17ª edição - Hospital Sírio Libanês

Boletim do NADDM
Publicação trimestral do Núcleo Avançado de Dor e Distúrbios do Movimento do HSL
Novidades no
tratamento da dor
Mariana Bucci Sanches, enfermeira do Serviço de Tratamento
da Dor do HSL, COREN-SP 11.4605
Em agosto, foi realizado na cidade de Milão (Itália), o 14º
Congresso Mundial de Dor, evento que possibilita aos profissionais
que lidam com a dor ter acesso aos avanços científicos
e tecnológicos sobre esse tema. A programação incluiu
a abordagem de uma grande diversidade de assuntos
relacionados à dor, como o seu impacto no câncer, fatores
genéticos e aumento do consumo de opioides no cenário
mundial.
Um dos pontos centrais tratados no evento foi a dor no
paciente idoso – faixa etária em crescimento na população –
com apresentação dos recentes esforços clínicos e pesquisas
com foco em abordagens psicossociais à dor, destacando-se
a terapia cognitivo comportamental.
Também foram levantadas questões importantes e direções
futuras a serem consideradas, como a presença de
obesidade e depressão em associação à dor, o uso de novas
tecnologias e como integrar as intervenções nos centros de
saúde onde esses pacientes são assistidos.
Entre as novidades tecnológicas do congresso, mereceu
destaque o Cefaly, um neuroestimulador externo portátil
para o tratamento da enxaqueca e do estresse, que com
sessões regulares de vinte minutos promete restabelecer o
bem-estar e diminuir os episódios de dor de cabeça. Como
vantagens, tem segurança, efeito rápido e eficaz, é fácil de
utilizar, além de ser econômico e não invasivo. Com a colocação
de um adesivo, o neuroestimulador é fixado na região
frontal da cabeça. Estudos sugerem que, com o uso desse
aparelho, há diminuição de consumo de analgésicos.
Outra proposta mostrada durante o congresso foram
os comprimidos híbridos (ou seja, que reúnem dois medicamentos
com ações diferentes) oxicodona/naloxona, que
além de serem analgésicos tratam da constipação (intestino
preso), um dos efeitos indesejados decorrentes do uso
de opioides. Foram discutidas, ainda, vias de administração
diferentes da nossa prática, como o spray nasal e os table-
Ano 2013 - 17 ª edição
tes de absorção sublingual com efeito rápido, assim como
os adesivos usados como auxílio no tratamento da neuralgia
pós-herpética, condição dolorosa que afeta as fibras nervosas
e a pele.
Todas essas novidades tecnológicas ainda demorarão a
chegar ao mercado brasileiro, mas um ponto fundamental
levantado nesse encontro – e que independe da incorporação
desses avanços – foi a importância da comunicação
adequada entre a equipe profissional e os pacientes, que é a
chave para garantir a adesão ao tratamento.
No cuidado com a dor crônica, a comunicação influencia
de maneira decisória na adesão às recomendações de
tratamento, pois muitas vezes os pacientes deixam de tomar
a medicação ou prosseguir na reabilitação para o tratamento
da dor devido a equívocos (como o vício) e à subjetividade
da tolerência de cada um à dor. Por vezes, esses pacientes
sentem que as opções não foram devidamente explicadas
ou que suas preocupações não foram ouvidas.
Assim, a comunicação eficaz é vital para estabelecer
uma relação de confiança, para desenvolver uma discussão
aberta, em que equívocos podem ser abordados, as barreiras
podem ser superadas e uma decisão compartilhada
sobre o controle da dor pode ser alcançado. Este, sim, continua
sendo o maior desafio, o principal aliado e a maior
inovação.
Nesta edição
Ataxias degenerativas
Cuidados paliativos e a busca por
qualidade de vida durante a doença
A dor nos cuidados paliativos
pág. 2
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pág. 4

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Ataxias degenerativas
A palavra ataxia vem do grego e significa sem ordem ou
sem coordenação. As pessoas com ataxia usualmente têm
problemas de coordenação porque partes de seu sistema
nervoso que controlam o equilíbrio e os movimentos estão
afetadas (sistema cerebelar, sensibilidade profunda ou sistema
vestibular). Na medicina, a palavra ataxia é usada para
descrever o sintoma de falta de coordenação, que pode afetar
qualquer parte do corpo (dedos, mãos, braços, pernas,
tronco e até mesmo a fala e os movimentos oculares).
A causa desse sintoma é muito variada, podendo ser
associada com processos infecciosos, traumatismos cranianos
ou outras doenças (como tumores ou carência de vitaminas),
mas especialmente trataremos aqui do grupo cuja
origem tem causa degenerativa (perda progressiva de células
nervosas em determinadas partes do sistema nervoso
central). As Ataxias Degenerativas (AD) formam um grupo
específico de doenças do sistema nervoso que podem ser
hereditárias (familiares) ou esporádicas. Caracteristicamente,
como sintoma inicial, o equilíbrio e a coordenação
motora são afetados. Andar torna-se progressivamente difícil,
o que em geral leva a pessoa a separar as pernas para
manter o equilíbrio (alargamento da base de sustentação).
A falta de coordenação motora dos braços faz com a pessoa
perca a habilidade de realizar tarefas rotineiras, como
manusear talheres e escrever, embora a força motora esteja
preservada. Os movimentos dos olhos podem ser lentos e
entrecortados em algumas AD. Com a evolução do problema,
a fala pode se tornar de difícil articulação (disartria) e a
deglutição também pode ser prejudicada. As AD evoluem
com piora lenta e progressiva ao longo de anos. A intensidade
de comprometimento que o indivíduo vai sofrer
depende do tipo de AD e de uma série de outros fatores
pouco conhecidos.
Os sintomas e a forma de instalação das AD variam de
acordo com o tipo de ataxia. As AD do tipo hereditário recessivas
(nas quais é preciso ter herdado o defeito genético
do pai e da mãe) em geral iniciam-se na infância. O tipo mais
comum deste grupo é a chamada Ataxia de Friedreich, que
costuma ocorrer simultaneamente com problemas cardíacos
sérios. As AD do tipo dominante (basta herdar o gene
defeituoso de um dos genitores) começam mais tarde, em
Boletim do NADDM
Dra. Mônica Santoro Haddad, neurologista do Núcleo de Dor e
Distúrbios do Movimento do HSL, CRM-SP 62.327
geral por volta dos 20 aos 30 anos ou além dessa idade. Esse
grupo de AD hereditárias dominantes tem dezenas de subtipos,
conhecidos como Ataxias Espino-Cerebelares (SCA).
Mesmo portando o gene defeituoso, muitos indivíduos nunca
desenvolvem os sintomas de AD.
Um grande número de pessoas com AD iniciam seu
quadro na vida adulta ou até em idades avançadas e não
têm história conhecida de acometimento familiar. São as
chamadas AD esporádicas. Para confirmar esse diagnóstico,
as causas de ataxias adquiridas (nas quais a ataxia é apenas
um sintoma) devem ser descartadas (vale ressaltar aqui causas
tóxicas, como álcool e medicamentos; acidentes vasculares
cerebrais; esclerose múltipla; paraneoplásicas; autoimunes
e infecciosas, entre outras). As AD esporádicas podem
ser puramente cerebelares, nas quais só o cerebelo é afetado,
ou podem vir acompanhadas de neuropatias (disfunção
de nervos periféricos); demência (declínio cognitivo); rigidez
e sintomas parkinsonianos, entre outros. Essas formas que
afetam outros sistemas além do cerebelar são mais graves e
evoluem mais rápido. Também são conhecidas como ataxia
olivo-ponto-cerebelar ou, mais modernamente, como atrofia
de múltiplos sistemas.
O diagnóstico de AD é feito com base na história médica
do paciente, histórico familiar e um exame neurológico
completo e detalhado. Além disso, o exame de ressonância
magnética do encéfalo e exames de sangue são relevantes,
pois podem ajudar a descartar causas não degenerativas do
sintoma de falta de coordenação. Testes genéticos podem
ser realizados para alguns tipos de AD hereditárias, para
confirmar um diagnóstico ou para predizer se um indivíduo
de uma família de afetados é portador do gene defeituoso,
mesmo que não apresente sintomas.
A avaliação médica especializada é de extrema importância
para o diagnóstico correto da causa da ataxia, que
eventualmente pode ser tratada. Entretanto, infelizmente
não há ainda tratamento medicamentoso eficaz para as
AD. O tratamento consiste em fisioterapia para melhora do
equilíbrio e fonoterapia para treino de fala e deglutição. A
adaptação de órteses e andadores também facilita a vida
dos portadores de ataxia.

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Entre em contato com o NADDM pelo telefone: (11) 3155-0854
Cuidados paliativos e a busca por
qualidade de vida durante a doença
Cuidado paliativo, segundo define a Organização Mundial
da Saúde (OMS), é uma abordagem dedicada à busca de
qualidade de vida a pacientes – e familiares – que enfrentam
doenças que ameacem a vida. Para alcançar esse objetivo, é
possível agir na prevenção e no alívio de sintomas que causem
sofrimento, seja do ponto de vista físico, psíquico, social
ou espiritual. Assim, um controle adequado dos sintomas
físicos – como dor, náuseas ou falta de ar –, é um aspecto
importante na dimensão física da qualidade de vida.
Os sintomas de sofrimento psíquico, como depressão,
ansiedade ou medo, também são frequentes durante a doença,
e o cuidado paliativo busca dedicar a esses sintomas
a mesma atenção com que se trata da doença. Os sintomas
sociais mais frequentes estão relacionados a todas as dificuldades
enfrentadas pela família do paciente. Muitas vezes,
oferecer atenção, apoio e oportunidade para a família
tirar dúvidas e falar sobre suas preocupações é um cuidado
que, além de ser importante para a própria família, ajuda
indiretamente o paciente. E, por fim, os sintomas espirituais.
Há muita confusão e preconceito com esse termo. Entendemos
como espiritual o que é sagrado para cada um.
O objetivo do cuidado paliativo nesse âmbito é proteger o
que cada paciente considera sagrado, independente de julgamentos,
religiões ou crenças dos profissionais que o cuidam.
Nas situações de doença, a atenção a esses aspectos
pode ser uma força a mais para os pacientes e familiares enfrentarem
os momentos difíceis. Assim, para que seja oferecido
cuidado paliativo de qualidade, supõe-se o respeito
à autonomia do paciente e às suas preferências e valores.
Por muito tempo, entendeu-se que o cuidado paliativo
deveria começar quando uma doença se caracterizasse
como incurável e irreversível. De certa maneira, os cuidados
paliativos eram reservados para os momentos de fim de vida.
Existem inúmeras limitações nesse modelo, hoje considerado
inadequado. Desde 2002, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) recomenda um conceito muito mais abrangente.
Dr. Daniel Neves Forte, médico coordenador da equipe multiprofissional
de Cuidados Paliativos do HSL, CRM-SP 104.295
Assim como o Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo (Cremesp), a Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) e a American Thoracic Society, entende-se
atualmente que o cuidado paliativo pode começar no momento
do diagnóstico de uma doença grave e ameaçadora
à vida. Durante a evolução da doença, os cuidados curativos
e paliativos andam lado a lado, não sendo excludentes. Nos
períodos de exacerbação ou descompensação da doença,
ao mesmo tempo em que ocorra a intensificação do cuidado
curativo, deve haver também o reforço do cuidado paliativo,
buscando-se o controle adequado de sintomas e o conforto
do paciente e de sua família. Nas doenças avançadas, o enfoque
paliativo passa a ser a prioridade do cuidado, isto é, nas
situações em que não é possível mudar a evolução da doença,
deve-se cuidar do sofrimento das pessoas e ajudar pacientes
e seus familiares a viverem melhor.
Cuidado paliativo é parte essencial do cuidado de
todo paciente que enfrenta uma doença que pode ser fatal.
Pode ser entendido como parte da boa prática médica. No
entanto, por muito tempo, a formação médica voltou sua
atenção quase que exclusivamente ao controle da doença
e à manutenção das funções biológicas vitais. Somente nos
últimos anos o currículo voltou a enfatizar o conhecimento
necessário para se controlar adequadamente também os
sintomas, valorizando e cuidando de todos os aspectos envolvidos
na dor e no sofrimento para, assim, buscar qualidade
de vida. Em um assunto tão amplo e complexo como
esse é essencial o trabalho em equipe multiprofissional, envolvendo
médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas,
profissionais de cuidados integrativos e tantos outros.
Assim, o Hospital Sírio-Libanês conta desde 2007 com
a Equipe Multiprofissional de Cuidados Paliativos, com o objetivo
de complementar o tratamento prestado pelo médico
titular responsável pelo paciente, quando este julgar necessário,
auxiliando no controle dos sintomas de desconforto e
promovendo a qualidade de vida durante a doença.
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A dor nos cuidados
paliativos
Coube a uma senhora inglesa, em 1965, a observação e descrição
de um dos conceitos mais importantes em cuidados paliativos:
a dor total. Ainda hoje, infelizmente, cerca de 20% dos
pacientes com câncer avançado morrem sentindo dor severa.
E, embora muitas técnicas para controle da dor já estejam estabelecidas
e discutidas e outras ainda estejam por vir, a simples
incapacidade de controlar esse sintoma ainda assombra pacientes,
familiares e, também, profissionais da área da saúde.
Mas o conceito definido por Dame Cicely Saunders, fundadora
do Saint Christopher Hospice (Inglaterra), mostra que
as coisas são um pouco mais complicadas do que parecem e
nem sempre o medicamento vai conseguir aliviar a dor. A dor
total descrita por Saunders apresenta quatro componentes: o
físico, o psicológico, o social e o espiritual. E apenas quando os
quatro se encontram em harmonia é possível dizer que a dor
está sob controle.
A dor física é por todos nós já muito conhecida e pode ter
diversas causas: um corte, um tumor comprimindo alguma estrutura,
queimaduras etc. O arsenal de tratamento é grande e
pode contar com técnicas não farmacológicas, farmacológicas
e até mesmo cirúrgicas.
Boletim do NADDM
Entre em contato com o NADDM pelo telefone: (11) 3155-0854
Dra. Ana Paula de Souza Vieira Santos, anestesiologista do Núcleo Avançado de
Dor e Distúrbios do Movimento do HSL, CRM-SP 102.946
O componente psicológico vem mostrar o sofrimento do
paciente, seus medos, angústias e pode ser responsável pela
piora ou manutenção da dor. A conversa, o apoio, a escuta são
primordiais para ajudarmos as pessoas e aliviarmos os sofrimentos,
assim como na dor social, promovida pelo isolamento,
pela preocupação econômica, pelas perdas da função social.
E, por fim, há um componente espiritual nisso tudo: a
perda do sentido da vida, o medo do desconhecido quando
falamos da morte, a fé abalada pela crença de que tanto sofrimento
só pode ser um castigo ou a simples falta de qualquer
crença podem, mesmo que pareça difícil acreditar, ser responsáveis
pela manutenção da dor.
Por isso, o cuidado dos sintomas nos Cuidados Paliativos
tem características especiais: uma equipe interdisciplinar
voltada para atuar frente às necessidades do paciente
e de sua família, ajudando no alívio não apenas da dor e
com atuação não apenas no físico. Essa visão integral é
fundamental no atendimento a pacientes com dor porque,
como disse Cicely Saunders, “você é importante porque
você é você. Você é importante até o último momento de
sua vida.”
Expediente
Editores: Dra. Monica Haddad e Dr. João Valverde Filho
Coordenador dos Centros e Núcleos de Medicina
Avançada: Dr. Antônio Eduardo Antonietto Júnior
Gerência de Marketing e Comunicação Corporativa
daniel.jesus@hsl.org.br
Rua Dona Adma Jafet, 91 - Cep 01308-050 - (11) 3155-8236
Edição e Produção: Estela Ladner (Espaço 2 Comunicações)
Arte: Adriana Cassiano
Jornalista Responsável: Simon Widman (Mtb. 15460)
Tiragem: 8.000 exemplares