PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

dopasowania wymiaru zastawki do pierścienia i sposobu wszycia protezy. Wartości odzwierciedlające
łagodne zwężenie są wartością dopuszczalną. Niepokojącym jest fakt podwyższonego
gradientu, co wymaga wnikliwej oceny w aspekcie kwalifikacji do reoperacji. Stopień
zwężenia protezy zastawkowej ocenia się jak w zwężeniu natywnej zastawki. Podwyższony
gradient przez sztuczną zastawkę jest wskazaniem do wykonania TEE celem wykluczenia zakrzepicy
zastawki czy łuszczki, prowadzących do dysfunkcji zastawki.
Fala zwrotna przezzastawkowa jest zjawiskiem normalnym, natomiast każda fala zwrotna
okołozastawkowa jest patologią. Przeciek okołozastawkowy nakazuje wykonanie echa
przezprzełykowego. Oceniamy następstwa hemodynamiczne podobnie jak w przypadku
niedomykalności natywnych zastawek. Konieczne są badania krwi w kierunku hemolizy
(morfologia, LDH, retikulocyty, bilirubina). W przypadku nieistotnego hemodynamicznie
przecieku, obserwacje kontrolne i echokardiograficzne mogą być prowadzone raz na rok.
Duży przeciek okołozastawkowy, istotny hemodynamicznie, objawowy nakazuje podjęcie
decyzji o reoperacji [1,2,3]. Hemoliza może towarzyzszyć przeciekowi okłozastawkowemu,
może być również niezależnym powikłaniem. Zjawisko hemolizy towarzyszące przeciekom
nie zawsze jest proporcjonalne do wielkości przecieku: nie każdemu dużemu przeciekowi
towarzyszy hemoliza, nie zawsze istotna hemoliza świadczy o przecieku okołozastawkowym.
Niedokrwistość hemolityczna wymagająca częstych przetoczeń krwi jest powodem
kwalifikacji do reoperacji. Przy zbyt dużym ryzyku kolejnego zabiegu konieczne jest uzupełnienie
niedoborów krwi, żelaza, rozważenie włączenia erytropoetyny oraz stosowanie
beta-blokerów.
Napadowe migotanie przedsionków we wczesnym okresie pooperacyjnym, u chorego
z rytmem zatokowym przed operacją, najczęściej spowodowane jest zespołem po perikardiotomii.
Po jego ustąpieniu, są szanse na samoistny powrót rytmu zatokowego. W innym
przypadku rozważamy wykonanie kardiowersji. W okresie późniejszym tj. w pierwszych
miesiącach po operacji migotanie przedsionków też może mieć związek z obecnością płynu
w worku osierdziowym. W odległej obserwacji, walka o rytm zatokowy u chorego ze sztuczną
zastawką mitralną, który ma za sobą wieloletni wywiad napadowego migotania przedsionków,
powiększony lewy przedsionek ma mniejsze szanse powodzenia niż gdy arytmia ta
dotyczy chorego ze sztuczną zastawką aortalną. Pozostaje farmakoterapia regulująca częstość
rytmu i ew. zabieg ablacji.
Arytmia komorowa może wynikać z niewydolności serca, proarytmii, przenaparstnicowania,
niedokrwistości, niedokrwienia mięśnia serca, obecności blizny pozawałowej, bradykardii,
zaburzeń elektrolitowych.
Część chorych, nawet po dobrze wykonanej operacji, ma we wczesnym okresie pooperacyjnym,
nasilenie objawów niewydolności serca. Chorzy ci odczuwają korzyść z leczenia
chirurgicznego dopiero po kilku miesiącach. Klinicznie jawna niewydolność serca bez cech
dysfunkcji wszczepionej zastawki może świadczyć o utrzymującej się przedoperacyjnej dysfunkcji
lewej komory w sytuacji zbyt późnej interwencji, lub z powodu okołooperacyjnego
uszkodzenia mięśnia serca. Niewydolność serca w późniejszym okresie może wynikać z dysfunkcji
wszczepionej zastawki, z progresji wad pozostałych zastawek, z nadciśnienia tętniczego
czy współistnienia choroby wieńcowej. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne
powinno być takie jak u chorych bez wcześniejszej implantacji zastawki.
203