PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

nazywana jest remodelującą, gdyż przywraca rozciągniętemu pierścieniowi mitralnemu kształt
sprzyjający koaptacji płatków ze stosunkiem wymiaru boczno-przegrodowego do międzyspoidłowego
3:4. Szwy zakładane są wzdłuż natywnego pierścienia, jako szwy materacowe, które efektywnie
marszczą ujście mitralne do pożądanego rozmiaru. Rozmiar ten ustala się z pomiaru odległości
między trójkątami włóknistymi (oryginalnie dla pierścienia Carpentiera między spoidłami)
oraz powierzchni przedniego płatka. Odległość między trójkątami nie zmienia się w wadzie degeneracyjnej
(patrz wyżej) co pozwala na ustalenie wyjściowego rozmiaru pierścienia, i skrócenie
przy anuloplastyce głównie tylnej, mięśniowej jego części. Z drugiej strony jeśli ujście otrzyma
powierzchnię odpowiadającą płatkowi przedniemu, to można mieć pewność, że powierzchnia
płatka tylnego i przedniego razem pozwoli na zamknięcie ujścia i utworzenie odpowiednio dużej
powierzchni koaptacji. Z kolei gdyby powierzchnia pierścienia była wyraźnie mniejsza od przedniego
płatka, to, zwłaszcza przy długim płatku tylnym, może to sprzyjać przesunięciu linii koaptacji
nadmiernie w kierunku drogi odpływu z pociąganiem przedniego płatka lub jego aparatu podzastawkowego
przez prąd wyrzucanej z komory krwi i następowym zawężaniem drogi odpływu
lewej komory poprzez wędrujący „do przodu” płatek (systolic anterior motion – SAM).
Ponieważ kształt i wielkość ujścia mitralnego zmienia się w czasie cyklu pracy serca, zaproponowano
pierścienie miękkie, a ponieważ w wadzie degeneracyjnej chirurg skraca głównie mięśniową
część pierścienia – stworzono pierścienie otwarte („band”) zaopatrujące odcinek tylny, od trójkąta do
trójkąta, z pozostawieniem wolnej części włóknistej międzytrójkątowej. Wadą pierścieni miękkich
jest to, że nie nadają one ujściu mitralnemu charakterystycznego kształtu, podczas gdy bardzo trudno
jest wykazać rzeczywistą ich ruchomość w trakcie cyklu pracy serca. Wprowadzono więc również
półsztywny „band” Calvin-Galloway, który remodeluje ujście mitralne do pożądanego kształtu, pozostawiając
ruchomą kurtynę mitro-aortalną. Przy stosowaniu pierścieni niepełnych („band”) ważne
jest dokładne przyszycie ich końców do trójkątów włóknistych, gdyż błąd w tym względzie skutkuje
sporą ilością nawrotów niedomykalności, związanych z ponownym poszerzaniem się ujścia mitralnego.
Dyskusja nad stosowaniem różnych typów pierścieni mitralnych wykracza poza zakres tego
rozdziału. Warto jedynie dodać, że w kardiomiopatiach stosuje się pierścienie sztywne, gdyż użycie
pierścieni miękkich związane jest z większą liczbą nawrotów niedomykalności.
Niedomykalność z II typem ruchomości płatków oznacza nadmierny ruch płatka (płatków)
lub ich segmentów. Prowadzi to do „wypadania płatka” i fali zwrotnej skierowanej przeciwnie
do chorego segmentu. Stan ten jest najczęściej wynikiem naciągnięcia się lub urwania
struny/strun ścięgnistych lub mięśni brodawkowatych i występuje najczęściej w wadzie degeneracyjnej,
ale również po zawale, urazie czy np. w przebiegu zapalenia wsierdzia.
W wadzie degeneracyjnej najczęściej dochodzi do wypadania segmentu P2 tylnego płatka.
Carpentier zaproponował, by w wypadku wypadania segmentu tylnego płatka wycinać
czworokątnie wypadający segment, następnie plikować szwem materacowym pozbawioną
płatka część pierścienia mitralnego. Prowadzi to do zbliżenia pozostałych po resekcji części
płatka tylnego, które zszywa się następnie szwami pojedynczymi lub ciągłym. Każdą taką
naprawę wzmacniamy sztucznym pierścieniem (pomimo, ze zastawka i bez tego wydaje się
szczelna), aby odciążyć plikację mięśniowej części pierścienia, i zapewnić trwałość naprawy.
Jeżeli segment wymagający wycięcia jest zbyt duży (powstała luka wymagająca plikacji
pierścienia mięśniowego byłaby zbyt długa), lub jeżeli pozostawione segmenty płatka tylnego
są zbyt „wysokie”, tak, że po naprawię istniałoby ryzyko wystąpienia SAM, czworokątną resek-
140