PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca
PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca
PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
stępczym i rezerwą kurczliwości lewej komory. Ponieważ wysokość gradientu przezzastawkowego<br />
zależy od rzutu <strong>serca</strong>, stąd przy małym rzucie <strong>serca</strong> zarówno hemodynamiczne (metodą<br />
Gorlinów), jak i doplerowskie pomiary zaawansowania zwężenia zastawki aortalnej mogą być<br />
niedoszacowane. W takich przypadkach zalecane jest farmakologiczne zwiększenie rzutu <strong>serca</strong><br />
celem oceny rzeczywistego stopnia zwężenia zastawki aortalnej. Można to osiągnąć przy użyciu<br />
wzrastających dawek dobutaminy w trakcie opisywanego wcześniej echokardiograficznego<br />
testu obciążeniowego [5,6]. Podana dobutamina w dawkach od 5 do 10 (maksymalnie do 20)<br />
µg/kg/min zwiększa rzut <strong>serca</strong> (objętość wyrzutową), wpływając na wielkość gradientu przezzastawkowego<br />
i może zmieniać wynik pomiaru pola powierzchni zastawki aortalnej.<br />
Zastosowanie dobutaminy jako stresora w echokardiograficznej próbie obciążeniowej<br />
u kontrowersyjnych pacjentów ze stenozą aortalną z małym gradientem przezzastawkowym<br />
średnim i uszkodzoną lewą komorą pozwala ocenić obecność rezerwy kurczliwości (wzrost<br />
EF lub SV o 20%) i uściślić ciężkość zwężenia zastawki, które może być niedoszacowane z powodu<br />
zmniejszonego przepływu. Wlew dobutaminy, zwiększając przepływ przezzastawkowy<br />
u osób z zachowaną rezerwą kurczliwości, dzieli pacjentów na tych z rzeczywiście ciężką AS,<br />
u których zwiększy się gradient średni > 40 mmHg bez istotnego wzrostu pola zastawki (mimo<br />
wzrostu pole pozostaje poniżej 1 cm 2 ) i na tych z umiarkowaną AS, u których pole zastawki<br />
zwiększy się do wartości powyżej 1 cm 2 . Pierwsza grupa szczególnie odniesie korzyść z operacji<br />
wymiany zastawki istotnie zwężonej. Jednak obie te grupy pacjentów zachowują rezerwę<br />
kurczliwości lewej komory, co jest korzystne rokowniczo. Prognoza operacyjna i rokowanie<br />
odległe są znacznie gorsze, gdy takiej rezerwy kurczliwości brak. Jednak nawet u chorych bez<br />
zachowanej rezerwy kurczliwości, którym uda się przeżyć operację, poprawia się rokowanie<br />
EF i klasa czynnościowa NYHA.<br />
Niski gradient przezzastawkowy w spoczynku może więc być wynikiem istotnego zwężenia<br />
zastawki aortalnej i wtórnego uszkodzenia funkcji lewej komory, jednak niski gradient<br />
przezzastawkowy może być również objawem ciężkiej dysfunkcji lewej komory bez istotnej<br />
stenozy aortalnej. Rozróżnienie tych dwóch stanów za pomocą właśnie echokardiografii z dobutaminą<br />
ma ogromne znaczenie rokownicze [ryc. 4.17.].<br />
Ryc. 4.17. Ocena rzeczywistego zaawansowania zwężenia zastawki aortalnej u chorych<br />
z uszkodzoną lewą komorą i niskim gradientem przezzastawkowym.<br />
54
Change language