Limpeza e Desinfecção de SuperfÃcies - Anvisa
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA<br />
ANEXO V<br />
Formulário <strong>de</strong> Solicitação <strong>de</strong> Serviços<br />
Divisão:<br />
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE SERVIÇOS Unida<strong>de</strong>:<br />
Setor:<br />
1 – DADOS DO SERVIÇO A SER EXECUTADO:<br />
Serviço solicitado:<br />
Responsável pela solicitação:<br />
Data e hora do serviço solicitado: ________/______/_______ às ____________ horas<br />
Solicitação recebida por:<br />
2 – DADOS DA EXECUÇÃO DO SERVIÇO:<br />
SERVIÇOS EXECUTADOS<br />
Armário interno<br />
Armário externo<br />
Luminária<br />
Saída <strong>de</strong> ar<br />
Ventiladores<br />
<strong>Limpeza</strong> <strong>de</strong> porta<br />
Armário<br />
Vidraça<br />
Mobília<br />
Janela/persiana<br />
Lavagem <strong>de</strong> piso<br />
Polimento <strong>de</strong> piso<br />
Pare<strong>de</strong>/rodapé/teto<br />
Cama (colchão/cabeceira/pés/gra<strong>de</strong>s/<br />
braça<strong>de</strong>iras)<br />
Biombos<br />
Escadinha<br />
Suporte <strong>de</strong> soro<br />
Banheiro<br />
Recipientes<br />
Coletores <strong>de</strong> resíduos<br />
Outros<br />
Responsável pela execução dos serviços<br />
Obs.:<br />
DATA DA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS<br />
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