PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

cowej, choć obecnie testy te nie są metodą polecaną w tej diagnostyce. U pacjentów objawowych
z ciężką AS stres echo jest przeciwwskazane. Natomiast możliwość oceny rezerwy
kurczliwości lewej komory w trakcie echokardiografii z dobutaminą jest wykorzystywana
u chorych z uszkodzoną lewą komorą w celach rokowniczych.
Warto podkreślić, że obecnie zastosowanie echokardiografii obciążeniowej w diagnozowaniu
choroby wieńcowej jest bardzo ograniczone z uwagi na niedokrwienie podwsierdziowe
spowodowane przebudową lewej komory w przebiegu wady serca, także przy prawidłowych
naczyniach. Odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory czasami mogą nie być wykładnikiem
zwężenia tętnic wieńcowych u tych osób. U pacjentów z istotną stenozą zastawki
aortalnej i prawidłowymi naczyniami wieńcowymi obecność zaburzeń kurczliwości lewej
komory i znamiennego obniżenia ST w trakcie echokardiograficznej próby obciążeniowej
zmniejsza się czasami już po 10–14 dniach od wszczepienia zastawki mechanicznej. „Fałszywie
dodatnie” wyniki testu stres echo można wytłumaczyć wzrostem masy mięśniowej z koncentrycznym
przerostem i włóknieniem lewej komory oraz wynikającymi z tego przerostu
ograniczeniami możliwości rozszerzania naczyń podwsierdziowych i zmniejszonej autoregulacji
przepływu krwi w warstwie podwsierdziowej. Również warunki hemodynamiczne
przyczyniają się do wystąpienia zaburzeń kurczliwości nawet u osób z prawidłowymi naczyniami
wieńcowymi. Przeszkoda w odpływie krwi z lewej komory prowadzi do przeciążenia
skurczowego, wydłużenia czasu wyrzutu, a także zmniejszenia się podatności rozkurczowej
przerośniętego mięśnia lewej komory. Tak szybka poprawa kurczliwości lewej komory (10–14
dni po zabiegu) może świadczyć, że czynniki hemodynamiczne obok masy i struktury lewej
komory mają decydujące znaczenie dla poprawy ukrwienia.
Jako postępowanie standardowe zaleca się wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych
dla istotnych zwężeń tętnic wieńcowych podczas zabiegu wymiany zastawki. Zmniejsza się
wtedy ryzyko okołooperacyjne zawału serca, śmiertelność okołooperacyjna i odległa oraz
częstość późnych powikłań. Rośnie niestety ryzyko chirurgiczne zabiegu z ok. 2–3% przy
braku współistniejących schorzeń do ok. 4–7%, jednak nieuzyskanie rewaskularyzacji podczas
wymiany zastawki zwiększa śmiertelność do ponad 10%, co daje gorsze wyniki odległe.
Obecnie podkreśla się coraz szerzej rolę przezskórnej rewaskularyzacji u niektórych chorych
z AS, na przykład wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym lub z łagodnym/umiarkowanym
zaawansowaniem wady.
Natomiast wymiana zastawki w czasie operacji wszczepienia pomostów aortalno-
-wieńcowych nie budzi wątpliwości, gdy współistnieje duże zwężenie aortalne. Przy umiarkowanym,
a zwłaszcza niewielkim zwężeniu istnieją kontrowersje, gdyż nie da się przewidzieć
naturalnego przebiegu wady.
Współpraca w zakresie rycin 3D/TEE: dr med. Piotr Scisło
Piśmiennictwo
1. Vahanian, A., Baumgartner, H., Bax, J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease.
The task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J, 2007, 28, s. 230-268.
63