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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-­‐GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DA ESTENOSE
INTRACRANIANA EM PACIENTES COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO:
análise dos fatores predisponentes e das lesões associadas
Dissertação de mestrado
Salvador - BAHIA, 2011
Alexandre Drayton Maia Barros

B277 Barros, Alexandre Drayton Maia
Estudo de prevalência da estenose intracraniana em pacientes
com acidente vascular cerebral isquêmico: análise dos fatores
predisponentes, das lesões associadas e da história natural da
doença. /Alexandre Drayton Maia Barros. -­‐ Salvador: [s.n.], 2011.
XII, 150 f.: il
Orientador: Prof. Dr. Jamary Oliveira Filho
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde). Faculdade de
Medicina da Bahia. Universidade Federal da Bahia.
1.Arteriosclerose Intracraniana. 2.Acidente Vascular Cerebral.
3.Aterosclerose. I.Universidade Federal da Bahia.II. Titulo.
CDU: 616.13-­‐004.6
CDU: 616.831-­‐005.7
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Esta tese está de acordo com a NORMATIZAÇÃO PARA APRESENTAÇÃO
DE DISSERTAÇÕES E TESES, baseada na 7ª revisão de abril de 2005, preparada
pelo Prof. José Tavares-Neto para o Programa de Pós-graduação em Medicina e
Saúde (PPgMS), da Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da
Bahia. Foi revisada pela Profa. Cristiana Nascimento de Carvalho em abril de 2010,
e aprovada pelo Colegiado do PPgCS em 16 de abril de 2010 (1a. versão).
3

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-­‐GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DA ESTENOSE
INTRACRANIANA EM PACIENTES COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO:
análise dos fatores predisponentes e das lesões associadas.
Salvador - BAHIA, 2011
Alexandre Drayton Maia Barros
Professor-orientador: Jamary Oliveira Filho
Dissertação apresentada ao Colegiado
do PROGRAMA DE PÓS-­‐GRADUAÇÃO
EM CIÊNCIAS DA SAÚDE da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal
da Bahia, como pré-­‐requisito
obrigatório para obtenção do grau de
Mestre em Ciências da Saúde, da área
de concentração em Pesquisa Clínica.
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COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares:
1. Prof. Dr. André Luiz Muniz Alves dos Santos, Coordenador do Serviço de Neurologia, Hospital
São Rafael.
2. Dr. José Roberto Tude Melo, Médico Assistente do Serviço de Neurocirurgia, Hospital
Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia.
3. Prof. Dr. Paulo Novis Rocha, Professor Adjunto do Departamento de Medicina, Faculdade de
Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia.
Membros Suplentes:
Prof. Dr. Jamary Oliveira Filho (professor-orientador), Professor Adjunto de Neuroanatomia da
Universidade Federal da Bahia.
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EPÍGRAFE
“A cada dia que vivo, mais me convenço de que o
desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não
usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que, esquivando-nos do
sofrimento, perdemos também a felicidade”.
Carlos Drummond de Andrade
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DEDICATÓRIA
Aos meus amados pais, “Adim” e “Mércia”, que abnegando de suas vidas
empreenderam um difícil, belo e invejável esforço, proporcionando um estudo
de qualidade e um exemplo de correção e seriedade a seus filhos.
Aos meus queridos irmãos, Régis e Alessandra, que mesmo distantes
estão próximos, fazendo do amor em família algo grandioso.
Aos meus sogros, Nilmar (in memoriam) e Tânia Rocha, que como filho
me acolheram, transmutando minha angústia face ao novo num sincero
sentimento de segundo lar.
À Rai, Juli, Rodrigo e Mariana, que juntos formam uma linda família.
À Veca e seu bebê, muito amado mesmo antes de ser concebido.
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DEDICATÓRIA
Para Cris, que mudou minha vida e, compreendendo
minhas difíceis intermitências, faz-me homem dos mais
felizes deste planeta.
Para Luísa, por quem o amor sentido, de tão grande,
não se exprime em palavras.
Aos meus outro(a)s filho(a)s, que virão.
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* UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
Ambulatório de Doenças Neurocardiovasculares (Amb. Magalhães Neto).
Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES).
Faculdade de Medicina da Bahia.
* SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA
INCOBA – Hospital Ana Nery, Serviço de Radiologia.
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FONTES DE FINANCIAMENTO
1. PROJETO CNPq no. 133688/2009-7. Orientador: Prof. Dr. Jamary
Oliveira Filho.
10

AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jamary Oliveira Filho, orientador e amigo, que com muita
paciência pautou meus passos nesta jornada, possibilitando a realização de
sonho antigo e ensinando-me a neurologia vascular de qualidade que tanto
aprecio.
Aos colegas estudantes do Grupo de Neurocardiologia da UFBA e aos
membros da Liga Acadêmica de Neurologia (LAN), o meu especial e enorme
obrigado. Sem vocês este trabalho não teria sido possível !!!
Aos Drs. Pedro Antônio Pereira de Jesus e Murilo Santos Souza,
neurologistas do ambulatório de doenças neurocardiovasculares da UFBA, pela
amizade, ensinamentos e apoio constante na triagem e seguimento dos
pacientes.
Ao Dr. Gentil P. Martins Neto, colega radiologista, que com atenção
dedicou seu precioso tempo ao nosso projeto, possibilitando a realização dos
exames de angiotomografia.
Ao amigo neurorradiologista Márcio Chaves Pedro Marques, pelos
conselhos e críticas sempre bem-humorados e pela re-leitura minuciosa dos
exames de angiotomografia.
Aos amigos e colegas de equipe, Marco Heleno Cunha Nascimento e
Eduardo Freire Mello, que no dia-a-dia me suportam e permitiram ser real o
que aqui está.
Aos amigos Eduardo Darzé e Marcus Lessa, que estenderam-me as mãos
quando de minha chegada à Bahia.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), por apoiar essa pesquisa.
11

AGRADECIMENTOS
Ao amigo Ênio Silveira, que um dia acreditou no meu sonho, fazendo com
que eu seguisse adiante.
Ao Dr. João Renato F. Souza, com profundo reconhecimento e respeito,
por abrir-me as portas da neurorradiologia intervencionista.
Ao Dr. Mairton Lucena, que ajudou-me a atravessar o Atlântico em
busca de uma formação de qualidade.
Ao Dr. Eduardo Ernesto P. da Costa, que com disponibilidade e
experiência deixou claro os “caminhos franceses” iniciais.
Ao Professor Daniel FRÉDY, que paternalmente aceitou-me como
residente do seu serviço, o meu muito obrigado.
Especialmente, aos amigos do Centre Hospitalier Sainte-Anne em Paris:
Prof. Jean-François MEDER, Dr. Denis TRYSTRAM e Dra. Sylvie GODON-
HARDY, com quem compartilhei horas e horas de discussão e aprendizagem, o
meu reconhecimento e admiração eternos.
Aos professores Jean-Pierre PRUVO, Jean-Paul BEREGI, Xavier
LECLERC e Marc SAPOVAL, que tanto contribuíram para o complemento de
minha formação.
Ao Vilemar Magalhães, ímpar como poucos, que nunca esquivou-se de
nossa sincera amizade.
Aos colegas da primeira turma do programa de pós-graduação em
ciências da saúde (PPgCS) e a todo o seu colegiado, pelo convívio amical e mais
que salutar.
12

ÍNDICE
ÍNDICE
Lista de abreviaturas 14
Índice de tabelas 16
Índice de gráficos 17
Índice de figuras 18
I. Resumo 19
II. Objetivos 20
III. Introdução 21
IV. Revisão da literatura 23
IV.1. Artérias cerebrais 23
IV.2. Aterosclerose 24
IV.3. Marcadores biológicos 26
IV.4. Fatores de risco 28
IV.5. Epidemiologia 30
IV.6. Estenose intracraniana como causa de AVCI 33
IV.7. Diagnóstico 37
IV.7.1. Doppler transcraniano 37
IV.7.2. Ressonância e angioressonância magnética 41
IV.7.3. Angiotomografia 45
IV.8. História natural e prognóstico 49
IV.9. Tratamento 51
IV.9.1. Anticoagulação 52
IV.9.2. Agentes anti-plaquetários 53
IV.9.2. Angioplastia e colocação de stent 55
V. Metodologia do estudo 58
V.1. Casuística 58
V.2. Variáveis estudadas 59
V.3. Protocolo de imagem 60
V.4. Bioestatística 61
VI. Artigo 63
VII. Resultados 73
VII.1. Dados demográficos 73
VII.2. Prevalência e localização das estenoses 74
VII.3. Fatores preditivos 79
VII.4. Lesões associadas 85
VIII. Discussão 92
VIII.1. Prevalência e localização das lesões 93
VIII.2. Fatores preditivos 95
VIII.3. Limitações 97
IX. Perspectivas 100
X. Conclusões 102
XI. Summary 103
XII. Referências bibliográficas 104
XIII. Anexos 135
13

ACM Artéria Cerebral Média
ACP Artéria Cerebral Posterior
Angio-TC Angiotomografia
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
DCV Doenças Cérebro-vasculares
DM Diabetes Mellitus
DTC Doppler Transcraniano
DWI Sequência Ponderada em Difusão
EE Estenose Extracraniana
EI Estenose Intracraniana
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL Lipoproteína de Alta Densidade
IL-6 Interleucina-6
INSS Instituto Nacional de Seguridade Social
LDL Lipoproteína de Baixa Densidade
Lp(a) Lipoproteína A
MES Sinais de Microembolia
MFV Velocidade de Fluxo Média
MMP-9 Matrix de Metaloproteinase-9
PAI-1 Inibidor da Ativação do Plasminogênio-1
PCR Proteína-C reativa
PSV Pico Sistólico de Velocidade
RMN Ressonância Magnética Nuclear
SM Síndrome Metabólica
T2* Sequência T2 Eco de Gradinte
TC Tomografia Computadorizada
TNFα Fator de Necrose Tumoral alfa
ABREVIATURAS
14

PWI Sequência de Perfusão
3D-MPR Reconstrução Multiplanar em 3D
3D-TOF 3D - Tempo de Vôo ( Time of Flight )
AAS Aspirina
AAVV Artérias Vertebrais
Angio-RMN Angiografia por Ressonância Magnética Nuclear
DAC Doença Arterial Coronariana
DSA Angiografia por Subtração Digital
Gd Gadolíneo
HUPES Hospital Universitário Professor Edgard Santos
IAM Ianfarto Agudo do Miocárdio
MIP Máxima Projeção de Intensidade
PET-Scan Tomografia por Emissão de Pósitrons
ABREVIATURAS
SPECT Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Simples
VR Volume Rendering
15

Tabela I.
LISTA DE TABELAS
Principais preditores de estenose intracraniana de qualquer grau na
análise univariada.
Tabela II.
univariada.
Principais preditores de estenose intracraniana crítica na análise
Tabela III.
Principais preditores de estenose extracraniana de qualquer grau na
análise univariada.
Tabela IV.
univariada.
Tabela V.
Principais preditores de estenose extracraniana crítica na análise
Principais preditores de estenose intra e extracraniana, na análise
multivariada.
16

Gráfico I.
LISTA DE GRÁFICOS
Freqüência das estenoses intra e extracranianas (de qualquer grau)
e do número de exames apresentando algum tipo de patologia.
Gráfico II.
Distribuição do número/porcentagem de pacientes com estenoses
críticas (>70%).
Gráfico III.
Distribuição das estenoses intracranianas segundo sua localização.
Gráfico IV.
Distribuição de lesões esteno-oclusivas ostiais e de vasos cervicais.
O acometimento dos ostia vertebrais responde por mais de 50% dessas
lesões.
Gráfico V.
Lesões do tipo tandem: presença de estenose intracraniana
associada à estenoses proximais (vasos cervicais ou ostia supra-aórticos).
Gráfico VI.
arteriais.
Distribuição do cálcio intracraniano nos diferentes segmentos
17

Figura I.
LISTA DE FIGURAS
Lesão estenótica irregular (setas) junto à artéria cerebral média
esquerda. Correlação entre a Angio-TC e a angiografia cerebral. (A e B:
angio-TC; C e D: angiografia).
Figura II.
Lesão estenótica irregular (setas) junto à artéria cerebral posterior
esquerda. Correlação entre a Angio-TC e a angiografia cerebral. (A, B e C:
angio-TC; D e E: angiografia).
Figura III.
Dolicoectasia acentuada de vasos intracranianos. A: calcificações
importantes em artéria basilar. B: aneurisma displásico de ACoA e
calcificações do sifão carotídeo.
Figura IV.
Aneurisma irregular do terço médio da artéria basilar (A).
Calcificações do segmento V4 e estenose associada, no mesmo paciente
(B).
Figura V.
Oclusão da artéria angular direita (A). Fenestração do segmento M1
DIR (variante anatômica) no mesmo paciente (B).
18

I. RESUMO
RESUMO
Objetivos: A investigação do acidente vascular isquêmico (AVCI) é
comumente limitada às causas cardíacas e aos vasos extracranianos. O
diagnóstico da estenose intracraniana (EI) pode ter implicações na
terapêutica. Objetivamos determinar a prevalência da EI, detalhar lesões
associadas e comparar preditores de estenose extracraniana (EE) e EI em
pacientes com AVCI. Métodos: 94 pacientes foram triados, submetidos à
avaliação clínica e à angiotomografia (angio-TC). Aqueles alérgicos a iodo
e/ou com insuficiência renal foram excluídos. Características clínicas e
demográficas foram analisadas e comparadas entre os portadores ou não
de estenose, extra ou intracraniana. Realizamos análise de regressão
logística multivariada, incluindo variáveis com uma possível (P70%), observamos 12,7 % com EI e 11,1% com EE.
Foram preditores de qualquer grau de EI: idade, circunferência abdominal,
hipertrigliceridemia, triglicérides, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e
síndrome metabólica (SM); na análise multivariável, apenas a
hipertrigliceridemia (>150mg/dL) permanece como preditor independente.
As EIs críticas tiveram como preditores, nas análises uni e multivariável, a
hipertrigliceridemia e doença coronariana. A hipertrigliceridemia foi o
único preditor independente em comum, na análise multivariável, para EI
crítica e de qualquer grau. Em relação à EE de qualquer grau, HAS, a raça
branca e SM foram os preditores encontrados, todos eles independentes;
na EE crítica, a raça branca foi preditor independente na análise uni e
multivariada. Conclusão: A estenose intracraniana é uma condição
comum em nosso meio, devendo ser considerada principalmente em
pacientes com hipertrigliceridemia ou naqueles portadores de doença
arterial coronariana. A raça branca foi preditora de EE crítica nessa
amostra. A angio-TC é método útil e seguro na detecção de estenoses
intra e extracranianas.
19

II. OBJETIVOS
PRINCIPAL:
objetivos
Avaliar a prevalência da estenose intracraniana em pacientes vítimas de
AVCI.
SECUNDÁRIOS:
1) Determinar fatores preditivos de estenoses intracraniana e
extracraniana.
2) Determinar a existência de lesões estenóticas do tipo “tandem”
entre os troncos supra-aórticos e os vasos intracranianos.
3) Avaliar a prevalência de estenoses ostiais (dos troncos supra-
aórticos) e dos vasos cervicais associadas (artérias carótidas comuns e
artérias vertebrais).
4) Comparar a associação entre a estenose intra e extracraniana com
os diversos componentes da síndrome metabólica.
20

III. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
As doenças cerebrovasculares (DCV) constituem um grave problema
de saúde pública, particularmente em países em desenvolvimento, onde
os recursos disponíveis para o cuidado de populações com expectativa de
vida crescente são cada vez mais escassos. Tal grupo de doenças é
acompanhado de morbidade significativa, implicando diretamente na
capacidade produtiva e qualidade de vida dos indivíduos afetados.
Portanto, as conseqüências sociais e econômicas das DCV são
potencialmente devastadoras.
A estenose de grandes artérias intracranianas (EI) representa uma
causa importante e freqüentemente não reconhecida de DCV,
especialmente em negros, asiáticos e hispânicos [1-11]. Estima-se que
aproximadamente 5% a 10% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC)
isquêmicos são decorrentes de EI de causa aterosclerótica [5, 6, 12-24].
Nas séries asiáticas essa prevalência é ainda maior, da ordem de 33% a
46%. Aquele grupo de pacientes com EI sintomática requer atenção
especial, pois alberga alto risco de eventos vasculares futuros: cerca de
38% em 2 anos, no mesmo território da artéria estenosada; o risco geral
de recorrência do AVC é da ordem de 17% ao ano [25-33].
Não seria, por conseguinte, demasiado dizer que a EI é talvez uma
das principais e mais preocupantes causas de AVCI no mundo; no
21

INTRODUÇÃO
entanto, em virtude do foco diagnóstico e do já vasto conhecimento de
que dispomos em relação às patologias extra-cranianas, negligenciamos
tal fato. Ademais, a literatura nacional e latino-americana carece de dados
estatísticos e epidemiológicos sobre esse tema; assim e erroneamente, o
diagnóstico de EI muitas vezes não é evocado.
Neste panorama, a identificação da EI, a determinação dos seus
fatores de risco e daqueles predisponentes à recorrência de AVC
isquêmico (AVCI) tornam-se muito importantes. Faz-se mister um estudo
de sua prevalência em nosso meio, que possibilite não somente aumentar
o nosso grau de suspeição, como também, e em última análise, contribua
para a diminuição do número de AVCIs nessa população.
22

IV. REVISÃO DA LITERATURA
IV.1. Artérias cerebrais
REVISÃO DA LITERATURA
A compreensão da anatomia e fisiologia dos vasos intracranianos
está diretamente ligada ao processo de aterosclerose cerebral. É a partir
dessa análise básica que surgem e são distribuídas as diversas lesões
neurovasculares, que se desenha a extensão e o envolvimento dos ramos
perfurantes, bem como o eventual padrão de AVCI secundário à estenose.
As artérias cerebrais são parte integrante de um complexo sistema,
responsável não somente por carrear o sangue aos tecidos distais. Elas
também funcionam como órgão próprio, elemento fisiológico ativo na
homeostase dos processos normais e patológicos in loco.
Várias características distinguem os vasos cerebrais das demais
árvores arteriais do organismo. Eles possuem uma lâmina elástica interna
bem desenvolvida e apenas esparsas fibras elásticas na camada média.
Contrariamente a outros sistemas, não têm camada elástica externa e a
adventícia é de fino calibre, conferindo a essas artérias a menor razão
parede arterial/lúmen do corpo humano [34-37]. Globalmente, a camada
íntima responde por cerca de 17% do total da espessura da parede
vascular, com 52% representados pela camada média e apenas 31%
correspondendo à adventícia [38, 39].
23

REVISÃO DA LITERATURA
Nas artérias intracranianas normais as células musculares lisas
ocupam cerca de 70% do total da camada média. Essa proporção é
francamente alterada em condições patológicas, tais como hipertensão
crônica ou aterosclerose. Formada a placa aterosclerótica, o território
arterial torna-se delgado, diminuindo assim a perfusão distal. Assim como
ocorre nos vasos sistêmicos há, no cérebro, uma tentativa imediata de
desenvolvimento de rede colateral compensatória [40].
IV.2. Aterosclerose
O desenvolvimento da doença aterosclerótica é crônico,
acompanhando o paciente ao longo de sua vida e diretamente influenciado
pelo acúmulo de colesterol nas células endoteliais da parede arterial [41,
42]. O conceito simples, que atribuía a sua gênese tão somente à
deposição de lipídios, evoluiu com o passar dos anos; hoje, sabemos que
uma complexa disfunção endotelial (deposição de radicais livres,
hipertensão, fumo, resposta inflamatória, infecção, stress, etc.) está na
base de formação do processo aterosclerótico [43, 44]. A ocorrência da
aterosclerose intracraniana parece englobar dois segmentos distintos: a)
os pacientes portadores de doença sistêmica e/ou de vasos extracranianos
b) grupos étnicos e raciais específicos, onde o componente cerebral é
encontrado à despeito de sua não existência em outras localizações [12,
13, 18].
24

REVISÃO DA LITERATURA
O estudo e a compreensão da aterosclerose na circulação
intracraniana ganhou reforço com modelos animais, onde as
características morfológicas e de fisiopatogênese daí advindas puderam
ser aplicadas para a prevenção e o tratamento em humanos [45-51]. A
apreciação da dieta, da hipertensão, da hipercolesterolemia e dos fatores
hemodinâmicos em coelhos, suínos, macacos, roedores e aves portadores
de aterosclerose cerebral, trouxe para as pesquisas em humanos um
avanço primordial [52-54].
Os eventos da parede arterial aterosclerótica que se traduzem em
AVCI parecem guardar semelhança com aqueles dos vasos coronários,
responsáveis por insultos isquêmicos cardíacos: trombose e oclusão,
tromboembolismo, componentes hemodinâmicos ou uma combinação de
todos esses fatores [3, 16, 55, 56]. Muito embora o aforisma clássico de
que o grau de obstrução da luz vascular é fator determinante no
comprometimento isquêmico à distalidade, a idéia de placa vulnerável
carotídea tem aberto um novo conceito para o estudo das lesões
intracerebrais [34-36, 57, 58].
É junto à bifurcação carotídea, na porção intracavernosa da carótida
interna, no terço proximal da artéria cerebral medial, no segmento médio
da artéria basilar e distalmente na artéria vertebral que encontram-se os
25

REVISÃO DA LITERATURA
principais pontos de aterosclerose sintomática nos humanos [3, 6, 16, 59-
61]. De maneira menos comum, o segmento M2 da artéria cerebral média
pode estar comprometido [62]. Nos pacientes diabéticos, lesões
avançadas e em toda a extensão do vaso silviano, em sua maioria
inferiores a 7 mm, estão presentes com mais freqüência [14, 63]. Estudos
recentes sugerem que uma combinação de placa aterosclerótica, presença
local de lipídios e neovascularização intra-placa tenha um papel crucial no
AVCI de circulação silviana [64].
IV.3. Marcadores biológicos
Embora a inflamação desempenhe um papel importante nos
diversos estágios da aterotrombose de vasos extracranianos, sua
contribuição quanto à desestabilização e evolução da aterosclerose
intracraniana permanece pouco estudada [65].
Placas ditas vulneráveis, com um rico componente inflamatório, são
raramente observadas nos grandes vasos cerebrais, sugerindo que o
mecanismo da aterosclerose intracraniana não siga estritamente os
mesmo padrões observados nas artérias coronárias e carótidas [66]. No
entanto, novos estudos têm mostrado que alguns marcadores podem nos
ajudar a compreender e prevenir insultos isquêmicos em pacientes com
EI, doença dinâmica, de caráter evolutivo e progressão não desejada [67].
26

REVISÃO DA LITERATURA
A proteína C Reativa (PCR) e a lipoproteína A [Lp(a)], marcadores
de inflamação e fibrinólise endógena, têm sido associados diretamente à
recorrência dos sintomas clínicos em pacientes com EI [68-72]. A
mediação genética dos níveis de PCR, naqueles portadores de EI
sintomática, é fronteira recentemente descoberta. Polimorfismos gene e
alelo-específico orientam para um risco superior de recorrência dos
sintomas, inferindo assim uma sorte de predeterminância genética [70]. A
progressão da doença encontra, da mesma maneira, implicação objetiva
com estados clínicos ditos pró-inflamatórios. Níveis elevados de PCR e
[Lp(a)], como citado anteriormente, mas também de E-selectina,
molécula de adesão intercelular-1, matriz de metaloproteinase 9 (MMP-9)
e o inibidor da ativação do plasminogênio-1 (PAI-1), predizem progressão
da EI [68, 72, 73].
Também parece existir ligação direta entre o prognóstico da
isquemia e a presença de níveis elevados de IL-6 e TNFα, presentes
quando da inflamação regional e também naqueles pacientes portadores
de EI [74-77]. A IL-6, citocina produzida por células endoteliais,
musculares lisas e por macrófagos, atua junto o TNFα na amplificação da
cascata inflamatória [78].
A adiponectina, proteína presente no tecido adiposo, possui níveis
diminuídos em situações pró-inflamatórias e de desregulação, tais como
27

REVISÃO DA LITERATURA
stress oxidativo, síndrome metabólica, dislipidemia e diabetes tipo II.
Assim como os marcadores previamente citados, ela também aparenta
desempenhar um papel protetor contra a aterosclerose [79-81]. Estudos
recentes mostram que naqueles pacientes vítimas de AVCI, cuja provável
etiologia é a EI, os níveis séricos de adiponectina são comprovadamente
mais baixos [82].
IV.4. Fatores de risco
Quando comparados aos grupos de estenose extracraniana, os
estudos disponíveis sobre os fatores de risco de EI são raros. Já é conceito
estabelecido, no entanto, que a distribuição das lesões ateroscleróticas ao
longo do organismo varia de acordo com grupos étnico-raciais específicos
[1, 3, 5, 83-85]. Nos caucasianos observa-se um nítida prevalência de
lesões extracranianas, enquanto nos asiáticos, hispânicos e africanos a EI
é comum. Entretanto, dados complementares que descriminem com
exatidão se tal distribuição é fator de risco independente ou se fazem
parte dos inúmeros fatores de risco para o AVCI, ainda são escassos.
Há uma forte associação entre síndrome metabólica (SM) e risco
coronário e de AVCI [86, 87]. Caracterizada por obesidade abdominal,
níveis de triglicerídeos elevados, hipertensão, hiperglicemia e baixos níveis
de HDL colesterol, tem-se demonstrado sua relação direta com subtipos
28

REVISÃO DA LITERATURA
específicos de acidente cerebral isquêmico [88]. Ela possui uma
prevalência três vezes superior a diabetes mellitus em estudos
populacionais de risco de AVCI; sua implicância nos eventos isquêmicos
cuja etiologia é a EI está estabelecida e não deve ser menosprezada [10,
87, 89-94].
Conforme explicitado anteriormente, existem fatores de risco
pontuais que diferem entre os portadores de estenoses de localização
intracraniana dos demais. A hipertensão arterial sistêmica (HAS), por
exemplo, é fator de risco preditivo fortemente ligado às EIs; já a
hiperlipidemia, contrariamente, possui ligação intrínseca com as estenoses
carotídeas e de coronárias [3, 83, 95, 96]. Pacientes portadores de
doença arterial coronariana [97] estão mais propensos à ocorrência de
acidentes vasculares cerebrais isquêmicos se comparados à população
geral [98]. Tal conceito, ao longo dos anos, tem chamado a atenção para
uma eventual associação entre o cálcio coronário e intracraniano, como
fator preditivo para o AVCI [99, 100]. Sabe-se que quanto mais avançada
é a DAC, maior é a prevalência de calcificações intracranianas; e,
naqueles indivíduos onde a EI é sintomática, observa-se um
comprometimento mais grave da perfusão miocárdica [101-105].
A idade, sexo, fumo, diabetes mellitus, hiperlipidemia e a
hipertensão, fatores de risco convencionais para o AVCI, possuem
29

REVISÃO DA LITERATURA
particularidades quando analisamos o grupo com EI. A idade avançada é,
sabidamente, fator de risco para a EI; conquanto, as lesões cerebrais
parecem desenvolver-se uma década após o aparecimento da
aterosclerose carotídea extracraniana [106]. Os dados concernentes ao
sexo são, por sua vez, contraditórios. Sabe-se, no entanto, que o
aparecimento da doença é mais precoce nos homens e sua progressão, ao
longo dos anos, é mais significativa nas pacientes do sexo feminino, talvez
em virtude de mudanças hormonais fisiológicas [6, 106-110].
O impacto dos fatores de risco para EI pode não ser uniforme entre
as diferentes artérias cerebrais. As lesões acometendo a artéria cerebral
média, por exemplo, encontram relação estreita com a hipertensão e a
idade. Em asiáticos, a esses dois fatores, somam-se o sexo masculino e o
diabetes mellitus. Pouco se sabe, contudo, sobre a presença de cálcio e/ou
estenose na artéria carótida interna intracraniana, onde vários fatores de
risco podem estar envolvidos. Em relação ao sistema vértebro-basilar, os
dados também são controversos [3, 106, 111-114].
IV.5. Epidemiologia
Existe uma tendência atual de aumento do número de casos de AVC
no mundo, onde cerca de 85 % deles ocorrem em países em
desenvolvimento. Este dado é particularmente alarmante, posto que
esperamos um elevação de 300% da população idosa dos países em
30

REVISÃO DA LITERATURA
desenvolvimento nos próximos 30 anos, sobretudo na America Latina e
Ásia. No Brasil, onde os dados são escassos e o conhecimento sobre o
AVCI ainda é fator de risco em relação ao prognóstico, o AVC é a principal
causa de morte ajustada para as diferentes faixas etárias [115-121].
As incontestáveis diferenças sócio-culturais, étnicas, geográficas e
de acesso aos serviços de saúde na América Latina, dificultam uma análise
pormenorizada da prevalência do AVC nos estudos regionais [122-128].
Sabe-se, no entanto, que existe uma grande variação de acordo com as
condições socioeconômicas das diversas populações estudas. No Brasil,
dados da cidade de São Paulo e de Salvador, apontam coeficientes de
mortalidade superiores e uma maior prevalência entre os negros e
mulheres [123, 124, 127-132]. Apesar da noção de que o AVCI, assim
como a doença cardiovascular, é um grave problema de saúde pública,
implicando diretamente na capacidade produtiva e no aumento do número
de aposentadorias no INSS, os recursos investidos na educação da
população geral, bem como em sua prevenção e assistência, são por
demais insuficientes [119, 121, 133, 134].
A estenose intracraniana é, como já frisamos, uma importante causa
de AVCI no mundo. A literatura nacional ainda carece de dados
epidemiológicos concretos quanto à prevalência e eventuais
particularidades ligadas aos fatores de risco “nacionais”. Face ao caráter
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REVISÃO DA LITERATURA
continental e à ampla e diferente distribuição étnico-racial de nossa
população, é provável que os estudos futuros venham a mostrar
diferenças entre as diversas regiões do país.
Nos Estados Unidos, onde cerca de 900.000 pessoas/ano são
vitimas de AVC, estima-se que 10% delas tenham como fator causal a EI.
Esses números, apesar de preocupantes, são pequenos quando
comparamos a população americana aos países asiáticos onde, de
maneira geral, as EIs correspondem a 28-60% dos AVCIs. Tal prevalência
superior nesse grupo étnico tem sido demonstrada há décadas, nos
estudos de autópsia [3, 135-137]. A razão exata para uma incidência
diversa em diferentes raças ainda é objeto de estudo [1-4, 89, 138-140].
Foi com o advento e a disponibilização do Doppler transcraniano
(DTC) que o diagnóstico da EI pode ser feito de maneira rotineira, em
estudos populacionais que mostraram a prevalência de EI assintomática.
O primeiro estudo “porta à porta” foi realizado por chineses, em mais de
500 pacientes, com uma prevalência de 6,9% [141]. Essa variação de
prevalência da EI, vista nos diversos estudos populacionais, tem se
mostrado semelhante àquela das estenoses carotídeas assintomáticas na
população branca, que é da ordem de 2-8 % [25, 96, 111]. Em
populações com elevados fatores de risco vascular, os números são ainda
mais importantes, com uma elevação proporcional da prevalência da EI x
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REVISÃO DA LITERATURA
números de fatores de risco: de 7,2% para um, até 29,6% para quatro
fatores de risco associados [111].
Nos pacientes sintomáticos, os primeiros dados de prevalência são
oriundos dos estudos angiográficos, onde também observou-se uma maior
freqüência nos asiáticos, com EI presente em até 67% dos pacientes
vítimas de AVCI [61, 84, 142-144]. Muito embora a angiografia digital
encefálica continue representando a “técnica ouro” para o diagnóstico de
EI, exames não-invasivos também contribuíram para sua melhor
apreciação, permitindo uma maior abrangência em termos populacionais e
uma análise mais delicada, aproximando a anatomia arterial da fisiologia
[7, 113, 145-148]. Os estudos europeus e norte-americanos, por sua vez,
tiveram como foco, durante vários anos, a apreciação de estenoses
extracranianas. Somente a partir dos anos 90 que uma maior atenção foi
dada à EI como fator etiológico importante na etiologia do AVCI [5, 29,
85, 149]. A partir desse momento, passou-se a considerar os fatores de
risco implicados na prevalência da EI, bem como uma visão critica quanto
ao prognóstico e tratamento diferenciado desses pacientes [27, 29, 150].
IV.6. Estenose intracraniana como causa de AVCI
A fisiopatogenia da EI, como já vimos, não é tão diferente da
aterosclerose de outros segmentos arteriais do organismo. Contudo, é
preciso observar que os mecanismos de AVCI são diversos, podendo
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REVISÃO DA LITERATURA
variar entre indivíduos e num mesmo paciente: trombose e oclusão
completa, embolia artério-arterial, oclusão de ramos, hipoperfusão e
comprometimento hemodinâmico, oclusão de ramos perfurantes ou uma
miscelânea desses [16, 55, 122, 151-153]. Um grande passo na
compreensão desses mecanismos deu-se com o desenvolvimento dos
exames de imagem [154-156].
A compreensão das nuances do AVCI de origem aterosclerótica
guarda ligação direta com os conhecimentos advindos da doença
coronariana. Quando falamos da oclusão trombótica in situ, como primeiro
mecanismo, surge a idéia de erosão ou ruptura de uma placa
aterosclerótica instável que, podendo ter uma causa sistêmica e crônica,
provoca a parada total do fluxo ou mesmo embolia artério-arterial [157-
161]. Esse tipo de isquemia acomete áreas de maior volume, sem
implicar, muitas vezes, no comprometimento de todo um território; o
padrão aterosclerótico de evolução crônica permite, nesses casos, o
desenvolvimento de rede colateral compensatória. As lesões oclusivas no
território da artéria cerebral média são inicialmente restritas à região
estriato-capsular e/ou a um território de fronteira [15, 16, 20, 55, 62, 95,
152, 162-164].
Apesar da oclusão, o fluxo sanguíneo pode carrear micro-trombos à
distalidade, quando da ulceração da placa endotelial. Esses debris são
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REVISÃO DA LITERATURA
facilmente monitorados, em pacientes sintomáticos ou não, com DTC
[156, 165]. Nas embolias artério-arteriais do território silviano, onde o
padrão de AVCI é geralmente extenso e grave, a fibrilação atrial é uma
das principais causas. Também observamos o próprio sítio de EI como
fonte geradora de êmbolos, tanto mais intensa quanto mais grave o grau
de estenose. Não obstante, o embolismo de origem carotídea é uma causa
também considerável de infarto da circulação anterior [165-168].
A placa aterosclerótica pode estender-se para ramos perfurantes,
acometendo os seus ostia e causando infartos subcorticais. Não devemos,
contudo, confundir este tipo específico de AVCI com a lipohialinose, onde
uma desorganização da camada média dos vasos afetados, de origem
hipertensiva, afeta todo o trajeto da artéria em si e não somente seu óstio
[169-173]. Embora a doença de pequenos ramos seja uma entidade
patológica diagnosticada com precisão apenas em séries postmortem,
algumas características clínicas e de imagem podem inferir natureza
ateromatosa e estenótica subjacente: infartos pequenos, profundos e
restritos ao território de poucos ramos penetrantes; flutuação dos
sintomas e/ou progressão gradual; ausência de componentes
extracranianos e cardíacos que possam justificar o AVCI ou ainda de sinais
de hipertensão [169]. Além disso, o progresso dos exames não-invasivos,
com aumento da resolução espacial e uma excelente visualização de vasos
milimétricos, possibilitou um reconhecimento desse importante
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REVISÃO DA LITERATURA
mecanismo de AVCI na EI. Assim, ao identificarmos infartos basais sem
extensão de grande monta para o parênquima, de maior tamanho e com
curso clínico instável, inferimos oclusão de ramos perfurantes ao invés de
lacuna isquêmica clássica [97, 174-176].
Ao abordamos a hipoperfusão levando à AVCI hemodinâmico,
excluímos, por definição, as causas embólicas e as vasculopatias locais. A
formação da placa aterosclerótica dá-se ao longo de anos e o vaso
acometido, como resposta, apresenta expansão centrífuga de seu
diâmetro fisiológico. Só então, posteriormente, existe o comprometimento
da luz arterial: o fluxo torna-se turbulento, diminui-se o aporte distal à
estenose e a tensão de cisalhamento contribui para a fissura da placa,
ativando plaquetas e fatores de coagulação [3, 177, 178]. Quando o fluxo
sanguíneo cerebral é cronicamente insuficiente ao suprir os territórios
distais, a quantidade de oxigênio extraída pelo tecido cerebral aumenta;
esse fenômeno é chamado de “perfusão de miséria” [179].
O acometimento aterosclerótico da circulação silviana leva ao
recrutamento de colaterais leptomeníngeas, muitas vezes insuficientes
para a manutenção da hemodinâmica cerebral fisiológica. Segundo a
teoria dos campos distais, a hipoperfusão máxima ocorre nas áreas de
distribuição terminal dos vasos lentículo-estriados e medulares, podendo
resultar em infartos de fronteira. Além disso, no córtex cerebral
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REVISÃO DA LITERATURA
subjacente, a perfusão tecidual pode tornar-se abaixo do limiar de
penumbra em questão de minutos, causando dano neuronal sem sinais de
infarto na RMN [180-183]. Dados recentes sugerem, portanto, que a
associação entre infartos de fronteira e comprometimento hemodinâmico
crônico, nas EI do território silviano, guardam similaridade com o padrão
de AVCI hemodinâmico oriundo da circulação carotídea [184-186].
Contrariamente à circulação anterior, existem poucos dados
relacionando o mecanismo hemodinâmico à estenose ou oclusão de
artérias vertebrais. Sabe-se que podem responder a cerca de 30% dos
AVCIs em circulação posterior, mas as séries ainda são escassas. A
estenose crônica provoca um estímulo vasodilatador exacerbado,
traduzido por uma quebra do mecanismo de auto-regulação, levando
assim a uma dependência cada vez maior da pressão arterial sistêmica
para carregamento de sangue à distalidade [187-190].
IV.7. Diagnóstico
IV.7.1. Doppler transcraniano
Dentre as diversas modalidades disponíveis para investigação e
diagnóstico da EI, o doppler transcraniano é o mais barato, menos
invasivo e com utilização difundida em centenas de unidades de AVC ao
longo de décadas. Apresenta desvantagens básicas, posto que é
examinador-dependente; ademais, os vasos da fossa posterior nem
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REVISÃO DA LITERATURA
sempre podem ser insonados. Contudo, por ser capaz de detectar sinais
de microembolia (MES) causados por EI de grande artérias, ele é
amplamente utilizado durante intervenções carotídeas ou em cirurgia
cardíaca, bem como durante a terapia trombolítica do AVCI [191-195].
Diversos estudos têm sido realizados visando determinar a acurácia
e os melhores critérios de DTC para o diagnóstico de EI, sobretudo na
artérias cerebral média e basilar [196-207]. Na prática clínica, não
somente a velocidade do fluxo é considerada para a interpretação de EI,
como também o espectro e padrão da onda de fluxo, a pulsatilidade, a
presença de colaterais e a condição dos vasos extracranianos.
Os critérios para EI de vasos silvianos são, talvez, os mais
amplamente estudados e bem estabelecidos. Existem diferentes
indicadores que, se combinados entre si, podem aumentar em muito a
acurácia do diagnóstico. De maneira geral, para estenoses superiores a
50%, considera-se a velocidade de fluxo média (MFV, sigla em inglês) >
100 cm/seg como ponto de corte para EI; adicionalmente, podemos
apreciar um incremento de 20% da freqüência de pico sistólico como
padrão adicional. A razão entre a velocidade presente nos segmentos pré
e pós-estenóticos é também indicativo indireto de diminuição de calibre do
vaso estudado [196, 203, 208-210]. Mas não somente o aumento focal da
velocidade, como dissemos anteriormente, merece atenção: em situações
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REVISÃO DA LITERATURA
específicas, quando por exemplo da EI difusa, pode existir uma diminuição
global das velocidades com uma alta pulsatilidade associada, donde a
importância da análise global de todas as artérias, de maneira
comparativa entre vasos homólogos, bem como entre as circulações
anterior e posterior [205, 211, 212]. Globalmente, os seguinte parâmetros
de DTC devem ser considerados para o diagnóstico da estenose de artéria
cerebral média (ACM) [213]:
1) Aumento focal de velocidade: se MFV ≥ 100 cm/seg ou pico sistólico
de velocidade (PSV, da sigla em inglês) > 140 cm/seg.
2) Diminuição das velocidades: se MFV < 30 cm/seg, inferir estenose
subtotal ou oclusão.
3) Diferença de velocidade entre as ACMs, ou entre a ACM e as artérias
cerebral anterior (ACA) ou cerebral posterior (ACP) > 30%, deve ser
considerado anormal na presença de velocidades elevadas.
4) O padrão do espectro: turbulências de alta ou baixa freqüência,
oscilações de contorno e murmúrios musicais sugerem estenose
importante.
5) O padrão da onda: ondas de formato arredondado e com baixa
pulsatilidade sugerem estenose proximal à zona de insonação;
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REVISÃO DA LITERATURA
contrariamente, aquelas espiculadas e com alta pulsatilidade
inferem estenose distal à sonda de DTC.
Poucos estudos, no entanto, fazem referência aos critérios de DTC
para estenoses de outras localizações. Mais uma vez, faz-se necessário
considerar o conjunto de achados dentro do contexto clínico específico,
posto que as artérias cerebrais anteriores, posteriores, vertebrais, o sifão
e a terminação carotídeas são sinuosos e apresentam variações
anatômicas, podendo levar à assimetria de velocidades e,
conseqüentemente, a uma interpretação errônea dos resultados [59, 205,
213, 214].
Não obstante os padrões já descritos, a detecção dos sinais de
microembolia (MES) em DTC contribui de maneira fundamental na
avaliação de novas terapias, na monitorização peri-operatória e,
principalmente, na estratificação eventual de riscos nos pacientes
portadores de EI [193, 194, 215, 216]. Os sinais de microembolia
normalmente possuem uma alta intensidade, curta duração e são
unidirecionais, distinguindo-os dos artefatos que podem ser encontrados
nos exames de DTC. Sua presença está associada à severidade da
estenose de ACM, a uma eventual extensão das lesões isquêmicas na
seqüência de difusão (DWI), à recorrência dos eventos do AVCI e à
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REVISÃO DA LITERATURA
eficácia de terapêuticas clínicas na prevenção e ou tratamento em fase
aguda do AVCI [55, 217-228].
IV.7.2. Ressonância e angioressonância magnética
Os exames de ressonância magnética nuclear (RMN) são uma
ferramenta fundamental na avaliação dos pacientes vítimas de AVCI,
inclusive naqueles onde a causa é a EI. Diferente da imagem da luz
arterial, onde uma análise simples e objetiva do(s) vaso(s)
comprometido(s) é realizada, as diferentes seqüências efetuadas
fornecem uma idéia não somente da oclusão em si, mas também do
estado da parede vascular, do eventual mecanismo fisiopatogênico
envolvido, de outras patologias neurológicas subjacentes, da perfusão
tecidual e do risco de recorrência do insulto isquêmico.
Apesar do papel da ruptura da placa aterosclerótica nas EI ainda ser
objeto de estudo, muita atenção tem sido dada ao reconhecimento de
sinais preditivos de gravidade junto às características da placa e da
parede da artéria [229, 230]. Tal preocupação funda-se na possibilidade
da doença estenótica não ser diagnosticada pela imagenologia da luz
arterial, uma vez que o mecanismo compensatório existente pode manter
o diâmetro do vaso normal, à despeito do desenvolvimento da placa [24].
O incremento, portanto, de protocolos de exploração em RMN de alta
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REVISÃO DA LITERATURA
resolução, com uma alta razão sinal/ruído e um pequeno tempo de
exame, traz um nova realidade aos estudos clínicos atuais [231-233].
Analogamente à hiperdensidade arterial vista na tomografia
computadorizada (TC) e que traduz trombo, alguns sinais e correlações
têm sido estabelecidos em RMN na avaliação do AVCI agudo, conhecidos
como sinais de hiperdensidade e/ou de susceptibilidade dos vasos [234-
236]. As características físico-químicas dos trombos intra-arteriais diferem
em aspecto, de acordo com sua origem (cardíaca, EI ou EE), na RMN.
Assim, é possível inferir, por exemplo, que em mais de dois terços dos
casos onde o hipersinal de susceptibilidade (na seqüência Eco de
Gradiente – T2*) está presente, o coágulo observado é de origem
cardioembólica [237].
As imagens axiais de ressonância, sobretudo em DWI, podem
igualmente permitir uma associação entre o padrão observado nas lesões
e o mecanismo patológico subjacente, não somente quando da análise do
volume da zona de isquemia. Especificamente em relação às EIs, além dos
infartos subcorticais sintomáticos, podem ser observadas várias lesões de
pequeno volume, dispersas no córtex cerebral e sem tradução clínica de
grande monta. Mas, além da inferência quanto à causa, a imagem em
difusão pode mapear aqueles pacientes onde uma evolução clínica
desfavorável é esperada, como nos casos dos infartos de fronteira,
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REVISÃO DA LITERATURA
podendo levar à intervenções terapêuticas mais objetivas e precoces [55,
238, 239]. Somado a isso, podemos admitir a DWI como um marcador de
recorrência, uma vez que os infartos múltiplos e silenciosos, comuns nos
pacientes portadores de AVCI após o evento índice, indicam um
probabilidade de repetição futura [140, 240].
Antes, contudo, da lesão isquêmica definitiva e irrecuperável, é
possível identificarmos em RMN as zonas à risco de isquemia futura, onde
o suporte de nutrientes, apesar de escasso, ainda existe. Esse conceito de
hipoperfusão, conhecido como “zona de penumbra”, deriva diretamente
da terapêutica do AVCI em fase aguda, onde a seqüência de perfusão
(PWI) da RMN é utilizada, visando identificar as regiões com tecido
cerebral ainda viável e que, portanto, podem ser salvas. Esta seqüência é
um contra-ponto vantajoso aos exames de tomografia por emissão de
pósitrons (PET Scan) e tomografia computadorizada por emissão de fóton
simples (SPECT), posto que em um mesmo exame de RMM é possível
obter-se uma imagenologia da árvore vascular (Angio-RMN), do tecido
cerebral (DWI) e da função (PWI) [241, 242].
A avaliação da estenose arterial propriamente dita pela angio-RMN,
nas seqüências 3D “tempo-de-vôo” (3D-TOF) com ou sem injeção de
gadolínio (Gd), já data de longos anos, sendo método seguro e
comprovadamente eficaz [214, 243, 244]. A detecção precisa de EI,
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REVISÃO DA LITERATURA
sobretudo naqueles vasos de pequeno calibre e fluxo tênue, é prejudicada
quando da projeção dos voxels mais brilhantes da aquisição volumétrica
num mesmo plano, apresentados na forma “máxima projeção da
intensidade” (MIP), processo esse conhecido como “thresholding”; desse
método são derivadas igualmente as super-estimações do grau de
estenose, tanto maiores quanto menores o calibre do vaso estudado. O
uso da substância paramagnética para realce intravascular (Gd) pode
aumentar a sensibilidade desta técnica, diminuindo assim o número de
artefatos, sobretudos nas aplicações extracranianas [244-246].
Ainda que existam alternativas que melhorem a qualidade dos
exames 3D-TOF, esta técnica pode apresentar restrições devido a vários
fatores: a resolução espacial ou de varredura limitada, a perda da
intensidade do sinal de fluxo como conseqüência da saturação ou da
dispersão de fase, ou ainda os artefatos de suscetibilidade existentes
próximos ao seio esfenóide [247, 248]. Por isso, várias são as
modificações propostas para o aumento de sua resolução espacial e,
conseqüentemente, de sua especificidade e sensibilidade, quando
empregadas no diagnóstico da EI [249]. Dessa busca incessante por
melhorias também surgiu a idéia de agregar, às informações fornecidas
pelos exames de 3D-TOF, uma avaliação da dinâmica e velocidade de
fluxo da zona estenosada, aproximando a RMN e Angio-RMN do DTC [250,
251].
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REVISÃO DA LITERATURA
Junto com o conceito de função, surgiu a idéia de que a exploração
dos pacientes com EI pelas seqüências convencionais, pela angio-RMN e
pela PWI, não era suficiente e não respondia a todas as questões.
Ressurgiu, assim, o apelo ao conceito (antigo) do estudo da estrutura da
placa e de seus componentes, possível atualmente de ser efetuado pela
RMN de alta resolução. A alta razão sinal/ruído desses exames, com
excelente resolução espacial, permite uma visualização submilimétrica das
estruturas da parede e da luz arterial, caracterizando com precisão
segmentos estenóticos e sinalizando em quais o risco de isquemia
associada é superior [229-232].
IV.7.3. Angiotomografia
O conceito da exploração de vasos arteriais por angiotomografia
(Angio-TC) nasceu, nos início dos anos 80, com o estudo da bifurcação
carotídea [252, 253]. Tal exame desenrola-se de maneira rápida e
dinâmica: os dados da aquisição são coletados quando a densidade do
contraste iodado na zona de interesse, após injeção em veia periférica
com alta velocidade, atinge os níveis de pico pré-estabelecidos. O volume
de dados/imagens adquiridos são, por conseguinte, processados e
reconstruídos em estação de trabalho apropriada. Vários métodos de
reconstrução podem ser utilizados, sendo o 3D-MIP e Volume Rendering
(VR) os mais freqüentes.
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REVISÃO DA LITERATURA
A técnica em VR mostra os vasos sanguíneos a partir de imagens
estereoscópicas, podendo não somente evidenciar a relação espacial entre
esses e os ossos do crânio, como também as partes moles e músculos
adjacentes, contribuindo para um compreensão mais apurada do processo
patológico subjacente. Já o 3D-MIP é uma “técnica de transparência”, de
melhor acurácia para visualização dos vasos, onde, por meio da
regulagem da janela de exposição, são obtidas imagens mais próximas à
densidade óssea ou, no outro extremo, à aérea. Ele apresenta duas
limitações principais: a presença de outros voxels de alta atenuação pode
dificultar a avaliação dos vasos; e a visualização entre as diversas
estruturas, em 3D, não é possível de ser realizada [254, 255]. A qualidade
da imagem dependerá diretamente da observância de alguns pontos-
chave, tais como da espessura do corte, do FOV (“field of view”), da
Kilovoltagem (Kv) e da miliamperagem (mA) empregados, do tempo de
chegada do contraste à região de interesse, bem como de sua
concentração e do volume injetado [254].
A Angio-TC emergiu como uma modalidade eficiente e pouco
invasiva para a avaliação etiológica do AVCI, principalmente após o
advento dos tomógrafos com múltiplos detectores. Advogam-se, em favor
de sua utilização na rotina clínica, diversos pontos: a) é exame
minimamente invasivo, b) de rápida realização, c) é menos susceptível a
artefatos d) menos dependente de fatores hemodinâmicos do que a
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REVISÃO DA LITERATURA
angioressonância e e) de disponibilidade superior, se comparado à Angio-
RMN e à angiografia por subtração digital (DAS), sobretudo na rede de
assistência pública nacional. A varredura de todos os segmentos arteriais
do cérebro é de fácil realização, mesmo considerando os vasos vertebrais
que, à despeito da barreira natural composta pelos corpos das vértebras,
guarda semelhança em acurácia aos exames de DSA. As reconstruções
em reformatagem multiplanar 3D (3D MPR), com regulação específica da
espessura do corte em MIP e o ajuste fino da janela de imagem, permitem
a identificação das artérias vertebrais (AAVV) de maneira precisa.
Estudos recentes têm sugerido a Angio-TC como um método de
grande acurácia, em associação ou não a outros exames, na identificação
de pacientes com estenose intracraniana [256-258]. Essas estenoses são
bem visualizadas, nas imagens e reconstruções em 3D, quando não
calcificadas. Diante de calcificações, se faz mandatória a reformatação em
MIP visando o cálculo preciso do grau de estenose. Uma atenção especial,
contudo, deve ser dada àquelas EI críticas, onde o fluxo é mínimo e o
diagnóstico diferencial de oclusão de ramos se impõe; nessas situações, o
uso de uma janela estreita e a observância de circulação colateral invoca a
presença de trombose local [254].
Tal observação quanto às calcificações não retira, pelo contrário,
reforça a importância e precisão da Angio-TC no diagnóstico das EIs. Sua
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REVISÃO DA LITERATURA
presença nos vasos intracranianos chamou a atenção de radiologistas e
pesquisadores que, com base na experiência do índice de cálcio coronário
(índice de Agatston) e sua correlação com fatores de risco cardiovascular,
tentam traçar um paralelo entre seu achado e os fatores de risco e/ou a
recorrência do AVCI [259, 260]. A apreciação e o conhecimento mais fino
desta condição trará, em breve, uma inferência clara sobre o risco de
recorrência em populações específicas, como parece ser o caso nos
doentes renais crônicos, e/ou sobre a associação direta entre a presença
de EI e calcificação de artérias cerebrais [261-263].
A Angio-TC possui, obviamente, suas limitações. É exame emissor
de radiação e necessita da utilização de contraste iodado, substância
sabidamente provocadora de reações de hipersensibilidade. Pode ainda
apresentar contaminação venosa da zona de interesse e a qualidade do
resultado recebe impacto direto quando os examinadores são pouco
experientes. Na análise de segmentos de pequeno diâmetro, como os
ramos da ACP ou ACM distais, uma pequena diferença na aferição pode
resultar numa discrepância enorme entre os graus de estenose [264].
Uma das maneiras de aumentar a sensibilidade e especificidade da leitura,
além da contribuição de profissionais experientes, é o uso do paquímetro
digital que permite medidas com precisão de até dois pontos decimais
[256].
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IV.8. História natural e prognóstico
REVISÃO DA LITERATURA
À despeito de sua importância inquestionável na gênese do AVCI, a
história natural da EI assintomática ainda é pouco compreendida e
estudada, carecendo de estudos populacionais bem desenhados [265].
Diferente destes, os pacientes portadores de EI sintomática
possuem, conforme já explicitado, uma importante taxa de recorrência de
AVCI [140]. Esse risco é distinto entre os diversos territórios arteriais do
cérebro, tendendo a ser maior naqueles acometidos previamente, mas
também sinaliza a ocorrência de eventos isquêmicos à distância, de outra
localização. Os estudos de segmento são claros e mostram que, mesmo
em pacientes medicados com terapia anti-trombótica, novos AVCIs são
freqüentes e põem à prova as terapêuticas clínicas atuais [12, 13, 16, 18,
21, 29].
Mas não somente de isquemia cerebral podem ser acometidos os
portadores de EI sintomática. Uma proporção significativa dos pacientes
experimentará um evento coronariano de natureza isquêmica (IAM, morte
súbita) após o ictus inicial ou desenvolverá, com o passar dos anos,
doença coronariana (DC) com desfecho fatal [12, 13, 140]. A DC pode
também estar oculta, como mostram os estudos de perfusão em
portadores de EI sintomática, sobretudo naquelas lesões do sistema
vértebro-basilar em pacientes com elevados níveis de [Lp(a)] [105, 266].
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REVISÃO DA LITERATURA
Uma característica importante e freqüentemente negligenciada da EI é o
seu padrão dinâmico e multifocal, uma vez que as diversas lesões podem
não apenas progredir com o passar dos anos, mas também apresentar um
padrão involutivo, com diminuição real da luz estenosada; ademais, em
um mesmo paciente podemos encontrar lesões distintas, com
comportamentos, sintomatologia e progressão ao longo do tempo,
igualmente diferentes [22, 29, 67, 68, 71, 267, 268].
O prognóstico da EI sintomática depende de fatores locais e
sistêmicos, que atuando separadamente ou em conjunto, contribuem ou
não para a progressão da doença. O primeiro desses fatores,
caracterizando a EI como vulnerável, é o grau de estenose em si: tanto
mais intensa é a estenose, tanto maior é o risco de progressão e/ou
recorrência dos sintomas, sobretudo quando tratamos daquelas situadas
na artéria basilar. Comparativamente, aquelas EIs da circulação silviana,
mesmo se superiores a 50%, parecem ter padrão de evolutividade mais
insidioso [27, 269-271]. A localização da estenose ainda é objeto de
controvérsia, pois apesar de existirem indícios de comportamento distinto
entre as da circulação anterior daquelas situadas nos vasos posteriores, as
evidências científicas ainda são modestas. A presença de lesões
concomitantes ditas “tandem”, extra e intracranianas, traz consigo um
risco superior de recorrências, assim como o número de artérias
intracranianas acometidas [25, 29].
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REVISÃO DA LITERATURA
O gênero feminino, a falha e/ou resistência à terapia anti-
trombótica, os mediadores de inflamação, o estado pró-trombótico e o
defeito na fibrinólise endógena também são fatores sistêmicos que têm
um papel deletério na progressão da aterosclerose e da EI. Não existe
clareza, no entanto, quanto ao papel dos fatores genéticos no prognóstico
e evolução das lesões estenóticas. Sabe-se, contudo, que quando da
hipóxia tissular, a resposta angiogênica endógena local tem papel
fundamental na tentativa de recuperação/reperfusão das zonas à risco.
Altos níveis de endoestatina inibidora da angiogênese são, de maneira
independente, associados à rápida progressão e a novos sintomas
isquêmicos em portadores de EI [65, 69, 74].
Todos esses fatores, locais ou sistêmicos, possuem implicação direta
na prevenção e tratamento das EIs, sejam elas sintomáticas ou não. É a
partir do conjunto de achados clínicos, laboratoriais e de imagem que a EI
será caracterizada como “de alto risco”, podendo assim sofrer uma
vigilância mais estrita, com um controle rigoroso de seus fatores de risco
ou mesmo uma intervenção terapêutica mais agressiva.
IV.9. Tratamento
O manejo ideal para os pacientes portadores de EI ainda é objeto de
muitos estudos e ganha, ano a ano, impulso com a evolução e pesquisa
de novas drogas e métodos de intervenção. Independente da terapêutica
51

REVISÃO DA LITERATURA
escolhida, o alvo principal é a redução do risco de novos eventos
isquêmicos. Portanto, a estratégia terapêutica de que dispomos é baseada
em três pilares principais:
1) Prevenção de ocorrência de trombos intra-luminais, com ou sem
embolismo associado.
2) Estabilização (e eventual regressão) da placa.
3) Manejo dos fatores de risco aterogênico.
Além disso, conforme já exposto anteriormente, existem várias
características a serem consideradas quando do manejo clínico de
pacientes com EI: a) os mecanismos de AVCI são mais diversos nas EI
quando comparados às causas extra-cranianas b) A EI ao longo do tempo,
com freqüência, progride c) a prevalência de diabetes melittus e de
síndrome metabólica, à despeito de algum grau de controvérsia, é maior
nos portadores de EI.
IV.9.1. Anticoagulação
O uso da anti-coagulação como tratamento das doenças oclusivas
cerebrovasculares teve seu início em meados dos anos 50. Contudo, até o
final dos anos 80, os dados quanto ao seu emprego não provinham de
estudos randomizados [272-274]. Somente no início dos anos 90 surgiram
as primeiras publicações multicêntricas sem, não obstante, avaliarem
52

REVISÃO DA LITERATURA
especificamente o papel dos anti-coagulantes na prevenção do AVCI
secundário à EI [275-277]. Posteriormente, uma pequena série de
estudos retrospectivos, mas ainda com número pequeno de pacientes e
resultados díspares, mostrou um certo grau de benefício da anti-
coagulação em comparação ao AAS. Contudo, tais artigos apresentavam
limitações metodológicas importantes e levaram, em última análise, ao
chamamento em prol de estudos randomizados [278, 279].
Foi nesse contexto, portanto, que no final dos anos 90 começou o
recrutamento do estudo multicêntrico WASID, visando comparar altas
doses diárias de AAS com warfarina [140]. Globalmente, os resultados
desse Trial não mostraram superioridade da warfarina em relação à
aspirina, na prevenção de AVCI ou morte de causa vascular em pacientes
com EI sintomática. Esses dados tiveram um impacto importante na
prática clínica, posto que a grande maioria dos neurologistas passaram a
optar pela terapia anti-plaquetária em detrimento do uso de anti-
coagulantes.
IV.9.2. Agentes anti-plaquetários
Antes da publicação do estudo WASID em 2005, a maioria dos
neurologistas vasculares, sobretudo nos Estados Unidos, optava pela anti-
coagulação em detrimento da terapia anti-plaquetária nos portadores de
EI sintomática [140, 280]. Como expusemos anteriormente, não somente
53

REVISÃO DA LITERATURA
foi evidenciado um maior índice de sangramento e morte nos pacientes
tratados com warfarina ou heparina de baixo peso molecular (HPBM),
como também não se observou benefício significante da anti-coagulação
no subgrupo de pacientes com alto risco de AVCI recorrente [280-282].
Foi no final da década de 80, como resultado de vários estudos
empreendidos nos anos anteriores, quando concluiu-se que o uso de
aspirina era efetivo na prevenção secundária de doenças vasculares [283].
Quando abordamos seu emprego na doença isquêmica cerebral, no
entanto, tem-se demonstrado que entre 5-30% dos pacientes tratados
com AAS não apresentam inibição satisfatória da ativação plaquetária
[284]. A partir desse conceito de “resistência” surgem novos estudos
randomizados, dessa vez mostrando o benefício real do uso da ticlopidina
e do clopidogrel, na prevenção secundária do AVC [285-287].
Naqueles pacientes em que o uso de anti-plaquetários mostrou-se
pouco eficaz ou refratário, uma série de associações tem sido proposta,
inclusive o uso combinado de AAS e cilostazol, conquanto sem indícios
claros de benefício quando comparada à prescrição simples de aspirina
[267, 277, 278, 288]. Não obstante, dados provenientes da literatura
cardiológica, sugeriram que a associação AAS + clopidogrel teria um papel
superior na prevenção de eventos isquêmicos secundários, inclusive com a
diminuição de MES [227, 289].
54

REVISÃO DA LITERATURA
Assim, surgiram os primeiros dados específicos sobre o uso da anti-
agregação plaquetária na prevenção de ventos isquêmicos e/ou na
progressão da EI. Merece destaque especial o estudo CLAIR (Clopidogrel
plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with
acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis), que comparou o
número de MES em pacientes portadores de EI sintomática, tratados com
a combinação clopidogrel + aspirina ou somente aspirina. Este estudo
multicêntrico mostrou uma diminuição de MES quando da dupla anti-
agregação, abrindo assim uma nova frente de pesquisa, qual seja: se o
uso combinado de diferentes agentes anti-plaquetários pode, também,
diminuir a incidência de AVCI em pacientes com EI [281].
É possível, no entanto, que existam subgrupos onde o emprego
simples ou em diferentes associações possa, separadamente, prover
efeitos também distintos [267]. Importantes dados surgirão em breve,
com a publicação de novos estudos e as análises, à distância, dos dados
de que já dispomos [290].
IV.9.3. Angioplastia e colocação de stent
Durante as últimas décadas observou-se um aumento significativo
do número de pacientes portadores de EI submetidos a tratamento
endovascular. Os primeiros resultados da angioplastia, no entanto, não
foram animadores, dado o alto índice de complicações. Com o
55

REVISÃO DA LITERATURA
aprimoramento da técnica e a incorporação de novos materiais e
tecnologias, novo passo na direção da angioplastia (com ou sem colocação
de stent) foi tomado [291].
Quando consideramos a dilatação simples do vaso acometido, sem
aposição de endoprótese, os dados disponíveis são retrospectivos e
mostram uma ampla diversidade quanto à morbi-mortalidade, taxa de re-
estenose e prognóstico à distância da lesão tratada [292-295]. Os estudos
iniciais do stenting de artérias intracranianas também padecem da mesma
falha daqueles que versam sobre angioplastia, à despeito da segurança da
técnica e das altas taxas de sucesso terapêutico.
Somente em 2004 tivemos a publicação do primeiro estudo
prospectivo, multicêntrico e de fase I sobre colocação de stent em
estenoses intracranianas sintomáticas [296]. Um ano após, o FDA aprovou
o uso do Wingspan stent ® no tratamento de EIs sintomáticas, refratárias
à terapêutica clínica habitual [297, 298]. Como as estenoses ditas críticas
(>70%) são as mais comumente sintomáticas e o risco da aposição do
stent é semelhante, independente do grau da lesão, o benefício da
colocação da endoprótese parece ser superior naqueles pacientes
portadores de EI superiores a 70 % [27, 299].
Desde a publicação dos dados iniciais relativos ao uso do Wingspan
stent ®, vários artigos de seguimento e com novas análises têm sido
56

REVISÃO DA LITERATURA
publicados [300-303]. Nesses registros, as taxas de re-estenose (em sua
grande maioria assintomáticas) variam entre 25 a 32%, parecendo ser
maiores nos jovens e nas estenoses supraclinóideas. Stents com
plataforma semelhante àqueles usados na circulação coronária,
expandidos por balão, têm sido usados no manejo das EIs. O número de
pacientes tratados, contudo, é pequeno e os dados são oriundos de
registros não-multicêntricos ou de relatos de caso [304]. Recentemente,
novos próteses desse tipo, dedicadas especificamente ao uso
intracraniano, têm sido objeto de pesquisa e podem, num futuro próximo,
vir a ser empregadas em lesões de natureza e localizações específicas
[305, 306]. Estudos comparativos entre a angioplastia primária e a
colocação de stent sugerem que a taxa de re-estenose e de AVCI à
distancia é maior no grupo de pacientes submetidos unicamente à
angioplastia[294, 307-309].
À despeito da EI tratar-se de um problema de saúde mundial,
poucos estudos clínicos têm sido implementados no intuito de melhor
avaliá-la e compreendê-la. Muita expectativa existe em torno da
publicação dos dados do estudo SAMMPRIS, que é multicêntrico,
randomizado e patrocinado pelo NIH, visando comparar se a angioplastia
e colocação de stent mais manejo clínico agressivo, é superior ao manejo
clínico agressivo na recorrência do AVCI em pacientes portadores de EI
crítica [310].
57

V. METODOLOGIA DO ESTUDO
V.1. Casuística
METODOLOGIA
No período de fevereiro de 2010 à janeiro de 2011 investigamos a
prevalência de estenose intracraniana em pacientes vítima de acidente
vascular cerebral isquêmico, admitidos no Ambulatório de Doenças
Neurocardiovasculares do Hospital Universitário Professor Edgard Santos
(HUPES), da UFBA. Os pacientes foram selecionados consecutivamente,
oriundos do grupo de novas consultas do referido ambulatório e
preencheram, todos, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do CHUPES sob o cadastro
84/09 (ANEXO IV).
Como critério de inclusão definimos a apresentação de sinais e
sintomas de AVCI, estabelecido como déficit neurológico focal de
instalação aguda, durando mais de 24 horas e confirmado por TC ou RMN.
Foram excluídos pacientes com AVC hemorrágico, comprovado por
tomografia computadorizada do crânio, ou aqueles que apresentavam
qualquer contra-indicação absoluta para a realização de angiotomografia
(alergia a contraste iodado e insuficiência renal, definida como valores de
Uréia > 50mg/dl ou Creatinina > 1,5mg/dl). Face à inexistência de dados
nacionais de prevalência de estenose intracraniana, não foi realizado
cálculo amostral
58

METODOLOGIA
formal. Foram triados 116 pacientes, 94 pacientes preencheram os
critérios e estudados, segundo protocolo clínico e imagenológico, 64
destes. Os demais aguardam a realização da angio-TC.
V.2. Variáveis estudadas
Os pacientes foram triados e examinados por um(a) estudante
membro da equipe de neurocardiologia do ambulatório de referência,
certificado na aplicação da escala de AVC do NIH. Os dados e detalhes do
exame físico, bem como dos exames laboratoriais e de imagem, foram
conferidos e repetidos por um neurologista sênior.
Após triagem inicial e preenchimento dos critérios de inclusão, todos
os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica extensa e
padronizada, através de ficha já existente no ambulatório. Foram
coletados os dados demográficos, história clínica, exame físico e exames
laboratoriais. Além do questionário, os pacientes passaram por uma
avaliação com um investigador aplicou a escala de AVC do National
Institutes of Health, a escala de Rankin modificada (avaliação do nível
funcional pós-AVC), a classificação de TOAST para definir etiologia, a
Oxfordshire Stroke Classification Scale (OSCS) para classificar o território
arterial envolvido, e o Mini Exame do Estado Mental (ANEXOS I e II).
59

V.3. Protocolo de Imagem
METODOLOGIA
A tomografia com múltiplos detectores (MDCT) foi realizada com
equipamento de 64 fileiras de detectores da marca Toshiba, modelo
Aquilion 64 (The Aquilion64-slice CT - Toshiba America Medical Systems,
Inc.). Os pacientes foram submetidos inicialmente à varredura do
segmento torácico, dos vasos cervicais e intracranianos; posteriormente,
após injeção do produto de contraste iodado, à estudo angiotomográfico
desses seguimentos. Foram utilizados protocolos padronizados de
colimação, tempo de rotação, corrente e voltagem do tubo, conforme
detalhamento logo abaixo.
Os dados foram analisados em uma estação de trabalho remota com
software dedicado. Em cada paciente, o cálcio coronário será identificado
como uma área densa na artéria coronária excedendo o limiar de 130 HUs
e o escore total de cálcio, total e por artéria, será calculado com base no
escore de Agatston, nos seguintes níveis de corte:
a. 1 a 9 c. 101 a 400
b. 10 a 100 d. >400
60

O protocolo de aquisição proposto e utilizado foi:
METODOLOGIA
Escore de Cálcio Arco aórtico, carótidas e circulação craniana
(Aquisição sem contraste sobre a área cardíaca) (Aquisição com contraste)
* Colimação: 3,0 mm * Colimação: 0,5 mm x 64
* Tempo de Rotação: 0,4 s * Tempo de Rotação: 0,5 s
* MAs: 125 – 242 * MAs: SURE Exposure (Modulador de dose)
* Kv:120 * Kv: 120
* Slice: 3,0 mm * Slice: 0,8 mm
* Intervalo de Reconstrução: 3,0 mm * Intervalo de Reconstrução: 0,4 mm
Foram estudados, em média, 46 segmentos arteriais por paciente,
com atenção à presença de malformações vasculares e/ou variantes
anatômicas. Aqueles pacientes identificados através da Angiotomografia
como portadores de estenose crítica (estenose ≥ 70%), sabidamente de
maior risco para eventos isquêmicos, foram encaminhados à Angiografia
Cerebral (exame padrão-ouro para esse tipo de patologia) como parte do
“screening” de investigação neurológica (ANEXO III).
V.4. Bioestatística
A análise estatística foi realizada no programa Statistical Package for
the Social Science (SPSS) versão 17.0. Na análise descritiva calculou-se a
freqüência para variáveis categóricas e a média e desvio padrão para
variáveis contínuas. Para comparar variáveis categóricas utilizou-se o
teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Para
avaliar a variância entre as amostras utilizou-se o Teste de Levene e, para
61

METODOLOGIA
comparar variáveis contínuas, o teste t de Student. Realizamos análise de
regressão logística multivariada, incluindo variáveis com uma possível
(P70%).
62

VI. ARTIGO
ARTIGO
PREVALENCE OF INTRACRANIAL STENOSIS IN ISCHEMIC STROKE
INTRODUCTION
PATIENTS IN SALVADOR, BAHIA
Cerebrovascular diseases (CVD) is a major public health problem,
particularly in developing countries, where resources available for the care
of people with good life expectancy are scarce. This group of diseases is
accompanied by significant morbidity, resulting directly in productive
capacity and quality of life of affected individuals. Therefore, the social
and economic consequences of CVD are potentially devastating.
The stenosis of large intracranial arteries (IS) represents an
important cause of CVD, often unrecognized, especially in blacks,
Hispanics and Asians [1-11]. It is estimated that approximately 5% to
10% of ischemic cerebrovascular accidents are due to atherosclerotic IS
[5, 6, 12-24]. In the Asian series, this prevalence is even higher, around
33% to 46%. The group of symptomatic patients with IS require special
attention because it harbors a high risk of future vascular events: about
38% in two years, in the same territory of the stenotic artery; the overall
risk of recurrent stroke is around 17% per year [25-33].
63

ARTIGO
It wouldn’t, therefore, too much to say that IS is one of the main
and perhaps most worrisome causes of stroke in the world; however,
because the focus of diagnosis and the vast knowledge available about the
extra-cranial pathology, we neglect this fact. Moreover, the Brazilian and
Latin American literature lacks statistical and epidemiological data on this
topic, so erroneously, the diagnosis of IS is often not mentioned.
In this scenario, the identification of IS, the determination of their
risk factors, as well as the predictors of recurrent ischemic stroke, are
very important. So, it is essential to conduct a study of prevalence in our
environment, which allows not only increase our level of suspicion, but
also, ultimately, contributes to the decreased number of strokes in this
population.
PATIENTS AND METHODS
From February 2010 to January 2011 we investigated the
prevalence of intracranial stenosis in patients who suffered ischemic
stroke, admitted to the Cerebrovascular Disease Clinic of the University
Hospital Professor Edgard Santos (HUPES), UFBA. The patients were
consecutively selected from the group of new clinic visits. This study was
approved by the Ethics and Clinical Research Committee.
64

ARTIGO
As inclusion criteria we define the presentation of signs and
symptoms of stroke, established as a focal neurological deficit of acute
onset, lasting more than 24 hours and confirmed by CT or MRI. Patients
with hemorrhagic stroke, confirmed by brain CT, or those who had any
contraindication for performing CT angiography (allergy to iodinated
contrast media and renal failure, defined as values of Urea> 50mg/dl and
creatinine> 1,5 mg / dl). In the absence of data on the prevalence of
intracranial stenosis in South America, no formal sample size calculation
was performed. We screened 116 patients and 94 patients met the
inclusion criteria. We’ll present the results about 64 of them.
After completing the initial screening and inclusion criteria, all
patients underwent an extensive and standardized clinical evaluation. We
collected demographic data, clinical history, physical examination and
laboratory tests. Besides the questionnaire, the patients underwent an
evaluation with an investigator who applied different neurological scales:
NIHSS, the modified Rankin scale, the TOAST classification and the
Oxfordshire Stroke Classification Scale (OSCS).
A multislice CT (MDCT) was performed with equipment of 64 rows of
detectors (The Aquilion 64-slice CT - Toshiba America Medical Systems,
Inc.). The patients were studied with a complete scanning of thoracic,
cervical and intracranial vessels. Later, after injection of
65

ARTIGO
iodinated contrast product, the CTA-angiography of these segments was
performed. We used standardized protocols of collimation, rotation time,
tube current and voltage.
We studied an average of 46 arterial segments per patient, with
attention to the presence of vascular malformations and / or anatomical
variations. Those patients identified as carriers of critical stenosis
(stenosis ≥ 70%), known to be at higher risk for ischemic events, were
referred to the cerebral angiography (gold standard method for this kind
of pathology), as part of the neurological investigation screening.
The statistical analysis was performed using the Statistical Package
for Social Science (SPSS), version 17.0. In the descriptive analysis, we
calculated the frequency for categorical variables and mean and standard
deviation for continuous variables. To compare categorical variables used
the chi-square or Fisher exact test as appropriate. To assess the variance
between the samples we used the Levene test and for
compare continuous variables, Student t test. We performed multivariate
logistic regression analysis including variables with a possible (P

ARTIGO
intra-or extra-cranial, as well as those associated with critical stenosis (>
70%).
RESULTS
In this sample, 37 (57.8%) were female and 27 (42.2%) males. The
average age of patients was 62 (SD 12.8) years, with extremes ranging
from 24 to 83 years. Black race was predominant, with 31 (48.4%)
patients, 19 (29.7%) were mulattos and 9 (14.1%) whites.
We studied an average of 46 arterial segments per patient, for a
total of almost 3000 arterial segments evaluated. In about 23 patients
(35.9% of the sample), CT angiography showed no abnormalities; 41
individuals (64.1%), then, either were patients who had stenosis or other
vascular anomaly associated. Of all patients studied, approximately 33%
had IS and 41% ES, of any magnitude. Of these, if we consider critical
stenosis (> 70%), we observed 12.7% of patients with IS and 11.1% with
ES.
Most intracranial stenosis were located in intradural space, with
slight predominance of the posterior fossa vessels. In the anterior
circulation, the middle cerebral arteries were the most commonly affected.
The stenosis of the carotid siphon were, in this sample, low frequency.
67

ARTIGO
With respect to intracranial stenosis of any degree, univariate
analysis showed the following parameters as predictors: age, waist
circumference, triglycerides, hypertriglyceridemia (> 150mg/dl) and
metabolic syndrome. High blood pressure approached statistical
significance, with p = 0.06. When we perform the multivariate analysis,
hypertriglyceridemia (p = 0.05) remained an independent predictor.
Gender, race and smoking were not statistically significant predictors of IS
in this sample. By focusing attention to intracranial stenosis of greater
degree (> 70%), we found that coronary artery disease (p = 0.03) and
hypertriglyceridemia (p = 0.04) are the predictors found in the
multivariate analysis. It is worth mentioning that waist circumference is
approaching statistical significance, for IS > 70%, with p = 0.07.
Extracranial stenosis of any degree has, as significant predictors in the
multivariate analysis, the white race, high blood pressure and metabolic
syndrome. The triglyceride level approaching significance (p = 0.07) for
stenosis of any degree. For critical extracranial stenosis, the white race
was the only predictor in univariate and multivariate analysis.
68

DISCUSSION
ARTIGO
The intracranial atherosclerotic disease represents the most frequent
cause of stroke in the world. This finding, certainly late, is directly
responsible for several studies implemented in the last two decades, in
order to determine the natural history of disease, specific therapies that
should be employed and what are the possible risk groups [311, 312].
The real impact of this disease is underestimated. If the available
information points to a major public health problem, little is known about
the prevention and better treatment strategy. Brazilian data are rare,
based in surveys or general studies, without specific focus for stenotic
cerebral pathology [119, 130, 313, 314]. In Bahia, except publications
regarding the epidemiology of cerebrovascular diseases, we lack precise
information about the prevalence of intracranial stenosis [123-127].
We have found a high prevalence of IS in this sample: about 33% of
patients were carriers. It is true that the total number of patients with IS
varies, proportionally, to the number of risk factors present [25, 96, 111,
141]. However, these values presented here are close to those found in
populations with high prevalence (and known risk factors in the Genesis)
of ischemic stroke [61, 84, 142-144]. Our study design also allowed the
analysis of combined lesions of extracranial location. Stand out among
69

ARTIGO
these findings, the 7 vascular occlusions, the 22 carotid artery stenosis
and 19 stenosis of the vertebral ostia encountered. When we consider the
critical stenosis, there is a similarity, although to a lesser extent, between
our data and those from populations with high prevalence of IS: 12.7% of
patients critical IS and 11.1% ES. Although the number of subjects
studied is not very expressive, and also considering a possible inclusion
bias, these indices point to a worrying fact: IS is common in our country,
especially in those patients who suffered ischemic stroke, and may be
directly related to its pathogenesis [7, 29, 148].
Regarding location, our findings follow those of the literature.
Stenosis were observed in both circulations, anterior and posterior, with a
significant number of patients with lesions along the proximal middle
cerebral artery [3, 6, 16, 60, 316]. However, two findings stand out: the
presence of stenosis distal to the P1 segment (n = 10) and the slight
predominance of posterior circulation stenosis, especially those located in
the V4 segment (n = 9).
The predictive parameters of intracranial stenosis in our study are
similar to those usually described. High blood pressure, strongly linked to
IS in other studies, only tended towards to statistical significance [3, 30,
83, 94, 95]. Hypertriglyceridemia (usually associated with carotid artery
disease) and coronary artery disease were independent predictors of
70

ARTIGO
critical intracranial stenosis. This coronary impaired corroborates to the
concept that those patients with coronary calcification, coronary disease or
cardiac perfusion deficits are more prone to the occurrence of ischemic
stroke [98-100, 103-105].
When we checked the predictors of extracranial stenosis, in the uni
and multivariate analysis, we also identified a good correlation between
the predictors found in our study (white race, HBP and Metabolic
Syndrome) and literature data. Of these, only the white race was a
predictor of critical extracranial stenosis in multivariate analysis. The
classical risk factors, notably age and gender, do not have significant
relevance, especially in relation to ES.
A fact that deserves special attention is the presence of the
metabolic syndrome as a predictor of stenosis, intra-and extra-cranial.
The risk for atherosclerotic cardiovascular disease is known to be two
times greater in the presence of MS. It is estimated that the disease is
present in 25% of the adult population of Latin America and has noticed
an increase in its prevalence worldwide [87, 89]. Previous studies have
shown an association between IS and MS, but there are few data
regarding the impact of the individual components of MS, as well as the
level of metabolic abnormality, in the degree of IS.
71

CONCLUSIONS
ARTIGO
In our study, intracranial stenosis had a high prevalence rate,
superior to the average found in the literature. The IS should be
considered especially in patients with hypertriglyceridemia or those
suffering from coronary artery disease. The stenosis of extra-cranial
vessels, in turn, also kept consistent with the available scientific data and
had as independent predictor the white race.
The CT-angiography, noninvasive and easily accessible method,
proved to be an effective tool in the detection of stenosis, even those
located in narrow arteries. Moreover, it allowed the identification of
vascular lesions ranging from the supra-aortic trunks to intracranial
vasculature.
72

VII. RESULTADOS
VII.1. Dados demográficos
RESULTADOS
Um total de 116 pacientes vítimas de AVCI, atendidos no
ambulatório de doenças cardioneurovasculares da UFBA, foram triados; 94
preencheram os critérios de inclusão. Serão apresentados os dados da
amostra inteiramente estuda, composta de 64 pacientes.
Entre os 22 pacientes excluídos, observamos que 12 deles
apresentavam insuficiência renal, definida como níveis de Uréia >50 e
Creatinina >1,5 em pelo menos dois exames. Os 10 pacientes restantes já
possuiam investigação completa quanto ao diagnóstico etiológico do AVCI,
sem necessidade, portanto, de averiguação complementar.
Da amostra estudada, 37 (57,8%) eram do gênero feminino e 27
(42,2%) do masculino. A idade média dos pacientes foi de 62 (DP 12,8)
anos, com extremos de variação de 24 e 83 anos. A raça negra foi
predominante, contando com 31 (48,4%) indivíduos; 19 (29,7%) eram
mulatos e 9 (14,1%) brancos.
73

VII.2. Prevalência e localização das estenoses
RESULTADOS
Foram estudados, em média, 46 segmentos arteriais por paciente,
que perfazem um total de quase 3000 segmentos arteriais avaliados. Em
cerca de 23 pacientes (35,9% da amostra), a angio-TC não apresentava
anormalidades; 41 indivíduos (64,1%), portanto, ou eram portadores de
estenose ou possuíam outra anomalia vascular associada.
Do total de pacientes estudados, cerca de 33% eram portadores de
EI e 41% de EE, de qualquer magnitude. Destes, ao considerarmos
estenoses críticas (>70%), observamos 12,7 % dos pacientes com EI e
11,1% com EE (gráficos I e II).
Gráfico I. Freqüência das estenoses intra e extracranianas (de qualquer grau) e do número
de exames apresentando algum tipo de patologia.
Estenose
extracraniana
n= 26
(41,3%)
Estenose
intracraniana
n=21
(32,8%)
Anormalidades na
Angio-­‐TC
n= 41 (64,1%)
74

RESULTADOS
Gráfico II. Distribuição do número/porcentagem de pacientes com estenoses críticas (>70%).
21 EIs
(32,8%)
8 pacientes com
estenoses
intracranianas críticas
(12,7 %)
A maioria das estenoses intracranianas eram de localização
intradural, com discreto predomínio junto aos vasos da fossa posterior.
Na circulação anterior, as artérias cerebrais médias foram as mais
comumente acometidas. As estenoses do sifão carotídeo foram, nessa
amostra, pouco freqüentes (gráfico III).
26 EEs
(41,3%)
7 pacientes com
estenoses
extracranianas críticas
(11,1 %)
Gráfico III. Distribuição das estenoses intracranianas segundo sua localização.
C1 = 2%
A1 = 9,5%
A2 = 9,5%
A1-­‐A2 = 2%
M1 = 17%
M2 = 4,5%
P1-­‐P2 = 6%
P2-­‐P3 = 2%
P2 = 17%
75

RESULTADOS
Convém ressaltar a presença significativa de lesões estenóticas
localizadas proximalmente junto às artérias cerebrais posteriores,
sobretudo no segmento P2. Em dois pacientes da amostra, portadores de
estenose crítica, foi possível realizar angiografia cerebral diagnóstica que
mostrou excelente correlação com o exame de angio-TC, mesmo em se
tratando de lesões localizadas em artérias de fino calibre (FIGURAS I e II).
76

RESULTADOS
Figura I. Lesão estenótica irregular (setas) junto à artéria cerebral média esquerda. Correlação
entre a Angio-TC e a angiografia cerebral. (A e B: angio-TC; C e D: angiografia)
A
B
C
D
77

RESULTADOS
Figura II. Lesão estenótica irregular (setas) junto à artéria cerebral posterior esquerda. Correlação
entre a Angio-TC e a angiografia cerebral. (A, B e C: angio-TC; D e E: angiografia.)
B
A
C
E
D
78

VII.3. Fatores preditivos
RESULTADOS
Com relação à estenose intracraniana de qualquer grau, a
análise univariada mostrou serem preditores os seguintes parâmetros:
idade, circunferência abdominal, triglicérides, hipertrigliceridemia
(>150mg/dl) e síndrome metabólica. A HAS aproxima-se da
significância estatística, com p=0,06. Quando da análise multivariada,
apenas a hipertrigliceridemia (p=0,05) permaneceu como preditor
independente (Tabela I). O sexo, o tabagismo e a raça não foram
preditores estatisticamente significantes de EI nesta amostra. Ao focarmos
a atenção às estenoses intracranianas de maior grau (> a 70%),
vimos que a doença arterial coronariana (p=0,03) e a
hipertrigliceridemia (p=0,04) são os preditores encontrados, nas
análises uni e multivariada. Convém ressaltar que a circunferência
abdominal aproxima-se da significância estatística, para EI >70%, com
p=0,07. (TABELA II).
As estenoses de localização extracraniana de qualquer grau
(TABELA III) possuem como preditores, nas análises uni e multivariada, a
raça branca, a hipertensão arterial sistêmica e a síndrome
metabólica. O nível de triglicérides aproxima-se da significância
estatística (p=0,07) para as estenoses de qualquer grau. Considerando
79

RESULTADOS
aquelas estenoses extracranianas críticas, a raça branca foi o único
preditor uni e multivariado (TABELAS IV E V).
Tabela I. Principais preditores de estenose intracraniana de qualquer grau na análise univariada.
SEXO
VARIÁVEL
MASC, n (%)
FEM, n (%)
CIRCUFERÊNCIA ABDOMINAL
Média +/- DP (cm)
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
+/- DP (KG/m2)
ESTENOSE
INTRACRANIANA
(QUALQUER GRAU)
8 (38,1%)
13 (61,9%)
SEM ESTENOSE Valor de P
19 (44,2%)
24 (55,8%)
0,64
96,27 +/-­‐ 5,2 88,94 +/-­‐ 11,0 0,04
28,39 +/-­‐ 9,9 25,85 +/-­‐ 5,5 0,16
LDL +/-­‐ DP (mg/dL) 131,88 +/-­‐ 24,9 126,68 +/-­‐ 43,3 0,67
HDL +/-­‐ DP (mg/dL) 46,2 +/-­‐ 10,8 49,15 +/-­‐ 12,8 0,52
Triglicérides +/- DP (mg/dL) 218 +/-­‐ 120 129,53 +/-­‐ 65,9 0,02
Glicemia +/- DP (mg/dL) 101 +/-­‐ 31 114 +/-­‐ 56 0,60
Idade +/- DP (anos) 65,9 +/-­‐ 8,7 57,55 +/-­‐ 13,7 0,01
DM +/- n (%) 7 (35%) 8 (19%) 0,17
HAS +/- n (%) 20 (95,2%) 32 (76,2%) 0,06
TRIGLICERIDEMIA
≥ 150 mg/dL , n (%)
12 (80%) 10 (32,3%) 0,002
Sd. Metabólica , n (%) 10 (90,9%) 13 (50%) 0,01
HDL baixo,
ajustado para o sexo, n (%)
9 (56,3%) 15 (45,5%) 0,47
80

Tabela II. Principais preditores de estenose intracraniana crítica na análise univariada.
SEXO
VARIÁVEL
MASC, n (%)
FEM, n (%)
CIRCUFERÊNCIA ABDOMINAL
Média +/- DP (cm)
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
+/- DP (KG/m2)
ESTENOSE
INTRACRANIANA
> 70%
4 (50%)
4 (50%)
SEM ESTENOSE
22 (40%)
33 (60%)
RESULTADOS
Valor de
P
0,7
98,60 +/-­‐ 6,8 89,95 +/-­‐ 10,22 0,07
27,70 +/-­‐ 1,86 26,39 +/-­‐ 5,77 0,34
LDL +/-­‐ DP (mg/dL) 130,17 +/-­‐ 42,2 128,25 +/-­‐ 40,55 0,67
HDL +/-­‐ DP (mg/dL) 45 +/-­‐ 13,43 48,82 +/-­‐ 12,1 0,91
Triglicérides +/- DP (mg/dL) 205,86 +/-­‐ 57,44 151,02 +/-­‐ 98,87 0,16
Glicemia > 110 mg/dL ou DM,
n (%)
3 (50%) 14 (41,2%) 1,00
Idade +/- DP (anos) 63 +/-­‐ 8,71 59,84 +/-­‐ 13,39 0,54
DM +/- n (%) 3 (42,9%) 12 (22,2%) 0,17
HAS +/- n (%) 7 (100%) 44 (80%) 0,19
TRIGLICERIDEMIA
≥ 150 mg/dL , n (%)
6 (85,7%) 16 (41%) 0,04
Sd. Metabólica , n (%) 5 (71,4%) 18 (60%) 0,68
CORONARIOPATIA, n (%) 3 (42,9%) 6 (12,2%) 0,03
HDL baixo,
ajustado para o sexo, n (%)
3 (50%) 21 (48,8%) 1,00
81

RESULTADOS
Tabela III. Principais preditores de estenose extracraniana de qualquer grau na análise univariada.
SEXO
VARIÁVEL
MASC, n (%)
FEM, n (%)
BRANCO, n (%)
RAÇA NEGRO, n (%)
MULATO, n (%)
CIRCUFERÊNCIA ABDOMINAL
Média +/- DP (cm)
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
+/- DP (KG/m2)
ESTENOSE
EXTRACRANIANA
(QUALQUER GRAU)
12 (46,2%)
14 (53,8%)
7 (30,4%)
12 (52,2%)
4 (17,4%)
SEM ESTENOSE Valor de P
14 (37,8%)
23 (62,2%)
2 (5,7%)
12 (52,2%)
4 (17,4%)
0,60
0,02
90,39 +/-­‐ 9,67 91,88 +/-­‐ 10,96 0,66
25,91 +/-­‐ 3,45 26,96 +/-­‐ 6,51 0,53
LDL +/-­‐ DP (mg/dL) 134,72 +/-­‐ 31,63 124,86 +/-­‐ 44,71 0,41
HDL +/-­‐ DP (mg/dL) 50,56 +/-­‐ 9,55 46,96 +/-­‐ 13,59 0,30
Triglicérides +/- DP (mg/dL) 129,90 +/-­‐ 56,22 179,82 +/-­‐ 113,46 0,07
Coronariopatia , n (%) 5 (21,7%) 4 (12,1%) 0,33
Idade +/- DP (anos) 62,80 +/-­‐ 10,68 58,43 +/-­‐ 14,12 0,19
DM +/- n (%) 7 (29,2%) 8 (21,6%) 0,50
Glicemia > 110 mg/dL ou DM,
n (%)
6(37,5%) 11 (45,8%) 0,74
HAS +/- n (%) 24 (96%) 27 (73%) 0,02
TRIGLICERIDEMIA
≥ 150 mg/dL , n (%)
6 (33,3%) 16 (57,1%) 0,14
Sd. Metabólica , n (%) 7 (43,8%) 16 (76,2%) 0,04
HDL baixo,
ajustado para o sexo, n (%)
7 (38,9%) 17 (54,8%) 0,28
82

Tabela IV. Principais preditores de estenose extracraniana crítica na análise univariada.
SEXO
VARIÁVEL
MASC, n (%)
FEM, n (%)
BRANCO, n (%)
RAÇA NEGRO, n (%)
MULATO, n (%)
CIRCUFERÊNCIA ABDOMINAL
Média +/- DP (cm)
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
+/- DP (KG/m2)
ESTENOSE
EXTRACRANIANA
> 70%
4 (57,1%)
3 (42,9%)
4 (57,1%)
2 (28,6%)
1 (14,3%)
SEM ESTENOSE
22 (60,7%)
34 (39,3%)
5 (5,7%)
29 (52,2%)
17 (17,4%)
RESULTADOS
Valor de
P
0,43
0,02
93,14 +/-­‐ 13,20 90,65 +/-­‐ 9,59 0,56
26,49 +/-­‐ 4,44 26,56 +/-­‐ 5,69 0,97
LDL +/-­‐ DP (mg/dL) 131,40 +/-­‐ 47,02 128,15 +/-­‐ 40,12 0,86
HDL +/-­‐ DP (mg/dL) 49,80 +/-­‐ 12,35 48,22 +/-­‐ 12,30 0,30
Triglicérides +/- DP (mg/dL) 124,60 +/-­‐ 61,08 163,02 +/-­‐ 99,42 0,40
Coronariopatia , n (%) 2 (28,6%) 7 (14,3%) 0,33
Idade +/- DP (anos) 62,57 +/-­‐ 15,18 59,89 +/-­‐ 12,74 0,61
DM +/- n (%) 3 (50%) 12 (21,8%) 0,15
Glicemia > 110 mg/dL ou DM,
n (%)
3 (60%) 14 (40%) 0,63
HAS +/- n (%) 6 (85,7%) 45 (81,8%) 0,79
TRIGLICERIDEMIA
≥ 150 mg/dL , n (%)
1 (20%) 16 (57,1%) 0,34
Sd. Metabólica , n (%) 2 (40%) 21 (65,6%) 0,34
HDL baixo,
ajustado para o sexo, n (%)
1 (20%) 23 (52,3%) 0,34
83

Tabela V. Principais preditores de estenose intra e extracraniana, na análise multivariada.
Preditores de qualquer
estenose intracraniana
RESULTADOS
RC IC 95% inf IC 95% sup P
Hipertrigliceridemia 18,19999979 1,761270992 188,0687266 0,014891487
Preditores de estenose
intracraniana crítica
RC IC 95% inf IC 95% sup P
Hipertrigliceridemia 13,46006925 0,991340887 182,7559688 0,050768757
Doença coronariana 13,45363312 1,152215943 157,0888212 0,03817575
Preditores de qualquer
estenose extracraniana
RC IC 95% inf IC 95% sup P
Raça branca 13,53691724 0,993942881 184,3648481 0,05053538
HAS 30,46216446 1,192041052 778,449251 0,038809326
Síndrome metabólica 14,80210013 2,180370584 100,4884994 0,005821902
Preditores de estenose
extracraniana crítica
RC IC 95% inf IC 95% sup P
Raça branca 9,333333333 0,942057203 92,46902508 0,056268509
84

VII.4. Lesões associadas
RESULTADOS
A varredura completa da árvore vascular pelo exame de
angiotomografia, desde os troncos supra-aórticos até a circulação
intracraniana, permitiu a identificação de diversas outras patologias
vasculares que não lesões estenóticas em situação intracraniana, além de
variantes anatômicas pouco habituais (FIGURAS III, IV e V).
As lesões esteno-oclusivas extracranianas também se mostraram
freqüentes (GRÁFICO IV). Uma atenção especial foi dada à identificação
dos pacientes portadores de estenoses do tipo tandem, a saber: lesões
concomitantes situadas nos ostia dos troncos supra-aórticos e/ou nos
vasos cervicais (incluindo-se a bifurcação carotídea) e artérias cerebrais
(GRÁFICO V).
A visualização de imagens de densidade cálcica, ostiais ou junto à
parede dos vasos, também foi aferida. Um achado interessante foi a
presença de cálcio intracraniano em 16 pacientes (cerca de 25% da
amostra estudada ), de localização mais freqüente junto ao sifão carotídeo
(segmentos C4 e C3) e não especificamente associado à estenose
subjacente (GRÁFICO VI).
85

RESULTADOS
Figura III. Dolicoectasia acentuada de vasos intracranianos. A: calcificações importantes em artéria
basilar. B: aneurisma displásico de ACoA e calcificações do sifão carotídeo.
A
B
86

RESULTADOS
Figura IV. Aneurisma irregular do terço médio da artéria basilar (A). Calcificações do segmento V4
e estenose associada, no mesmo paciente (B).
A
B
87

RESULTADOS
Figura V. Oclusão da artéria angular direita (A). Fenestração do segmento M1 DIR (variante
anatômica) no mesmo paciente (B).
A
B
88

RESULTADOS
Gráfico IV. Distribuição de lesões esteno-oclusivas ostiais e de vasos cervicais. O acometimento
dos ostia vertebrais responde por mais de 50% dessas lesões.
Estenose Carotídea < 50% = 28%
Estenose Carotídea > 50% =10,5%
Estenose ostial AVD = 17,5%
Estenose ostial AVE = 16%
Estenose ASCE = 5%
Estenose ASCD = 2%
Estenose TABC = 3,5%
Estenose CCD = 3,5%
Estenose V2 = 1%
Oclusão CCE = 5%
Oclusão CID = 3,5%
Oclusão AVE = 3,5%
89

RESULTADOS
Gráfico V. Lesões do tipo tandem: presença de estenose intracraniana associada à estenoses
proximais (vasos cervicais ou ostia supra-aórticos).
Estenose INTRACRANIANA, de
ostia e vasos cervicais
N = 5
Estenose
INTRACRANIANA e
de vasos cervicais
N = 4
Estenose
INTRACRANIANA
e de ostia
N = 3
90

Gráfico VI. Distribuição do cálcio intracraniano nos diferentes segmentos arteriais.
C4-­‐C3 -­‐ 57%
C2 -­‐ 21,5%
V4 -­‐ 15%
C1 -­‐ 4,5%
P2 -­‐ 2%
RESULTADOS
91

VIII. DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
A doença aterosclerótica intracraniana representa a mais freqüente
causa de AVCI no mundo. Tal constatação, certamente tardia, é a
responsável direta por vários estudos implementados nas últimas duas
décadas, visando conhecer a história natural dessa patologia, que
terapêuticas específicas devem ser empregadas e quais os grupos de risco
eventuais [311, 312].
Apesar das estimativas de prevalência, bem como do número de
AVCs que têm a EI como fator causal, o real impacto desta enfermidade é
subestimado. Se as informações disponíveis apontam para um grande
problema de saúde pública, pouco ainda se sabe sobre a prevenção e a
melhor estratégia de tratamento.
Os dados nacionais são raros e em sua maioria parte integrante de
levantamentos ou estudos gerais, sem foco específico para a patologia
estenótica cerebral [119, 130, 313, 314]. Na Bahia, excetuando as
publicações quanto à epidemiologia das doenças cérebro-vasculares, não
dispomos de informações precisas sobre a prevalência de estenoses
intracranianas [123-127].
92

VIII.1. Prevalência e localização das estenoses
DISCUSSÃO
Comparativamente aos dados da literatura, sobretudo hispânica e
norte-americana, observamos uma alta prevalência de EI na amostra
estudada: cerca de 33% dos pacientes eram portadores ao exame de
angio-TC. É bem verdade que o número total de pacientes com EI varia,
em crescendo e principalmente naquelas estenoses sintomáticas, de
acordo com o quantitativo de fatores de risco presentes [25, 96, 111,
141]. No entanto, valores dessa magnitude aproximam-se daqueles
encontrados em populações com elevada prevalência e com sabidos
fatores de risco na gênese do AVCI [61, 84, 142-144].
Nosso modelo de estudo também permitiu a análise em combinado
das lesões de localização extracraniana, amplamente discutidas e
investigadas, guardando uma semelhança com a literatura mundial.
Destacam-se, entre os achados, as 7 oclusões vasculares, as 22 estenoses
carotídeas e as 19 estenoses dos ostia vertebrais encontradas [101, 110,
112, 315].
Quando consideramos as estenoses, intra ou extra-cranianas, de
caráter crítico (>70%), também tendemos, muito embora em menor
grau, àquelas populações com alta prevalência: foram encontrados 12,7%
93

DISCUSSÃO
de pacientes com EI crítica e 11,1% de EE. Mesmo em se tratando de um
número pouco expressivo de indivíduos estudados, e também
considerando um eventual viés de inclusão no estudo, esses índices
chamam a atenção para um dado preocupante: a EI é freqüente em nosso
meio, principalmente naqueles pacientes vítimas de AVCI, podendo estar
diretamente relacionada a sua etiopatogenia [7, 29, 148].
Assim, não constitui exagero dizer que uma maior atenção deve ser
dada à investigação e diagnóstico da estenose intracraniana
regionalmente, visando não somente identificar indivíduos assintomáticos
mas à risco de AVCI, bem como manejar de maneira correta aqueles cujos
graus de EI já sejam preocupantes.
Quanto à localização, nossos achados também acompanham aqueles
da literatura. Foram observadas estenoses em ambas as circulações,
anterior e posterior, com um número significativo de pacientes com lesões
junto ao segmento proximal da artéria cerebral média [3, 6, 16, 60, 316].
No entanto, dois dados chamam a atenção: a presença de estenoses
distais ao segmento P1 (n=10) e o ligeiro predomínio de estenoses da
circulação posterior, principalmente aquelas situadas no segmento V4
(n=9).
É provável que essa distribuição venha a sofrer modificações quando
da inclusão de novos indivíduos no estudo. Contudo, o padrão de estenose
94

DISCUSSÃO
nos segmentos distais das artérias cerebrais posteriores não encontra
paralelo, em grau de importância, na literatura. Se existem fatores
específicos inerentes a nossa população que contribuam para esse ponto,
só o seguimento dos pacientes e a expansão da amostra poderá
identificar.
VIII.2. Fatores preditivos
A descrição clássica dos fatores predisponentes sofre mudanças
quando diferentes populações são apreciadas. Existe, sem dúvida, uma
grande intersecção entre os distintos grupos populacionais no que
concerne aos fatores preditivos; conquanto, convém destacar que
determinados pontos podem e/ou são característicos de certos
grupamentos. Essa constatação infere comportamentos heterogêneos da
mesma doença ou, como defendem alguns, doenças diferentes com
características em comum.
Os parâmetros preditores de estenose intracraniana em nosso
estudo assemelham-se àqueles costumeiramente descritos, à despeito da
hipertensão arterial sistêmica, fortemente ligada à EI, ter apenas tendido
à significância estatística [3, 30, 83, 94, 95]. A hipertrigliceridemia
95

DISCUSSÃO
(normalmente associada à doença carotídea) e a doença coronariana
foram os preditores independentes de estenose crítica. Esse
comprometimento coronariano corrobora com o conceito de que aqueles
pacientes portadores de calcificação coronária ou doença propriamente
instalada e déficit de perfusão cardíaco, são mais propensos à ocorrência
de AVCI [98-100, 103-105].
Ao verificarmos os preditores de estenose extracraniana, nas
análises uni e multivariada, também determinamos uma correlação direta
entre os preditores encontrados (raça branca, HAS e Síndrome
Metabólica) e os dados da literatura científica. Destes, apenas a raça
branca foi preditor de estenose crítica na análise multivariada.
Os fatores de risco clássicos, notadamente a idade e o sexo, não
possuem relevância significativa, principalmente em relação às EEs. É fato
que pacientes jovens foram incluídos no estudo, e que o número pequeno
de indivíduos estudados pode ter contribuído para isso. Ademais, não foi
feita uma correlação artéria-específica, fundamental em grandes
amostras, posto que o impacto dos fatores de risco para a EI pode não ser
uniforme entre os diferentes vasos cerebrais.
Um dado que merece atenção especial é a presença da Síndrome
Metabólica como preditor de estenose, intra e extra-craniana. O risco para
doença cardiovascular aterosclerótica é, sabidamente, duas vezes maior
96

DISCUSSÃO
na presença de SM. Estima-se que a doença esteja presente em 25% da
população adulta da América Latina e tem-se notado aumento na sua
prevalência em todo o mundo [87, 89].
Estudos anteriores mostraram associação entre EI e SM, mas há
poucos dados referentes ao impacto dos componentes isolados da SM ((1)
circunferência abdominal > 88cm para mulheres e 102 cm para homens,
(2) trigliceridemia > 150mg/dL, (3) pressão arterial > 130x85 mmHg e
(4) glicemia de jejum > 110mg/dL), bem como do nível de anormalidade
metabólica no grau de EIC.
Os dados aqui encontrados sobre os fatores de risco associados à EI,
em particular a SM, abrem um leque de investigação vasto e inédito em
nosso meio. Não apenas a correlação entre os componentes isolados da
SM, mas também uma maior especificidade quanto ao tipo de dislipidemia
capaz de predizer a intensidade da EI, podem ser objeto de estudos
futuros.
VIII.3. Limitações
Esse estudo possui, obviamente, importantes limitações. O simples
fato de ter sido conduzido em um único centro, em Ambulatório de
97

DISCUSSÃO
Especialidades de Hospital Universitário de referência, pode significar um
viés de referenciamento, contribuindo desta forma para o afluxo de
pacientes mais graves, e interferindo assim nos parâmetros de
prevalência e de co-morbidade encontrados. Na amostra estudada, no
entanto, os pacientes apresentam um baixo grau de seqüela neurológica
(segundo escala do NIHSS), o que vem à depor contra essa hipótese.
Nossa amostra ainda é pequena e possivelmente não representativa
do universo de pacientes vitimas de AVCI em nosso meio. Apesar de não
ter sido esse o objetivo do estudo, ao selecionarmos apenas aqueles
doentes vítimas de insulto isquêmico cerebral, criamos um viés de seleção
e excluímos o (talvez) grande grupo de indivíduos, assintomáticos, e que
são portadores de EI. Poder identificar e prontamente proteger tais tipos,
com base numa terapia clínica otimizada, também é desafio que
deveremos enfrentar.
Além desses fatores, acreditamos que a inclusão de pacientes
jovens, abaixo dos 40 anos e dificilmente portadores de EI, gera uma
interpretação inexata dos dados e, possivelmente, uma sub-estimação das
taxas de prevalência e de eventuais fatores preditivos encontrados. É
provável que parâmetros não significativos ou tendendo à significância
estatística tenham, numa análise ajustada para a idade, um peso maior.
98

DISCUSSÃO
Quanto ao diagnóstico da EI e aos exames complementares
necessários para a avaliação clínico-ambulatorial completa, enfrentamos o
tão freqüente impasse que é depender das estruturas e serviços públicos,
escassos e nem sempre disponíveis. Desde a rotina dos exames
sanguíneos, passando pelo diagnóstico angiotomográfico, até a
confrontação com a angiografia cerebral, todos essas etapas
configuraram-se de difícil realização.
A angio-TC, como método de detecção de EI, é eficaz conquanto
limitado, uma vez que centra sua atenção na simples diminuição do
calibre fisiológico do vaso. Essa característica traz consigo limitações
importantes: a) pode restringir-se aos casos “tomograficamente
detectáveis”, não sendo capaz de identificar as lesões incipientes ou de
pequena monta; b) não diferencia, muitas vezes, estenoses ateromatosas
daquelas de outras etiologia; e c) não dá idéia da composição e da placa
aterosclerótica em si.
Por fim, pousa problema a leitura dos exames de imagem por um
único radiologista, sem confrontação de resultados e análise de
concordância inter e intra-observador, como foi o caso nesse estudo. Além
disso, causa-nos igualmente preocupação o segmento a longo prazo desse
grupo de pacientes que, por razões lógicas, não pode e nem deve ser
realizado somente com Angio-TC.
99

IX. PERSPECTIVAS
PERSPECTIVAS
Esse estudo, dinâmico desde sua concepção, terá continuidade ao
longo do Ambulatório de Doenças Neurocardiovasculares da UFBA. O
recrutamento e a investigação completa dos pacientes vítimas AVCI não
cessarão, uma vez que esse é o público-alvo daquele centro de
atendimento. Visamos, para a publicação de nossos achados, concluir a
meta inicial de 100 pacientes estudados.
Com base nesses resultados, parciais mas não menos interessantes,
várias são as vertentes de trabalho e pesquisa derivadas, que serão fruto
de investigação à curto, médio e longo prazo, a saber:
a) Analisar o índice de cálcio coronário dos pacientes incluídos no
estudo e sua associação com o AVCI e outros preditores de doença
cérebro-vascular.
b) Efetuar uma análise crítica da presença do cálcio intracraniano e de
sua associação com o AVCI e/ou com a EI propriamente dita.
c) Tentar estabelecer, com o avançar da amostra, um índice de cálcio
intracraniano, com base em critérios radiológico reprodutíveis,
tentando encontrar um preditor positivo fidedigno de AVCI.
100

PERSPECTIVAS
d) Determinar uma eventual correlação entre o índice de cálcio
coronário, já amplamente estudado, e a presença de cálcio
intracraniano.
e) Otimizar a análise comparativa entre diferentes segmentos arteriais
e diferentes vasos, dentro da mesma amostra.
f) Identificar eventual perfil de marcadores biológicos nos pacientes
portadores de EI.
g) Tentar encontrar subsídios que nos ajudem a compreender a história
natural da doença estenótica cerebral em nosso meio.
h) Avaliar o risco de recorrência de AVCI e o risco de morte, num
segmento à longo prazo, dos pacientes da amostra portadores de EI
sintomática.
i) Compreender melhor a forte associação entre a Síndrome
Metabólica e a presença de estenoses intra e extra-cranianas em
nosso meio.
j) Globalmente e como resultado dos ítens anteriores, contribuir para a
definição de estratégias terapêuticas, ajustadas para a nossa
população, no acompanhamento dos portadores de EI.
101

X. CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
A estenose de vasos intracranianos é a maior causa de acidente
vascular isquêmico no mundo, mas o melhor tratamento para essa
condição clínica ainda é objeto de estudo. A busca por tal compreensão
tem tornado fascinantes as pesquisas e avanços nessa área, não somente
no que concerne ao diagnóstico, mais também aos mecanismos
envolvidos e à terapêutica clínica e endovascular.
Em nosso estudo a estenose intracraniana teve alta prevalência,
superior à média encontrada na literatura especializada, devendo ser
considerada sobretudo nos pacientes com hipertrigliceridemia ou naqueles
portadores de doença arterial coronariana. A estenose de vasos extra-
cranianos, por sua vez, também guardou concordância com os dados
científicos disponíveis e teve como preditor independente a raça branca.
A angiotomografia, método não invasivo e de fácil realização,
mostrou-se instrumento útil na detecção das estenoses, mesmo aquelas
situadas em artérias de pequeno calibre. Ademais, permitiu a identificação
de lesões vasculares diversas, desde os troncos supra-aórticos até a
vascularização intracraniana.
102

XI. SUMMARY
SUMMARY
Objectives: The investigation of acute ischemic stroke (AIS) is commonly
limited to cardiac causes and extracranial vessels. The diagnosis of
intracranial stenosis (IS) may have implications for therapy. We intend to
determine the prevalence of IS, detailing related injuries and comparing
predictors of extracranial stenosis (ES) and IS in patients with AIS.
Methods: 94 patients were studied, underwent clinical evaluation and
referred for CT angiography (CTA). Those allergic to iodine and / or renal
insufficiency were excluded. Clinical and demographic characteristics were
compared between patients with or without stenosis, extracranial or
intracranial. We performed multivariate logistic regression analysis
including variables with a possible (P 70%), we observed 12.7% with IS
and 11.1% with ES. Were predictors of IS of any degree: age, waist
circumference, high blood pressure (HBP), hypertriglyceridemia, coronary
disease and metabolic syndrome (MS); in the multivariable analysis, only
hypertriglyceridemia remains as an independent predictor. The critical IS
had, in the uni and multivariable analysis, the hypertriglyceridemia and
coronary disease as predictors. The level of triglycerides > 150 mg / dl
was the only independent predictor commun, in multivariate analysis, for
all types of IS, including the critical ones. In relation to ES of any degree,
HBP, white race and MS were the predictors founded, all of them
independent. The White race was the only independent variable for critical
EE. Conclusion: The intracranial stenosis is a common condition in our
country and should be considered particularly in patients with
hypertriglyceridemia or those suffering from coronary artery disease. The
White race was a predictor of critical EE in this sample. The CT
angiography is an useful and safe method for detecting intra and
extracranial stenosis.
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304. Fiorella, D. and H.H. Woo, Emerging endovascular therapies for
symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Stroke, 2007.
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intracranial stenosis: study results. AJNR Am J Neuroradiol, 2007.
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306. Kurre, W., et al., Treatment of symptomatic high-grade intracranial
stenoses with the balloon-expandable Pharos stent: initial
experience. Neuroradiology, 2008. 50(8): p. 701-8.
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angioplasty and of stent placement in high-risk patients with
symptomatic intracranial stenosis. Neurosurgery, 2008. 62(5): p.
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308. Siddiq, F., et al., Comparison between primary angioplasty and stent
placement for symptomatic intracranial atherosclerotic disease:
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309. Siddiq, F., et al., Comparison of primary angioplasty with stent
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diseases: a multicenter study. Stroke, 2008. 39(9): p. 2505-10.
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311. Arenillas, J.F., Intracranial atherosclerosis: current concepts. Stroke.
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312. Gorelick, P.B., et al., Large artery intracranial occlusive disease: a
large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke,
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occlusive disease: clinical and imaging clues - case report. Sao Paulo
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survivors in a multiethnic population. Clin Neurol Neurosurg.
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315. Takahashi, W., et al., Atherosclerotic changes in intracranial and
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asymptomatic lacunar infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2005.
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316. Wong, K.S., et al., Intracranial stenosis in Chinese patients with
acute stroke. Neurology, 1998. 50(3): p. 812-3.
134

XII. ANEXOS
Anexo 1. Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
_________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE .:........................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO .............................................................. Nº ........................... APTO: ..............
BAIRRO: ......................................................... CIDADE .....................................................
CEP:........................ TELEFONE: DDD (............).................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL .......................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: .......................................................................... Nº .................. APTO: .........
BAIRRO: ......................................................... CIDADE:......................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)................................................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Estudo de prevalência da estenose intracraniana em pacientes com acidente
vascular cerebral isquêmico: análise dos fatores predisponentes, das lesões associadas e da
história natural da doença.
2. PESQUISADORES: Prof. Dr. Jamary Oliveira Filho / Dr. Alexandre Drayton Maia Barros
CARGO/FUNÇÃO: Coordenador do grupo de pesquisa em neurocardiologia e docente da UFBA/ Mestrando do
PPgCS
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA Nº 14387 //17744
UNIDADE DO CHUPES: Ambulatório de doenças neurovasculares (prédio Magalhães Neto)
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO x RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 02 anos
135

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE
LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Justificativa e objetivos da pesquisa:
As doenças cerebrovasculares (DCV), conhecidas como “derrame cerebral”, constituem
um grave problema de saúde pública. A estenose de artérias intracranianas é um
estreitamento das artérias, que reduz a quantidade de oxigênio e nutrientes chegando ao
cérebro. Esta estenose representa uma causa importante e freqüentemente não reconhecida
de DCV. Portanto, a identificação da estenose intracraniana e a determinação das suas
causas e da chance de novos “derrames” tornam-se muito importantes, pois além de
possuírem implicações relevantes quanto ao prognóstico, podem ainda influenciar no
acompanhamento clínico e na tomada de decisões no tratamento.
2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que
são experimentais:
Você será submetido a um exame de tomografia computadorizada com injeção de
contraste. Em alguns casos, onde houver dúvida quanto ao diagnóstico ou necessidade de
programação de tratamento, uma angiografia cerebral poderá ser realizada. Nesse caso, a
partir de uma sedação e anestesia local sem necessidade de respiração com máquinas nem
tubo na garganta, introduz-se um catéter via artéria femoral e injeta-se contraste nas artérias
que irrigam o cérebro. Tanto a tomografia computadorizada quanto a angiografia são
exames realizados com freqüência, há vários anos, e têm por objetivo o diagnóstico preciso
do estreitamento arterial; não se tratam, portanto, de procedimentos experimentais.
3. Desconfortos e riscos esperados:
Os exames são feitos com uso de contraste iodado, sendo o risco de reação alérgica
entre 0,2 e 0,5%. E serão excluídos aqueles pacientes que apresentarem relato de alergia
prévia a contraste iodado. Outro risco do uso de contraste é a insuficiência renal
(diminuição da função dos rins, local onde é produzida a urina). O risco é baixo (< 1%) e a
alteração nos rins será tratada, se necessário. Outro fator que diminue tal risco, é que os
pacientes com sinais de disfunção renal (Uréia > 50mg/dl e/ou Creatinina >1,5 mg/dl) não
poderão participar do estudo, pois possuem contra-indicação absoluta à realização do
exame de Angiotomografia.
4. Benefícios que poderão ser obtidos:
Diagnosticando os estreitamentos (estenoses) e estudando suas características,
poderemos definir de forma mais precisa a causa do “derrame cerebral”, compreender
melhor essa doença, os fatores preditivos para recorrência de “derrame cerebral” e propor
estratégias de acompanhamento diferentes para grupos específicos de pacientes.
5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo:
Confirmado o diagnóstico, o paciente será tratado clinicamente de maneira mais
específica (com diferentes tipos de remédios) ou por via endovascular (cateterismo),
visando a dilatação do trecho de artéria que encontra-se estreitado (estenosado).
6. Forma de Acompanhamento:
O senhor será acompanhado neste ambulatório, por um período mínimo de dois anos, ou
o tempo que for necessário para investigação da causa do “derrame cerebral”, estabilização
das comorbidades e tratamento clínico.
7. Grupo Controle ou Placebo: Por se tratar de um estudo de prevalência e de diagnóstico,
não dividiremos os pacientes em grupo controle ou placebo.
136

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA
PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Garantimos o acesso, em qualquer momento, à informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais duvidas.
2. O(a) senhor(a) pode se recusar a participar ou retirar-se do estudo, em qualquer fase da
pesquisa. Sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado. Seu tratamento
continuará a ser prescrito e você será acompanhado, sem nenhuma mudança na qualidade
de serviço prestado, pelos mesmos profissionais.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
O nome do senhor (a) não será em momento algum revelado. Nas publicações descreveremos
todos os pacientes do estudo, sem mencionar nomes.
4. Custos
Todos os exames realizados serão gratuitos. Você não terá custos ao participar desse estudo.
5. Disponibilidade de assistência médica, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.
Caso o procedimento traga alguma complicação, o atendimento de emergência poderá ser
efetuado nos hospitais Roberto Santos e/ou Ana Neri, integrantes da rede de assistência pública de
Salvador. Além disso, ao final deste termo encontram-se listados os telefones e outros endereços
úteis no caso de dúvidas e/ou intercorrências clínicas.
6. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
Como não se trata de um procedimento experimental e uma vez que sua participação é voluntária,
os danos decorrentes dos procedimentos não são objeto de indenização.
7. Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será emitido em duas vias, sendo que uma via
ficará com o paciente participante da pesquisa ou com seu representante legal; e a segunda via será
arquivada pelo pesquisador.
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
1) Dr. Alexandre Drayton Maia Barros (71-8893 3525) e Prof. Dr. Jamary Oliveira Filho (71-9162
0954).
2) Hospital Geral Ana Neri (INCOBA), Rua Saldanha Marinho, s/n, Caixa D'água 40.323-010
Salvador, Bahia. Fones: (71) 3117-1854 / 1856 / 1800.
3) Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), Rua Direta do Saboeiro, s/n, Cabula 41.180-000
Salvador, Bahia. Fones: (71) 3387-3429 / 4509 / 3372-2820 / 2955 / 2950.
4) Hospital Universitário Professor Edgar Santos, Rua João das Botas s/n, Canela, 40110-
160, Salvador, Bahia, Brasil.
5) Ambulatório de doenças cerebrovasculares (Prédio de Ambulatório Magalhães Neto).
Fone: 3396-6000.
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
137

VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido(a) pelo pesquisador e ter entendido o que
me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Salvador, __________ de ____________________ de 20___.
_________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal
Eu expliquei ao paciente __________________________________________________ o projeto de
pesquisa. Acredito que ele (a) tenha compreendido a minha explicação e que deu o seu
consentimento de livre e espontânea vontade.
________________________________________________
Assinatura do pesquisador (nome legível ou carimbo)
________________________________________________
Assinatura da Testemunha 1
_________________________________________________
Assinatura da Testemunha 2
138

Anexo 2. Ficha de atendimento clínico
Iniciais do investigador:______ No. Prontuário HUPES: ____________
VISITA BASAL
DATA: ___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
D D M M A A A A
CRITÉRIO DE INCLUSÃO
Diagnóstico clínico de AVC isquêmico
SIM NÃO
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO (todas as respostas devem ser NÃO) SIM NÃO
Apresenta Uréia/Creatinina alteradas (Uréia>50 ou Creatinina>1,5)
Apresenta ALERGIA A IODO (contraste ou tópico)
ATENÇÃO ESPECIAL
Em caso de alergia, realizar o Protocolo de Dessensibilização
Em caso de uso de metformina, interromper uso 48hs antes do exame e reiniciar o
uso somente após 48hs depois do exame.
Solicitar Uréia, creatinina, Proteina C reativa, VHS
IDENTIFICAÇÃO:
Paciente: ________________________________________________________________________
Sexo: M F Idade:______ Raça: Branco(1) Negro(2) Mulato(3) Amarelo(4)
Naturalidade: _________________Procedência_____________ Profissão :___________________
Endereço Residencial Completo: Rua(Avenida)___________________________________________________
Cidade:____________ CEP_________-­‐_____ Estado________________ Telefone: (_______)______________________
Tel 02: (_______)______________________
139

HISTÓRICO E EXAME FÍSICO
Tempo de AVC: Data NIHSS: Total NIHSS:
LOCALIZAÇÃO CLÍNICA/IMAGEM
[1]ACI [2] M1 [3] M2 superior [4] M2 inferior [5]ACM distal [6]ACA [7] ACP [8] AICA
[9] PICA [10] SCA [11]Basilar [12] Lentículo-­‐estriadas [13] Tálamo-­‐perfurantes [14] ACA-­‐perfurantes
[15] Basilar-­‐perfurantes ASPECTS (0 a 10): _________
Data da imagem: Modalidade: Tomografia S N RM S N
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Parâmetro Pontuação
1a. Nível de consciência 0=alerta; 1=desperta com estímulo verbal; 2=desperta somente com estímulo
doloroso; 3=resposta reflexa a estímulo álgico.
1b. Orientação: idade e mês 0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos.
1c. Comandos: abrir/fechar olhos, apertar e soltar
mão
2. Motricidade ocular (voluntária ou olhos de
boneca)
0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos.
0=normal; 1=paresia do olhar conjugado; 2=desvio conjugado do olhar.
3. Campos visuais 0=normal; 1=hemianopsia parcial, quadrantanopsia, extinção; 2=hemianopsia
completa; 3=cegueira cortical.
4. Paresia facial 0=normal; 1=paresia mínima (aspecto normal em repouso, sorriso assimétrico);
2=paresia/segmento inferior da face; 3=paresia/segmentos superior e inferior da face.
5. Motor membro superior: braços entendidos 90 o
(sentado) ou 45 o (deitado) por 10 s.
6. Motor membro inferior: elevar perna a 30 o deitado
por 5 s.
0=sem queda; 1=queda, mas não atinge o leito; 2=força contra gravidade mas não
sustenta; 3=sem força contra gravidade, mas qualquer movimento mínimo conta;
4=sem movimento.
MSD_______ MSE_______ MID_______ MIE_______
7. Ataxia apendicular 0=sem ataxia (ou afásico, hemiplégico); 1=ataxia em membro superior ou inferior;
2=ataxia em membro superior e inferior.
8. Sensibilidade dolorosa 0=normal; 1=déficit unilateral mas reconhece o estímulo (ou afásico, confuso);
2=paciente não reconhece o estímulo ou coma ou déficit bilateral.
9. Linguagem 0=normal; 1=afasia leve-­‐moderada (compreensível); 2=afasia severa (quase sem troca
de informações); 3=mudo, afasia global, coma.
10. Disartria 0=normal; 1=leve a moderada; 2=severa, ininteligível ou mudo; X=intubado.
11. Extinção/negligência 0=normal; 1=negligência ou extinção em uma modalidade sensorial; 2=negligência em
mais de uma modalidade sensorial.
140

Tabagismo: Nunca fumou
Etilismo: Nunca
HAS
S N
Hipercolesterolemia
[1]LDL>130 [2]ΗDL < 45 [3] Não
Tabagismo

hipoglicemiante oral S N Antidepressivos S N
Drogas ilícitas S N
AAS: [1] Não [2] 100mg/dia [3] 200mg/dia [4] 300mg/dia
Outro anti-plaquetário: [1] Não [2] Clopidogrel [3] Ticlopidina [4]
Dipiridamol+AAS
ELETROCARDIOGRAMA em _____/_______/_________:
Ritmo: Sinusal ( 1 ) Juncional ( 2 ) FA ( 3 ) Flutter ( 4 ) Marcapasso ( 5 ) Idioventricular ( 6 )
BloqueioAV: N( 0 ) BAV 1º grau ( 1 ) BAV 2º grau tipo I ( 2 ) BAV 2º grau tipo II ( 3 ) BAV total (4 )
BRE Sim ( 1 ) Não ( 2 ) BRD Sim ( 1 ) Não ( 2 ) BDAS Sim ( 1 ) Não ( 2 ) BDPI Sim ( 1 ) Não ( 2 )
BDAM Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Bloq. Sinusal Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Arritmias Supraventriculares:
Extrassístoles supraventriculares ( 1 ) Salvas de ESSV ( 2 ) Ausência de arritmia SV ( 3 )
Arritmias Ventriculares:
Extrassístoles ventriculares ( 1 ) Salvas de ESV ( 2 ) Ausência de arritmia Ventricular ( 3 )
Sobrecarga: AE Sim ( 1 ) Não ( 2 ) VE Sim ( 1 ) Não ( 2 ) AD Sim ( 1 ) Não ( 2 ) VD Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Zona eletricamente inativa Sim ( 1 ) Não ( 2 )
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO ou TRANSESOFÁGICO (circular) em _____/_____/______
AE:_________
Dados do VE:
DD________ DS_________ FE________ Delta ________ Par.Post._________ Septo________
Alteração Segmentar:
Septal Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Lateral Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Posterior Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Inferior Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Anterior Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Apical Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Comprometimento do VE: Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Comprometimento de VD: Sim ( 1 ) Não ( 2 )
TESTES CARDIOLÓGICOS
142

Prolapso Mitral Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Estenose mitral Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Calcificação mitral Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Válvula metálica Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Bioprótese valvar Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Aneurisma em ápice de VE Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Aneurisma atrial septal Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Forame oval patente Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Turbulência atrial(“smoke”) Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Mixoma atrial Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Endocardite bacteriana Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Endocardite não-­‐bacteriana Não ( 1 ) Sim ( 2 )
Trombo
Trombo em VE ( 1 ) Trombo em AE ( 2 ) Trombo em AD ( 3 ) Trombo em VD ( 4 ) AUSÊNCIA ( 9 )
Função diastólica
Normal ( 1 ) Alt. Relaxamento ( 2 ) Pseudonormal (3 ) Restritivo ( 4 )
HOLTER em _____/_____/______ Não realizado
FA Sim Não
Flutter atrial Sim Não
Outra arritmia Sim Não
EXAMES LABORATORIAIS
VHS: ______ PCR: _________ Uréia: _________ Creatinina: _________
Colesterol total: _________ LDL: _____________ HDL: __________ Triglicéridas: _________
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Oxfordshire Stroke Classification Scale (OSCS):
Circulação anterior total
Paciente apresenta todas as 3 características:
• Distúrbio de função cortical (afasia, apraxia, agnosia, negligência, anosognosia, etc.);
• Hemianopsia homônima;
• Novo déficit sensitivo e/ou motor envolvendo pelo menos duas das áreas: face, membro superior, membro inferior.
Circulação anterior parcial
Paciente apresenta até 2 das características acima.
Lacunar
Síndromes típicas: hemiparesia motora pura, síndrome sensitiva pura, síndrome sensitivo-­‐motora, ataxia-­‐hemiparesia, disartria-­‐mão
desajeitada.
Circulação posterior
Paciente apresenta qualquer um dos seguintes: paresia de nervos cranianos com déficit sensitivo/motor contralateral; déficit sensitivo/motor
bilateral; disfunção cerebelar; hemianopsia homônima isolada.
Classificação etiológica do TOAST:
Aterosclerose de grandes artérias
• evidência clínica de envolvimento cortical (afasia, negligência, hemianopsia, etc.)
• TAC ou RM crânio com infarto >15mm
• Angiografia, angio-RM, Doppler carotídeo ou transcraniano sugestivo de estenose > 50% no território arterial apropriado
Aterosclerose de pequenas artérias
• Evidência clínica de síndrome lacunar (vide OSCS)
• TAC ou RM são normais ou mostram infarto apropriado

2- Disfunção leve; limitações na participação de algumas atividades sociais, mas independente para
ADL (atividades da vida diária). Perguntas: Houve uma mudança na habilidade da pessoa para
trabalhar ou cuidar de outras pessoas se ela exercia estas funções antes do AVC? Houve mudança na
capacidade de interagir socialmente? A pessoa teve problemas com relacionamentos ou se isolou?
1- Sem disfunção significativa; sintomas presentes, mas sem outras limitações. Pergunta: A pessoa
tem dificuldade para ler ou escrever, dificuldade para falar ou achar a palavra correta, problemas de
equilíbrio e coordenação, problemas visuais, dormência ou perda de movimento (face, braços, pernas,
mãos, pés), dificuldade para deglutir ou outro sintoma resultante do AVC?
0- Assintomático; ausência de limitações e sintomas.
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Anexo 4. Ofício do comitê de ética
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