Maio/Junho - Sociedade Brasileira de Anestesiologia

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so em toda a literatura mundial que aponta diferenças entre isômeros, isto é, o isômero esquerdo é menos tóxico que o direito. Pesquisas brasileiras, contudo, contestam essas diferenças, criando controvérsia para uma evidência baseada em experiências consagradas. Todavia, o que era esperado para o nervo seguramente deverá reproduzir-se nas outras membranas excitáveis, de tal ordem a existir um paralelismo entre a potência bloqueadora do nervo e de outras estruturas dotadas de canais iônicos. Portanto, se um determinado isômero é menos potente para o nervo, será menos potente quanto aos efeitos indesejáveis, mesmo que possa causar êxito letal. Por isso, aconteceu o despontar da emulsão lipídica (e de outras medidas salvadoras), que, de repente, foi elevada à condição de antídoto para a ação offshore dos anestésicos locais. Não se sabe se a afoiteza em lidar com anestésicos locais ditos menos “tóxicos” tenha aumentado, em alguns países, a estatística de efeitos colaterais. Porém, o desespero em reverter os efeitos indesejáveis aconteceu. Que critérios são utilizados para a elaboração do Orientação Prática para reverter os “efeitos venenosos” dos anestésicos locais? O Orientação Prática conduzido pela ASRA é um trabalho de grande valor científi co e meritório, destinado a salvar vidas. Para sua elaboração, as mais consagradas autoridades sobre o tema foram convocadas, e uma sistematização do trabalho, que compreende metodologia; limita- 16 - mai-jun, 2010 - Anestesia em revista ções; histórico; análise da frequência dos modelos e dos mecanismos; prevenção; diagnóstico clínico da toxicidade sistêmica; tratamento e direções futuras (métodos novos para prevenir e tratar a local anesthetic systemic toxicity ou LAST), foi estabelecida. Acrescente-se que esta nova sigla, LAST, aparece insistentemente na Orientação Prática para a reversão dos efeitos indesejáveis dos anestésicos locais. Pressupõe-se que a sigla LAST deverá ser definitivamente incorporada mundo afora, como ocorre com outras tantas lançadas pelos ditadores científicos. Porém, mais apropriado para nós seria se adotássemos a sigla TSAL – toxicidade sistêmica dos anestésicos locais – por termos o sal dos mares, nossas salinas, o salgadão e o pré-sal. E não seria uma rima; seria uma solução. A metodologia visou englobar todos os trabalhos realizados em animais e humanos, porém, apenas aqueles escritos em língua inglesa. Com algumas exceções, entretanto, trabalhos na língua alemã e francesa, para casos especiais, incluindo aqueles que utilizassem os controles randomizados (CRTs), foram incluídos. Existe, nesse tipo de estudo, uma grande limitação: a impossibilidade de uma avaliação controlada randomizada (RCTs – randomized controlled trials) vir a ser aplicada, pois é inapropriada para estudos em humanos. Por outro lado, a variedade de espécies animais envolvida nos estudos sobre toxicidade difi culta o estabelecimento de uma determinada causa etiológica para justifi car a gravidade da intoxicação do anestésico local. Trabalhos clássicos e informações clínicas foram arrolados, e para dirimir dúvidas, um comitê de notáveis foi designado, a convite da ASRA, para eventualmente entrar em ação. Depois de um trabalho árduo, de grande valor científi co, a ASRA presenteou os anestesiologistas com as novas diretrizes. 2 Todavia, nas entrelinhas, tudo leva a crer que o corporativismo forçou a inclusão da emulsão lipídica como antídoto para a ação sistêmica dos anestésicos locais. Emulsão lipídica: pior a emenda do que o soneto ou pior o antídoto que o veneno? Quando o organismo reage depois da tentativa de reanimação cardiorrespiratória, o faz apesar da emulsão lipídica. O leitor encontrará mais considerações sobre o tema na Anestesia em Revista, 2007. 4 Recentemente, a professora Eliane Marisa Ganem discorreu sobre esse assunto na 7ª COPA 2010, em São Paulo, sob o título Terapia Lipídica na Toxicidade por Anestésicos Locais. Com o brilhantismo que particulariza suas falas, a professora nos mostrou alguns aspectos temerosos do uso da terapia lipídica: 1) Contaminação, sobrecarga de volume e sobrecarga de gordura. a) as consequências, que vão da hiperlipemia à embolia gordurosa; c) pancreatite, hipercoagulabilidade e aumento de enzimas hepáticas, que poderão desencadear lesão pulmonar aguda; d) uso em pediatria: convulsão; reação alérgica; aumento da PIC.
2) Finalmente, o tamanho das gotículas, que num crescendo pode: a) sofrer fagocitose até promover resposta infl amatória; b) favorecer a coalescência, se houver doses elevadas, o que leva à embolização gordurosa. A nanotecnologia avança entre nós Naturalmente, como proteção para esses efeitos colaterais, a nanopartícula lipídica foi experimentada na reversão da superdosagem da bupivacaína. 3 Parece que sua efi - cácia não foi superior à da emulsão convencional. Enquanto isso, a nanotecnologia ganhou espaço na indústria farmacêutica brasileira com a novidade que foi apresentada na 7ª COPA: a “nanotecnização” da emulsão lipídica para veículo do propofol. Esse veículo “nanotecnizado” reduz as gotículas da emulsão à ordem de 10-9 (dez a menos nove molar), o que deverá prevenir a coalescência gordurosa que leva à embolização microvascular, que pode acontecer com altas doses de propofol. Pelo avanço tecnológico que chegou a nosso país, bem que poderíamos utilizar a emulsão lipídica nanotecnizada à guisa de experimentação animal! Mais importante ainda, poderse-ia confi rmar se a emulsão lipídica convencional, de fato, é o “antídoto” inócuo para o “veneno anestésico local” sem o perigo de “morbidade e/ou de mortalidade pós-ressuscitação...” A inexistência de referências na literatura sobre o acompanhamento (follow-up) dos humanos “salvos” pela emulsão lipídica a 20% (1,5 mg/kg, seguidos de 0,25mg/kg em infusão contínua) não permite uma discussão mais abalizada sobre se “é pior a emenda que o soneto”, considerando o cortejo de efeitos colaterais do óleo de soja e da gema de ovo injetados na vigência de um colapso cardiocirculatório. O sal da vida: solução hipertônica de NaCl a 7,5% Tais efeitos colaterais passíveis de acontecer com a emulsão lipídica vêm se contrapor ao “salgadão” (cloreto de sódio hipertônico), que “equilibra o desequilíbrio” da homeostase do organismo causado pela “anestesia” de estruturas vitais induzida pelos anestésicos locais. E o faz sem danos e sem a pretensão de ser antídoto. Pena que tem nacionalidade declarada: brasileira... O anestésico local do futuro Se não tem tu, vai tu mesmo, porque a anestesia regional, na verdade, se ressente do “anestésico local do futuro”, aquela molécula desenhada para ser seletiva apenas para os receptores dos canais iônicos residentes nas estruturas neurais passáveis de serem bloqueados, em benefício da anestesia regional: nervos periféricos e espinhais. E que essa molécula fosse indiferente ao coração e ao juízo, pois essas duas entidades respondem pela harmonia vital e se dominadas “bagunçam” a homeostase... Há muitos anos, quando os relaxantes musculares deixaram de ser curares, pois passaram a ser filhos do Chondodendron tomentosum e obtidos sinteticamente, pensou-se em criar um descendente que fosse seletivo para os receptores da junção neuromuscular, deixando os receptores do diafragma livres. Nunca se conseguiu esse desiderato, apenas foram obtidos agentes de ação mais rápida. Nem por isso os relaxantes musculares são considerados venenos, muito pelo contrário, deixaram de sê-los. A concepção futurística do anestésico local “ideal” Enquanto isso, esperamos que saia do Brasil o anestésico local do futuro, pois aqui não faltam ideias luminosas que podem exorcizar o espectro demoníaco que paira nas salas cirúrgicas... Um anestésico local seletivo e discriminatório seria nosso “tu”... E com ele poderíamos ir... Assim, a sigla LAST seria a “última” (na acepção da tradução) apelação para nunca mais ser mencionada, graças ao anestésico local do futuro que discriminaria canais iônicos “indesejáveis”, livrando-nos dos espíritos malignos que andam por este mundo a fi m de perverter as almas... Cor Jesu sacratissimum, miserere nobis. Amém! Referências 1 - Simonetti MPBS. A epopeia do desenvolvimento dos anestésicos locais. Em: Curso de Educação a Distância em Anestesiologia. Vol. VII; 2007:162-178. 2 - Neal JM et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35:152-161. 3 - Weinberg GI. Treatment of local anesthetic toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med. 2010; 35:188- 193. 4 - Simonetti MPB. Emulsão lipídica: bala de prata (silver bullet) ou martelo dourado (goldem hammer)? Anestesia em Revista, 2007:18- 20. *Maria P. B. Simonetti é professora de farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP. Anestesia em revista - mai-jun, 2010 - 17
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