PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

Wyniki leczenia zwężenia zastawki aortalnej metodą przezskórną są obiecujące, wskazania
coraz szersze, ale konieczne są dłuższe obserwacje chorych po tych zabiegach.
Przezskórna walwulotomia balonowa
U dorosłych przeprowadza się ją tylko w wyjątkowych sytuacjach, raczej jako zabieg paliatywny
lub pomostowy. W standardach umieszczono tę metodę w klasie IIb C, gdy zabieg
stanowi pomost do operacji zastawki u pacjentów z dużym ryzykiem operacji, a niestabilnych
hemodynamicznie oraz u chorych z objawami stenozy aortalnej kwalifikowanych do pilnej
operacji pozasercowej.
leczenie zachowawcze
Jedynym standardowym leczeniem ciężkiej objawowej AS jest leczenie zabiegowe. Leczenie
zachowawcze ciężkiej objawowej AS dotyczy chorych, którzy nie zgodzili się na zabieg
lub z powodu wysokiego ryzyka operacyjnego zostali zdyskwalifikowani przez kardiochirurgów.
W przypadku niewydolności serca spowodowanej AS stosuje się diuretyki, inhibitory
ACE, digoksynę – zwłaszcza w utrwalonym migotaniu przedsionków do kontroli rytmu, natomiast
betaadrenolityki na ogół nie są wskazane z powodu działania inotropowo ujemnego.
Wszystkie leki zgodnie ze standardami stosujemy początkowo w małych dawkach, powoli
je zwiększając i zwracając uwagę na możliwość hipotonii. Bardzo ważne u tych chorych jest
utrzymanie rytmu zatokowego, gdyż skuteczny skurcz lewego przedsionka jest potrzebny dla
napełniania lewej komory.
stenoza aortalna i choroba wieńcowa
Około 1/3 pacjentów z AS zakwalifikowanych do wymiany zastawki, a ponad 50% chorych
w wieku powyżej 70 lat ma chorobę wieńcową (ChW). Ze względu na wpływ nieleczonej
choroby wieńcowej na śmiertelność okołooperacyjną i odległą rozpoznanie ChW przed operacją
zastawki aortalnej jest bardzo istotne.
Prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej u osób z wadą aortalną szacuje
się na podstawie wieku, płci, czynników ryzyka i klinicznych objawów. Niestety, u pacjentów ze
zwężeniem aortalnym dławica piersiowa jest stosunkowo słabym wskaźnikiem choroby wieńcowej,
gdyż bóle wieńcowe mogą być spowodowane również powiększeniem jamy lewej komory,
zwiększeniem jej naprężenia lub przerostem ścian z niedokrwieniem podwsierdziowym.
Choroba wieńcowa występuje u 40–50% osób z AS i typowymi bólami wieńcowymi, u około
25% z AS i nietypowymi oraz u 20% bez bólu w klatce piersiowej. U pacjentów poniżej 40 r.ż.
bez bólów w klatce piersiowej i bez czynników ryzyka choroba wieńcowa występuje u 3–5%.
Spoczynkowe EKG u chorych z AS wykazuje często zmiany odcinka ST wynikające
z przerostu i/lub poszerzenia lewej komory, co zmniejsza dokładność rozpoznawania ChW
na podstawie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. U chorych z AS z nieistotnym zwężeniem
zastawki, zwłaszcza u osób niewyrażających zgody na koronarografię można wykonać
echokardiograficzną próbę obciążeniową celem nieinwazyjnego rozpoznania choroby wień-
62