PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

cowej u chorych z małym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej lub przeciwwskazaniami
do koronarografii.
historia naturalna
Stenoza aortalna jest chorobą postępującą [7]. Progresję wady u indywidualnego pacjenta
nie da się przewidzieć. Progresja następuje szybciej w przypadku zastawki degeneracyjnej, niż
spowodowanej chorobą reumatyczną. Powierzchnia ujścia aortalnego zmniejsza się średnio
o 0,1 cm 2 do 0,3 cm 2 na rok, a gradient ciśnień skurczowych przez zastawkę może wzrastać
rocznie nawet o 10–15 mmHg (maksymalny) lub 4–7 mmHg (średni), ale także przez dłuższy
czas parametry pozostawać mogą prawie niezmienione.
Ciężkość wady nie idzie w parze z nasileniem się objawów. Może być ciężka stenoza aortalna,
lecz bezobjawowa i odwrotnie, mogą występować objawy u pacjentów z łagodną lub
umiarkowaną wadą. Jednak wystąpienie objawów jest zawsze punktem krytycznym w rokowaniu
tych chorych. Pojawienie się duszności, omdleń i bólów wieńcowych wiąże się odpowiednio
z dwuletnim, trzyletnim i pięcioletnim okresem przeżycia tych chorych. Natomiast
okres bezobjawowy jest na ogół długi, ale również występują duże różnice indywidualne.
Okres bezobjawowy charakteryzuje się bardzo niską śmiertelnością z powodu nagłego zgonu
sercowego (do około 1% rocznie).
Czynniki rokownicze progresji wady u chorych bezobjawowych to [1]:
• podeszły wiek, czynniki ryzyka miażdżycy,
• duże zwapnienia zastawki, maksymalna prędkość przepływu przezzastawkowego, EF,
hemodynamiczna progresja wady, wzrost gradientu w trakcie wysiłku. Grupa wysokiego
ryzyka to chorzy z istotną kalcyfikacją zastawki i rocznym przyrostem Vmax
≥ 3 m/s,
• pojawienie się objawów w czasie testu obciążeniowego u aktywnych fizycznie chorych,
zwłaszcza poniżej 70 lat.
Monitorowanie chorych
Kontrolne badania echokardiograficzne u pacjentów bezobjawowych odbywają się co
6 miesięcy w przypadku stwierdzenia umiarkowanych lub masywnych zwapnień i Vmax powyżej
4m/s celem wychwycenia objawów oraz progresji zmian w echokardiogramie i zmianie
tolerancji wysiłku. Jeśli Vmax wzrośnie >0,3m/s/rok lub nastąpi istotna progresja hemodynamiczna
rozważa się leczenie operacyjne. Chorzy tej grupy, bezobjawowi i bez progresji są
kontrolowani co 6 do 12 miesięcy.
Pacjenci jedynie z łagodnym zwężeniem zastawki aortalnej mają wykonywane badania
kontrolne raz w roku, zaś echokardiogram co 2–3 lata (bezobjawowi co 3–5 lat). Pacjenci
jedynie z umiarkowaną stenozą aortalną mają wykonywane badanie kontrolne co 6 miesięcy,
zaś echokardiografię raz do roku (bezobjawowi co 1–2 lata).
leczenie
wymiana zastawki
Algorytm postępowania w zwężeniu zastawki aortalnej przedstawia ryc. 4.18.
56