Boletim da Mão - Hospital Sírio Libanês

Boletim da Mão
Boletim trimestral do Núcleo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Sírio-Libanês
Lesões de ponta de dedo
A mão é a extremidade do corpo que estabelece contato
com o meio externo. Seus receptores captam os estímulos do
meio ambiente e os transmitem ao cérebro. As complexas tarefas
são executadas pela musculatura manual, também comandadas
pelo cérebro. Essa importante interface, no entanto,
sujeita o membro, principalmente as pontas dos dedos, a
frequentes traumas.
A ponta do dedo tem as funções de realizar o contato da
pinça digital (responsável pela preensão delicada de objetos), fornecer
as informações captadas pelos receptores da polpa digital e
proporcionar a estética da extremidade da mão. As camadas anatômicas
são constituídas pela falange internamente, com suas inserções
tendíneas, pela polpa digital e, na parte dorsal, pela unha
sobre o leito ungueal (veja mais na figura ao lado).
No caso das lesões de ponta de dedo, a mais frequente
é a da unha e do seu leito por esmagamento. Às vezes, há
fraturas sem desvio da falange, o que geralmente não requer
intervenção. A lesão da unha, por sua vez, exige reparação
cuidadosa do leito ungueal e reposição da unha. Isso é necessário
para restabelecer a proteção dorsal da falange e para
manter a aparência estética da ponta do dedo. Por isso, nas
lesões em que há luxação da unha com lesão do leito ungueal,
o ideal é realizar o procedimento em centro cirúrgico, sob
anestesia e com auxílio de microscópio ou lupa.
Frequentemente, há perda de substância da polpa digital.
Nesse caso, é importante manter o comprimento do
Dr. Teng Hsiang Wei, ortopedista especialista em cirurgia da
mão do Núcleo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva
do HSL, CRM – SP 75.640
Ano 2012 - 2ª edição
dedo para a preservação da eficiência da pinça digital, evitando
fazer o procedimento mais simples, que é a regularização
do coto. Sempre que possível, a substância perdida deve
ser levada ao hospital, preservada em solução fisiológica e
envolta por gelo. A polpa digital pode ser reconstruída com
transplante de pele semelhante proveniente do próprio dedo
afetado ou de outros dedos. Amputações no nível da base da
falange são mais bem tratadas com reimplante da parte amputada
por meio de técnicas microcirúrgicas. Ao final do procedimento,
o dedo operado deve ser imobilizado para mais
conforto. A administração de antibiótico deve ser rotineira
para a prevenção de infecção.
Quando tratadas corretamente, as lesões de ponta de
dedo têm bom prognóstico.
Nesta edição
Fraturas do rádio distal pág. 2
Compressão de nervos pág. 3
Feridas complexas do membro inferior pág. 4

2
Fraturas do
rádio distal
o rádio é o osso que se estende anatomicamente na parte
lateral do antebraço, indo do cotovelo até o lado do punho,
onde se encontra o polegar. Em direção ao ombro (proximalmente),
articula-se com o úmero (único osso do braço), em direção
à mão (distalmente) com o carpo (conjunto de ossos do
punho) e medialmente com a ulna (outro osso do antebraço).
Assim, tem um corpo e duas extremidades (proximal e distal).
A fratura do rádio distal é a mais comum do membro superior
e uma das mais frequentes de todo o corpo: corresponde a,
aproximadamente, 17% de todas as fraturas atendidas em serviços
de pronto-socorro do Brasil.
Apesar de comuns em todas as faixas etárias, destaca-se em
duas situações: na infância (entre seis e dez anos), época em que
o osso está em desenvolvimento e apresenta regiões ainda não
completamente ossificadas, e por volta da quinta e sexta décadas
de vida, quando a fragilidade decorrente da osteoporose torna
a região mais frágil a traumatismos, especialmente quedas. Uma
vez que o mecanismo mais frequente dessas fraturas é a queda
com o punho em extensão (“virado para trás”) e a mão espalmada,
geralmente os fragmentos ósseos desviam-se para o dorso.
Porém, com o aumento dos traumas de alta energia e
dos acidentes de trânsito, ressaltando-se o número crescente
envolvendo motocicletas, a incidência dessa fratura cresce a
cada ano e apresenta padrões cada vez mais complexos.
As fraturas do rádio distal sem desvio são tratadas consensualmente
de forma incruenta (sem abertura do foco de
fratura), variando somente o tipo de imobilização. Entretanto,
para as fraturas com desvio, instáveis e as intra-articulares,
existem divergências de conduta e técnicas empregadas. A definição
da melhor forma de tratamento deve ser feita na fase
aguda e, para isso, será importante uma avaliação cuidadosa
do especialista em cirurgia da mão, para evitar tratamentos
insuficientes e complicações que gerem deformidades ou diminuição
do movimento do punho.
Boletim da Mão
Dr. João Carlos Nakamoto, ortopedista especialista em cirurgia da mão
do Núcleo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva
do HSL, CRM – SP 104.340
Nos últimos 20 anos, tem havido mais atenção em relação
ao tratamento e à reabilitação funcional das fraturas do
rádio distal, cujas altas taxas de sequelas são motivo de preocupação.
o tipo de fratura, a idade do paciente, sua atividade
profissional, grau de utilização do membro superior, práticas
esportivas e a experiência do cirurgião definem o melhor tratamento.
o objetivo é restabelecer a função, preservar o movimento,
evitar dor residual, impedir um desgaste precoce
da articulação (artrose secundária) e, se possível, manter um
aspecto estético aceitável, tudo isso da forma mais rápida e
indolor possível.
Para isso, deve-se buscar a reconstrução e manutenção
da anatomia normal do rádio. As técnicas utilizadas
para a reconstrução e estabilização da articulação são as
mais variadas. Algumas vezes, o padrão da fratura permite
o tratamento unicamente com imobilização (gesso e outros
recursos), porém em muitas situações é necessário um procedimento
cirúrgico, em que o desvio da fratura é corrigido
e então estabilizado por meio de implantes. Existe um
grande número de implantes à disposição, incluindo pinos
metálicos, sistemas de placas e parafusos e dispositivos de
fixação externa, que podem ser usados isoladamente ou
em conjunto.
Após análise de todas as variáveis, o cirurgião definirá
o melhor método para cada fratura. o diagnóstico sempre
deverá ser feito no primeiro atendimento, mas, depois, é
importante buscar a opinião de um cirurgião da mão para
orientações e possíveis tratamentos. o tratamento deve ser
adequado em todas as fases (avaliação inicial, tratamento
cirúrgico ou conservador e reabilitação adequada), pois só
assim o paciente voltará às suas atividades habituais sem
desconforto e a fratura do rádio distal não passará apenas de
uma lembrança.

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Entre em contato com o Núcleo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Sírio-Libanês pelo telefone: (11) 3155-0854
Compressão
de nervos
os nervos periféricos são as estruturas responsáveis por
levar e trazer informações do cérebro para o restante do corpo.
Eles podem ser sensitivos (levam informações referentes
a sensibilidade, como o tato e a percepção térmica), motores
(estimulam um músculo) e, por fim, mistos (apresentam uma
parte motora e outra sensitiva).
Para alcançar as regiões pelas quais são responsáveis, os
nervos periféricos percorrem trajetos que podem ter regiões
mais estreitadas naturalmente. Alguns desses pontos de estreitamento
são bem conhecidos e estudados, como é o caso
do canal do carpo, no punho, e do túnel cubital, no cotovelo.
Nessas áreas de estreitamento, pode ocorrer uma compressão
do nervo e, dependendo da intensidade e duração, ela pode
levar a lesões dos nervos que, se não forem tratadas adequadamente,
levarão ao mau funcionamento permanente.
Essas compressões podem ocorrer em consequência
de um inchaço do próprio nervo (como no diabetes mellitus,
hanseníase, gravidez ou doenças da tireoide), em situações
em que existe alguma estrutura anômala próxima ao nervo
(um tumor, por exemplo) ou mesmo quando estruturas que
passam próximas ao nervo estão inchadas, causando, secundariamente,
a compressão.
Dependendo do nervo acometido, podem ocorrer diferentes
sintomas, como formigamentos e perda de força muscular.
o aparecimento desses sinais pode ser precipitado, em
alguns casos, por determinadas posições que aumentem a
compressão. É comum, por exemplo, ter formigamento no pé
depois de ficar muito tempo com as pernas cruzadas.
Na maior parte das vezes, as compressões de nervo são
diagnosticadas por meio de uma detalhada história clínica e
um exame físico adequado. Quando o quadro clínico suscita
dúvidas, é possível lançar mão de procedimentos como a eletroneuromiografia
(exame utilizado na avaliação dos nervos
e músculos) ou exames de imagem, como a ultrassonografia.
Dr. Hugo Alberto Nakamoto, cirurgião plástico do Núcleo de Cirurgia da
Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do HSL, CRM – SP 90.807
o tratamento dependerá da intensidade dos sintomas e
do tempo de aparecimento. obviamente, se houver uma causa
identificável, como uma doença ou estruturas que estejam
comprimindo o nervo, ela deve ser tratada. Além disso, devem
ser evitadas as posições que possam causar o aparecimento
dos sintomas e há a alternativa de utilização de órteses, aparelhos
que mantêm uma posição mais adequada de repouso
para aquele nervo. Em algumas situações, no entanto, o mais
indicado é o tratamento cirúrgico para aliviar a pressão no
nervo pelo alargamento das regiões estreitadas.
o tipo mais comum de compressão do nervo é a síndrome
do túnel do carpo, quando é afetado o nervo mediano na
região do punho e causa formigamentos, dores e sensação de
choque na mão. o formigamento normalmente é mais sentidos
durante a noite, levando o paciente a acordar. No entanto,
com o avanço do quadro, podem passar a acontecer também
durante o dia, em atividades como dirigir. o formigamento
costuma ser mais intenso nos quatro primeiros dedos: polegar,
indicador, médio e anular, poupando o dedo mínimo. Pode
haver ainda sensação de perda de força da mão e tendência
a derrubar objetos e, em casos mais severos, o comprometimento
dos músculos do polegar (atrofia tenar), prejudicando o
movimento de pinça feito com o polegar e o indicador.
No caso específico da síndrome do túnel do carpo, o
tratamento passa pelo controle das doenças associadas, se
existirem, a mudança de hábitos (incluindo evitar as atividades
que precipitem os sintomas) e o uso de órteses com a
imobilização do punho em posição neutra (reto), que é a postura
em que a pressão no nervo é diminuída. Caso nada disso
funcione, em situações em que o nervo já esteja apertado há
muito tempo ou com sintomas muito intensos, opta-se pela
cirurgia.
outros nervos também podem ser acometidos, como o
ulnar e o radial (nervos do membro superior), cada qual com
seu conjunto de sintomas específicos.
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Boletim da Mão
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Feridas complexas
do membro inferior
A atuação do cirurgião da mão no membro inferior pode, à
primeira vista, parecer contraditória. Algumas habilidades que
caracterizam o cirurgião da mão, entretanto, explicam a conveniência
de sua atuação também no tratamento das demais
regiões do corpo, em especial o membro inferior. Entre essas
habilidades destaca-se seu conhecimento da anatomia vascular
da pele e dos músculos, o domínio da técnica microcirúrgica
que permite a transposição e o transplante de tecidos locais
e a distância, a possibilidade de revascularização do membro e
a delicadeza no manejo dos tecidos moles.
Acidentes de trânsito, em especial de motocicleta, são a
principal causa de feridas traumáticas.
Para as fraturas expostas e ferimentos com perda de
substância (pele e musculatura que normalmente recobrem o
osso), a substituição por um revestimento cutâneo estável por
retalhos (blocos de tecidos com vascularização própria para
cobrir estas áreas) permite melhor cicatrização, deslizamento,
consolidação óssea e reabilitação mais precoce do doente.
outra causa de ferida é a associação com infecção do osso ou
osteomielite, no passado considerada incurável. o tratamento
cirúrgico com limpeza cuidadosa, uso de antibióticos e transplante
de retalhos são capazes de solucionar o problema.
os acidentes envolvendo motos são também causas de
amputações do membro inferior. Pacientes amputados cada
vez mais jovens estão envolvidos em atividades físicas e atléticas
de desgaste. Ao longo dos anos, essa situação pode comprometer
a qualidade do revestimento cutâneo dos cotos de
amputação. Úlceras e cicatrizes nessas regiões dificultam o posicionamento
do encaixe da prótese, o que pode causar o afastamento
dos pacientes de atividades físicas e do trabalho. Há,
ainda, as feridas de origem vascular e problemas com o fluxo
das grandes artérias (gangrena) ou incompetência do sistema
venoso (varizes, hipertensão venosa, pós-tromboses repetidas).
Nesses casos, o acompanhamento em conjunto com o
cirurgião vascular é importante. o tratamento cirúrgico inclui
cura com fechamento da ferida, controle da infecção ou mesmo
alívio dos sintomas e acompanhamento nos casos graves.
Nesse subgrupo, situa-se também o pé diabético, cuja
principal causa de amputações está associada à perda da sen-
Dr. Luciano Ruiz Torres, ortopedista e cirurgião do Núcleo de Cirurgia da
Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do HSL, CRM–SP 93.905
sibilidade protetora, deformação do pé e evolução com infecção
secundária. o tratamento envolve o controle da doença
de base, reeducação e manejo diário dos pés, uso de calçado
apropriado, imobilização para estabilização ou correção cirúrgica
das deformidades das articulações neuropáticas, tratamento
da ferida e da macrocirculação quando comprometida
(minoria dos casos).
o envelhecimento da população brasileira e a necessidade
de melhor qualidade de vida (o que inclui o hábito de
caminhar) levam o paciente à substituição cirúrgica das juntas
comprometidas por fratura ou artrose, principalmente no
joelho e quadril. A melhora dos materiais e das técnicas de
implante eleva o prazo de durabilidade da primeira prótese.
Infecção pós-operatória e soltura da prótese requerem a presença
do cirurgião de mão. Nesses pacientes, a manutenção da
ferida não se dá propriamente pela falta de pele, mas ocorre
na cavidade interna e pela aderência das bactérias ao metal
da prótese.
o enfoque do tratamento de feridas complexas no HSL
envolve equipe multiprofissional, que inclui enfermeira especializada
em curativos, nutricionista, médico infectologista e
cirurgião, para, juntos, evoluírem com a melhora do quadro.
o Hospital Sírio-Libanês conta com equipe experiente
de microcirurgiões especializados em cirurgia reconstrutiva,
oriundos da cirurgia plástica e da ortopedia, para avaliar e tratar
as diversas modalidades de feridas complexas do membro
inferior.
Expediente
Editor: Dr. Marcelo Rosa de Rezende
Coordenador dos Centros e Núcleos de Medicina
Avançada: Dr. Antônio Eduardo Antonietto Júnior
Gerência de Marketing e Comunicação
daniel.jesus@hsl.org.br
Rua Dona Adma Jafet, 91 - Cep 01308-050 - (11) 3155-8236
Edição e Produção: Estela Ladner (Espaço 2 Comunicações)
Arte: Adriana Cassiano
Jornalista Responsável: Simon Widman (Mtb. 15460)
Tiragem: 8.000 exemplares