PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

Niedomykalność mitralna może być ostra lub przewlekła. Różnią się one zarówno etiologią,
mechanizmami patofizjologicznymi jak i manifestacją kliniczną.
Najczęstszymi przyczynami ostrej niedomykalności mitralnej są:
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia.
• Ciężkie niedokrwienie mięśnia brodawkowatego lub jego pęknięcie w zawale serca.
• Pęknięcie struny ścięgnistej – u pacjentów z tzw. „wiotką zastawką” – wypadaniem płatka
zastawki lub zwyrodnieniem śluzakowatym, po urazie klatki, w infekcyjnym zapaleniu
wsierdzia. Ponadto struna ścięgnista może pęknąć w ostrej fazie gorączki reumatycznej lub
w trakcie ciąży. Opisywano także przypadki samoistnego pęknięcia struny ścięgnistej.
• Dysfunkcja sztucznej zastawki – zablokowanie dysku protezy zastawkowej w pozycji otwartej
(przez zakrzep, wegetację bakteryjną), duży przeciek około zastawkowy.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest najczęstszą przyczyną ostrej niedomykalności zastawki
mitralnej. Niedomykalność jest wynikiem destrukcji płatków. Toczący się proces zapalny,
obecność wegetacji bakteryjnych, ropni doprowadza do perforacji lub rozdarcia płatków zastawki.
Inną przyczyną powstania niedomykalności jest zajęcie procesem zapalnym aparatu
podzastawkowego i w konsekwencji pękanie strun ścięgnistych.
Przyczyny przewlekłej niedomykalności mitralnej:
• Wypadanie płatka zastawki mitralnej jako zespół izolowany lub razem z dziedzicznymi chorobami
tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa).
• Zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej.
• Zwapnienie pierścienia mitralnego – może unieruchamiać podstawę płatków, uniemożliwiając
ich prawidłowy ruch. Jest powiązane z miażdżycą naczyń wieńcowych i szyjnych oraz
zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych,
zwiększonym ryzykiem udaru mózgu.
• Choroba reumatyczna.
• Wada wrodzona.
• Niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej.
• Niedomykalność czynnościowa wskutek zmian geometrii, wymiarów lewej komory: kardiomiopatia
rozstrzeniowa, niedokrwienna, przerostowa.
• Przewlekła niewydolność nerek – u pacjentów przewlekle dializowanych często występują
istotne hemodynamicznie zwapnienia płatków zastawki mogące prowadzić do jej niedomykalności.
Degeneracja płatków zastawki związana jest z długością trwania dializ i zmianami
w metabolizmie wapnia.
• Choroba Kawasaki – niedomykalność mitralna występuje u ok. 1% pacjentów z chorobą
Kawasaki. W niektórych przypadkach niedomykalność znika po przeminięciu ostrej fazy
choroby, w innych utrzymuje się. Istnieją dwa różne mechanizmy niedomykalności:
1. ostre pancarditis z przemijającą niedomykalnością podczas ostrej fazy,
2. dysfunkcja zastawki i mięśni brodawkowatych powodująca trwałą niedomykalność.
• Toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy – manifestują się w sercu jako
zapalenie wsierdzia Libman-Sacksa. Patogeneza nie jest dokładnie poznana. Dochodzi do
tworzenia skrzepów fibrynowo-płytkowych na zmienionej zastawce, których organizowanie
prowadzi do zwłóknienia zastawki, obrzęku, łagodnych zmian zapalnych, a następnie zniekształcenia
zastawki, bliznowacenia i w konsekwencji zaburzenia jej czynności.
18