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34 CAPÍTULO 2 MARCO REFERENCIAL 2.1 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: CONCEITOS E DESAFIOS Em saúde, a primeira referência à Atenção Primária ou aos Cuidados Primários pode ser identificada desde o fim do século XIX, quando o professor Pierre Budin estabeleceu, em 1892, na cidade de Paris, um sistema de centros de atendimento infantil, onde eram realizadas, descentralizadamente e concentradas sob o mesmo teto, algumas das chamadas atualmente de ações básicas de saúde (ALEIXO, 2002). Imagina-se que o termo Atenção Primária à Saúde (APS) date de aproximadamente 1920, quando o Relatório Dawson foi publicado no Reino Unido. Este relatório mencionava “centros de atenção primária”, que foram propostos para serem o ponto central dos serviços regionalizados naquele país (STARFIELD, 1998). Também, naquele ano, foi divulgado um “texto oficial” tratando da organização do sistema de serviços de saúde a partir de três níveis principais: centros de saúde primários, centros de saúde secundários e hospitais-escolas. O documento descrevia as funções de cada um desses níveis e propunha o estabelecimento de vínculos formais entre eles. Com base nessa organização, Starfield (2002) afirma que tal formulação fundamentou o conceito de regionalização, ou seja, um sistema de organização de serviços planejado para responder aos vários níveis de necessidades de serviços médicos da população. Nos Estados Unidos, as experiências organizativas com os denominados “Centros Comunitários” determinaram o marco inicial da aplicação articulada e consistente de algumas das ações básicas de saúde, da maneira como é concebida atualmente pela OMS. Aleixo (2002) relata que os referidos Centros desenvolviam sobre determinada população de risco, dentro de um território definido, um conjunto de atividades de prevenção de doenças e de assistência médica (pré-natal, infantil, tuberculose, doenças venéreas e, excepcionalmente, outras), além de educação sanitária, capacitação ocupacional, algumas ações sobre o meio
35 ambiente, habitação e questões de trabalho. O autor considera que o amplo conceito de sistema de assistência, promoção e vigilância à saúde incluso na APS como porta de entrada, teve nos Centros Comunitários de Saúde americanos, do início do século XX, a sua primeira tentativa de sistematização organizacional. É importante ressaltar que, naquele mesmo período, estava em desenvolvimento uma proposta do professor Abraham Flexner que, após visitas em 155 escolas médicas americanas, propunha uma série de modificações nos currículos médicos, com base nos pressupostos ideológicos do mecanicismo, do biologismo, do individualismo, do especialismo e da tecnificação precoce e crescente do ato médico, cuja ênfase era na medicina curativa (MENDES, 1993). O relatório produzido por Flexner marcou incisivamente os rumos da atenção médica no século XX, já que favoreceu a prática médica voltada para o binômio controle social/reprodução da força de trabalho, necessário à transição de uma sociedade rural-agrícola para outra – urbano-industrial. Na concepção flexneriana da assistência médica à doença, existe uma fragmentação do indivíduo e a negação dos determinantes sociais no processo saúde-doença. Sendo assim, não havia espaço para os Centros Comunitários, que paulatinamente foram desmontados em detrimento ao fortalecimento do corporativismo médico. Com a necessidade capitalista de controle, reprodução e manutenção da força de trabalho, expansão do complexo industrial farmacêutico e de equipamentos, e as necessidades político-ideológicas reforçadas pelas concepções flexnerianas, o Estado aumentou sua participação no financiamento e na regulação do setor saúde, uma forma de aliança e subordinação aos interesses dominantes da classe médica. Na Europa Ocidental, apesar da influência dos preceitos flexnerianos, foi possível estabelecer um bom nível de APS com a implementação de um modelo assistencial universalizado alicerçado nas políticas plenas de bem-estar social. Na Europa oriental, o modelo também se desenvolveu sob a tutela do Estado e com ênfase na etiologia social da doença (ALEIXO, 2002). Nos EUA, o acesso ao sistema de saúde era particularmente difícil para negros, hispânicos, imigrantes e todos aqueles de baixo poder aquisitivo, enquanto no vizinho Canadá, o nível básico já apresentava um bom padrão de acesso e resolutividade. Nos países capitalistas do chamado Terceiro Mundo, o volume de empréstimos realizados para
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