PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

Zmiany te niejednokrotnie mają swoje odzwierciedlenie w badaniu podmiotowym
i przedmiotowym pacjentek, mogą być przyczyną objawów (np. obrzęki nóg) i odchyleń
w badaniu fizykalnym (np. szmer zwiększonego przepływu nad ujściami zastawki aortalnej
i zastawki tętnicy płucnej, przepełnione żyły szyjne), stąd powinny być rejestrowane i różnicowane
z poważnymi objawami schorzeń układu krążenia.
Poród i połóg to okresy, kiedy wahania wolemii mogą być krytyczne dla przebiegu wady
serca. Największe przemieszczenia i zmiany objętości krwi krążącej w łożysku naczyniowym
występują w czasie porodu – w I okresie porodu objętość wyrzutowa wzrasta o 10–20%,
w II okresie wzrost ten sięga do 50%, co jest wynikiem włączenia do krwioobiegu 300–500 ml
krwi podczas każdego skurczu macicy. Dodatkowym czynnikiem, który należy brać pod
uwagę jest ryzyko zwolnienia częstości akcji serca w czasie aktywnego parcia ciężarnej (próba
Valsalvy).
Bezpośrednio po porodzie cała ilość krwi z naczyń macicznych przepływa do krążenia
systemowego, co wraz z dekompresją żyły głównej dolnej zwiększa obciążenie wstępne.
Z drugiej strony nie wolno zapomnieć, że w trakcie porodu dochodzi do istotnej utraty krwi
(PSN – 500 ml, CC – 1000 ml).
W związku z ww. procesami należy szczególnie starannie monitorować chore objawowe,
z umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną, stenozą aortalną, spadkiem frakcji wyrzutowej
lewej komory, nadciśnieniem płucnym.
Przedstawione dane dotyczące nabytych wad serca w ciąży opierają się głównie na opiniach
ekspertów i analizie retrospektywnej doświadczeń dużych ośrodków klinicznych, do
których trafiają ciężarne z wadami serca.
1. zwężenie zastawki aortalnej (as – aortic stenosis)
Częstość występowania AS u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 0,5–3,0%. Jej przyczyną
jest zwłóknienie dwupłatkowej zastawki aortalnej, rzadziej ma ona pochodzenie reumatyczne
(około 5% kobiet z reumatyczną wadą zastawki mitralnej). Przed erą leczenia zabiegowego
ciasna AS była przyczyną śmierci 17,4% matek i 31,6% płodów. Aktualnie w dalszym ciągu
rozpoznanie ciasnej AS stanowi poważne rokowanie – jak zaznaczono powyżej ciasna AS
wskazuje na wysokie ryzyko powikłań przebiegu ciąży, a rozpoznana wczesniej stanowi przeciwwskazanie
do zajścia w ciążę, a czynnikami ryzyka powikłań są: LVH, ↓ LVEF. W przypadku
gradientu przezzastawkowego >100 mmHg należy rozważyć wykonanie walwuloplastyki
balonowej lub wymiany /operacji naprawczej zastawki aortalnej – śmiertelność okołooperacyjna
kobiet w ciąży wynosi 9%.
Należy pamiętać, że ciąża u chorej ze AS prowadzi do dodatkowego istotnego przeciążenia
objętościowego komory lewej, które nakłada się na przeciążenie skurczowe wynikające
z wady. W łagodnej AS adaptacja do dodatkowego przeciążenia objętościowego jest możliwa,
czego wykładnikami jest zwiększenie wymiarów / objętości jam serca lewego (↑LVEDV,
↑LVESV, ↑LA, ↑RV) i wzrost objętości minutowej komory lewej. Tym zjawiskom towarzyszy
nieznaczny wzrost gradientu przezzastawkowego (Pmax