PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

3. zwężenie zastawki mitralnej (Ms – Mitral stenosis)
Zwężenie zastawki mitralnej to najczęściej występująca nabyta wada serca w ciąży. Czynnikiem
etiologicznym jest przede wszystkim choroba reumatyczna. Śmiertelność matek i płodów
wzrasta ze wzrostem klasy niewydolności krążenia, i tak dla matek wynosi ona: I–II
NYHA < 1%; III–IV NYHA – do 30%; śmiertelność płodów w III–IV klasie NYHA to 12-31%.
Ilość porodów przedwczesnych związana jest z nasileniem wady: w łagodnej stenozie wynosi
14%; umiarkowanej – 28%, ciężkiej – 33% (w porównaniu z 6% w grupie matek zdrowych).
Zmiany hemodynamiczne typowe dla ciąży (wzrost częstości akcji serca, wzrost objętości
krwi krążącej, skrócenie czasu napełniania lewej komory) wpływają niekorzystnie na przebieg
zwężenia zastawki mitralnej. Prowadzą zarówno do nasilenia klinicznych jak i echokardiograficznych
wykładników stopnia wady – progresja niewydolności serca o ok. 1–2 klasy NYHA
(ok. 28–34 tygodnia), wzrostu gradientu przez zastawkowego. Powierzchnia ujścia mitralnego
(MVA) poniżej 17 mmHg (istotna zależność od wysiłku), PASP >50 mmHg, brak istotnego wzrostu w trakcie
ciąży LV EDV i ESV, LV SV i LV CO, skrzeplina w lewym przedsionku. Badanie echokardiograficzne
ma zatem istotne znaczenie dla właściwego prowadzenia ciężarnej ze zwężeniem zastawki
mitralnej. W celu monitorowania wady należy wykonywać badania (szczegółowa ocena MVA
i PASP) w 3,5 miesiącu ciąży, następnie co miesiąc do porodu oraz po porodzie.
U ciężarnych ze stenozą mitralną zaleca się ograniczenia aktywności fizycznej. W celu
kontroli rytmu stosuje się β-blokery (zalecany – metoprolol); w utrwalonym migotaniu
przedsionków można zastosować digoksynę. W przypadku napadowego migotania przedsionków,
a także częstoskurczu nadkomorowego należy wykonać kardiowersję elektryczną.
W przypadku znacznej dilatacji lewego przedsionka w ciężkiej postaci wady należy rozważyć
leczenie antykoagulacyjne nawet przy zachowanym rytmie zatokowym.
Rozwiązaniem optymalnym u kobiet ze stenozą mitralną jest wykonanie zabiegu kardiochirurgicznego
lub przezskórnej komisurotomii mitralnej przed zajściem w ciążę. Interwencje
kardiochirurgiczne wiążą się z istotną śmiertelnością płodu: 20–40% – zabieg kardiochirurgiczny
(po zakończeniu I trymestru); 2–12% – chirurgiczna komisurotomia. Zabiegi takie
wykonuje się jedynie w przypadkach progresji wady pomimo optymalnego leczenia. Metodą
z wyboru u ciężarnych z ciasną objawową stenozą mitralną jest przezskórna komisurotomia
mitralna (w doświadczonym ośrodku), optymalnie po 28 tygodniu ciąży (III trymestr); zabiegu
tego nigdy nie wykonuje się profilaktycznie w czasie ciąży.
Wymiana zastawki mitralnej u ciężarnej stosowana jest rzadko, gdyż wiąże się z dużym
ryzykiem zgonu (9% śmiertelność matki, 29–38% dziecka). Wskazaniem do wykonania zabiegu
jest ciasna stenoza mitralna z nasilonymi, nawracającymi objawami klinicznymi stanowiącymi
zagrożenie życia dla matki, takimi jak: obrzęk płuc, epizody zatorowości, skrzepliny
w przedsionku lewym.
U znacznego odsetka ciężarnych ze stenozą mitralną (74–92%) możliwy jest poród siłami
natury. Największym ryzykiem obarczony jest III okres porodu, w którym wzrasta powrót
krwi żylnej, co zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku płuc.
173