PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

to niemożliwe (np. z powodu infekcji lub masywnych zwapnień) ciągłość komorowo pierścieniową
odtwarza się z pomocą sztucznych strun z politetrafluoroetylenu (PTFE – GoreTex®) kotwiczonych
z jednej strony do mięśnia brodawkowatego a z drugiej do odpowiedniego trójkąta włóknistego. Pozostawienie
płatka tylnego wraz z jego całym aparatem podzastawkowym nie nastręcza najczęściej
trudności. Płatek można przeciąć w centrum P2 co pozwala na zwiększenie średnicy ujścia i rozmiaru
implantowanej protezy. Płatek przedni najczęściej przecinamy wzdłuż osi symetrii oraz wycinamy
część nagą (pozbawioną strun ścięgnistych) i staramy się zachować jego fragmenty najlepiej zawierające
struny podporowe, które następnie mocujemy do tyłu pod lub na płatku tylnym. Opisanych
metod zachowania całego aparatu podzastawkowego jest zresztą kilka. W wypadku wszczepiania
protezy dla leczenia niedomykalności czynnościowej w zaawansowanej kardiomiopatii z dużą rozstrzenią
lewej komory i restrykcją obu płatków, najprościej jest wszczepić zastawkę biologiczną w ujście
mitralne bez wycinania zastawki pacjenta.
Obecnie dysponujemy protezami zastawkowymi mechanicznymi dwupłatkowymi i dyskowymi
oraz biologicznymi stentowymi wykonanymi z płatków aortalnej zastawki świńskiej lub osierdzia
(najczęściej bydlęcego). Z technicznego punktu widzenia, protezę mechaniczną wszczepiać należy
tak, by uniknąć blokowania się płatków (zwłaszcza przy zachowaniu całego aparatu podzastawkowego),
a wszczepiając bioprotezę należy ją tak zrotować by uniknąć zawężania drogi odpływu lewej
komory przez „róg” stentu zastawki. Dyskusja dotycząca wyboru rodzaju zastawki jak i charakterystyki
poszczególnych typów wykracza poza zakres tego rozdziału. Wspomnieć jednak należy,
że odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych w wypadku protezy (zarówno mechanicznej jak
biologicznej) w pozycji mitralnej jest istotnie wyższy niż w wypadku zastawki aortalnej zwłaszcza
w wypadku towarzyszącego migotania przedsionków i wynosi 1-3% na pacjenta/rok. Do tego doliczyć
należy ewentualne powikłania krwotoczne związane ze stosowaniem leczenia przeciwzakrzepowego.
Wolność od defektu strukturalnego współczesnych bioprotez szacuje się na 70-80%
po 10 latach. W wypadku zastawki mitralnej protezy bezstentowe, homografty i autografty (trójdzielne)
pomimo podejmowanych prób klinicznych, nie stanowią obecnie rzeczywistej alternatywy.
naprawa zastawki mitralnej
Fakt, że naprawa zastawki mitralnej stała się powtarzalną i przewidywalną procedurą
chirurgiczną zawdzięczamy Alainowi Carpentierowi. Opisał on tzw. triadę patofizjologiczną,
w której powiązał różne typy ruchomości płatków w niedomykalności mitralnej, z rodzajem
zmian na zastawce i etiologią. Następnie wskazał stosunkowo proste techniki chirurgiczne
stosowane dla korekty poszczególnych zmian (uszkodzeń) zastawki mitralnej.
I tak typ I wg Carpentiera to niedomykalność z normalnym ruchem płatków, co skutkuje
centralną falą zwrotną w badaniu doplerowskim. Taka niedomykalność związana jest z poszerzeniem
pierścienia mitralnego np. w przebiegu choroby degeneracyjnej lub kardiomiopatii, albo
z perforacją płatka np. w przebiegu zapalenia wsierdzia. W razie perforacji płatka leczenie polega
najczęściej na zamknięciu perforacji łatą z osierdzia własnego (oczywiście po usunięciu zakażonej
tkanki w wypadku zapalenia wsierdzia). W dużo częstszej sytuacji jaką jest poszerzenie pierścienia
mitralnego Carpentier zaproponował remodelującą anuloplastykę za pomocą sztucznego pierścienia.
Pierścień Carpentier-Edwards Classic jest sztywnym pierścieniem, o charakterystycznym
nerkowatym kształcie odpowiadającym kształtowi ujścia mitralnego w skurczu. Anuloplastyka
139