PNCEBT to - Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento

Modelo de Formulário 1 – Encaminhamento de amostras para
diagnóstico de brucelose
ESPAÇO RESERVADO PARA O LABORATÓRIO
Condição na recepção: ( ) Congelada ( ) Resfriada Data do recebimento: / /
( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória Recebido por:
I - DADOS DO REMETENTE
1. Local:
2. Registro: (este campo destina-se a peças originárias de matadouros
sob Inspeção Federal, Estadual ou Municipal)
3. Endereço:
Rua, Av.: nº
Complemento: Bairro:
Município: UF: CEP:
Telefone:
E-mail:
Fax:
II - DADOS DA AMOSTRA
1. Origem do animal (propriedade, proprietário, localização, Município, Estado):
2. Espécie animal: Sexo:
3. Raça: Idade:
4. Animal vacinado: ( ) Sim
( ) Não
Data: / /
( ) Não se sabe
5. Abortos na propriedade: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se sabe
6. Testes sorológicos: ( ) Sim
( ) Não
Quando: / / Quais:
7.
( ) Não se sabe
Resultado da sorologia:
8. Histórico:
9. Destino da carcaça: ( ) condenação total ( ) condenação parcial
( ) destruição na propriedade
10. Peça(s) anatômica(s) enviada(s) ao laboratório:
11. Nº Lacre:
12. Responsável pela colheita:
13. Data da colheita: / /
CRMV:
14. Encaminhamento ao laboratório: ( ) Congelada ( ) Resfriada
Obs:
MAPA/Manual do PNCEBT /2005
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