Boletim do NAT - Hospital Sírio Libanês

Boletim do NAT
Publicação Trimestral do Núcleo Avançado do Tórax do Hospital Sírio-Libanês
Hipertensão pulmonar
Dr. Carlos Jardim,
Intensivista e médico do Núcleo Avançado de Tórax do HSL
Hipertensão pulmonar é a denominação dada a um conjunto
de alterações que dificultam a passagem do sangue pelas
artérias e veias pulmonares. Esse processo aumenta a pressão
sanguínea nos vasos pulmonares, pode sobrecarregar o coração,
causar cansaço, desmaios e, em casos muito graves, necessidade
de internação e até transplante pulmonar.
Quando a hipertensão pulmonar se instala, o sangue não
consegue fluir bem pelos pulmões e se acumula, sobrecarregando
o coração que precisa fazer cada vez mais força para
impulsioná-lo adiante.
Existem vários mecanismos celulares e moleculares que
causam a hipertensão pulmonar e eles não estão sempre presentes
em todas as pessoas. Portadores de doenças autoimunes
(como a esclerodermia), HIV, esquistossomose, anemia
falciforme, entre outros, tem mais chance de desenvolvê-la.
Algumas pessoas que tem a doença, mas sem causa identificável,
podem receber o diagnóstico de hipertensão arterial
pulmonar idiopática.
O diagnóstico da hipertensão pulmonar não é fácil. Geralmente
a pessoa apresenta um cansaço progressivo, que
piora com o tempo e com esforços cada vez menores. Podem
ocorrer desmaios. É comum o paciente contar que um ano antes
cansava ao andar cinco quarteirões e agora cansa-se para
subir dez degraus ou para tomar banho. O diagnóstico muitas
vezes aparece quando o médico está investigando uma queixa
de cansaço ou falta de ar.
A hipertensão pulmonar pode causar alterações na radiografia
de tórax, no eletrocardiograma e nos exames de sangue.
Entretanto, grande parte dos diagnósticos surge da alteração
presente no ecocardiograma. Nesse exame, o médico é capaz
de estimar a pressão na artéria pulmonar. Quando essa pressão
estimada é maior que 35 mmHg, geralmente se faz uma
Abril/Maio/Junho - 2011 14 ª edição
investigação mais aprofundada, até mesmo com a necessidade
de cateterismo da artéria pulmonar cateterismo de artéria
pulmonar (exame em que um cateter, dispositivo com espessura
menor do que um cadarço de sapato, é colocado em uma
veia do braço e é levado até o pulmão para medir a pressão da
artéria pulmonar).
Muitas situações clínicas podem fazer com que a pressão
do sangue dentro dos pulmões esteja aumentada. Felizmente,
nem toda elevação da pressão significa uma doença grave e
muitas vezes não é necessário tomar remédios específicos para
isso. No entanto, há situações em que existe a necessidade de
tratamento com anticoagulantes, diuréticos, vasodilatadores e
medicamentos que ajudem o coração a trabalhar melhor. Em
casos extremos, que não respondem ao tratamento clínico,
pode ser necessário um transplante de pulmão.
Não existe uma recomendação específica para impedir
o aparecimento da hipertensão pulmonar. Como regra geral,
recomenda-se não fumar, evitar a obesidade e se manter ativo.
No passado, alguns anorexígenos (remédios para emagrecer),
como a fenfluramina e a dexfenfluramina, estavam associados
a uma maior incidência de hipertensão pulmonar – esses remédios
foram banidos do mercado. Portadores de doenças
crônicas, especialmente as autoimunes, pulmonares, cardíacas,
renais e hepáticas, devem conversar com seus médicos
a respeito da possibilidade da ocorrência de hipertensão pulmonar.
Nesta Edição
Tratamento endoscópico
do enfisema pág. 2
Ventilação mecânica
não invasiva pág. 4

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Tratamento endoscópico
do enfisema
Dr. Daniel Deheinzelin, Pneumologista,
e Dr. Paulo F. Guerreiro Cardoso, Cirurgião Torácico do Núcleo Avançado de Tórax do HSL
O enfisema pulmonar é uma doença crônica, incurável
e progressiva, caracterizada pela limitação ao fluxo
de ar para dentro e para fora dos pulmões. Este ar aprisionado
no interior dos pulmões resulta em um fenômeno
conhecido como “hiperinsuflação”, principal responsável
pela falta de ar e limitação da capacidade de exercício que
comprometem a qualidade de vida dos portadores desta
doença. O hábito de fumar (tabagismo ativo) ou a exposição
prolongada ao fumo quando a pessoa convive com
fumante (tabagismo passivo) situam-se entre as causas
mais frequentes.
A doença é um problema de saúde que hoje afeta
milhões de pessoas no Brasil e no mundo. O diagnóstico
do enfisema pulmonar é feito por meio de exame médico
do paciente, exame de raios-X (radiografia) dos pulmões
e por um teste de sopro (espirometria) que mede a capacidade
respiratória. Com base no exame médico e nos
resultados dos demais exames, o médico pneumologista
(especialista em doenças do pulmão) fará o diagnóstico
e determinará a gravidade do enfisema. A gravidade da
doença varia desde uma forma leve, sem limitação importante
aos exercícios, até a mais grave, na qual a pessoa
enfrenta grande limitação quando tarefas simples, como
caminhar, tomar banho ou subir escadas, passam a ser feitas
com grande dificuldade devido à falta de ar. Em casos
mais severos há necessidade de se usar oxigênio para desempenhar
as atividades.
O tratamento atual do enfisema inclui parar de fumar,
medicações, tratamento de infecções pulmonares, além
de programa de exercícios físicos orientados por médico e
Boletim do NAT
fisioterapeuta, denominado de “reabilitação pulmonar”. O
tratamento do enfisema com cirurgia pode incluir desde a
remoção das áreas mais afetadas pela doença (cirurgia de
redução de volume pulmonar) até a substituição completa
de um ou de ambos os pulmões (transplante de pulmão).
Embora estas cirurgias tenham se mostrado muito eficazes,
seu uso é restrito a portadores de determinados tipos
de enfisema, devido a seus riscos.
Mais recentemente foram desenvolvidas novas modalidades
para se obter a redução da chamada “hiperinsuflação”
do enfisema pulmonar, sem cirurgia e utilizando-se
novas técnicas realizadas por meio de um exame chamado
“broncoscopia”. Este exame é indolor e consiste na passagem
de um tubo fino e flexível pela boca ou nariz que
permite ver o interior dos tubos por onde passa o ar antes
de chegar aos pulmões (traqueia e brônquios). A broncoscopia
é um exame comumente utilizado para o diagnóstico
e tratamento de várias doenças respiratórias.
Por meio dos modernos equipamentos de broncoscopia,
instalam-se pequenas válvulas no interior dos brônquios.
Essas válvulas medem entre 4 e 5,5 milímetros de
diâmetro, são de uma liga metálica e silicone médico e
expansíveis.
Com o paciente internado em hospital, o procedimento
é realizado sob sedação (medicação que causa sonolência).
Durante o exame as válvulas são colocadas no
local desejado, onde se fixam aos brônquios por simples
pressão. Uma vez colocadas, essas válvulas têm como função
dificultar a entrada ao mesmo tempo que facilitam a

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saída ao ar das áreas mais afetadas pelo enfisema. Desta
forma, à medida que o paciente respira, as válvulas reduzem
o volume de ar pulmonar nas áreas doentes, permitindo
que outras áreas menos doentes funcionem melhor,
facilitando a respiração. As válvulas são construídas para
permanecerem no local onde são colocadas, porém, a
critério médico, podem ser retiradas ou substituídas por
meio de nova broncoscopia sem maiores dificuldades.
Embora as válvulas não sejam capazes de reverter ou
curar o enfisema, estudos realizados em pacientes portadores
de enfisema pulmonar grave concluíram que o procedimento
é seguro e eficaz em casos muito bem selecionados.
A forma de realizar a seleção, ou seja, de identificar
quem se beneficiará do procedimento, passa por uma avaliação
que inclui diversos exames médicos e radiografias.
Ao término dessa avaliação, os pacientes são submetidos
a um programa de exercícios físicos (reabilitação pulmonar),
após o qual serão submetidos à instalação das válvulas
cujo numero e local serão estabelecidos pela equipe
médica responsável pela sua instalação. Usualmente,
de um a dois dias após o procedimento de instalação das
válvulas os pacientes obtêm alta do hospital, para então
serem acompanhados e reavaliados a intervalos regulares,
com consultas e exames pelo médico assistente e pela
equipe responsável pelo procedimento.
Válvulas Unidirecionais
Enfisema Pulmonar
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Ventilação mecânica
não Invasiva
Dr. Guilherme de Paula Schettino,
Gerente Médico de Pacientes Críticos do HSL
Pacientes com insuficiência respiratória aguda ou
crônica podem necessitar de suporte ventilatório mecânico
– ventilação artificial ou ventilação com ajuda de aparelhos
– como parte do seu tratamento. A ventilação mecânica permite
correção da hipoxemia (queda da oxigenação do sangue)
e diminuição do esforço para respirar. Até pouco tempo
atrás, a única forma de oferecer suporte ventilatório consistia
na colocação de um tubo que seguia da boca até a traqueia
(intubação orotraqueal) para garantir a entrada e a saída do
ar dos pulmões. Por isso a técnica era classificada como ventilação
mecânica invasiva.
Hoje é possível também prover suporte ventilatório
para pacientes em insuficiência respiratória com o uso de
máscaras em substituição a esses tubos direcionados até a
traqueia. Essas máscaras, que podem ser nasais, oronasais, faciais
ou mesmo capacetes, fazem a interface entre o sistema
respiratório e o ventilador mecânico. As máscaras são fixadas
por fitas com velcro que permitem uma vedação total, impedindo
o vazamento de ar. Por dispensar a necessidade de
um tubo na traqueia esta técnica é chamada de Ventilação
Mecânica não Invasiva (VNI) e tem a vantagem de prevenir algumas
complicações que podem estar associadas à presença
do tubo traqueal, como, por exemplo, pneumonia.
As máscaras utilizadas para a VNI estão cada vez melhores
(figura), permitindo um suporte ventilatório efetivo e
conforto para o paciente. O uso da VNI se mostrou particularmente
benéfico para o tratamento da insuficiência respira-
RF
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tória de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) e edema agudo dos pulmões (insuficiência cardíaca),
situações em que a sua utilização melhora a falta de ar
e, comprovadamente, diminuiu a necessidade de intubação
traqueal e aumenta a chance de sobrevida. A VNI tem sido
empregada também como auxílio para a retirada da ventilação
mecânica invasiva. Ou seja, aqueles pacientes que necessitaram
de ventilação mecânica invasiva (com intubação
traqueal) podem ser extubados mais precocemente com o
auxílio da VNI.
Outra indicação frequente desse tipo de ventilação é nos
pós-operatórios, como técnica fisioterápica, com o objetivo
de promover a expansão pulmonar nos pacientes acamados,
recém operados. Entretanto a VNI não pode ser empregada
em todos os casos. Insuficiência respiratória grave, diminuição
da consciência, choque, distensão abdominal e vômitos
são contraindicações para esse tipo de ventilação.
A ventilação mecânica não invasiva tem, ainda, a vantagem
de poder ser utilizada em ambientes fora das unidades
de terapia intensiva, ao contrário da ventilação mecânica tradicional
que só deve ser realizada nas UTIs. A VNI pode ser
feita em unidades semi-intensivas ou, até, em quartos normais,
quando o paciente estiver em fase final de recuperação.
Alguns pacientes inclusive podem usá-la em casa, para o
tratamento de doenças pulmonares crônicas ou mesmo doenças
neuromusculares, além de seu uso já consagrado para
o tratamento da apneia obstrutiva do sono.
Expediente
Editor: Dr. Daniel Deheinzelin e Dr. Ronaldo Kairalla
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