PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

w pierwszym miesiącu leczenia jest 10-krotnie wyższe niż w kolejnych miesiącach. W 60%
przypadków źródłem krwawienia jest przewód pokarmowy, a w szczególności jego odcinek
górny. Badania wykazują, że wśród osób z cechami krwawienia z przewodu pokarmowego
przy terapeutycznych wartościach INR, u ok.10–30% rozpoznano chorobę w obrębie układu
pokarmowego. Źródłem krwawienia chorych leczonych DAK może być również układ
moczowy [12,13]. Od czasu wprowadzenia wskaźnika INR do kontroli leczenia w 1983 roku,
częstość powikłań krwotocznych znacznie się zmniejszyła.
Intensywność leczenia przeciwzakrzepowego jest głównym czynnikiem ryzyka krwawienia.
Ryzyko to jest dwukrotnie większe, jeżeli docelowy INR przekracza 3,0 w porównaniu
do terapii zalecającej INR w granicach 2,0–3,0. Przy INR >4,5 ryzyko krwawienia zwiększa
się ośmiokrotnie [14]. Każda inna dodatkowa terapia przeciwzakrzepowa i przeciwpłytkowa
zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, a pacjentów leczonych aspiryną i/lub pochodnymi
tienopirydyny jest coraz więcej. Ryzyko krwawienia większe jest też u osób z chorobą nowotworową
i chorobami wątroby.
Najpoważniejszym powikłaniem krwotocznym jest krwawienie śródczaszkowe występujące
u 0,3-0,6% leczonych rocznie. W 50% przypadków incydent taki kończy się zgonem
chorego. U chorych z krwawieniem wewnątrzczaszkowym i sztuczną zastawką mechaniczną,
leczonych doustnie antykoagulantami, wczesną śmiertelność szacuje się na 60%. Dla porównania
ryzyko krwawienia śródmózgowego w ogólnej populacji o średniej wieku 70 lat wynosi
0,1–0,2% rocznie, a śmiertelność ok. 10%. Przy INR > 5,0 ryzyko krwawienia śródczaszkowego
jest 5-krotnie wyższe. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż terapia DAK nie wpływa bezpośrednio
na początkową wielkość ogniska krwotocznego, ale jest silnym czynnikiem determinującym
jego ekspansję. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego i częsta kontrola INR u chorych
leczonych DAK jest najwłaściwszym sposobem zapobiegania krwotokowi mózgowemu. Przebycie
krwawienia śródczaszkowego nie jest przeciwwskazaniem do powrotu do leczenia przeciwzakrzepowego.
Zgodnie z zaleceniami ekspertów ESC u pacjentów ze sztuczną zastawką
serca i krwotokiem mózgowym leczenie DAK należy włączyć już po 7 dniach, gdyż ryzyko
zakrzepicy zastawki jest większe niż ryzyko ponownego krwawienia.
iV. Przedawkowanie doustnych antykoagulantów
W przypadku przedawkowania DAK postępowanie uzależnione jest od wartości INR
i objawów krwawienia. Mała dawka doustna witaminy K powoduje korekcję INR w ciągu
24 godz. Witamina K podawana dożylnie może skorygować INR w ciągu 6–8 godzin. Jeszcze
szybsze przywrócenie krzepnięcia krwi jest możliwe poprzez dożylne podanie świeżo mrożonego
osocza lub koncentratu czynników zespołu protrombiny. W krwawieniach wewnątrzczaszkowych
korzystne jest dożylne podawanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII.
Pacjenci z wadami serca, po implantacji protez zastawkowych stanowią jednak szczególną
grupę chorych. Wszelkie działania mające na celu skorygowanie wskaźnika INR powinny
być przeprowadzane bardzo ostrożnie.
U pacjentów z implantowaną protezą zastawkową, wysokim INR i bez cech krwawienia
nie należy podawać witaminy K drogą dożylną. Szybki spadek INR niesie bowiem ze sobą wysokie
ryzyko wystąpienia zakrzepicy na zastawce. Często dożylne podanie 10 mg witaminy K
196