PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

4. niedomykalność zastawki mitralnej (Mr – Mitral regurgitation)
Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi niedomykalności zastawki mitralnej u ciężarnych
jest choroba reumatyczna oraz wypadanie płatka zastawki mitralnej (MVP). Częstość
występowania MVP u ciężarnych wynosi 1,2%. Niedomykalność zastawki mitralnej jest najczęściej
dobrze tolerowana w ciąży, gdyż pomimo wzrostu objętości krwi krążącej dochodzi
do spadku oporu obwodowego a tym samym obciążenia następczego lewej komory. W przypadku
MVP dynamiczny charakter zmian sprawia, że hiperwolemia, wzrost objętości końcowo-skurczowej,
spadek obciążenia następczego zmniejszają stopień wypadania płatka i wielkość
fali zwrotnej. Zgłaszane przez pacjentki objawy jak: „ból w klatce piersiowej, kołatanie
serca” wynikające z arytmii nadkomorowej przy braku zaburzeń hemodynamicznych nie są
wskazaniem do leczenia farmakologicznego. U 20% ciężarnych z MVP, u których przed ciążą
występowała arytmia nadkomorowa występuje nasilenie zaburzeń wyjściowych prowadzące
do zaburzeń hemodynamicznych. W leczeniu arytmii nadkomorowej najczęściej stosuje się
β-blokery.
U ciężarnych z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej, u których doszło do pogorszenia
stanu klinicznego i objawów niewydolności serca stosuje się leczenie objawowe
– diuretyki, w celu redukcji obciążenia następczego: nitraty oraz hydralazynę. Leki o udowodnionym
znaczeniu w leczeniu niewydolności serca: ACE-I, ARB, antagoniści aldosteronu
są przeciwwskazane w ciąży. Nieskuteczna farmakoterapia – utrzymywanie się objawów niewydolności
serca w klasie NYHA III-IV, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego pomimo
istotnego ryzyka zgonu płodu (29–38%), zwiększonej śmiertelności matki – 9% (vs zabieg
u kobiety nieciężarnej 3%).
Profilaktyka antybiotykowa w okresie okołoporodowym
Według zaleceń ESC z 2009 r. dotyczących profilaktyki i leczenia infekcyjnego zapalenia
wsierdzia poród nie zwiększa istotnie ryzyka izw i nie wymaga profilaktyki antybiotykowej.
Stanowisko uległo znacznej liberalizacji od czasu poprzednich zaleceń z 2006 r., według
których u chorych z wywiadem IZW, sztuczną protezą zastawkową lub u których w ciągu
ostatnich 6 miesięcy implantowano okluder, np. Amplatzer należało rozważyć profilaktykę
antybiotykową:
Ampicylina 2,0 g im lub iv + gentamycyna 1,5 mg/kg, max. 120 mg przed porodem lub
cięciem cesarskim, następnie ampicylina 1,0 im lub iv 6 h po.
W przypadku uczulenia na ampicylinę – wankomycyna 1,0 g iv.
ciężarna z protezą zastawkową
Odrębnym, złożonym problemem jest prowadzenie ciąży i porodu u kobiet po implantacji
protezy zastawkowej. W trakcie monitorowania echokardiograficznego należy
pamiętać o tym, że zmiany hemodynamiczne typowe dla ciąży będą prowadziły do wzrostu
gradientu przez zastawkowego, co będzie miało szczególne znaczenie w przypadku protez
mechanicznych. Z drugiej strony w ciąży dochodzi do przyspieszonej degeneracji protez
biologicznych.
174