PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

patogennym dla rozwoju tej wady. Z tego powodu zarówno wytyczne ESC jak i ACC omawiają
szerzej to zagadnienie.
Niedokrwienna IM wymaga osobnej analizy, głównie z racji powszechnego niedoszacowania
częstości jej występowania w przebiegu ostrej, czy przewlekłej CAD oraz zmiennej
dynamiki przebiegu [5].
Ostra IM w przebiegu pęknięcia mięśnia brodawkowatego manifestuje się najczęściej
wstrząsem kardiogennym w trakcie ostrej fazy zawału, pomimo iż szmer niedomykalności
nad zastawką mitralną może być niesłyszalny. Jest to powikłanie upoważniające do pilnego leczenia
operacyjnego, po uprzedniej stabilizacji hemodynamicznej pacjent za pomocą balonowej
kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Zabieg w trybie pilnym obejmuje najczęściej wymianę
zastawki z równoczesnym pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG). Ostra IM wtórna
do zerwania mięśnia brodawkowatego charakteryzuje się niepomyślnym, krótkoterminowym
rokowaniem, dlatego też poszukiwanie wady za pomocą TTE u chorego we wczesnym zawale
powinno być rutynowym postępowaniem [5].
Przewlekła niedokrwienna IM, jest wynikiem ograniczenia ruchomości płatków w przebiegu
dysfunkcji aparatu podstawkowego u chorych z poszerzoną i źle kurczącą się lewą komorą.
Szmer niedomykalności IM niejednokrotnie z racji niewielkiego natężenia jest ignorowany.
Jednak ze względu na możliwość gwałtownej zmiany stopnia niedomykalności spowodowanej
wysiłkiem fizycznym, zaburzeniami rytmu serca czy nadciśnieniem tętniczym,
dotychczas nierozpoznana wada może ujawnić się w postaci dramatycznie przebiegającego
obrzęku płuc. Tak więc u pacjentów po zawale mięśnia sercowego obligatoryjnie należy weryfikować
obecność IM za pomocą badania echo z opcją doplera [5].
Ze względu na zmienną dynamikę narastania przewlekłej niedokrwiennej IM w zależności
od warunków hemodynamicznych panujących w sercu, standardy ESC z 2007 r. sygnalizują
dużą wartość prognostyczną ilościowej oceny wady w testach obciążeniowych. Jednak
konieczne jest odniesienie oceny istotności wady za ich pomocą do wyników leczenia operacyjnego,
w prospektywnych badaniach klinicznych [5].
Rokowanie chorych z przewlekłą niedokrwienną IM jest złe. Sam fakt obecności i wielkość
IM w sposób niezależny podwyższają przewidywaną śmiertelność. Wyniki leczenia
operacyjnego nie są również zadowalające. Śmiertelność okołooperacyjna jest wyższa niż
w organicznej niedomykalności. Niejednokrotnie obserwuje się nawrót niedomykalności po
korekcji chirurgicznej. Po problematycznej decyzji co do istotności wady, pozostaje równie
trudna decyzja wyboru najlepszej metody leczenia inwazyjnego. Obecnie zalecany jest, o ile
to możliwe, zabieg naprawczy z korekcją średnicy natywnej zastawki za pomocą sztywnego
pierścienia. Za wyborem zabiegu naprawczego przemawia również ograniczenie dokonanego
śródoperacyjnie zniszczenia mięśnia sercowego, co przy równocześnie wykonywanym CABG
ma dużą wartość prognostyczną. Izolowany zabieg CABG nawet przy umiarkowanej IM nie
przynosi poprawy stopnia jej nasilenia [5,11,12,16–18].
Według wytycznych ESC ciężką niedokrwienną IM u chorych z frakcją wyrzutową lewej
komory >30%, należy skorygować łącznie z wykonaniem CABG (klasa IC zaleceń). Jeśli wykonanie
CABG jest niemożliwym a chory ma ciężką IM, zachowaną funkcję skurczową lewej
komory z EF >30% i niewielkie obciążenie chorobami współistniejącymi zalecane jest wykonanie
izolowanej wymiany zastawki mitralnej (MVR) (klasa IIb C). MVR zaleca się również
162