Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese ...

Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
do o surgimento da Amplatzer 4 (1996), permitindo o
fechamento de CIAs grandes, com segurança e alto
índice de sucesso.
SELEÇÃO DE PACIENTES
As CIAs próximas a estruturas nobres, como as de
seio venoso, ostium primum e seio coronário, não
podem ser fechadas pela via percutânea. As indicações
para o fechamento de CIA são as mesmas da
indicação cirúrgica. CIAs pequenas (menores que 5mm)
e sem repercussão clínica não têm indicação para
fechamento, exceto na presença de provável embolia
paradoxal, como acontece nas indicações para fechamento
de forame oval. A maioria das CIAs tipo ostium
secundum, que correspondem a 2/3 das CIAs, pode
ser fechada por via percutânea. Uma distância maior
que 4mm entre as valvas atrioventriculares, a veia
cava superior (VCS), a veia pulmonar superior direita
e o seio coronário torna o procedimento viável e
seguro. Uma distância de 2 a 3mm do seio coronário
é aceitável, desde que seu orifício seja suficientemente
largo para não interferir com o fluxo. A presença da
borda anterior (aórtica) não é indispensável 5 .
(com orientação pelo ecocardiograma) e liberam-se o
colo e, em seguida, o disco em AD. Antes de liberar
a prótese, deve-se checar sua posição, em vários cortes,
pelo ecocardiograma. A angiografia antes e depois do
procedimento e manobras para checar a firmeza da
fixação da prótese são medidas opcionais. Em nossa
prática, não temos realizado angiografias de rotina,
sendo o procedimento orientado pelo ecocardiograma.
Algumas vezes, principalmente em CIAs grandes,
a prótese adota uma posição oblíqua (Figura 1) e não
paralela ao septo, atravessando a CIA. A liberação de
parte do colo em AE e a abertura parcial do disco em
veia pulmonar, geralmente, melhoram o posicionamento
da prótese, permitindo seu implante com segurança.
Outras vezes, mesmo com essas manobras, a prótese
continua se posicionando obliquamente ao ser recuada.
Nesses casos, a mudança do posicionamento inicial
em veia pulmonar superior esquerda (VPSE) para
outras veias pulmonares ou o uso de cateter-balão 7
(Figura 2), introduzido através de outra punção veno-
AVALIAÇÃO DO TAMANHO DA PRÓTESE
A recomendação clássica para escolha do tamanho
da prótese é de que esta seja aproximadamente 2mm
maior ou menor que o tamanho da CIA distendida por
balão (medidas coerentes entre ecocardiograma e fluoroscopia).
Alguns profissionais sugerem que essa medida
não é necessária, escolhendo o tamanho da prótese
com base apenas no tamanho regular da CIA, verificado
pelo ecocardiograma 6 acrescido de 4mm. Nos casos de
CIAs grandes (maiores que 30mm de diâmetro) ou associadas
a aneurisma, é aconselhável usar prótese 3 a
4mm maior que o diâmetro distendido. Em nossa opinião,
o tamanho distendido é o melhor parâmetro para
a opção e torna o procedimento mais seguro.
Figura 1 - Prótese mal posicionada em CIA grande.
VARIAÇÕES TÉCNICAS
O material desenvolvido para o fechamento percutâneo
de CIA é direcionado para o procedimento
via veias femorais. A CIA pode ser ultrapassada por
vários tipos de cateteres posicionados em veia pulmonar
superior esquerda. Em seguida, com ajuda de fioguia
longo, posiciona-se uma bainha longa e com
diâmetro compatível com o tamanho da prótese selecionada.
A colocação de bainha em átrio esquerdo (AE)
apresenta risco de embolia aérea, principalmente para
artéria coronária direita, devendo-se tomar cuidado
para evitar essa complicação. A retirada do introdutor
na junção da veia cava inferior (VCI) com átrio direito
(AD), aguardando-se o retorno de sangue antes da
introdução da bainha em AE, diminui o risco de embolia,
sendo por isso recomendada por muitos autores. Após
o bom posicionamento da bainha em AE, a prótese é
introduzida fixa em um kit, abrindo-se o primeiro disco
em AE; puxa-se, então, a prótese até o septo interatrial
Figura 2 - Prótese posicionada com auxílio de cateter-balão.
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