degeneracyjną postacią MS, mogą obniżać dokładność oszacowania MVA (PHT wydłużony 

przy upośledzonej relaksacji lub skrócony przy obniżonej podatności LV). 

4. Równanie ciągłości, oparte na pomiarze całki prędkości w czasie (velocity time integral – 

VTI) na poziomie ujścia mitralnego oraz rzutu komory serca na poziomie jednego z ujść 

tętniczych (pomiar LVOT lub RVOT oraz odpowiedniej VTI). Przy założeniu stałego rzutu 

na poziomie obu ocenianych ujść i nieobecności towarzyszących fal zwrotnych MVA obliczane 

jest z proporcji (współcześnie również automatycznie). Dokładność wyniku ograniczona 

jest przez dużą liczbę składowych metody. 

5. Metoda proksymalnych stref konwergencji (PISA) – umożliwia obliczenie powierzchni ujścia. 

Może być stosowana przy współistnieniu nawet ciężkiej niedomykalności mitralnej, 

a obliczane wartości nie zależą od czynników pozazastawkowych. Jest to jednak metoda 

technicznie stosunkowo trudna. 

6. Skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej (SPAP – systolic pulmonary artery pressure) – oceniane 

pośrednio na podstawie pomiaru prędkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną, 

z uwzględnieniem szerokości i ruchomości oddechowej żyły głównej dolnej. Nie ma bezpośredniego 

związku pomiędzy SPAP a MVA, jednak parametr ten odgrywa istotną rolę przy 

podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia. 

Pozostałe elementy, których nie należy pominąć, to stopień ewentualnej towarzyszącej 

niedomykalności mitralnej, wielkość lewego przedsionka, wymiary i funkcja komór serca, 

czynność pozostałych zastawek (wtórna niedomykalność trójdzielna, towarzyszące w 1/3 przy- 

87

padków zajęcie zastawki aortalnej). Echokardiografia przezprzełykowa zalecana jest przy niezadowalającym 

przezklatkowym oknie ultradźwiękowym oraz dla wykluczenia obecności skrzepliny 

w lewym przedsionku i dla oceny stopnia niedomykalności mitralnej przed ewentualną 

interwencją przezskórną. Należy zwrócić uwagę, że ocena aparatu podzastawkowego w badaniu 

przezprzełykowym może być utrudniona przez cienie akustyczne zwapniałych płatków. 

W przypadku rozbieżności pomiędzy wynikiem badania spoczynkowego a objawami 

klinicznymi można wykonać echokardiografię obciążeniową wysiłkową lub rzadziej z zastosowaniem 

dobutaminy (wytyczne ESC) ze zwróceniem szczególnej uwagi na czas trwania 

obciążenia, reakcji ciśnienia tętniczego i rytmu serca oraz zmiany w średnim gradiencie przez 

mitralnym. Amerykańskie wytyczne wskazują na celowe wykonywanie stres echo u objawowych 

chorych z obrazem łagodnej stenozy mitralnej. Istotny jest także stopień wzrostu ciśnienia 

w krążeniu płucnym (wysiłkowe SPAP >60 mmHg potwierdza obecność istotnej stenozy 

mitralnej z żylnym nadciśnieniem płucnym). 

badania inwazyjne 

Cewnikowanie serca wyłącznie dla celów diagnostycznych (pomiar ciśnień w jamach 

lewego serca oraz kalkulacja pola powierzchni zastawki) jest obecnie niewskazane, za wyjątkiem 

sporadycznych przypadków pacjentów z niediagnostycznym obrazem echokardiograficznym. 

Wymienione wyżej pomiary można natomiast wykonywać na wstępie przezskórnej 

procedury leczniczej. 

ocena zaawansowania wady 

W tabeli 7.3. przedstawiono podział stopnia zwężenia ujścia mitralnego z uwzględnieniem 

trzech najczęściej stosowanych parametrów. 

Postępowanie lekarskie powinno uwzględniać monitorowanie progresji choroby i wychwycenie 

optymalnego momentu do leczenia zabiegowego. Wskazania do niego należy rozważyć 

już przy pierwszej wizycie u chorych objawowych i z ciężką MS. Chorzy bezobjawowi 

z MS łagodną lub umiarkowaną powinni podlegać ocenie klinicznej (wywiad + badanie fizykalne) 

w odstępach 1-rocznych. Przedziały czasowe pomiędzy kontrolnymi badaniami echokardiograficznymi 

uzależnione są od wyjściowego stopnia stenozy i wynoszą odpowiednio 

3–5 lat przy wadzie łagodnej, 1–2 lata przy umiarkowanej i 1 rok przy ciężkiej. Niezależnie od 

powyższych każda zmiana objawów wymaga dodatkowej oceny. 

Tabela 7.3. Klasyfikacja zwężenia ujścia mitralnego 

88 

Wskaźnik 

Zwężenie ujścia mitralnego 

łagodne umiarkowane ciężkie 

Powierzchnia ujścia (cm 2 ) > 1,5 1,0–1,5 < 1,0 

Średni gradient rozkurczowy (mmHg) < 5 5–10 > 10 

Ciśn. skurczowe w tętnicy płucnej (mmHg) < 30 30–50 > 50

leczenie 

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania 

w ciężkiej MS przedstawia ryc. 7.3. 

Ryc. 7.3. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ciężkiej MS. PMC – przezskórna komisurotomia 

mitralna. 


Nakierowane jest na zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej oraz prewencję i leczenie 

powikłań. Wskazane jest agresywne leczenie infekcji. Konieczne jest przestrzeganie 

zasad profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zgodnie z wytycznymi ESC. 

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca aktualnie przewlekłą terapię doustnymi 

antykoagulantami u chorych z migotaniem przedsionków AF (utrwalonym bądź napadowym) 

a także przy rytmie zatokowym i przebytym incydencie zatorowym lub z udokumentowaną 

skrzepliną w lewym przedsionku (klasa wskazań IC). Można ją również rozwa- 

89

żyć u chorych z rytmem zatokowym i ciężką MS przy dużej rozstrzeni lewego przedsionka 

(>55 mm) lub obecnym kontraście spontanicznym w obrazie echokardiograficznym (IIaC). 

Zalecany terapeutyczny poziom INR zawiera się w przedziale między 2.0 a 3.0. 

Przy ciężkiej MS a także w razie utrzymywania się objawów po leczeniu zabiegowym 

wskazane są diuretyki i ograniczenie podaży sodu. Tolerancję wysiłku poprawiają też betablokery 

i niedihydropirydynowi antagoniści wapnia. Glikozydy naparstnicy stosować można 

jedynie dla kontroli częstości rytmu przy AF. 

leczenie interwencyjne 

W czasach przed wdrożeniem przezskórnej walwulotomii mitralnej pacjenci z objawową 

stenozą mitralną leczeni byli chirurgicznie – poprzez otwartą lub zamkniętą komisurotomię. 

W 1982 roku Kanji Inoue, japoński kardiochirurg przedstawił metodę poszerzania stenotycznej 

zastawki mitralnej za pomocą pojedynczego balonu z talią (wcięciem) w połowie długości. 

Wkrótce opracowano alternatywną metodę przezskórnej komisurotomii – technikę dwóch 

balonów (Arabia Saudyjska). Mechanizm działania walwuloplastyki balonowej jest taki sam, 

jak chirurgicznej zamkniętej komisurotomii – polega on na rozerwaniu „sklejonych” procesem 

zapalnym spoideł zastawki dwudzielnej. W późniejszych latach Cribier wprowadził do 

użytku przezskórnego komisurotom metalowy, znalazł on zastosowanie szczególnie w warunkach 

znacznie ograniczonych środków finansowych na wykonywanie zabiegów (ze względu 

na możliwość wielokrotnego użycia). 

Miejsce PMC w terapii pacjentów z istotnym zwężeniem zastawki mitralnej zo- 

stało określone zarówno w wytycznych ESC, jak i AHA/ACC. W wytycznych euro- 

pejskich z 2007 roku przedstawiono następujące wskazania do przezskórnej komisurotomii 

(tabela 7.4.). Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego uzupełniają 

powyższe wskazania o sytuacje, w których wykonanie PMC jest przeciwwskazane (tabela 

7.5.). 

Tabela 7.4. Wskazania do przezskórnej komisurotomii mitralnej (PMC) wg ESC 

90 

Pacjenci z powierzchnią zastawki mitralnej 50 mmHg IIaC

Konieczność wykonania dużego pozasercowego zabiegu kardiochirurgicznego IIaC 

Zaplanowana ciąża IIaC 

a- korzystna charakterystyka może być określona jako brak większości z poniższych czynników (przedstawionych 

w rozbiciu na kliniczne i anatomiczne): 

1. istotne dla charakterystyki klinicznej: zaawansowany wiek, przebyta komisurotomia, wydolność serca 

oceniana jako NYHA IV, ciężkie nadciśnienie płucne 

2. istotne dla charakterystyki anatomicznej: wynik w skali Wilkinsa >8pkt., wynik w skali Cormiera > 3, 

bardzo mała powierzchnia zastawki mitralnej, ciężka niedomykalność trójdzielna 

Tabela 7.5. Przeciwwskazania do przezskórnej komisurotomii mitralnej (PMC) wg ESC 

Powierzchnia zastawki mitralnej >1,5 cm 2 

Skrzeplina w lewym przedsionku 

Więcej niż łagodna niedomykalność mitralna 

Masywne kalcyfikacje jednej lub obu komisur 

Rozdzielone komisury 

Współistniejąca ciężka wada zastawki aortalnej lub ciężka, kombinowana wada zastawki 

trójdzielnej 

Współistniejąca choroba wieńcowa wymagająca leczenia chirurgicznego 

Wytyczne AHA/ACC w podobny sposób określają populację pacjentów kwalifikowanych 

do PMC, rozszerzając jednak wskazania o objawowych chorych z powierzchnią zastawki mitralnej 

powyżej 1,5 cm 2 , u których bądź to ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej przekracza 

60 mmHg, ciśnienie zaklinowania wynosi co najmniej 25 mmHg lub średni gradient przez 

zastawkę mitralną w czasie wysiłku jest większy od 15 mmHg. 

Przebieg PMC, skuteczność tego zabiegu, możliwe powikłania opisane zostaną w rozdziale 

13. 

leczenie chirurgiczne 

Leczenie chirurgiczne powinno być obecnie wykonywane jedynie u chorych z cięż- 

ką MS, którzy nie kwalifikują się do PMC lub przy braku dostępu do metody przez- 

skórnej. 


1. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. i wsp. : 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/ 

AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2008; 

118: e523-e661. 

2. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. i wsp.: Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur 

Heart J 2010; 31: 2369-2429. 

3. Douglas P.S., Stainback R.F., Weissman N.J. i wsp.: ACCF/ASE/ACFP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/ 

SCMR 2008. Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography. JACC 2008; 51:1127-47. 

91

4. Habib G., Hoen B., Tornos P. i wsp.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective 

endocarditis. Eur Heart J 2009 30, 2369–2413. 

5. Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A. i wsp.: Stress Echocardiography Expert Consensus – 

Executive Summary. European Association of Echocardiography. Eur Heart J 2009; 30: 278-289 

6. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. i wsp.: Guidelines on the management of valvular heart disease. 

Eur Heart J 2007; 28: 230-268.

Viii. niedomykalność mitralna 

– etiologia, klasyfikacja, 

kwalifikacja do zabiegu 

andrzej gackowski, zbigniew gąsior, Piotr Pysz 

Pomimo znacznego zmniejszenia liczby chorych z poreumatycznymi wadami serca, niedomykalność 

zastawki mitralnej jest problemem klinicznym o rosnącym znaczeniu. Obecnie 

dominującą przyczyną tej wady jest powiększenie i dysfunkcja lewej komory. Aby zrozumieć 

zagadnienia etiologii i mechanizmu niedomykalności konieczne jest zapoznanie się ze złożoną 

budową i prawidłową czynnością aparatu mitralnego składającego się z płatków wraz z ich 

spoidłami, pierścienia, strun ścięgnistych, mięśni brodawkowatych i mięśnia lewej komory 

[1, 2, 3]. Zaburzenie struktury lub czynności każdego z tych elementów może prowadzić do 

nieszczelności zastawki. 

Pierścień mitralny okala ujście mitralne i stanowi punkt przyczepu płatków zastawki. 

Ma kształt elipsy o obwodzie około 9–10 cm. Nie jest płaski lecz ma kształt porównywany 

do siodła (ryc. 8.1.). Skurcz lewej komory powoduje przemieszczenie pierścienia w stronę 

koniuszka oraz zmniejszenie jego obwodu. Przednia część pierścienia stanowi około 1/3 

jego obwodu, ma mocną, włóknistą strukturę, łączy się trójkątami włóknistymi i z pierścieniem 

aorty i stanowi miejsce przyczepu przedniego płatka zastawki mitralnej. Płatek tylny 

jest połączony z pozostałą częścią obwodu pierścienia, która jest bardziej elastyczna niż 

część przednia. Umożliwia to zmniejszanie pola pierścienia podczas skurczu komory ale 

również jego rozciąganie w przypadku powiększenia lewej komory. O poszerzeniu świadczy 

wymiar pierścienia mierzony w projekcji przymostkowej w osi długiej (parasternal long 

axis – PLAX) przekraczający 35 mm lub stosunek średnicy pierścienia do długości płatka 

przedniego większy od 1,3. Rozciągnięty pierścień spłaszcza się i przybiera kształt zbliżony 

do koła, co przyczynia się do upośledzenia koaptacji płatków zastawki. Gorsza funkcja 

zastawki może być także spowodowana przez zwapnienia pierścienia wpływające na jego 

usztywnienie i deformację. 

93

Ryc. 8.1. Preparat sekcyjny serca po usunięciu przedsionków. Linią zaznaczono pierścień 

mitralny: kolor czerwony – przednia część włóknista, kolor granatowy – bardziej elastyczna 

część tylna. Zastawka mitralna pozycji otwartej (A) i zamkniętej (B). Rekonstrukcja trójwymiarowa 

obrazująca siodłowaty kształt pierścienia (C). 

AML – przedni płatek mitralny, PML – tylny płatek mitralny, TV – zastawka trójdzielna, 

Ao – opuszka aorty. Cx – linią żółtą przerywaną zaznaczono przebieg gałęzi okalającej lewej 

tętnicy wieńcowej. CS – zatoka wieńcowa. 

Płatki zastawki mitralnej mają budowę elastycznej lecz mocnej błony o grubości 

ok. 1 mm. Płatek przedni ma kształt przypominający połowę czaszy spadochronu, przyczepia 

się do ok. 1/3 długości pierścienia mitralnego. Płatek tylny przyczepia się do pierścienia na 

dłuższym obwodzie lecz jest wąski i podłużny, zwrócony do tyłu i do obwodu bocznego komory. 

Otacza płatek przedni z trzech stron. Jest podzielony znajdującymi się na jego wolnym 

brzegu wrębami na trzy części: przednio-boczną (P1), środkową (P2) i tylno-przyśrodkową 

(P3). Analogicznie do płatka tylnego, płatek przedni jest arbitralnie podzielony na trzy segmenty 

(A1, A2, A3), stykające się z odpowiadającymi im segmentami P1, P2, P3. Przy przyczepie 

do pierścienia płatki przedni i tylny łączą się ze sobą w miejscach zwanych spoidłami 

(łac. comissurae). Spoidło przednie znajduje się w okolicy segmentów A1–P1, a tylne w okolicy 

segmentów A3–P3 (ryc. 8.2. i 8.3.). 

W czasie skurczu komory płatki stykają się ze sobą wzdłuż linii koaptacji. Koaptacja zachodzi 

w warunkach prawidłowych w lewej komorze ok. 5–15 mm od linii pierścienia mitralnego 

wyznaczonej w przekroju w osi długiej lewej komory. Ze względu na siodłowaty 

kształt pierścienia w projekcji czterojamowej powstaje wrażenie, że płatki stykają się w linii 

pierścienia. Powierzchnia styku płatków jest nazywana strefą apozycji. Jej szerokość wynosi 

zwykle ok. 5–8 mm (ryc. 8.4.). 

Struny ścięgniste rozpięte są pomiędzy płatkami zastawki mitralnej a mięśniami brodawkowatymi 

i beleczkami mięśniowymi lewej komory i zapewniają prawidłowe napinanie płatków 

zapobiegając ich wynicowaniu do przedsionka. Pełnią także ważną rolę w utrzymaniu prawi- 

94

Ryc. 8.2. Zastawka mitralna w pozycji zamkniętej widoczna od strony lewego przedsionka – widok 

kardiochirurga (A). Podział zastawki na segmenty. Po przecięciu pierścienia w miejscu spoidła 

przedniego (strzałki czerwone) pierścień rozłożono (B). Widoczne elementy zastawki: płatek 

przedni (A1-A3) i tylny (P3-P1) z zaznaczoną strefą apozycji (półprzezroczysty kolor niebieski), 

Spoidło tylne (strzałka żółta), struny ścięgniste, mięsień brodawkowaty: tylno-przyśrodkowy 

(strzałka niebieska) oraz przecięty na dwie części mięsień przednio-boczny (strzałki zielone). 

Ryc. 8.3. Obraz uzyskany metodą echokardiografii trójwymiarowej. Zastawka mitralna widoczna 

od strony lewej komory w pozycji zamkniętej (A) i otwartej (B). Zaznaczono segmenty 

płatków przedniego (A1-A3) oraz tylnego (P1-P3), a także spoidła: przednie (strzałka 

czerwona) i tylne (strzałka żółta). Płatki stykają się ze sobą wzdłuż półkolistej linii koaptacji. 

LVOT – droga odpływu lewej komory. 

95

Ryc. 8.4. Zastawka mitralna w pozycji zamkniętej widoczna w projekcji przymostkowej w osi długiej 

lewej komory (A). Płatki koaptują w obrębie lewej komory stykając się na długości ok. 6 mm (strefa 

apozycji). Widoczna strefa apozycji płatków, struny ścięgniste pierwszo- i drugorzędowe. Kolorem 

czerwonym zaznaczono przednią, a kolorem granatowym tylną część pierścienia mitralnego. Mięśnie 

brodawkowate widoczne w projekcji przymostkowej w osi krótkiej lewej komory (B). 

dłowej geometrii i funkcji lewej komory. Struny pierwszorzędowe przyczepione są do wolnego 

brzegu płatków, struny drugorzędowe do powierzchni komorowej płatków, a struny trzeciorzędowe 

do tylnej części pierścienia zastawki. Struny ścięgniste oraz płatki zastawki mitralnej nie są 

unaczynione, drobne naczynia mogą występować jedynie u podstawy płatków. 

Lewa komora wraz z mięśniami brodawkowatymi jest bardzo istotnym elementem 

kompleksu zastawki mitralnej. Ma kształt zbliżony do kuli karabinowej. Układ włókien miokardium 

jest bardzo skomplikowany i wielokierunkowy, co powoduje, że ruch rozkurczowy 

i skurczowy komory ma składowe podłużną, okrężną i skrętną. Dzięki temu napełnianie i wyrzut 

krwi ma charakter wirowy i płynny, co zapewnia optymalne warunki hydrodynamiczne, 

zapewniając dużą sprawność serca i minimalizując zużycie energii. W lewej komorze wyróżniamy 

zazwyczaj dwa mięśnie brodawkowate: przednio-boczny oraz tylno-przyśrodkowy 

(ryc. 8.4). Każdy z nich połączony jest strunami ścięgnistymi z obydwoma płatkami zastawki. 

W czasie rozkurczu mięśnie przylegają do ściany komory, a w czasie skurczu napinają się 

i ustawiają w świetle komory, na wprost zastawki. 

Nieprawidłowości kształtu lub czynności lewej komory mogą powodować dysfunkcję 

zastawki mitralnej. Szczególne znaczenie ma geometria ściany dolno-bocznej, której uszkodzenie 

w przebiegu zawału serca jest częstym powodem niedokrwiennej niedomykalności 

mitralnej w wyniku nieprawidłowej pozycji tylno-przyśrodkowego mięśnia brodawkowatego. 

Niezależnie od etiologii, poszerzenie komory i zmiana jej kształtu na kulisty powoduje oddalenie 

obu mięśni brodawkowatych od siebie i od zastawki utrudniając koaptację płatków. 

Często towarzyszy temu poszerzenie pierścienia mitralnego, co przyczynia się do niedomykalności 

zastawki pomimo prawidłowej budowy płatków i strun. 

Podstawową techniką służącą do diagnostyki niedomykalności mitralnej jest echokardiografia 

przezklatkowa, uzupełniona w razie potrzeby badaniem przezprzełykowym i trójwymiarowym. 

96

Ocena echokardiograficzna niedomykalnej zastawki składa się z analizy stanu poszczególnych 

elementów aparatu mitralnego, ustaleniu etiologii wady, określeniu mechanizmu 

niedomykalności i ocenie znaczenia hemodynamicznego fali zwrotnej. Zastawkę ocenia się 

w wielu projekcjach, dokładny ich opis przekracza ramy niniejszego opracowania. 

Główne elementy oceny morfologicznej zastawki wymieniono w tabeli 8.1. 

Tabela 8.1. Elementy oceny morfologicznej zastawki mitralnej 

Pierścień 

• Wymiary 

• Obecność zwapnień 

Płatki 

• Obecność zwłóknień, zwapnień 

• Nadmiar tkanki / wypadanie 

• Stan spoideł 

• Szerokość strefy apozycji 

• Obecność restrykcji (głębokość koaptacji, tenting) 

• Obecność wegetacji 

• Obecność perforacji 

• Obecność SAM 

Struny ścięgniste 

• Ciągłość 

• Obecność zwapnień 

• Skrócenie, zrośnięcie 

• Wydłużenie 

Lewa komora 

• Wymiar i objętość w rozkurczu i skurczu 

• Kształt (kulistość, tętniak) 

• Czynność globalna i segmentarna oraz żywotność miokardium 

• Stan mięśni brodawkowatych 

Na podstawie tej analizy oraz ocenie danych klinicznych możliwe jest określenie 

przypuszczalnej etiologii niedomykalności i ustalenie czy jest ona organiczna, czy czynnościowa. 

Niedomykalność organiczna wynika z nieprawidłowej budowy płatków, pierścienia lub 

strun ścięgnistych lub też zerwania mięśnia brodawkowatego i może powstać w wyniku: 

• zmian degeneracyjnych np. w przebiegu zespołu Marfana, lub Ehlera-Danlosa (pogrubienie, 

zwiotczenie oraz nadmiar tkanki płatków i strun ścięgnistych z następowym wypadaniem 

płatków), 

• choroby reumatycznej (zwapnienia na brzegach płatków przechodzące na spoidła, struny 

i pierścień zastawki), 

• infekcyjnego zapalenia wsierdzia – ryc. 8.5. A, B (wegetacje, zerwanie strun, perforacja płatków). 

97

Ryc. 8.5. Przykłady różnych etiologii i mechanizmów niedomykalności zastawki mitralnej. 

A i B – zerwanie struny ścięgnistej (strzałka) w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 

powoduje wynicowanie segmentu P2 w stronę lewego przedsionka z ekscentryczną falą 

zwrotną. Organiczna niedomykalność typu II wg Carpentier’a, wymiar talii fali 7 mm. 

Niedomykalność czynnościowa charakteryzuje się prawidłową morfologią płatków 

z zaznaczoną ich restrykcją i/lub poszerzeniem pierścienia mitralnego. Może ona wynikać 

z poszerzenia i/lub zaburzeń geometrii lewej komory na tle uszkodzenia niedokrwiennego 

lub nie-niedokrwiennego (ryc. 8.5. C, D). 

Ryc. 8.5. Przykłady różnych etiologii i mechanizmów niedomykalności zastawki mitralnej. 

C i D – tętniak podstawnego segmentu ściany dolno-bocznej (aneur) powoduje przemieszczenie 

tylno-przyśrodkowego mięśnia brodawkowatego, co skutkuje restrykcją płatków. Zaznaczono 

struny pierwszorzędowe (kolor żółty) i strunę drugorzędową (kolor czerwony) 

dodatkowo napinającą środkową część płatka, co powoduje jego wygięcie odwrotne od fizjologicznego. 

Pomimo braku zmian organicznych płatków i strun powstaje duża czynnościowa, 

niedokrwienna fala zwrotna – typ IIIb, talia fali 9 mm. 

Mechanizm niedomykalności ocenia się wg klasyfikacji Carpentiera (tab. 8.2.), która 

ułatwia określenie możliwości naprawy zastawki. Typ I charakteryzuje się prawidłową ruchomością 

płatków i wynika z poszerzenia pierścienia lub perforacji płatka. Typ II wynika z nadmiernej 

ruchomości jednego lub obu płatków, najczęściej związanej z zerwaniem lub wydłużeniem 

strun ścięgnistych. Typ III charakteryzuje się ograniczeniem ruchomości, przy czym 

podtyp IIIa oznacza ograniczenie zarówno otwarcia jak i zamknięcia zastawki (np. w wyniku 

poreumatycznego usztywnienia i zwapnienia), a typ IIIb dotyczy ograniczenia domykania 

zastawki przy prawidłowym jej otwarciu i jest wynikiem czynnościowej restrykcji płatków 

w wyniku uszkodzenia lewej komory. 

98

Tabela 8.2. Ocena mechanizmu niedomykalności zastawki mitralnej wg klasyfikacji Carpentier’a 

Niedomykalność dzieli się także na ostrą i przewlekłą. Przyczyną ostrej niedomykalności 

jest uszkodzenie płatków zastawki w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 

z przedziurawieniem płatka, wytworzeniem ropnia okołozastawkowego, pęknięciem struny 

ścięgnistej, a u chorych z wszczepioną sztuczną zastawką zablokowanie ruchomej części 

zastawki. 

Ocena wielkości fali zwrotnej jest koniecznym elementem oceny zastawki. Wizualna 

ocena wielkości strumienia fali zwrotnej obrazowanej techniką doplera kolorowego umożliwia 

wykluczenie lub potwierdzenie obecności niedomykalności zastawki, ewentualnie pozwala 

stwierdzić, że fala jest bardzo mała lub bardzo ciężka. W wielu przypadkach ocena wizualna 

nie jest rozstrzygająca, co wynika z ograniczeń tej metody. Wielkość mapy koloru może być 

duża pomimo małej objętości fali w przypadku strumienia centralnego przy zachowanej dobrej 

funkcji lewej komory. Jednocześnie pomimo dużej objętości i istotnego znaczenia hemodynamicznego 

wielkość mapy koloru może być stosunkowo mała w przypadku strumieni 

ekscentrycznych, spiralnie „wijących się” wzdłuż ścian przedsionka (ryc. 8.6). Dlatego dawna 

klasyfikacja czterostopniowa fali zwrotnej ocenianej jedynie na podstawie wielkości mapy koloru 

obecnie nie jest zalecana. Wskazane jest wykorzystanie kilku metod analizy jakościowej, 

półilościowej i ew. ilościowej, które pozwalają zaliczyć zaklasyfikować niedomykalność jako 

łagodną, umiarkowaną lub ciężką. 

99

Ryc. 8.6. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe. Ciężka ekscentryczna fala niedomykalności 

mitralnej modelująca się na ścianie bocznej lewego przedsionka. Widoczna strefa konwergencji 

umożliwiająca obliczenie efektywnej powierzchni niedomykalności zastawki. Strzałka określa 

promień PISA. 

naturalny przebieg choroby 

Przebieg choroby w przewlekłej niedomykalności mitralnej zależy w największym stopniu 

od jej przyczyny, wielkości oraz stanu hemodynamicznego serca. Rokowanie zależy od 

klasy czynnościowej NYHA oraz możliwości rewaskularyzacji mięśnia sercowego w przypadku 

niedokrwiennego tła niedomykalności. Umieralność 5-letnia z przyczyn kardiologicznych 

wynosi 14+3% a częstość istotnych zdarzeń sercowych ze zgonem włącznie 33+3%. Gorsze 

rokowanie przypisywane jest chorym ze złożoną wadą mitralną. Ocenia się, że jedynie 2/3 

chorych nieoperowanych przeżyje 5 lat. Rokowanie pogarszają: zaawansowany wiek, migotanie 

przedsionków, duży stopień niedomykalności, powiększenie lewego przedsionka i lewej 

komory oraz niska frakcja wyrzutowa lewej komory. Rokowanie w przewlekłej niedokrwiennej 

regurgitacji jest zazwyczaj poważne, w szczególności u chorych z zaawansowanymi zmianami 

miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych, dysfunkcją lewej komory i niewydolnością 

serca oraz nadciśnieniem płucnym (ciśnienie w tętnicy płucnej >50 mmHg). 

Ostra niedomykalność mitralna przebiegająca zazwyczaj burzliwie wymaga postępowania 

operacyjnego. Przy leczeniu farmakologicznym rokowanie jest złe. 

Powikłania choroby 

Do najczęstszych powikłań zalicza się: 

– powikłania zatorowe – zatorowość systemowa – u chorych z migotaniem przedsionków 

– zapalenie wsierdzia, co w szczególności dotyczy chorych z wiotką zastawką 

100

– wystąpienie lub nasilenie przewlekłej niewydolności lewokomorowej serca 

– pęknięcie struny ścięgnistej lub pęknięcie płatka u chorego z wiotką zastawką z następową 

ostrą niewydolnością serca. 

leczenie 

leczenie kardiochirurgiczne 

Niedomykalność zastawki mitralnej może być leczona za pomocą metod kardiochirurgicznych, 

kardiologii interwencyjnej lub objawowo farmakologicznie. Leczenie chirurgiczne 

niedomykalności mitralnej polega najczęściej na zabiegu naprawczym zastawki, a w przypadku 

braku możliwości wykonania takiego zabiegu dokonanie wymiany zastawki. W ośrodkach 

posiadających duże doświadczenie, odsetek zabiegów naprawczych na zastawce mitralnej jest 

zbliżony do 90% spośród wszystkich operacji tej zastawki. O sposobie wykonania zabiegu 

operacyjnego decydują następujące czynniki: stopień i rozległość dysfunkcji morfologicznej 

i czynnościowej zastawki, obecność i stopień zwapnień, wielkość poszerzenia pierścienia zastawki. 

Czynniki decydujące o braku możliwości naprawy zastawki przedstawiono w tabeli 8.3. 

Aktualne możliwości kardiochirurgii w niedomykalności zastawki mitralnej przedstawiono 

w rozdziale 12. 

Tabela 8.3. Czynniki morfologiczne i czynnościowe utrudniające wykonanie plastyki zastawki 

mitralnej 

Deformacja zastawki mitralnej 

Lokalny remodeling lewej komory 

Odległość punktu koaptacji od pierścienia >1 cm; 

powierzchnia napinania >2,5–3,0 cm 2 

Złożone fale zwrotne 

Kąt tylno-boczny >45 o 

Odległość pomiędzy mięśniami brodawkowatymi 

>20 mm 

Posterior papillary-fibrosa distance >40 mm 

Globalny remodeling lewej komory EDD >65 mm; ESD >51 mm (ESV >140 ml); 

indeks sferyczności >0,7 

EDD – wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, ESD – wymiar końcowoskurczowy lewej komory, 

EDV – objętość końcowo rozkurczowa lewej komory 

U chorych z przedoperacyjnym migotaniem przedsionków wykonuje się zabiegi krioablacji 

lub ablacji prądem wysokiej częstotliwości według metody Maze lub Cox, celem zachowania 

lub przywrócenia rytmu zatokowego po operacji. 

Zasady postępowania i kwalifikacji chorych z ciężką przewlekłą organiczną niedomykalnością 

mitralną przedstawiono w tabeli 8.4. 

Zabieg operacyjny jest wskazany u chorych objawowych bez przeciwwskazań do operacji. 

W każdym przypadku powinien być preferowany zabieg naprawczy. U chorych z LVEF 

Tabela 8.4. Wskazania do operacji w ciężkiej organicznej niedomykalności mitralnej 

Ciężka organiczna niedomykalność mitralna u osoby bezobjawowej jest wskazaniem do 

operacji przy obecności dysfunkcji lewej komory definiowanej wartością LVEF 45 mm, obecności migotania przedsionków lub nadciśnienia płucnego (ciśnienie 

skurczowe w tętnicy płucnej >50 mmHg). Nawet bez obecności wymienionych patologii operacja 

może być rozważana u osoby bezobjawowej przy wysokim prawdopodobieństwie udanej 

operacji naprawczej. 

Osoby bezobjawowe z ciężką niedomykalnością mitralną niekwalifikowane jeszcze do operacji 

powinny być poddane kontroli lekarskiej co 6 miesięcy, a badanie echokardiograficzne wykonywane 

corocznie. Chory bezobjawowy z umiarkowaną przewlekłą niedomykalnością mitralną powinien 

być badany przez kardiologa co 1 rok, a badanie echokardiograficzne wykonane co 2 lata. 

Po zabiegu kardiochirurgicznym należy wykonać badanie echokardiograficzne z oceną funkcji 

zastawki, które będzie stanowiło porównanie dla kolejnych badań w obserwacji przewlekłej. 

Wskazania do zabiegu u chorych z niedokrwienną niedomykalnością mitralną przedstawiono 

w tabeli 8.5. W czasie zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji serca należy wykonać 

naprawę zastawki mitralnej w przypadku ciężkiej niedomykalności (klasa I wskazań) lub 

umiarkowanej niedomykalności (klasa wskazań IIa). 

Tabela 8.5. Wskazania do operacji w niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej 

Wskazania do operacji Klasa wskazań 

Chorzy z ciężką MR, LVEF > 30% kwalifikowani do CABG klasa I 

Chorzy z umiarkowaną MR kwalifikowani do CABG, 

jeśli naprawa zastawki jest możliwa 

klasa IIa 

Objawowi chorzy z ciężką MR, LVEF < 30% i opcją rewaskularyzacyjną klasa IIa 

Chorzy z ciężką MR, LVEF > 30%, bez opcji rewaskularyzacyjnej, 

oporni na farmakoterapię i bez obciążeń towarzyszących 

klasa IIb 

MR – niedomykalność mitralna, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, CABG – operacja pomostowania 

tętnic wieńcowych 

102 

Wskazania Klasa wskazań 

Objawowy chory z EF >30% i ESD 45 mm i/lub EF 50 mmHg 

Chory z ciężką dysfunkcją LV (EF 55 mm) oporną 

na farmakoterapię z wysokim prawdopodobieństwem udanej 

operacji naprawczej zastawki i małym ryzykiem towarzyszącym 

Klasa IIa 

Klasa IIa 

EF – frakcja wyrzutowa lewej komory, ESD – wymiar końcowoskurczowy lewej komory, LV – lewa 

komora, AF – migotanie przedsionków, PASP – skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej

W ostrej niedomykalności mitralnej u chorego objawowego zabieg operacyjny powinien 

być wykonany w trybie pilnym. Zazwyczaj istnieje konieczność stosowania kontrapulsacji 

wewnątrzaortalnej do czasu operacji. 

interwencje przezskórne 

Aktualnie istnieją dwie metody przezskórnej interwencji naprawczej zastawki mitralnej. 

Pierwszą z nich jest zmniejszenie średnicy pierścienia mitralnego za pomocą implantu – pierścienia, 

wprowadzonego poprzez zatokę wieńcową. Drugą jest przezskórna technika naśladująca 

chirurgiczną metodę Alfieriego polegająca na założeniu szwu spinającego płatki zastawki 

z dojścia przez przegrodę międzyprzedsionkową. Aktualne wytyczne nie traktują powyższych 

metod w kategorii standardowych zabiegów. 


Leczenie to jest leczeniem objawowym lub stosowanym dla zmniejszenia ryzyka powikłań. 

W ostrej niedomykalności mitralnej, do czasu zabiegu operacyjnego stosuje się dożylnie 

nitroglicerynę i diuretyki, dla zmniejszenia ciśnienia napełniania lewej komory. Pomocne 

może być także zastosowanie nitroprusydku sodu, a w przypadku hipotensji amin katecholowych. 

Przed zabiegiem kardiochirurgicznym stosuje się zazwyczaj wspomaganie serca metodą 

kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. 

U chorych z przewlekłą niewydolnością serca stosuje się inhibitory enzymu konwertującego 

(ACE-I), beta-adrenolityki i spironolakton. 


1. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, i wsp. European Association of Echocardiography recommendations 

for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native 

valve disease). Eur J Echocardiogr 2010 May;11(4):307-32. 

2. Gackowski A, Sorysz D. Anatomia echokardiograficzna zastawki mitralnej. W: Echokardiografia 

Praktyczna tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 

3. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. Tom III. Układ naczyniowy. Warszawa. Wydawnictwo 

Lekarskie PZWL. 1997.59-63,70-74,92-94. 

4. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease- a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition, 

WB Saunders Company, 2001. 1333-1334. 

5. Hoffman M, Rydlewska-Sadowska W, Rużyłło W. Wady serca. Wydanie II. PZWL. Warszawa 1989; 

227-233, 292-315. 

6. Obadia JF, Casali C, Chassignolle JF, Janier M. Mitral subvalvular apparatus. Different functions of 

primary and secondary chordae. Circulation. 1997;96:3124-3128. 

7. Tracz W, Leśniak-Sobelga A, Podolec P, Kosiorowska E. Niedomykalność zastawki mitralnej. 

W: Echokardiografia Praktyczna tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 

8. Burch GE, DePasquale N, Phillips JH. The syndrome of papillary muscle dysfunction. Am Heart J. 

1968; 75:399-415. 

9. Van Dantzig JM, Delemarre BJ, Koster RW, Bot H. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial 

infarction: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J. 

1996;131:865-871. 

103

10. Firek B, Pasierski T. Anatomia echokardiograficzna zastawki mitralnej w: Niedomykalność zastawki 

mitralnej pod red. H. Szwed, WIG-Press, Warszawa 2003. 

11. Monin J.L. i wsp. Anatomie fonctionnelle mitrale. Arch Mal Coeur Vaiss 2001; 94: 25-8. 

12. Vahanian A, Baumbartner H, Bax J i wsp.: Guidelines on the management of the valvular heart disease.Eur 

Heart J 2007, 28; 230-268.

iX. niedomykalność zastawki trójdzielnej 

– rozpoznanie, kwalifikacja, terapia 

anatomia zastawki trójdzielnej 

katarzyna Mizia-stec, zbigniew gąsior 

Zastawka trójdzielna ma złożoną budowę i strukturę przestrzenną, która warunkuje jej prawidłową 

funkcję. Zbudowana jest z trzech płatków (przedni – ATL; tylny – PTL; przegrodowy – STL) o różnej 

wielkości przyczepionych do obwodu pierścienia trójdzielnego. Zwykle najmniejszym płatkiem 

jest płatek przegrodowy położony bardziej koniuszkowo w stosunku do przedniego płatka mitralnego 

(ok. 5–10 mm bliżej koniuszka). Taka lokalizacja płatka jest jedną z cech pozwalającą na identyfikację 

anatomiczną prawej komory serca. Nici ścięgniste przyczepione są do trzech mięśni brodawkowatych, 

które wychodzą z przegrody międzykomorowej i wolnej ściany prawej komory. Każdy z płatków jest 

przyczepiony za pomocą nici ścięgnistych do jednego lub wielu mięśni brodawkowatych. 

Pierścień zastawki trójdzielnej ma kształt elipsy o obwodzie sięgającym do 12 cm – obwód powyżej 

14 cm świadczy o znacznej dylatacji pierścienia. Stanowi on strukturę ruchomą, której wymiary 

zależą od cyklu pracy serca. W okresie napełniania prawej komory – w czasie skurczu przedsionka 

następuje 19% redukcja obwodu, a tym samym o 30% zmniejsza się powierzchnia zastawki trójdzielnej. 

Średnica pierścienia trójdzielnego oceniana standardowo w badaniu echokardiograficznym 

(projekcja koniuszkowa 4-jamowa) wynosi: w skurczu 13–28 mm (średnio 22 mm), rozkurczu do 34 

mm. Za istotne poszerzenie pierścienia przyjmuje się wartości średnicy w rozkurczu >35 mm (>21 

mm/m²). Średnica pierścienia koreluje ze stopniem niedomykalności – wymiar skurczowy >32 mm, 

rozkurczowy >34 mm wskazują na istotną niedomykalność zastawki. 

Z uwagi na wielopłaszczyznową strukturę zastawki, w tym owalny kształt pierścienia, pomocna 

w jej ocenie jest echokardiografia trójwymiarowa (3DE). W 3DE kształt pierścienia 

przypomina siodło, a częścią najniższą jest część przegrodowo-tylna. Ocena wymiarów w 3DE 

jest dokładniejsza. Okazuje się, że typowa 2DE powoduje istotne niedoszacowanie pomiaru – 

65% chorych z prawidłową średnicą pierścienia zastawki trójdzielnej ma niedomykalność I lub 

II stopnia wynikającą z jego dilatacji. Dla porównania w 3DE odsetek ten wynosi 30%. 

105

Ocena niedomykalności zastawki trójdzielnej (TR – Tricuspid Regurgitation) w RT – 3DE 

opiera się na pomiarze VC area (0,75 cm 2 

– ciężka TR). Pomiary te korelują z oceną pola powierzchni niedomykalności w 2DE. 

naturalna historia niedomykalności zastawki trójdzielnej 

Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest dobrze tolerowaną wadą, długi okres czasu 

asymptomatyczną, często wykrywaną w badaniu echokardiograficznym przypadkowo. Łagodną 

niedomykalność zastawki trójdzielnej stwierdza się u 65–75 % badanych (zasięg < 1cm, 

centralna fala, w protosystole o Vmaks 1,7–2,3 m/s). 

Wartym podkreślenia wydaje się fakt, że w przypadku wady o charakterze czynnościowym 

przy braku czynników ryzyka takich jak: nadciśnienie płucne, powiększenie i upośledzenie 

funkcji skurczowej komory prawej, istotne poszerzenie pierścienia TV, możemy obserwować 

jej zmniejszenie po korekcie wady serca lewego. Równocześnie umiarkowana i ciężka niedomykalność 

trójdzielna ma negatywne znaczenie prognostyczne w wadach serca lewego. 

Podział niedomykalności zastawki trójdzielnej 

Niedomykalność zastawki trójdzielnej może mieć charakter organiczny (TR pierwotna – 

25%) lub czynnościowy (TR wtórna – 75%). 

W przypadku organicznej niedomykalności trójdzielnej dochodzi do uszkodzenia struktury 

jednego lub kilku elementów kompleksu trójdzielnego – patologia może dotyczyć płatków, 

nici ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, struktury i funkcji prawej komory, pierścienia 

trójdzielnego. Przyczyny organicznej niedomykalności zastawki trójdzielnej to: 

• choroba reumatyczna, 

• bakteryjne zapalenie wsierdzia – problem dotyczy głównie osób uzależnionych od środków 

narkotycznych podawanych drogą dożylną, 

• zwłóknienie endomiokardialne, 

• zespół rakowiaka prowadzący do zwłóknienia wsierdzia od strony prawej komory, 

• pęknięcie strun ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, 

• dysfunkcja skurczowa prawej komory, 

• wypadanie płatków zastawki stwierdzane u ok. 20% chorych z MVP, 

• uraz, 

• zespół Marfana, 

• dysfunkcja / pęknięcie mięśni brodawkowatych, 

• guz prawego przedsionka obejmujący zastawkę trójdzielną / ograniczający jej funkcjonowanie, 

• leki anorektyczne (fenfluramina, dexfenfluramina). 

Czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej najczęściej wynika z dilatacji i dysfunkcji 

skurczowej komory prawej prowadzącej do poszerzenia pierścienia trójdzielnego 

w przebiegu nadciśnienia płucnego, zarówno pierwotnego jak i wtórnego. Stwierdzana jest zatem 

w zaawansowanej wadzie mitralnej i aortalnej, niewydolności komory lewej, wrodzonych 

wadach przeciekowych oraz w zespole płucno-sercowym. Czynnościowa niedomykalność zastawki 

trójdzielnej może być także następstwem zawału komory prawej, jej dylatacji i dysfunkcji 

106

skurczowej. Co istotne, czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej zależy nie tylko od 

obciążenia następczego komory prawej, funkcji prawej komory, wymiaru pierścienia zastawki 

i jego przebudowy przestrzennej, ale także od obciążenia wstępnego komory prawej. 

Najczęstszą jatrogenną przyczyną czynnościowej niedomykalności trójdzielnej jest obecność 

elektrody stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora w jamach serca prawego. Implantacja 

elektrody powoduje u 25% chorych progresję niedomykalności o ≥1 stopień, u 18% 

występuje nasilenie niedomykalności ze stopnia łagodnego do umiarkowanego. Po 5 latach 

obserwacji u 42% chorych stwierdza się ciężką niedomykalność trójdzielną – w podobnej populacji 

chorych, w których nie implantowano urządzeń do elektrostymulacji, taką progresję 

zmian obserwuje się jedynie u 20% pacjentów. 

Nasilenie niedomykalności zastawki z powodu implantacji układu stymulującego nie jest 

wskazaniem do usunięcia elektrody – często dochodzi do wytworzenia zrostów między elektrodą 

a płatkami zastawki i próba ich usunięcia może prowadzić do nasilenia dysfunkcji zastawki. 

Pomocna w różnicowaniu typu niedomykalności trójdzielnej może być ocena ciśnienia 

skurczowego w komorze prawej (RVSP): wartości >55 mmHg przemawiają za czynnościową 

etiologią, wartości

Tabela 9.1. Przyczyny niedomykalności zastawki trójdzielnej a zmiany w obrębie płatków 

i pierścienia trójdzielnego 

W przypadku podejrzenia ciężkiej niedomykalności trójdzielnej oprócz parametrów wymienionych 

w tabeli 9.3. dodatkowe wskaźniki sugerujące jej obecność to: 

• odwrócenie skurczowego przepływu w żyłach wątrobowych (czułość 80%), 

• poszerzenie wymiaru IVC i zmniejszenie jej zmienności oddechowej

Tabela 9.3. Ocena stopnia niedomykalności zastawki trójdzielnej 

• dominująca fala E przepływu przez zastawkę trójdzielną o V max > 1 m/s, 

• poszerzenie pierścienia trójdzielnego (>40 mm), 

• niedostateczna koaptacja płatków zastawki trójdzielnej, 

• dylatacja prawego przedsionka, 

• pole powierzchni efektywnego ujścia fali zwrotnej EROA ≥40 mm², 

• objętość fali zwrotnej trójdzielnej ≥45ml. 

Wspomniana powyżej metoda nieinwazyjnego szacowania RVSP ma praktyczne zastosowanie 

u chorych diagnozowanych w kierunku nadciśnienia płucnego. Zgodnie z aktualnymi 

wytycznymi nadciśnienie płucne można rozpoznać jedynie na podstawie inwazyjnego pomiaru 

ciśnienia w tętnicy płucnej. Echokardiografia z uwagi na dostępność i nieinwazyjność 

stanowi cenną metodę przesiewową. W tabeli 9.4. przedstawiono zasady oceny ryzyka występowania 

nadciśnienia płucnego w oparciu o wartość maksymalnej prędkości fali zwrotnej na 

zastawce trójdzielnej, RVSP oraz inne cechy przeciążenia serca prawego. 

Przewlekła niedomykalność trójdzielna prowadzi do przeciążenia objętościowego komory 

prawej (RV) i przedsionka prawego, czego konsekwencją są dylatacja jam serca i dysfunkcja 

skurczowa komory prawej. 

Wartości odcięcia wskazujące w projekcji koniuszkowej 4-jamowej na powiększenie 

jam prawego serca to wymiar poprzeczny RV > 33 mm, powierzchnia końcoworozkurczowa 

RV >28 cm², powierzchnia końcowoskurczowa RV >16 cm 2 , objętość RA >33 ml/m². 

Dysfunkcja prawej komory w przebiegu niedomykalności trójdzielnej wiąże się z nasileniem 

objawów klinicznych wady – niewydolności prawokomorowej. Równocześnie ma 

negatywne znaczenie rokownicze. U pacjentów z niedomykalnością trójdzielną i dysfunkcją 

komory prawej leczonych operacyjnie ryzyko zgonu pooperacyjnego sięga 20%. 

Obiektywna ocena funkcji skurczowej komory prawej ma istotne ograniczenia. Najczęściej 

w tym celu mierzy się: 

1. TAPSE (ang. Tricuspid Anular Plane Systolic Excursion) – wartości prawidłowe: 24 + 4 mm; 

wartości

Tabela 9.4. Zasady oceny ryzyka występowania nadciśnienia płucnego w oparciu o wartość 

maksymalnej prędkości fali zwrotnej na zastawce trójdzielnej, RVSP oraz innych cech przeciążenia 

serca prawego 

2. Procentową zmianę pola powierzchni RV (FAC – RV fractional area), według wzoru: 

FAC (x 100%)=(RV ED Area–RV ES Area)/ RV ED Area. 

Wartość prawidłowa FAC wynosi > 32%. 

3. Prędkość ruchu pierścienia bocznego zastawki trójdzielnej w tkankowej echokardiografii 

doplerowskiej. Wartość S‘ < 20 cm/sek wskazuje na dysfunkcję komory prawej. 

leczenie niedomykalności zastawki trójdzielnej 

Rozważając wskazania do leczenia operacyjnego niedomykalności zastawki trójdzielnej 

bierze się pod uwagę objawy kliniczne, stopień wady, jej pierwotny lub wtórny charakter, 

współistnienie wskazań do leczenia zabiegowego chorób serca lewego, funkcję komory prawej, 

współwystępowanie nadciśnienia płucnego oraz oporność na leczenie farmakologiczne. 

Leczenie operacyjne niedomykalności trójdzielnej zaleca się (klasa wskazań IC) w przypadku: 

• ciężkiej, wtórnej niedomykalności trójdzielnej u chorych, u których wykonywany jest zabieg 

serca lewego, 

• ciężkiej, pierwotnej niedomykalności trójdzielnej, objawowej pomimo terapii, u chorych 

bez zaawansowanej dysfunkcji komory prawej. 

Leczenie zabiegowe umiarkowanej pierwotnej lub wtórnej niedomykalności trójdzielnej rozważamy 

(klasa wskazań IIaC) jedynie w przypadku równoczasowego zabiegu serca lewego; w po- 

110

staci wtórnej wówczas, gdy występuje istotne poszerzenie pierścienia trójdzielnego (>40 mm). 

W przypadku chorych z ciężką niedomykalnością trójdzielną, którzy uprzednio przebyli 

zabieg kardiochirurgiczny, ryzyko korekty izolowanej wady trójdzielnej jest stosunkowo 

wysokie. Takie postępowanie należy rozważać (klasa wskazań IIaC) jedynie po wykluczeniu 

ciężkiego nadciśnienia płucnego (RVSP >60 mmHg), przy zachowanej funkcji mięśnia sercowego 

lewej i prawej komory oraz prawidłowej funkcji zastawek serca lewego. 

Leczenie zabiegowe w izolowanej ciężkiej, skąpoobjawowej lub bezobjawowej niedomykalności 

trójdzielnej można rozważać (klasa zaleceń IIbC) jedynie u chorych z progresją dylatacji 

i dysfunkcji RV. 

Leczenie operacyjne niedomykalności trójdzielnej obejmuje przede wszystkim zabiegi rekonstrukcyjne. 

Najczęściej przeprowadza się anuloplastykę trójdzielną z pierścieniem lub bez 

pierścienia (plastyka DeVega); czasem plastyka obejmuje wytworzenie zastawki dwupłatkowej. 

Wszczepienie zastawki biologicznej jest alternatywną metodą postępowania u chorych 

z istotnymi zmianami organicznymi płatków, np. w karcinoidzie, anomalii Ebsteina. 

W niedomykalności trójdzielnej wtórnej do zapalenia wsierdzia należy usunąć zainfekowaną 

zastawkę (dobra tolerancja przy prawidłowym PAP) i implantować bioprotezę po 6–9 miesiącach. 

Implantacja protezy mechanicznej nie jest zalecana z uwagi na bardzo wysokie ryzyko zakrzepicy 

oraz wysoki gradient zastawki prowadzący do „jatrogennej” stenozy ujścia trójdzielnego. 

W literaturze pojawiają się pierwsze doniesienia na temat przezskórnej implantacji zastawki 

trójdzielnej – aktualnie ta metoda nie ma szerszego zastosowania praktycznego. 

Wskazania do leczenia operacyjnego niedomykalności trójdzielnej przedstawiono w tabeli 

9.5. 

Tabela 9.5. Wskazania do leczenia operacyjnego wad zastawki trójdzielnej według wytycznych 

ESC 2007. 

111

wyniki leczenia operacyjnego niedomykalności zastawki trójdzielnej 

Anuloplastyka zastawki trójdzielnej z pierścieniem daje lepsze wyniki w porównaniu 

z zabiegiem naprawy zastawki bez pierścienia. W przypadku tego rodzaju zabiegu u 10% 

operowanych stwierdza się rezydualną pooperacyjną niedomykalność; w 5-letniej obserwacji 

problem ten dotyczy 20–35% chorych. 

Implantacja protezy związana jest z wysoką śmiertelnością okołooperacyjną, która sięga 

od 7 do 40%, oraz niskim 10-letnim przeżyciem chorych, które wynosi zaledwie 30–50%. 

Czynnikami ryzyka zgonu są: klasa NYHA, dysfunkcja prawej komory, dysfunkcja lewej komory, 

powikłania związane z protezą zastawkową. 

Reoperacja z powodu niedomykalności trójdzielnej po uprzednio przebytym skutecznym 

zabiegu mitralnym, w trakcie którego nie korygowano ujścia trójdzielnego, charakteryzuje 

się wysokim ryzykiem okołooperacyjnym oraz złymi wynikami odległymi. Chorzy z wadami 

serca lewego oraz umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością trójdzielną powinni mieć wykonywaną 

równoczasową korekcję. 

Wieloletnie badania wykazały, że u chorych ze stenozą mitralną i niedomykalnością zastawki 

trójdzielnej, u których przeprowadzono wymianę zastawki mitralnej i plastykę trójdzielną, 

rokowanie było lepsze niż u chorych leczonych przezskórną plastyką balonową zastawki 

mitralnej. Leczenie chirurgiczne było szczególnie korzystne u chorych z towarzyszącym 

migotaniem przedsionków lub powiększeniem prawej komory. W tej grupie szanse na 

regresję wtórnej niedomykalności trójdzielnej po plastyce balonowej ujścia mitralnego były 

nieznaczne. 

Piśmiennictwo: 

1. Song H, Kang D-H, Kim JH, Park K-M, Song J-M,Choi K-J, Hong M-K, Chung CH, Song JK, Lee J-W, 

Park S-W, Park S-J. Percutaneous Mitral Valvuloplasty Versus Surgical Treatment in Mitral Stenosis 

With Severe Tricuspid Regurgitation. Circulation 2007; 116: I-246–I-250. 

2. Rogers JH, Bolling SF.The tricuspid valve: current perspective and evolving management of tricuspid 

regurgitation. Circulation 2009; 119: 2718-2725. 

3. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin 

J-L, Badano L, Zamorano JL. European Association of Echocardiography recommendations for the 

assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). 

Eur J Echocardiogr 2010; 11: 307-332. 

4. Ghio S, Recusani F, Sebastiani R, Klersy C, Raineri C, Campana C, Lanzarini L, Gavazzi A, Tavazzi L. 

Doppler velocimetry in superior vena cava provides useful information on the right circulatory function 

in patients with congestive heart failure. Echocardiography 2001; 18: 469-477. 

5. Galie` N, Hoeper MM, Humbert M; Torbicki A, Vachiery J-L, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, 

Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, 

Simonneau G. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (France); 

Angelo Auricchio Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart 

J 2009; 30: 2493-2537. 

6. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Echokardiografia Feigenbauma. Medipage, Warszawa 2006. 

7. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Podręcznik Echokardiografii. Medipage, Warszawa 2008. 

8. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, 

Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart 

disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of 

Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-268. 

112

X. złożone wady zastawkowe 

i wady wielozastawkowe 

Maciej grabowski, hanna heretyk, ewa orłowska-baranowska 

Pojęcie złożonej wady zastawkowej serca oznacza współistnienie zwężenia i niedomykalności 

danej zastawki. Natomiast wady wielozastawkowe to jednoczesne występowanie dwóch 

lub więcej wad zastawek. 

W chwili obecnej brakuje danych opartych na zasadach EBM dotyczących długoterminowego 

rokowania i wskazań dotyczących kwalifikacji do leczenia operacyjnego oraz 

wyników leczenia złożonych wad serca. Przedstawiane w podręcznikach metody postępowania 

opierają się na opinii ekspertów. Duża liczba kombinacji typów wad (zwężenie lub 

niedomykalność, wady złożone) oraz ich lokalizacji (zastawka aortalna, mitralna, trójdzielna, 

płucna) powoduje, że konieczne jest indywidualne podejście do każdego przypadku. 

Jednoczesne współistnienie zwężenia i niedomykalności może dotyczyć jednej lub wielu 

zastawek. Wady złożone są najczęściej wynikiem przebycia gorączki reumatycznej, rzadziej 

o etiologii zwyrodnieniowej. W przypadku gdy wada złożona (czyli zwężenie z niedomykalnością) 

dotyczy jednej zastawki, w kwalifikacji do leczenia należy postępować 

zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dominującego w obrazie typu wady. W przypadku gdy 

wady złożone dotyczą równocześnie wielu zastawek kwalifikacja do leczenia jest bardzo 

trudna (tab. 10.1.). Należy wziąć pod uwagę zależności hemodynamiczne pomiędzy wadami, 

gdyż obraz kliniczny związany z wadą jednej z zastawek może maskować istotność 

zaawansowania drugiej, np. współistnienie zwężenia zastawki mitralnej może maskować 

stopień zaawansowania zwężenia zastawki aortalnej. Z drugiej strony występowanie jednej 

wady może nasilać stopień zaawansowania drugiej, np. zwężenie zastawki aortalnej może 

nasilać stopień niedomykalności mitralnej. 

Badania dodatkowe jak zdjęcie klatki piersiowej (Rtg kl. p.), elektrokardiogram (EKG) 

mają uznane miejsce w diagnostyce, niemniej jednak nie stanowią samodzielnie o kwalifikacji 

do leczenia operacyjnego. 

113

Tabela 10.1. Wady złożone – elementy kwalifikacji do leczenia operacyjnego 

• objawy kliniczne 

• stopień zaawansowania wad w badaniu echokardiograficznym – preferowane są metody 

oceny zastawki niezależne od obciążenia – np. planimetria 

• ocena funkcji mięśnia serca: wymiary komór, frakcja wyrzutowa 

złożona wada aortalna 

114 

Jest to współistnienie zwężenia i niedomykalności zastawki aortalnej. 

Przyczyny: 

– gorączka reumatyczna 

– wada wrodzona – zastawka aortalna dwupłatkowa 

– wskutek walwulotomii wykonanej zwykle w dzieciństwie z powodu zwężenia zastawki. 

Obraz kliniczny zależy od tego, który rodzaj wady dominuje. 

Gdy dominuje zwężenie -występuje przerost dośrodkowy myocardium typowy dla izolowanej 

stenozy aortalnej. 

Gdy zwężeniu towarzyszy umiarkowana lub duża niedomykalność, na obraz przerośniętej 

i niepodatnej lewej komory nakłada się przeciążenie objętościowe, dochodzi do szybkiego 

wzrostu ciśnienia końcowo-rozkurczowego w lewej komorze (LVEDP), wzrostu ciśnienia 

w krążeniu płucnym i zastoju krwi w płucach. W tym przypadku obie wady, każda z osobna 

nawet o umiarkowanym zaawansowaniu, razem mogą powodować występowanie istotnych 

objawów klinicznych wymagających kwalifikacji do leczenia operacyjnego. 

U pacjentów z niewielkim zwężeniem i istotną niedomykalnością duża objętość wyrzutowa 

spowodowana sumą objętości krwi w lewej komorze i fali zwrotnej aortalnej (ryc. 10.1.) 

doprowadza do zawyżenia gradientu przezzastawkowego. 

ROZKURCZ 

Ryc. 10.1. Złożona wada zastawki aortalnej 

SKURCZ

Zjawiska osłuchowe: szmer skurczowo-rozkurczowy w miejscu osłuchiwania zastawki 

aortalnej. Zwykle składowa rozkurczowa jest lepiej słyszalna wzdłuż lewego brzegu mostka 

w pozycji siedzącej. Obecność niedomykalności powoduje nasilenie głośności szmeru skurczowego, 

wskutek zwiększonej objętości krwi wyrzucanej z lewej komory. 

EKG – cechy przerostu i przeciążenia lewej komory 

RTG kl. p. – poszerzone wymiary lewej komory i aorty wstępującej (ryc. 10.2.) 

Ryc. 10.2. Obraz RTG u pacjenta ze złożoną wadą aortalną 

Echokardiografia – ocena stopnia niedomykalności i zwężenia zastawki. Ponieważ gradienty 

przezzastawkowe mogą być zawyżone z powodu przeciążenia objętościowego komory, 

należy ocenić planimetrycznie stopień zwężenia zastawki (ryc. 10.3.). Wielkość komory zwykle 

koreluje ze stopniem niedomykalności: znacznie powiększona lewa komora wskazuje na dominującą 

niedomykalność zastawki. Jednak zawsze należy wziąć pod uwagę możliwość występowania 

już zdekompensowanego zwężenia zastawki aortalnej i co najwyżej umiarkowanej 

niedomykalności; dlatego bardzo ważna jest ocena kurczliwości mięśnia lewej komory! 

Ryc. 10.3. Planimetryczna ocena zwężenia zastawki aortalnej 

115

leczenie 

Kwalifikację do operacji opiera się na stopniu zaawansowania objawów klinicznych i obrazu 

wady w badaniu echokardiograficznym – bierze się pod uwagę stopień niedomykalności, 

pole powierzchni zastawki, wymiary i funkcję lewej komory. Gdy w obrazie wady dominuje 

istotne zwężenie należy kierować do leczenia operacyjnego pacjentów już z niewielkimi objawami. 

W przypadku przewagi niedomykalności zastawki operuje się pacjentów z istotnymi 

objawami klinicznymi, lub skąpoobjawowych z istotnym powiększeniem wymiarów lewej komory 

i obniżającą się frakcją wyrzucania. 

Leczenie farmakologiczne również zależy od tego czy dominuje zwężenie, czy niedomykalność 

zastawki (tab. 10.2.). 

Tabela 10.2. Leczenie farmakologiczne złożonej wady aortalnej 

Dominująca komponenta 

wady 

Niedomykalność zastawki 

116 

Leczenie Uwagi 

leki rozszerzające naczynia 

(ACE-I, ARB, Ca-blokery), 

zwykle u objawowych 

chorych lub z towarzyszącym 

nadciśnieniem tętniczym 

Zwężenie zastawki leki ß – adrenolityczne 

SA – stenoza aortalna, IA – niedomykalność aortalna 

złożona wada mitralna 

To współistnienie zwężenia i niedomykalności zastawki mitralnej. 

przy współistnieniu SA 

mogą zwiększyć gradient 

aortalny 

przy współistnieniu IA 

zwiększają objętość fali 

zwrotnej 

Przyczyny 

Zwykle wada poreumatyczna, rzadziej zwyrodnieniowa. 

Obraz kliniczny zależy od tego, która składowa wady dominuje. W przypadku przewagi 

zwężenia lewa komora jest prawidłowej wielkości, przy dominowaniu niedomykalności – powiększona. 

Zjawiska osłuchowe – głośny I ton serca, na koniuszku obecny skurczowy szmer niedomykalności 

oraz turkot rozkurczowy. 

RTG klp – powiększenie lewego przedsionka i lewej komory, w wadzie zaawansowanej 

dodatkowo powiększenie prawej komory, cechy zastoju w krążeniu płucnym, poszerzenie tętnicy 

płucnej (ryc. 10.4). W przypadku gdy dominuje zwężenie zastawki lewa komora może 

być niepowiększona. 

Echokardiografia – ocena zmian morfologicznych aparatu zastawkowego, oszacowanie 

stopnia niedomykalności, stopnia zwężenia i gradientu przezastawkowego. O ile możliwe 

należy ocenić ciśnienie w tętnicy płucnej. Należy pamiętać, że w wadzie z dominacją niedo-

Ryc. 10.4. Obraz RTG u pacjenta ze złożoną wadą zastawki mitralnej 

mykalności, wskutek zwiększonego przepływu krwi przez zastawkę gradienty przezzastawkowe 

będą zawyżone (co nie jest wynikiem ciasnego zwężenia). Dla właściwej oceny stopnia 

zwężenia bardzo ważne jest pole powierzchni zastawki (ryc. 10.5.). Pole powierzchni poniżej 

1,5 cm 2 świadczy o istotnym zwężeniu zastawki. 

W przypadkach wątpliwych, gdy stopień zaawansowania wady w badaniu echo nie koreluje 

z objawami klinicznymi, można wykonać cewnikowanie metodą Swana-Ganza w spoczynku 

i wysiłku. Istotny wzrost ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej świadczy o zaawansowaniu 

wady. 

Ryc. 10.5. Planimetryczna ocena pola powierzchni zastawki mitralnej 

117

Leczenie – współistniejąca umiarkowana lub duża niedomykalność zastawki nie pozwala 

na wykonanie przezskórnej komisurotomii mitralnej. Zwykle z powodu zaawansowania 

zmian aparatu zastawkowego wykonuje się wszczepienie protezy zastawkowej, rzadziej operacyjną 

plastykę zastawki. 

wady wielozastawkowe 

Współistnienie złożonej wady zastawki aortalnej i mitralnej zazwyczaj jest pochodzenia 

reumatycznego. Niedomykalność zastawki trójdzielnej zwykle jest wtórna do zaawansowanej 

hemodynamicznie wady zastawki mitralnej z towarzyszącym nadciśnieniem płucnym i powiększeniem 

wymiarów prawej komory (rozciągnięcie pierścienia trójdzielnego). 

Objawy kliniczne w przypadku wad wielozastawkowych zależą od uszkodzenia pierwszej 

zastawki w kierunku przepływu krwi. Ponadto wada jednej zastawki może nasilać stopień 

uszkodzenia drugiej. 

Najczęściej współistniejące ze sobą wady przedstawiono w tab. 10.3. 

Tabela 10.3. Najczęściej występujące wady złożone 

• zwężenie zastawki mitralnej + niedomykalność zastawki trójdzielnej 

• niedomykalność zastawki mitralnej + niedomykalność zastawki trójdzielnej 

• zwężenie zastawki mitralnej + niedomykalność zastawki aortalnej 

• zwężenie zastawki aortalnej + niedomykalność zastawki mitralnej 

• zwężenie zastawki aortalnej + zwężenie zastawki mitralnej 

• niedomykalność zastawki aortalnej + niedomykalność zastawki mitralnej 

U pacjentów z wadami wielozastawkowymi operacja wszczepienia dwóch zastawek obarczona 

jest wyższym ryzykiem zgonu operacyjnego niż wymiana pojedynczej zastawki i wynosi 

ok. 10%. W przypadku operacji wszczepienia dwóch zastawek wraz z rewaskularyzacją 

ryzyko to może wzrastać nawet do 20%. 

zwężenie zastawki mitralnej i niedomykalność zastawki trójdzielnej 

Jest to najczęściej występująca wada dwóch zastawek. Może być wynikiem poreumatycznego 

uszkodzenia obu zastawek, jednakże częściej niedomykalność trójdzielna jest wadą wtórną. 

Wskutek zwężenia mitralnego i zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym dochodzi do przeciążenia 

prawej komory, powiększenia jej wymiarów, rozciągnięcia pierścienia trójdzielnego 

i wtórnej niedomykalności zastawki trójdzielnej (ryc. 10.6.). W przypadku małych zmian organicznych 

zastawki trójdzielnej można spodziewać się zmniejszenia stopnia jej niedomykalności 

po korekcji zwężenia ujścia mitralnego. Gdy niedomykalność trójdzielna jest umiarkowana lub 

towarzyszy jej nadciśnienie płucne, należy wykonać plastykę zastawki. 

Zjawiska osłuchowe – trzask otwarcia zastawki mitralnej oraz turkot rozkurczowy na 

koniuszku, szmer skurczowy niedomykalności trójdzielnej nasilający się we wdechu. 

Echokardiografia – ocena stopnia zwężenia zastawki mitralnej, niedomykalności trójdzielnej 

(wymiar średnicy pierścienia), ciśnienia w tętnicy płucnej. Jeśli anatomia zastawki 

118

Ryc. 10.6. Zwężenie zastawki mitralnej i wtórna niedomykalność zastawki trójdzielnej 

mitralnej jest korzystna, nie ma zwapnień zastawki, ani jej niedomykalności, należy wykonać 

echo przezprzełykowe (TEE) i rozważyć kwalifikację do przezskórnej plastyki mitralnej. 

Leczenie: 

– należy dążyć do przezskórnej balonowej plastyki zastawki mitralnej. Wskutek zmniejszenia 

nadciśnienia płucnego istnieje szansa zmniejszenia stopnia niedomykalności zastawki 

trójdzielnej, 

– jeśli anatomia zastawki mitralnej jest niekorzystna – wykonuje się wymianę zastawki mitralnej 

i naprawę zastawki trójdzielnej z implantacją pierścienia. Wskazaniem do plastyki 

zastawki trójdzielnej jest średnica pierścienia trójdzielnego >4 cm i umiarkowany/ 

duży stopień niedomykalności. W przypadku dużej lub umiarkowanej niedomykalności 

trójdzielnej należy dążyć do korekcji wady, gdyż zwykle nie dochodzi do zmniejszenia 

stopnia niedomykalności trójdzielnej po korekcji zastawki mitralnej, a poszerzanie 

pierścienia trójdzielnego jest procesem postępującym i doprowadza do pogłębiania się 

stopnia niedomykalności. Korekcja istotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej, która 

jest wykonywana po latach od czasu pierwotnej operacji zastawki mitralnej, szczególnie 

u pacjentów z objawami niewydolności prawej komory, obarczona jest bardzo dużym 

ryzykiem operacyjnym. 

zwężenie zastawki mitralnej i niedomykalność zastawki aortalnej 

Istotna hemodynamicznie niedomykalność aortalna rzadko współistnieje ze zwężeniem 

zastawki mitralnej. Zazwyczaj występuje duże zwężenie zastawki mitralnej i niewielka niedomykalność 

aortalna, a obraz zaburzeń hemodynamicznych jest podobny do izolowanego 

zwężenia zastawki mitralnej. W kombinacji tych wad zwężenie ujścia mitralnego „chroni” 

lewą komorę przed zbyt dużym przeciążeniem objętościowym poprzez zmniejszenie objętości 

napełniania lewej komory, przez co zmniejsza wpływ niedomykalności zastawki aortalnej 

na powiększenie lewej komory. Przeciążenie objętościowe lewej komory jest mniejsze 

niż w izolowanej niedomykalności aortalnej, można więc nie stwierdzać typowych objawów 

w badaniu przedmiotowym. 

119

Zjawiska osłuchowe: trzask otwarcia zastawki mitralnej i turkot rozkurczowy oraz szmer 

rozkurczowy niedomykalności aortalnej wzdłuż lewego brzegu mostka. 

Leczenie: 

– w przypadku istotnego zwężenia zastawki mitralnej i małej niedomykalności aortalnej rozważyć 

wykonanie przezskórnej plastyki mitralnej, 

– jeśli anatomia zastawki mitralnej nie pozwala na balonową plastykę, a niedomykalność aortalna 

jest duża niezbędna jest operacyjna plastyka zastawki mitralnej i wymiana zastawki 

aortalnej lub wymiana obu zastawek. 

zwężenie zastawki aortalnej i niedomykalność zastawki mitralnej 

Wada jest często wynikiem gorączki reumatycznej uszkadzającej obie zastawki. Może też 

być skutkiem degeneracyjnej stenozy aortalnej lub stenozy na podłożu dwupłatkowej zastawki 

aortalnej. Do niedomykalnosci mitralnej dochodzi w fazie dekompensacji stenozy aortalnej. 

Powiększenie wymiarów zdekompensowanej lewej komory prowadzi do czynnościowej 

niedomykalności mitralnej. 

W takiej sytuacji, z powodu istotnie zwiększonego ciśnienia skurczowego w lewej komorze 

w przebiegu zwężenia zastawki aortalnej, dochodzi do nasilenia stopnia niedomykalności zastawki 

mitralnej i zwiększenia fali zwrotnej do lewego przedsionka. Jednocześnie, wskutek cofania się 

części objętości przez niedomykalną zastawkę mitralną, zmniejszony jest wyrzut krwi do aorty, 

a gradient przez zastawkę aortalną zmniejszony (ryc. 10.7.). Współistnienie niedomykalności mitralnej 

jest częstą przyczyną niedoszacowania stopnia zwężenia zastawki aortalnej w badaniach 

obrazowych. 

Zjawiska osłuchowe – głośny i szorstki szmer skurczowy stenozy aortalnej z promieniowaniem 

do naczyń szyjnych oraz szmer skurczowy niedomykalności mitralnej wysłuchiwany 

na koniuszku (bardziej „miękki”) z promieniowaniem do linii pachowej. Odróżnienie charakteru 

obu szmerów jest trudne! 

Ryc. 10.7. Zwężenie zastawki aortalnej i niedomykalność zastawki mitralnej 

120

Echokardiografia – należy ocenić wielkość lewej komory i lewego przedsionka, grubość 

mięśnia lewej komory, wielkość prawej komory, ciśnienie w tętnicy płucnej. Należy również 

ocenić zmiany morfologiczne zastawki aortalnej (poreumatyczne, degeneracyjne, zastawka 

dwupłatkowa), zmierzyć gradienty, ocenić zmiany zastawki mitralnej, oszacować niedomykalność 

(vena contracta, ERO, objętość fali zwrotnej). 

Leczenie: 

– u pacjentów z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej i dużą niedomykalnością zastawki 

mitralnej, z objawami podmiotowymi, dysfunkcją lewej komory i nadciśnieniem płucnym 

należy wykonać operację obu zastawek. Wykonuje się wymianę zastawki aortalnej i operację 

naprawczą zastawki mitralnej, jeśli jej anatomia na to pozwala. Przy nieprawidłowej 

morfologii zastawki mitralnej należy wykonać wymianę zastawki. 

UWAGA – jeśli morfologia wad obu zastawek pozwala, preferuje się wymianę zastawki 

aortalnej i operację naprawczą zastawki mitralnej, 

– u pacjentów z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej i umiarkowaną niedomykalnością zastawki 

mitralnej, stopień niedomykalności zastawki mitralnej po wymianie samej zastawki 

aortalnej może się zmniejszyć. W przypadku prawidłowej budowy zastawki mitralnej, mało 

zaawansowanych zmian jej płatków, należy wykonać śródoperacyjną ocenę za pomocą TEE 

po wymianie zastawki aortalnej i jeśli stopień niedomykalności zastawki mitralnej uległ 

zmniejszeniu, nie wykonywać operacji naprawczej tej zastawki, 

– u pacjentów z dużą niedomykalnością zastawki mitralnej i zwężeniem zastawki aortalnej 

ocenianym jako małe lub umiarkowane, należy pamiętać, że ocena stopnia zwężenia 

ujścia aortalnego jest w tej sytuacji trudna. Istotna fala zwrotna mitralna powoduje 

zmniejszenie wyrzutu krwi przez ujście aortalne i zmniejszenie gradientu przezaortalnego. 

U pacjentów, którzy wymagają leczenia operacyjnego: z objawami podmiotowymi, 

dysfunkcją lewej komory, należy wymienić zastawkę aortalną jeśli średni gradient przez 

tę zastawkę ≥30 mmHg. W przypadku mniejszego gradientu decyduje morfologia zastawki 

w badaniu TTE, TEE i w ocenie śródoperacyjnej; ocenia się zmiany degeneracyjne, 

stopień rozwarcia płatków. 

zwężenie zastawki aortalnej i zwężenie zastawki mitralnej 

Wady spowodowane są najczęściej przez proces reumatyczny. Zwężenie zastawki mitralnej 

zmniejsza stopień napełnienia lewej komory i nasila spadek rzutu serca spowodowany 

przez zwężenie zastawki aortalnej. Może to prowadzić do niedoszacowania gradientu przezaortalnego 

i stopnia zwężenia zastawki. 

U pacjentów z ciasnym zwężeniem obu zastawek dominują objawy osłuchowe zwężenia 

zastawki aortalnej, natomiast objawy podmiotowe zwężenia zastawki mitralnej. 

Zjawiska osłuchowe – głośmy szmer skurczowy stenozy aortalnej (cichszy niż w izolowanej 

stenozie aortalnej z powodu zmniejszonego rzutu) + turkot rozkurczowy stenozy mitralnej 

(zwykle cichy, może być „przeoczony”). 

Leczenie: 

– u pacjentów z mało zaawansowanym zwężeniem zastawki aortalnej i ciasnym zwężeniem 

zastawki mitralnej – przezskórna plastyka zastawki mitralnej i następnie ocena stopnia zaawansowania 

zwężenia zastawki aortalnej, 

121

– u pacjentów z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej i zastawki mitralnej – operacja wymiany 

obu zastawek. 

UWAGA – u pacjentów z ciasnym zwężeniem obu zastawek wykonanie jedynie przezskórnej 

plastyki zastawki mitralnej może doprowadzić do nagłego zwiększenia stopnia napełniania 

lewej komory, znacznego wzrostu gradientu przezaortalnego i ostrej niewydolności 

lewej komory. 

niedomykalność zastawki mitralnej i niedomykalność zastawki aortalnej 

Wskutek niedomykalności zastawki mitralnej część objętości krwi cofa się w skurczu do 

lewego przedsionka przez co zmniejsza się objętość krwi wyrzucanej do aorty i zmniejsza 

się nadciśnienie skurczowe w krążeniu dużym charakterystyczne dla izolowanej niedomykalności 

zastawki aortalnej. W czasie rozkurczu zsumowana objętość fal zwrotnych mitralnej 

i aortalnej doprowadza do znacznego przeciążenia objętościowego lewej komory. 

Zjawiska osłuchowe: szmer skurczowy niedomykalności zastawki mitralnej oraz szmer 

rozkurczowy niedomykalności zastawki aortalnej. 

Echokardiografia – ocena wielkości i funkcji skurczowej lewej komory, wielkości lewego 

przedsionka, ciśnienia w tętnicy płucnej oraz obu zastawek. Zwykle wymagane jest wykonanie 

echokardiografii przezprzełykowej w celu oceny morfologii zastawki mitralnej koniecznej 

dla ustalenia możliwości operacji naprawczej tej zastawki. 

Leczenie: 

– o ile operacja naprawcza zastawki mitralnej jest możliwa, preferuje się naprawę zastawki 

mitralnej i wymianę zastawki aortalnej, 

– w pozostałych przypadkach wymiana obu zastawek, 

– w przypadku współistnienia niedomykalności zastawki mitralnej oraz niedomykalności zastawki 

aortalnej spowodowanej tętniakiem aorty wstępującej możliwe jest wykonanie operacji 

naprawczej zastawki mitralnej i operacji naprawczej zastawki aortalnej – tzw. operacja 

Davida (wszycie własnej zastawki aortalnej pacjenta wraz z pierścieniem do środka protezy 

aorty). 

Piśmiennictwo: 

1. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. i wsp. ACC/AHA 2006 guidelines for management of 

patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart 

Association Task Force on practice guidelines. JACC 2006;48 (3). 

2. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease. 

The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. 

Eur Heart J 2007;28:230-268. 

3. Szymański P., Hoffman P., Konka M. Wady złożone. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red). 

Kraków 2005. 

4. Wady serca u dorosłych. W: Wielka interna. Kardiologia cz1. Pruszczyk P., Hryniewiecki T., Drożdż J. 

(red). Medical Tribune Polska, 2009. 

122

Xi. Postępy w chirurgicznym leczeniu 

wady zastawki aortalnej 

wymiana i rekonstrukcja zastawki aortalnej 

Marek Jasiński, stanisław woś 

Choroba zastawki aortalnej, w szczególności jej zwężenie jest najczęstszą wadą zastawkową 

występującą u dorosłych pacjentów. Wymiana zastawki aorty uznawana jest za najskuteczniejszy 

sposób leczenia istotnego zwężenia lub niedomykalności zastawki aortalnej i obecnie 

stanowi 15% wszystkich zabiegów kardiochirurgicznych. Podstawowym mechanizmem kompensacyjnym 

jest powstanie przerostu lewej komory serca (LVH). Przerost lewej komory serca 

(LVH) jest łączony ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nagłej śmierci i innych poważnych 

powikłań sercowo-naczyniowych. Zmniejszenie przerostu lewej komory serca po wszczepieniu 

protezy zastawki aorty (AVR) jest efektem w postaci lepszego rezultatu operacji. Jednym 

z najważniejszych wniosków płynących z wieloośrodkowych analiz grupy Framingham jest 

udokumentowanie, że hipertrofia lewej komory serca przy występowaniu nadciśnienia jest 

ściśle powiązana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nagłej śmierci, zastoinowej niewydolności 

serca, udaru, zawału mięśnia sercowego, choroby wieńcowej i śmiertelności z powodu 

chorób sercowo-naczyniowych. Takie samo zwiększenie ryzyka stwierdza się u pacjentów 

ze zwężeniem zastawki aorty i LVH. Wykazano, iż przy wszczepieniu zastawki aorty, brak 

całkowitego zmniejszenia przerostu lewej komory znacznie redukuje przeżycia 10-letnie. 

Utrzymująca się hipertrofia lewej komory serca może także powodować częstsze i groźne 

w skutkach arytmie komorowe. Stopień redukcji LVH po wszczepieniu protezy zastawki aorty 

może być związany z typem zastosowanej zastawki. Przetrwały przerost tego typu może 

być spowodowany blokującym działaniem pierścienia zastawki oraz jej stelaża, czyli stentu 

lub brakiem adekwatności rozmiaru zastawki do pacjenta („patient-prosthesis mismatch”). 

Dzięki zastosowaniu np. protezy bezstentowej wydaje się, że można uniknąć większości tych 

problemów. Kształt bezstentowej zastawki świńskiej miał redukować przetrwałe (rezydualne) 

zwężenie dla przepływu krwi w świetle aorty. Ta cecha pozwoliłaby na zwiększenie zakresu 

123

egresji przerostu lewej komory (LVH), poprawiła długoterminowe wyniki i zmniejszyła ryzyko 

wystąpienia nagłej śmierci i zastoinowej niewydolności serca po wszczepieniu zastawki 

aortalnej. Poprawa funkcji lewej komory serca po wszczepieniu zastawki bezstentowej powoduje 

mniejsze ryzyko gdy zachodzi potrzeba ponownego przeprowadzenia reoperacji. W tym 

kontekście, to powinny one także cechować się większą trwałością, dzięki czemu operacja ich 

wszczepienia wiązałaby się z mniejszą śmiertelnością i rzadszymi odległymi powikłaniami, 

w tym mniejszą częstością reoperacji. 

Od wielu lat trwają poszukiwania idealnej protezy zastawkowej. Od pierwszych doświadczeń 

z mechanicznymi zastawkami, poprzez biologiczne protezy zastawkowe, do najnowszych 

zastawek bezstentowych, wszystkie wysiłki idą w kierunku opracowania zastawek najbardziej 

przypominających ludzką i zapewniających chorym jak najdłuższe przeżycie, powrót do normalnej 

aktywności oraz jak najmniejszą częstość powikłań związanych z typem wszczepionej 

protezy. 

Jak trudno naśladować naturę, wie każdy chirurg świadomy postępującego zniszczenia 

wszczepionej przez niego zastawki biologicznej lub ryzyka udaru czy krwawienia po wszczepieniu 

zastawki mechanicznej. 

Idealna proteza zastawkowa to taka, która spełniałaby poniższe kryteria: 

• trwała, 

• nietrombogenna, 

• chemicznie obojętna, 

• hemodynamicznie odpowiadająca naturalnej zastawce, 

• łatwa do implantacji, 

• komfortowa dla pacjenta, 

• łatwo dostępna, 

• o małym ryzyku zakażenia. 

Protezy zastawkowe można podzielić na dwie główne grupy : 

• protezy mechaniczne, 

• protezy biologiczne (bioprotezy). 

Zasadniczą cechą konstrukcyjną różniącą oba typy zastawek jest materiał z jakiego są one 

zbudowane. 

Największe randomizowane badania porównujące zastawki biologiczne z mechanicznymi 

(„Veterans Administrative Study”, „Edinborough Study Group”) nie wykazały różnic 

pomiędzy nimi względem przeżywalności i ogólnej liczby powikłań, ale powikłania krwotoczne 

były znamiennie częstsze po zastosowaniu zastawek mechanicznych, podczas gdy 

reoperacje okazały się konieczne częściej w grupie zastawek biologicznych [1,2,3]. Główną 

zaletą zastawek mechanicznych jest więc ich trwałość, choć odbywa się to kosztem większego 

ryzyka odległych powikłań, takich jak powikłania zatorowe i krwawienie będące wynikiem 

niezbędnego leczenia przeciwkrzepliwego. Zastawki biologiczne zaś oferują ograniczone 

do minimum ryzyko odległych powikłań zakrzepowo-krwotocznych i brak konieczności 

leczenia przeciwkrzepliwego (tab. 11.1.). 

124

Tabela 11.1. Rodzaje protez zastawkowych 

Rodzaj Zalety Wady 

mechaniczne 

trwałość tromboembolizm 

mniejsza częstość reoperacji potrzeba stałej antykoagulacji 

biologiczne bez antykoagulacji 

mniejsza trwałość w stosunku do 

zastawek mechanicznych 

częściej reoperacja 

bezstentowe mały gradient skomplikowana technika 

Nie ma doskonałego substytutu naturalnej zastawki serca. Wszystkie protezy mają 

wady i wszystkie mogą prowadzić do nowych procesów chorobowych, niezależnie od 

tego, czy są protezami mechanicznymi, czy biologicznymi. Wśród tych ostatnich wyróżniamy 

ksenografty, homografty i autografty. Autografty i homografty zapewniają największą 

efektywną powierzchnię ujścia (EOA). Biologiczne protezy bezstentowe cechuje 

większa EOA niż stentowe, które mogą powodować względne zwężenie w wypadku małych 

rozmiarów (rozmiar pierścienia ≤21 mm). Nowoczesne mechaniczne protezy zastawkowe 

mają lepsze parametry hemodynamiczne niż stentowe zastawki biologiczne. 

Wszystkie protezy mechaniczne wymagają przewlekłego stosowania leków przeciwzakrzepowych. 

Zastawki biologiczne są mniej trombogenne i nie wymagają przewlekłego 

leczenia przeciwzakrzepowego, chyba że istnieją inne do tego wskazania, na przykład 

utrwalone AF. Niestety wszystkie protezy biologiczne z upływem czasu ulegają strukturalnemu 

zwyrodnieniu (SVD). 

Wymienione cechy warunkują wskazania do zastosowania różnych protez zastawkowych. 

Opierając się na klasyfikacji Tagarta DP ( Birmingham Review Course – 2000), 

czynniki wpływające na wybór rodzaju protezy zastawkowej możemy podzielić na dwie 

grupy: wynikające ze strony chorego oraz tzw. czynniki chirurgiczne, związane z technicznym 

aspektem operacji. Spośród pierwszej grupy należy wymienić takie jak: osobiste 

preferencje, wiek, wywiad i styl życia. Pozwalają one ocenić oczekiwane przeżycie, 

prawdopodobieństwo powikłań leczenia przeciwkrzepliwego oraz istnienie przeciwwskazań 

do jego stosowania. Spośród czynników drugiej grupy, a więc chirurgicznych, 

trzeba uwzględnić: rodzaj procesu chorobowego, cechy anatomiczne budowy zastawki 

aortalnej i opuszki aorty, ich rozmiar i specyficzny obraz, np. występujące rozległe 

zwapnienia. Cechy te mogą determinować rodzaj i rozległość koniecznej operacji, 

a jednocześnie przeciwwskazanie do zastosowania określonych protez zastawkowych. 

Tak więc, biorąc pod uwagę te czynniki oraz sugestie płynące z zaleceń Amerykańskiego 

Collegu Kardiologii i Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca – ACC/AHA [4], 

wydaje się, że wybór zastawki mechanicznej jest najczęściej związany z następującymi 

cechami podanymi w tabeli 11.2. 

125

Tabela 11.2. Wybór protezy: zalecana proteza mechaniczna 

Preferencje chorego oraz brak przeciwwskazań do przewlekłego leczenia 

przeciwzakrzepowego 

IC 

Chorzy z ryzykiem przyspieszonego SVD IC 

Chorzy przed operacją leczeni środkiem przeciwzakrzepowym ze względu 

na inną mechaniczną protezę 

IC 

Chorzy przed operacją leczeni przeciwzakrzepowo ze względu na wysokie 

ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych 

IIaC 

Wiek 65–70 lat 

IIaC 

Młode kobiety planujące ciąże IIbC 

W praktyce, u większości chorych dokonuje się wyboru między protezą mechaniczną 

i biologiczną. Wybór protezy zastawkowej nie powinien zależeć jedynie od arbitralnie przyjętych 

przedziałów wiekowych, ale powinien być dostosowany do każdego chorego i z nim 

przedyskutowany. Pod uwagę należy wziąć następujące czynniki (Tabele 11.2. i 11.3.): 

(1) Spodziewaną długość życia, którą należy oszacować w zależności od kraju i wieku chorego, 

a także współistniejących chorób. 

(2) Wskazany jest wybór zastawki mechanicznej, gdy taki typ protezy wszczepia się w innej 

pozycji lub gdy chory pobiera leki przeciwzakrzepowe z innej przyczyny. 

(3) Jeśli stwierdza się przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub styl życia chorego 

naraża go na częste urazy mechaniczne, należy zalecać wszczepienie zastawki biologicznej 

[5, 6]. 

(4) Strukturalne zwyrodnienie postępuje znacznie szybciej u chorych w młodym wieku 

i z nadczynnością przytarczyc, a również z towarzyszącą niewydolnością nerek [7]. Je- 

126

śli to możliwe, protez biologicznych należy unikać przed 40. rokiem życia. Strukturalne 

zwyrodnienie postępuje znacznie wolniej u pacjentów w wieku podeszłym, ale to stwierdzenie 

jest oparte na doniesieniach o mniejszej częstości reoperacji, a zatem nie uwzględnia 

chorych, których często nie bierze się pod uwagę jako potencjalnych kandydatów do 

reoperacji ze względu na ciężki stan ogólny. Protezy biologiczne należy zalecać u chorych 

ze spodziewaną długością życia krótszą niż zakładana trwałość protezy, szczególnie jeśli 

cierpią na współistniejące choroby serca, które w przyszłości będą wymagać leczenia 

operacyjnego, oraz u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Chociaż SVD ulega 

nasileniu w przewlekłej niewydolności nerek, niski wskaźnik przeżywalności tych chorych 

z jakimkolwiek rodzajem protezy w obserwacji odległej i wyższe ryzyko powikłań po 

wszczepieniu protez mechanicznych może zdecydować o wyborze protez biologicznych 

u tych pacjentów [8]. 

(5) U kobiet w wieku rozrodczym, które pragną zajść w ciążę, wybór między zastawkami mechanicznymi 

i biologicznymi zależy od analizy ryzyka zarówno dla matki, jak i dla płodu. 

Stosowanie warfaryny w dawce 5 mg/dobę lub mniejszej przez okres ciąży, do 36. tygodnia, 

zmniejsza ryzyko zarówno wad u płodu, jak i zakrzepicy na zastawce u matki [9]. 

Z drugiej strony, chociaż SVD protez biologicznych ma miejsce znacznie szybciej w tej 

grupie wiekowej, ryzyko reoperacji jest względnie niskie (jeśli nie ma konieczności wykonania 

operacji ratującej życie w okresie ciąży) i ich wszczepienie zapewnia więcej korzyści 

w porównaniu z ryzykiem ciąży w czasie leczenia przeciwzakrzepowego. 

(6) Należy również brać pod uwagę aspekty dotyczące jakości życia. Niedogodności doustnego 

leczenia przeciwzakrzepowego można ograniczyć przez monitorowanie jego skuteczności 

w warunkach domowych i przez samego chorego [10]. Chociaż pacjenci ze wszczepionymi 

protezami biologicznymi mogą obejść się bez przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego, 

narażeni są jednak na ryzyko pogarszania się wydolności fizycznej ze względu na 

SVD i perspektywę ponownej operacji, jeśli będą żyli dostatecznie długo. 

zastawki mechaniczne 

Zasadniczą cechą konstrukcyjną różniącą zastawki mechaniczne między sobą jest mechanizm 

ich otwarcia i zamknięcia, choć wszystkie ich konstrukcje opierają się na zasadzie 

różnicy ciśnień w czasie cyklu pracy serca. Pod względem konstrukcji zastawki mechaniczne 

można podzielić na trzy grupy: klatkowe, kulkowe (paged-ball), dyskowe (tilting disk) i dwupłatkowe 

(bileaflet). 

Pierwsza zastawka kulkowa Starr-Edwards została zastosowana w 1960 roku. Powstało 

około 10 wariacji tej konstrukcji z użyciem kulki lub dysku zamykających lub otwierających 

ujście aortalne, uwięzionych w specjalnej klatce. Do dziś używana jest tylko jedna – Starr- 

Edwards model 1260. 

W zastawkach dyskowych dysk uwięziony specjalnym mechanizmem porusza się w jednej 

osi, tworząc dwa nierówne otwory. Różnią się one między sobą kątem otwarcia (60–75 0 ), 

a więc i wzajemnymi proporcjami między tymi dwoma otworami. Kąt ten jest kompromisem 

między hydrodynamiką (lepsza, gdy kąt bardziej prostopadły), a trwałością materiałów (shear 

forces) i efektem kawitacji, również upośledzającym trwałość. Pierwszą zastawką dysko- 

127

wą była zastawka Wada-Cutter, wprowadzona w 1966 r., która nie sprawdziła się z powodu 

uszkodzenia warstwy pokrywającego ją teflonu. Zastawka Lillehei-Kaster, wprowadzona rok 

później (1967), rozpoczęła serię nowej modyfikacji, jak Omniscience, Omnicarbon – wszystkie 

o dysku ograniczonym specjalnymi wypustkami w konstrukcji obudowy. Najnowszą generację 

zapoczątkowała zastawka Bjork-Shiley, gdzie dysk ograniczono specjalnym trzpieniem 

(strut). W nowszej wersji, tzw. monostrut, obudowa jest jednorodna. Przedstawicielem najnowszej 

generacji zastawek dyskowych jest zastawka Medtronic-Hall, wprowadzona w 1977 r., 

gdzie całą obudowę wykonano z jednego kawałka specjalnego stopu, a dysk z węglika aktywowanego. 

Historia zastawek dwupłatkowych (hinged bileaflet) została zapoczątkowana w 1977 r. 

przez wprowadzenie najpopularniejszej do dziś konstrukcji – zastawki St. Jude Medical. W zastawkach 

tych dwa płatki, całkowicie wykonane z węglika, montowane są w specjalnych zawiasach 

cylindrycznych umieszczonych od strony napływu krwi (strona komorowa). Otwierając 

się do środka wytwarzają trzy otwory: dwa duże boczne oraz jeden centralny. Następnymi 

konstrukcjami były CarboMedics oraz Bicarbon-Sorin. Konstrukcje różnych zastawek 

dwupłatkowych różniły się między sobą kątami otwarcia, charakterem powierzchni dysku 

(płaska – St. Jude, CarboMedics – lub obła – Bicarbon-Sorin, Duromedics) oraz technologią 

przygotowania powierzchni węglikowej. Zastawkę CarboMedics całą wykonano z węglika, 

podczas gdy w zastawce Bicarbon węglik pokrywa rdzeń tytanowy. 

Tak jak momentem przełomowym dla rozwoju technologicznego zastawek biologicznych 

było wprowadzenie glutaraldehydu, tak dla zastawek mechanicznych węgla aktywowanego (pyrolytic 

carbon) przez Borkosa w 1969 r. jako materiału do pokrycia konstrukcji sztucznych zastawek. 

Wiąże się to z zasadniczym problemem technologicznym, jakim jest poszukiwanie jak najbardziej 

biokompatybilnych materiałów ograniczających prawdopodobieństwo zatorowości. 

Inną drogą prowadzącą do uniknięcia formowania na zastawce skrzepliny są dodatkowe 

rozwiązania konstrukcyjne, umożliwiające ciągły przepływ krwi dookoła powierzchni zastawki 

(wash-out). Jest to tzw. objętość lub przeciek zamknięcia (closing reflux). Powodują one 

jednak upośledzenie hydrodynamiki zastawki oraz efekt kawitacji, dodatkowo zwiększający 

ryzyko zatorowości i zniszczenia warstwy węglika pokrywajacego zastawkę (wear stress). 

zastawki biologiczne 

Zastawki biologiczne dzielimy w zależności od ich pochodzenia. Tabela 11.4 ilustruje 

podstawowe rodzaje zastawek w zależności od ich pochodzenia i materiału, z którego są wykonane 

(z: Grunkemeier, Bodnar: J.Heart Valve Dis. 1995). 

Tabela 11.4. Podział zastawek biologicznych 

128 

Donor Zastawka Inne 

Autologus pień płucny fascia lata, osierdzie 

Homologus homograft dura mater 

Heterologus zastawka świńska osierdzie: wołu, końskie

W zależności od konstrukcji zastawki biologiczne dzielimy na stentowe i bezstentowe. 

Zastawki stentowe nazywamy także bioprotezami zastawkowymi, ponieważ łączą w sobie cechy 

sztucznej protezy zastawkowej (obecność stentu lub stelaża) z materiałem biologicznym 

różnego pochodzenia (tab. 11.4.). 

Pierwsze zastawki biologiczne – homografty zostały wprowadzone w 1962 roku, choć ograniczona 

dostępność limitowała ich zastosowanie. Próbowano, więc innych materiałów homogennych, 

ale z bardzo złymi rezultatami. W 1965 r. J. Binet i A. Carpentier po raz pierwszy 

wykorzystali materiał odzwierzęcy – heterograft, lecz jego trwałość okazała się ograniczona. 

Zasadniczym przełomem w konstrukcji i dostępności zastawek biologicznych było zastosowanie 

w 1968 roku przez A. Carpentiera nowej metody utrwalenia materiału biologicznego 

za pomocą glutaraldehydu. Spowodowało to jego wzmocnienie mechaniczne poprzez wiązanie 

kolagenu tzw. cross-linking, utratę podatności dla enzymów proteolitycznych i znaczną 

redukcję właściwości antygenowych. Zastawki tak sporządzone zaczęto nazywać bioprotezami, 

ponieważ połączyły ideę zastawki biologicznej i sztucznej. W 1970 r. pojawiła się pierwsza 

zastawka świńska mocowana na stencie – Hancock, a w 1971 r. druga podobna – Carpentier- 

Edwards. W tym samym roku powstała pierwsza zastawka wykonana z osierdzia – Ionescu, 

a w 1980 r. zastawka osierdziowa Carpentier-Edwards. 

Zasadniczą słabością wszystkich zastawek biologicznych jest ich ograniczona trwałość, 

prowadząca do utraty funkcji, czyli tzw. structural failure. Zależy ona od wielu czynników, 

głównie od wieku chorego i pozycji, w którą zastawka jest wszczepiona. Aktualnie stosowane 

klasyczne zastawki biologiczne prezentują 15-letni brak defektu strukturalnego, wynoszący 

88% ± 6% w pozycji aortalnej, a 66% ± 3% w pozycji mitralnej. Z drugiej strony wynosi ona 

od 88 do 95% dla chorych liczących powyżej 60–70 lat [11]. 

Dzięki nowym technologiom utrwalania materiału biologicznego i postępującym badaniom 

dotyczącym budowy, pracy i charakterystyki przepływu krwi przez zastawkę aortalną 

podczas pracy serca udaje się uzyskiwać zastawki biologiczne o zwiększonej trwałości oraz 

coraz doskonalszych właściwościach hemodynamicznych. Cele te realizowane są dwojako: 

Pierwszym sposobem jest zmniejszenie tempa degeneracji protezy poprzez modyfikację 

technologii utrwalania materiału biologicznego, z którego jest wykonana. Zgodnie z teorią 

dwupostaciowości degeneracji zastawek biologicznych (bi – modal failure), istnieją dwa zasadnicze 

mechanizmy tego zjawiska [12]. 

Pierwszy mechanizm, zwany wewnętrznym, związany jest z organizmem biorcy oraz materiałem 

zastosowanym we wszczepionej zastawce. Prowadzi on do zwapnień zastawki. 

Drugi mechanizm, zwany zewnątrzpochodnym, wynika z naprężeń i niefizjologicznych 

napięć tkanek, co wiąże się ze środowiskiem i warunkami pracy implantowanej zastawki. 

Najbardziej typowym przykładem jest degeneracja zastawek osierdziowych w wyniku nadmiernych 

naprężeń, szczególnie na komisurach, prowadzących do osłabienia, mikrourazów, 

pęknięć, a wtórnie do kalcyfikacji. Efektem są zmiany strukturalne, osłabienie tkanek i degeneracja. 

Wpływając na obydwa mechanizmy, w różny sposób można poprawić trwałość materiału 

biologicznego. 

Stosuje się przede wszystkim udoskonalone technologie utrwalania materiału biologicznego 

w glutaraldehydzie, procesu niezbędnego do uzyskania pełnej biokompatybilności bio- 

129

logicznego materiału poprzez wiązanie (tzw. cross-linking) kolagenu w nowe, nierozpoznawalne 

dla trawiących go enzymów z grupy proteaz struktury. 

Udoskonalenie tej technologii uzyskuje się dwoma drogami. Pierwsza to zastosowanie 

niskich ciśnień, a najlepiej tzw. zerowego gradientu ciśnień działającego na płatki zastawki 

w trakcie jej utrwalania, dzięki czemu ulega zachowaniu przestrzenna struktura łańcuchów 

kolagenowych. W czasie ciśnieniowego utwalania następuje swego rodzaju separacja włókien 

kolagenowych, co powoduje powstanie miejsc o różnej elastyczności, podatnych na załamania. 

Stosowanie zerowego ciśnienia nie dopuszcza do tego niekorzystnego efektu. Tak utrwalona 

zastawka ma rozciągliwość okrężną jak zastawka naturalna oraz znacznie lepszą rozciagliwość 

w osi promieniowej. Efektem jest poprawa elastyczności i odporności mechanicznej, 

co może prowadzić do większej trwałości i pełniejszego otwarcia zastawki. 

Odgrywa to szczególną rolę w możliwości dostosowania efektywnego pola przepływu 

(EOA) do zwiększonego zapotrzebowania np. podczas wysiłku. Fenomen ten realizuje się 

w pełni, gdy dodatkowo brak stentu, co optymalizuje geometryczne pole przekroju zastawki. 

Ilustruje to brak wzrostu gradientu na zastawce bezstentowej w trakcie wysiłku lub jego 

niewielka wartość w zastawkach wykonywanych z wykorzystaniem technologii zerowego ciśnienia 

utrwalania, w przeciwieństwie do zastawek mechanicznych, gdzie zawsze występuje 

wzrost gradientu w warunkach wzrostu rzutu serca. 

Drugim sposobem udoskonalenia technologii utrwalania zastawek biologicznych jest 

stosowanie dodatkowych substancji zmniejszających kalcyfikację [13]. Najlepiej poznanym 

mechanizmem jest wiązanie wapna przez reszty aldehydowe pozostałe po utrwalaniu glutaraldehydowym 

[14]. Poprzez konkurencyjne związanie ich z kwasem C14 – alfa-aminoolejowym 

uniemożliwia się późniejsze ich łączenie z wapnem, prowadzące do degeneracji 

zastawki drogą mechanizmu wewnątrzpochodnego. 

Innym sposobem jest wykonywanie ekstrakcji fosfolipidów i zmiana napięcia powierzchniowego 

poprzez użycie sodium dodecyl sulphate, tzw. T6 (Hancock TM ) oraz Toluidyne blue 

(Intact TM ). Kolejną metodą jest zastosowanie detergentu i promieniowania gamma – poloysosorbate 

80 (X cell TM – SJM R ). Wreszcie detoksyfikacja glutaraldehydu jest także skuteczna 

w zmniejszeniu kalcyfikacji. Przykładem jest tzw. Bilinx, gdzie wprowadzenie etanol i AlCl3 

mający różne powinowactwo do płatków zastawki i ściany aorty w bioprotezie. Drugim analogicznym 

rozwiązaniem jest tzw. no react, gdzie połączono detoksyfikację z wiązaniem heparyny 

(Shelhigh R ). 

Najważniejszym jednak kierunkiem rozwoju technologii zastawek biologicznych okazało 

się udoskonalenie ich konstrukcji. Stwierdzono, że wprowadzanie niskiego ciśnienia utrwalania 

w glutaraldehydzie, w drugiej generacji zastawek stelażowych nie poprawiło znacząco ich trwałości. 

Angel i wsp. udowodnili natomiast, że to właśnie obecność stentu wpływała niekorzystnie 

na trwałość homograftów, który powodował redukcję ich trwałości z 12 do 8 lat, tj. o ok. 50%. 

Zastosowanie zastawek bez stentu zmniejsza bowiem naprężenia działające na komissury i płatki, 

a co za tym idzie bezpośrednio na mniejsze strukturalne deformacje, możliwość perforacji 

i pęknięć, a pośrednio także na mniejsze odkładanie wapnia. Niski gradient przezzastawkowy 

i laminarny charakter przepływu dodatkowo zmniejsza degenerację zastawki. 

Okazuje się ponadto, że działanie omówionych udoskonalonych technologii utrwalenia 

zastawki bezstentowej jest bardziej skuteczne, gdy jest ona konstrukcji bezstentowej [14]. 

130

Zastawki biologiczne ze względu na rodzaj konstrukcji można podzielić na dwie podgrupy: 

• bioprotezy stentowe, 

• bioprotezy bezstentowe (stentless). 

Bioproteza bezstentowa to fragment tkanki zwierzęcej pozbawiony sztywnego rusztowania 

i sztucznego pierścienia. Jest to fragment korzenia aorty wieprzowej z pozostawioną 

zastawką aortalną i częścią wstępującą aorty. Protoplastą bioprotez bezstentowych były homografty, 

które z powodu niedostatecznej ilości dawców oraz braku możliwości rutynowego 

przechowywania pobranych tkanek w większości ośrodków kardiochirurgicznych nie mogły 

stać się powszechnym rozwiązaniem. Zastosowanie bioprotez bezstentowych niesie ze sobą 

z jednej strony wymierne korzyści, a z drugiej realne trudności. 

Przede wszystkim redukcja profilu zastawki do minimum zapewnia hemodynamicznie 

optymalny laminarny przepływ i bardzo niski gradient przezzastawkowy. Imitacja naturalnych 

warunków pracy zastawki sprawia, że płatki nie są narażone na działanie dodatkowych 

sił pochodzących z wirowego prądu krwi, tak jak w przypadku zastawek stentowych lub mechanicznych 

[15]. Ma to duży wpływ na trwałość tkanki, a tym samym przedłuża okres pełnej 

funkcjonalności bioprotezy. Rozwój technologii umożliwiających konserwowanie zastawek 

odzwierzęcych umożliwia ciągły wzrost konkurencyjności w stosunku do zastawek mechanicznych. 

Specyficzna budowa bioprotezy bezstentowej wymusiła opracowanie nowych technik 

postępowania chirurgicznego. Odmienny od klasycznego proces implantacji bioprotezy 

jest przyczyną wydłużenia czasu krążenia pozaustrojowego oraz zaklemowania aorty. 

zastawki bezstentowe 

Pierwowzorem zastawek bezstentowych są homografty, czyli ludzkie zastawki aortalne. 

Pierwsze implantacje miały miejsce w 1956 i 1962 roku, a ich autorami byli Gordon Murray, 

Donald Ross i Sir Barrat-Boys [16,17]. Orędował im również John O’Brien, a w Polsce 

prof. Antoni Dziatkowiak, prof. Zbigniew Religa i prof. Jerzy Sadowski. Zalety tej protezy były 

znane od początku i trudne do naśladowania przez jakikolwiek sztuczny materiał. Stanowiła 

je triada: idealna hemodynamika, optymalne wyniki kliniczne oraz uniwersalność zastosowania. 

Optymalne wyniki kliniczne są efektem niezaburzonej hemodynamiki oraz braku 

odległych powikłań, typowych dla konwencjonalnych protez zastawkowych, związanych z leczeniem 

przeciwkrzepliwym, możliwością zatorowości lub zapalenia wsierdzia [18]. Trzecim 

elementem jest uniwersalność wynikająca z możliwości zastosowania homograftu w różnych 

typach patologii całego kompleksu zastawki aortalnej i opuszki aorty. Na podstawie wczesnych 

doświadczeń zauważono też, jak istotne znaczenie dla szybszej degeneracji homograftu 

ma umieszczenie go na sztywnym stelażu, czyli stencie. Stąd pozostano przy formie zastawki 

bezstentowej. Jednak problemy, które się pojawiły, uniemożliwiły szerokie jej zastosowanie. 

Były to: ograniczona dostępność i związana z nią trudność z dobraniem właściwego rozmiaru, 

kłopoty technologiczne dotyczące techniki konserwacji, wreszcie złożoność operacji przy 

niedoskonałej technice kardioprotekcji. 

Od momentu, kiedy po raz pierwszy wszczepiono w pozycję zastawki aortalnej homograft, 

upłynęło wiele lat i choć uporano się z większością wymienionych problemów, 

131

nadal jednak borykamy się z ograniczoną dostępnością tej bioprotezy. Jedynym sposobem 

rozwiązania tego problemu stało się więc zastosowanie łatwo dostępnego odpowiednika 

homograftu pochodzenia odzwierzęcego, czyli ksenograftu, popularnie zwanego odtąd zastawką 

bezstentową. Nowoczesne techniki konserwacji pozwoliły bowiem uzyskać materiały 

pochodzące od zwierząt, będące co najmniej równie odporne na procesy degeneracyjne 

co homograft. 

Rozwój technologii produkcji zastawek biologicznych bezstentowych przypada na lata 

90. Są one zatem najnowszymi technologicznie protezami zastawkowymi. 

Zastawki bezstentowe wykonane są z różnych materiałów. Przeważnie używa się świńskiej 

zastawki (Medtronic Freestyle, Edwards Prima), połączeń świńskich płatków zastawkowych 

z wołowym osierdziem (Shelhigh No – react Stentless Porcine Aortic Conduit) lub 

wręcz samego wołowego osierdzia (Sorin Pericarbon). 

Najpopularniejszym rodzajem są zastawki pochodzące od świni, gdyż to one najbardziej 

odpowiadają zastawce ludzkiej pod względem wielkości i wzajemnych proporcji kompleksu 

zastawki aortalnej i opuszki aorty. Ważna jest możliwość wykorzystania świńskiego materiału 

w całości jako kompleksu zastawki z opuszką aorty, bo całkowicie odpowiada homograftom, 

naśladując uniwersalność ich zastosowania. Dodatkową zaletą jest potencjalnie większa 

trwałość, ponieważ nie są podatne na degenerację typu zewnątrzpochodnego wskutek braku 

sztucznego mocowania płatków zastawki do stentu. Duże znaczenie ma też naturalny rozkład 

ciśnień i laminarny przepływ w wyniku zachowania naturalnej relacji płatków do opuszki 

aorty. Z tych powodów zastawkę bezstentową powinno nazywać się, przez pełną analogię do 

homograftu – biograftem. 

Drugim rodzajem są zastawki powstałe z osierdzia różnego pochodzenia, dzięki jego 

odpowiedniemu ułożeniu i zszyciu naśladujące budowę zastawki aortalnej. Choć nie mają 

stentu, to jednak występują naprężenia na liniach szycia, będące miejscem przyspieszonej 

degeneracji. Osierdzie jako materiał o strukturze monomerycznej sprzyja ponadto występowaniu 

degeneracji drogą zewnątrzpochodną. 

Typem pośrednim są zastawki świńskie typu kompozytowego, a więc powstałe z połączenia 

trzech płatków bezwieńcowych w jedną zastawkę aortalną. 

typy zastawek bezstentowych 

Medtronic Freestyle ® Ksenograft bezstentowy – wyprodukowany przez Medtronic (Minneapolis, 

MN, USA), po raz pierwszy zastosowany został w 1992 roku. Zastawka ta występuje 

jako pełna opuszka aorty, a więc zbudowana jest z zastawki aortalnej i początkowego odcinka 

świńskiej aorty wraz z początkowymi odcinkami tętnic wieńcowych. Przez analogię do identycznej 

budowy homograftu nazywa się ją biograftem lub ksenograftem. Zastawka jest utrwalona 

pod zerowym ciśnieniem działającym na płatki, podczas gdy zatoki wieńcowe i ściana 

aorty poddane są rozkurczowemu ciśnieniu (40 mmHg). Biograft ten konserwowany jest 

w zrównoważonym 0.2% roztworze glutaraldehydu i poddany działaniu czynnika antykalcyfikacyjnego, 

czyli kwasu alpha-aminoolejowego. Ze względu na budowę, zastawkę tę można 

przygotować chirurgicznie do wszczepienia jedną z czterech technik: 1) podwieńcową, gdy 

wycięte są wszystkie trzy zatoki, 2) podwieńcową modyfikowaną, gdy wycięte są tylko zatoki 

132

wieńcowe, 3) tzw. „cylinder w cylindrze” (root within root), kiedy cały biograft wszywany jest 

od środka, a wreszcie 4) jako cały biograft do wymiany zastawki i opuszki (full root). 

Zastawka bezstentowa Toronto SPV ® – bezstentowa świńska zastawka wyprodukowana 

przez St. Jude Medical (St. Paul, Minnesota, USA), gdzie skrót SPV oznacza świńską zastawkę 

aortalną (Stentless Porcine Valve). Jest to wycięta zastawka świńska utrwalona w glutaraldehydze 

pod niskim ciśnieniem. Wprowadzono ją w 1987 r., aby poprawić właściwości hemodynamiczne 

istniejących zastawek biologicznych. Jej zewnętrzną powierzchnię pokrywa 

pojedyncza warstwa materiału poliestrowego – Dacron. Zastawka ta została wycięta do wszczepienia 

podwieńcowego przez usunięcie zatok wieńcowych Valsalvy i składa się z zastawki 

aortalnej wraz z fragmentem tkanki ściany aorty dla podparcia komissur i płatków. Jest więc 

dosłowną zastawką bezstentową. 

Edwards-Prima ® Plus bezstentowa bioproteza Model 2500P – produkowana jest 

przez Baxter Healthcare Corporation, Edwards CVS Division (Irwin, California, USA). 

Zastawka ta występuje jako pełna opuszka aorty, a więc zbudowano ją z zastawki aortalnej 

i poczatkowego odcinka świńskiej aorty z wyciętymi już ujściami wieńcowymi. Cała 

utrwalana jest w glutaraldehydzie pod niskim ciśnieniem (~2 mmHg) i konserwowana 

w roztworze 0,625% glutaraldehydu. Jako antykalcyfikację stosuje się dodatek surfaktantu 

tzw. Tween 80. 

Cryolife-O’Brian ® – Kompozytowa bioproteza bezstentowa Model 300 – produkowana 

jest przez firmę Cryolife International (Atlanta, GA, USA). Zastawka ma konstrukcję kompozytową 

z trzech bezwieńcowych płatków, otrzymanych z trzech świńskich zastawek. Płatki 

te są wycięte z zastawek, po uprzednim ich utrwaleniu w glutaraldehydzie pod niskim ciśnieniem. 

Dobrane pod względem wielkości trzy płatki bezwieńcowe zszywane są razem wzdłuż 

wolnego brzegu ściany aorty na poziomie komissur. Stąd konstrukcyjnie odpowiada bioprotezie 

lub czystej zastawce bezstentowej. Podstawa zastawki jest wzmocniona dla stabilności 

konstrukcji, choć nie używa się dakronu. 

Zastawka bezstentowa Sorin Pericarbon TM – produkowana przez Sorin Biomedica (Saluggia, 

Italy), jest pierwszą i jedyną jak dotąd dostępną klinicznie bezstentową zastawką 

z osierdzia. Zastawka ta skonstruowana została z dwóch pasków osierdzia wołu utrwalonego 

glutaraldehydem. Pierwszy z nich jest ukształtowany tak, aby utworzyć trzy płatki. Następnie 

doszywany jest do drugiego osierdziowego paska z użyciem nitki pokrytej węglikiem spiekanym 

dla większej hemokompatybilności. 

Biproteza bezstentowa Shelhigh No-React ® NR 2000 – wyprodukowana przez Shelhigh, 

Inc. TM (Millburn, New Jersey, USA). Zastawka jest pokryta osierdziem i utrwalona w glutaraldehydzie 

pod ciśnieniem 2 mmHg, dodatkowo poddana procesowi antykalcyfikacyjnemu 

z użyciem technologii No-React, co obejmuje detoksyfikację i działanie heparyny. Nie jest to 

w pełni zastawka bezstentowa, gdyż posiada elastyczny stent (szkielet) wewnętrzny. Jej modyfikacją 

jest kompleks złożony z kompozytowej, bezstentowej zastawki świńskiej połączonej 

z konduitem zbudowanym z osierdzia. 

Zastawka bezstentowa Conforma Model 2000 – to konstrukcja stworzona przez WD 

Hancocka I produkowana przez Heartline medical (Leeds, UK). Jest to zastawka bezstentowa 

o strukturze acellularnej, pokryta poliestrowym materiałem i utrwalona w glutaraldehydzie 

pod zerowym ciśnieniem. 

133

Zastawka bezstentowa płucna Tissuemed – produkowana przez Tissuemed Ltd. (Swillington, 

Leeds, UK). Jest to jedyna zastawka bezstentowa powstała ze świńskiej zastawki płucnej 

utrwalonej w glutaraldehydzie pod niskim ciśnieniem (

zująca się kompleksowością występujących komponent anatomicznych. Ich naprawa składać 

się może z wielu elementów: naprawa prolapsu płatka wywodzącego się z fuzji („conjoined 

leaflet”, pseudoraphe), naprawy subcomissuralnej powiększonego pierścienia, naprawa STJ 

z lub bez naprawą opuszki aorty i wymianą aorty wstępującej (STJ remodelling, Root remodelling, 

reimplantacja) [23]. Pojawiające się publikacje zawierające odległe wyniki poszczególnych 

metod naprawy zastawki aortalnej czy rekonstrukcji kompleksu aortalnego stawiają 

tę metode conajmniej na równi z klasyczną wymianą zastawki, ale oferują trzy zasadnicze 

korzyści [23]: 

1. unikniecie powikłań wynikających z wszczepienia sztucznej zastawki (do 2,6%), 

2. idealną hemodynamikę naturalnej zastawki (dającą możliwość odwrócenia remodellingu LV), 

3. możliwość wcześniejszego referowania do chirurgii, jeszcze w okresie asymptomatycznej 

wady, nawet z normalną jeszcze funkcją serca. 


1. Pang D. Luo H. Shomura Y i wsp. Significant Increase of Aortic root volume and comissural area 

occurs prior to aortic valve opening. The Journal of Heart Valve Disease 2000; 9: 9-15. 

2. Khan S. Trento A. DeRobertis M. i wsp. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve 

replacement. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001, vol 122, 257-268. 

3. Hammermeister K.E. Sethi G. Henderson W. Oprian C. Kim T. Rahimtoola S. A comparison of 

outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with mechanical valve or bioprosthesis. 

N Engl J Med 1993; 328: 1289-96. 

4. Committee for Practice Guidelines (CPG). European Society of Cardiology: recommendations for 

Task Force creation and report pro-duction. A document for Task Force members and expert panels 

respon-sible for the creation and production of Guidelines and Expert Consensus Documents. 

5. Copland M, Walker ID, Tait RC. Oral anticoagulation and hemorrhagic complications in an elderly 

population with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2001;161:2125-2128. 

6. Poli D, Antonucci E, Lombardi A, Boddi V, Gensini GF, Abbate R, Prisco D. Low rate of bleeding and 

thrombotic complications of oral anticoagulant therapy independent of age in the real-practice of an 

anticoagulation clinic. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:269-275. 

7. Grunkemeier GL, Jamieson WRE, Miller DC, Starr A. Actuarial versus actual risk of porcine structural 

valve deterioration. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:709-718. 

8. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Long-term survival of dialysis patients in the United States with 

prosthetic heart valves: should ACC/AHA prac-tice guidelines on valve selection be modified? Circulation 

2002;105: 1336-1341. 

9. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003;107:1240-1246. 

10. Fitzmaurice DA, Machin SJ, British Society of Haematology Task Force for Haemostasis Thrombosis. 

Recommendations for patients undertaking self management of oral anticoagulation. BMJ 

2001;323:985-989. 

11. Khan S. Trento A. DeRobertis M. i wsp. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve 

replacement. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001, vol 122, 257-268. 

12. Schoen F. Levy R. Tissue Heart Valves: Current Chalanges and Future research prospectives. 

J Biomed Mater Res. 1999, 47, 439-465. 

13. Ozaki S. Herijgers P. Verbeken E. i wsp. The influence of stenting on the behaviour of aminooleic 

acid-treated glutaraldehyde fixed porcine aortic valves i a sheep model. The Journal of Heart Valve 

Disease 2000; 9: 552-560. 

135

14. Mirzaie M. Meyer T. Schwartz P. Dalichau H. Preimplant ultrastructure and calcification tendency of 

various biological aortic valves. The Journal of Heart Valve Disease 2000; 9: 576-583. 

15. Kunadian B, Vijayalakshmi K, Thornley A, De Belder M. Meta-Analysis of valve hemodynamics and 

left ventricular mass regression for stentless versus stented aortic valves. Ann Thorac Surg 2007; 84: 

73-78. 

16. Murray G. Homologous aortic valve segment transplants as surgical treatment for aortic and mitral 

insufficiency. Angiology 1956.7: 446-451. 

17. Ross D. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet, 1962;2: 487. 

18. McGriffin DC, O’Brien M, Galbraith AJ, McLachlan GJ, Stafford EG, Gardner MAH, Pohlner PG, 

Early L, Kear L. An analysis of risk factors for death and mode-specific death after aortic valve replacement 

with allograft, xenograft and mechanical valves. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1993; 106: 

895-911. 

19. David T.E., Feindel Ch.M., Armstrong S., Maganti M. Replacement of the ascending aorta with 

reduction of the diameter of sinotubular junction to treat aortic insufficiency in patients with aneurysm. 

J.Thorac Cardiovasc Surg 2007, 133, 414-418. 

20. Yacoub M.H., Gehle P. et al. Late results of valve preserving operations in patients with aneurysm of 

the ascending aorta and root J.Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 1080-1084. 

21. David T.E., Feindel Ch.M., Armstrong S., Maganti M. Long term results of aortic valve sparing operation 

for aortic root aneurysm. J.Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132, 347-354. 

22. DeVerchove et al, Aortic valve leaflet repair. Eur J. Cardiothorac Surg; 2008; 34, 785-791. 

23. Ashikinina E, Sundt T, Dearani J, Schaff R, Repair of the bicuspid aortic valve. A viable alternative to 

replacement with a bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2010, 139:1395-401. 

136

Xii. aktualne i perspektywiczne 

możliwości kardiochirurgii 

w leczeniu wady mitralnej 

Marek deJa, stanisław woś 

Postępy w chirurgicznym leczeniu zastawki mitralnej doprowadziły do tego, że dziś naprawa 

niedomykalnej zastawki mitralnej rekomendowana jest (klasa wskazań IIa wg wytycznych 

American Heart Association/American College of Cardiology) jako postępowanie z wyboru 

u wszystkich pacjentów z ciężką niedomykalnością niezależnie od objawów, parametrów 

hemodynamicznych czy echokardiograficznych jeśli tylko jest ona wykonalna. Związane jest 

to z faktem, że naprawa zastawki mitralnej jest przy stosowaniu dobrze opisanych technik 

przewidywalna i trwała, a wykonana u skąpoobjawowego pacjenta przywraca przeżycie do 

spodziewanego w zdrowej populacji. Niniejszy rozdział opisuje stosowane obecnie techniki 

chirurgiczne w chirurgii zastawki mitralnej oraz wyniki leczenia chirurgicznego. 

anatomia i fizjologia 

Postęp który dokonał się w leczeniu wady mitralnej nie byłby możliwy bez dokładnego poznania 

jej anatomii i zrozumienia czynności w warunkach fizjologii i patologii. Płatki zastawki mitralnej 

stanowią anatomicznie ciągły „welon” „zwisający” z pierścienia mitralnego w głąb lewej komory 

i przechodzący w struny ścięgniste. Wcięcia w tym „welonie” nie sięgają w żadnym miejscu 

pierścienia mitralnego, ale dzielą zastawkę mitralną na prostokątny, „niższy” płatek tylny (ścienny) 

i trójkątny, „wyższy” płatek przedni oraz dwa niewielkie płatki spoidłowe (komisuralne). Nadto płatek 

tylny podzielony jest na trzy wyraźnie zaznaczone segmenty nazywane umownie począwszy od 

spoidła przednio-bocznego P1, P2 i P3. Umownie odpowiadają im trzy (nieistniejące anatomicznie) 

segmenty płatka przedniego A1, A2 i A3. Podział ten służy opisowi czynności zastawki mitralnej, 

porozumieniu pomiędzy echokardiografistą i chirurgiem oraz ułatwia opis technik chirurgicznych. 

Pierścień zastawki mitralnej jest morfologicznie strukturą niejednorodną i o ile jego część przednia 

137

(kurtyna mitroaortalna) pomiędzy trójkątami włóknistymi jest włóknista i stanowi część szkieletu 

serca o tyle im dalej ku tyłowi tym mniej znajdujemy elementów włóknistych (nici Henlego). Ma to 

zasadnicze znaczenie dla patofizjologii niedomykalności mitralnej, gdyż w jej przebiegu dochodzi do 

rozstrzeni pierścienia mitralnego właśnie w części tylnej, a pomiar odległości międzytrójkątowej pozwala 

na ustalenie jaka jest prawidłowa jego wielkość u danego pacjenta. Nici ścięgniste łączą płatki 

mitralne z mięśniami brodawkowatymi, a w wypadku płatka tylnego również bezpośrednio z mięśniem 

ściany wolnej. Mięśnie brodawkowate przednioboczny i tylnoprzyśrodkowy odpowiadają 

spoidłom i odchodzące od nich struny ścięgniste zaopatrują odpowiadające tym spoidłom połowy 

zastawki mitralnej, (połowy zarówno płatka przedniego jak i tylnego), a żadna ze strun nie przekracza 

osi symetrii zastawki przebiegającej poprzez szczyt A2 i P2. Aparat podzastawkowy poza zapewnieniem 

szczelności zastawki mitralnej poprzez ograniczanie ruchu płatków w skurczu (głównie struny 

pierwszorzędowe – zaopatrujące brzeg płatków) ma za zadanie również zachowanie integralności 

czynnościowej lewej komory serca (głównie, choć nie tylko, struny drugorzędowe, podporowe – tzw. 

„strut chords” zaopatrujące komorową powierzchnię płatka przedniego po dwie od każdego mięśnia 

brodawkowatego). Struny podporowe w przeciwieństwie do pierwszorzędowych pozostają napięte 

przez cały cykl pracy serca, a ich przecięcie w warunkach doświadczalnych prowadzi do spadku 

czynności skurczowej lewej komory przy zachowanej szczelności zastawki mitralnej. 

dostęp chirurgiczny 

Klasycznie operację zastawki mitralnej wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym z dostępu 

przez sternotomię pośrodkową. W ostatnich latach coraz popularniejsze stają się operacje 

naprawcze zastawki mitralnej z ograniczonego dostępu. Operacje takie, wykonane z małej 

prawostronnej torakotomii bocznej nie tylko przynoszą lepszy efekt kosmetyczny, ale mogą 

również przyspieszać rehabilitację pooperacyjną. Związane jest to z mniejszym urazem ściany 

klatki piersiowej, co może poprawiać mechanikę oddychania jak i pozwala na uniknięcie sternotomii 

a więc i 6–12 tygodniowego okresu gojenia się mostka. Niewątpliwie operacja taka 

jest możliwa z równie dobrymi wynikami wczesnymi i odległymi jak operacja klasyczna. 

wymiana zastawki mitralnej 

Pomimo iż naprawa zastawki mitralnej stanowi dziś złoty standard w leczeniu chirurgicznym jej 

wad, istnieją sytuacje, w których jest ona technicznie niewykonalna, lub na tyle skomplikowana, że 

jej efekt odległy pozostaje niepewny. Dotyczy to zwłaszcza reumatycznej wady mitralnej z rozległymi 

zwapnieniami płatków, a zwłaszcza aparatu podzastawkowego, oraz zapalenia wsierdzia, zwłaszcza 

aktywnego, z masywną destrukcją zastawki mitralnej i obecnością wegetacji na znacznej części zastawki 

jak i jej aparatu podzastawkowego, a także niektórych przypadków ostrej niedomykalności 

mitralnej z pęknięciem mięśnia brodawkowatego, zaawansowanej niedomykalności czynnościowej 

przy bardzo dużej restrykcji płatków ze znacznym przesunięciem koaptacji w głąb lewej komory serca 

czy masywnego zwyrodnienia śluzowatego (zespół Barlowa). W tych sytuacjach konieczna może 

być wymiana zastawki mitralnej. Biorąc pod uwagę opisaną wyżej rolę aparatu podzastawkowego dla 

czynności lewej komory serca wymiana zastawki mitralnej wykonywana jest współcześnie z zachowaniem 

aparatu podzastawkowego, najlepiej w całości lub w największej możliwej części, a gdy jest 

138

to niemożliwe (np. z powodu infekcji lub masywnych zwapnień) ciągłość komorowo pierścieniową 

odtwarza się z pomocą sztucznych strun z politetrafluoroetylenu (PTFE – GoreTex®) kotwiczonych 

z jednej strony do mięśnia brodawkowatego a z drugiej do odpowiedniego trójkąta włóknistego. Pozostawienie 

płatka tylnego wraz z jego całym aparatem podzastawkowym nie nastręcza najczęściej 

trudności. Płatek można przeciąć w centrum P2 co pozwala na zwiększenie średnicy ujścia i rozmiaru 

implantowanej protezy. Płatek przedni najczęściej przecinamy wzdłuż osi symetrii oraz wycinamy 

część nagą (pozbawioną strun ścięgnistych) i staramy się zachować jego fragmenty najlepiej zawierające 

struny podporowe, które następnie mocujemy do tyłu pod lub na płatku tylnym. Opisanych 

metod zachowania całego aparatu podzastawkowego jest zresztą kilka. W wypadku wszczepiania 

protezy dla leczenia niedomykalności czynnościowej w zaawansowanej kardiomiopatii z dużą rozstrzenią 

lewej komory i restrykcją obu płatków, najprościej jest wszczepić zastawkę biologiczną w ujście 

mitralne bez wycinania zastawki pacjenta. 

Obecnie dysponujemy protezami zastawkowymi mechanicznymi dwupłatkowymi i dyskowymi 

oraz biologicznymi stentowymi wykonanymi z płatków aortalnej zastawki świńskiej lub osierdzia 

(najczęściej bydlęcego). Z technicznego punktu widzenia, protezę mechaniczną wszczepiać należy 

tak, by uniknąć blokowania się płatków (zwłaszcza przy zachowaniu całego aparatu podzastawkowego), 

a wszczepiając bioprotezę należy ją tak zrotować by uniknąć zawężania drogi odpływu lewej 

komory przez „róg” stentu zastawki. Dyskusja dotycząca wyboru rodzaju zastawki jak i charakterystyki 

poszczególnych typów wykracza poza zakres tego rozdziału. Wspomnieć jednak należy, 

że odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych w wypadku protezy (zarówno mechanicznej jak 

biologicznej) w pozycji mitralnej jest istotnie wyższy niż w wypadku zastawki aortalnej zwłaszcza 

w wypadku towarzyszącego migotania przedsionków i wynosi 1-3% na pacjenta/rok. Do tego doliczyć 

należy ewentualne powikłania krwotoczne związane ze stosowaniem leczenia przeciwzakrzepowego. 

Wolność od defektu strukturalnego współczesnych bioprotez szacuje się na 70-80% 

po 10 latach. W wypadku zastawki mitralnej protezy bezstentowe, homografty i autografty (trójdzielne) 

pomimo podejmowanych prób klinicznych, nie stanowią obecnie rzeczywistej alternatywy. 

naprawa zastawki mitralnej 

Fakt, że naprawa zastawki mitralnej stała się powtarzalną i przewidywalną procedurą 

chirurgiczną zawdzięczamy Alainowi Carpentierowi. Opisał on tzw. triadę patofizjologiczną, 

w której powiązał różne typy ruchomości płatków w niedomykalności mitralnej, z rodzajem 

zmian na zastawce i etiologią. Następnie wskazał stosunkowo proste techniki chirurgiczne 

stosowane dla korekty poszczególnych zmian (uszkodzeń) zastawki mitralnej. 

I tak typ I wg Carpentiera to niedomykalność z normalnym ruchem płatków, co skutkuje 

centralną falą zwrotną w badaniu doplerowskim. Taka niedomykalność związana jest z poszerzeniem 

pierścienia mitralnego np. w przebiegu choroby degeneracyjnej lub kardiomiopatii, albo 

z perforacją płatka np. w przebiegu zapalenia wsierdzia. W razie perforacji płatka leczenie polega 

najczęściej na zamknięciu perforacji łatą z osierdzia własnego (oczywiście po usunięciu zakażonej 

tkanki w wypadku zapalenia wsierdzia). W dużo częstszej sytuacji jaką jest poszerzenie pierścienia 

mitralnego Carpentier zaproponował remodelującą anuloplastykę za pomocą sztucznego pierścienia. 

Pierścień Carpentier-Edwards Classic jest sztywnym pierścieniem, o charakterystycznym 

nerkowatym kształcie odpowiadającym kształtowi ujścia mitralnego w skurczu. Anuloplastyka 

139

nazywana jest remodelującą, gdyż przywraca rozciągniętemu pierścieniowi mitralnemu kształt 

sprzyjający koaptacji płatków ze stosunkiem wymiaru boczno-przegrodowego do międzyspoidłowego 

3:4. Szwy zakładane są wzdłuż natywnego pierścienia, jako szwy materacowe, które efektywnie 

marszczą ujście mitralne do pożądanego rozmiaru. Rozmiar ten ustala się z pomiaru odległości 

między trójkątami włóknistymi (oryginalnie dla pierścienia Carpentiera między spoidłami) 

oraz powierzchni przedniego płatka. Odległość między trójkątami nie zmienia się w wadzie degeneracyjnej 

(patrz wyżej) co pozwala na ustalenie wyjściowego rozmiaru pierścienia, i skrócenie 

przy anuloplastyce głównie tylnej, mięśniowej jego części. Z drugiej strony jeśli ujście otrzyma 

powierzchnię odpowiadającą płatkowi przedniemu, to można mieć pewność, że powierzchnia 

płatka tylnego i przedniego razem pozwoli na zamknięcie ujścia i utworzenie odpowiednio dużej 

powierzchni koaptacji. Z kolei gdyby powierzchnia pierścienia była wyraźnie mniejsza od przedniego 

płatka, to, zwłaszcza przy długim płatku tylnym, może to sprzyjać przesunięciu linii koaptacji 

nadmiernie w kierunku drogi odpływu z pociąganiem przedniego płatka lub jego aparatu podzastawkowego 

przez prąd wyrzucanej z komory krwi i następowym zawężaniem drogi odpływu 

lewej komory poprzez wędrujący „do przodu” płatek (systolic anterior motion – SAM). 

Ponieważ kształt i wielkość ujścia mitralnego zmienia się w czasie cyklu pracy serca, zaproponowano 

pierścienie miękkie, a ponieważ w wadzie degeneracyjnej chirurg skraca głównie mięśniową 

część pierścienia – stworzono pierścienie otwarte („band”) zaopatrujące odcinek tylny, od trójkąta do 

trójkąta, z pozostawieniem wolnej części włóknistej międzytrójkątowej. Wadą pierścieni miękkich 

jest to, że nie nadają one ujściu mitralnemu charakterystycznego kształtu, podczas gdy bardzo trudno 

jest wykazać rzeczywistą ich ruchomość w trakcie cyklu pracy serca. Wprowadzono więc również 

półsztywny „band” Calvin-Galloway, który remodeluje ujście mitralne do pożądanego kształtu, pozostawiając 

ruchomą kurtynę mitro-aortalną. Przy stosowaniu pierścieni niepełnych („band”) ważne 

jest dokładne przyszycie ich końców do trójkątów włóknistych, gdyż błąd w tym względzie skutkuje 

sporą ilością nawrotów niedomykalności, związanych z ponownym poszerzaniem się ujścia mitralnego. 

Dyskusja nad stosowaniem różnych typów pierścieni mitralnych wykracza poza zakres tego 

rozdziału. Warto jedynie dodać, że w kardiomiopatiach stosuje się pierścienie sztywne, gdyż użycie 

pierścieni miękkich związane jest z większą liczbą nawrotów niedomykalności. 

Niedomykalność z II typem ruchomości płatków oznacza nadmierny ruch płatka (płatków) 

lub ich segmentów. Prowadzi to do „wypadania płatka” i fali zwrotnej skierowanej przeciwnie 

do chorego segmentu. Stan ten jest najczęściej wynikiem naciągnięcia się lub urwania 

struny/strun ścięgnistych lub mięśni brodawkowatych i występuje najczęściej w wadzie degeneracyjnej, 

ale również po zawale, urazie czy np. w przebiegu zapalenia wsierdzia. 

W wadzie degeneracyjnej najczęściej dochodzi do wypadania segmentu P2 tylnego płatka. 

Carpentier zaproponował, by w wypadku wypadania segmentu tylnego płatka wycinać 

czworokątnie wypadający segment, następnie plikować szwem materacowym pozbawioną 

płatka część pierścienia mitralnego. Prowadzi to do zbliżenia pozostałych po resekcji części 

płatka tylnego, które zszywa się następnie szwami pojedynczymi lub ciągłym. Każdą taką 

naprawę wzmacniamy sztucznym pierścieniem (pomimo, ze zastawka i bez tego wydaje się 

szczelna), aby odciążyć plikację mięśniowej części pierścienia, i zapewnić trwałość naprawy. 

Jeżeli segment wymagający wycięcia jest zbyt duży (powstała luka wymagająca plikacji 

pierścienia mięśniowego byłaby zbyt długa), lub jeżeli pozostawione segmenty płatka tylnego 

są zbyt „wysokie”, tak, że po naprawię istniałoby ryzyko wystąpienia SAM, czworokątną resek- 

140

cję uzupełniamy tzw. „sliding plasty”. W tym celu odcinamy od pierścienia mitralnego zdrowe 

segmenty płatka tylnego, po jednej lub obu stronach resekcji na długim odcinku. Pierścień 

mitralny marszczymy licznymi szwami horyzontalnymi, aby skrócić część mięśniową do tego 

stopnia by możliwe było ponowne przyszycie płatka tylnego, w nowej pozycji i zszycie bez 

napięcia pozostawionych po resekcji segmentów. 

W wypadku wypadania segmentów płatka przedniego Carpentier początkowo proponował 

trójkątną resekcję, ale z powodu nienajlepszych rezultatów tej techniki wprowadził szereg zabiegów 

na aparacie podzastawkowym, takich jak skracanie nici ścięgnistych poprzez ich zagłobienie w mięsień 

brodawkowaty, obniżanie głów mięśnia brodawkowatego, przeniesienie strun drugorzędowych 

na brzeg płatka, czy „flip-over”, polegający na czworokątnej resekcji małego, zdrowego” segmentu 

płatka tylnego, leżącego „naprzeciw” wypadającego segmentu płatka przedniego, i naszycie go na ten 

segment. Techniki te, choć efektywne i czasem stosowane do dziś, straciły na znaczeniu po wprowadzeniu 

do napraw zastawki mitralnej „sztucznych strun” czyli szwów PTFE 4-0 lub 5-0, które wszyte 

pomiędzy odpowiednie mięśnie brodawkowate i brzeg płatków mitralnych, doskonale zastępują 

naturalne struny, zapewniając trwałą naprawę, nawet bardzo „masywnie” wypadających płatków 

mitralnych. O ile pierwotnie sztuczne struny ścięgniste stosowano głównie do naprawy wypadania 

przedniego płatka mitralnego, o tyle obecnie coraz więcej chirurgów zaopatruje w ten sposób 

również wypadające segmenty tylnego płatka mitralnego. Dzieje się tak w myśl lansowanej ostatnio 

zasady „respect rather than resect”, zgodnie z którą zamiast wycinać uszkodzoną tkankę, pozostawia 

się wypadające segmenty po zaopatrzeniu ich sztucznymi strunami ścięgnistymi, co pozwala na uzyskanie 

w efekcie końcowym teoretycznie nieco większej zastawki z lepszą ruchomością obu płatków 

mitralnych. Przy stosowaniu zwłaszcza licznych sztucznych strun ścięgnistych, a tym bardziej gdy 

operację wykonuje się z „ograniczonego” dostępu, stosuje się ostatnio wcześniej przygotowane pętle 

z PTFE o znanej długości. Idea ta pozwala uniknąć problemów z właściwym dobraniem długości 

sztucznych strun, które przy wiązaniu dość łatwo można nadmiernie skrócić, gdyż PTFE jest bardzo 

śliski. W tym celu mierzy się najpierw specjalnym cyrklem pożądaną odległość pomiędzy mięśniem 

brodawkowatym a brzegiem płatka, a następnie naszywa na mięsień brodawkowaty zestaw 2–4 pętli 

PTFE o zadanej długości, które przyczepia się pojedynczymi szwami do brzegu płatka mitralnego. 

Wydaje się, że tak przeprowadzona naprawa zastawki mitralnej daje wyniki co najmniej tak dobre 

(trwałe) jak klasycznymi metodami Carpentiera. 

Wyniki napraw degeneracyjnej niedomykalności mitralnej są bardzo dobre, zapewniając 

wolność od reoperacji w ponad 90% po 10 latach, co ważne, zarówno w naprawach tylnego 

jak i przedniego płatka mitralnego. 

W wypadku bardzo zaawansowanej wady degeneracyjnej, zwłaszcza z masywnym wypadaniem 

obu płatków, warto pamiętać o jeszcze jednej metodzie, która zapewnia stosunkowo prostą i zazwyczaj 

pewną naprawę w sytuacji, która wymagałaby skomplikowanego zabiegu. Mowa o metodzie 

„edge-to-edge” lepiej znanej jako technika Alfieriego. Polega ona na zszyciu ze sobą naprzeciwległych 

segmentów obu płatków z wytworzeniem koaptacji w miejscu największego wypadania płatków. 

Prowadzi to zazwyczaj do wytworzenia zastawki dwuujściowej. Taka naprawa, żeby była trwała musi 

być uzupełniona sztucznym pierścieniem mitralnym. Metoda ta ma zapewne tylu zwolenników co 

i przeciwników. Nie do końca jasne są bowiem jej długoterminowe konsekwencje. 

Niedomykalność mitralna z III typem ruchomości płatków wg Carpentiera to niedomykalność 

z ograniczeniem ruchomości płatków. Powstająca fala zwrotna skierowana jest w kierunku zajętego 

141

segmentu płatka mitralnego. To zaburzenie dzielimy na typ IIIA, czyli z ograniczeniem ruchomości 

w skurczu i rozkurczu, typowy dla np. wady reumatycznej, i typ IIIB z ograniczeniem ruchomości 

jedynie w skurczu, w wyniku najczęściej kardiomiopatii czy to rozstrzeniowej czy niedokrwiennej. 

W typie IIIA niedomykalności towarzyszy najczęściej stenozie zastawki mitralnej. Ograniczenie 

ruchomości płatków mitralnych związane jest ze zwłóknieniem, a nawet zwapnieniem i skróceniem 

aparatu podzastawkowego, zlaniem się strun ścięgnistych i okolic spoideł zastawki mitralnej, jak i ze 

skróceniem aparatu podzastawkowego i samych płatków mitralnych. Leczenie polega na komisurotomii 

mitralnej „na otwarto: w trakcie, której nożem pod kontrolą wzroku rozdzielamy zrośnięte w okolicy 

komisur płatki, pamiętając jednak o pozostawieniu kilkumilimetrowego marginesu płatka od 

strony pierścienia mitralnego. W decyzji co do miejsca nacięcia pomocne jest pociągnięcie okołospoidłowych 

segmentów płatków mitralnych przez haczyki nerwowe i prowadzenie cięcia z równoczesnym 

wglądem w aparat podzastawkowy gdzie niejednokrotnie prościej jest zidentyfikować położenie 

wachlarzowatych strun komisuralnych. Przy tej okazji rozdzielamy nożem zrośnięte struny ścięgniste, 

a gdy jest to konieczne dla większej mobilizacji płatków mitralnych możemy naciąć również głowę 

mięśnia brodawkowatego. Można również dokonać fenestracji zlanych strun ścięgnistych i przecięcia 

tych strun, które ograniczają pełną ruchomość płatka, a nie są niezbędne z punktu widzenia kompetencji 

zastawki. Czasami, gdy dochodzi do znacznego skrócenia płatków, można je powiększyć 

wszywając łatę z osierdzia czy to w płatek przedni czy tylny. Naprawę zawsze uzupełniamy wszyciem 

sztucznego pierścienia mitralnego. Wyniki napraw mitralnych w takiej sytuacji są mniej zadowalające 

niż w wadzie degeneracyjnej z wolnością od reoperacji po 10 latach na poziomie ok. 70%. 

Z kolei w typie IIIB niedomykalność związana jest z faktem, że powiększeniu lewej komory serca 

towarzyszy przemieszczenie się podstawy jednego (niedomykalność niedokrwienna) lub obu (kardiomioptia) 

mięśni brodawkowatych w głąb, a tym samym ograniczenie ruchu mięśnia brodawkowatego 

wraz z aparatem podzastawkowym w kierunku podstawy serca w skurczu. Dodatkowo, jeżeli mięsień 

brodawkowaty znajduje się na ścianie objętej zawałem, brak skurczu tego segmentu lewej komory, lub 

czasem jego ruch w przeciwnym kierunku (dyskineza) jeszcze bardziej nasila „związanie” (tethering) 

odpowiedniego segmentu zastawki mitralnej. Przyjęła się opinia, choć nie zawsze jest ona zgodna 

z prawdą, że to „związanie” płatków jest symetryczne w kardiomiopatii rozstrzeniowej, a dotyczy głównie 

segmentu P3 w niedomykalności niedokrwiennej zastawki mitralnej. Jak wynika z powyższego opisu 

ten typ niedomykalności to choroba bardziej mięśnia lewej komory niż samej zastawki mitralnej. 

Rozwiązanie chirurgiczne zaproponował po raz pierwszy Steven Boling wprowadzając 

w 1996 roku tzw. geometryczną rekonstrukcję zastawki mitralnej, czyli jej „nadmiernie” ciasną 

anuloplastykę. Zabieg ten, początkowo stosowany dla leczenie niedomykalności mitralnej 

w kardiomiopatii rozstrzeniowej, stopniowo przejęto dla leczenie niedokrwiennej niedomykalności 

mitralnej. Chociaż nie leczy on istoty choroby, jest w wielu wypadkach wysoce skuteczny, 

zwłaszcza, że stanowi proste technicznie rozwiązanie dla bardzo złożonej z punktu widzenia 

patofizjologii kwestii. Pierścień mitralny jest w tych sytuacjach zazwyczaj poszerzony, ale ciasna 

anuloplastyka, poprzez nadmierną korekcję rozmiaru ujścia mitralnego, doprowadza do koaptacji 

nawet znacząco restrykcyjnych płatków mitralnych. Warto wspomnieć, że w przebiegu 

kardiomiopatii zarówno rozstrzeniowej jak i niedokrwiennej dochodzi do poszerzenia nie tylko 

mięśniowej, ale i włóknistej części pierścienia mitralnego, co powoduje, że pomiar odległości 

międzytrójkątowej jako wskaźnik pożądanego rozmiaru sztucznego pierścienia przestaje być 

wiarygodny. Obecnie zaleca się aby taką anuloplatykę wykonywać pierścieniem o 2 rozmiary 

142

mniejszym niż to wynika z pomiaru i sztywnym, gdyż poprzez odpowiednie skrócenie odległości 

przegrodowo bocznej sprzyja to uzyskaniu dobrej koaptacji płatka tylnego i przedniego. 

W doświadczeniu autora oznacza to najczęściej użycie pierścienia Carpentier-Edwards Classic 

26. Co ciekawe użycie takiej ciasnej anuloplastyki w praktyce nie prowadzi do wystąpienia cech 

stenozy mitralnej. Warto dodać, że na rynku znajdują się pierścienie specjalnego kształtu Geo- 

Form® i ETlogix®, dedykowane odpowiednio do niedomykalności w kardiomiopatii rozstrzeniowej 

i do niedomykalności niedokrwiennej, które skracają wymiar boczno-przegrodowy jeszcze 

bardziej, a których specjalny kształt ma przeciwdziałać nasilaniu restrykcji płatka tylnego 

pod wpływem anuloplastyki. Ewentualne korzyści ze stosowania tych pierścieni w porównaniu 

z klasycznym sztywnym pierścieniem Carpentiera pozostają przedmiotem badań. 

Pomimo że istnieje szereg dowodów na to, że ciasna anuloplastyka w niedomykalności typu 

IIIB nie tylko poprawia stan czynnościowy pacjentów, ale może prowadzić do odwróconej przebudowy 

lewej komory serca, istnieją również doniesienia o dużej liczbie nawrotów tych niedomykalności, 

zwłaszcza w wypadku niedokrwiennej niedomykalności mitralnej. O ile część tych 

doniesień można wyjaśnić użyciem niewłaściwego (miękkiego czy otwartego) pierścienia lub 

nie zastosowaniem wystarczająco ciasnej anuloplastyki, w części wypadków nawrót związany 

jest z postępującą przebudową lewej komory serca i narastająca restrykcją ruchu płatków mitralnych. 

Charakterystyczną cechą takiej restrykcji jest ugięcie przedniego płatka mitralnego przez 

struny drugorzędowe podporowe (strut chords), co powoduje, że ruch wykonuje, a tym samym 

uczestniczy w zamykaniu ujścia mitralnego, jedynie niewielka dystalna część płatka. Wiadomo, że 

im głębiej w kierunku koniuszka serca przesunięty jest punkt koaptacji płatków mitralnych tym 

trudniej jest osiągnąć trwałą naprawę mitralną metodą anuloplastyki. Jeśli ta głębokość koaptacji 

(względem pierścienia mitralnego) przekracza 10–12 mm, naprawa może być w ogóle nie wykonalna 

tą metodą. W związku z tym zaproponowano szereg metod mogących poprawić trwałość 

naprawy mitralnej u takich chorych. Jedną z metod jest przecinanie strun podporowych uginających 

przedni płatek. Metoda ta jest skuteczna w leczeniu niedomykalności mitralnej, jednak ze 

względu na opisaną wyżej rolę strun podporowych dla integralności czynnościowej lewej komory 

ma ona wielu przeciwników. Inną metodę zaproponował Irving Kron. Polega ona na podciąganiu 

aparatu podzastawkowego w kierunku pierścienia mitralnego za pomocą szwu kotwiczonego 

z jednej strony w głowie mięśnia brodawkowatego a z drugiej w trójkącie włóknistym. Jeszcze 

jedną metodą mającą na celu ograniczenie nawrotów niedokrwiennej niedomykalności mitralnej 

jest metoda „ring and string”, w której oprócz anuloplastyki mitralnej zakłada się szew na szczyt 

mięśnia brodawkowatego z jednej strony a drugi koniec wyprowadza się przez kurtynę mitroaortalną 

na zewnątrz serca. Po wyjściu z krążenia pozaustrojowego szew wiąże się dopasowując jego 

długość pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej, tak aby ograniczyć restrykcję płatków 

mitralnych. Metodą, stosowaną w naszej klinice jest odcięcie strun podporowych od płatka przedniego 

z dostępu przez zastawkę aortalną i doszycie ich do odpowiednich trójkątów włóknistych. 

W ten sposób jednocześnie uwalniamy ugięty przez struny podporowe przedni płatek mitralny, 

i podciągamy mięśnie brodawkowate w kierunku podstawy serca. 

Wszystkie opisane dodatkowe techniki chirurgiczne są jednak dużo bardziej skomplikowane 

niż implantacja pierścienia mitralnego. Warto więc pamiętać, że w wypadku bardzo dużej 

restrykcji obu płatków mitralnych, wszczepienie zastawki biologicznej w ujście mitralne 

z zachowaniem zastawki natywnej może być prostszym i trwałym rozwiązaniem. 

143

Wyniki leczenia operacyjnego czynnościowej niedomykalności mitralnej pozostają niejasne. 

O ile poprawiają one z pewnością stan czynnościowy chorych, o tyle ich wpływ na przeżycie 

jest dyskusyjny. Niestety większość wiedzy dotyczącej napraw czynnościowej niedomykalności 

mitralnej opiera się o rejestry i badania retrospektywne. Konieczne wydaje się przeprowadzenie 

randomizowanych badań prospektywnych porównujących zarówno wyniki leczenia umiarkowanej 

niedokrwiennej niedomykalności mitralnej za pomocą rewaskularyzacji chirurgicznej 

z lub bez plastyki zastawki mitralnej, jak i porównujących wyniki leczenia ciężkiej niedomykalności 

mitralnej dwoma metodami: anuloplastyką lub wymianą zastawki mitralnej. 


1. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients 

with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association 

Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the 

Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society 

of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and 

Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114:e84-231. 

2. Borger MA, Murphy PM, Alam A, et al. Initial results of the chordal-cutting operation for ischemic 

mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:1483-92. 

3. Braun J, Bax JJ, Versteegh MI, et al. Preoperative left ventricular dimensions predict reverse remodeling 

following restrictive mitral annuloplasty in ischemic mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac 

Surg 2005; 27:847-53. 

4. Braun J, Van d, V, Klautz RJ, et al. Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic mitral regurgitation 

and heart failure. Ann Thorac Surg 2008; 85:430-6. 

5. Carpentier A. Cardiac valve surgery – the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37. 

6. Daneshmand MA, Milano CA, Rankin JS, et al. Mitral valve repair for degenerative disease: a 20-year 

experience. Ann Thorac Surg 2009; 88:1828-37. 

7. Fattouch K, Guccione F, Sampognaro R, et al. POINT: Efficacy of adding mitral valve restrictive 

annuloplasty to coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic mitral valve 

regurgitation: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138:278-85. 

8. Galloway AC, Schwartz CF, Ribakove GH, et al. A decade of minimally invasive mitral repair: longterm 

outcomes. Ann Thorac Surg 2009; 88:1180-4. 

9. Gillinov AM, Blackstone EH, Nowicki ER, et al. Valve repair versus valve replacement for degenerative 

mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:885-93, 893. 

10. Kang DH, Kim JH, Rim JH, et al. Comparison of early surgery versus conventional treatment in 

asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2009; 119:797-804. 

11. Langer F, Kunihara T, Hell K, et al. RING+STRING: Successful repair technique for ischemic mitral 

regurgitation with severe leaflet tethering. Circulation 2009; 120:S85-S91. 

12. Magne J, Girerd N, Senechal M, et al. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation: 

comparison of short-term and long-term survival. Circulation 2009; 120:S104-S111. 

13. Mihaljevic T, Lam BK, Rajeswaran J, et al. Impact of mitral valve annuloplasty combined with 

revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2007; 

49:2191-201. 

14. Mohty D, Orszulak TA, Schaff HV, Avierinos JF, Tajik JA, Enriquez-Sarano M. Very long-term survival 

and durability of mitral valve repair for mitral valve prolapse. Circulation 2001; 104:I1-I7. 

15. Seeburger J, Falk V, Borger MA, et al. Chordae replacement versus resection for repair of isolated 

posterior mitral leaflet prolapse: a egalite. Ann Thorac Surg 2009; 87:1715-20. 

16. Spoor MT, Geltz A, Bolling SF. Flexible versus nonflexible mitral valve rings for congestive heart 

failure: differential durability of repair. Circulation 2006; 114:I67-I71. 

17. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA, et al. Survival advantage and improved durability of mitral repair 

for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac Surg 2006; 82:819-26. 

144

Xiii. kardiologia interwencyjna 

w wadach zastawkowych 

grzegorz sMolka, Piotr Pysz, zbigniew gąsior 

Dynamiczny rozwój nowych technik w kardiologii interwencyjnej sprawił, że obecnie 

możliwe jest leczenie niektórych postaci wad zastawkowych małoinwazyjnymi metodami 

nieoperacyjnymi. Warunkiem do przeprowadzania takich zabiegów jest współpraca wielu 

specjalistów na etapie kwalifikacji, przygotowania chorego do zabiegu, w trakcie zabiegu oraz 

po przeprowadzonej interwencji. Metody te mogą być więc wykonywane wyłącznie przez doświadczony, 

wielospecjalistyczny zespół (tzw. heart team) w skład którego powinien wchodzić 

kardiolog klinicysta, kardiolog interwencyjny, echokardiografista, kardiochirurg, anestezjolog 

oraz personel pielęgniarski i technik medyczny. W rozdziale tym zostaną przedstawione 

najważniejsze metody interwencji na zastawkach serca stosowane obecnie w doświadczonych 

ośrodkach kardiologicznych w Polsce. 

walwuloplastyka mitralna 

Walwuloplastyka mitralna wykonywana jest typowo z dostępu przez żyłę udową. Aby 

dotrzeć do zastawki mitralnej konieczne jest wykonanie septostomii (nakłucia przegrody 

międzyprzedsionkowej). W obrębie chorej zastawki mitralnej umieszcza się specjalny 

balon (tzw. balon Inoue), dobrany do danego pacjenta i wykonuje się zabieg za pomocą 

dwóch równocześnie rozprężanych cewników balonowych. Niepowodzenia techniczne nie 

przekraczają 1%, pełną skuteczność zabiegu uzyskuje się zwykle u ponad 90% leczonych. 

Korzystne są również odległe efekty zabiegu, z nawrotem zwężenia opisywanym u 15–40% 

leczonych tą metodą. 

Najpoważniejsze powikłania przezskórnej walwuloplastyki mitralnej obejmują: wytworzenie 

istotnej niedomykalności zastawki, tamponadę serca, trwały przeciek międzyprzedsionkowy, 

udar mózgu. 

145

Tabela 13.1. Wskazania do przezskórnej walwuloplastyki mitralnej wg AHA/ACC 

Objawowi pacjenci NYHA II-IV z umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną, 

z anatomią zastawki mitralnej korzystną dla walwuloplastyki balonowej; 

nie ma skrzepliny w lewym przedsionku lub niedomykalności mitralnej 

w stopniu większym niż łagodna 

Bezobjawowi pacjenci z umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną, 

z anatomią zastawki korzystną dla walwuloplastyki balonowej 

i nadciśnieniem płucnym (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej >50 mmHg 

w spoczynku lub >60 mmHg podczas wysiłku); nie ma skrzepliny w lewym 

przedsionku lub niedomykalności mitralnej w stopniu większym niż łagodna 

Objawowi pacjenci NYHA III-IV z umiarkowaną lub ciężką stenozą 

mitralną, którzy nie są kandydatami do leczenia chirurgicznego lub to 

leczenie jest u nich oceniane jako wysokiego ryzyka 

Bezobjawowi pacjenci z umiarkowaną lub ciężką stenozą zastawki 

mitralnej, z pierwszymi epizodami migotania przedsionków i korzystną do 

walwuloplastyki anatomią zastawki mitralnej 

Objawowi pacjenci (NYHA II-IV), z polem powierzchni zastawki mitralnej 

>1,5 cm2 , u których udokumentowano hemodynamiczną istotność stenozy 

mitralnej oceniając ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej na >60 mmHg, 

ciśnienie zaklinowania >25 mmHg lub średni gradient przez zastawkę 

mitralną >25 mmHg podczas wysiłku 

Alternatywa dla leczenia chirurgicznego u chorych z umiarkowaną lub 

ciężką stenozą mitralną, skalcyfikowaną zastawką, będących w klasie 

czynnościowej NYHA III-IV 

Wytyczne ESC w klasie I wskazań umieszczają chorych z korzystną charakterystyką kliniczną 

i morfologiczną do wykonania walwuloplastyki (IB) lub pacjentów z przeciwwskazaniami/wysokim 

ryzykiem leczenia chirurgicznego (IC); każdorazowo wskazania ESC dotyczą 

chorych z powierzchnią zastawki mitralnej

Tabela 13.2. Wskazania do wykonywania walwuloplastyki balonowej w stenozie aortalnej wg 

ESC (2007) 

„Pomost” przed leczeniem chirurgicznym (AVR) u dorosłych chorych 

z ciężką stenozą aortalną i wysokim ryzykiem leczenia kardiochirurgicznego 

z powodu niestabilności hemodynamicznej 

Chorzy z ciężką, objawową stenozą aortalną wymagający pilnego, 

pozasercowego zabiegu chirurgicznego 

Leczenie paliatywne u chorych z ciężką, objawową stenozą aortalną przy 

przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego wynikających z ciężkich 

schorzeń współistniejących 

IIbC 

IIbC 

Nie podano 

W wytycznych amerykańskich z 2006 r. w porównaniu z poprzednią wersją usunięto 

wskazanie do walwuloplastyki aortalnej dla chorych pilnie wymagających pozasercowego zabiegu 

chirurgicznego. 

Przezskórna i przezkoniuszkowa implantacja zastawki aortalnej 

Możliwości przezskórnej i przezkoniuszkowej implantacji zastawki aortalnej otworzyły 

drogę do leczenia zabiegowego chorych z ciężkim zwężeniem tej zastawki, dyskwalifikowanych 

od leczenia chirurgicznego ze względu na zbyt wysokie ryzyko lub wręcz brak możliwości wykonania 

takiego zabiegu. Implantacja pierwszej zastawki aortalnej u człowieka drogą przezskórną 

miała miejsce w 2002 roku, od tego czasu wszczepiono już ponad 10 tysięcy zastawek (zarówno 

drogą przezskórną, jak i z dostępu przezkoniuszkowego). Powszechnie stosuje się dwa typy 

zastawek – wszczepianą z użyciem balonu Edwards-Sapien – ESV (Edwards Lifesciences, Irvine, 

CA, USA) oraz samorozprężalną CoreValve – MCV(Medtronic, Minneapolis, MN, USA). 

Zastawka ESV (ryc. 13.1) obecnej generacji skonstruowana jest z niskoprofilowej ramki 

(stentu) ze stopu kobaltowo-chromowego, z doszytymi od wewnątrz trzema płatkami osierdzia 

wołowego, stanowiącymi właściwy mechanizm zastawki. ESV dostarczana jest w postaci 

rozprężonej i dopiero przed samym wszczepieniem formowana jest na systemie dostarczającym, 

w skład którego wchodzi m.in. balon rozprężający zastawkę. Rozmiar stentu ESV pozwala 

na jej implantację u chorych ze średnicą pierścienia aorty od 18 do 25 mm. Wszczepienie 

zastawki w płaszczyźnie pierścienia aortalnego umożliwia zwykle w przyszłości ewentualny 

dostęp do odejść naczyń wieńcowych. Zastawka ESV jest bezpieczna w badaniach rezonansu 

magnetycznego w polu do 3 tesli. 

System dostarczający ESV w trakcie zabiegów przezskórnych ma średnicę 18F (dla zastawki 

23 mm; 1French=0,333 mm) lub 19F (dla zastawki 26 mm). W przypadku dostępu 

przezkoniuszkowego korzysta się z systemu dostarczającego 26F. 

Samorozprężalna zastawka MCV zbudowana jest z nitinolowego stentu o trzech strefach: 

najniższej, o największej sile radialnej, która pozwala rozepchnąć się tej konstrukcji w miejscu 

skalcyfikowanej zastawki natywnej, następnie strefy środkowej, na której umocowane są 

płatki zastawki (pomiędzy którymi zachowany jest dostęp krwi do naczyń wieńcowych poprzez 

siatkę stentu) oraz strefy górnej, najszerszej, która dopasowuje się do aorty wstępującej 

147

Ryc. 13.1. Zastawka Edwards-Sapien implantowana w pozycji aortalnej 

i właściwie orientuje zastawkę. Pomimo że zastawka jest wszczepiana w płaszczyźnie pierścienia 

aortalnego, to funkcjonalnie jest ona zastawką nadpierścieniową (gdyż w tej lokalizacji 

znajdują się wytworzone z osierdzia świńskiego płatki zastawki). Konstrukcja MCV minimalizuje 

ryzyko obstrukcji naczyń wieńcowych, jednakże ewentualne późniejsze interwencje 

w ich obrębie są znacznie utrudnione (dostęp jedynie przez „oczka” stentu). Zastawka MCV 

jest bezpieczna w badaniach rezonansu magnetycznego w polu do 4 tesli. 

System dostarczający MCV jest rozmiaru 18F. 

W wytycznych z 2008 r. opracowanych wspólnie przez Grupy Robocze Europejskiego Towarzystwa 

Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Kardiototakochirurgicznego określono 

postępowanie kwalifikacyjne do przezskórnej/przezkoniuszkowej implantacji zastawki aortalnej 

(transcatheter aortic valve implantation – TAVI). Składa się ono z następujących kroków: 

• Potwierdzenie ciężkiego stopnia zwężenia zastawki aortalnej (w tym badanie z niską dawką 

dobutaminy u chorych z małym gradientem i niską frakcją wyrzutową) 

• Ocena objawów (przy obecnym stanie wiedzy co do odległych wyników terapii jedynie chorzy 

objawowi są kwalifikowani do TAVI) 

• Ocena ryzyka leczenia chirurgicznego, oczekiwanej długości i jakości życia (najczęściej stosowanymi 

skalami oceny ryzyka leczenia chirurgicznego są: logistic EuroScore i STS Predicted Risk of 

Mortality score; często stosuje się ocenę łączną, np. Euroscore >20% i STS-score >10%) 

• Ocena możliwości technicznych wykonania TAVI (m.in. echokardiografia, koronarografia, 

pomiary proksymalnego odcinka aorty, ocena aorty brzusznej/tętnic biodrowych i udowych) 

We wspomnianych powyżej zaleceniach zdefiniowano również przeciwwskazania do TAVI: 

• Średnica pierścienia aortalnego 25 mm – dla zastawki Edwards-Sapien i 27 mm dla zastawki CoreValve 

• Zastawka dwupłatkowa (ryzyko niepełnego, asymetrycznego rozprężenia zastawki) 

• Obecność masywnej, asymetrycznej kalcyfikacji w okolicy odejścia naczynia wieńcowego 

(ryzyko jego zamknięcia) 

• Szerokość sinotubular junction powyżej 45 mm (dla zastawki CoreValve) 

• Obecność skrzepliny w koniuszku lewej komory serca 

148

Dla poszczególnych technik TAVI (przezskórnej i przezkoniuszkowej) dodatkowo określa 

się następujące specyficzne przeciwwskazania: 

• Dla metody przezskórnej: 

� Tętnice biodrowe o krętym przebiegu, z masywnymi kalcyfikacjami, o małej średnicy 

(minimalne średnice definiuje się dokładnie w zależności od typu zastawki) 

� Aorta tworząca znaczny kąt w odcinku wstępującym z płaszczyzną zastawki aortalnej, 

z masywnymi zmianami miażdżycowymi w łuku, z koarktacją lub tętniakiem w odcinku 

brzusznym ze znaczną przyścienną skrzepliną 

• Dla metody przezkoniuszkowej: 

� przebyta chirurgiczna rekonstrukcja lewej komory serca z użyciem łaty (jak np. zabieg Dora) 

� masywne kalcyfikacje osierdzia 

� ciężka niewydolność oddechowa 

� brak dostępu do koniuszka serca 

Omawiana metoda rozwija się niezwykle dynamicznie – przedstawione powyżej niektóre 

przeciwwskazania w praktyce już nimi nie są – na przykład w Górnośląskim Centrum 

Medycznym wykonano skuteczne implantacje zastawki aortalnej metodą przezskórną zarówno 

u pacjentów z dwupłatkową zastawką, jak i z dostępu przez tętnicę podobojczykową 

przy czynnym pomoście LIMA-LAD, a także leczono tą metodą chorych ze zdegenerowaną 

sztuczną biologiczną zastawką aorty. 

Przezskórne interwencje w niedomykalności mitralnej 

Opracowano kilka różnych technik przezskórnego zabiegowego leczenia niedomykalności 

zastawki dwudzielnej. Ich zastosowanie jest ściśle związane z mechanizmem niedomykalności. 

1. Przezskórna anuloplastyka mitralna – zabieg polegający na umieszczeniu i „zakotwiczeniu” 

w zatoce wieńcowej urządzenia mającego zmniejszyć rozmiar znajdującego się w pobliżu 

zatoki pierścienia mitralnego. Ograniczenia tej metody są następujące: częsty przebieg 

gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej „pod” zatoką wieńcową (w tej sytuacji implantacja 

urządzenia do zatoki skutkowałaby zamknięciem gałęzi okalającej), przesunięcie (czasem 

dość znaczne – do kilkunastu milimetrów) pomiędzy płaszczyzną pierścienia a zatoką 

wieńcową oraz możliwość zmniejszenia rozmiaru jedynie części obwodu pierścienia mitralnego. 

Trwające obecnie badanie EVOLUTION II być może pozwoli ustalić miejsce tej 

terapii w leczeniu niedomykalności mitralnej. 

2. Klipsowanie płatków zastawki mitralnej – zabieg ten jest jak gdyby przełożeniem na warunki 

kardiologii interwencyjnej chirurgicznego pomysłu, opracowanego przez Alfieriego, a polegającego 

na zespoleniu środkowych fragmentów (segmentów A2 i P2) przedniego i tylnego płatka 

mitralnego. W metodzie przezskórnej wykonuje się to za pomocą klipsa wprowadzanego 

z dostępu żylnego poprzez prawy i lewy przedsionek (po wykonaniu naklucia przegrody międzyprzedsionkowej). 

Prezentowane w 2010 roku wyniki badania EVEREST II (klips mitralny 

vs leczenie chirurgiczne) przedstawiają dużą skuteczność tej metody leczenia w zmniejszaniu 

niedomykalności mitralnej, przy niewielkiej ilości skutków niepożądanych. Analizując te wyniki 

można jednak mieć zastrzeżenia co do punktu końcowego, zdefiniowanego jako ograniczenie 

niedomykalności do co najwyżej umiarkowanej – w przypadku leczenia chirurgicznego wynik 

149

taki byłby uznany za niesatysfakcjonujący. Metoda klipsowania płatków zastawki mitralnej ma 

zastosowanie zarówno w niedokrwiennej, jak i degeneracyjnej niedomykalności zastawki mitralnej, 

jej ograniczeniem są jednak ściśle sprecyzowane wymagania anatomiczne. 

Przecieki okołozastawkowe 

Kolejnym miejscem dla kardiologa interwencyjnego jest zabiegowe leczenie przecieków 

okołozastawkowych. Powstają one na granicy chirurgicznie implantowanej zastawki serca na 

skutek bądź to procesu zapalnego, bądź obecności mało wartościowej (np. silnie skalcyfikowanej) 

tkanki w miejscu założenia szwu. Klinicznymi następstwami takiej sytuacji mogą 

być: niewydolność serca przebiegająca jak w niedomykalności zastawki, lub też (szczególnie 

w przypadku małych przecieków) anemia hemolityczna. 

Przezskórne interwencje w tej grupie pacjentów polegają na implantacji w miejscu 

przecieku zatyczki (okludera) – podobnie jak w przypadku np. wad przeciekowych serca 

(ryc. 13.2.). Trudności techniczne sprawia często odpowiednie umiejscowienie i sforsowanie 

kanału przecieku oraz dobór właściwego rozmiaru i kształtu okludera. Czasami w tego typu 

zabiegach wykorzystywany jest dostęp przezkoniuszkowy. Według prowadzonego w Górnośląskim 

Centrum Medycznym w Katowicach-Ochojcu rejestru, zabiegi te cechuje wysoki odsetek 

powodzeń zarówno technicznych jak i klinicznych. 

Ryc. 13.2. Dwa okludery typu AVP II implantowane w dwa przecieki zlokalizowane wokół 

sztucznej biologicznej zastawki mitralnej 


1. Latson LA: Transcatheter closure of paraprosthetic valve leaks after surgical mitral and aortic valve 

replacements. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7, 507-514. 

2. Leon MB, Smith CR, Mack M i wsp.: Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis In 

patients who Carnot undergo burgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607. 

3. Smolka G, Ochała A, Jasiński M, Pysz P, Biernat J, Gąsior Z: Przezskórne zamknięcie przecieków 

okołozastawkowych u chorych niezakwalifikowanych do ponownego leczenia operacyjnego. Kardiol 

Pol 2010; 68: 369-373. 

4. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E: Braunwald Choroby Serca. Elsevier Urban & Partner 

Wrocław 2007. 

150

XiV. nadciśnienie płucne w wadach 

zastawkowych 

katarzyna Mizia-stec, Magdalena Mizia 

Nadciśnieniem płucnym (PH – Pulmonary Hypertension) określamy nieprawidłowy 

wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, który może wystąpić w przebiegu różnych chorób serca, 

płuc i naczyń płucnych. Nadciśnienie płucne rozpoznaje się, gdy średnie ciśnienie w tętnicy 

płucnej przekracza 25 mmHg w spoczynku w bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym. 

Nadciśnienie płucne w wadach zastawkowych to nadciśnienie żylne będące efektem podwyższenia 

ciśnienia w żyłach krążenia płucnego. Obok wad zastawkowych serca lewego do żylnego 

nadciśnienia płucnego może prowadzić niewydolność skurczowa i /lub rozkurczowa lewej 

komory serca. 

Początkowo ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta proporcjonalnie do podwyższonego 

ciśnienia w żyłach płucnych. Dalszy wzrost ciśnienia żylnego prowadzi do czynnego skurczu 

tętniczek płucnych i przerostu błony środkowej, co najpewniej wynika z nieprawidłowej 

czynności śródbłonka i dominacji czynników wazokonstrykcyjnych, głównie endoteliny. 

Histologicznie stwierdza się nieprawidłowe grubienie ścian naczyń żylnych i tworzenie 

neointimy. W zaawansowanych postaciach stwierdza się hipertrofię błony środkowej oraz 

tworzenie kolejnych, włókniejących warstw neointimy w części tętniczej krążenia płucnego. 

Dochodzi do grubienia ścian pęcherzyków płucnych, proliferacji kapilar, poszerzenia naczyń 

limfatycznych, gromadzenia makrofagów i obrzęku tkanki płucnej śródmiąższowej. Grubienie 

ścian naczyń płucnych, w szczególności kapilar ma pewne pośrednie ochronne działanie 

– chroni chorego przed obrzękiem płuc. 

Osobnicze zróżnicowanie odpowiedzi łożyska tętnic płucnych na podwyższone ciśnienie 

żylne wskazuje na znaczenie czynników genetycznych w tych procesach. Wykazano, że 

insulinooporność obserwowana często u chorych z dysfunkcją rozkurczową lewej komory 

jest niezależnym czynnikiem rozwoju PH. Z drugiej strony wiadomo, że zdarzają się rzadkie 

postaci żylnego PH u chorych z prawidłową funkcją lewej komory i zastawek serca lewego, 

tzw. pulmanary veno-occlusive disease. 

151

W badaniu podmiotowym pacjenta za żylnym PH dominują takie objawy jak: duszność 

wysiłkowa, orthopnoe i napadowa duszność nocna. Dwa ostatnie z tych objawów są wtórne 

do zastoju w naczyniach żylnych krążenia płucnego i nie występują w tętniczym PH. Wzrost 

ciśnienia w krążeniu płucnym jest przyczyną głośnego kliku zamknięcia zastawki płucnej, 

a tym samym wzmożonej akcentacji komponenty płucnej II tonu serca. W długotrwającym 

żylnym PH dochodzi do rozwinięcia objawów prawokomorowej niewydolności serca. 

Badania dodatkowe ułatwiają różnicowanie żylnego i tętniczego PH. W żylnym PH najczęściej 

stwierdza się cechy przeciążenia lewej komory serca niż prawej. W badaniu rentgenowskim 

klatki piersiowej – widoczne mogą być cechy zastoju w krążeniu płucnym, płyn 

w jamie opłucnowej, czy nawet zmiany typowe dla obrzęku płuc. Kluczowym badaniem dla 

właściwego rozpoznania jest echokardiografia. 

Jak zaznaczono powyżej inwazyjny pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej jest podstawą 

rozpoznania PH. Wykładnikiem hemodynamicznym pozwalającym zróżnicować żylną postać 

PH jest podwyższona wartość ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych. Pomiar 

tego wskaźnika nie zawsze jest jednak precyzyjny, szczególnie gdy występuje ciężka niewydolność 

komory prawej, płyn w worku osierdziowym. W PH wtórnym do chorób serca 

lewego dodatkowym parametrem przydatnym w różnicowaniu jest ciśnienie końcoworozkurczowe 

w komorze lewej (tabela 14.1). Z cewnikowania prawego serca w żylnym PH 

korzysta się jednak rzadko. Najczęściej jednoznaczny obraz echokardiograficzny pozwala 

rozpoznać patologię serca lewego i uzasadnia wtórny wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym. 

Cewnikowanie prawego serca i inwazyjny pomiar ciśnień w krążeniu płucnym przeprowadza 

się u chorych ze zmianami w badaniu echokardiograficznym wskazującymi na ciężkie 

PH kwalifikowanych / dyskwalifikowanych z korekty wady zastawkowej, kwalifikowanych 

do przeszczepu serca. 

Tabela 1. Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia PH w przebiegu chorób lewego serca 

152

W żylnym PH w przebiegu wady mitralnej opisywane są dwa typy profilu hemodynamicznego. 

U części chorych stwierdza się podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej jedynie 

z nieznacznym wzrostem gradientu przezpłucnego (różnica między średnim ciśnieniem 

w tętnicy płucnej a ciśnieniem zaklinowania), co stanowi odzwierciedlenie biernego PH, zależnego 

od zastoju żylnego w naczyniach płucnych. Typowy jest umiarkowany stopień nadciśnienia 

płucnego. Drugą grupę stanowią chorzy z nasiloną wazokonstrykcją i przebudową 

naczyń (tworzenie neointimy opisane powyżej) prowadzącą do znacznego podwyższenia ciśnienia 

w tętnicy płucnej, w tym ciśnienia rozkurczowego. 

Leczenie żylnego nadciśnienia płucnego związane jest przede wszystkim z leczeniem 

choroby podstawowej (tab. 14.1.) – nawet wysokie i długo trwające PH jest w znacznym 

stopniu odwracalne. Ocena stopnia nadciśnienia płucnego w wadach zastawkowych ma 

istotne znaczenie w kwalifikacji do zabiegów naprawczych. W przypadku zwężenia zastawki 

mitralnej obecność nadciśnienia płucnego (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 

55 mmHg) stanowi jedno ze wskazań do leczenia zabiegowego. Zabieg wymiany zastawki mitralnej 

lub przezskórnej plastyki balonowej prowadzi do spadku ciśnienia w tętnicy płucnej. 

U części chorych dochodzi do normalizacji ciśnienia w ciągu 24 godzin od zabiegu, u innych 

proces ten trwa kilka miesięcy i zależy od stopnia indukowanej PH przebudowy naczyń. 

Zastosowanie leków o udokumentowanym znaczeniu w leczeniu tętniczego PH (prostanoidy, 

blokery receptora endotelinowego, sildenafil) u chorych z żylnym PH ma aktualnie 

ograniczone zastosowanie. Jedynie stosowanie sildenafilu można rozważyć w przypadkach 

chorych z nieadekwatnie wysokim oporem płucnym w przebiegu dysfunkcji skurczowej serca 

lewego (np. w okresie kwalifikacji i przygotowania do przeszczepu serca, a także bezpośrednio 

po transplantacji). W żylnym PH w przebiegu wad zastawkowych nie wykazano skuteczności 

ww. leków. Wynika to z faktu, że ich głównym efektem hemodynamicznych jest wazodylatacja 

i wzrost rzutu minutowego serca, co może nasilać obrzęk płuc w sytuacji masywnego zastoju 

w żylnych naczyniach płucnych. 


1. McLaughlin VV, Archer SL, Badesh DB, Barst RJ, Ferber HW, Lindner JR, Marthier MA, McGoon 

MD, Myung HP, Rosenson RS, Rubin LJ, Tapson VF, Varga J. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus 

Document on Pulmonary Hypertension. Circulation. 2009; 119:2250-2294. 

2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery J-L, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine 

S, Gibbs JS, Gomes-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, 

Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur J Echocardiogr 

(2009) 30, 2493-2537. 

3. Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009. 

4. Szczeklik A. Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010. 

5. Griffin BP, Topol EJ. Podręcznik Kardiologii Cleveland Clinic. MediPage, Warszawa 2006. 

153

XV. wada zastawkowa u chorego 

na chorobę wieńcową 

katarzyna czerwińska, ewa orłowska-baranowska 

Wykaz skrótów 

SA – stenoza zastawki aortalnej 

IM – niedomykalność zastawki mitralnej 

CAD – choroba niedokrwienna serca 

CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe 

MVR – kardiochirurgiczna wymiana zastawki mitralnej 

AVR – kardiochirurgiczna wymiana zastawki aortalnej. 

Dane dotyczące strategii diagnostyki i leczenia chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną 

serca (CAD) i współistniejącą wadą zastawkową są ograniczone [1]. 

W większości przypadków decyzje terapeutyczne u tych chorych należy odnosić zarówno 

do obwiązujących wytycznych leczenia choroby wieńcowej oraz zaleceń postępowania w wadach 

zastawkowych. Jest to źródło częstych wątpliwości. 

Częstotliwość współistnienia choroby wieńcowej (CAD) z nabytymi wadami zastawek 

serca zwiększa się wraz z wiekiem. Wielokrotnie podnoszono kwestię wspólnej patogenezy 

degeneracyjnej stenozy zastawki aortalnej (SA) i CAD w populacji osób starszych. Nie dziwi 

więc fakt, iż u chorych >70. roku życia z wapniejącym zwężeniem lewego ujścia tętniczego 

należy spodziewać się zmian w naczyniach wieńcowych nawet u 90% badanych. CAD znacznie 

rzadziej towarzyszy niedomykalności zastawki aortalnej, podobnie jak stenozie zastawki 

mitralnej (4–30%). Osobnym zagadnieniem pozostaje niedokrwienna niedomykalność zastawki 

mitralnej [1-4]. 

Uważa się, że zmiany w tętnicach wieńcowych są istotne, jeśli przekraczają 70% światła tętnic, 

a w przypadku pnia lewej tętnicy wieńcowej 50%. Częstość występowania istotnych zmian 

miażdżycowych w naczyniach wieńcowych u chorych z nabytymi wadami serca waha się w granicach 

od 4 do 28%. Niektórzy uważają, że w grupie chorych ze SA już 50% zwężenie naczynia 

155

może powodować istotne hemodynamicznie zaburzenia przepływu wieńcowego. Przy takim 

kryterium istotności zwężeń, miażdżyca tętnic wieńcowych występuje u blisko połowy badanych 

pacjentów z wadą zastawki aortalnej, a w pozostałych wadach serca od 14 do 46%. Należy 

pamiętać, iż na taki szeroki zakres odsetkowy częstości występowania istotnej miażdżycy w naczyniach 

wieńcowych miał wpływ różny średni wiek badanych kohort. Natomiast w oparciu 

o różne doniesienia kardiochirurgiczne, równoczesną wymianę zastawek z pomostowaniem 

aortalno-wieńcowym (CABG) przeprowadza się od 4% do 56% operowanych [1,5,6]. 

Prawdopodobieństwo występowania choroby niedokrwiennej serca wśród pacjentów 

z zastawkowymi wadami serca ocenia się podobnie jak w populacji ogólnej na podstawie 

wieku, płci i klinicznych czynników ryzyka. 

objawy kliniczne 

Objawy niedokrwienne są ważnymi wykładnikami choroby wieńcowej. W populacji 

ogólnej częstość występowania choroby niedokrwiennej serca wśród mężczyzn z typowymi 

bólami dławicowymi >45. roku życia szacuje się na blisko 90%, nietypowe bóle dławicowe 

w tym przedziale wiekowym związane są z 50% ryzykiem występowania CAD, bóle w klatce 

piersiowej o innej etiologii związane są z 16%, a brak dolegliwości bólowych z 4% prawdopodobieństwem 

jej występowania u mężczyzn [1–4]. 

U kobiet częściej pierwszym objawem CAD są dolegliwości dławicowe. Częstość niepowikłanej 

CAD jest u nich taka sama, a po menopauzie nawet większa niż u mężczyzn. W przypadku 

mężczyzn pierwszą manifestacją choroby wieńcowej najczęściej jest niekorzystny incydent sercowo-naczyniowy. 

W badaniu Coronary Artery Surgery Study 62% kobiet z typowym bólem dławicowym 

miało istotne zwężenia tętnic wieńcowych w porównaniu z 40% kobiet z atypową dławicą 

oraz 4% kobiet bez bólu niedokrwiennego. Ilustruje to rzadsze występowanie potwierdzonej angiograficznie 

choroby wieńcowej u kobiet niż u mężczyzn z wszystkimi formami bólu w klatce 

piersiowej, a więc z typową i atypową dławicą oraz bólem o charakterze pozasercowym [7]. 

W populacji chorych z zastawkowymi wadami serca objawy niedokrwienne mogą świadczyć 

o wielu odmiennych, czy współistniejących patologiach jak np.: przerost mięśnia lewej 

komory z podwsierdziowym niedokrwieniem, powiększenie jamy, czy zwiększone naprężenie 

ściany lewej komory, przez co tracą blisko o połowę swoją wartość diagnostyczną. Ponadto 

dolegliwości związane z CAD mogą być maskowane przez wysuwające się na pierwszy plan 

objawy zaburzeń hemodynamicznych związanych z zaawansowaną wadą jak np.: duszność, 

co tym samym wydłuża czas do rozpoznania i podjęcia właściwego postępowania [1–4]. 

W ciasnym zwężeniu zastawki aortalnej, typowe dolegliwości dławicowe mogą świadczyć 

o stopniu zaawansowania wady, a niekoniecznie być dowodem zmian w tętnicach wieńcowych. 

Bóle o charakterze wieńcowym, stanowią jedno z podstawowych kryteriów rozpoznania 

istotnego zwężenia ujścia aortalnego. Dolegliwości stenokardialne mogą więc pojawiać 

się również u młodych chorych z wrodzoną wadą aortalną, pomimo braku zmian miażdżycowych 

w naczyniach wieńcowych. W tej grupie pacjentów bóle dławicowe pojawiają się w wyniku 

niedokrwienia podwsierdziowego spowodowanego zaburzeniem proporcji między zapotrzebowaniem 

na tlen przerośniętego mięśnia lewej komory, a przepływem w naczyniach 

wieńcowych. Natomiast pojawienie się identycznych dolegliwości wśród osób w wieku pode- 

156

szłym z rozpoznaną degeneracyjną SA z dużym prawdopodobieństwem wskazywać będzie na 

współistnienie CAD [1–4]. 

Wśród chorych z SA z typowymi objawami dławicy piersiowej miażdżycę naczyń wieńcowych 

stwierdza się średnio u 40–50%, bez względu na wiek badanych, a z nietypowym bólem 

w klatce piersiowej u 25%. Natomiast u 20% bezobjawowych chorych z SA koronarografia 

potwierdza miażdżycę tętnic nasierdziowych [1–6]. 

W niedomykalności aortalnej (IA) objawy różnią się w zależności od patomechanizmu 

i stopnia zaawansowania wady. Ostra IA manifestuje się przede wszystkim gwałtownie narastającymi 

zaburzeniami hemodynamicznymi. Z powodu wysokiego ciśnienia końcowo rozkurczowego 

w jamie lewej komory pierwszym i podstawowym objawem jest znaczne upośledzenie 

tolerancji wysiłku. Natomiast w przypadku zaawansowanej, stopniowo narastającej 

IA na pierwszy plan wysuwają się bóle dławicowe, związane ze spadkiem ciśnienia rozkurczowego 

w aorcie i upośledzeniem przepływu w naczyniach wieńcowych. Zaawansowana, 

istotna hemodynamicznie IA może więc dawać objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, 

bez istotnych zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych [5]. 

Bóle dławicowe nie należą do typowych objawów wady zastawki mitralnej, Objawy niedokrwienia 

mięśnia sercowego w wadzie mitralnej pojawiają się u około 10–50% chorych. 

W zaawansowanej wadzie, z powodu ograniczenia tolerancji wysiłku fizycznego uczucie 

duszności ma szansę pojawić się wcześniej niż objawy niewydolności wieńcowej, co może skutecznie 

maskować zaawansowaną CAD. Badanie angiograficzne potwierdza istotne zmiany 

w tętnicach wieńcowych u 4–40% chorych z wadą mitralną. Przy braku objawów klinicznych 

częstość zwężeń miażdżycowych opisywana jest zaledwie w 3–23% przypadków [1,4–6]. 

diagnostyka choroby wieńcowej 

U chorego z istotną, objawową wadą serca, kwalifikowanych do leczenia operacyjnego 

wady, u którego istnieje podejrzenie choroby wieńcowej, diagnostyka choroby wieńcowej 

sprowadza się do wykonania koronarografii przed operacją serca. 

W przypadku wady umiarkowanej lub małej diagnostyka CAD z uwzględnieniem badań 

nieinwazyjnych i inwazyjnych powinna być przeprowadzona tak jak u chorych z podejrzeniem 

CAD –manifestujących typowe objawy kliniczne oraz u osób z podwyższonym dziesięcioletnim 

ryzykiem zgonu z powodu CAD (≥ 5%). Ponadto pacjenci po przebytym epizodzie 

klinicznym, takim jak ostry zespół wieńcowy (ACS) lub udar, chorujący na cukrzycę typu 2 

lub typu 1 z mikroalbuminurią lub z istotnie wysokim poziomem pojedynczego czynnika 

ryzyka są już uznawani za obarczonych znacząco podwyższonym ryzykiem (>10%) i automatycznie 

kwalifikują się do intensywnej oceny ryzyka i podjęcia odpowiedniego postępowania, 

diagnostycznego i terapeutycznego [8]. Strategia diagnostyki CAD u chorych z zastawkowymi 

wadami serca, nie powinna odbiegać od zalecanej w populacji ogólnej. Jednak problemem 

pozostaje ograniczona swoistość części metod diagnostycznych. 

ekg i inne badania nieinwazyjne: 

W spoczynkowym badaniu EKG chorych z wadą zastawkową często stwierdza się zmiany 

odcinka ST spowodowane przerostem lub powiększeniem lewej komory, bądź blok odnóg 

157

pęczka Hisa (ryc. 15.1.). Nie bez wpływu na zapis EKG pozostaje stosowana farmakoterapia, 

niejednokrotnie wymagana w wieloletnim przebiegu wady np. preparatami naparstnicy. Ocenę 

zmian zespołu ST utrudniać może również często współwystępujące w wadzie mitralnej 

migotanie przedsionków (ryc. 15.2.). Te dodatkowe zaburzenia rytmu i przewodzenia pojawiające 

się w przebiegu wad zastawkowych powodują znaczne ograniczenie trafności rozpoznania 

bądź wykluczenia współistniejącej CAD [1]. 

Ryc. 15.1. 

Ryc. 15.2. 

158

Podobne wątpliwości związane są z wysiłkowym badaniem elektrokardiograficznym. 

Próba wysiłkowa jest przeciwwskazana u chorych z objawową wadą zastawkową. 

U chorych bezobjawowych dodatni wynik próby wysiłkowej, ze znamiennym obniżeniem 

odcinka ST nie musi manifestować istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, natomiast 

może być spowodowany np. przerostem lewej komory [1] (ryc. 15.3.). 

Ryc. 15.3. 

Ponadto odcinkowe zaburzenia kurczliwości występujące w spoczynku jak i w wysiłku są 

nieswoistym wykładnikiem CAD, u pacjentów z wieloletnią, zaawansowaną wadą zastawkową 

i dokonanym remodelingiem mięśnia lewej komory. Dotyczy to także zaburzeń perfuzji 

stwierdzanych w badaniu scyntygraficznym podczas wysiłku, próby farmakologicznej, czy 

echokardiografii obciążeniowej. Jednak u chorych z umiarkowanym stopniem zaawansowania 

wady zaburzenia ruchomości mięśnia lewej komory mogą stanowić wskazanie do koronarografii. 

koronarografia 

Koronarografia naczyń wieńcowych pozostaje najbardziej wiarygodną i jedyną metodą 

ostatecznego rozpoznania CAD uwzględnioną w obowiązujących standardach ESC oraz 

ACC/AHA dotyczących postępowania z chorymi z nabytymi wadami serca. 

Pomijając wskazania do pilnej diagnostyki inwazyjnej CAD, wytyczne ESC z 2006 r. 

dotyczące postępowania w stabilnej CAD definiują wskazania do planowej koronarografii 

w wypadku podejrzenia jej występowania (tab. 15.1.) [8].U chorych z nabytymi wadami serca 

wskazania do wykonania koronarografii przed planowanym leczeniem operacyjnym są od 

lat przedmiotem dyskusji klinicznej. Najwięcej kontrowersji budzi konieczność inwazyjnej 

oceny tętnic wieńcowych chorych bez klinicznych objawów choroby niedokrwiennej serca 

i bez zmian echokardiograficznych. 

159

Tabela 15.1. Wskazania do koronarografii w celu ustalenia rozpoznania stabilnej CAD (ESC 

2006 r.) 

Klasa IB 

Klasa IC 

Klasa IIa C 

160 

Ciężka stabilna dławica (klasa 3 lub wyższa wg CCS) z wysokim 

prawdopodobieństwem CAD przed testem, szczególnie jeśli objawy 

niewystarczająco reagują na leczenie farmakologiczne. 

Osoby po zatrzymaniu krążenia 

Chorzy z poważnymi arytmiami komorowymi. 

Chorzy uprzednio leczeni za pomocą rewaskularyzacji m. sercowego 

(PCI,CABG), u których nastąpił wczesny nawrót umiarkowanej lub ciężkiej 

dławicy piersiowej 

Chorzy z niejednoznacznym rozpoznaniem w badaniach nieinwazyjnych 

lub ze sprzecznymi wynikami różnych badań nieinwazyjnych, mający 

umiarkowane lub wysokie ryzyko choroby wieńcowej. 

Chorzy z wysokim ryzykiem restenozy po PCI, jeśli interwencja dotyczyła 

miejsca o dużym znaczeniu prognostycznym 

Legenda: CAD – choroba wieńcowa, PCI – angioplastyka naczyń wieńcowych, CABG – pomostowanie 

aortalno-wieńcowe 

Aktualnie obowiązujące wytyczne ESC z 2007 roku, dotyczące wad zastawkowych serca 

w sposób zdawkowy traktują o diagnostyce współistniejącej CAD. Jednak pozorne zawężenie 

wskazań do koronarografii w rzeczywistości poszerza populacje, którą należy ocenić pod 

kątem zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, niezależnie od zalecanej metody leczenia 

wady zastawkowej. 

W związku z małą swoistością objawów dławicy piersiowej, w wytycznych ESC z 2007 

roku, zdefiniowano wskazania do koronarografii u chorych z ciężką wadą zastawkową, przed 

planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym (tab. 15.2.). 

Tabela 15.2. Wskazania do koronarografii u chorych z zastawkowymi wadami serca (ESC 

2007 r.) 

Klasa IC 

Klasa IC 

Przed VR chorych z ciężką VHD spełniających przynajmniej jedno 

z poniższych kryteriów: 

– CAD w wywiadzie 

– podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowegoª 

– skurczowa dysfunkcja LV 

– wiek >40 lat u mężczyzn, wiek pomenopauzalny u kobiet 

≥1 czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego 

Gdy istnieje podejrzenie, że przyczyną ciężkiej IM jest choroba 

niedokrwienna serca (niedokrwienna IM) 

Legenda: VR – kardiochirurgiczna wymiana zastawki; VHD – zastawkowa wada serca; CAD – choroba 

wieńcowa; LV – lewa komora; IM niedomykalność zastawki mitralnej; a – ból w klatce piersiowej, 

nieprawidłowy wynik nieinwazyjnego badania

Amerykańskie towarzystwa kardiologiczne – ACC/AHA poświęcają zagadnieniu koronarografii 

u chorych z nabytymi wadami serca więcej miejsca [1,6]. (tab. 15.3.). 

Tabela 15.3. Wskazania do koronarografii (ACC/AHA 2006 r.) 

Klasa I C 

Klasa IIa C 

Klasa IIb C 

Klasa III C 

Wada zaawansowana: przed VR (również z powodu IZW/ przed PKM) 

Chorzy z bólem w klatce piersiowej 

Inne obiektywne objawy niedokrwienia 

Upośledzona czynność skurczowa LV 

CAD w wywiadzie 

Z czynnikami ryzyka CAD 

Mężczyźni >35 r.ż., kobiety po menopauzie, >= 35 r.ż.+czynniki ryzyka CAD 

Wada niewielka /umiarkowana 

Narastająca dławica piersiowa (co najmniej II według CHA) 

Obiektywne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego 

Upośledzenie czynności skurczowej LV 

Jawna zastoinowa niewydolność serca 

Niewykonanie uzasadnione gdy 

Pilne VR z powodu ostrej IA, choroby opuszki, IZW, gdy nie stwierdzamy 

CAD, dolegliwości, obiektywnych cech niedokrwienia, objawów zatorowości 

tętnic wieńcowych, dysfunkcji skurczowej LV, wiek < 35 r.ż. 

Chorzy poddawani cewnikowaniu serca w celu oceny zaawansowania wady, 

bez czynników ryzyka CAD, bez CAD w wywiadzie, w młodym wieku 

Niewskazana 

Młodzi zakwalifikowani do planowej VR, bez CAD i czynników ryzyka 

CAD w wywiadzie, bez objawów niedokrwienia 

Wady zastawkowe bez wskazań do leczenia operacyjnego 

Niestabilnych hemodynamicznie przed VR 

Legenda: VR – kardiochirurgiczna wymiana zastawki; IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia; PKM – przezskórna 

komisurotomia mitralna; LV – lewa komora; CAD – choroba wieńcowa; IA – niedomykalność zastawki aortalnej 

angio-ct 

W aktualnie obowiązujących standardach ESC i ACC/AHA nie uwzględniono nieinwazyjnej 

oceny tętnic wieńcowych za pomocą badania angio-CT. W chwili obecnej jest to powszechnie 

dostępna i szeroko stosowana metoda oceny zmian miażdżycowych w tętnicach 

wieńcowych. U osób w młodym wieku, z niskim ryzykiem rozwoju CAD stanowi chętnie 

wybieraną alternatywę. Na jej podstawie z dużym prawdopodobieństwem można wykluczyć 

obecność istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych. W niedalekiej przyszłości najprawdopodobniej 

ograniczy ona wskazania do koronarografii [9,10]. 

niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej 

Związek między niedomykalnością zastawki mitralnej (IM), a chorobą niedokrwienną 

serca (CAD) jest wyjątkowy, ponieważ miażdżyca naczyń wieńcowych często jest czynnikiem 

161

patogennym dla rozwoju tej wady. Z tego powodu zarówno wytyczne ESC jak i ACC omawiają 

szerzej to zagadnienie. 

Niedokrwienna IM wymaga osobnej analizy, głównie z racji powszechnego niedoszacowania 

częstości jej występowania w przebiegu ostrej, czy przewlekłej CAD oraz zmiennej 

dynamiki przebiegu [5]. 

Ostra IM w przebiegu pęknięcia mięśnia brodawkowatego manifestuje się najczęściej 

wstrząsem kardiogennym w trakcie ostrej fazy zawału, pomimo iż szmer niedomykalności 

nad zastawką mitralną może być niesłyszalny. Jest to powikłanie upoważniające do pilnego leczenia 

operacyjnego, po uprzedniej stabilizacji hemodynamicznej pacjent za pomocą balonowej 

kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Zabieg w trybie pilnym obejmuje najczęściej wymianę 

zastawki z równoczesnym pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG). Ostra IM wtórna 

do zerwania mięśnia brodawkowatego charakteryzuje się niepomyślnym, krótkoterminowym 

rokowaniem, dlatego też poszukiwanie wady za pomocą TTE u chorego we wczesnym zawale 

powinno być rutynowym postępowaniem [5]. 

Przewlekła niedokrwienna IM, jest wynikiem ograniczenia ruchomości płatków w przebiegu 

dysfunkcji aparatu podstawkowego u chorych z poszerzoną i źle kurczącą się lewą komorą. 

Szmer niedomykalności IM niejednokrotnie z racji niewielkiego natężenia jest ignorowany. 

Jednak ze względu na możliwość gwałtownej zmiany stopnia niedomykalności spowodowanej 

wysiłkiem fizycznym, zaburzeniami rytmu serca czy nadciśnieniem tętniczym, 

dotychczas nierozpoznana wada może ujawnić się w postaci dramatycznie przebiegającego 

obrzęku płuc. Tak więc u pacjentów po zawale mięśnia sercowego obligatoryjnie należy weryfikować 

obecność IM za pomocą badania echo z opcją doplera [5]. 

Ze względu na zmienną dynamikę narastania przewlekłej niedokrwiennej IM w zależności 

od warunków hemodynamicznych panujących w sercu, standardy ESC z 2007 r. sygnalizują 

dużą wartość prognostyczną ilościowej oceny wady w testach obciążeniowych. Jednak 

konieczne jest odniesienie oceny istotności wady za ich pomocą do wyników leczenia operacyjnego, 

w prospektywnych badaniach klinicznych [5]. 

Rokowanie chorych z przewlekłą niedokrwienną IM jest złe. Sam fakt obecności i wielkość 

IM w sposób niezależny podwyższają przewidywaną śmiertelność. Wyniki leczenia 

operacyjnego nie są również zadowalające. Śmiertelność okołooperacyjna jest wyższa niż 

w organicznej niedomykalności. Niejednokrotnie obserwuje się nawrót niedomykalności po 

korekcji chirurgicznej. Po problematycznej decyzji co do istotności wady, pozostaje równie 

trudna decyzja wyboru najlepszej metody leczenia inwazyjnego. Obecnie zalecany jest, o ile 

to możliwe, zabieg naprawczy z korekcją średnicy natywnej zastawki za pomocą sztywnego 

pierścienia. Za wyborem zabiegu naprawczego przemawia również ograniczenie dokonanego 

śródoperacyjnie zniszczenia mięśnia sercowego, co przy równocześnie wykonywanym CABG 

ma dużą wartość prognostyczną. Izolowany zabieg CABG nawet przy umiarkowanej IM nie 

przynosi poprawy stopnia jej nasilenia [5,11,12,16–18]. 

Według wytycznych ESC ciężką niedokrwienną IM u chorych z frakcją wyrzutową lewej 

komory >30%, należy skorygować łącznie z wykonaniem CABG (klasa IC zaleceń). Jeśli wykonanie 

CABG jest niemożliwym a chory ma ciężką IM, zachowaną funkcję skurczową lewej 

komory z EF >30% i niewielkie obciążenie chorobami współistniejącymi zalecane jest wykonanie 

izolowanej wymiany zastawki mitralnej (MVR) (klasa IIb C). MVR zaleca się również 

162

u chorych z ciężkim uszkodzeniem funkcji skurczowej lewej komory (EF

ku lat i wówczas konieczna będzie druga, trudniejsza operacja kardiochirurgiczna u chorego 

z drożnymi pomostami. Trudno jest wyrokować o spodziewanej progresji zwężenia aortalnego. 

U większości chorych progresja jest niewielka, z przeciętnym zmniejszeniem powierzchni 

ujścia aortalnego o 0,12 cm 2 na rok, jednak w małym odsetku przypadków wada postępuje 

stosunkowo szybko ze zmniejszeniem się rocznym AVA o 0,3 cm 2 [13–16]. 

ACC/AHA dopuszcza rozważenie AVR podczas operacji CABG u chorych z łagodnym 

zwężeniem ujścia (gradient średni

wymiany istotnie uszkodzonej zastawki mitralnej. Nie ma danych, które potwierdzają jednoznacznie 

słuszność takiego postępowania, ale ponieważ rewaskularyzacja tylko w niewielkim 

stopniu zwiększa śmiertelność i częstość powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym, 

na ogół zaleca się jednoczasowe wykonanie takiego zabiegu (zalecenia ACC/AHA 2006) 

[6,17,18]. 

Pomimo iż leczenie hybrydowe nie zostało uwzględnione w standardach, liczne publikacje 

donoszą o skuteczności i bezpieczeństwie takiego postępowania. Plastyka tętnic wieńcowych 

(PTCA) poprzedzająca przezcewnikową implantację zastawki aortalnej jest obecnie 

powszechnie stosowaną. Problemem pozostaje jednak konieczność leczenia operacyjnego 

podczas stosowania dwóch leków przeciwpłytkowych. Niestety pomimo zachęcającej redukcji 

śmiertelności obserwuje się zwiększone ryzyko krwawień w okresie okołooperacyjnym 

wymagających transfuzji krwi. Ponadto podobne objawy dotyczą obserwacji odległej. Chorzy 

w starszym wieku, po implantacji stentów oraz protezy zastawkowej wymagają potrójnej terapii 

przeciwkrzepliwej, ryzyko krwawień i ich wpływ na rokowanie odległe jest przedmiotem 

nieustającej dyskusji [19,20]. 

cad po operacji zastawkowej 

Należy wspomnieć również o sytuacji, w której objawy dławicy piersiowej, sugerujące 

istotne zwężenie tętnic wieńcowych pojawiają się dopiero po zabiegu wymiany zastawki. 

W pierwszej kolejności konieczne jest wykluczenie ewentualnej dysfunkcji protezy zastawkowej. 

Dalsza diagnostyka CAD jest identyczna jak u pacjentów bez interwencji kardiochirurgicznych 

w przeszłości i nie stanowi przeciwwskazań do prób obciążeniowych. 

W sytuacji gdy zmiany miażdżycowe kwalifikują się do CABG, konieczność przeprowadzenia 

reoperacji jest jednoznaczna pomimo zwiększonego ryzyka zabiegu. Problem pojawia 

się w chwili, gdy możliwe jest wykonanie mniej inwazyjnego PTCA, ze względu na zalecaną 

potrójną terapię przeciwkrzepliwą i zwiększone ryzyko krwawień. Ta dyskusyjna kwestia nie 

znajduje rozwiązania w obowiązujących nas zaleceniach ESC, ani ACC/AHA. 

Bardzo ważnym zagadnieniem związanym z wystąpieniem objawów choroby wieńcowej 

u pacjentów po wymianie zastawki jest możliwość jatrogennego zwężenia tętnic wieńcowych. 

Jest to rzadkie, zagrażające życiu powikłanie. Występuje z częstością 0,6–0,9%, głównie wśród 

chorych po wymianie zastawki aortalnej, również jako powikłanie po PTCA i terapeutycznych 

naświetlaniach klatki piersiowej. U podłoża tego powikłania leży odpowiedź śródbłonka ściany 

naczyniowej na mechaniczny uraz spowodowany przez cewnik do kardioplegii, turbulentny 

przepływ krwi wywołany przez sztuczną zastawkę w pozycji aortalnej, czy uraz chemiczny po 

podaniu kardioplegii. W wyniku uruchomienia mechanizmu naprawczego ściany tętnic dochodzi 

do proliferacji tkanki włóknistej i finalnie zwężenia światła naczynia. Waga powikłania wynika 

z lokalizacji zwężeń. Najczęściej dotyczy pnia lewej tętnicy wieńcowej. Jednak proces może 

objąć również ujście prawej tętnicy wieńcowej a w 30-40% przypadków obie tętnice. Obserwuje 

się szybki postęp zwężenia w okresie pooperacyjnym, z wytworzeniem rozległego zawału mięśnia 

sercowego. Bóle wieńcowe, które wystąpiły w pierwszym półroczu po wymianie zastawki, 

zwłaszcza u chorego, który nie miał podobnych dolegliwości przed zabiegiem, a wynik przedoperacyjnej 

koronarografii był prawidłowy, są pilnym wskazaniem do ponownej koronarografii. 

165

Diagnoza i leczenie musi być szybkie, ze względu na lokalizację tych zwężeń – najczęściej pień 

lewej tętnicy wieńcowej. Jest to walka z czasem, aby nie dopuścić do rozległego zawału. Leczenie 

to pilna PTCA, lub CABG, przy czym wykonywany w trybie pilnym, z powodu tego powikłania 

jest obarczony 25% ryzykiem śmiertelności (ryc. 15.4.). 

Ryc. 15.4. 


1. Diagnostyka i leczenie choroby wieńcowej u osób z zastawkowymi wadami serca. Postępowanie 

w zastawkowych wadach serca. Tł. z ang. Goncerz G., Strzeszyski Ł., Stelwa A. Medycyna Praktyczna. 

Wydanie specjalne, 2006, nr 6, s. 177-181. 

2. Rapp A.H., Hillia L.D., Lange R.A., Cigarroa J.E. et al.: Prevalence of Coronary Artery Disease in 

Patients With Aortic Stenosis With and Without Angina Pectoris. American Journal of Cardiology, 

2001, nr 87, s. 1216-1217. 

3. Ortlepp J.R., Bozoglu T., Hanrath P., Hoffmann R. et al.: Cardiovascular risk factors in pateints with 

aortic stenosis predict prevalence of coronary artery disease but not of aortic stenosis: an angiographic 

pair matched case-control study, Heart, 2003, nr 89, s. 1019-1022. 

4. Wysocki A., Zapolski T., Przegaliński J., Widomska-Czekajska T. et al.: Wapniejące nabyte wady 

zastawkowe, a miażdżyca tętnic wieńcowych. Kardiologia Polska, 2004, nr 61, s. 156-160. 

5. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al.: Guidelines on the management of valvular heart disease. 

The Task Force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. 

European Heart Journal, 2007, nr 28, s. 230-268. 

6. Bonow R.O., Carabello B. A., Chatterjee K. et al.: ACC/AHA 2006 guidelines for the management of 

patients with valvular heart disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart 

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines 

for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Journal of the American College of 

Cardiology, 2006, z. 48, nr 3, s. 1-148. 

7. Collins P., Rosano G., Casey C. et al.: Management of cardiovascular risk in the perimenopausal 

woman- a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists. European Heart Journal, 

2007, nr 28, s. 2028-2040. 

166

8. Fox K., Angeles M., Garcia A. et al.: Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive 

summary The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society 

of Cardiology. European Heart Journal, 2006, nr 27, s. 1341-1381. 

9. Cornily J., Gilard M., Bezon E., Jan V., Pennec P.Y. et al.: Cardiac multislice spiral computed tomography 

as an alternative to coronary angiography in the preoperative assessment of coronary artery 

disease before aortic valve surgery: a management outcome study. In: Arch Cardiovasc. Dis.(Archive 

of Cardiovascular Disease), March 2010;103(3);170-175.[online]. Epub. [dostęp: 08-04-2010;]. 

Dostepny w Internecie: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417448 

10. Meijboom W., Mollet N., Van Mieghem C. et al.: Pre-Operative Computed Tomography Coronary 

Angiography to Detect Significant Coronary Artery Disease in Patients Referred for Cardiac Valve 

Surgery. Journal of the American College of Cardiology, 2006, nr 48, s. 1658-1665. 

11. Herlitz J., Brandrup-Wognsen G., Caidahl K., Haglid M. et al.: Mortality and morbidity among patients 

who undergo combined valve and coronary artery bypass surgery. Early and late results. European 

Journal of Cardio-Thoracic Surgrey, 1997, nr 12, s. 836-846. 

12. Kurlansky P., Williams D., Traad E.: The influence of Coronary Artery Disease on Quality of Life 

after Mechanical Valve Replacement. The Journal of Heart Valve Disease, 2004, nr 13, s. 260-271. 

13. Apostolos K., Oswaldo V., Vekatachalam C. et al.: Management of Patients Undergoing Coronary 

Artery Bypass Graft Surgery with Mild to Moderate Aortic Stenosis. The Journal of Heart Valve 

Disease, 2004, nr 13, s. 369-373. 

14. Dagenais F., Mathieu P., Doyle D., Dumont É., Voisine P. et al.: Moderate aortic stenosis in coronary 

artery bypass grafting patients more than 70 years of age: to replace or not to replace? The Annals of 

Thoracic Surgery, 2010, z. 90, nr 5, s. 1495-1499. 

15. Sareyyupoglu B., Sundt TM 3rd, Schaff H. et al.: Management of mild aortic stenosis at the time of 

coronary artery bypass surgery: should the valve be replaced? The Annals of Thoracic Surgery, 2009, 

z. 88, nr 4, s. 1224-1231. 

16. Folkmann S., Gorlitzer M., Weiss G. et al.: Quality-of-life in octogenarians one year after aortic 

valve replacement with or without coronary artery bypass surgery. In: Interactive Cardiovascular 

and Thoracic Surgery, 2010; [dostęp. 16 sierpień2010; 11:750-753]. Dostępny w Internecie: http:// 

icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/11/6/750 

17. Dahlberg P., Orszulak T., Mullany C. et al.: Late Outcomes of Mitral Valve Surgery for Patients With 

Coronary Artery Disease. The Annals of Thoracic Surgery, 2003, nr 76, s. 1539-1548. 

18. Seipelt R., Schoendube F., Vazquez-Jimenez, J. et al.: Combined mitral valve and coronary artery 

surgery: ischemic versus non-ischemic mitral valve disease. European Journal of Cardio-Thoracic 

Surgery, 2001, nr 20, s. 270-275. 

19. Kuchulakanti P., Rha S., Salter L., Suddath W., Pichard A. et al.: Safety of precutaneous coronary 

intervention alone in symptomatic patients with moderate and severe valvular aortic stenosis and 

coexisting coronary artery disease: analysis of results in 56 patients. The Journal of Invasive Cardiology, 

2004, nr 16, s. 688-691. 

20. Orłowska-Baranowska E., Rawczyńska-Englert T.,: Risk factors for coronary artery stenosis in valvular 

heart disease. The Journal of Heart Valve Disease, 1998, nr 7(5), s. 586-589. 

167

XVi. kobieta w ciąży z wadą zastawkową 

katarzyna Mizia-stec, Magdalena Mizia 

Choroby serca są najczęstszą przyczyną śmiertelności w okresie ciąży. Ryzyko zgonu 

ciężarnych z wadami serca maleje na przestrzeni lat i tak w 1979 r. wynosiło 6,8%, w 2003 r. 

– 2,7%, a w 2008 r. – 0,5–1,0%. Istotny wpływ na ryzyko zgonu ma rodzaj stwierdzanej patologii 

– największe występuje u ciężarnych z nadciśnieniem płucnym i pozostaje na bardzo wysokim 

poziomie – w latach dziewięćdziesiątych 30–50%, w 2005 r. – 36%. Nabyte wady serca nie stanowią 

kluczowego problemu kardiologicznego wśród ciężarnych, aczkolwiek do patologii charakteryzujących 

się największym ryzykiem zgonu zalicza się zaawansowane zwężenie zastawki aortalnej 

obok zaawansowanej niewydolności serca, pierwotnego nadciśnienia płucnego, zespołu 

Eisenmengera, zespołu Marfana z poszerzeniem opuszki aorty powyżej 40 mm. 

W tabeli 16.1. zamieszczono typy patologii układu krążenia w odniesieniu do ryzyka powikłań 

/ zgonu ciężarnej – podkreśleniem zaznaczono nabyte wady serca. Pewne typy patologii 

stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do zajścia w ciążę, są to: nadciśnienie płucne, 

niewydolność krążenia z frakcją wyrzutową 45 mm. 

U chorych z zastawkowymi wadami serca wysokie ryzyko zgonu matki i płodu dotyczy 

chorych z ciężką stenozą aortalną, objawową lub ciężką stenozą mitralną, ciężką niedomykalnością 

mitralną lub aortalną w klasie NYHA III-IV, u chorych z zaawansowanymi nabytymi 

wadami serca z wtórnym nadciśnieniem płucnym lub istotną dysfunkcją skurczową lewej 

komory (tab. 16.2). Wysokie ryzyko wiąże się także z wcześniej implantowaną mechaniczną 

protezą zastawkową i przewlekłą antykoagulacją. 

Omówiona poniżej specyfika przebiegu nabytych wad zastawkowych serca u kobiet ciężarnych 

wynika ze zmian w układzie sercowo-naczyniowym obserwowanych w czasie ciąży, 

porodu i połogu. Ciąża wywołuje następujące fizjologiczne zmiany hemodynamiczne – istotnie 

wzrasta objętość krwi krążącej, częstość pracy serca, objętość wyrzutowa i minutowa serca. 

Z kolei maleje całkowity opór naczyń systemowych, ciśnienie tętnicze krwi – dominuje 

spadek ciśnienia rozkurczowego nad skurczowym, zmniejsza się także opór naczyń płucnych 

(tab. 16.3.). 

169

Tabela 16.1. 

Tabela 16.2. 

Tabela 16.3. 

170

Zmiany te niejednokrotnie mają swoje odzwierciedlenie w badaniu podmiotowym 

i przedmiotowym pacjentek, mogą być przyczyną objawów (np. obrzęki nóg) i odchyleń 

w badaniu fizykalnym (np. szmer zwiększonego przepływu nad ujściami zastawki aortalnej 

i zastawki tętnicy płucnej, przepełnione żyły szyjne), stąd powinny być rejestrowane i różnicowane 

z poważnymi objawami schorzeń układu krążenia. 

Poród i połóg to okresy, kiedy wahania wolemii mogą być krytyczne dla przebiegu wady 

serca. Największe przemieszczenia i zmiany objętości krwi krążącej w łożysku naczyniowym 

występują w czasie porodu – w I okresie porodu objętość wyrzutowa wzrasta o 10–20%, 

w II okresie wzrost ten sięga do 50%, co jest wynikiem włączenia do krwioobiegu 300–500 ml 

krwi podczas każdego skurczu macicy. Dodatkowym czynnikiem, który należy brać pod 

uwagę jest ryzyko zwolnienia częstości akcji serca w czasie aktywnego parcia ciężarnej (próba 

Valsalvy). 

Bezpośrednio po porodzie cała ilość krwi z naczyń macicznych przepływa do krążenia 

systemowego, co wraz z dekompresją żyły głównej dolnej zwiększa obciążenie wstępne. 

Z drugiej strony nie wolno zapomnieć, że w trakcie porodu dochodzi do istotnej utraty krwi 

(PSN – 500 ml, CC – 1000 ml). 

W związku z ww. procesami należy szczególnie starannie monitorować chore objawowe, 

z umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną, stenozą aortalną, spadkiem frakcji wyrzutowej 

lewej komory, nadciśnieniem płucnym. 

Przedstawione dane dotyczące nabytych wad serca w ciąży opierają się głównie na opiniach 

ekspertów i analizie retrospektywnej doświadczeń dużych ośrodków klinicznych, do 

których trafiają ciężarne z wadami serca. 

1. zwężenie zastawki aortalnej (as – aortic stenosis) 

Częstość występowania AS u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 0,5–3,0%. Jej przyczyną 

jest zwłóknienie dwupłatkowej zastawki aortalnej, rzadziej ma ona pochodzenie reumatyczne 

(około 5% kobiet z reumatyczną wadą zastawki mitralnej). Przed erą leczenia zabiegowego 

ciasna AS była przyczyną śmierci 17,4% matek i 31,6% płodów. Aktualnie w dalszym ciągu 

rozpoznanie ciasnej AS stanowi poważne rokowanie – jak zaznaczono powyżej ciasna AS 

wskazuje na wysokie ryzyko powikłań przebiegu ciąży, a rozpoznana wczesniej stanowi przeciwwskazanie 

do zajścia w ciążę, a czynnikami ryzyka powikłań są: LVH, ↓ LVEF. W przypadku 

gradientu przezzastawkowego >100 mmHg należy rozważyć wykonanie walwuloplastyki 

balonowej lub wymiany /operacji naprawczej zastawki aortalnej – śmiertelność okołooperacyjna 

kobiet w ciąży wynosi 9%. 

Należy pamiętać, że ciąża u chorej ze AS prowadzi do dodatkowego istotnego przeciążenia 

objętościowego komory lewej, które nakłada się na przeciążenie skurczowe wynikające 

z wady. W łagodnej AS adaptacja do dodatkowego przeciążenia objętościowego jest możliwa, 

czego wykładnikami jest zwiększenie wymiarów / objętości jam serca lewego (↑LVEDV, 

↑LVESV, ↑LA, ↑RV) i wzrost objętości minutowej komory lewej. Tym zjawiskom towarzyszy 

nieznaczny wzrost gradientu przezzastawkowego (Pmax

Według zaleceń ACC/AHA (IIa/C) optymalne jest przeprowadzenie leczenia zabiegowego 

AS przed planowaną ciążą. Zabiegi te w trakcie ciąży wiążą się z bardzo wysokim 

ryzykiem powikłań u płodu, ale w wyjątkowych sytuacjach powinny być stosowane. 

Przezskórna walwuloplastyka balonowa jest wskazana u ciężarnych ze AS bez objawów klinicznych, 

u których w badaniu hemodynamicznym gradient maksymalny jest większy niż 

50 mmHg (w badaniu echokardiograficznym Pmax >75 mmHg, AVA < 1 cm 2 , LV EF 32 tygodnia ciąży), a następnie przeprowadzić leczenie 

zabiegowe. Należy rozważyć wszczepienie protezy biologicznej zamiast mechanicznej 

(IIb/C) w celu uniknięcia konieczności leczenia przeciwkrzepliwego; możliwymi opcjami 

są: operacja naprawcza lub operacja Rosa. 

Według opracowań Siu i wsp. u kobiet ciężarnych ze AS w przypadku braku stabilizacji 

klinicznej oraz następujących wskaźników echokardiograficznych: AVA 75 mmHg; EF LV 60 ml, RF >50%, efektywna powierzchnia ujścia 

AR > 0,3 cm 2 , LVH, ↑ LV EDP, ↑ LV EDD) ciąża pogarsza przebieg choroby, daje objawy 

niewydolności serca. Zaleca się wówczas stosowanie leków rozszerzających naczynia 

(I/B), co wymaga dużej ostrożności z uwagi na potencjalną redukcję przepływu maciczno-płodowego. 

co wymaga szczególnej ostrożności i stosowane jest u pacjentek, u których 

zabieg operacyjny jest przeciwwskazany z przyczyn sercowych i pozasercowych. U kobiet 

z ciężką niedomykalnością aortalną, które zamierzają zajść w ciążę należy rozważyć zabieg 

operacyjny z zastosowaniem protezy biologicznej (IIb/C). Zabieg wymiany zastawki aortalnej 

w trakcie ciąży obarczony jest bardzo dużym ryzykiem powikłań, co przedstawiono 

powyżej. 

172

3. zwężenie zastawki mitralnej (Ms – Mitral stenosis) 

Zwężenie zastawki mitralnej to najczęściej występująca nabyta wada serca w ciąży. Czynnikiem 

etiologicznym jest przede wszystkim choroba reumatyczna. Śmiertelność matek i płodów 

wzrasta ze wzrostem klasy niewydolności krążenia, i tak dla matek wynosi ona: I–II 

NYHA < 1%; III–IV NYHA – do 30%; śmiertelność płodów w III–IV klasie NYHA to 12-31%. 

Ilość porodów przedwczesnych związana jest z nasileniem wady: w łagodnej stenozie wynosi 

14%; umiarkowanej – 28%, ciężkiej – 33% (w porównaniu z 6% w grupie matek zdrowych). 

Zmiany hemodynamiczne typowe dla ciąży (wzrost częstości akcji serca, wzrost objętości 

krwi krążącej, skrócenie czasu napełniania lewej komory) wpływają niekorzystnie na przebieg 

zwężenia zastawki mitralnej. Prowadzą zarówno do nasilenia klinicznych jak i echokardiograficznych 

wykładników stopnia wady – progresja niewydolności serca o ok. 1–2 klasy NYHA 

(ok. 28–34 tygodnia), wzrostu gradientu przez zastawkowego. Powierzchnia ujścia mitralnego 

(MVA) poniżej 17 mmHg (istotna zależność od wysiłku), PASP >50 mmHg, brak istotnego wzrostu w trakcie 

ciąży LV EDV i ESV, LV SV i LV CO, skrzeplina w lewym przedsionku. Badanie echokardiograficzne 

ma zatem istotne znaczenie dla właściwego prowadzenia ciężarnej ze zwężeniem zastawki 

mitralnej. W celu monitorowania wady należy wykonywać badania (szczegółowa ocena MVA 

i PASP) w 3,5 miesiącu ciąży, następnie co miesiąc do porodu oraz po porodzie. 

U ciężarnych ze stenozą mitralną zaleca się ograniczenia aktywności fizycznej. W celu 

kontroli rytmu stosuje się β-blokery (zalecany – metoprolol); w utrwalonym migotaniu 

przedsionków można zastosować digoksynę. W przypadku napadowego migotania przedsionków, 

a także częstoskurczu nadkomorowego należy wykonać kardiowersję elektryczną. 

W przypadku znacznej dilatacji lewego przedsionka w ciężkiej postaci wady należy rozważyć 

leczenie antykoagulacyjne nawet przy zachowanym rytmie zatokowym. 

Rozwiązaniem optymalnym u kobiet ze stenozą mitralną jest wykonanie zabiegu kardiochirurgicznego 

lub przezskórnej komisurotomii mitralnej przed zajściem w ciążę. Interwencje 

kardiochirurgiczne wiążą się z istotną śmiertelnością płodu: 20–40% – zabieg kardiochirurgiczny 

(po zakończeniu I trymestru); 2–12% – chirurgiczna komisurotomia. Zabiegi takie 

wykonuje się jedynie w przypadkach progresji wady pomimo optymalnego leczenia. Metodą 

z wyboru u ciężarnych z ciasną objawową stenozą mitralną jest przezskórna komisurotomia 

mitralna (w doświadczonym ośrodku), optymalnie po 28 tygodniu ciąży (III trymestr); zabiegu 

tego nigdy nie wykonuje się profilaktycznie w czasie ciąży. 

Wymiana zastawki mitralnej u ciężarnej stosowana jest rzadko, gdyż wiąże się z dużym 

ryzykiem zgonu (9% śmiertelność matki, 29–38% dziecka). Wskazaniem do wykonania zabiegu 

jest ciasna stenoza mitralna z nasilonymi, nawracającymi objawami klinicznymi stanowiącymi 

zagrożenie życia dla matki, takimi jak: obrzęk płuc, epizody zatorowości, skrzepliny 

w przedsionku lewym. 

U znacznego odsetka ciężarnych ze stenozą mitralną (74–92%) możliwy jest poród siłami 

natury. Największym ryzykiem obarczony jest III okres porodu, w którym wzrasta powrót 

krwi żylnej, co zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku płuc. 

173

4. niedomykalność zastawki mitralnej (Mr – Mitral regurgitation) 

Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi niedomykalności zastawki mitralnej u ciężarnych 

jest choroba reumatyczna oraz wypadanie płatka zastawki mitralnej (MVP). Częstość 

występowania MVP u ciężarnych wynosi 1,2%. Niedomykalność zastawki mitralnej jest najczęściej 

dobrze tolerowana w ciąży, gdyż pomimo wzrostu objętości krwi krążącej dochodzi 

do spadku oporu obwodowego a tym samym obciążenia następczego lewej komory. W przypadku 

MVP dynamiczny charakter zmian sprawia, że hiperwolemia, wzrost objętości końcowo-skurczowej, 

spadek obciążenia następczego zmniejszają stopień wypadania płatka i wielkość 

fali zwrotnej. Zgłaszane przez pacjentki objawy jak: „ból w klatce piersiowej, kołatanie 

serca” wynikające z arytmii nadkomorowej przy braku zaburzeń hemodynamicznych nie są 

wskazaniem do leczenia farmakologicznego. U 20% ciężarnych z MVP, u których przed ciążą 

występowała arytmia nadkomorowa występuje nasilenie zaburzeń wyjściowych prowadzące 

do zaburzeń hemodynamicznych. W leczeniu arytmii nadkomorowej najczęściej stosuje się 

β-blokery. 

U ciężarnych z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej, u których doszło do pogorszenia 

stanu klinicznego i objawów niewydolności serca stosuje się leczenie objawowe 

– diuretyki, w celu redukcji obciążenia następczego: nitraty oraz hydralazynę. Leki o udowodnionym 

znaczeniu w leczeniu niewydolności serca: ACE-I, ARB, antagoniści aldosteronu 

są przeciwwskazane w ciąży. Nieskuteczna farmakoterapia – utrzymywanie się objawów niewydolności 

serca w klasie NYHA III-IV, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego pomimo 

istotnego ryzyka zgonu płodu (29–38%), zwiększonej śmiertelności matki – 9% (vs zabieg 

u kobiety nieciężarnej 3%). 

Profilaktyka antybiotykowa w okresie okołoporodowym 

Według zaleceń ESC z 2009 r. dotyczących profilaktyki i leczenia infekcyjnego zapalenia 

wsierdzia poród nie zwiększa istotnie ryzyka izw i nie wymaga profilaktyki antybiotykowej. 

Stanowisko uległo znacznej liberalizacji od czasu poprzednich zaleceń z 2006 r., według 

których u chorych z wywiadem IZW, sztuczną protezą zastawkową lub u których w ciągu 

ostatnich 6 miesięcy implantowano okluder, np. Amplatzer należało rozważyć profilaktykę 

antybiotykową: 

Ampicylina 2,0 g im lub iv + gentamycyna 1,5 mg/kg, max. 120 mg przed porodem lub 

cięciem cesarskim, następnie ampicylina 1,0 im lub iv 6 h po. 

W przypadku uczulenia na ampicylinę – wankomycyna 1,0 g iv. 

ciężarna z protezą zastawkową 

Odrębnym, złożonym problemem jest prowadzenie ciąży i porodu u kobiet po implantacji 

protezy zastawkowej. W trakcie monitorowania echokardiograficznego należy 

pamiętać o tym, że zmiany hemodynamiczne typowe dla ciąży będą prowadziły do wzrostu 

gradientu przez zastawkowego, co będzie miało szczególne znaczenie w przypadku protez 

mechanicznych. Z drugiej strony w ciąży dochodzi do przyspieszonej degeneracji protez 

biologicznych. 

174

Zagadnieniem szczególnie ważnym jest wybór optymalnego leczenia przeciwkrzepliwego w zależności 

od typu protezy, pozycji protezy, zaburzeń rytmu serca (FA), przebytego incydentu zakrzepowo-zatorowego. 

Budzącym istotne kontrowersje jest także forma leczenia przeciwkrzepliwego 

– stosowane alternatywnie pochodne kumaryny i heparyna (LMWH lub UFH) charakteryzują się 

różną skutecznością w zapobieganiu zakrzepicy zastawki, a także innymi powikłaniami (tab. 16.4). 

Tabela 16.4. 

Szczególnie groźnym powikłaniem stosowania warfaryny jest embiopatia warfarynowa 

(zniekształcenia twarzoczaszki – 10–29%, zaburzenia budowy i funkcji oun – 1,6–6,4% 

(5–67%). Ryzyko embriopatii jest niskie przy dawkach dobowych

Poród i okres poporodowy 

Wybór czasu i metody rozwiązania ciąży zależy od stanu klinicznego matki i dojrzałości 

płodu. 

Wcześniejsze zakończenie ciąży jest wskazane u ciężarnych z sinicą (nawet od 32. tygodnia), 

przy nasilających się cechach niewydolności serca oraz w przypadku poszerzania się 

opuszki aorty – zespół Marfana lub BAV. 

Wybór metody rozwiązania ciąży jest uzależniony w większości od rodzaju wady. U ciężarnych 

z nabytymi wadami zastawkowymi wskazaniami do cięcia cesarskiego są zaawansowana 

stenoza aortalna, proteza zastawkowa Bjork-Shiley w pozycji mitralnej oraz rozpoczynający 

się poród u chorych leczonych pochodnymi kumaryny w ciągu ostatnich dwóch 

tygodni. W każdym przypadku nadciśnienia płucnego – także wtórnego do nabytej wady 

zastawkowej ciążę powinno rozwiązać się cięciem cesarskim. 

Postępowanie powinno być zindywidualizowane w oparciu o stan hemodynamiczny 

matki i dziecka. Często zatem decyzje o rozwiązaniu porodu cięciem cesarskim podejmowane 

są znacznie szerzej niż w zaleceniach wymienionych powyżej. 

W okresie poporodowym szczególnie ważne jest przeciwdziałanie powikłaniom zakrzepowym, 

w tym wczesne uruchomienie chorej, stosowanie pończoch przeciwżylakowych 

oraz heparyn. Grupą chorych istotnie zagrożonych są pacjentki z nadciśnieniem płucnym 

(wskazane monitorowanie przez około 10 dni połogu) – w grupie tej obserwowano istotną 

restaurację krwi w okresie poporodowym oraz nagłe zgony powodowane prawdopodobnie 

pęknięciem pnia płucnego. 


1. Chamaidi A, Gatzoulis MA. Heart disease and pregnancy. Hellenic J Cardiol. 2006; 47(5):275-91. 

2. Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy. Eur Heart J. 1996; 17(2):182-8. 

3. Ayoub CM, Jalbout MI, Baraka AS. The pregnant cardiac woman. Curr Opin Anaesthesiol. 2002; 

15(3):285-91. 

4. Siu SC Colman.JM. Cardiovascular problems and pregnancy: an approach to management. Cleve 

Clin J Med. 2004; 71(12):977-85. 

5. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: 

a systematic review of the literature. Arch Intern Med. 2000; 160(2):191-6. 

6. Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ. 2006; 

332(7538):401-6. 

7. Martin SR, Foley MR. Intensive care in obstetrics: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol. 

2006; 195(3):673-89. 

8. Szczeklik, M. Tendera. Kardiologia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009. 

9. Oakley C, Child A, Jung B, et al. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases 

During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24:761-781. 

10. Siu S.C et al. Cleveland Clin. J. Med, 2004; 71(12):977-985. 

11. Leśniak-Sobelga et al. 2004. 

12. Curtis S.L. et al. Intern. J. Cardiol 2008; 23:234-245. 

176

XVii. infekcyjne zapalenie wsierdzia 

elżbieta abraMczuk, tomasz hryniewiecki 

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest zakażeniem wewnątrzsercowym spowodowanym 

przez drobnoustroje, najczęściej bakterie, ale też grzyby. Choroba rozwija się na wsierdziu, 

głównie zastawkowym, ale także na śródbłonku dużych naczyń klatki piersiowej, najczęściej 

nieprawidłowo połączonych. Przyczyną choroby może być także zakażenie protez zastawkowych, 

naczyniowych lub innych sztucznych materiałów znajdujących się w świetle jam serca 

i naczyń. Zaatakowane masywnie tkanki ulegają destrukcji i są podłożem do niekontrolowanego 

namnażania się mikroorganizmów, które mogą tworzyć bezpostaciowe masy różnej wielkości, 

zbudowane z płytek krwi, włóknika, mikroorganizmów i komórek zapalnych, a zwane wegetacjami. 

Obraz kliniczny przewlekle gorączkującego, słabo reagującego na stosowane leczenie 

chorego może przypominać wyniszczającą chorobę nowotworową. Obecnie, przy szerokiej 

dostępności antybiotyków, lekarze pierwszego kontaktu często włączają leczenie bez pobrania 

posiewów krwi, które jedynie modyfikuje przebieg choroby i utrudnia postawienie właściwego 

rozpoznania, a następnie leczenia. Przy podejrzeniu IZW szczególnie istotne jest pilne skierowanie 

chorego do ośrodka wysokospecjalistycznego, dysponującego możliwością leczenia kardiochirurgicznego, 

szczególnie dotyczy to chorych ze sztucznym materiałem [1]. 

W celu poprawy skuteczności diagnostyki i leczenia IZW opracowano liczne wytyczne 

towarzystw kardiologicznych. W Polsce zalecane są standardy Europejskiego Towarzystwa 

Kardiologicznego z 2009 roku, przyjęte także przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne [2]. 

Usystematyzowały one podział choroby na cztery podstawowe typy z powodu odmienności 

w jej przebiegu, zalecanym leczeniu i rokowaniu (tab. 17.1). 

Wiadomym jest, że chorzy po przebytym IZW zagrożeni są jego nawrotem i jego definicja 

na przestrzeni lat zmieniała się wielokrotnie. Różnice dotyczyły zarówno tego, czy nawrót 

może być spowodowany tym samym patogenem jak i czasu, który musi upłynąć od wyleczenia 

pierwszego procesu [3,4]. Obecnie wprowadzono pojęcie nawrotu IZW, gdy choroba 

wystąpiła w ciągu 6 miesięcy od poprzedniego incydentu oraz pojęcie ponownego zakażenia, 

gdy stwierdzany jest inny patogen lub ten sam patogen co poprzednio, ale po okresie ponad 

6 miesięcy od poprzedniego incydentu [2]. 

177

Tabela 17.1. Podział IZW 

IZW 

Podział IZW 

Na zastawkach naturalnych lewego serca 

IZW 

Wczesne – do roku od operacji 

Na zastawkach sztucznych lewego serca 

Późne – po roku od operacji 

IZW Prawego serca 

IZW Związane z wszczepionymi urządzeniami 

Podstawowe znaczenie dla postawienia rozpoznania IZW ma całościowa ocena kliniczna, 

łącznie z badaniami dodatkowymi. Badaniami rozstrzygającymi dla rozpoznania są wielokrotne 

posiewy krwi oraz echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa, które pozwalają na 

udowodnienie zajęcia wsierdzia przy zakażeniu układowym lub sepsie. Kryteria wg Duke University 

wprowadzone po raz pierwszy w 1994 roku i od tego czasu wielokrotnie modyfikowane 

mają znaczenie pomocnicze [2,5]. Postawione na ich podstawie rozpoznanie pewne wymaga 

obecności dwóch kryteriów dużych lub 1 dużego i 3 małych lub 5 małych (tab. 17.2.). 

Tabela 17.2. Zmodyfikowane kryteria „Duke” 

Objawy Charakterystyka 

Duże 

Małe 

178 

1). Typowe (wymienione niżej) mikroorganizmy izolowane z 2 posiewów krwi 

2). Mikroorganizmy wykazujące przetrwałą bakteriemię ( >= 3 posiewy 

dodatnie lub 2 po przerwie 12 godzinnej 

3). Jeden dodatni posiew w kierunku Coxiella burnetii lub odczyn serologiczny 

> 1: 800 

4). Udokumentowany nowy szmer niedomykalności 

5). Charakterystyczny obraz echokardiograficzny 

1). Narkomania dożylna, predysponująca choroba serca 

2). Gorączka 

3). Objawy immunologiczne: kłębkowe zapalenie nerek, guzki Oslera (bolesne, 

twarde zgrubienia na dłoniach i podeszwach – późny i rzadki objaw), plamki 

Rotha (zmiany na dnie oka – jasne plamki w obrębie siatkówki, otoczone 

przez ciemniejszy pierścień wybroczyn), dodatni czynnik reumatoidalny 

4). Objawy naczyniowe: zatory tętnicze, zatory płucne, tętniaki mykotyczne 

5). Dane mikrobiologiczne sugerujące IZW, które nie spełniają dużych 

kryteriów 

6). Dane echokardiograficzne sugerujące IZW, które nie spełniają dużych 

kryteriów 

Trudności w rozpoznawaniu IE wynikają z mało charakterystycznego obrazu na początku 

choroby i z braku możliwości wykonania w trybie ambulatoryjnym podstawowych posiewów 

z wydzielin i krwi u każdego, gorączkującego chorego. Na przestrzeni lat zmieniają się też 

bakterie, które uważa się za typowe dla IZW. W kryteriach „Duke University” wymieniono 

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis (bardzo często jest izolowany u chorych z rakiem

jelita grubego – w każdym przypadku trzeba wykonać kolonoskopię), poza tym Staphylococcus 

aureus i Enterococcus (po wykluczeniu innego, pierwotnego ogniska), ponadto bakterie 

z grupy Gram ujemnych tzw. HACEK (Hemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, 

Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp). Należy pamiętać, że dla 

IZW na sztucznych zastawkach typowe są gronkowce koagulazo-ujemne (m.in. Staphylococcus 

epidermidis), Staphylococcus aureus i pałeczki Gram ujemne [5]. 

Wg ostatnich zaleceń ESC wymagane jest pobranie co najmniej 3 zestawów posiewów na 

podłożach tlenowych i beztlenowych w odstępach min. godzinnych. Ujemne posiewy krwi 

utrudniają rozpoznanie IE, opóźniają je i są wskazaniem do stosowania antybiotyków o szerokim 

spektrum działania. Dlatego w diagnostyce IE poszukuje się nowych testów diagnostycznych. 

Zaleca się np. badanie metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) wykrywający 

bakteryjne i grzybicze DNA [2]. 

W przypadku ujemnych posiewów krwi można rozważyć wykonanie odczynów serologicznych 

(tab. 17.3). 

Tabela 17.3. Charakterystyka atypowych bakterii 

Patogen Charakterystyka 

Coxiella 

Brucella 

Chlamydia 

Bartonella 

Mykoplazma 

Legionella 

małe pałeczki – rezerwuarem są owce, bydło domowe, ptaki, gryzonie, 

przenosicielem jest kleszcz 

G – pałeczka odzwierzęca, rezerwuarem jest bydło domowe, psy, koty, 

chomiki, myszy, ptaki, świnie, narażeni są szczególnie rolnicy i weterynarze 

małe, Gram ujemne bakterie przenoszone drogą płciową, kropelkową 

i od ptaków domowych 

bakteria należąca do rzędu Riketsje u osób powracających z Ameryki 

Południowej, przenoszone przez komary, kleszcze, pchły, wszy 

bardzo mała bakteria „grzybopodobna” (najczęściej wywołuje atypowe 

zapalenie płuc) 

pałeczka Gram ujemna, czynnik etiologiczny atypowego zapalenia płuc, 

sztucznym rezerwuarem tych bakterii są systemy ciepłej wody i urządzenia 

wentylacyjne 

Z badań obrazowych priorytetowe znaczenie ma echokardiografia przezklatkowa (TTE), 

a w szczególności echokardiografia przezprzełykowa (TEE). W przypadku klinicznych cech 

IZW, a przy braku jego cech w TEE należy powtórzyć powyższe badanie po upływie tygodnia.[2] 

Inne metody obrazowe jak CT czy MRI mogą odgrywać istotną rolę w rozpoznawaniu ropni 

w ścianie aorty (w odcinkach niedostępnych dla TTE i TEE), zarówno przed jak i po jej operacyjnym 

leczeniu. Ponadto metody te są niezastąpione w przypadku pojawienia się „przerzutów” 

wegetacji do CUN tj. udarów bakteryjnych i pękniętych tętniaków mykotycznych. Duże 

lub pęknięte tętniaki mykotyczne są wskazaniem do operacji neurochirurgicznej. Leczenie 

kardiochirurgiczne musi być odroczone o ok. miesiąc. [2,6,7] 

Schematy proponowanej antybiotykoterapii [2,9] przedstawiono poniżej w rycinach. 

179

ycinach. 

Schematy proponowanej antybiotykoterapii [2,9] przedstawiono poni�ej w 

ESC 

Ryc. 17.1. Leczenie IZW na naturalnych zastawkach – IZWN o etiologii paciorkowcowej, o wysokiej 

wrażliwości Rycina 17.1. na penicylinę, Leczenie MIC IZW – Minimal na inhibitory naturalnych concentration zastawkach – IZWN o etiologii 

paciorkowcowej o wysokiej wra�liwo�ci na penicylin�, MIC- Minimal inhibitory 

concentration i u uczulonych na penicylin�. 

w IZWSz leczenie 5 6 tyg. 

Leczenie „IZWN” 

Streptococci (w tym Abitrophia spp) 

Wra�liwe na penicylin� 

MIC< 0,125mg/l: 

>65lat 

PenicylinaG 

12-18mln iv w 6 dawkach 4tyg 

Lub 

Amoksycylina 

Lub 

ceftriakson 

100-200mg/kg w 4-6 dawkach 

2g w 1 dawce 

Gdy �agodny przebieg 

w/w + Gentamycyna 3mg/kg w 1 dawce lub 

Netylmycyna 4 – 5 mg/kg w 1 dawce 

2 tyg 

Uczuleni -Wankomycyna 30mg/kg w 2dawkach 4tyg 

ESC 

Leczenie „IZWN i IZWSz” 

Streptococci 

MIC 0,125mg/l – 2mg/l 

Penicylina G iv 24mln/24h w 6 dawkach 

lub 

Amoksy/Ampicylina 200mg/kg w 4-6 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg w 1 dawce 

lub 

Netylmycyna 2-3mg/kg//d w 1 dawce 

Ryc. 17.2. Leczenie paciorkowcowego IZW o średniej wrażliwości na penicylinę. IZWN – zapalenie 

Rycina wsierdzia 17.2. na naturalnych Leczenie zastawkach, paciorkowcowego IZWSz – zapalenie IZW wsierdzia o �redniej na sztucznych wra�liwo�ci zastawkachna 

penicylin� 

IZWN - zapalenie wsierdzia na naturalnych zastawkach, IZWSz – zapalenie wsierdzia na 

180 

sztucznych zastawkach. 

4tyg 

2tyg

IZWN - zapalenie wsierdzia na naturalnych zastawkach, IZWSz – zapalenie wsierd 

sztucznych zastawkach. 

ESC 

Uczuleni na penicylin� 

Leczenie „IZW” 

Streptococci 

Oporne na penicylin� MIC > 2 mg/L 

i 

Wankomycyna 30mg/kg w 2 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg w 1 dawce przez 2 tyg. 

4 tyg. 

Ryc. 17.3. Leczenie paciorkowcowego IE opornego na penicylinę lub w przypadku uczulenia na 

penicylinę 

Rycina 17.3. Leczenie paciorkowcowego IE opornego na penicylin� lub w przy 

uczulenia na penicylin� 

ESC 

Leczenie „IZWN” 

Staphylococci 

MSSA 

Oksacylina 12g/24h w 4-6 dawkach 

+ 

6 

Gentamycyna 3mg/24h w 2-3 dawkach 

4-6tyg 

MSSA u uczulonych na penicylin� i MRSA 

Wankomycyna 30mg/kg/24h w 2 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg/24h w 3 dawkach 

5dni 

4-6tyg 

5dni 

Ryc. 17.4. Antybiotykoterapia gronkowcowego IZWN (IZW na naturalnych zastawkach) szczepu 

wrażliwego na penicyliny p. gronkowcowe. W Polsce dostępna jest kloksacylina (Syntarpen), MSSA – 

meticyllin sensitive Staphylococcus aureus), oraz u uczulonych na penicylinę i w przypadku szczepów 

opornych na penicyliny p. gronkowcowe MRSA – methicillin resistance Staphylococcus aureus 

Rycina 17.4. Antybiotykoterapia gronkowcowego IZWN (IZW na natu 

zastawkach) szczepu wra�liwego na penicyliny p/ gronkowcowe. W Polsce dost� 

kloksacylina (Syntarpen), MSSA-meticyllin sensitive Staphylococcus aureus), 

uczulonych na penicylin� i w przypadku szczepów opornych na penicy 

gronkowcowe MRSA – methicillin resistance Staphylococcus aureus. 

181

gronkowcowe MRSA – methicillin resistance Staphylococcus aureus. 

Ryc. 17.5. Leczenie gronkowcowego IZWSz (IZW na sztucznych zastawkach): szczepów wrażliwych 

(MSSA) i szczepów opornych (MRSA) na penicyliny p. gronkowcowe – w Polsce dostępna 

jest kloksacylina 

(MRSA) na penicyliny p. gronkowcowe. 

o nieznanej etiologii 7 

Ryc. 17.6. Leczenie wIZWSz – wczesnego zapalenia wsierdzia na sztucznej zastawce o nieznanej 

etiologii 

182 

ESC 

MSSA 

Leczenie „IZWSz” 

STAPHYLOCOCCI 

Oksacylina 12g/24h w 4-6 dawkach 

+ 

Ryfampicyna p.o.1200mg/24h w 2 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/24h w 2-3 dawkach 

MRSA 

WANKOMYCYNA 30mg/kg/24h w 2 dawkach 

+ 

Ryfampicyna 1200mg/24h w 2 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/24h w 2- 3 dawkach 

>6 tyg 

2 tyg. 

>6 tyg. 

2 tyg. 

Rycina 17.5. Leczenie gronkowcowego IZWSz (IZW na sztucznych zastawk 

ESC 

szczepów wra�liwych (MSSA) w Polsce dost�pna jest kloksacylina i szczepów opor 

Leczenie „wIZWSz” 

Wankomycyna 30mg/kg/d w 2 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg/d w 2 dawkach 

+ 

Ryfampicyna 1200mg p.o. w 2 dawkach 

6 tyg 

2 tyg 

6 tyg 

Rycina 17.6. Leczenie wIZWSz- wczesnego zapalenia wsierdzia na sztucznej zastaw 

nieznanej etiologii.

nieznanej etiologii. 

ESC 

Leczenie „pIZWSz i IZWN 

o nieznanej etiologii 

Ampicylina 12g/24h w 4 dawkach 4-6tyg 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg/24h w 2-3 dawkach 

LUB 

Wankomycyna 30mg/kg/24h w 2 dawkach 

+ gentamycyna 

+cyprofloksacyna 1000 mg/24h po lub 800mg iv/24h 

Ryc. 17.7. Leczenie pIZWSz (późnego IZW na sztucznych zastawkach) i IZWN (IZW na 

naturalnych zastawkach) o nieznanej etiologii 

ESC 

Ryc. 17.8. Leczenie IZW z ujemnymi posiewami krwi z podejrzeniem zakażenia Brucella 

8 

4-6tyg 

Rycina 17.7. Leczenie pIZWSz (pó�nego IZW na sztucznych zastawkach) i IZW 

na naturalnych zastawkach) o nieznanej etiologii. 

Brucella Ujemne posiewy krwi 

Doksycyklina 200mg/24h 

+ 

kotrimoksazol 960mg co 12 h 

+ Ryfampicyna 300-600mg /24h 


> 3 mies p.o 

Rycina 17.8. Leczenie IZW z ujemnymi posiewami krwi z podejrzeniem za 

Brucella. 

183

Brucella. 

Ryc. 17.9. Leczenie IZW z ujemnymi posiewami krwi z podejrzeniem etiologii Bartonella lub 

Legionella 

Ryc. 17.10. Leczenia IZW z podejrzeniem etiologii HACEK 

184 

ESC 


Ujemne posiewy lub podejrzenie Bartonella 

Ceftriakson 2g iv 1xdziennie 6 tyg 

lub 

Gentamycyna 3mg/kg/d w 3 dawkach 

+ 

Doksycyklina 200mg/kg/d w 2 dawkach 

iv/po 

Legionella spp. 

9 

3 tyg 

6 tyg 

Erytromycyna 3g/24h iv 

iv/po 

+ 

2-4 tyg 

Cyprofloksacyna 1.5g/24h p.o. 6 tyg 

Rycina 17.9. Leczenie IZW z ujemnymi posiewami krwi z podejrzeniem etio 

ESC 

Bartonella, lub Legionella. 

HACEK 


Ceftriakson 2g iv 1x dz 

(Cefalosporyna 3 lub 4 generacji) 

lub 

Ampicylina 

+ sulbactam 

lub 

Cyprofloksacyna 1000mg/d p.o 

lub w 2 dawkach 

800mg/d iv 

Rycina 17.10. Leczenia IZW z podejrzeniem etiologii HACEK. 

4 tyg. 

PVE 6 tyg. 

4 tyg. 

PVE 6 tyg. 

4 tyg. 

PVE 6 tyg.

Rycina 17.10. Leczenia IZW z podejrzeniem etiologii HACEK. 

ESC 


ENTEROCOCCI 

wra�liwe na penicylin�, gentamycyn� i wankomycyn� 

Amoksy/Ampicylina 12g/d w 4-6 dawkach 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg.24h w 2-3 dawkach 

netylmycyna – IK 2 – 3mg/kg/d 

Wankomycyna 30mg/kg/d 

+ 

Gentamycyna 3mg/kg w 3 dawkach 

netylmycyna _ IK 2 – 3mg/kg/d 

Ryc. 17.11. Leczenie IZW z etiologią Enteroccocus. IK – Instytut Kardiologii w Aninie 

ESC 

Ryc. 17.12. Leczenie IZW z etiologią Enterococcus opornego na penicylinę, gentamycynę i wankomycynę 

10 

4 - 6 tyg. 

4 - 6 tyg. 

6 tyg. 

6 tyg. 

Rycina 17.11. Leczenie IZW z etiologi� Enteroccocus. IK – Instytut Kardiologii w A 

Enterococci 

oporne na: 


Pencylin� 

Gentamycyn� 

Wankomycyn� 

Imipenem + Ampicylina > 8 tyg 

lub 

Linezolid 2x600mg iv. > 8 tyg 

Rycina 17.12. Leczenie IZW z etiologi� Enterococcus opornego na 

gentamycyn� i wankomycyn�. 

185 

Wiadomym jest, �e w poni�ej przedstawionych sytuacjach skojarzon

gentamycyn� i wankomycyn�. 

antybiotykoterapia Wiadomym jest, że w i poniżej leczenie przedstawionych kardiochirurgiczne sytuacjach skojarzone jest niezb�dne leczenie . tj. [2,7] antybiotykoterapia 

i leczenie kardiochirurgiczne jest niezbędne. [2,7] 

Ryc. 17.13. IZWN (zapalenie wsierdzia na naturalnych zastawkach). IM – niedomykalność 

mitralna, IA – niedomykalność aortalna, LVEDP – ciśnienie końcowo-rozkurczowe w lewej 

komorze, PASP – ciśnienie płucne 

rozkurczowe w lewej komorze, PASP – ci�nienie p�ucne. 

Klasa I 

11 

• IZWSz + niewydolno�� serca, wstrz�s (natychmiastowo) 

• IZWSz + wypruwanie si� zastawki + wstrz�s (natychmiastowo) 

• IZWSz + cechy zw��enia lub przecieku + niewydolno�� serca (pilny) 

• IZWSz + ropie�, wegetacje>10mm (pilny) 

• IZWSz + utrzymuj�ca si� bakteriemia >7-10 dni lub zatory (pilny) 

• IZWSz + ostra dysfunkcja bez niewydolno�ci serca (planowo) 

• IZWSz o etiologii grzybiczej / oporne drobnoustroje (pilny/planowo) 

Klasa IIa 

IZWSz o etiologii S.aureus, G(-) pilny/planowy 

Ryc. 17.14. IZWSz (zapalenie wsierdzia na sztucznych zastawkach) 

186 

Wiadomym jest, �e w poni�ej przedstawionych sytuacjach skojarzone leczen 

IZWN - leczenie operacyjne 

Klasa I 

• Ostre IZW+ niedomykalno�� zastawek + wstrz�s – w ci�gu 

24h(natychmiastowo) 

• Ostre IZW+ IM, IA + wzrost LVEDP i/lub wzrost PASP – w 

ci�gu kilku dni (pilny) 

• IZWN + blok p-k, ropie�, lub perforacja (pilny) 

• Utrzymuj�ca si� gor�czka i dodatnie posiewy >7 dni (pilny) 

• IZWN o etiologii grzybiczej / oporne drobnoustroje (pilny lub 

planowy) 

• IZWN + zatory (pilny) 

Klasa II a 

• Ostre IZW + IM, /IA bez niewydolno�ci serca (planowy) 

Rycina 17.13. IZWN (zapalenie wsierdzia na naturalnych zastawkach). 

niedomykalno�� mitralna, IA-niedomykalno�c aortalna, LVEDP- ci�nienie ko�c 

IZWSz - leczenie operacyjne 

Klasa II b 

IZWSz + wegetacje >15mm (pilny) 

Rycina 17.14. IZWSz (zapalenie wsierdzia na sztucznych zastawkach).

Nowe zalecenia dotyczące profilaktyki IZW znacznie ograniczyły wskazania do jej stosowania, 

co uzasadniono brakiem dowodów na jej skuteczność, częstością występowania 

bakteriemii w codziennym życiu, rozwojem antybiotykooporności i ryzykiem reakcji alergicznej 

na stosowane antybiotyki. Profilaktyka jest zalecana głównie w przypadku zabiegów 

stomatologicznych u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju IZW: po przebytym uprzednio 

incydencie IZW, z protezami zastawkowymi lub sztucznym materiałem użytym do naprawy 

zastawki oraz z wadami wrodzonymi sinicznymi. Wskazane jest także zastosowanie profilaktyki 

w przypadku chirurgii serca i naczyń oraz w przypadku innych zabiegów w obecności 

zakażenia. Dyskusyjna jest decyzja niestosowania jednej dawki antybiotyku przed ekstrakcją 

zębów u chorego z nabytą wadą serca, zwłaszcza gdy podkreśla się, że zaniedbania 

w higienie jamy ustnej mogą być główną przyczyną rozwoju choroby. Należy pamiętać, że 

decyzję o zastosowaniu profilaktyki podejmujemy indywidualnie u każdego pacjenta także 

po uwzględnieniu czynników mogących zwiększać ryzyko rozwoju choroby takich jak upośledzenie 

odporności [2,8]. 

Ryc. 17.15. Profilaktyka IZW 

ESC, ACC/AHA 2008/2009 

PROFILAKTYKA „IZW” REKOMENDACJE 

KLASA IIa (jest uzasadnione zalecenie i korzystne) 

TYLKO DLA CHORYCH WYSOKIEGO RYZYKA 

I TYLKO PRZED PROCEDURAMI 

STOMATOLOGICZNYMI 

( uszkodzenie �luzówki ) 

1 dawka 30-60min 

przed 

Amoksy/Ampicylina 

2,0 po. 

lub iv 

Lub Cefaleksyna 2 g iv 

lub cefazolin 1 g iv 

lub ceftriakson 1 g iv 

Rycina 17.15. Profilaktyka IZW . 

•ze sztuczn� zastawk� 

•z „IZW” w wywiadzie 

•z nie skorygowan� wad� sinicz� 

•Lub po korekcji z rezydualnymi defektam 

zastosowanych protez 

•Do 6 mies. po totalnej korekcji wady 

wrodzonej (chirurgicznej lub przezskórnej) 

•Po przeszczepie serca z 

niedomykalno�ci� zastawek (wg AHA) 

Uczuleni na penicylin�: klindamycyna 600mg po lub iv , 

lub wg AHA Azytromycyna Lub klarytromycyna 500mg 

JACC 2008,52,8;676-85 

Osobnym problemem jest leczenie IZW u narkomanów. Dotyczy to zazwyczaj osób bardzo 

młodych, często z osobowością patologiczną, depresją. Poza leczeniem kardiochirurgicznym 

i antybiotykoterapią konieczna jest pomoc psychologa i często psychiatry. 

Osobnym problemem jest leczenie IZW u narkomanów. Dotyczy to zaz 

osób bardzo m�odych, cz�sto z osobowo�ci� patologiczn�, depresj�. Poza lec 

kardiochirurgicznym i antybiotykoterapi� konieczna jest pomoc psychologa i 

psychiatry. 

187


1. Wallace S., Walton B., Kharbanda R. i wsp.: Mortality from infective endocarditis: clinical predictors 

of outcome. Heart 2002; 88: 53-60. 

2. Grupa Robocza ESC: Wytyczne dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia 

wsierdzia (nowa wersja 2009). Kardiol Pol 2010;68:supl. I. 

3. Santoro J., Ingerman M.: Response to therapy: relapses and reinfections. W Kaye D (red): Infective 

endocarditis 2 wyd. New York. Raven Press 1992: 423-433. 

4. Pansini S., di Summa M., Patane F. i wsp. : Risk of recurrence after reoperation for prosthetic valve 

endocarditis. J Heart Valve Dis 1997; 6: 84-87. 

5. Durack D., Lukes A., Bright D. i wsp.: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization 

of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200-208. 

6. Sexton D., Spelman D.: Current best practices and guidelines assessment and management of complications 

in infective endocarditis. Cardiol Clin 2003; 21: 273-282. 

7. Bonow R.0 at al.: ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the management of patients with valvular 

heart disease: Executive summary. JAAC 2006; 48:3. 

8. Wilson W., Taubert K., Gewitz M. at al: Prevention of infective endocarditis. Guidelines from American 

Heart Association. A guideline from American Heart Association Rheumatic Fever, endocarditis 

and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Coucil 

on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care 

and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2009; 1-19. 

9. Hryniewiecki T.: Infekcyjne zapalenie wsierdzia. w: Wielka Interna. Kardiologia z elementami angiologii. 

Red.: P. Pruszczyk, T. Hryniewiecki, J. Drożdż. Tom II. Wyd. I. Medical Tribune Polska, Warszawa 

2010; 588. 

188

wstęp 

XViii. leczenie przeciwzakrzepowe 

urszula ablewska, anna galas, Janina stęPińska 

Przewlekłe doustne leczenie przeciwzakrzepowe służy zmniejszeniu częstości występowania 

epizodów zakrzepowo-zatorowych. Nabyte wady serca prowadzące do degeneracji 

zastawek i rozstrzeni jam serca, predysponują do tworzenia skrzeplin i dlatego wymagają 

stosowania leków przeciwzakrzepowych w wybranych sytuacjach klinicznych. Obecność 

sztucznej zastawki w sercu, będącej przyczyną nadmiernego krzepnięcia, obliguje również 

do farmakologicznego obniżania krzepliwości krwi. Do czynników sprzyjających wewnątrzsercowemu 

wykrzepianiu krwi należą: rodzaj tworzywa użytego do produkcji zastawki, 

stan anatomiczny i czynnościowy serca, ujście w które jest wszczepiona zastawka, 

rodzaj przepływu krwi przez zastawkę. Pomimo udoskonalenia budowy sztucznych zastawek 

serca i stosowania materiałów mniej trombogennych, powikłania zakrzepowo-zatorowe 

wciąż stanowią groźne następstwa wszczepienia sztucznych zastawek. W 1985 roku udowodniono 

skuteczność leczenia doustnymi antykoagulantami, antagonistami witaminy K 

(DAK) chorych ze sztucznymi zastawkami serca i przewagę tego typu leczenia nad leczeniem 

przeciwpłytkowym. Redukcja ryzyka względnego powikłań zakrzepowo-zatorowych 

chorych leczonych warfaryną w stosunku do chorych leczonych przeciwpłytkowo w 6-miesięcznej 

obserwacji wynosiła 60–79% [1]. W kolejnych latach ustalano minimalną skuteczną 

dawkę leku, dającą jednocześnie najmniej powikłań [2]. Doustne leki przeciwzakrzepowe 

to pochodne kumaryny hamujące dostępność biologiczną witaminy K. W chwili 

obecnej stosowane są trzy związki z tej grupy: warfaryna, acekumarol i fenoprokumon. 

Różnią się one okresem półtrwania, który w przypadku acenokumarolu wynosi 6-8 godzin, 

warfaryny 36–42 godz, fenoprokumonu 3–5 dni. Na świecie najczęściej przepisywanym 

lekiem przeciwkrzepliwym jest warfaryna, dostępna w Polsce od 2006 r., obok stosowanego 

acenokumarolu. 

189

i. wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego 

1. wady zastawkowe 

Obecność wady zastawkowej serca nie jest bezpośrednim wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego. 

DAK stosuje się u pacjentów z wadą zastawki mitralnej, aortalnej lub trójdzielnej, 

u których występuje utrwalone lub napadowe migotanie przedsionków oraz u chorych, 

którzy przebyli epizod zatoru systemowego (klasa I). Wskazany INR u tych chorych 

to zakres między 2,0 a 3,0. W przypadku istotnej stenozy mitralnej, wytyczne ESC zalecają 

rozważenie DAK u chorych z rytmem zatokowym oraz obecnością zakontrastowanej krwi 

w ECHO lub powiększeniem lewego przedsionka >5,5 cm (klasa IIa). Podobne zalecenia 

dotyczą chorych z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej i istotną niedomykalnością. 

Wątpliwości budzi natomiast sytuacja chorych z prolapsem mitralnym bez istotnej niedomykalności, 

gdyż w przypadku przebytego udaru czy TIA zaleca się jedynie aspirynę w profilaktyce 

wtórnej [3]. Uważa się, bowiem, że osoby z wypadaniem płatka zastawki mitralnej 

mają tendencję do silniejszej agregacji płytek krwi i zwiększone tym samym ryzyko zatorów 

płytkowych. W tej grupie chorych należy wykluczyć przezprzełykowym badaniem echokardiograficznym 

obecność przetrwałego otworu owalnego. 

2. chorzy ze sztucznymi zastawkami 

Wskazania do stosowania DAK przedstawiono w tabeli 18.1. 

Tabela 18.1. Wskazania do DAK wg ESC 

190 

Wskazanie do DAK Czas stosowania 

u chorych ze sztucznymi zastawkami do końca życia 

u chorych z biologicznymi zastawkami 3 miesiące 

u chorych z zastawkami biologicznymi, którzy mają 

inne wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego 

(AF, niewydolność serca, EF

stawką serca niezależnie od pozycji wymagają leczenia przeciwzakrzepowego przez pierwsze 

3 miesiące, gdyż ryzyko zatorowości jest największe w pierwszych tygodniach po operacji, 

dopóki zastawka nie pokryje się całkowicie śródbłonkiem. American College of Chest Physicians 

zaleca u tych chorych stosowanie aspiryny w dawce 80–100 mg po ukończeniu leczenia 

DAK, jeśli nie występują czynniki ryzyka zakrzepowego [4]. W przeciwnym razie kontynuuje 

się terapię doustnymi antykoagulantami zgodnie ze standardami. Zlecane wartości INR 

w trakcie prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego u chorych ze sztucznymi zastawkami 

serca przedstawia tabela 18.2. 

Tabela18.2. Docelowe wartości INR dla zastawek mechanicznych zgodnie z zaleceniami ESC 

Typy zastawek Zalecany INR 

O niskiej trombogenności: 

*aortalna zastawka dwudyskowa lub 

uchylno dyskowa Medtronic-Hall 

O średniej trombogenności: 

*jednodyskowa aortalna inna niż 

Medtronic-Hall 

*zastawka mitralna inna niż 

wymienione niżej 

*zastawka trójdzielna inna niż 

wymieniona niżej 

O wysokiej trombogenności: 

*zastawki koszyczkowe 

*uchylne zastawki dyskowe Lillehei- 

Kaster, Omniscience 

Chorzy bez cz. ryzyka Chorzy z cz. ryzyka 

2,0–3,0 2,5–3,5 

2,5–3,5 2,5–3,5** 

2,5–3,5** 2,5–3,5** 

* Czynniki ryzyka: powikłania zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie, FA, wymiar lewego przedsionka 

>50 mm, spontaniczny kontrast w lewym przedsionku, współistniejąca stenoza mitralna, EF

stanowią szczególną grupę, która wymaga odpowiedniego postępowania okołooperacyjnego. 

U każdego takiego pacjenta konieczna jest ocena stopnia zaawansowania wady, ryzyka wystąpienia 

epizodu zakrzepowo-zatorowego po przerwaniu leczenia przeciwkrzepliwego oraz 

ryzyka krwawienia związanego z danym zabiegiem. Brak jakichkolwiek badań randomizacyjnych 

powoduje, że trudne postępowanie przy zabiegach operacyjnych opiera się jedynie 

na obserwacjach klinicznych. Pacjenci ze sztuczną zastawką mają skorygowaną wadę, więc 

zagrożenia hemodynamiczne w okresie okołooperacyjnym są małe, ale ta grupa chorych ma 

duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Do grupy średniego i dużego ryzyka incydentu 

zatorowego należą też chorzy z migotaniem przedsionków, wywiadem zakrzepicy żył 

głębokich lub zatorowości płucnej, po udarze mózgu lub TIA, z współistniejącym zakażeniem, 

cukrzycą czy chorobą nowotworową. Biorąc pod uwagę powikłania zakrzepowe należy 

pamiętać że DAK hamują nie tylko czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K (II, VII, IX 

i X), ale także białka o działaniu przeciwzakrzepowym – białko C i S [5]. Oba te białka mają 

krótszy okres półtrwania niż czynniki krzepnięcia zatem w początkowym etapie leczenia antagonistami 

witaminy K może dojść do paradoksalnej nadkrzepliwości, co wtórnie skutkować 

może incydentem zatorowo-zakrzepowym. 

Ryzyko leczenia operacyjnego u chorych leczonych DAK jest również związane z ryzykiem 

powikłań krwotocznych zależnym od rodzaju zabiegu. Operacje o dużym ryzyku krwawienia 

to operacje brzuszne, operacje aorty, neurochirurgiczne, torakochirurgia, operacje 

kardiochirurgiczne, duże operacje naczyniowe i ortopedyczne, prostatektomia, chirurgia pęcherza 

moczowego, biopsja tkanki bez możliwości ucisku oraz nakłucie tętnicy bez możliwości 

ucisku. Zabiegi o średnim ryzyku krwawienia to operacje laparoskopowe, małe operacje 

brzuszne, wszczepienie stymulatora i wymiana baterii, biopsja płuca, tarczycy gruczołu krokowego, 

koronarografia, polipektomia, operacje ortopedyczne. Z małym ryzykiem krwawienia 

wiążą się operacje zaćmy, chirurgia stomatologiczna (ekstrakcja zęba) i dermatologiczna, 

punkcja stawu, plastyka przepukliny, małe operacje ortopedyczne [6]. 

Dokładna ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych pozwala na 

właściwy wybór sposobu postępowania u chorych leczonych przeciwkrzepliwie, u których planujemy 

operację nie-kardiochirurgiczną. Pacjenci z protezą zastawkową nie powinni mieć odstawianego 

leczenia przeciwzakrzepowego, gdyż większość przypadków zakrzepicy na sztucznej 

zastawce występuje właśnie po odstawieniu leczenia. Za wysokim ryzykiem zakrzepicy zastawki 

przemawia: obecność świeżego materiału zakrzepowego, zastawka Bjork-Shiley zwłaszcza w ujściu 

mitralnym oraz obecność trzech z wymienionych niżej czynników: migotanie przedsionków, 

dysfunkcja lewej komory, przebyte epizody zakrzepowo-zatorowe, stany nadkrzepliwości 

krwi. W zabiegach o dużym ryzyku krwawienia należy czasowo DAK zastąpić heparyną. Poniżej 

przedstawione zostały zalecenia ESC z 2009 r. dotyczące terapii antykoagulacyjnej zależnie 

od ryzyka powikłań zakrzepowych i krwotocznych (tab. 18.3., 18.4.) [6]. 

W przypadku terapeutycznych wartości wskaźnika INR bezpiecznie można wykonywać 

zabiegi małego stopnia ryzyka krwawienia, w tym m.in. ekstrakcję zębów. W codziennej praktyce 

klinicznej spotykamy się z koniecznością wykonywania zabiegów diagnostycznych czy 

terapeutycznych. I tak, w przypadku koronarografii zalecane jest utrzymanie leczenia przeciwkrzepliwego 

w taki sposób, by INR był niższy niż 2,0. W sytuacji konieczności wykonania 

koronarografii przy INR>2,0 bezpieczniejsze jest wykonanie badania z dostępu przez tętni- 

192

cę promieniową [7]. W wyjątkowych sytuacjach np. przy planowanym cewnikowaniu serca 

z nakłuciem przegrody lub komory, przy nakłuciu worka osierdziowego – INR należy obniżyć 

do 1,2. Zalecane jest odstawienie DAK oraz podawanie UFH. Należy pamiętać, że działanie 

przeciwzakrzepowe całkowicie ustępuje po 5 okresach półtrwania. Zatem dla acenokumarolu 

wynosi ok. 2–3 dni, a dla warfaryny jest odpowiednio dłuższy i wynosi 5–7 dni. 

Tabela 18.3. Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego. 

Małe ryzyko powikłań zatorowych / małe ryzyko powikłań krwotocznych 

Utrzymać leczenie przeciwzakrzepowe 

Małe ryzyko powikłań zatorowych / duże ryzyko powikłań krwotocznych 

Wstrzymać leczenie przeciwzakrzepowe 5 dni przed operacją 

Jeśli acenokumarol – dzień po zatrzymaniu – LMWH 1x/dobę lub UFH iv, 

jeśli warfaryna – 2 dni po 

Ostatnia dawka LMWH najpóźniej 12 h przed operacją, UFH 4 h przed operacją 

Powrót do LMWH lub UFH w dawkach przedoperacyjnych 1–2 dni (najwcześniej 12 h po 

operacji zależnie od hemostazy. VKA 1–2 dni po, zwięjszając dawkę przedoperacyjną 

o 50% przez 2 dni 

UMWH lub UFH do czasu osiągnięcia terapeutycznego poziomu INR 

Tabela 18.4. Zalecenia dotyczące leczenia przeciwprzeciwzakrzepowego. 

Duże ryzyko powikłań zatorowych / duże ryzyko powikłań krwotocznych 

Wstrzymać leczenie przeciwzakrzepowe 5 dni przed operacją 

Jeśli acenokumarol – dzień po zatrzymaniu – LMWH 2x/dobę lub UFH iv, 

jeśli warfaryna – 2 dni po 

Ostatnia dawka LMWH najpóźniej 12 h przed operacją, UFH 4 h przed operacją 

Powrót do LMWH lub UFH w dawkach przedoperacyjnych 1–2 dni (najwcześniej 12 h po 

operacji zależnie od hemostazy. VKA 1–2 dni po, zwięjszając dawkę przedoperacyjną 

o 50% przez 2 dni 

UMWH lub UFH do czasu osiągnięcia terapeutycznego poziomu INR 

2. choroba wieńcowa 

Wszyscy chorzy z chorobą wieńcową, którzy nie mają przeciwwskazań, powinni być leczeni 

kwasem acetylosalicylowym (ASA). U osób z chorobą wieńcową i sztuczną zastawką 

serca zaleca się leczenie skojarzone z doustnym antykoagulantem. Część pacjentów, po 

ostrych zespołach wieńcowych (OZW), kwalifikowanych do interwencji dodatkowo powinna 

otrzymywać klopidogrel. To oczywiście znacznie podnosi ryzyko powikłań krwotocznych. 

Jednak zaniechanie leczenia klopidogrelem po implantacji stentu, wiąże się ze wzrostem ryzyka 

zakrzepicy. 

Zasady dotyczące łączenia leczenia DAK i lekami przeciwpłytkowymi po ostrym zespole 

wieńcowym (OZW) przedstawiono w zaleceniach ESC dotyczących rewaskularyzacji z 2010 r. 

193

(tab. 18.5.) [8]. Opierają się one przede wszystkim na badaniach dotyczących chorych z OZW, 

leczonych przewlekle DAK z powodu migotania przedsionków. Największy wpływ na sformułowanie 

zaleceń miała praca Roberty Rossini i wsp. z 2008 roku, w której wykazano, że 

ryzyko powikłań krwotocznych przy jednoczesnym stosowaniu warfaryny i dwóch leków 

przeciwpłytkowych znacznie rośnie, jeśli INR jest ≥2,5. Przy INR 2,0–2,5 ryzyko krwawień 

jest takie samo jak przy podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym [9]. 

Tabela 18.5. Zalecenia ESC dotyczące potrójnej terapii [8]. 

Wskazania: 

194 

AF (CHADS 2 ≥2), zastawki mechaniczne, zakrzepica żył głębokich, 

zatorowość płucna 

Czas leczenia możliwie najkrócej – 1 miesiąc 

Docelowy INR 2,0–2,5 (częste kontrole) 

Ze względu na wysokie ryzyko krwawień, u chorych leczonych DAK nie zaleca się wszczepiania 

stentów uwalniających leki. Zaleca się wszczepianie stentów metalowych (BMS) 

lub angioplastykę bez implantacji stentu lub chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej. Po 

miesięcznym leczeniu potrójnym, zaleca się utrzymanie warfaryny z jednym z leków przeciwpłytkowych: 

klopidogrelem w dawce 75 mg lub ASA 100 mg do 12 miesięcy, przestrzegając 

wartości INR 2,0–2,5. Potem, przewlekle jedynie warfaryna [8]. 

3. ciąża 

Doustne antykoagulanty przechodząc przez łożysko hamują karboksylację białek Gla 

syntetyzowanych w kościach i stwarzają w ten sposób ryzyko embriopatii, manifestującej się 

nieprawidłowościami kostnymi u płodu (chondrodysplazja punktowa, niedorozwój nosa). 

Ryzyko embriopatii dzieci matek leczonych całą ciążę warfaryną ocenia się obecnie na 6%) opisywane wcześniej związane było ze stosowaniem 

zbyt wysokiej dawki leku (wyższej od 5 mg/dobę) i z niedostatecznie kontrolowaną 

skutecznością leczenia. Ze względu na krótszy okres półtrwania oraz mniejsze zapotrzebowanie 

na lek zaleca się acenokumarol u kobiet w ciąży. Leczenie przeciwzakrzepowe ciężarnych 

ze sztuczną zastawką serca jest szczególnie trudne, gdyż nie istnieje terapia skuteczna i jednocześnie 

bezpieczna dla matki i płodu. Ocenia się, że śmiertelność wśród matek wynosi około 

1–4% i wiąże się głównie z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, zwłaszcza w przypadku 

sztucznej zastawki w pozycji mitralnej. Wg wytycznych ESC warfaryna jest preferowanym 

lekiem przeciwzakrzepowym w II i III trymestrze ciąży do 36 tyg. (klasa IC), oraz w pierwszym 

trymestrze, jeśli dawka terapeutyczna leku jest mniejsza od 5 mg/dobę (klasa II aC). 

W przypadku stosowania niefrakcjonowanej heparyny zaleca się dokładne monitorowanie 

leczenia. Skuteczność heparyn drobnocząsteczkowych jest znacznie mniejsza w zapobieganiu 

zakrzepicy niż DAK, ale wytyczne ACCP zalecają heparyny drobnocząsteczkowe przez całą 

ciążę, oczywiście w dawkach leczniczych. Wykluczają możliwość leczenia DAK w I trymestrze 

i w drugiej połowie III trymestru. Ze względu na złożoność problemu temat leczenia 

przeciwzakrzepowego powinien być dokładnie przedyskutowany z kobietą planującą ciążę 

i z jej partnerem [3,10].

iii. ryzyko niewłaściwego leczenia przeciwzakrzepowego 

Nieprawidłowe leczenie przeciwkrzepliwe pociąga za sobą mnóstwo następstw, w tym 

powikłania zatorowo-zakrzepowe lub krwotoczne. Stanowią one najczęstsze zagrożenie, na 

jakie narażeni są pacjenci po zabiegach wszczepienia protezy zastawkowej. 

1. Powikłania zatorowo-zakrzepowe 

Zakrzepica zastawki oraz zatorowość obwodowa (4% chorych rocznie) stanowią najczęstszą 

przyczynę powikłań i zgonów chorych po implantacji protezy. Główną ich przyczyną jest niewłaściwe 

leczenie przeciwzakrzepowe, wg większości autorów tylko 40–50% pacjentów leczonych 

DAK ma terapeutyczny zakres INR [11]. Źródłem zatorów mózgowych i obwodowych są 

skrzepliny powstające na wszczepionej zastawce. Częstość zakrzepicy na wszczepionych zastawkach 

wynosi do 1,2% rocznie. Ryzyko wystąpienia tego powikłania zależy od rodzaju implantowanej 

zastawki oraz jej lokalizacji. Najczęściej dotyczy chorych z protezą zastawki trójdzielnej 

(do 20% chorych). Na sztucznych zastawkach lewego serca do zakrzepicy dochodzi znacznie 

rzadziej, dla protezy mitralnej odsetek ten wynosi 3,9%, a dla aortalnej 0,25% operowanych 

[12]. Różnica wynika z praw hemodynamicznych, ciśnienie potrzebne do otwarcia zastawki 

i początkowa prędkość przepływu krwi są wielokrotnie wyższe w przypadku zastawki aortalnej 

niż mitralnej i tym samym ryzyko wykrzepiania na protezie aortalnej jest znacznie niższe. Zakrzepica 

dotyczy w większym stopniu zastawek mechanicznych niż biologicznych. Czynnikiem 

ryzyka jest także trombogenność wszczepionej zastawki (tab. 18.2.). 

U każdego chorego z implantowaną protezą, u którego pojawiła się nasilona duszność 

lub wystąpił świeży incydent zatorowy, szczególnie w przypadku nieprawidłowego leczenia 

przeciwkrzepliwego, należy podejrzewać zakrzepicę zastawki. Diagnostyka polega przede 

wszystkim na wykonaniu badania echokardiograficznego, w tym badania przezprzełykowego. 

Zakrzepicę zastawki trzeba zróżnicować z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia; zatorowość 

może być również pierwszym objawem IZW.Wybór metody leczenia zależy od stanu klinicznego 

chorego, lokalizacji skrzepliny i blokowania zastawki. U chorych w stanie krytycznym ze 

skrzepliną blokującą zastawkę leczeniem z wyboru jest operacja (zalecenia klasy IC). Leczenie 

operacyjne zaleca się również w przypadku dużych skrzeplin (>10 mm), które były powikłane 

incydentem zatorowym lub utrzymują się pomimo optymalnego leczenia przeciwkrzepliwego, 

a także u chorych z balotującą skrzepliną z lewym przedsionku (zalecenia klasy IIaC). 

Leczenie fibrynolityczne wg zaleceń ESC należy rozważyć u chorych niestabilnych hemodynamicznie 

w przypadku dużego ryzyka reoperacji lub braku dostępu do natychmiastowej 

operacji, jak również w przypadku zakrzepicy protezy w pozycji trójdzielnej lub płucnej ze 

względu na wysokie prawdopodobieństwo skuteczności i niskie ryzyko zatorowości. Zapobieganie 

kolejnym incydentom zakrzepowo-zatorowym wg ESC polega na modyfikacji i leczeniu 

czynników ryzyka (m.in. AF, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, przewlekłe zakażenie), 

optymalizacji leczenia DAK oraz dołączeniu aspiryny w dawce

w pierwszym miesiącu leczenia jest 10-krotnie wyższe niż w kolejnych miesiącach. W 60% 

przypadków źródłem krwawienia jest przewód pokarmowy, a w szczególności jego odcinek 

górny. Badania wykazują, że wśród osób z cechami krwawienia z przewodu pokarmowego 

przy terapeutycznych wartościach INR, u ok.10–30% rozpoznano chorobę w obrębie układu 

pokarmowego. Źródłem krwawienia chorych leczonych DAK może być również układ 

moczowy [12,13]. Od czasu wprowadzenia wskaźnika INR do kontroli leczenia w 1983 roku, 

częstość powikłań krwotocznych znacznie się zmniejszyła. 

Intensywność leczenia przeciwzakrzepowego jest głównym czynnikiem ryzyka krwawienia. 

Ryzyko to jest dwukrotnie większe, jeżeli docelowy INR przekracza 3,0 w porównaniu 

do terapii zalecającej INR w granicach 2,0–3,0. Przy INR >4,5 ryzyko krwawienia zwiększa 

się ośmiokrotnie [14]. Każda inna dodatkowa terapia przeciwzakrzepowa i przeciwpłytkowa 

zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, a pacjentów leczonych aspiryną i/lub pochodnymi 

tienopirydyny jest coraz więcej. Ryzyko krwawienia większe jest też u osób z chorobą nowotworową 

i chorobami wątroby. 

Najpoważniejszym powikłaniem krwotocznym jest krwawienie śródczaszkowe występujące 

u 0,3-0,6% leczonych rocznie. W 50% przypadków incydent taki kończy się zgonem 

chorego. U chorych z krwawieniem wewnątrzczaszkowym i sztuczną zastawką mechaniczną, 

leczonych doustnie antykoagulantami, wczesną śmiertelność szacuje się na 60%. Dla porównania 

ryzyko krwawienia śródmózgowego w ogólnej populacji o średniej wieku 70 lat wynosi 

0,1–0,2% rocznie, a śmiertelność ok. 10%. Przy INR > 5,0 ryzyko krwawienia śródczaszkowego 

jest 5-krotnie wyższe. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż terapia DAK nie wpływa bezpośrednio 

na początkową wielkość ogniska krwotocznego, ale jest silnym czynnikiem determinującym 

jego ekspansję. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego i częsta kontrola INR u chorych 

leczonych DAK jest najwłaściwszym sposobem zapobiegania krwotokowi mózgowemu. Przebycie 

krwawienia śródczaszkowego nie jest przeciwwskazaniem do powrotu do leczenia przeciwzakrzepowego. 

Zgodnie z zaleceniami ekspertów ESC u pacjentów ze sztuczną zastawką 

serca i krwotokiem mózgowym leczenie DAK należy włączyć już po 7 dniach, gdyż ryzyko 

zakrzepicy zastawki jest większe niż ryzyko ponownego krwawienia. 

iV. Przedawkowanie doustnych antykoagulantów 

W przypadku przedawkowania DAK postępowanie uzależnione jest od wartości INR 

i objawów krwawienia. Mała dawka doustna witaminy K powoduje korekcję INR w ciągu 

24 godz. Witamina K podawana dożylnie może skorygować INR w ciągu 6–8 godzin. Jeszcze 

szybsze przywrócenie krzepnięcia krwi jest możliwe poprzez dożylne podanie świeżo mrożonego 

osocza lub koncentratu czynników zespołu protrombiny. W krwawieniach wewnątrzczaszkowych 

korzystne jest dożylne podawanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII. 

Pacjenci z wadami serca, po implantacji protez zastawkowych stanowią jednak szczególną 

grupę chorych. Wszelkie działania mające na celu skorygowanie wskaźnika INR powinny 

być przeprowadzane bardzo ostrożnie. 

U pacjentów z implantowaną protezą zastawkową, wysokim INR i bez cech krwawienia 

nie należy podawać witaminy K drogą dożylną. Szybki spadek INR niesie bowiem ze sobą wysokie 

ryzyko wystąpienia zakrzepicy na zastawce. Często dożylne podanie 10 mg witaminy K 

196

skuteczniej niż jest to pożądane obniża INR i równocześnie doprowadza do trwającej około 

tygodnia oporności na pochodne kumaryny. Wiąże się to oczywiście z następową koniecznością 

leczenia heparyną. Podanie witaminy K podskórnie jest również niezalecane, gdyż 

wywołuje opóźnioną i najczęściej nieprzewidywalną reakcję. Duże wahania INR mogą być 

przyczyną zakrzepicy zastawki. Zalecenia ESC w przypadku wysokiego INR nakazują bardzo 

dużą ostrożność. Przy INR >6 zaleca się hospitalizację i przerwanie antykoagulacji nawet 

u chorych bez cech krwawienia. Przy INR >10 polecana jest witamina K dożylnie, ze względu 

na mniejsze ryzyko anafilaksji w porównaniu z podaniem doustnym. Wytyczne ACC/AHA 

wskazują, iż w odróżnieniu od ryzykownego podawania dożylnie witaminy K, jej mała dawka 

doustna (od 1 do 2,5 mg) wolniej i bezpieczniej redukuje wskaźnik INR. Dawkowanie doustne 

jest nie tylko bezpieczne, ale też przewidywalne i wygodne dla chorego. Podanie świeżo 

mrożonego osocza należy rozważać u chorych ze sztucznymi zastawkami bardzo ostrożnie, 

głównie w przypadku krwawień zagrażających życiu i wysokich wartości INR. U osób z cechami 

krwawienia i terapeutycznym lub nieznacznie podwyższonym INR należy porównać 

w danym przypadku ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stosunku do ryzyka dużego krwawienia. 

Najlepszą formą prewencji ciężkich krwawień podczas stosowani terapii DAK jest właściwe 

monitorowanie leczenia, pozwalające na jak najdłuższe utrzymywania wskaźnika INR 

w przedziale terapeutycznym. 

Tabela 18.6. Schemat postępowania przy przedawkowaniu DAK 

INR Postępowanie 

9 

bez cech krwawienia 

krwawienie poważne 

krwawienie zagrażające życiu 

zmniejszyć dawkę DAK lub opuścić następną dawkę 

opuścić 1 lub 2 kolejne dawki DAK lub 

podać 1–2,5 mg wit K doustnie 

wstrzymać DAK 

podać doustnie 3–5 mg wit. K, ew. kolejną dawkę 

wit. K po 24–48 godz. 

wstrzymać DAK 

podać 10 mg wit. K iv. oraz 

świeżo mrożone osocze ew. koncentrat czynników 

protrombiny 

powtarzane dawki 10 mg wit. K iv 

oraz koncentrat cz. protrombiny, 

ew. czynnik VII 

V. Perspektywy nowego leczenia przeciwzakrzepowego 

W kilkadziesiąt lat po wprowadzeniu DAK, pojawiły się nowe doustne antykoagulanty: 

inhibitory czynnika Xa i bezpośrednie inhibitory trombiny. Leki te zarejestrowane już w leczeniu 

żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są bardzo obiecujące w badaniach u chorych 

z migotaniem przedsionków (AF). Dabigatran, po badaniu RELY, uznany jest jako lek rów- 

197

noważny z warfaryną w zapobieganiu udarowi mózgu u chorych z AF (jest już zarejestrowany 

w tym wskazaniu) [15]. Ogłoszone zostały badania z dwoma innymi lekami przebadanymi 

w niezastawkowym migotaniu przedsionków: badanie ROCKET-AF z riwaroksabanem 

i ARIDTOTLE z apiksabanem [16,17]. Procedury rejestracyjne są w toku. 

Główną zaletą w porównaniu do DAK jest stałe dawkowanie i brak konieczności monitorowania 

leczenia. Prowadzone są już badania z lekami z tych grup u chorych z wszczepionymi 

zastawkami. 

Nowe doustne antykoagulanty nie są przebadane u chorych z wadami serca ani po wszczepieniu 

sztucznych zastawek serca. 

Vi. Podsumowanie 

Doustne leczenie przeciwzakrzepowe, wymagające systematycznego monitorowania działania 

leku, wymuszą ścisłą współpracę chorego z lekarzem. Znajomość mechanizmu działania 

leku, zasad jego dawkowania, interakcji z innymi lekami i dietą podnosi jakość życia chorego 

i zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych i krwawień. Niezbędna jest więc edukacja 

chorych na wzór kształcenia pacjentów z cukrzycą. Celem szkolenia powinna być samokontrola 

leczenia przeciwzakrzepowego. W Instytucie Kardiologii prowadzone są systematyczne 

szkolenia chorych leczonych przeciwzakrzepowo. Pacjenci otrzymują materiały edukacyjne, 

a stopień przyswojenia wiedzy na ten temat sprawdzany jest w czasie wizyt ambulatoryjnych. 

Na razie, w tej grupie chorych, odległą wydaje się przyszłość idealnego leku doustnego, bezpiecznego, 

przewidywalnego, nie wymagającego kontroli działania i w pełni odwracalnego. 


1. Mock, CK., Boey, J., Wang, R., et al.: Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifylline-aspirin 

for the prevention of prosthetic heart valve thromboembolism: a prospective clinical trial. Circulation. 

1985, 72, s. 1059-1063. 

2. Cannegiete, SC., Rosendaa,l FR., Wintzen, AR., et al.: Optimal oral anticoagulant therapy in patients 

with mechanical heart valve prostheses: the Leiden artificial valve and anticoagulation study. N Engl 

J Med., 1995, 333 s. 499-503. 

3. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. postępowania w zastawkowych 

wadach serca. Wytyczne dotyczące postępowania w zastawkowych wadach serca. Kardiologia 

Polska, 2007, s. 65-5. 

4. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence- 

Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2008, 133 (supl. 6). 

5. Pasierski T., Undas A., Zawilska, K., Sosnowski, C.: Leczenie przeciwzakrzepowe. Medycyna Praktyczna, 

Kraków, 2007. 

6. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac 

surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac 

Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European 

Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;30:2769-2812. 

7. Sonjit S. Jolly, MD, Shoaib A. et al.: Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention 

and the impact on major bleeding and ischemic events. A systematic review and metaanalysis 

of randomized trials. Am Heart J. 2009, 157, s. 132-140. 

198

8. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the 

European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery 

(EACTS). Eur Heart J 2010 31(20) s. 2501-2555. 

9. Rosinni R. et al.: Long-Term Outcomes In Patients Undergoing Coronary Stenting on Dual Oral Antiplatelet 

Treatment Requiring Oral Anticoagulant Therapy. Am J Cardiol 2008, 102 s. 1618-1623. 

10. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. The Task 

Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of 

Cardiology. European Heart Journal, 2003, 24, s. 761-781. 

11. Horskotte, D.: Optimal frequency of patient monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy 

in valvuar heart disease. J Thromb Thrombolysis 1998, 5, s. 19-24. 

12. Landefeld, CS., Goldman, L.: Major bleeding in out patients treated with warfarin: relation to protrombine 

time and important remedial lesions. Am. J. Med. 1989:87, s. 153-159. 

13. Palareti, G., Leali, N., Coccheri, S., et al.: Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an 

inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian study on complications of oral 

anticoagulant therapy. Lancet 1996, 348, s. 423-428. 

14. Trupie, AGG., Gunstensen J., Hirsh, J., et al.: Randomized comparison of two intensities of oral anticoagulant 

therapy after tissue heart valve replacement. Lancet. 1988, 1, s. 1242-1245. 

15. Connolly S.J., M.D. Ezekowitz, S. Yusuf i wsp.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial 

fibrillation S.J. Connolly, M.D. The New England Journal of Medicine, 2009; 361: 1139-1151. 

16. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. and the ROCKET AF Steering Committee for the ROCKET AF 

Investigators. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 

365, 883-891. 

17. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J.V., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. 

Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365, 981-992. 

199

XiX. opieka ambulatoryjna nad 

pacjentami z wadami zastawkowymi 

przed i po operacji 

elżbieta abraMczuk, Małgorzata Miłkowska 

Opieka ambulatoryjna dla chorych z wadą serca i ze sztuczną zastawką jest niezbędna. 

W okresie przedoperacyjnym powinna polegać przede wszystkim na ocenie stopnia zaawansowania 

wady, umiejętnym zaplanowaniu częstości wizyt, edukacji pacjenta i właściwym nastawieniu 

do proponowanych metod leczenia. Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego może 

w dużej części odbywać się w warunkach ambulatoryjnych. Wymaga to bardzo dużego doświadczenia 

w tej dziedzinie, możliwości wykonywania badań obrazowych, zwłaszcza echokardiograficznych. 

Niejednokrotnie decyzje muszą być podejmowane zespołowo, z udziałem 

kardiochirurga czy kardiologa interwencyjnego, a czasem również anestezjologa. W okresie 

pooperacyjnym, zwłaszcza po wszczepieniu sztucznej zastawki, wysokospecjalistyczna kontrola 

kardiologiczna, wydłuża przeżycie bez powikłań. 

Każdy chory z wadą serca zarówno przed jak i po operacji kardiochirurgicznej powinien 

mieć łatwy dostęp do poradni kardiologicznej. 

Przedoperacyjna opieka ambulatoryjna 

Częstotliwość okresowych badań kontrolnych u chorych z nabytą wadą serca w okresie 

przedoperacyjnym zależy od stopnia zaawansowania wady. Chory z bezobjawową wadą serca 

dużego stopnia wymaga badania co 6 miesięcy. Badanie echokardiograficzne powinno być 

wykonane co 6–12 miesięcy [1,2,3]. Pacjenci powinni być informowani o konieczności bezzwłocznego 

zgłoszenia się w razie pojawienia się objawów kardiologicznych. Chorzy z wadą 

łagodną lub umiarkowaną mogą mieć planowane wizyty raz na rok. Echo serca u tych chorych 

można wykonywać co 2 lata. Podczas pierwszej wizyty niezbędne jest wykonanie EKG 

i badania radiologicznego. Nie ma obowiązku powtarzania ich na każdej, kolejnej wizycie. 

201

Trudności diagnostyczne może stwarzać bezobjawowa ciasna stenoza aortalna. Część 

chorych ogranicza wysiłek fizyczny i z tego powodu nie ma objawów. Próba wysiłkowa w bezobjawowej 

ciasnej stenozie aortalnej może być wykonana w warunkach ambulatoryjnych, 

przy pełnym zabezpieczeniu w razie wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu [4]. W tej grupie 

chorych wskazana jest również całodobowa rejestracja rytmu metodą Holtera. 

U pacjentów w podeszłym wieku z licznymi chorobami towarzyszącymi, traktowanych 

jako potencjalni kandydaci do przezskórnej implantacji biologicznej zastawki aortalnej 

(TAVI) część badań diagnostycznych może być wykonana ambulatoryjnie. Jednak ze względu 

na liczne obciążenia tych chorych, a jednocześnie konieczność przeprowadzenia wielu konsultacji, 

zaleca się diagnostykę w warunkach szpitalnych [5]. 

Wystąpienie migotania przedsionków (AF), najczęściej w przebiegu zwężenia lub niedomykalności 

zastawki dwudzielnej, jest dowodem progresji wady. Należy rozważyć ponownie 

wskazania operacyjne. Jeśli stopień zaawansowania wady nie jest istotny, możliwe są inne 

przyczyny wystąpienia AF. W takiej sytuacji należy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, 

edukując chorego w tym zakresie. Decyzja o przywracaniu rytmu zatokowego uzależniona 

jest oczywiście od stopnia zaawansowania wady, od szansy na jego utrzymanie, a także od 

tego jak chory toleruje AF. Trzeba pamiętać, że kontrola częstości komór w AF u chorego 

z wadą serca ma szczególne znaczenie hemodynamiczne. 

Pacjenci z wadami serca muszą wiedzieć o zagrożeniach wynikających z infekcji, szczególnie 

z zaniedbań stomatologicznych, zmian skórnych i innych. Powinni być szczepieni 

przeciw grypie. 

Kwalifikując pacjenta do leczenia chirurgicznego należy wstępnie przedstawić możliwe 

opcje leczenia, uprzedzając, że chirurg, który będzie operował, przedstawi swój punkt widzenia 

na zakres operacji. Ideałem jest wspólna rozmowa z pacjentem. 

opieka ambulatoryjna po operacji 

Pierwsza wizyta po operacji zastawkowej powinna być przeprowadzona w 12. tygodniu po 

zabiegu [1]. Badania rutynowe to EKG, RTG, echo serca i badania biochemiczne; zakres badań 

biochemicznych ustala się indywidualnie. W tym okresie może pojawić się późny zespół po perikardiotomii. 

Jeśli stan kliniczny chorego jest prawidłowy, kolejna wizyta może być planowana 

po 6 miesiącach, a następne co rok. Pacjent powinien być również pod opieką lekarza rodzinnego. 

W przypadku powikłań częstość wizyt powinna wynikać z indywidualnych potrzeb. 

Kontrolne badanie echokardiograficzne powinno być wykonane w pierwszym roku po 

operacji tj. po wgojeniu się zastawki i w celu porównania z badaniem wczesnopooperacyjnym. 

Kolejne badania planujemy zawsze w razie nasilenia, czy pojawienia się niepokojących 

objawów tj. przy pojawieniu się nowego szmeru, zmiany charakteru szmeru, niewydolności 

serca, niedokrwienia czy niedotlenienia OUN (Ośrodkowy Układ Nerwowy). Nie ma jednoznacznych 

zaleceń co do częstości wykonywania badania echokardiograficznego u chorych 

w dobrym stanie. Natomiast u bezobjawowych chorych z zastawką biologiczną zaleca się po 

upływie pięciu lat wykonywanie echo serca co rok [1,2]. 

Wiadomym jest, że każda sztuczna zastawka powoduje zwężenie ujścia, którego wykładnikiem 

jest oceniany echokardiograficznie gradient. Jego wartość zależy od typu zastawki, 

202

dopasowania wymiaru zastawki do pierścienia i sposobu wszycia protezy. Wartości odzwierciedlające 

łagodne zwężenie są wartością dopuszczalną. Niepokojącym jest fakt podwyższonego 

gradientu, co wymaga wnikliwej oceny w aspekcie kwalifikacji do reoperacji. Stopień 

zwężenia protezy zastawkowej ocenia się jak w zwężeniu natywnej zastawki. Podwyższony 

gradient przez sztuczną zastawkę jest wskazaniem do wykonania TEE celem wykluczenia zakrzepicy 

zastawki czy łuszczki, prowadzących do dysfunkcji zastawki. 

Fala zwrotna przezzastawkowa jest zjawiskiem normalnym, natomiast każda fala zwrotna 

okołozastawkowa jest patologią. Przeciek okołozastawkowy nakazuje wykonanie echa 

przezprzełykowego. Oceniamy następstwa hemodynamiczne podobnie jak w przypadku 

niedomykalności natywnych zastawek. Konieczne są badania krwi w kierunku hemolizy 

(morfologia, LDH, retikulocyty, bilirubina). W przypadku nieistotnego hemodynamicznie 

przecieku, obserwacje kontrolne i echokardiograficzne mogą być prowadzone raz na rok. 

Duży przeciek okołozastawkowy, istotny hemodynamicznie, objawowy nakazuje podjęcie 

decyzji o reoperacji [1,2,3]. Hemoliza może towarzyzszyć przeciekowi okłozastawkowemu, 

może być również niezależnym powikłaniem. Zjawisko hemolizy towarzyszące przeciekom 

nie zawsze jest proporcjonalne do wielkości przecieku: nie każdemu dużemu przeciekowi 

towarzyszy hemoliza, nie zawsze istotna hemoliza świadczy o przecieku okołozastawkowym. 

Niedokrwistość hemolityczna wymagająca częstych przetoczeń krwi jest powodem 

kwalifikacji do reoperacji. Przy zbyt dużym ryzyku kolejnego zabiegu konieczne jest uzupełnienie 

niedoborów krwi, żelaza, rozważenie włączenia erytropoetyny oraz stosowanie 

beta-blokerów. 

Napadowe migotanie przedsionków we wczesnym okresie pooperacyjnym, u chorego 

z rytmem zatokowym przed operacją, najczęściej spowodowane jest zespołem po perikardiotomii. 

Po jego ustąpieniu, są szanse na samoistny powrót rytmu zatokowego. W innym 

przypadku rozważamy wykonanie kardiowersji. W okresie późniejszym tj. w pierwszych 

miesiącach po operacji migotanie przedsionków też może mieć związek z obecnością płynu 

w worku osierdziowym. W odległej obserwacji, walka o rytm zatokowy u chorego ze sztuczną 

zastawką mitralną, który ma za sobą wieloletni wywiad napadowego migotania przedsionków, 

powiększony lewy przedsionek ma mniejsze szanse powodzenia niż gdy arytmia ta 

dotyczy chorego ze sztuczną zastawką aortalną. Pozostaje farmakoterapia regulująca częstość 

rytmu i ew. zabieg ablacji. 

Arytmia komorowa może wynikać z niewydolności serca, proarytmii, przenaparstnicowania, 

niedokrwistości, niedokrwienia mięśnia serca, obecności blizny pozawałowej, bradykardii, 

zaburzeń elektrolitowych. 

Część chorych, nawet po dobrze wykonanej operacji, ma we wczesnym okresie pooperacyjnym, 

nasilenie objawów niewydolności serca. Chorzy ci odczuwają korzyść z leczenia 

chirurgicznego dopiero po kilku miesiącach. Klinicznie jawna niewydolność serca bez cech 

dysfunkcji wszczepionej zastawki może świadczyć o utrzymującej się przedoperacyjnej dysfunkcji 

lewej komory w sytuacji zbyt późnej interwencji, lub z powodu okołooperacyjnego 

uszkodzenia mięśnia serca. Niewydolność serca w późniejszym okresie może wynikać z dysfunkcji 

wszczepionej zastawki, z progresji wad pozostałych zastawek, z nadciśnienia tętniczego 

czy współistnienia choroby wieńcowej. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne 

powinno być takie jak u chorych bez wcześniejszej implantacji zastawki. 

203

Częstym odległym powikłaniem wszczepienia zastawki w ujście mitralne jest niedomykalność 

zastawki trójdzielnej powodująca niewydolność prawokomorową z jej wszystkimi 

konsekwencjami. Najczęściej dotyczy to chorych, u których nie skorygowano niedomykalności 

trójdzielnej, ale zdarza się również w kilka lat po plastyce zastawki. Niewydolność prawokomorowa 

jest trudna do leczenia, powoduje zastoinową niewydolność wątroby utrudniającą 

leczenie przeciwzakrzepowe. 

Sama przewlekła antykoagulacja może spowodować zaburzenia hematologiczne: niedokrwistość, 

małopłytkowość. 

Kolejnym zagrożeniem dla chorych ze sztuczną zastawką jest infekcyjne zapalenie wsierdzia 

(IZW). Każdy chory z gorączką o niejasnej etiologii lub zatorowością musi być badany 

w kierunku IZW. Należy wykonać podstawowe badania krwi: co najmniej 3 posiewy krwi co 

godzinę, ale przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, OB, CRP, morfologię, kreatyninę, badanie 

ogólne moczu i przezprzełykowe badanie echokardiograficzne (patrz rozdz. 17). 

Prawdziwym wyzwaniem dla lekarza w opiece ambulatoryjnej jest leczenie przeciwzakrzepowe. 

Przygotowanie chorego do samokontroli i zapoznanie go z zasadami dawkowania 

ma priorytetowe znaczenie. Zasady leczenia przciwzakrzepowego i potencjalne powikłania 

przedstawiono w rozdziale 18. Niejednokrotnie pierwszym objawem zakrzepicy zastawki jest 

TIA czy udar OUN. Każdy chory ze sztuczną zastawką po incydencie neurologicznym wymaga 

wykonania echa przezprzełykowego. Nie należy się ograniczać do zwiększenia wartości 

zalecanego INR i wdrożenia terapii przeciwpłytkowej [6]. 

Postępowanie z ciężarną z wadą serca lub po wszczepieniu zastawki omówiono w rozdziale 

16. Ważne, żeby kobieta w wieku rozrodczym była uprzedzona o zagrożeniach wynikających 

z leczenia doustnymi antykoagulantami, antagonistami witaminy K. Powinna wiedzieć, 

że najlepiej, aby ciąża była zaplanowana. 

Opieka ambulatoryjna polega również na wydawaniu różnych zaświadczeń i opinii kardiologicznych, 

niezbędnych do zabiegów pozakardiochirurgicznych [1,2,3,8]. 

Należna jest rozważna kwalifikacja pacjentów ze stenozą aortalną do zabiegów operacyjnych 

niekardiologicznych. U chorych z bezobjawową stenozą aortalną można zezwolić na 

operacje pozasercowe o niskim i umiarkowanym ryzyku (ryc. 19.1). Wysokie ryzyko zabiegu 

operacyjnego niekardiologicznego nakazuje dokładną ocenę stanu klinicznego pacjenta, rozległość 

koniecznej operacji, ocenę chorób współistniejących. Do rozważenia jest wówczas, 

w zależności od powyższych czynników, wymiana zastawki aortalnej przed planowaną operacją 

niekardiologiczną (ryc. 19.2.). W przypadku operacji w trybie pilnym niezbędne jest ścisłe 

monitorowanie stanu hemodynamicznego. 

U pacjentów z objawową stenozą aortalną wskazana jest wymiana zastawki aortalnej 

przed planowanym zabiegiem operacyjnym pozasercowym. W przypadku dużego ryzyka zabiegu 

kardiochirurgicznego do rozważenia jest przezskórna walwuloplastyka aortalna. 

Pacjentów z istotną stenozą mitralną przy polu przekroju zastawki poniżej 1,5 cm 2 i skurczowym 

ciśnieniu w tętnicy płucnej poniżej 50 mmHg, bez towarzyszących objawów klinicznych 

można kwalifikować do zabiegów operacyjnych pozasercowych. Jeśli stenoza mitralna 

jest objawowa, a ciśnienie w tętnicy płucnej powyżej 50 mmHg, wskazane jest wykonanie 

przezskórnej komisurotomii mitralnej przed planowanym zabiegiem operacyjnym pozasercowym. 

W przypadku braku możliwości wykonania przezskórnej komisurotomii mitralnej, 

204

gdy ryzyko operacji niekardiologicznej jest wysokie, należy rozważyć wymianę zastawki mitralnej 

(ryc. 19.3.). 

U pacjentów z nieistotną niedomykalnością aortalną i mitralną można zezwolić na zabiegi 

operacyjne pozasercowe. Dotyczy to także chorych z ciężką niedomykalnością aortalną 

i mitralną oraz prawidłową funkcją lewej komory. 

Trudniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy z istotną niedomykalnością mitralną i aortalną, 

u których frakcja wyrzutowa LK wynosi poniżej 30%; operacje pozasercowe powinny 

być wykonywane jedynie ze wskazań życiowych (ryc. 19.4.). 

U pacjentów ze sztuczną zastawką serca ważna jest ocena funkcji zastawki. Przy nieobecności 

cech dysfunkcji protezy braku nadciśnienia płucnego, z dobrą kurczliwością mięśnia 

lewej komory, pacjenci mogą być kwalifikowani do pozasercowych operacji bez zwiększonego 

ryzyka. 

W każdym przypadku kwalifikacji chorych do niekardiologicznych zabiegów chirurgicznych 

należy zapewnić optymalne leczenie farmakologiczne, prawidłową kontrolę prowadzonego leczenia 

przeciwkrzepliwego oraz odpowiednią jego modyfikację w czasie operacji (rozdział 18). 

Należy pamiętać także o właściwej profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów ze 

sztuczną zastawką serca oraz po przebytym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (rozdział 17). 

Opieka ambulatoryjna nad pacjentami z wadami zastawkowymi przed i po operacji jest 

bardzo trudna. Wymaga od lekarza prowadzącego, poza wiedzą kardiologiczną, czujności, 

wyobraźni, życzliwości, cierpliwości, logicznego myślenia i pokory. 

Ryc. 19.1. Kwalifikacja chorego z ciężką, bezobjawową stenozą aortalną (SA) do zabiegu operacyjnego, 

pozasercowego o niskim i umiarkowanym ryzyku. Op.– operacja, LK – lewa komora, 

PK – prawa komora 

205

Ryc. 19.3. Kwalifikacja chorego z ciężką, objawową stenozą aortalną do zabiegu operacyjnego pozasercowego 

SA – stenoza aorty, AVR – wymiana zastawki aortalnej. PAV – przezskórna walwuloplastyka 

aortalna. Kwalifkacja chorego z ciężką stenozą mitralną do zabiegu operacyjnego pozasercowego. 

SM – stenoza mitralna. PASP – skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej, MVR – wymiana 

zastawki mitralnej, PKM – przezskórna komisurotomia mitralna. 

206 

O 

Ryc. 19.2. Kwalifikacja chorego z ciężką, bezobjawową stenozą aortalną (SA) do zabiegu operacyjnego, 

pozasercowego o wysokim ryzyku. SA – stenoza aorty, AVR – implantacja zastawki aortalnej

Ryc. 19.4. Kwalifikacja chorego z niedomykalnością mitralną lub aortalną do zabiegu chirurgicznego 

pozasercowego. IM – niedomykalność mitralna, IA – niedomykalność aortalna. 


1. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force of the management of valvular 

heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230-268. 

2. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, Prendergast B, Iung 

B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A, Working Groups on Valvular Heart Disease, Thrombosis, 

Cardiac Rehabilitation, Exercise Physiology, European Society of Cardiology. Recommendations for the 

management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26:2463-2471. 

3. Rahimtoola SH. Valvular heart disease: a perspective on the asymptomatic patient with severe valvular 

aortic stenosis. Eur Heart J 2008; 29:1783-1790. 

4. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, Sinhal A, Carere RG, Munt 

B, Ricci D, Ye J, Cheung A, Lichtenstein SV. Percutaneus transarterial aortic valve replacement in 

selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulations 2007; 116:755-763. 

5. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac 

surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac 

Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European 

Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;30:2769-2812. 

6. Oakley C, Child A, Iung B, Presbitero P, Tornos P: Task Force on the management of Cardiovascular 

Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on 

management on cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24:761-781. 

7. Elkayam U. Valvular heart disease and pregnancy. Part II Prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 

46:403-410. 

207

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego 

„Kształcenie w ramach procesu specjalizacji lekarzy deficytowych specjalności 

tj. onkologów, kardiologów i lekarzy medycyny pracy” 

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA! 

ISBN 978-83-62110-22-3 

EGZEMPLARZ BEZPŁATNY

PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?