Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese ...

Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
a associação de clopidogrel em casos de CIAs grandes
são condutas que podem diminuir os riscos de embolia.
Em três pacientes de nossa série, nos quais observamos
quadro de disartria, hemiparesia e alterações
visuais transitórias, não identificamos trombo na prótese
ou em cavidades cardíacas, nem alteração à tomografia
ou à ressonância magnética.
Embolização da prótese 31,32
A medida correta do diâmetro da CIA, a identificação
de suas bordas e de sua relação com estruturas
vizinhas, a correta escolha do tamanho da prótese e
as manobras para verificação de seu bom posicionamento
praticamente eliminam a possibilidade de embolia
da prótese. Entretanto, algumas vezes poderá ocorrer
tal embolização, mesmo após o cumprimento rigoroso
dessas etapas. A Figura 5 mostra um dos nossos casos
em que se verificou embolização para VD de uma
prótese número 40, após duas horas de um implante
considerado seguro. A paciente em questão inicialmente
apresentou taquicardia ventricular intermitente e coincidente
com o movimento da prótese para VD.
Após embolização da prótese, a decisão de retirála
no cateterismo ou de enviar o paciente para a
cirurgia dependerá da experiência do Serviço, do material
disponível e da localização da prótese. Quando
se optar pela retirada da prótese no cateterismo cardíaco,
sua fixação com outro cateter e o emprego de bainha
2 a 4F maior que a previamente utilizada facilitam o
procedimento. O caso descrito anteriormente foi encaminhado
para a cirurgia, pois a prótese era grande e
localizada em ventrículo direito e as manobras para
tentar retirá-la apresentariam risco de lesão da valva
tricúspide. Ocasionalmente, a embolização pode ocorrer
dias ou meses após o implante.
Figura 5 - Embolização de prótese número 40 para o VD.
Perfurações 33,34
Encontram-se na literatura relatos de alguns tipos
de complicação após o fechamento percutâneo de
CIA, entre os quais se incluem fístula aorta-AE e perfuração
cardíaca, com manifestações clínicas variáveis
e óbito. Ainda não está bem definida qual seria a
opção mais segura nesses casos: se o sub ou o superdimensionamento
da prótese. Em nosso Serviço, temos
optado por próteses de tamanho suficiente para envolver
a aorta, pela imagem ecocardiográfica.
Sangramento
Sangramento no local da punção pode ocorrer,
principalmente em decorrência de punção acidental da
artéria femoral. Nesses casos, deve-se dispensar tempo
maior para a compressão local e monitorizar o paciente
pela possibilidade de formação de pseudo-aneurisma.
As manobras para introduzir a sonda do ecocardiograma
transesofágico devem ser cuidadosas e delicadas
para evitar lesão ou mesmo perfuração de esôfago
e conseqüente sangramento digestivo. Lubrificação das
sondas e manobras suaves e orientadas por visão direta
através de laringoscópio diminuem esse risco.
Comparação com a cirurgia 35-37
O fechamento cirúrgico e o fechamento percutâneo
de CIA apresentam resultados semelhantes quanto ao
índice de fechamento completo (maior que 97%), à
diminuição das câmaras direitas e à normalização da
classe funcional. Evidenciam-se, porém, algumas diferenças
importantes quando se comparam as duas técnicas.
O fechamento cirúrgico de CIA tem sido realizado
há mais de 50 anos, com diminuição progressiva da
mortalidade, sendo esta menor que 1% nos últimos
10 anos. Entretanto, a necessidade de circulação extracorpórea,
de incisão cirúrgica, de manipulação do
coração e do pulmão, de utilização de vários cateteres
para monitorização e de permanência em unidade de
terapia intensiva, entre outros fatores, tem mantido
uma incidência alta de complicações, que podem ser
leves, moderadas e graves. Complicações leves, como
problemas gastrointestinais, infecção urinária, febre,
derrame pleural e/ou pericárdico, atelectasia pulmonar
e infecção da ferida cirúrgica, ocorrem em mais de
70% dos pacientes. Complicações moderadas — pneumonia,
derrame pleural e/ou pericárdico com necessidade
de drenagem, taquicardia juncional e dissociação
atrioventricular — ocorrem em mais de 10% dos pacientes.
Entre as complicações graves encontram-se
problemas neurológicos, sepse, insuficiência renal, sangramento
requerendo reoperação, tamponamento cardíaco,
síndrome pós-cardiotomia e bloqueio atrioventricular
com necessidade de marca-passo definitivo.
Além disso, a cicatriz cirúrgica é definitiva.
Por sua vez, o fechamento percutâneo de CIA,
iniciado há mais de 25 anos, difundiu-se amplamente
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