PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

(tab. 18.5.) [8]. Opierają się one przede wszystkim na badaniach dotyczących chorych z OZW,
leczonych przewlekle DAK z powodu migotania przedsionków. Największy wpływ na sformułowanie
zaleceń miała praca Roberty Rossini i wsp. z 2008 roku, w której wykazano, że
ryzyko powikłań krwotocznych przy jednoczesnym stosowaniu warfaryny i dwóch leków
przeciwpłytkowych znacznie rośnie, jeśli INR jest ≥2,5. Przy INR 2,0–2,5 ryzyko krwawień
jest takie samo jak przy podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym [9].
Tabela 18.5. Zalecenia ESC dotyczące potrójnej terapii [8].
Wskazania:
194
AF (CHADS 2 ≥2), zastawki mechaniczne, zakrzepica żył głębokich,
zatorowość płucna
Czas leczenia możliwie najkrócej – 1 miesiąc
Docelowy INR 2,0–2,5 (częste kontrole)
Ze względu na wysokie ryzyko krwawień, u chorych leczonych DAK nie zaleca się wszczepiania
stentów uwalniających leki. Zaleca się wszczepianie stentów metalowych (BMS)
lub angioplastykę bez implantacji stentu lub chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej. Po
miesięcznym leczeniu potrójnym, zaleca się utrzymanie warfaryny z jednym z leków przeciwpłytkowych:
klopidogrelem w dawce 75 mg lub ASA 100 mg do 12 miesięcy, przestrzegając
wartości INR 2,0–2,5. Potem, przewlekle jedynie warfaryna [8].
3. ciąża
Doustne antykoagulanty przechodząc przez łożysko hamują karboksylację białek Gla
syntetyzowanych w kościach i stwarzają w ten sposób ryzyko embriopatii, manifestującej się
nieprawidłowościami kostnymi u płodu (chondrodysplazja punktowa, niedorozwój nosa).
Ryzyko embriopatii dzieci matek leczonych całą ciążę warfaryną ocenia się obecnie na 6%) opisywane wcześniej związane było ze stosowaniem
zbyt wysokiej dawki leku (wyższej od 5 mg/dobę) i z niedostatecznie kontrolowaną
skutecznością leczenia. Ze względu na krótszy okres półtrwania oraz mniejsze zapotrzebowanie
na lek zaleca się acenokumarol u kobiet w ciąży. Leczenie przeciwzakrzepowe ciężarnych
ze sztuczną zastawką serca jest szczególnie trudne, gdyż nie istnieje terapia skuteczna i jednocześnie
bezpieczna dla matki i płodu. Ocenia się, że śmiertelność wśród matek wynosi około
1–4% i wiąże się głównie z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, zwłaszcza w przypadku
sztucznej zastawki w pozycji mitralnej. Wg wytycznych ESC warfaryna jest preferowanym
lekiem przeciwzakrzepowym w II i III trymestrze ciąży do 36 tyg. (klasa IC), oraz w pierwszym
trymestrze, jeśli dawka terapeutyczna leku jest mniejsza od 5 mg/dobę (klasa II aC).
W przypadku stosowania niefrakcjonowanej heparyny zaleca się dokładne monitorowanie
leczenia. Skuteczność heparyn drobnocząsteczkowych jest znacznie mniejsza w zapobieganiu
zakrzepicy niż DAK, ale wytyczne ACCP zalecają heparyny drobnocząsteczkowe przez całą
ciążę, oczywiście w dawkach leczniczych. Wykluczają możliwość leczenia DAK w I trymestrze
i w drugiej połowie III trymestru. Ze względu na złożoność problemu temat leczenia
przeciwzakrzepowego powinien być dokładnie przedyskutowany z kobietą planującą ciążę
i z jej partnerem [3,10].