PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

wymiany istotnie uszkodzonej zastawki mitralnej. Nie ma danych, które potwierdzają jednoznacznie
słuszność takiego postępowania, ale ponieważ rewaskularyzacja tylko w niewielkim
stopniu zwiększa śmiertelność i częstość powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym,
na ogół zaleca się jednoczasowe wykonanie takiego zabiegu (zalecenia ACC/AHA 2006)
[6,17,18].
Pomimo iż leczenie hybrydowe nie zostało uwzględnione w standardach, liczne publikacje
donoszą o skuteczności i bezpieczeństwie takiego postępowania. Plastyka tętnic wieńcowych
(PTCA) poprzedzająca przezcewnikową implantację zastawki aortalnej jest obecnie
powszechnie stosowaną. Problemem pozostaje jednak konieczność leczenia operacyjnego
podczas stosowania dwóch leków przeciwpłytkowych. Niestety pomimo zachęcającej redukcji
śmiertelności obserwuje się zwiększone ryzyko krwawień w okresie okołooperacyjnym
wymagających transfuzji krwi. Ponadto podobne objawy dotyczą obserwacji odległej. Chorzy
w starszym wieku, po implantacji stentów oraz protezy zastawkowej wymagają potrójnej terapii
przeciwkrzepliwej, ryzyko krwawień i ich wpływ na rokowanie odległe jest przedmiotem
nieustającej dyskusji [19,20].
cad po operacji zastawkowej
Należy wspomnieć również o sytuacji, w której objawy dławicy piersiowej, sugerujące
istotne zwężenie tętnic wieńcowych pojawiają się dopiero po zabiegu wymiany zastawki.
W pierwszej kolejności konieczne jest wykluczenie ewentualnej dysfunkcji protezy zastawkowej.
Dalsza diagnostyka CAD jest identyczna jak u pacjentów bez interwencji kardiochirurgicznych
w przeszłości i nie stanowi przeciwwskazań do prób obciążeniowych.
W sytuacji gdy zmiany miażdżycowe kwalifikują się do CABG, konieczność przeprowadzenia
reoperacji jest jednoznaczna pomimo zwiększonego ryzyka zabiegu. Problem pojawia
się w chwili, gdy możliwe jest wykonanie mniej inwazyjnego PTCA, ze względu na zalecaną
potrójną terapię przeciwkrzepliwą i zwiększone ryzyko krwawień. Ta dyskusyjna kwestia nie
znajduje rozwiązania w obowiązujących nas zaleceniach ESC, ani ACC/AHA.
Bardzo ważnym zagadnieniem związanym z wystąpieniem objawów choroby wieńcowej
u pacjentów po wymianie zastawki jest możliwość jatrogennego zwężenia tętnic wieńcowych.
Jest to rzadkie, zagrażające życiu powikłanie. Występuje z częstością 0,6–0,9%, głównie wśród
chorych po wymianie zastawki aortalnej, również jako powikłanie po PTCA i terapeutycznych
naświetlaniach klatki piersiowej. U podłoża tego powikłania leży odpowiedź śródbłonka ściany
naczyniowej na mechaniczny uraz spowodowany przez cewnik do kardioplegii, turbulentny
przepływ krwi wywołany przez sztuczną zastawkę w pozycji aortalnej, czy uraz chemiczny po
podaniu kardioplegii. W wyniku uruchomienia mechanizmu naprawczego ściany tętnic dochodzi
do proliferacji tkanki włóknistej i finalnie zwężenia światła naczynia. Waga powikłania wynika
z lokalizacji zwężeń. Najczęściej dotyczy pnia lewej tętnicy wieńcowej. Jednak proces może
objąć również ujście prawej tętnicy wieńcowej a w 30-40% przypadków obie tętnice. Obserwuje
się szybki postęp zwężenia w okresie pooperacyjnym, z wytworzeniem rozległego zawału mięśnia
sercowego. Bóle wieńcowe, które wystąpiły w pierwszym półroczu po wymianie zastawki,
zwłaszcza u chorego, który nie miał podobnych dolegliwości przed zabiegiem, a wynik przedoperacyjnej
koronarografii był prawidłowy, są pilnym wskazaniem do ponownej koronarografii.
165