PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

iX. niedomykalność zastawki trójdzielnej
– rozpoznanie, kwalifikacja, terapia
anatomia zastawki trójdzielnej
katarzyna Mizia-stec, zbigniew gąsior
Zastawka trójdzielna ma złożoną budowę i strukturę przestrzenną, która warunkuje jej prawidłową
funkcję. Zbudowana jest z trzech płatków (przedni – ATL; tylny – PTL; przegrodowy – STL) o różnej
wielkości przyczepionych do obwodu pierścienia trójdzielnego. Zwykle najmniejszym płatkiem
jest płatek przegrodowy położony bardziej koniuszkowo w stosunku do przedniego płatka mitralnego
(ok. 5–10 mm bliżej koniuszka). Taka lokalizacja płatka jest jedną z cech pozwalającą na identyfikację
anatomiczną prawej komory serca. Nici ścięgniste przyczepione są do trzech mięśni brodawkowatych,
które wychodzą z przegrody międzykomorowej i wolnej ściany prawej komory. Każdy z płatków jest
przyczepiony za pomocą nici ścięgnistych do jednego lub wielu mięśni brodawkowatych.
Pierścień zastawki trójdzielnej ma kształt elipsy o obwodzie sięgającym do 12 cm – obwód powyżej
14 cm świadczy o znacznej dylatacji pierścienia. Stanowi on strukturę ruchomą, której wymiary
zależą od cyklu pracy serca. W okresie napełniania prawej komory – w czasie skurczu przedsionka
następuje 19% redukcja obwodu, a tym samym o 30% zmniejsza się powierzchnia zastawki trójdzielnej.
Średnica pierścienia trójdzielnego oceniana standardowo w badaniu echokardiograficznym
(projekcja koniuszkowa 4-jamowa) wynosi: w skurczu 13–28 mm (średnio 22 mm), rozkurczu do 34
mm. Za istotne poszerzenie pierścienia przyjmuje się wartości średnicy w rozkurczu >35 mm (>21
mm/m²). Średnica pierścienia koreluje ze stopniem niedomykalności – wymiar skurczowy >32 mm,
rozkurczowy >34 mm wskazują na istotną niedomykalność zastawki.
Z uwagi na wielopłaszczyznową strukturę zastawki, w tym owalny kształt pierścienia, pomocna
w jej ocenie jest echokardiografia trójwymiarowa (3DE). W 3DE kształt pierścienia
przypomina siodło, a częścią najniższą jest część przegrodowo-tylna. Ocena wymiarów w 3DE
jest dokładniejsza. Okazuje się, że typowa 2DE powoduje istotne niedoszacowanie pomiaru –
65% chorych z prawidłową średnicą pierścienia zastawki trójdzielnej ma niedomykalność I lub
II stopnia wynikającą z jego dilatacji. Dla porównania w 3DE odsetek ten wynosi 30%.
105