PostęPy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca

cję uzupełniamy tzw. „sliding plasty”. W tym celu odcinamy od pierścienia mitralnego zdrowe
segmenty płatka tylnego, po jednej lub obu stronach resekcji na długim odcinku. Pierścień
mitralny marszczymy licznymi szwami horyzontalnymi, aby skrócić część mięśniową do tego
stopnia by możliwe było ponowne przyszycie płatka tylnego, w nowej pozycji i zszycie bez
napięcia pozostawionych po resekcji segmentów.
W wypadku wypadania segmentów płatka przedniego Carpentier początkowo proponował
trójkątną resekcję, ale z powodu nienajlepszych rezultatów tej techniki wprowadził szereg zabiegów
na aparacie podzastawkowym, takich jak skracanie nici ścięgnistych poprzez ich zagłobienie w mięsień
brodawkowaty, obniżanie głów mięśnia brodawkowatego, przeniesienie strun drugorzędowych
na brzeg płatka, czy „flip-over”, polegający na czworokątnej resekcji małego, zdrowego” segmentu
płatka tylnego, leżącego „naprzeciw” wypadającego segmentu płatka przedniego, i naszycie go na ten
segment. Techniki te, choć efektywne i czasem stosowane do dziś, straciły na znaczeniu po wprowadzeniu
do napraw zastawki mitralnej „sztucznych strun” czyli szwów PTFE 4-0 lub 5-0, które wszyte
pomiędzy odpowiednie mięśnie brodawkowate i brzeg płatków mitralnych, doskonale zastępują
naturalne struny, zapewniając trwałą naprawę, nawet bardzo „masywnie” wypadających płatków
mitralnych. O ile pierwotnie sztuczne struny ścięgniste stosowano głównie do naprawy wypadania
przedniego płatka mitralnego, o tyle obecnie coraz więcej chirurgów zaopatruje w ten sposób
również wypadające segmenty tylnego płatka mitralnego. Dzieje się tak w myśl lansowanej ostatnio
zasady „respect rather than resect”, zgodnie z którą zamiast wycinać uszkodzoną tkankę, pozostawia
się wypadające segmenty po zaopatrzeniu ich sztucznymi strunami ścięgnistymi, co pozwala na uzyskanie
w efekcie końcowym teoretycznie nieco większej zastawki z lepszą ruchomością obu płatków
mitralnych. Przy stosowaniu zwłaszcza licznych sztucznych strun ścięgnistych, a tym bardziej gdy
operację wykonuje się z „ograniczonego” dostępu, stosuje się ostatnio wcześniej przygotowane pętle
z PTFE o znanej długości. Idea ta pozwala uniknąć problemów z właściwym dobraniem długości
sztucznych strun, które przy wiązaniu dość łatwo można nadmiernie skrócić, gdyż PTFE jest bardzo
śliski. W tym celu mierzy się najpierw specjalnym cyrklem pożądaną odległość pomiędzy mięśniem
brodawkowatym a brzegiem płatka, a następnie naszywa na mięsień brodawkowaty zestaw 2–4 pętli
PTFE o zadanej długości, które przyczepia się pojedynczymi szwami do brzegu płatka mitralnego.
Wydaje się, że tak przeprowadzona naprawa zastawki mitralnej daje wyniki co najmniej tak dobre
(trwałe) jak klasycznymi metodami Carpentiera.
Wyniki napraw degeneracyjnej niedomykalności mitralnej są bardzo dobre, zapewniając
wolność od reoperacji w ponad 90% po 10 latach, co ważne, zarówno w naprawach tylnego
jak i przedniego płatka mitralnego.
W wypadku bardzo zaawansowanej wady degeneracyjnej, zwłaszcza z masywnym wypadaniem
obu płatków, warto pamiętać o jeszcze jednej metodzie, która zapewnia stosunkowo prostą i zazwyczaj
pewną naprawę w sytuacji, która wymagałaby skomplikowanego zabiegu. Mowa o metodzie
„edge-to-edge” lepiej znanej jako technika Alfieriego. Polega ona na zszyciu ze sobą naprzeciwległych
segmentów obu płatków z wytworzeniem koaptacji w miejscu największego wypadania płatków.
Prowadzi to zazwyczaj do wytworzenia zastawki dwuujściowej. Taka naprawa, żeby była trwała musi
być uzupełniona sztucznym pierścieniem mitralnym. Metoda ta ma zapewne tylu zwolenników co
i przeciwników. Nie do końca jasne są bowiem jej długoterminowe konsekwencje.
Niedomykalność mitralna z III typem ruchomości płatków wg Carpentiera to niedomykalność
z ograniczeniem ruchomości płatków. Powstająca fala zwrotna skierowana jest w kierunku zajętego
141