PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

może powodować istotne hemodynamicznie zaburzenia przepływu wieńcowego. Przy takim
kryterium istotności zwężeń, miażdżyca tętnic wieńcowych występuje u blisko połowy badanych
pacjentów z wadą zastawki aortalnej, a w pozostałych wadach serca od 14 do 46%. Należy
pamiętać, iż na taki szeroki zakres odsetkowy częstości występowania istotnej miażdżycy w naczyniach
wieńcowych miał wpływ różny średni wiek badanych kohort. Natomiast w oparciu
o różne doniesienia kardiochirurgiczne, równoczesną wymianę zastawek z pomostowaniem
aortalno-wieńcowym (CABG) przeprowadza się od 4% do 56% operowanych [1,5,6].
Prawdopodobieństwo występowania choroby niedokrwiennej serca wśród pacjentów
z zastawkowymi wadami serca ocenia się podobnie jak w populacji ogólnej na podstawie
wieku, płci i klinicznych czynników ryzyka.
objawy kliniczne
Objawy niedokrwienne są ważnymi wykładnikami choroby wieńcowej. W populacji
ogólnej częstość występowania choroby niedokrwiennej serca wśród mężczyzn z typowymi
bólami dławicowymi >45. roku życia szacuje się na blisko 90%, nietypowe bóle dławicowe
w tym przedziale wiekowym związane są z 50% ryzykiem występowania CAD, bóle w klatce
piersiowej o innej etiologii związane są z 16%, a brak dolegliwości bólowych z 4% prawdopodobieństwem
jej występowania u mężczyzn [1–4].
U kobiet częściej pierwszym objawem CAD są dolegliwości dławicowe. Częstość niepowikłanej
CAD jest u nich taka sama, a po menopauzie nawet większa niż u mężczyzn. W przypadku
mężczyzn pierwszą manifestacją choroby wieńcowej najczęściej jest niekorzystny incydent sercowo-naczyniowy.
W badaniu Coronary Artery Surgery Study 62% kobiet z typowym bólem dławicowym
miało istotne zwężenia tętnic wieńcowych w porównaniu z 40% kobiet z atypową dławicą
oraz 4% kobiet bez bólu niedokrwiennego. Ilustruje to rzadsze występowanie potwierdzonej angiograficznie
choroby wieńcowej u kobiet niż u mężczyzn z wszystkimi formami bólu w klatce
piersiowej, a więc z typową i atypową dławicą oraz bólem o charakterze pozasercowym [7].
W populacji chorych z zastawkowymi wadami serca objawy niedokrwienne mogą świadczyć
o wielu odmiennych, czy współistniejących patologiach jak np.: przerost mięśnia lewej
komory z podwsierdziowym niedokrwieniem, powiększenie jamy, czy zwiększone naprężenie
ściany lewej komory, przez co tracą blisko o połowę swoją wartość diagnostyczną. Ponadto
dolegliwości związane z CAD mogą być maskowane przez wysuwające się na pierwszy plan
objawy zaburzeń hemodynamicznych związanych z zaawansowaną wadą jak np.: duszność,
co tym samym wydłuża czas do rozpoznania i podjęcia właściwego postępowania [1–4].
W ciasnym zwężeniu zastawki aortalnej, typowe dolegliwości dławicowe mogą świadczyć
o stopniu zaawansowania wady, a niekoniecznie być dowodem zmian w tętnicach wieńcowych.
Bóle o charakterze wieńcowym, stanowią jedno z podstawowych kryteriów rozpoznania
istotnego zwężenia ujścia aortalnego. Dolegliwości stenokardialne mogą więc pojawiać
się również u młodych chorych z wrodzoną wadą aortalną, pomimo braku zmian miażdżycowych
w naczyniach wieńcowych. W tej grupie pacjentów bóle dławicowe pojawiają się w wyniku
niedokrwienia podwsierdziowego spowodowanego zaburzeniem proporcji między zapotrzebowaniem
na tlen przerośniętego mięśnia lewej komory, a przepływem w naczyniach
wieńcowych. Natomiast pojawienie się identycznych dolegliwości wśród osób w wieku pode-
156