Aspectos Legais para Abertura de Laboratórios de ... - NewsLab

Artigo
Aspectos Legais para Abertura de Laboratórios de Análises
Clínicas e Responsabilidade Técnica dos Exames
Adriana Antônia da Cruz Furini 1 , Margarete Teresa Gottardo de Almeida 2
1 - Centro Universitário de Rio Preto – Unirp
2 - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – Famerp
Resumo
Summary
Aspectos legais para abertura de laboratórios de análises
clínicas e responsabilidade técnica dos exames
A presente revisão pretende fornecer informações sobre as
condições e os aspectos legais estabelecidos para abertura de
laboratórios de análises clínicas. As informações são ampliadas
nas especificações de normas, legislações para instalações, organização,
funcionamento e procedimentos operacionais padrão,
para que um panorama global possa ser apreciado pelo leitor
quanto à abrangência deste tema. Destacam-se também aspectos
como a responsabilidade legal e ética dos resultados dos exames
laboratoriais, de acordo com os respectivos Conselhos Regionais
de Farmácia, Medicina, Biologia e Biomedicina. A atuação dos
laboratórios de análises clínicas é ferramenta de real suporte técnico
aos diagnósticos médicos, favorecendo o direcionamento das
ações voltadas para a saúde, o bem-estar e qualidade de vida.
Legal aspects established for the opening of clinical
analysis laboratory and technical responsibility
of the tests
This literature revision provides information about conditions
and legal aspects established for the opening of Clinical
Analysis Laboratory. That information are amplified on rules
and legislations specifications for installation, organization
and functioning procedures, so a global panorama can be appreciate
by reader about the embrace for this theme. This text
also approach, the ethical and legal responsibilities concerning
the results of the laboratory exams, according to the respective
professional councils. The activation of these Clinical Analysis
Laboratories is an instrument of real technical support to medicals
diagnostics, supporting the direction actions by the health and
for a quality of live.
Palavras-chave: Laboratório de análises clínicas, procedimentos
operacionais padrões, diagnósticos
Keywords: Clinical analysis laboratory, standards operational
procedures, diagnostics
Introdução
A
s condições e aspectos legais
estabelecidos para a
abertura de um laboratório
de análises clínicas e a responsabilidade
legal e ética dos resultados dos
exames possuem nítida importância,
devido a serem encontradas escassas
bibliografias sobre o assunto na
revisão da literatura.
A responsabilidade legal e ética
dos resultados dos exames é conferida
a médicos, biólogos, biomédicos
e farmacêuticos-bioquímicos, de
acordo com seus respectivos Conselhos,
que estabelecem condições
para atividade do profissional.
A excelência em exames laboratoriais
é adquirida dentro de
conceitos e postulados estritamente
científicos, através de rigorosos controles
de qualidade dos processos,
equipe profissional altamente treinada
através de cursos, palestras e
congressos, equipamentos de última
geração e melhoria contínua dos
métodos de trabalho.
As exigências legais para abertura
de laboratórios de análises
contribuem para excelência de
exames laboratoriais, na medida
em que Decretos-Lei devem ser
seguidos igualmente por todos os
estabelecimentos para certificações
e acreditações, num processo contí-
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nuo de aperfeiçoamento pela busca
de qualidade.
O objetivo desta revisão bibliográfica
é especificar as condições e
aspectos legais estabelecidos para
abertura de um laboratório de análises
clínicas; abrangendo também
a responsabilidade legal e ética dos
resultados dos exames.
Descrição do serviço
Recorrendo às orientações de
Oliveira (2006), laboratório é qualquer
estrutura que realiza exames
complementares em amostras provenientes
de seres vivos para fins
preventivos, diagnósticos, prognósticos
e de monitorização na preservação
da vida.
A abrangência deste serviço é
compatível com a classificação dada
a cada tipo de laboratório.
Os laboratórios são classificados
em: laboratório de ensino destinado
para fins didáticos e treinamento; e
em laboratório clínico de Patologia,
Análises Clínicas, Anatomia, Citopatologia,
Microbiologia, Micologia,
Virologia, Parasitologia, Imunologia,
Bioquímica, Toxicologia, Urinálise,
Endocrinologia, Radiobioensaios,
Histocompatibilidade, Citogenética,
Hematologia, Imunohematologia,
Genética Clínica, Biologia Molecular
(Oliveira, 2006).
Normas para licenciamento de um
laboratório de análises clínicas
No licenciamento de laboratórios
de análises clínicas, segundo a Portaria
nº. 1884 de 11 de novembro
de 1994, todos os projetos de estabelecimento
direcionados à área de
saúde deverão ser elaborados em
conformidades com códigos, leis
e normas pertinentes ao assunto;
quer na esfera Municipal, Estadual
ou Federal (Oliveira, 2006).
De acordo com o Decreto-Lei
nº. 217/99 (1999), do Ministério
da Saúde, os laboratórios devem
observar vários requisitos quanto
às instalações, organização e
funcionamento, contribuindo para
garantia de qualidade técnica e assistencial
destes estabelecimentos.
O citado Decreto-Lei orienta quanto
ao pedido de licenciamento de um
laboratório de análises clínicas, o
qual deve ser efetuado mediante
um requerimento dirigido ao Ministério
da Saúde.
No referido requerimento deve
constar a denominação social ou
nome e elementos identificativos do
requerente, indicações da sede ou
residência, identidade, número fiscal
dos contribuintes, localização da unidade
e sua designação, identificação
da direção técnica e do serviço que
se propõe a prestar.
Conforme o artigo 12º do Decreto-Lei
nº. 217/99, o requerimento
ainda deve ser acompanhado de certidão
atualizada do registro comercial,
relação detalhada do pessoal
e respectivo mapa, certificados de
habilitações literárias dos profissionais;
progresso funcional, memória
descritiva e projeto de instalações
em que o laboratório deve funcionar
assinado por técnico habilitado, impresso
de licença de funcionamento
de modelo normatizado e projeto de
regularidade interna.
A licença de funcionamento é
atribuída mediante idoneidade do
requerente e do diretor técnico e
demais profissionais da saúde, qualidade
de instalações, equipamentos e
organização.
A atribuição da licença de funcionamento
é precedida de vistorias pela
Comissão de Verificação Técnica (CVT).
Efetuada a vistoria, o processo deve ser
informado ao diretor geral da saúde.
Instalações
S e g u n d o o D e c r e t o - L e i n º .
217/99, do Ministério da Saúde, a
atividade laboratorial deve ser realizada
em áreas exclusivamente destinadas
a esse fim; os laboratórios
de análises clínicas podem mediante
autorização do ministro da saúde
instalar postos para a colheita de
produtos biológicos em local externo
ao estabelecimento.
As instalações dos laboratórios
de análises clínicas devem ter, no
conjunto, uma dimensão mínima de
120 m 2 , incluindo zona de circulação;
recepção de produtos, setor de
atendimento de pacientes, arquivos
de resultados, sala de espera com
instalações sanitárias, salas de
colheita, zona de lavagem e esterilização
de materiais, área para
execução de análises (Decreto-Lei
nº. 217/99).
De acordo com a Comissão Interna
de Prevenção de Acidentes
(CIPA), artigo 170, as edificações
devem obedecer aos requisitos que
garantam segurança aos que nela
trabalham. O artigo 171 estabelece
que os locais de trabalho devam ter
no mínimo 3 metros de pé direito,
assim considerados altura livre do
piso do teto, podendo ser reduzido
esse mínimo desde que atendidas
condições de iluminação e conforto
térmico compatíveis com a natureza
do trabalho.
Conforme o artigo 172 da CIPA,
os pisos dos locais de trabalho não
deverão apresentar saliências nem
depressões que prejudiquem a circulação
de pessoas ou a movimentação
de materiais.
O artigo 174 da CIPA estabelece
que as escadas, paredes, rampas de
acesso, passarelas, pisos e corredores
devam ser mantidos em estados
de conservações e limpeza.
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Segundo Oliveira (2006) os
laboratórios de análises clínicas
deverão ter um programa básico de
instalações elétricas, onde constem
a localização e características da
rede pública de fornecimento de
energia elétrica, tensão local do
fornecimento de energia elétrica,
entrada, transformação, medição e
distribuição de energia.
O sistema de proteção contra
descargas atmosféricas, localização
e característica da rede pública de
telefonia, descrição do sistema de
geração de energia de emergência
(baterias de geradores) e descrição
do sistema de alarme contra incêndio
devem ser documentados e
conhecidos (Oliveira, 2006).
O artigo 175 da CIPA estabelece
que os locais de trabalho devam
ter iluminação adequada, natural
ou artificial, sendo uniformemente
distribuída, geral e difusa a fim de
evitar reflexos incômodos, sombras
e contrastes excessivos.
Para Oliveira (2006), as instalações
hidráulicas deverão ser
desenvolvidas de acordo com um
programa básico, composto pela
localização da rede pública de fornecimento
de água, indicação de poço
artesiano, descrição do sistema de
abastecimento de água e combate a
incêndio, localização da rede pública
de fornecimento de gás combustível
e gás engarrafado e localização da
rede pública de esgoto.
Os laboratórios devem cumprir
as normas do Decreto-Lei 217/99
quanto às instalações técnicas e
equipamentos adequados, pois devem
contribuir e ter capacidade para
assegurar a qualidade técnica dos
exames. As instalações técnicas e
equipamentos abrangem instalações
elétricas, climatização, desinfecção e
esterilização de materiais, gestão de
resíduos, equipamentos frigoríficos, clínica, exames complementares,
rede de distribuição de água e segurança
contra incêndio.
a exercer. O exame médico deve ser
aptidão física e mental para função
renovado de seis em seis meses nas
A Comissão Interna de Prevenção
de Acidentes (CIPA) e o uso anualmente nos demais casos e na
atividades e operações insalubres e
de equipamentos especiais cessação do contrato de trabalho.
De acordo com a CIPA (NR5, O estabelecimento deve possuir
2004), as empresas privadas e material necessário à prestação de
públicas que possuem empregados primeiros socorros médicos.
regidos pela consolidação das leis do Os laboratórios onde se manuseiam
produtos tóxicos, irritantes ou
trabalho ficam obrigadas a manter
uma comissão de riscos no ambiente
de trabalho, solicitando medidas emergência, pois trata de exigências
corrosivos devem possuir ducha de
para reduzí-los ou neutralizá-los, presentes no Decreto-Lei 217/99.
orientando os trabalhadores quanto As doenças profissionais e produzidas
em virtude das condições
à prevenção de acidentes.
O artigo 166 referente às medidas especiais de trabalho, comprovadas
preventivas da medicina do trabalho de objetivos de suspeita, devem ser
estabelece o exame médico obrigatório,
onde compreenderá investigação 196 da CIPA. A empresa é obrigada
notificadas, de acordo com o artigo
Tabela 1. Ambientes do laboratório
Unidade/Ambiente
Dimensão
Urinálise 10,0 m 2
Bioquímica Enzimologia 15,0 m 2
Virologia Imuno/Sorologia 15,0 m 2
Parasitologia Clínica 10,0 m 2
Hematologia/Coagulação 15,0 m 2
Reprodução Humana 10,0 m 2
Microbiologia Clínica 15,0 m 2
Micologia Clínica 10,0 m 2
Biologia Molecular 10,0 m 2
Recepção e Coleta 60,0 m 2
Triagem de Material 15,0 m 2
Lavagem e Esterilização 10,0 m 2
Emissão de Laudos 10,0 m 2
Sala de Coordenação 15,0 m 2
Fonte: Prof. Carlos Jorge Rocha de Oliveira. Gestão Laboratorial p.12
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a fornecer aos empregados, gratuitamente,
equipamento de proteção
individual adequado ao risco de acidentes
e danos à saúde dos mesmos,
segundo o artigo 166 da CIPA.
A CIPA é obrigatória para empresas
que possuam empregados com
vínculo de emprego (NR5, 2004).
Para os servidores públicos, devido
à falta de regulamentação constitucional,
não é definido a quem cabe
regulamentar questões de segurança
para essa categoria.
Ambientes do laboratório
A existência ou não de um determinado
ambiente depende da execução
da atividade correspondente.
Na avaliação do projeto aceitam-se
variações de até 5% nas dimensões
dos ambientes, principalmente
para modulações arquitetônicas e
estruturais, conforme ilustrado no
Apêndice A (Oliveira, 2006).
“Todos os ambientes estão sujeitos
à adequação das edificações
e do mobiliário urbano, à pessoa
deficiente, segundo a ABNT” (Oliveira,
2006).
Organização e funcionamento
• Regulamento interno
Em conformidade com o Decreto-
Lei nº. 217/99 do Ministério da
Saúde, os laboratórios de análises
clínicas devem dispor de um regulamento
interno definido pelo diretor
técnico, onde conste a identificação
do diretor técnico e do seu substituto,
bem como dos especialistas e
colaboradores da estrutura organizacional,
deveres gerais dos profissionais,
funções e competências
por grupos de profissionais; normas
de funcionamento, localização das
unidades de colheita e identificação
do pessoal que realiza a colheita de
material biológico; laboratórios com
os quais tem colaboração; normas
relativas aos utilizadores.
• Pessoal
Conforme o artigo 30 do Decreto-
Lei nº. 217/99, os laboratórios de
análises clínicas devem dispor no
exercício de suas atividades, de especialistas
habilitados e de pessoal
técnico com formação adequada,
de acordo com os exames executados.
Em princípio o laboratório
de análises clínicas deve dispor de
pelo menos um especialista inscrito
para cada seis técnicos, em tempo
completo. A administração por via
endovenosa de drogas para avaliações
analíticas, as punções arteriais,
medulares e as biopsias somente
poderão ser executadas por médicos
ou sob vigilância médica.
Esse decreto ainda informa que
laboratórios que utilizam radioisótopos
para realização de análises
devem dispor de pessoal devidamente
habilitado na área e segurança
radiológica.
• Identificação
Por força do citado Decreto-Lei
(217/99), os laboratórios devem ser
identificados em tabuleta exterior
com indicação do nome e habilitação
profissional do diretor técnico. Os
postos de colheita devem ser identificados
em tabuleta exterior com
a indicação e a localização do laboratório
de que dependem e do respectivo
diretor técnico, mencionando
suas habilitações profissionais.
• Informações aos pacientes
O horário de funcionamento e a
licença de autorização de funcionamento
devem ser afixados em local
visível e acessível aos pacientes, e
a tabela de preços deve estar obrigatoriamente
disponível à consulta
pelos utilizadores. Trata-se de respeito
ao público e de norma presente
no Decreto- Lei 217/99.
As normas também se estendem
a detalhes, como a disposição de
livro de reclamações de modelo
normatizado, insusceptível de ser
desvirtuado, com termo de abertura
datado e assinado pela Vigilância
Sanitária. Estas reclamações devem
ser enviadas mensalmente a este órgão,
as quais devem obter resposta
no prazo máximo de 30 dias.
• Transportes de produtos
biológicos
O acondicionamento e o transporte
de produtos biológicos para os
laboratórios de análises clínicas devem
ser efetuados em condições térmicas
e de estabilização adequadas,
em unidades de colheita, devendo
ser efetuado por pessoal qualificado,
sendo vedada a utilização de
transportes públicos. Os produtos
destinados a exames anatomopatológicos
devem ser transportados
em meios de fixação apropriados e
devidamente acondicionados em recipientes
destinados para esse fim;
estas orientações também estão
presentes no Decreto-Lei 217/99.
• Conservação de arquivo
As orientações governamentais
aos laboratórios de análises clínicas
quanto à manutenção de dados é a
de que devem conservar, por qualquer
processo, pelo menos durante
cinco anos seus arquivos, sem prejuízo
de outros prazos que venham
a ser estabelecidos pelo Ministério
da Saúde.
De acordo com situações específicas
devem ser conservados
documentos tais como resultados
nominativos dos exames analíticos
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ealizados, resultados dos programas
de garantia de qualidade, resultado
das vistorias da Vigilância Sanitária,
contrato celebrado com a empresa
coletora dos resíduos, acordos relativos
à aquisição de equipamentos e
reagentes; protocolos de colaboração
com outros laboratórios.
Procedimentos Operacionais
Padrão
Os procedimentos operacionais
escritos definem como realizar a
atividade laboratorial em toda a sua
extensão, sendo exigidos por todos
os regulamentos existentes das
Boas Práticas Laboratoriais (BPL).
Estes procedimentos escritos são
para diversas atividades de rotina
envolvidas na realização de tarefas
a serem cumpridas.
Constituem os Procedimentos
Operacionais Padrões (POPs) instruções
aprovadas pela gerência e ou
orientadores de ensino, necessários
ao cientista para desempenhar sua
atividade e efetuar ação corretiva,
caso ocorra algo errado, em locais
múltiplos por diversos cientistas.
Os POPs devem ser redigidos de tal
forma que seja suficientemente geral
para permitir a utilização de técnicas
familiares para cada cientista e/ou
pesquisador (Oliveira, 2006).
Para elaboração dos POPs, podem
ser utilizados como suplemento livros
textos, artigos, fichas, resumos
e literatura técnica. Os sumários
destes podem ser usados como referência
nas bancadas para orientação
dos profissionais.
Certificação
Segundo Oliveira (2006), as empresas
buscam a certificação para
regulamentarem-se, normatizando
suas atividades e processos. Os
serviços ou processos certificados
recebem o selo da entidade Internacional
Organization for Standardization
- ISO, da qual o Brasil participa
por meio da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT).
O processo de certificação demora
no mínimo seis meses, sendo
um processo contínuo, que começa
com uma auditoria inicial e semestralmente
os auditores fazem manutenção
para avaliar se o programa
está sendo cumprido rigorosamente.
O selo é recebido após serem cumpridos
todos os requisitos solicitados
pelas normas. A certificação pode
ser feita com auxílio de uma consultoria
(Oliveira, 2006).
Acreditação
De acordo com Oliveira (2006),
acreditação é um programa de
reconhecimento da competência
técnica dos laboratórios, através
do atendimento a requisitos préestabelecidos,
valiosos quando é
necessário comprovar boas práticas
a autoridades sanitárias, consumidores
e compradores de serviços.
Os programas nacionais de acreditação,
promovidos por sociedades
científicas, são denominados: Programa
de Acreditação de Laboratórios
Clínicos (PALC), da Sociedade
Brasileira de Patologia Clínica e
Departamento de Inspeção e Credenciamento
da Qualidade (DICQ)
da Sociedade Brasileira de Análises
Clínicas (SBAC).
Internacionalmente o credenciamento
pode ser pelo Colégio Americano
de Patologia (CAP).
Em todos os processos de acreditação
os programas são semelhantes.
Após a adequação das
exigências, o laboratório passa pelas
auditorias específicas, e atendendo
os requisitos, é concedido ou não o
certificado. A Acreditação é anual
devendo ser renovada sempre com
nova auditoria.
Controle de qualidade
O controle de qualidade, para Oliveira
(2006), visa à auto-avaliação,
capacitação técnica, identificação
de problemas e correções quando
necessárias nos ambientes de trabalho.
Os programas existentes são da
Sociedade Brasileira de Patologia
Clínica, sendo o Programa de Excelência
para Laboratórios Médicos
(PELM) e pela Sociedade Brasileira
de Análises Clínicas, o Programa Nacional
de Controle de Qualidade.
Os ensaios controlados devem
fazer parte da rotina do laboratório,
sendo realizados com a mesma metodologia
e equipamentos utilizados
nos exames dos clientes. O controle
de qualidade interna e externa é
complementar e um não substitui
o outro. O controle interno informa
o comportamento das análises dos
ensaios de todos os dias e o controle
externo fornece o quanto o laboratório
está de acordo segundo os outros
laboratórios.
A execução do programa é de
responsabilidade do pessoal interno
do laboratório, sendo que a instituição
provedora do programa se compromete
a fornecer o material para
teste. Os programas básicos são das
áreas de bioquímica, coagulação,
hormônios, drogas terapêuticas,
eletroforese de proteínas, gasometria,
imunologia e uroanálise
(Oliveira, 2006).
O laboratório clínico e a eliminação
de detritos perigosos e
infecciosos
A resolução nº. 283/12 de julho
de 2001, do Conselho Nacional do
Meio Ambiente - Conama refere-se
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ao tratamento e destinação final dos
resíduos dos serviços de saúde, com
vistas a preservar a saúde pública e
o meio ambiente. Para efeitos desta
resolução os resíduos de serviços
de saúde são aqueles provenientes
de qualquer unidade que execute
atividades de natureza médicoassistencial
humana ou animal e
aqueles provenientes de centros
de pesquisa, desenvolvimento ou
experimentação na área de Saúde
e Farmacologia.
O Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde –
PGRSS é um documento integrante
do processo de licenciamento
ambiental, baseado nos princípios
da não geração de resíduos e na
minimização de geração de resíduos,
contemplando os aspectos
referentes à geração, segregação,
acondicionamento, coleta, armazenamento,
transporte, tratamento e
disposição final, bem como proteção
a saúde pública. Esse plano deve ser
elaborado pelo gerador de resíduos,
de acordo com critérios estabelecidos
pelos Órgãos de Vigilância Sanitária
e Órgãos Ambientais, em suas
esferas Federal, Estadual e Municipal
(Resolução 283/2001).
A resolução 283/2001 do Conama
classifica os resíduos de serviços de
saúde em grupos A, B, C e D. Os
resíduos dos laboratórios de análises
clínicas estão no grupo A e C. No
grupo A estão resíduos que apresentam
risco potencial à saúde e ao
meio ambiente devido à presença de
materiais biológicos, como inóculos,
misturas de microrganismos e meios
de cultura provenientes de laboratório
de análises clínicas. Os resíduos
do grupo A devem ser submetidos a
processos de tratamento específicos,
de maneira a torná-los resíduos comuns
do Grupo D.
No grupo C estão rejeitos radionuclídeos,
provenientes de laboratórios
de análises clínicas, serviços
de medicina nuclear e radioterapia
que obedecerão às exigências definidas
pela Comissão Nacional de
Energia Nuclear – CNEN (Resolução
283/2001).
A Agência Americana de Proteção
ao Meio Ambiente, Envirommental
Protection Agency (EPA), iniciou
seus trabalhos em 1976, regulamentando
a manipulação e descarte de
detritos perigosos sob supervisão do
RCRA, Resource Conservation and
Recovery. De acordo com Sannazzaro
(1989), os detritos infecciosos
são definidos como espécimes
clínicos, culturas que contenham
microrganismos capazes de causar
doenças em humanos, elementos
contundentes que tiveram contato
com pacientes e/ou espécimes, pipetas
e tubos de coleta de sangue
descartáveis, frascos vazios e alguns
TIPO
Detritos microbiológicos
(culturas, etc.)
Sangue/produtos do
sangue
CDC
Infeccioso
Sim
casos carcaças e partes de animais
de laboratório.
Para este teórico nos Estados
Unidos, a Joint Comission Accreditation
of Hospitals (JCAGH) tem
influência nos cuidados com a saúde,
principalmente na administração de
detritos microbiológicos, sangue e
agulhas usadas. O College of American
Pathologist (CAP), para creditar
um laboratório exige que exista local
para depósito dos detritos infecciosos
e haja o cumprimento das regras
estabelecidas pelo E.P.A., e pelo
Center for Disease Control (CDC)
(Sannazzaro, 1989).
A Tabela 2 classifica os detritos
infecciosos segundo o Envirommental
Protection Agency e Center for
Disease Control (CDC), agências
americanas de proteção ao meio
ambiente.
Segundo a legislação americana,
recomenda-se que na coleta e
transporte de detritos infecciosos
Tabela 2. Classificação dos detritos infecciosos pelo EPA e CDC (*)
Detritos isolados de
doenças comunicáveis
Detritos patológicos
(materiais de autópsia)
Detritos de Espécimes de
Laboratórios
Sim
Sim
Sim
Não
EPA
Infeccioso
Sim
Sim
Sim
Sim
Opcional
Detritos Cirúrgicos Não Opcional
(*) CDC = US Center for Disease Control
EPA = US Environmental Protection Agency
Fonte: Sannazzaro. O laboratório clínico e a eliminação de detritos perigosos. p.64
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Tabela 3. Recomendações da EPA e CDC para detritos infecciosos
Tipo de Detrito EPA CDC
Material cortante/ou contundente Esterilização a vapor incineração Esterilização a vapor incineração
Microbiológico
Esterilização a vapor incineração
Desinfecção química
Esterilização a vapor incineração
Sangue e produtos do sangue Esterilização a vapor incineração-esgoto Esterilização a vapor Esgoto
Carcaça de animais ou partes Esterilização a vapor incineração N.A.**
Outros detritos Esterilização a vapor incineração N.A.**
** = N.A. = Não aplicável
Fonte: Sannazzaro. O laboratório clínico e a eliminação de detritos perigosos. P.66
sejam usados sacos plásticos vermelhos
grossos e resistentes, caixa
plástica em material rígido e resistente
para preservar os detritos
durante a estocagem e transporte.
Os materiais cortantes devem ser
coletados em saco vermelho rígidos,
à prova de furos, e os detritos
líquidos devem ser descartados
em recipientes selados. Todos os
recipientes devem estar gravados
de maneira visível as palavras “Detritos
Infecciosos e Detritos Perigosos”
(Sannazzaro, 1989).
A Tabela 3 ilustra as recomendações
do EPA e CDC para a destinação
final de detritos perigosos.
Responsabilidade legal dos
exames
Segundo a Sociedade Brasileira
de Análises Clínicas (SBAC), somente
o biomédico, o farmacêutico
especializado em análises clínicas e
o médico patologista clínico podem
exercer responsabilidades técnicas
em análises clínicas, fornecendo
laudos diagnósticos.
A Lei Municipal nº. 8.764, de 18
de agosto de 1978, impossibilitou
os farmacêuticos de assumirem
a chefia do serviço de Patologia
Clínica, pois destinou o cargo a
médicos, regularmente inscritos
no Conselho Regional de Medicina,
mas a chefia dos laboratórios de
análises clínicas não é privativa
de médicos. Segundo o Conselho
Regional de Medicina do Estado
de São Paulo - Cremesp (1983),
esses serviços, quer no âmbito do
poder público, quer na iniciativa
privada, poderão ser executados
pelos farmacêuticos-bioquímicos
devidamente inscritos no Conselho
Regional de Farmácia, estando inclusive
qualificados para o exercício
dos cargos de chefia ou direção.
De acordo com a Resolução
nº78, de 29 de abril de 2002 do
Conselho Federal de Biomedicina, o
biomédico poderá ser responsável
técnico em laboratório de análises
clínicas, desde que comprovada a
realização do estágio com duração
igual ou superior a quinhentas
horas em instituições oficiais ou
particulares, reconhecidas pelo
órgão competente no Ministério da
Educação ou em laboratório conveniado
com instituições de nível
superior, ou cursos de especialização
reconhecido pelo MEC. Exige-se
também que possua as disciplinas
de Patologia Clínica, Parasitologia,
Microbiologia, Imunologia, Hematologia,
Bioquímica, Banco de Sangue
e outras especialidades.
O profissional biomédico com
habilitação em análises clínicas tem
competência legal para assumir
e executar o processamento de
sangue, suas sorologias e exames
pré-transfusionais e é capacitado
legalmente para assumir chefias
técnicas, assessorias e direção
destas atividades.
A R e s o l u ç ã o n º . 0 1 2 d e
19/07/1993, do Conselho Regional
de Biologia, deliberou que o profissional
legalmente habilitado em
Ciências Biológicas poderá solicitar
aos Conselhos Regionais de Biologia
o Termo de Responsabilidade Técnica
em Análises Clínicas, desde que tenha
como experiência profissional estágio
supervisionado em análises clínicas
com duração mínima de 360 horas.
A Resolução 296/96 do Conselho
Federal de Farmácia normatiza o
exercício das análises clínicas pelo
farmacêutico- bioquímico.
Nos requerimentos para registros de
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laboratórios de análises clínicas, o mesmo
deverá ser registrado no conselho
que o profissional responsável esteja
inscrito, sendo este de Biomedicina, de
Medicina, de Farmácia e Biologia.
Em Portugal, o Estado reconhece
às ordens dos farmacêuticos e
dos médicos a competência para a
atribuição de títulos de especialistas
na área de análises. Somente estes
especialistas podem ser diretores de
laboratórios de análises clínicas.
Os títulos de especialistas atribuídos
pela Ordem dos Farmacêuticos
de Portugal (2003) exigem
do candidato aprovação no exame
realizado na Ordem, com provas
teóricas, práticas e análise de currículo,
perante um júri nacional constituído
por especialistas pertencentes
ao colégio da Especialidade em
Análises Clínicas da Ordem. Após
formação universitária de cinco
anos, deve seguir-se uma formação
especializada de pelo menos quatro
anos, realizada na Universidade e
em laboratórios hospitalares ou
privados reconhecidos.
Contudo, o título de especialista
obtido com esta formação não permite
aos farmacêuticos assumirem
a direção técnica dos laboratórios
privados, nem a chefia dos laboratórios
públicos, reservadas apenas
aos médicos que, por sua vez, estão
integrados nas carreiras médicas.
Discussão
O presente artigo apresentou-se
como um breve manual para consulta
em relação a normas para laboratórios
de análises clínicas. É importante
ressaltar que os tópicos apresentados
não pretendem esgotar as possibilidades
de consultas e avaliações nesta
temática e sim contribuir para revisão
bibliográfica. Novos estudos devem
ser desenvolvidos na presente temática
para que haja aprofundamento e
maior compreensão do assunto.
Correspondências para:
Adriana Antônia da Cruz Furini
adriana@unirpnet.com.br
Referências Bibliográficas
1.
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3.
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Bioquimicos em Laboratórios de Análises Clinicas. CRF/PR, Paraná, p.1-4. Disponível em: http://www.crfpr.org.br/legislacao/legisprofissional/
dell535analcli.htm. Acesso em: 10 set. 2003.
Portugal. Ordem dos Farmacêuticos. Análises Clínicas. Disponível em: www.ordemfarmaceuticos.pt/frontffice/pager/defaultcatgory/.
Acesso em: 05 set. 2003.
206
NewsLab - edição 89 - 2008

Artigo
Avaliação do Conhecimento sobre Biossegurança em
Trabalhadores de Laboratórios de Análises Clínicas
Tatiana Barbaresco 1 , Jorge Luiz Freire Pinto 2 , Alexandre Luiz Affonso Fonseca 2 ,
Luciana Zambeli Caputo 2 , Juliana Pereira 2 , Fernando Luiz Affonso Fonseca 2,3
1 - Aluna do Curso de Especialização Lato Sensu em Análises Clínicas - IPESSP
2 - Professores do Curso de Especialização Lato Sensu em Análises Clínicas - IPESSP
3 - Professor do Curso de Ciências Farmacêuticas da FMABC, Chefe do Laboratório de Análises Clínicas da FMABC
Resumo
Summary
Avaliação do conhecimento sobre biossegurança em
trabalhadores de laboratórios de análises clínicas
Biossegurança ou segurança biológica refere-se à aplicação do
conhecimento, técnicas e equipamentos com finalidade de prevenir
a exposição do trabalhador, laboratório e ambiente a agentes potencialmente
infecciosos que possam ser seguramente manipulados e
contidos de forma segura. Este artigo trata-se de uma pesquisa com
trabalhadores da área da saúde, onde se submeteram a responder
um questionário referente a conhecimentos e práticas de biossegurança.
Percebe-se que muitos dos profissionais avaliados conhecem as
práticas e normas de biossegurança, porém nem sempre as utilizam
e outros não as utilizam corretamente.
Palavras-chave: Análises clínicas, risco ocupacional,
segurança biológica
Evaluation of the knowledge about biological security
among clinical laboratories workers
Biological security refers to the use of knowledge, techniques
and equipment to prevent the exposal of workers, laboratories
and environments to potentially infectious agents that can be
safely manipulated and contained. This article is based on a
questionnaire about biological security knowledge and procedures
that was answered by health care workers. It concludes
that most of the professionals know proper biological security,
but not often make correct use of them.
Keywords: Clinical analysis, occupational risk, biological
security
Introdução
No Brasil, a legislação de
Biossegurança foi criada em
1995 e, apesar da grande
incidência de doenças ocupacionais
em profissionais de saúde, englobava
apenas a tecnologia de engenharia
genética, estabelecendo os requisitos
para o manejo de organismos geneticamente
modificados (Funasa – Vigilância
Epidemiológica, 2001).
Biossegurança ou segurança biológica
refere-se à aplicação do conhecimento,
técnicas e equipamentos com
a finalidade de prevenir a exposição
do trabalhador, laboratório e ambiente
a agentes potencialmente infecciosos
ou biorriscos. Biossegurança define as
condições sobre as quais os agentes
infecciosos podem ser seguramente
manipulados e contidos de forma segura
(Mastroeni, 2006).
A lógica da construção do conceito
de biossegurança teve seu inicio
na década de 1970 na reunião de
Asilomar na Califórnia, onde a comunidade
científica iniciou a discussão
sobre os impactos da engenharia
genética na sociedade. Foi a primeira
vez que se discutiram os aspectos
de proteção aos pesquisadores e
demais profissionais envolvidos nas
áreas onde se realiza o projeto de
pesquisa. A partir daí o termo biossegurança,
vem, ao longo dos anos,
sofrendo alterações.
O foco de atenção voltava-se para
a saúde do trabalhador frente aos riscos
biológicos no ambiente ocupacional.
Já na década de 1980, a própria
OMS (WHO, 1993) incorporou a essa
definição os chamados riscos periféricos
presentes em ambientes laboratoriais
que trabalhavam com agentes
112
NewsLab - edição 89 - 2008

patogênicos para o homem, como os
riscos químicos, físicos, radioativos e
ergonômicos. Nos anos 1990, verificamos
que a definição de biossegurança
sofre mudanças significativas.
As infecções contraídas em um laboratório
têm sido descritas por meio
da história da microbiologia. Os relatórios
de microbiologia publicados
na virada do século descrevem casos
de tifo, cólera, mormo, brucelose e
tétano associados a laboratórios. Em
1941, Meyer e Eddie publicaram uma
pesquisa de 74 casos de brucelose
associados a laboratórios, ocorridos
nos Estados Unidos, e concluíram
que “a manipulação de culturas ou
espécimes ou ainda a inalação da
poeira contendo bactéria Brucella
é eminentemente perigosa para os
trabalhadores de um laboratório”.
Inúmeros casos foram atribuídos à
falta de cuidados ou a uma técnica
de manuseio ruim de materiais infecciosos
(Funasa – Vigilância Epidemiológica,
2001).
Em, 1949, Sulkim e Pike publicaram
a primeira de uma série de
pesquisas sobre infecções associadas
a laboratórios. Em 1951, Sulkim
e Pike publicaram a segunda de uma
série de pesquisas baseada em um
questionário a 5.000 laboratórios.
A brucelose era a infecção mais
freqüentemente encontrada nos relatórios
em relação às infecções contraídas
em um laboratório. O índice
total de mortalidade era de 3% e
somente 16% de todas as infecções
relatadas estavam associadas a um
acidente documentado. A maioria
destes estava relacionada ao uso
de pipetas, seringas e agulhas. Em
1974, Skinholj publicou os resultados
de uma pesquisa segundo a
qual os funcionários dos laboratórios
clínicos dinamarqueses apresentavam
uma alta incidência de hepatite
(2,3 casos ao ano por 1.000
funcionários), sete vezes maior que
a população em geral. A hepatite B
e a shigelose também eram conhecidas
por serem um contínuo risco
ocupacional (Costa, 2000).
Na opinião de especialistas que
discutem a biossegurança, o grande
problema não está nas tecnologias
disponíveis para eliminar ou minimizar
os riscos e, sim, no comportamento
dos profissionais (Caderno de Saúde
Pública, 2005).
Os trabalhadores que manipulam
agentes infecciosos devem receber
treinamento e atualizações constantes
em relação às técnicas de biossegurança.
Cada laboratório e/ou instituição
deve desenvolver seu próprio
manual de biossegurança, identificando
os riscos e procedimentos de
contorná-los, de forma a garantir a
segurança ao trabalhador, ambiente
e processo (Mastroeni, 2006)
Quando as práticas laboratoriais
padrões não forem suficientes para
controlar os perigos associados a um
agente ou a um procedimento laboratorial
em partículas, medidas adicionais
poderão ser necessárias. O diretor do
laboratório será o responsável pela
seleção das práticas adicionais de segurança
que devem estar relacionadas
aos riscos associados aos agentes ou
aos procedimentos (Funasa – Vigilância
Epidemiológica, 2001).
A equipe, as práticas de segurança
e as técnicas laboratoriais deverão
ser complementadas com um projeto
apropriado das instalações e
das características da arquitetura,
do equipamento de segurança e das
práticas de gerenciamento (Funasa –
Vigilância Epidemiológica, 2001). Os
equipamentos de segurança são considerados
barreiras primárias, visando
a proteger o trabalhador e o ambiente
laboratorial (Mastroeni, 2006).
Segundo o Ministério do Trabalho
e Emprego (MTE), na Norma Regulamentadora
6 (NR 6), da Portaria
3.214, considera-se Equipamento
de Proteção Individual (EPI) todo
dispositivo ou produto, de uso individual
utilizado pelo trabalhador,
destinado à proteção de riscos
suscetíveis de ameaçar a segurança
e a saúde no trabalho. Já os
equipamentos de proteção coletiva
(EPC), como o próprio nome sugere,
dizem respeito ao coletivo, devendo
proteger todos os trabalhadores expostos
a determinado risco (http://
www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/
bisbiogr.htm).
Conforme as atividades desenvolvidas
no laboratório, devem ser
disponíveis aos seguintes EPC: cabine
de segurança biológica, cabine
de segurança química, chuveiro de
emergência, lava-olhos, equipamento
de combate a incêndio e kit para
derramamento de produtos químicos.
Todos estes equipamentos devem
ser mantidos em boas condições de
funcionamento, sendo recomendado
um programa para inspeção periódica
(Mastroeni, 2006). As barreiras
secundárias nos laboratórios podem
incluir o isolamento da área de trabalho
para o acesso público, a disponibilidade
de uma dependência para
descontaminação (por exemplo, uma
autoclave) e as dependências para a
lavagem das mãos.
Existem quatro níveis de segurança
classificados conforme a atividade
e o microrganismo de maior risco
envolvido no trabalho (Oplustil, C.P;
et al. 2004). O nível de Biossegurança
1 é o de contenção laboratorial, que
se aplica aos laboratórios de ensino
básico, onde são manipulados os microrganismos
pertencentes a classe
de risco 1. Não é requerida nenhuma
característica de desenho, além de
114
NewsLab - edição 89 - 2008

um bom planejamento espacial e
funcional e a adoção de boas práticas
laboratoriais. O risco individual e para
a comunidade é ausente ou muito baixo,
ou seja, são microrganismos que
têm baixa probabilidade de provocar
infecções no homem ou em animais.
Exemplos: Bacillus subtilis. (http://
www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/
bisbiogr.htm).
O nível de Biossegurança 2 diz
respeito ao laboratório em contenção,
onde são manipulados microrganismos
da classe de risco 2. É
aplicado aos laboratórios clínicos ou
hospitalares de níveis primários de
diagnóstico, sendo necessário, além
da adoção das boas práticas, o uso
de barreiras físicas primárias (cabine
de segurança biológica e equipamentos
de proteção individual) e
secundárias (desenho e organização
do laboratório). O vírus da hepatite
B, o HIV, a salmonela e o Toxoplasma
spp. são exemplos de microrganismos
designados para esse nível de
contenção. O nível de Biossegurança
2 é adequando para qualquer trabalho
que envolva sangue humano,
líquidos corporais, tecidos ou linhagens
de células humanas primárias
em que a presença de um agente
infeccioso pode ser desconhecida.
Os perigos primários em relação aos
funcionários que trabalham com esses
agentes estão relacionados com
acidentes percutâneos das exposições
da membrana mucosa ou com
a ingestão de materiais infecciosos.
(http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm).
O nível de Biossegurança 3 é
destinado ao trabalho com microrganismos
da classe de risco 3 ou para
manipulação de grandes volumes e
altas concentrações de microrganismos
da classe de risco 2. Para este
nível de contenção são requeridos
além dos itens referidos no nível 2,
desenho e construção laboratoriais
especiais. Deve ser mantido controle
rígido quanto à operação, inspeção e
manutenção das instalações e equipamentos
e o pessoal técnico deve
receber treinamento específico sobre
procedimentos de segurança para a
manipulação destes microrganismos
(http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm).
O nível de Biossegurança 4, ou
laboratório de contenção máxima,
destina-se à manipulação de microrganismos
da classe de risco 4, onde
há o mais alto nível de contenção,
além de representar uma unidade
geográfica e funcionalmente independente
de outras áreas. Esses
laboratórios requerem, além dos
requisitos físicos e operacionais
dos níveis de contenção 1, 2 e 3,
barreiras de contenção (instalações,
desenho equipamentos de
proteção) e procedimentos especiais
de segurança. Os riscos primários
aos trabalhadores que manuseiam
agentes do nível de Biossegurança 4
incluem a exposição respiratória aos
aerossóis infecciosos, a exposição
da membrana mucosa e/ou da pele
lesionada às gotículas infecciosas e
a auto-inoculação.
O risco individual e para a comunidade
é elevado. São microrganismos
que representam sério risco para o
homem e para os animais, sendo
altamente patogênicos, de fácil propagação,
não existindo medidas profiláticas
ou terapêuticas. Exemplos:
Vírus Marburg e Vírus Ebola (http://
www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/
bisbiogr.htm).
Uma das atividades mais importantes
para manter a área física e os
equipamentos em condições adequadas
é a limpeza geral do laboratório.
A limpeza inclui o cuidado com as
superfícies e com o resíduo gerado
dentro do laboratório. A ação do desinfetante
depende da natureza do material
derramado e da superfície a ser
descontaminada. Materiais com alta
concentração de proteínas (sangue e
soro) podem inativar o desinfetante
(Oplustil, C.P; et al. 2004).
Sabe-se que existem normas regulatórias,
bem como classificações dos
níveis de segurança, porém percebemos
que nem todos os profissionais
atuantes em análises clínicas possuem
conhecimento ou ainda não são treinados
para evitarem riscos e posteriores
acidentes de trabalho. Dessa maneira,
o estudo teve como objetivo avaliar
o conhecimento de biossegurança
dos profissionais que atuam na área
técnica e administrativa em diferentes
laboratórios de análises clínicas da
cidade de São Paulo.
Materiais e Métodos
Foi desenvolvido um questionário
com 20 questões, pelas quais obtivemos
dados desde a formação do trabalhador
até conhecimentos básicos
e específicos sobre Biossegurança.
O questionário aplicado também foi
capaz de extrair conhecimento sobre
medidas a serem tomadas caso ocorra
um acidente de trabalho e a existência
de protocolo que evite acidentes
(Anexo 1).
Um total de 33 profissionais atuantes
em diferentes laboratórios de
análises clínicas distribuídos na cidade
de São Paulo foi entrevistado pela pesquisadora
(TB). A pesquisadora fazia
contato telefônico com os laboratórios
que foram escolhidos aleatoriamente
e agendava a entrevista. A entrevista
foi realizada no local de trabalho dos
entrevistados em sala fechada com
duração média de 30 minutos.
116
NewsLab - edição 89 - 2008

Resultados e
Discussão
Foram entrevistados 33 profissionais
da área laboratorial e administrativa,
dentre os quais possuíam as seguintes
formações: 36% biomédicos,
9% biólogos, 3% farmacêuticos e 52%
outros (auxiliares técnicos e técnicos
de laboratório). A avaliação consistiu
desde a ocorrência de acidentes no
local de trabalho até a classificação
do risco ocupacional.
Quando perguntados sobre a
ocorrência de acidente de trabalho,
30% dos entrevistados responderam
que já sofreram algum tipo de
acidente (Gráfico 1). Sendo estes
acidentes ocorrendo na sua maioria
das vezes no manuseio do material
no próprio laboratório (70% das
respostas), os outros 30% estão
distribuídos entre ambulatório e enfermaria
(no momento da coleta de
material biológico). Verificamos que
apesar do risco ser maior quando se
manuseia material perfucortante, o
número de acidentes é maior na fase
analítica de realização dos exames
laboratoriais. Isso ocorre muito provavelmente
pela ausência de cuidado
ou ainda ausência de protocolo de
manuseio de amostras nessa fase
do exame.
Verificamos também que quando
ocorre um acidente de trabalho, a sorologia
é realizada de imediato, porém
muitas vezes esse resultado não é
acompanhado e é negligenciado pelo
próprio acidentado. Isso se deve pela
ausência de protocolos de acidentes e
de desinfecção, que apesar de serem
exigidos, alguns laboratórios não os
possuem ocasionando em um aumento
do risco de exposição do trabalhador
e negligenciando o seu tratamento
frente a um problema adquirido no
local de trabalho (Gráficos 2 e 3).
Gráfico 1. Ocorrência de acidente de trabalho
Gráfico 2. Existência de protocolo de desinfecção em ambiente de trabalho
Gráfico 3. Protocolo de acidentes ocupacionais em ambiente de trabalho
118
NewsLab - edição 89 - 2008

Existem profissionais que não
tiveram orientação ao ingressar na
área técnica sobre a necessidade de
vacinação (6% dos entrevistados). A
carteira de vacinação deveria estar
completa, mas não é isto que ocorre
com os profissionais da área laboratorial,
conforme mostra o Gráfico
4. O gráfico nos mostra que 3% dos
entrevistados alegaram não saber a
informação perguntada.
Quando questionados se foram
submetidos corretamente à vacinação
contra hepatite B, verificamos
que muitos dos entrevistados foram
vacinados somente até a segunda
dose (15%). Porém, 3% relataram
verificação de soroconversão e
ainda dose extra para hepatite B
(Gráfico 5). Importante ressaltar
que todos que responderam quanto
ao conhecimento da soroconversão
pertenciam ao mesmo local de trabalho
com protocolo de vacinação
bem descrito.
Em termos de contaminação, a de
maior periculosidade destina-se à hepatite
desde que não se tenha a vacina
em dia e a soroconversão confirmada,
mas não se pode deixar de destacar
as outras patologias, conforme mostra
o Gráfico 6.
Referente ao uso de Equipamentos
de Proteção Individual (EPI), o que
seria de extrema obrigatoriedade
dentre do ambiente de trabalho e
exigido pelas normas de segurança,
9% dos entrevistados alegam não
utilizar estes equipamentos, os outros
91% que utilizam relacionaram os
equipamentos que são mais utilizados
(Gráfico 7).
Conforme os entrevistados, a classificação
de risco em seus ambientes
de trabalho é de alto risco (43%). O
Gráfico 8 mostra a distribuição referente
à classificação de risco. Interessantemente,
com esse dado verificamos
Gráfico 4. Conhecimento sobre a carteira de vacinação
Gráfico 5. Conhecimento sobre vacinação contra a hepatite B
Gráfico 6. Patologias com maior periculosidade
120
NewsLab - edição 89 - 2008

Gráfico 7. Distribuição dos tipos de EPI utilizados pelos entrevistados
Gráfico 8. Classificação do risco de trabalho pelos entrevistados
que o trabalhador possui consciência
em relação à exposição, porém não
possui preocupação em relação ao uso
dos equipamentos de proteção.
A conscientização para uma melhora
na biossegurança laboratorial não
depende somente dos profissionais
envolvidos, mas também das instituições,
dando-lhes boas condições de
trabalho e exigindo-os a segurança
necessária para uma boa prática laboratorial,
pois o risco existente em
laboratórios clínicos e suas dependências
é alto.
O caráter silencioso e a ausência
de evidências em acidentes com agentes
biológicos em laboratórios clínicos
podem contribuir para a não realização
de procedimentos estabelecidos.
As normas exigidas pelos órgãos
responsáveis de Biossegurança só
tendem a minimizar a possibilidade de
acidentes e ainda provêem subsídios
para agir de maneira objetiva frente
aos mesmos. Uma das alternativas
seriam os programas de conscientização
ao trabalhador com o objetivo de
explicar os riscos a que está exposto
e como ele pode evitar esses riscos. A
vulnerabilidade ao acidente pode ser
atenuada com medidas de educação
e conscientização.
Referências Bibliográficas
1.
Richmond JY, Mckunney R. Biossegurança em Laboratórios Biomédicos e de Microbiologia – Vigilância Epidemiológica . Ministério
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8. Disponível: < http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm> Acessado em 06 Nov. 2006.
122
NewsLab - edição 89 - 2008

Anexo I
Questionário referente à Biossegurança
1 – Qual sua profissão
_______________________________________________________
2 – Você já sofreu algum acidente de trabalho
( ) Sim ( ) Não
3 – Caso tenha sofrido algum acidente, em qual tempo foi realizada a sorologia
( ) Imediatamente ( ) após 2 horas ( ) dia seguinte
( ) outro _________________________
4 – Qual local você sofreu o acidente
( ) Posto de coleta ( ) Laboratório ( ) Enfermaria ( ) Leito do paciente
5 – Verificou se houve conversação após a vacinação
( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
6 – Ao entrar na área profissional foi devidamente aconselhado a tomar as vacinas pertinentes
( ) Sim ( ) Não
7 – Sua carteira de vacinação está em dia
( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
8 – Quantas doses tomou para a vacina de hepatite B
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) nenhuma
9 – Tem conhecimento sobre EPI (Equipamento de Proteção Individual)
( ) Sim ( ) Não
10 – Utiliza os equipamentos de Proteção Individual em seu local de trabalho
( ) Sim ( )Não
11 – Se sim, assinale quais equipamentos abaixo você utiliza em seu local de trabalho
( ) Jaleco ( ) Luvas ( ) Óculos ( ) Máscara ( ) Cabine de Proteção (capela)
( ) Gorro ( ) PróPrés
12 – Onde é feito o descarte de material perfurocortante
__________________________________________________________________
13 – Qual álcool é utilizado para fazer anti-sepsia do ambiente de trabalho
( ) Álcool 100% ( ) Álcool 70% ( ) Álcool 95% ( ) Álcool 80%
( ) Álcool 92,8%
14 – Existe protocolo padronizado referente à desinfecção no seu local de trabalho
( ) Sim ( ) Não
15 - E protocolo referente a acidentes, existe no seu local de trabalho
( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
16 – Descreva como deve agir se quebrar algum tubo com sangue _____________________________________
________________________________
17 – Em sua opinião qual das doenças abaixo pode oferece maior risco
( ) HIV ( ) Hepatite ( ) Sífilis ( ) Rubéola ( ) Sarampo
( ) Caxumba ( ) Chagas
18 – Você utiliza um par de luvas para cada procedimento
( ) Sim ( ) Não ( ) Nem Sempre
19 – Conhece todos os riscos ocupacionais que podem ocasionar em seu ambiente de trabalho
( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
20 – Como você classificaria seu risco ocupacional
( ) Muito Alto ( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( ) Muito Baixo
124
NewsLab - edição 89 - 2008

Artigo
Análise dos Hemogramas Solicitados por Suspeita de
Dengue com Sorologias Positivas e Negativas, no Laboratório
Clínico de Campinas, Nova Veneza, Sumaré, SP
Gislaine Vieira
Biomédica, Mestranda em Fisiopatologia Médica, Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP
Trabalho realizado no Laboratório Clínico de Campinas
Resumo
Summary
Análise dos hemogramas solicitados por suspeita de
dengue com sorologias positivas e negativas, no Laboratório
Clínico de Campinas, Nova Veneza, Sumaré, SP
Foram coletadas, no Laboratório Clínico de Campinas (Labclin),
localizado em Nova Veneza, Sumaré-SP, 257 sorologias para dengue.
Tais coletas - de pacientes que apresentavam sintomas clínicos
para a doença - foram feitas no período de 1º de março a 16 de
fevereiro de 2007.
Durante a coleta de dados, observamos que das sorologias
negativas 63,3% dos hemogramas apresentavam dois ou mais
índices compatíveis com dengue. Dentre eles, contagem de plaquetas
menor que 100.000mm 3 , leucopenia, linfocitose com ou
sem linfócitos atípicos e hematócrito aumentado em 20% ou mais
em relação ao valor basal. Além disso, observamos que em alguns
hemogramas, ainda que não houvesse plaquetopenia igual ou menor
que 100.000mm 3 , havia uma diminuição na contagem de plaquetas
(menor que 150.000 e maior 100.000mm 3 ).
Dos hemogramas que tiveram sorologias positivas, 47,62% apresentaram
contagem de plaquetas inferior a 150.000mm 3 , destes,
34,7% apresentavam plaquetopenias entre 100.000 e 50.000mm 3 ;
80% leucopenia (leucócitos inferior a 5.000), 71,4% apresentavam
linfocitose e destes linfócitos 86,6% eram atípicos, 58,4% tinham
dosagem de hematócritos discretamente elevados.
Dos hemogramas, que tiveram sorologia considerada negativa
para dengue, 63,6% apresentavam índices compatíveis com a
dengue (além do sintoma clínico, requisito para coleta, e residir em
região de epidemia para a doença). O que nos leva a crer que a
sorologia pode ter sido feita fora do período recomendado (5° dia
após a presença dos sintomas) pelo Ministério da Saúde, podendo
ser, portanto, resultados falsos-negativos.
Palavras-chave: Hemograma, dengue, sorologia falsanegativa,
plaquetopenia, linfopenia, linfocitose
Analysis of blood tests requested for suspicion of
dengue fever in the Laboratório Clínico de Campinas,
Nova Veneza, Sumaré, Brazil
Two hundred and fifty-seven Dengue fever tests were evaluated
in the Laboratório Clínico de Campinas (Labclin), located in Nova
Veneza, Sumaré. These samples, from patients who presented with
clinical symptoms of the disease, were collected in the period from
March 1 st to February 16 th 2007.
During data analysis, it was observed that 63.3% of the negative
results presented two or more indexes compatible with Dengue fever.
These indexes included platelet counts of less than 100,000/mm 3 ,
leukopenia, lymphocytosis with or without atypical lymphocytes and
hematocrit levels 20% higher than the basal level or more. Additionally,
in some blood tests, even when the platelet count was greater
than 100,000/mm 3 , there was a reduced platelet count (between
150,000 and 100,000/mm 3 ).
Of the positive blood tests, 47.62% presented platelet counts less
than 150,000/mm 3 and of these 34.7% presented counts between
100,000 and 150,000/mm 3 ; 80% presented with leukopenia
(leukocyte count less than 5,000/mm 3 ), 71.4% with lymphocytosis
and of these 86.6% were atypical and 58.4% had slightly higher
hematocrit levels.
Of the blood tests that were considered negative, 63.6% presented
indexes compatible with Dengue fever (the patients also had
clinical symptoms, the reason for testing, and lived in an endemic
region). This leads us to believe that the tests were performed outside
the period (5 th day after the presence of symptoms) recommended by
the Health Ministry and so may be false-negative results.
Keywords: Blood test, Dengue fever, false-negative serology,
thrombocytopenia, lymphopenia, lymphocytosis
Introdução
Adengue é um dos principais
problemas de saúde pública no
mundo. A Organização Mundial
da Saúde (1) estima que entre 50 a
100 milhões de pessoas se infectem
anualmente, em mais de 100 países,
em todos os continentes, exceto Europa.
Cerca de 550 mil doentes necessitam
de hospitalização e 20 mil morrem
em conseqüência da dengue (2).
As condições socioambientais de
nosso país, tais como: estrutura urbana
de saneamento, aspectos socioeconômicos
e culturais das comunidades,
são favoráveis à expansão do Aedes
aegypti e possibilitaram a dispersão
do vetor e o avanço da doença (3).
Programas com baixíssima ou mesmo
nenhuma participação da comunidade,
224
NewsLab - edição 89 - 2008

e com pequena utilização do instrumental
epidemiológico, mostraram-se
incapazes de conter um vetor com
altíssima capacidade de adaptação ao
novo ambiente criado pela urbanização
acelerada e pelos novos hábitos. (2).
Segundo a Secretaria de Vigilância
em Saúde do Ministério da Saúde, no
período de janeiro a julho de 2007,
houve 438.949 casos de dengue clássica,
926 casos de febre hemorrágica
da dengue e a ocorrência de 98 óbitos
no país (1).
A região Sudeste concentrou 33%
dos casos de dengue (146.352), sendo
que houve maior transmissão nos municípios
de médio porte, com população
acima de 100 mil habitantes, a exemplo
dos registros nas cidades de Serra/
ES, Teófilo Otoni/MG, Niterói/RJ, São
José do Rio Preto/SP, Campinas/SP,
Sumaré/SP e Ribeirão Preto/SP (1).
O dengue é uma doença infecciosa
aguda causada por um arbovírus, do
gênero Flavivírus (sorotipos: 1, 2, 3
e 4) (Sucem). Pode apresentar desde
uma forma assintomática até o quadro
clínico conhecido como Dengue Hemorrágico
(Dengue Hemorragic Fever
ou DHF) e/ou Síndrome de Choque da
Dengue (Dengue Shock Syndrome ou
DSS). DHF/DSS se caracterizam por
hemorragias, plaquetopenia *100000/
mm 3 , deficiências na coagulação, vasculopatia
e coagulação intravascular
disseminada; pode haver um aumento
da permeabilidade vascular resultando
em derrames cavitários e elevação do
hematócrito (*20% valores basais) e/
ou choque hipovolêmico (4).
É transmitida principalmente pelo
mosquito Aedes aegypti infectado, mas
também, pelo Aedes albopictus (1,2).
As epidemias geralmente ocorrem
no verão, durante ou imediatamente
após períodos chuvosos. A dengue
está se expandindo rapidamente e
a grande preocupação é que nos
próximos anos a transmissão aumente
por todas as áreas tropicais
do mundo se medidas eficientes não
forem tomadas para a contenção das
epidemias (1).
Objetivo
O objetivo do presente trabalho foi
correlacionar dados de hemogramas,
(plaquetas, leucócitos, hematócrito e linfócitos)
solicitados por suspeita de dengue
com resultados de sorologia positivas,
cujas amostras foram coletadas e processadas
no Laboratório Clínico de Campinas
e no Laboratório de apoio Rhesus.
Materiais e Métodos
Realizou-se uma análise retrospectiva
dos dados de hemogramas
coletados por suspeita de dengue e
resultados das respectivas sorologias.
Os hemogramas foram realizados
neste serviço, Laboratório Clínico de
Campinas (Labclin), no aparelho Coulter
e corados pelo método de Leishman. As
sorologias foram realizadas no serviço de
apoio: Rhesus Medicina Laboratorial.
Os dados analisados estão arquivados
no Laboratório Clínico de Campinas,
Nova Veneza, Sumaré.
Resultados e
Discussão
Foram coletadas, no Laboratório
Clínico de Campinas (Labclin), localizado
em Nova Veneza, Sumaré-SP, 257
sorologias para dengue. Tais coletas
- de pacientes que apresentavam sintomas
clínicos para a doença - foram
feitas no período de 1º de março a 16
de fevereiro de 2007.
Das 257 amostras analisadas foram
excluídas as sorologias que não tinham
resultado para hemograma, já que o
intuito do presente trabalho era correlacionar
sorologias para dengue com
dados do hemograma. É importante
salientar que os resultados analisados
estão arquivados no Labclin.
Das sorologias realizadas, 115 foram
positivas para dengue, ou seja, 44,7%
(Gráfico 1). Todos os casos tiveram
evolução benigna. Ainda que o Labclin
tenha atendido pacientes com quadro
clínico compatível com o da dengue e
estes pacientes fossem oriundos de uma
região epidêmica para esta enfermidade,
55,3% das amostras analisadas apresentaram
resultado negativo.
Destas sorologias negativas, 63,6%
dos hemogramas foram compatíveis
com dengue (Gráfico 2). A coleta de
amostra de sangue deve ser feita no
quinto dia a partir da presença dos
sintomas; caso a coleta seja realizada
fora do período ideal pode ocorrer uma
sorologia falso-negativa, onde o paciente
apesar de apresentar sintomas
clínicos e hemograma característico de
dengue a sorologia é negativa (1).
Durante a coleta de dados, observamos
que das sorologias negativas,
63,3% dos hemogramas apresentavam
dois ou mais índices compatíveis com
dengue. Dentre eles, contagem de plaquetas
menor que 100.000mm 3 , leucopenia,
linfocitose com ou sem linfócitos
atípicos e hematócrito aumentado em
20% ou mais em relação ao valor basal.
Além disso, observamos que em alguns
hemogramas, ainda que não houvesse
plaquetopenia igual ou menor que
100.000mm 3 , havia uma diminuição
na contagem de plaquetas (menor que
150.000 e maior 100.000mm 3 ).
Dos hemogramas, cujas sorologias
foram negativas, 13% apresentavam
contagem de plaquetas inferior
a 150.000mm 3 e 6,15% menor que
100.000 mm 3 ; 66,4% do total destes
hemogramas apresentavam diminuição
na contagem total de leucócitos. Dos que
apresentavam contagem de plaquetas
menor que 150.000mm 3 , 15,6% eram
leucopênicos e dos que tinham a contagem
inferior a 100.00 mm 3 , 5,38%
apresentaram leucopenia (Gráfico 3).
Dentre os indivíduos com sorologia
negativa, 38,46 % apresentaram
linfócitos atípicos. Dentre estes: 64%
apresentam raros linfócitos atípicos;
20% apresentam até 10% de linfócitos
atípicos em relação ao total de linfócitos;
16% apresentaram entre 10 e 15% de
linfócitos atípicos em relação ao total de
linfócitos (Gráfico 4).
Destas amostras que apresentaram
226
NewsLab - edição 89 - 2008

1
2
Gráfico 1
Sorologia Positiva
Sorologia Negativa
Gráfico 2. Hemogramas que tiveram sorologia negativa para dengue (63,3
% dos hemogramas apresentavam dados compatíveis com dengue)
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Gráfico 3
1
1. Leucopenia e
2
2. Leucopenia e
Plaquetopenia <
100.000 mm 3
S1
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Raros
linfócitos
atipícos
Até 10%
de linfócitos
atipícos
Entre 10 e 15%
de linfócitos
atípicos
Plaquetopenia < 150.000 mm 3 NewsLab - edição 89 - 2008
Gráfico 4. Sorologias Negativas, cujos hemogramas apresentaram
linfócitos atipícos
linfócitos atípicos, 12,3% apresentavam
contagem de plaquetas inferior
a 150.000mm 3 e leucopenia; 1,54%
apresentavam plaquetopenia menor
que 100.000mm 3 e leucopenia;
19,24% somente leucopenia e 12,3%
não apresentavam diminuição na
contagem de plaquetas, leucócitos e
aumento na dosagem de hematócrito
(Tabela 1).
Dos hemogramas que tiveram
sorologias positivas, 47,62% apresentaram
contagem de plaquetas inferior
a 150.000mm 3 , 80% leucopenia
(leucócitos inferior a 5.000), 71,4%
apresentavam linfocitose e, destes
linfócitos, 86,6% eram atípicos, 58,4%
tinham dosagem de hematócritos discretamente
elevados (Gráfico 5). No
dengue os valores para hematócritos
são: 20% maior que o valor basal ou:
crianças: Ht > 38%; mulheres: Ht >
40% e homens: Ht > 45%.
Dentre os indivíduos com sorologia
positiva, 73,45% apresentavam hemograma
com leucopenia (contagem
de leucócitos inferior a 5.000mm 3 ),
sendo que 2,6% tinham valor menor
que 2.000mm 3 ; 43,4% apresentavam
contagem de plaquetas inferior a
150.000 mm 3 , destes, 34,7% apresentavam
valores entre 100.000 e
150.000.000mm 3 e 65,3% valores
entre 100.000 e 50.000mm 3 (Gráfico
6). Segundo o Ministério da Saúde,
(1, 2) plaquetopenia entre 100.000 e
50.000mm 3 é classificado como dengue
moderada e o paciente deve ter
acompanhamento ambulatorial.
Para estes pacientes com dengue
confirmada, 39,82% tinham contagem
de plaquetas inferior a 150.000 mm 3
acompanhado de leucopenia; 50,4%
apresentavam linfocitose; destes linfócitos,
66,6% eram atípicos. Dos hemogramas
que não apresentavam linfocitose,
7,9 % tinham linfócitos atípicos, exceto
um caso onde 10% do total de linfócitos
eram atípicos. Em estudo realizado
por Jampangern et al (5) observou-se
um aumento significante na contagem
absoluta de linfócitos atípicos no dia da
febre e um dia após a febre durante a
infecção viral aguda, especialmente em
pacientes que evoluíram para dengue
hemorrágica. Estes pesquisadores tam-
Tabela 1. Hemogramas cujas sorologias foram negativas para dengue.
Nº de plaquetas Leucopenia Linfócitos Atipícos
< que 150.000 mm 3 Sim 12,3%
< que 100.000 mm 3 Sim 1,54%
Normal Sim 19,24%
Sem alteração no hemograma Não 6,92%
228

Dengue.
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Contagem
de plaquetas
inferior a
150.000mm 3
Leucopenia
Linfocitose
Hematócrito
20% maior que
o valor basal
Gráfico 5. Hemogramas cuja sorologia foi positiva para
dengue
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
S1
Contagem de plaquetas
entre 50.000 e Contagem de plaquetas
100.000mm 3
entre 100.000 e
150.000mm 3
Gráfico 6. Hemograma com plaquetopenia (sorologia para dengue positiva)
bém concluíram que linfócitos atípicos
podem ser considerados, depois de contagem
de plaquetas e leucócitos, como
uma boa ferramenta no diagnóstico para
infecção por dengue.
Para a dosagem de hematócrito,
58,4% apresentaram um leve aumento
em relação ao valor basal (obedecendo
ao critério determinado pelo Ministério
da Saúde: crianças: Ht > 38%;
mulheres: Ht > 40% e homens: Ht >
45%.). Destes pacientes não houve
nenhum caso de evolução para dengue
hemorrágica e todos os casos tiveram
evolução benigna.
A média de dosagem de hematócrito
de pacientes com sorologia positiva
foi de: 42,54%, enquanto que a média
para pacientes com sorologia negativa
foi de 43,5%, não havendo em média
diferença significativa na dosagem de
hematócrito.
Conclusão
A análise de dados, referente aos
resultados dos hemogramas e suas
respectivas sorologias, mostrounos
que 55,3% são negativos para
dengue. Dentre estes hemogramas,
que tiveram sorologia considerada
negativa, 63,6% apresentavam
índices compatíveis com a dengue
(sintoma clínico, requisito para coleta,
residir em região de epidemia
para a doença).
O que nos leva a crer que a sorolo-
1. Dosagem de hematócrito de paciente com
sorologia para dengue positiva
2. Dosagem de hematócrito de paciente com
sorologia para dengue negativa
Gráfico 7
gia pode ter sido feita fora do período
recomendado (5° dia após a presença
dos sintomas) pelo Ministério da Saúde,
podendo ser, portanto, resultados
falsos-negativos.
Agradecimentos:
Ao Dr. Rui Macedo, Dra Denise Chenubill,
Rosiney, Carla, Lara, Dra. Cristina
Rosa, Jenifer, Sueli (funcionários do
Labclim) e Erika Anne (Unicamp) por
terem tornado possível a realização
deste trabalho.
Correspondências para:
Gislaine Vieira
gvieira@fcm.unicamp.br
Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
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2. www.saude.gov.br
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maio-jun.2005.
230
NewsLab - edição 89 - 2008

Artigo
Exame Citopatológico e Inspeção Visual com
Ácido Acético e Lugol no Rastreamento de Lesões Cervicais
Genara dos Santos 1 , Fabiane Andrade Vargas 2 e Vera Regina Andrade Vargas 3
1 - Aluna do Curso de Farmácia Bioquímica Clínica
2 - Médica, especialista em Ginecologia e Obstetrícia
3 - Mestre em Gerontologia Biomédica; Pós-Graduada em Citologia Clínica, Professora de Citologia Clínica de Curso de Farmácia
Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus de Santo Ângelo,
Departamento de Ciências da Saúde, Curso de Farmácia Bioquímica Clínica
Resumo
Summary
Exame Citopatológico e Inspeção Visual com Ácido
Acético e Lugol no Rastreamento de Lesões Cervicais
O câncer do colo uterino é o segundo câncer mais comum na
população feminina mundial. O programa de rastreamento de lesões
cervicais e de câncer é realizado pela citologia, colposcopia e histopatologia.
No entanto, existem outros métodos alternativos, como: inspeção
visual com ácido acético e teste de lugol. Os objetivos deste estudo foram
correlacionar os resultados dos exames citopatológicos com a inspeção
visual com ácido acético (IVA) e lugol (IVL) em determinado grupo de
mulheres do Município de Santo Ângelo/RS, com os resultados dos exames
de Papanicolaou, além de caracterizar as mulheres participantes do
estudo. A amostra foi constituída por mulheres que fizeram os exames
na Liga Feminina de Combate ao Câncer, no período de abril a junho
de 2006. Das 41 mulheres estudadas, a idade média foi de 38,36
anos; a maioria era casada (63,41%); grande parte delas tinha de dois
a quatro filhos (41,46%); o início da atividade sexual para a maioria
foi acima dos 18 anos (53,65%) e os exames de Papanicolaou, IVA
e IVL foram negativos para a maioria das participantes desse estudo.
Na associação dos resultados dos exames de Papanicolaou com IVA
e IVL foi observada uma pobre concordância.
Palavras-chave: Citopatologia, inspeção visual com ácido
acético, inspeção visual com lugol, câncer de colo de útero
PAP Smear and Visual Inspection with Acetic Acid
and Lugol in Screening of Cervical Cancer
The cervical cancer is the second more frequent malignant diseases
world-wide among the female population. The screening programs
of cervical lesion and cancer was based on the use of the cytological
(Pap) smear, colposcopy and histopathology. However, there are other
methods, so as the visual inspection with acetic acid and lugol. The
aim of this study was to correlate the results of the cytological smear
with the visual inspection with acetic acid and lugol in determined
group of women on Santo Ângelo/RS city, and to characterize the
women. The sample was constituted by women that submitted on
the Liga Feminina de Combate ao Câncer, between April and June
2006. From 41 women studied, the mean was of 38,36 years old;
most of them were married (63,41%); the most part had 2-4 children
(41,46%); the precocity age of sexual for the major was 18 years
old (53,65%), cytological smear and the visual inspection with acetic
acid and lugol were negative for the major participants of this study.
In the association of the results Pap smear with visual inspection with
acetic acid and lugol was observed one poor agreement.
Keywords: Pap smear, colposcopy, histopathology, visual inspection
with acetic acid, visual inspection with lugol, cervical cancer
Introdução
O
câncer de colo do útero é o
segundo mais comum entre
mulheres no mundo, sendo
responsável por cerca de 470 mil
casos novos e pelo óbito de 230 mil
mulheres por ano. Quase 80% dos
casos novos ocorrem em países em
desenvolvimento onde, em algumas
regiões, é o câncer mais comum entre
as mulheres. A incidência por este
tipo de câncer torna-se evidente na
faixa etária de 20 a 29 anos e o risco
aumenta até atingir seu pico na faixa
etária de 45 a 49 anos (Flores et. al,
2002; Gomes et al., 2002; Pinho &
Mattos, 2002; Duarte & Soares, 2003;
Santos et al., 2003; Varela & Rojas,
2003; Mendes et al., 2004; Brasil,
2006a).
128
NewsLab - edição 89 - 2008

No Brasil, o número de casos novos
de câncer de colo do útero esperados
para o ano de 2006 foi de 19.260, com
um risco estimado de 20 casos a cada
100 mil mulheres. O Rio Grande do Sul
tem uma taxa estimada de 30,9 casos
para cada 100.000 mulheres. Esses
casos são encontrados em estágios
relativamente avançados em mais de
80%. Em muitos países desenvolvidos,
o declínio na incidência da mortalidade
causada por este tipo de câncer tem sido
observado, nas últimas três décadas, devido
a programas de rastreamento populacional.
No entanto, estes programas,
em muitos países em desenvolvimento,
não existem ou não são tão efetivos em
reduzir a incidência desta doença (Febrasgo,
1997; Hass et. al, 2003; Varela
& Rojas, 2003; Brasil, 2006b).
O principal fator de risco para o
desenvolvimento do câncer de colo de
útero é a infecção pelo Papilomavírus
Humano (HPV). Outros fatores importantes
associados a esta neoplasia estão
relacionados com o início precoce da
atividade sexual, com múltiplos parceiros
e com a promiscuidade do parceiro
sexual. Além destes, outros fatores, tais
como: hábitos de vida, fatores sociais e
ambientais, também contribuem para o
desenvolvimento deste tipo de câncer
(Febrasgo, 1997; Halbe, 1998; Carrillo
et al, 2004; Brasil, 2006c).
O HPV pode infectar diferentes partes
do organismo, tais como: as mãos
e os pés, pelo aparecimento de verrugas
plantares; a face com papilomas
orais e laríngeos e o trato anogenital
com condilomas acuminados planos
e invertidos. As alterações de maior
freqüência causadas pelo HPV na
região anogenital são os condilomas
acuminados. As lesões planas e invertidas
podem passar despercebidas ao
exame clínico, sendo que, nestes casos,
outros exames contribuem para o
diagnóstico dessa infecção. A progressão
lenta da lesão pré-neoplásica até
o estágio de câncer cervical permite
uma janela de dez anos ou mais para
a detecção e tratamento das mesmas
(Chuichetta et al., 2001; Serman,
2002; Carrillo et al., 2004; Silva et al.,
2004; Hyppolito et al. 2005).
O rastreamento e o diagnóstico
de lesões pré-cancerosas e de câncer
de colo de útero são realizados pela
citologia, colposcopia e histopatologia.
No entanto, existem outros métodos
alternativos que possuem grande sensibilidade,
que podem ser utilizados em
populações onde a prevalência dessas
lesões é elevada, para suprirem falhas
e obstáculos inerentes a estes programas.
A inspeção visual do colo uterino,
após aplicação de ácido acético (IVA)
e de lugol (IVL), parecem ser métodos
promissores, pois podem reduzir custos
e ampliar a cobertura da população
nos programas de rastreamento.
Esses métodos são simples, requerem
mínima infra-estrutura e poucos equipamentos,
podendo ser realizados por
profissionais não-médicos da equipe de
saúde em unidades básicas (Cordeiro
et. al., 2005; Gontijo et. al, 2005).
A citologia cérvico-vaginal foi introduzida,
na década de 1940, por
Papanicolaou e Traut, e representa
um grande avanço no controle do
carcinoma cervical e na redução da
incidência e da mortalidade por este
tipo de câncer. No Brasil, este exame
vem sendo utilizado como o principal
teste de rastreamento para a sua detecção.
A alta especificidade do teste
permite a inclusão entre os casos
suspeitos, de um baixo número de
mulheres sem a doença, evitando a
sobrecarga de demanda no sistema
de saúde pública (Chiuchetta et al.,
2002; Pinho & Matos, 2002; Silva et
al., 2002; Duarte & Soares, 2003;
Mendes et al., 2004; Gontijo, et al.,
2005; Hyppolito et al., 2005).
A colposcopia é um método rápido,
realizado com um aparelho conhecido
como colposcópio, que permite visualizar
o colo uterino com um aumento
de 10 a 40 vezes, ampliando assim
uma pequena lesão não visualizada
pela inspeção visual (Febrasgo, 1997;
Gontijo et. al., 2004).
O diagnóstico histopatológico é realizado
com amostras retiradas da lesão e
está baseado em critérios morfológicos
da arquitetura celular, sendo considerado
uma técnica padrão ouro do diagnóstico
morfológico (Febrasgo, 1997).
A inspeção visual com ácido acético
(IVA) e com lugol (IVL) é uma
técnica utilizada para reduzir as taxas
de carcinomas cervicais nos lugares
onde os programas de rastreamento,
baseados em citologia, não são
adequados, devendo ser usada como
método associado à citologia. No método
de IVA é aplicada uma solução
de ácido acético a 5% no colo e a
cérvice é observada a olho nu. Para
o teste IVL, é aplicada solução de
iodo, sendo o colo do útero observado
novamente. Estes métodos são simples,
possuem resultados imediatos
e podem ser utilizados em unidades
básicas de saúde (Gontijo et. al,
2004; Hyppolito et al. 2005).
Os objetivos deste estudo foram
correlacionar os resultados dos exames
citopatológicos com a inspeção
visual com ácido acético (IVA) e lugol
(IVL) em determinado grupo de mulheres
do Município de Santo Ângelo/
RS, com os resultados dos exames de
Papanicolaou, além de caracterizar as
mulheres participantes do estudo.
Metodologia
Foi realizado um estudo observacional,
transversal e prospectivo. A
amostra foi constituída pelas mulheres
130
NewsLab - edição 89 - 2008

que fizeram coleta de exame citopatológico
de rotina no serviço da Liga
Feminina de Combate ao Câncer, do
Município de Santo Ângelo, no período
de abril a junho de 2006. Foram incluídas
no estudo as mulheres maiores
de 18 anos de idade, assintomáticas,
com útero íntegro e sem diagnóstico
anterior de lesões pré-cancerosas ou
câncer de colo de útero. As mulheres
foram informadas sobre os detalhes
e propósitos do estudo e as que concordaram
em participar assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
e responderam a um questionário
com alguns dados clínicos.
As participantes do estudo foram
submetidas ao exame, com a utilização
de espéculo de Collins, para
avaliação do canal vaginal e da cérvice
uterina. Foram coletadas duas
amostras, para o esfregaço citológico,
representativo da endocérvice com a
escova endocervical e da ectocérvice
com a espátula de Ayre.
Os esfregaços do exame citopatológico
foram preparados na forma
convencional e os laudos foram expressos
utilizando a nomenclatura de
Bethesda de 2001. Após a coleta da
citologia, foi realizada a inspeção com
ácido acético (IVA). Para a realização
da IVA, foi aplicada uma solução de
ácido acético a 5% no colo do útero e,
após um minuto, o colo foi iluminado
com lâmpada elétrica de 100 wats e
examinado a olho nu. Para o teste com
lugol (IVL), foi aplicada uma solução
de iodo e, novamente, o colo do útero
foi observado.
Definição dos resultados
A citologia foi considerada positiva
quando a amostra apresentava
resultados de células escamosas
atípicas de significado indeterminado
(atypical squamous cells of undetermined
significance, ASC-US); células
escamosas atípicas, não excluem lesão
de alto grau (atypical squamous
cells, don’t exclude high-grade lesion,
ASC-H); lesão intra-epitelial escamosa
de baixo grau (low-grade squamous
intraepithelial lesion, LSIL); lesão
intra-epitelial escamosa de alto grau
(high-grade squamous intraepithelial
lesion, HSIL); carcinoma de células
escamosas; células glandulares atípicas
(atypical glandular cells, AG) e
adenocarcinoma in situ. Foi considerada
negativa quando o resultado era
negativo para lesões intra-epiteliais
ou malignidade (NM), ou seja, na presença
de achados normais, alterações
reativas, inflamatórias e reparativas.
A inspeção visual com ácido acético
a 5% foi considerada positiva
quando foi observada a presença de
qualquer lesão aceto-branca, opaca
ou brilhante, plana ou sobrelevada, de
aspecto verrucoso ou não, no colo do
útero. Foi considerada negativa se o
colo permanecesse com sua coloração
normal (rósea, lisa e uniforme), após
a aplicação da solução.
O teste de inspeção visual com lugol
(IVL) foi considerado positivo com
áreas iodo-negativo (não coradas pela
solução), ou se ficasse amarelo. Foi
considerado negativo se o colo inteiro
se corasse de marrom.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da URI (COBE),
cadastro número 117-4/TCH/05 e
CAAE número 0238.0.232.000-05.
Foi realizada uma análise descritiva
dos dados e análise estatística com
teste de Kappa, intervalo de confiança
de 95%. Esse teste está disponível
no site www.lee.dante.br/pesquisa/
kappa. O Kappa é uma medida que
mede o grau de concordância além do
que seria esperado tão somente pelo
acaso. Esta medida tem como valor
máximo o 1, onde esse representa total
concordância e os valores próximos
e até abaixo de 0 indicam nenhuma
concordância. Os valores entre 0 e
0,39 sugerem uma fraca concordância,
entre 0,40 e 0,59 sugerem uma
moderada concordância, entre 0,60 e
0,79 sugerem uma substancial concordância
e entre 0,80 e 1 sugerem
uma concordância quase perfeita.
Resultados
Antes de serem excluídas as participantes
que apresentaram dados
incompletos ou resultados anteriores
de lesões, a amostra era constituída
de 41 mulheres com idade média de
38,36 anos, variando de 21 anos a
65 anos de idade. Destas, 36,58%
(15/41) mulheres estavam na faixa
etária de 21-30 anos. A maioria das
mulheres (63,41%, 26/41) era casada
ou unida, 41,46% (17/41) tinham de
dois a quatro filhos. Das mulheres
que participaram do estudo, o início
da atividade sexual variou dos 13
aos 30 anos, sendo que para 4,87%
(2/41) foi com idade menor que 14
anos (Tabela 1).
Durante o período do estudo, foram
realizados os exames de inspeção visual
com ácido acético a 5% e com solução
de lugol (teste de Schiller) e foram
coletadas as amostras para o exame
citológico. Das 41 mulheres que aceitaram
participar do estudo, seis foram
excluídas. Destas, quatro mulheres
foram excluídas por não ter resultado
de IVA e IVL e duas por ter diagnóstico
anterior de lesão escamosa de colo de
útero. Depois de excluídas, 35 mulheres
permaneceram no estudo.
No exame citopatológico, o resultado
foi considerado negativo
em 65,71% (23/35) e positivo em
34,29% (12/35) dos casos, onde foram
encontradas células anormais. Os
resultados positivos foram distribuídos
132
NewsLab - edição 89 - 2008

em 20% (7/35) de células escamosas
atípicas de significado indeterminado
(ASC-US), 5,71% (2/35) de lesão
intra-epitelial escamosa de baixo grau
(LSIL). Não foram encontrados lesão
intra-epitelial escamosa de alto grau
(HSIL) e câncer cervical (Tabela 2).
Quando foram associados os resultados
positivos e negativos dos
exames de Papanicolaou, IVA e IVL,
os índices foram: 34,28% (12/35)
positivos e 65,71% (23/35) negativos.
A inspeção visual com ácido acético
(IVA) foi considerada positiva em
22,85% (8/35) e negativa em 77,14%
(27/35) dos casos. O teste de lugol
(IVL) foi positivo em 17,14% (6/35)
e negativo em 82,85% (29/35) das
pacientes (Tabela 3).
Quando foi realizada uma associação
dos resultados dos exames de Papanicolaou
com IVA e IVL foi observada
uma pobre concordância (Tabela 3).
A Tabela 4 mostra a distribuição
dos resultados dos três exames entre
as participantes do estudo. Em
48,57% (17/35) todos os testes foram
negativos e em 5,71% (2/35) foram
positivos nos três testes. No caso do
IVL negativo e Papanicolaou e IVA
positivo e o no caso de IVL positivo e
Papanicolaou e IVA negativo não foi
registrado em nenhum caso.
Quando foram associados os resultados
dos exames com as características
das participantes, algumas
apresentaram moderada e substancial
concordância, com intervalo de 95%
de confiança do Kappa, quando foi
associada com os resultados das IVA,
IVL e Citologia como a faixa etária de
41-50, ser solteira ou separada/viúva
e início da atividade sexual de 15-17
anos de idade. Apresentaram uma
fraca concordância para 21-30 anos,
nas mulheres casadas e nas mulheres
com início da atividade sexual maior
ou igual a 18 anos (Tabela 5).
Tabela 1. Perfil das participantes da pesquisa atendidas na Liga Feminina de Combate
ao Câncer, Santo Ângelo-RS, 2006
Perfil das Participantes N (%)
Faixa Etária das Pacientes
21-30 15 (36,58)
31-40 08 (19,51)
41-50 09 (21,95)
>51 09 (21,95)
Estado Civil
Solteira 10 (24,39)
Casada/unida 26 (63,41)
Separada/viúva 04 (9,75)
Início Atividade Sexual
≤14 2 (4,87)
15-17 17 (41,46)
≥18 22 (53,65)
Paridade
Nenhum 07 (17,70)
1 11 (26,82)
2 -4 17 (41,46)
Mais de 4 06 (14,63)
Tabela 2. Resultados dos exames citológicos das participantes do estudo
Papanicolaou n %
NM 23 65,71
ASC-US 6 17,14
ASC-US/AG 1 2,85
ASC-H 2 2,85
AG 1 2,85
LSIL 2 5,71
Tabela 3. Resultados positivos e negativos dos exames citológicos, IVA e IVL das
participantes do estudo
Papanicolaou n %
Positivo 12 34,28
Negativo 23 65,71
IVA (ácido acético)
Positivo 08 22,85
Negativo 27 77,14
IVL (lugol)
Positivo 06 17,14
Negativo 29 82,85
K = 0.373, intervalo de confiança de 95%
134
NewsLab - edição 89 - 2008

Tabela 4. Distribuição dos resultados dos exames positivos e negativos
Papanicolaou IVA Schiller n (%)
+ + + 2 (5,71)
+ + - 0 (0)
+ - + 2 (5,71)
+ - - 8 (22,85)
- + + 2 (5,71)
- + - 4 (11,42)
- - + 0 (0)
- - - 17 (48,57)
Total 35
Tabela 5. Distribuição percentual de algumas características das participantes do estudo com relação ao resultado da Citologia,
IVA e Schiller
IVA IVL CITOLOGIA
+ - + - + - n k
Idade
21 – 30 anos 5 10 2 15 13 4 11 0,209
31 – 40 anos 1 3 2 4 2 4 0 0.537
41 – 50 anos 2 5 1 7 6 2 5 0.903
>51 anos 0 9 1 9 8 2 7 0.497
Estado Civil
Solteira 4 5 3 9 6 2 7 0.711
Casada 4 19 2 23 21 8 15 0.388
Separada/ Viúva 0 3 1 3 2 2 1 0.653
Início Atividade Sexual
≤14 0 2 0 2 2 0 2 *
15-17 4 9 3 13 10 6 7 0.631
≥18 4 16 3 20 17 6 14 0.211
Paridade
Nenhum 3 2 2 5 3 2 3 0.447
1 1 9 0 10 10 2 8 *
2 a 4 3 11 1 14 13 5 9 *
Mais de 4 1 5 3 6 3 3 3 0.532
Intervalo de 95% de confiança do Kappa.
* Não é interpretável e não se aplica teste de significância
Discussão Discussáo
No estudo de Roteli-Martins et
al., em 2003, sobre rastreamento de
câncer de colo de útero com mulheres
brasileiras e argentinas, a idade média
das mulheres foi de 36,9 anos (16-62
anos) e 71,50% das mulheres eram
casadas ou unidas. Cordeiro et al.,
em 2005, estudaram 893 com idade
média de 32 anos (18-65 anos), onde
66,62% eram casadas, pouco mais de
60% tinham dois ou mais filhos e com
início das atividades sexuais e primeiro
parto a partir dos 16 anos.
Na pesquisa realizada por Gontijo
et al., em 2005, com mulheres
de 18 a 60 anos, observaram que
136
NewsLab - edição 89 - 2008

62% tinham menos de 35 anos, 71%
eram casadas ou unidas, 54% com
dois ou mais filhos e 60% iniciaram
sua atividade sexual com menos de
18 anos. Shastri et al., em 2005, em
Mumbai, Índia, realizaram um estudo
com 4.039 mulheres com idades
entre 30 a 65 anos; destas, 84% das
mulheres tinham idades entre 30 e 49
anos e 6% com idades entre 60 e 65
anos. Com relação à paridade, 64,5%
tinham de mais de três filhos.
No nosso estudo, a idade média
das mulheres foi de 38,36 anos (21-
65 anos), o início da atividade sexual
variou dos 13 aos 30 anos, sendo que
4,87% (4/41) foi com idade menor ou
igual a 14 anos, 41,46% (17/41) o
início ocorreu na faixa de 15-17 anos
e para 53,65% (22/41) foi maior ou
igual a 18 anos, 63,41% (26/41) eram
casadas ou unidas e 41,46% (17/41)
tiveram de dois a quatro filhos. Conforme
o perfil das mulheres analisadas, os
dados são semelhantes aos encontrados
na literatura com relação às idades
e estado civil e diferem em relação ao
início da atividade sexual e paridade.
Isto pode ser explicado pelo fato de que
no presente estudo foi estudada uma
pequena amostra (Roteli-Martins et al.,
2003; Cordeiro et al., 2005; Gontijo et
al., 2005; Shastri et al., 2005).
Cordeiro et al., ao avaliarem os
resultados da citologia, observaram
que, o exame foi considerado negativo
em 99,3% das mulheres, 0,7% dos
exames foram distribuídos em 0,1% de
ASCUS, 0,5% de LSIL e 0,1% de HSIL.
No estudo de Gontijo et al., em 2004, a
citologia apresentou resultado negativo
em 90,8% das mulheres, apresentando
atipias celulares em 9,2% dos
resultados, sendo 6,5% de ASC-US,
0,5% de AG, 1,5% de LSIL e 0,7%
de HSIL. Em outro estudo de Gontijo
et al., em 2005, foi observado 10,4%
com atipias celulares, sendo 7,3% de
ASC-US, 0,1% AG, 2,2% de LSIL 0,7%
de HSIL. Roteli-Martins et al., em um
trabalho com exames de Papanicolaou,
observaram que 92% dos exames foram
normais. Das amostras analisadas,
4,2% apresentaram ASC-US, 1,4%
LSIL, 0,57% HSIL e 0,83% com carcinoma
de células escamosas.
No presente estudo, para o exame
citopatológico, o resultado foi considerado
negativo em 65,71% (23/35)
e positivo em 34,29% (12/35). Os
resultados positivos foram distribuídos
em: 17,14% (6/35) com células
escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASC-US), 5,71% (2/35)
com lesão intra-epitelial escamosa de
baixo grau (LSIL). Não foram encontrados
lesão intra-epitelial escamosa
de alto grau (HSIL) e câncer cervical.
Esses dados diferem dos dados de outros
autores. Essa diferença pode ser
explicada pelo fato de que na nossa
população o início da atividade sexual
ocorreu dos 14 aos 17 anos de idade
para 46,33% (Roteli-Martins et al.,
2003; Gontijo et al., 2004; Gontijo et
al., 2005; Cordeiro et al.,2005).
Gontijo et al., em 2004, observaram
que em relação a IVA, 10,9% das
mulheres apresentaram o resultado
positivo. Em outro estudo, realizado
em 2005, pelos mesmos pesquisadores,
foi verificado que 8% das
mulheres apresentaram resultado do
IVA positivo. Roteli-Martins et al., ao
analisarem a inspeção visual com ácido
acético (IVA), observaram que 13%
foram anormais e 0,13% sugestivos de
câncer. No estudo de Bellinson et al.,
ao analisarem os resultados de 1997
mulheres, o resultado de IVA foi normal
em 72%. Nos estudos de Shastri et al.
e de Sarian et al., os resultados positivos
da inspeção visual com lugol foram
de 17% e 23%, respectivamente.
Na nossa casuística, a IVA foi considerada
negativa em 77,14% (27/35)
dos casos e positiva em 22,85% (8/35).
Com relação a esses dados, são compatíveis
com o estudo de Bellinson et
al., e com relação a IVA e IVL não estão
conformes a outros autores pesquisados.
Da mesma forma, ao associarmos
os resultados dos exames de Papanicolaou
do nosso estudo com os resultados
dos IVA e IVL observamos uma pobre
concordância, diferindo do estudo de
Rotelli-Martins et al. que descreveram
uma associação estatisticamente significativa.
Isto pode ser explicado pelo
fato de que no presente estudo foi estudada
uma pequena amostra (Bellinson
et al., 2001; Roteli-Martins et al., 2003;
Gontijo et al., 2004; Shastri et al., 2005;
Sarian et al., 2005).
A distribuição dos resultados dos
três exames, no presente estudo,
mostrou que em 48,57% (17/35) de
todos os testes foram negativos e em
5,71% (2/35) foram positivos nos três
testes. No caso do teste IVL negativo
Papanicolaou positivo e IVA positivo
e IVL positivo, Papanicolaou negativo
e IVA negativo não foram registrados
em nenhum dos casos. Apesar da pequena
amostra estudada no presente
estudo, estes dados estão de acordo
com o estudo de Blumenthal et al.
(Blumenthal et al., 2000).
No estudo de Roteli-Martins et al.,
foi achada correlação significativa somente
com relação ao início precoce
da atividade sexual, sendo que para as
outras características não houve correlação
significativa com os resultados
dos exames. No presente estudo, o
início precoce da atividade sexual foi
observado uma substancial concordância
para a faixa etária dos 15-17
anos de idade, estando de acordo com
o estudo de Roteli-Martins et al.. Como
somente duas pacientes tiveram início
da atividade sexual com menos de 14
anos, não foi possível interpretar este
dado (Roteli-Martins et al., 2003).
138
NewsLab - edição 89 - 2008

Conclusão
Com base nos resultados, podemos
concluir que, das 41 mulheres
estudadas, a idade média foi de 38,36
anos, variando de 21 a 65 anos de
idade; a maioria era casada ou unida,
e grande parte delas tinha de dois a
quatro filhos; o início da atividade
sexual variou dos 13 aos 30 anos; os
exames de Papanicolaou, IVA e IVL
foram negativos para a maioria das
participantes; quando foi realizada
uma associação geral dos resultados
dos exames de Papanicolaou com
IVA e IVL foi observada uma pobre
concordância; a distribuição dos resultados
positivos e negativos para os
três exames mostrou que em grande
parte deles foi negativa.
Correspondência para:
Prof a Vera Regina Andrade Vargas
vvargas@urisan.tche.br
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NewsLab - edição 89 - 2008
141

Artigo
Análise da Fertilização e Efeitos Teratogênicos
em Ratos Wistars Tratados com Amoxicilina
Andrea Sayuri Suguino, Swelen Gouvêa
Trabalho realizado na Uniara - Centro Universitário de Araraquara, Departamento de Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de Farmácia
Orientadora: Profª. Drª. Renata Dellalibera-Joviliano
Resumo
Summary
Análise da Fertilização e Efeitos Teratogênicos em
Ratos Wistars Tratados com Amoxicilina
A infertilidade é uma condição que acomete muitos casais, tendo
conseqüências econômicas, psicológicas, demográficas e médicas
importantes. Existem fármacos e substâncias tóxicas em nosso meio que
podem causar infertilidade, seja por efeito direto sobre os testículos, ou
por afetar os hormônios envolvidos na produção dos espermatozóides.
As gonadotoxinas mais perigosas são: radiação, medicamentos usados
na quimioterapia (câncer), pesticidas, calor excessivo, nicotina, álcool
em excesso, maconha e os anabolizantes. Existem ainda outros medicamentos
que diminuem a fertilidade, entre eles destacam-se alguns
antibióticos, anti-hipertensivos, medicamentos usados no tratamento
da depressão, etc. O antibiótico em estudo é usado em tratamento
alternativo para infecções genitais. A amoxicilina é um antibiótico
ß-lactâmico de amplo espectro, que atua sobre bactérias sensíveis,
interferindo na biossíntese do peptidioglicano (parede celular). Este
trabaho tem por objetivo a análise da fertilização e possíveis efeitos
teratogênicos em ratos Wistars tratados com amoxicilina. Para a
realização do experimento, foram utilizados ratos machos e fêmeas
Wistars, sob os quais foram administrados o medicamento nas doses
de 125 mg e 250 mg através do método de gavagem, e submetidos
ao cruzamento. Posteriormente, observou-se a capacidade de acasalamento
e malformações congênitas. Após as análises iniciais dos dados,
verificamos que os diversos grupos de animais conseguiram realizar
acasalamento, porém observamos que nas fêmeas que receberam
250mg de amoxicilina, houve a presença de filhotes mortos após o
nascimento (n=5) e encurtamento dos membros inferiores. Com isso
podemos concluir que a amoxicilina em concentrações terapêuticas
elevadas pode desencadear efeitos teratogênicos, porém não afeta a
fertilidade em modelos experimentais de ratos Wistars.
Analysis of the fertilization and possible teratogenical
effects in mices Wistars treated with amoxilin
The infertility is a condition that affects many couples and
brings economical, psychological, demographic and medical
consequences. There are many medicines and toxic substances
that are used daily, which can cause infertility, affecting directly
the testicles or affecting the hormones involved on the production
of the spermatozoon. The most dangerous gonad toxin are:
radiation, medicines used in chemotherapy (cancer), pesticide,
excessive heat, nicotine, alcohol in excess, marijuana and anabolic
steroids. There are, also, medicines that reduce the fertility, like
some antibiotics, anti hypertensive, medicines used in depression
treatment, etc. The antibiotic analyzed is used in alternative treatment
of genital infection. The amoxilin is a ß-lactamic antibiotic
with wide spectrum, that acts on sensitive bacteria, interfering in
the biosynthesis of the peptideoglican (cellular wall). This work
focus on the analysis of the fertilization and possible teratogenical
effects in mices wistars treated with amoxilin. To realize the
experiment were used in males and females wistars mices doses
of 125mg and 250 mg of amoxilin by gavages method and after
submitted to the crossing. Later it was observed the capacity of
mating and bad congenital formation. After initial data analyses,
were observed that several groups of animals got mate, although
in females that received 250 mg of amoxilin some mices died after
birth ( n = 5 ) and shortening of the inferior members. Therefore,
we can conclude that the amoxilin in high therapeutic concentrations
can unchain teratogenical effects, besides it doesn’t effect the
fertility in experimental models of mice wistars.
Keywords: Antibiotic, amoxilin, infertility
Palavras-chave: Antibiótico, amoxicilina, infertilidade
178
NewsLab - edição 89 - 2008

Introdução
Os agentes antibacterianos
situam-se entre as mais importantes
descobertas terapêuticas
do século 20, tendo modificado
dramaticamente o curso de muitas
doenças, com redução da mortalidade
humana. Por outro lado, os antibióticos
estão entre os agentes mais indiscriminadamente
prescritos, sendo o uso
aleatório um importante fator de contribuição
para o crescente problema de
resistência bacteriana (16).
Ao contrário de outros agentes,
entretanto, seu uso excessivo e
desnecessário acarreta, além de aumento
de risco de eventos adversos e
excesso de custo, comprometimento
de sua própria eficácia, em grande
parte pela adaptação microbiana aos
mesmos por mecanismos variados
de resistência. Em razão disso, o uso
racional (que muitas vezes, mas não
exclusivamente, significa restrição ao
uso ou acesso) de antimicrobianos é
de interesse vital de hospitais e mais
recentemente de autoridades de planejamento
de políticas de saúde (3).
A preocupação dos órgãos sanitários,
entre eles a Organização Mundial de
Saúde (OMS), o Ministério da Saúde e
o Conselho Federal de Farmácia (CFF), é
traduzida em números. Segundo dados
da OMS, 75% dos antibióticos são prescritos
inapropriadamente, acarretando
o crescimento da resistência da maioria
dos germes causadores de enfermidades
infecciosas devido ao seu uso excessivo.
Com isto, cresce a necessidade de se
investir na qualificação profissional dos
farmacêuticos que atuam nos estabelecimentos
públicos e privados, com o objetivo
de se estabelecer uma assistência
farmacêutica de qualidade como parte
integrante e essencial dos processos de
atenção à saúde em todos os níveis de
complexidade (1).
CH 3
HO
CHCONH
H H
S
CH .3 H
NH 3
2
O
2
N
O
COOH
Amoxicilina
Figura 1. Estrutura da amoxicilina triidratada. Ácido [2S-[2α,5α,6ß(S*)]]-6-[[amino(4-
hidroxifenil)acetil]amino]-3,3-dimetil-7-oxo-4-tia-1-azabiciclo[3.2.0]heptano-2-carboxílico
triidratado - “Fonte: Farmacopéia Brasileira (2000)”
De acordo com Katzung e Silva
(1998), os mecanismos de ação dos
antibióticos podem ser divididos em
quatro tipos: inibição da síntese da
parede celular; alteração da permeabilidade
da membrana e do transporte
ativo através da membrana celular;
inibição da síntese protéica; inibição
da síntese de ácidos nucléicos.
As penicilinas constituem um dos
grupos mais importantes de antibióticos,
sentar atividade sobre germes Grampositivos
e cocos Gram-negativos em
concentrações baixas, situadas entre
0,01 e 0,1 μg/mL. Para os bacilos
Gram-negativos sensíveis a concentração
inibitória mínima situa-se entre
0,5 e 5,0 μg/mL. Em geral, os bacilos
Gram-negativos resistentes e o estafilococos
produtor de penicilase são
resistentes a concentrações superiores
a 250 μg/mL (23).
apesar de terem sido produzidos
outros numerosos agentes antimicrobianos
Farmacocinética
(9). A penicilina foi descober-
ta por Alexander Fleming em 1928
como um subproduto do Penicillium
notatum, da qual originou o nome do
medicamento. As penicilinas consistem
de um anel β-lactâmico fundido
a um anel sulfúrico de cinco membros
contendo tiazolidina (16).
Particularmente, a amoxicilina é
uma penicilina semi-sintética sensível
à penicilase, com proximidade químicofarmacológica
a ampicilina. Sendo estável
em meio ácido e projetada para
uso oral. Os máximos de concentração
plasmática da amoxicilina são entre
duas vezes e meia maiores do que os
da ampicilina após a administração oral
de uma dose idêntica (9).
A amoxicilina é caracterizada por
ter estabilidade em meio ácido e apre-
Tem característica de ser resistente
à ação do suco gástrico e sua absorção
pelo trato gastrintestinal atinge 75 a
90% da dose oral (20). As concentrações
séricas depois de dose única
de 500mg são de 3 μg/mL após 45
minutos, 7 a 7,5 μg/mL após 1 a 2
horas e traços após 8 horas. O volume
da distribuição é de 0,25 a 0,42 L/kg
(10). A alimentação não interfere, de
maneira significativa, na absorção do
antibiótico, motivo pelo qual é preferido
por alguns autores em lugar da
ampicilina, por via oral (20).
Amoxicilina se liga às proteínas
plasmáticas na taxa de cerca de
20%. Distribui-se, primariamente, no
líquido extracelular, e atinge elevadas
concentrações na bile e na urina (20).
180
NewsLab - edição 89 - 2008

Cerca de 5% da dose administrada é
eliminada pela bile sob a forma ativa,
havendo concentração dos antibióticos
neste líquido; nos pacientes com obstrução
do canal biliar, o fármaco não
é encontrado na bile (23).
É eliminada rapidamente por
secreção tubular renal, sendo que
cerca de 50 a 70% são excretadas
pela urina, sob a forma inalterada
(20). Sofre biotransformação apenas
parcial (10%), resultando em ácido
penicilóico correspondente inativo
(10). Nos pacientes com função renal
normal, a meia-vida na fase beta de
eliminação dura aproximadamente 1
hora. A meia-vida é prolongada nos
anúricos, de 8 a 16 horas, exigindo
ajuste de posologia (20).
É capaz de manter concentrações
terapêuticas sobre germes muito
sensíveis até por 8 horas (23). É removível
por hemodiálise e excretada
pelo leite (10). Atravessa a barreira
placentária, atingindo níveis terapêuticos
no feto e no líquido amniótico
em torno de 60% dos níveis maternos,
atravessando também a barreira
hematoencefálica em pacientes com
meningoencefalites (23).
Mecanismo de ação da amoxicilina
Pelo fato de ser uma penicilina
semi-sintética, apresenta as mesmas
propriedades antimicrobianas e farmacodinâmicas
da ampicilina (22).
A fim de se protegerem as bactérias,
biossintetizam membranas plasmáticas,
paredes celulares e cápsula. Tal
proteção se faz necessária para seu
crescimento e desenvolvimento porque
o interior bacteriano é hiperosmolar em
relação ao meio extracelular. Sem ela,
a célula se desintegraria. A rigidez da
parede celular bacteriana é proporcionada
por um peptidioglicano, formado
de cadeias dissacarídeas, ligadas entre
si por intermédio de pontes peptídicas.
A amoxicilina atua sobre bactérias
sensíveis, interferindo na biossíntese
desse peptidioglicano (9).
Na primeira etapa da biossíntese do
peptidioglicano da parede bacteriana,
forma-se um precursor que se acumula
no citoplasma da célula bacteriana,
chamada uridinodifosfato-muramilpentapeptídio.
Na formação deste produto,
ocorre a adição de um dipeptídio,
a D-alanina-D-alanina. Na síntese desse
dipeptídio, observam-se a racemização
(por uma racemase) da L-alanina e uma
condensação catalisada pela D-alanina-
D-alanina sintetase (20).
Na segunda etapa deste processo,
o UDP-muramil-pentapeptídio se liga
a UDP-acetilglicosamina, liberando os
nucleotídeos uridínicos. Este derivado
dissacarídico-peptídico é ligado a um
lipídeo transportador. Ocorre, então, a
adição de uma ponte de pentaglicina à
lisina de cadeia pentapeptídica. Neste
momento, libera-se o lipídeo transportador
e, desse modo, se forma a
unidade do enorme polímero que é o
peptidioglicano. Esta unidade é levada
para a extremidade de crescimento
da parede bacteriana, aumentando a
cadeia polissacarídica em desenvolvimento
(20).
Na terceira etapa, ocorre a ligação
cruzada peptídica dos polímeros lineares
de peptidioglicano, através de
uma reação de transpeptidação que se
verifica do lado de fora da membrana
plasmática, à custa de uma transpeptidase,
enzima localizada na membrana
plasmática. A transpeptidação é
realizada pela ponte de pentaglicina,
que se liga ao quarto componente
(D-alanina) do pentapeptídio original,
liberando neste ataque o seu quinto
componente (também D-alanina).
Esse passo terminal da biossíntese
do peptidioglicano é bloqueado pelos
antibióticos β-lactâmicos (20).
Indicação
A amoxicilina pode ser indicada
para o tratamento de:
• Otite média aguda, sinusite aguda
• Tratamento de mordida de cão
(cobertura de Pasteurella multocida)
• Amigdalite
• Infecções pulmonares
• Infecção do trato geniturinário
• Infecção respiratória alta
• Exacerbações bacterianas da
bronquite crônica
• Infecções do trato biliar
• Infecções de feridas causadas
por queimaduras da pele e do
tecido mole
• Febre Tifóide (2,5,14,17)
Infertilidade
A infertilidade é uma condição
que acomete muitos casais e que
tem consequências econômicas,
psicológicas, demográficas e médicas
importantes (6).
O homem impotente é tecnicamente
infértil (se sua impotência for
temporária ou curável) ou estéril (se
ela for definitiva). Mas o homem infértil
não é necessariamente impotente.
Na maioria dos casos, a infertilidade
do homem decorre de fatores que
não afetam seu desejo sexual e nem
sua capacidade normal de satisfazêlo.
A infertilidade do homem significa
apenas a incapacidade de fecundar
mulheres normalmente férteis (18).
Classifica-se a infertilidade em
primária (quando não houve geração
de filhos) e secundária (quando há
dificuldades em se conseguir uma
gravidez subseqüente) (11).
Um casal é considerado infértil se
não conseguir a gravidez após cerca
de um ano de relacionamento sexual
182
NewsLab - edição 89 - 2008

ativo, sem uso de qualquer método anticoncepcional.
O processo de produção
dos espermatozóides, amadurecimento,
transporte, bem como a própria ejaculação
também sofrem interferência de
alguns hormônios produzidos no nosso
organismo. Assim sendo, qualquer interferência
em alguma dessas etapas pode
causar infertilidade masculina (7).
Teratogênese
A teratologia é a ciência que se
preocupa em estudar o desenvolvimento
humano anormal e suas causas
(agentes teratogênicos). No desenvolvimento
anormal, costuma-se usar o
termo malformações congênitas, que
representa as anomalias morfológicas
presentes ao nascimento (12).
Distúrbios do desenvolvimento são
reconhecidos há séculos, mas uma relação
direta entre os teratógenos ambientais
e defeitos congênitos humanos
só foi demonstrada em 1941 (4).
Na análise da teratogenicidade,
reconhecem-se fatores importantes:
• Época da exposição ao teratógeno:
esses exercem seus efeitos
quando a diferenciação e morfogênese
estão no auge
• Dosagem: há poucas informações
sobre a dosagem nos estudos
humanos, mas pesquisas
em animais mostraram a relação
dose-resposta prevista. A dose
que atinge o feto é parcialmente
determinada pela capacidade
materna de metabolizar a substância
tóxica, que por sua vez
é influenciada pelo genótipo da
mãe
• Genótipo do feto: existem muitos
exemplos comprocados em
animais de laboratório e vários
exemplos humanos suspeitados,
de diferenças genéticas na resposta
a um teratógeno
• Genótipo materno: pouco se
estudou o efeito teratogênico
do genétipo materno sobre as
crianças expostas in utero. Qualquer
efeito deste tipo resultaria
das conseqüências metabólicas
anormais de um defeito genético
materno (24).
O desenvolvimento anormal resulta
de influências ambientais sobrepostas
às suscetibilidade genética. Os fatores
envolvidos no desenvolvimento anormal
incluem idade, raça, país, nutrição
e época do ano (4).
Fatores genéticos são causadores
de um número significante de defeitos
congênitos. Um número anormal de
cromossomos está associado à morte
pré-natal e à síndromes de estruturas
normais. Causas comuns de anomalias
são as monossomais e as trissomias, que
geralmente resultam de não-disjunção
durante a meiose. Outras malformações
têm como base a estrutura cromossomal.
Certas malformações baseiam-se
em mutações genéticas (4).
Entre os fatores ambientais que levam
a um desenvolvimento defeituoso
estão infecções maternas, teratógenos
químicos, fatores físicos, tais como
radiação ionizante, fatores maternos
e fatores mecânicos (4).
Uma anomalia congênita é qualquer
tipo de anormalidade estrutural;
entretanto, nem todas as variações do
desenvolvimento são anomalias. Há
quatro tipos de anomalias congênitas
clinicamente significantes: malformação,
perturbação, deformação e
displasia (13).
A incidência global das malformações
congênitas variam de uma
pesquisa para outra, não apenas por
serem os dados colhidos em populações
diferentes, mas também por
variarem os métodos de averiguação
e os critérios de observação e classificação
(15).
Calcula-se que no Brasil cerca
de 7% das crianças apresentam algum
tipo de malformação, mas esse
percentual pode ser aumentado se
considerarmos que 20% dos abortos
espontâneos são de crianças malformadas
e ainda que uma boa parte
das crianças malformadas apresente
anomalias que não são visíveis ao nascimento
(12). Os defeitos congênitos
humanos são resultante de ações perturbadoras
de drogas, vírus e outros
fatores ambientais (13).
A despeito de uma quantidade
considerável de pesquisas durante
os últimos 50 anos, a causa de
pelo menos 50% das malformações
congênitas humanas ainda permanece
desconhecida. Dos outros 50%,
aproximadamente 25% têm base
genética (defeitos cromossomais ou
mutantes com base em genéticas
mendeliana) e menos de 10% são
atribuídos a fatores ambientais ou
teratógenos físicos ou químicos.
Causas multifatoriais completam o
restante (4).
Materiais e Métodos
Materiais
Os animais utilizados neste experimento
foram provenientes de cruzamentos
de ratas fêmeas doadas do
biotério da Universidade Estadual de
São Paulo (Unesp) campus Araraquara
com machos pertencentes ao biotério
da Universidade de Araraquara (Uniara).
As linhagens foram cruzadas,
simultaneamente, de modo que os
mesmos não apresentassem grau
de parentesco durante a realização
deste protocolo experimental. O projeto
foi submetido ao Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) do HCFMRP-USP,
sendo aprovado sob ofício no 1787/07
– Processo HCRP no 1801/07.
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NewsLab - edição 89 - 2008

Foi utilizado um total de 52 ratos
Wistars adultos distribuídos em
machos (n=26) e fêmeas (n=26),
onde os mesmos foram divididos em
12 grupos.
Nos animais tratados de ambos os
sexos, foi administrado o antibiótico
amoxicilina diluída em 1 mL de solução
salina 0,9%, por via oral, através do
método de gavagem. As concentrações
farmacológicas utilizadas para a
realização do experimento objetivou
dois aspectos: (1) alta concentração
farmacológica; (2) concentração elevada
nos animais, porém, que não
provocassem mortes dos mesmos.
A concentração de 125 mg foi dada
através de uma única administração,
enquanto a dose de 250 mg foi distribuída
em duas administrações em
dias consecutivos.
Para a diluição do medicamento
utilizamos eppendorffes e com auxílio
de pipeta automática de 1 mL,
adicionou-se a solução salina 0,9%.
Na administração do medicamento
foram usadas cânulas de irrigação
revestidas com dispositivo plástico,
acopladas às seringas de 1 mL.
Realizou-se uma abertura cirúrgica
em duas ratas. Para a visualização dos
órgãos internos, utilizamos o anestésico
Ketamina (10%) e o relaxante muscular
Xilazina, ambos na concentração
de 0,1 mL/100g de peso (i.m.). Para a
realização da cirurgia usamos a mesa
cirúrgica, tesoura, bisturi e seringa
com agulha para a administração dos
medicamentos supracitados.
Métodos
Antes da administração do medicamento,
todos os animais que foram submetidos
ao teste não se alimentaram
por um período de aproximadamente
5 horas que antecedia a administração
do mesmo, objetivando a eficiência no
mecanismo de absorção intestinal.
Os animais tratados com uma dose
única de 125 mg do antibiótico foram
submetidos ao acasalamento após 24
horas da administração farmacológica.
Já aqueles que foram tratados com 250
mg do antibiótico, a dose foi dividida em
dois dias consecutivos, e somente após
24 horas ao término da administração
farmacológica é que esses animais
foram submetidos ao acasalamento
por um período de aproximadamente
15 dias. Após esse período, foi observada
a capacidade de acasalamento e
prenhez das fêmeas. Todos os animais
recém-nascidos foram contabilizados e
avaliados quanto ao peso, tamanho e
morfologia externa.
Os animais recém-nascidos tiveram
acompanhamento no desenvolvimento
desde o primeiro dia de vida até
completarem, aproximadamente, 30
dias, onde nesse período, realizaramse
pesagens dos mesmos.
Após o período de acasalamento, todos
os ratos machos foram sacrificados
com CO 2
. As fêmeas e seus filhotes só
foram sacrificados quando eles estavam
com um mês de vida, em média.
Particularmente, a fêmea 3 (que
apresentou nascimento de todos
ratos mortos) foi submetida à ação
cirúrgica (Figura 2), sob o efeito
do anestésico, onde uma abertura
na região abdominal foi realizada,
verificando-se ainda a presença de
fetos intra-uterinos mortos.
Figura 2. Rata 3 após cirurgia, mostrando
na figura seu útero contendo dois filhotes
mortos, sendo um deles com malformação
Resultados e
Discussão
Para a compreensão dos resultados,
elaboramos no Quadro 1 os
cruzamentos realizados associando
os animais que receberam ou não
a amoxicilina nas concentrações de
125 ou 250 mg/oral. Além disso, este
mesmo Quadro 1 ilustra o período
de gestação contabilizado a partir do
início do período de acasalamento,
número de filhotes vivos, mortos e
aqueles que apresentaram efeito de
teratogenicidade. O peso e tamanho
dos animais estão apresentados neste
trabalho no formato de Anexo, para
que possa ser apreciado.
Posto que há dificuldade na observação
do momento exato do
acasalamento machos e fêmeas, os
resultados dos dias de gestação das
fêmeas são uma estimativa, pois não
tem como haver um monitoramento
constante 24h. É importante ressaltar
que todos os ratos (machos e fêmeas)
ficaram submetidos ao acasalamento
durante um período de 15 dias.
Analisando as médias feitas dos
resultados (Quadro 2), no grupo A
podemos observar que a média do
número de filhotes está dentro do
desvio permitido, e em relação à média
dos dias de gestação verificou-se
que está abaixo da variação permitida
pelo desvio, porém, de acordo
com conceitos literários está dentro
do padrão.
Os grupos B e C foram os que
apresentaram valores dentro do padrão
segundo a média de gestação e
média do número de filhotes nascidos.
Porém, no grupo C os machos (n=5)
tratados com 250mg do medicamento,
observou-se uma redução significativa
do número de filhotes resultantes do
cruzamento C9 quando comparado
com a média do número de filhotes
NewsLab - edição 89 - 2008
185

Quadro 1. Resultados observados nos cruzamentos entre machos e fêmeas que receberam amoxicilina em diferentes concentrações
Cruzamento
Período de Nº total
Macho
Fêmea gestação (dias) filhotes
Filhotes mortos Teratogenicidade
C 1 --- 250 mg 22 13 2 ---
C 2 --- 250 mg 22 10 --- ---
C 3 --- 250 mg 22 7 7 2
C 4 --- 125 mg 22 13 --- ---
C 5 --- 125 mg 25 11 --- ---
C 6 --- 125 mg --- --- --- ---
C 7 250 mg --- 23 15 --- ---
C 8 250 mg --- 21 13 --- ---
C 9 250 mg --- 23 6 --- ---
C 10 125 mg --- 23 3 --- ---
C 11 125 mg --- 34 14 --- ---
C 12 --- 250 mg 21 14 --- ---
C 13 --- 250 mg 23 13 --- ---
C 14 --- 250 mg 23 11 --- ---
C 15 250 mg --- 21 14 1 ---
C 16 250 mg --- 27 12 --- ---
C 17 125 mg --- 21 16 --- ---
C 18 125 mg --- --- --- --- ---
C 19 2 mL (sol.
salina)
--- 21 11 1 ---
C 20 1 mL (sol.
salina)
--- 21 13 --- ---
C 21 --- 2 mL (sol. salina) 21 13 --- ---
C 22 --- 1 mL (sol. salina) 21 13 --- ---
C 23 250 mg 250 mg 27 11 --- ---
C 24 250 mg 125 mg 27 14 1 ---
C 25 125 mg 125 mg 26 11 --- ---
C 26 125 mg 250 mg 27 12 2 ---
Média 24 12 ---
(n=12). Podemos sugerir que neste
momento podem existir fatores atribuídos
pela ação farmacológica, que
possa estar influenciando na espermatogênese
dos animais machos.
No grupo D, verificou-se a redução
relativamente grande do número
de filhotes provenientes de um dos
cruzamentos (C10) sendo este pertencente
ao grupo de machos (n=4)
tratados com 125mg de amoxicilina.
A média do número de filhotes está
dentro do desvio permitido e a média
do período de gestação está excedendo
a variação permitida, todavia, está
de acordo com a análise estatística
o geral, estando então, dentro do
padrão permitido.
Os grupos E, F, G e H são os do
grupo controle onde macho ou fêmea
recebem dosagens diferentes de solução
salina (0,9%). Os resultados desses
grupos estão dentro do desvio padrão
permitido.
Quando observamos os grupos (I, J,
K e L) em que ambos os animais foram
tratados com AMX, de acordo com a
média feita podemos sugerir que aumentou
o tempo do acasalamento pelo
fato de uma possível libido alterada, e
com isso observamos um tempo maior
gestacional, similar aos resultados observado
no grupo D.
186
NewsLab - edição 89 - 2008

Quadro 2. Grupos e seus respectivos cruzamentos, relacionando média de gestação e média do número de filhotes nascidos
Grupos Cruzamentos Média de dias de gestação Média do número de filhotes
nascidos
Grupo A C1, C2, C3, C12, C13 e C14 22 11
Grupo B C4, C5 e C6 23 12
Grupo C C7, C8, C9, C15 e C16 23 12
Grupo D C10, C11, C17 e C18 26 11
Grupo E C22 21 13
Grupo F C21 21 13
Grupo G C20 21 13
Grupo H C19 21 11
Grupo I C24 27 14
Grupo J C25 26 11
Grupo K C23 27 11
Grupo L C26 27 12
Resultados quanto às mortes e
teratogenicidade dos filhotes
Observando os resultados do grupo
A, onde as fêmeas foram tratadas com
250 mg de AMX, foi possível verificar
em duas gestações (C1 e C3) nove
filhotes mortos. Além disso, dois filhotes
apresentavam encurtamento dos
membros inferiores, sugerindo teratogenicidade
(Figuras 3, 4 e 5). Dentro
deste grupo de fêmeas analisadas,
uma delas não apresentou nenhum
filhote vivo quando comparado às
demais fêmeas pertencentes.
No grupo B outra alteração que
pôde ser observada foi a ausência de
prenhez em uma das fêmeas (C6),
sugerindo a incapacidade de fecundação
ou fertilização.
Durante o acompanhamento do crescimento
dos filhotes provenientes do C15
houve a morte de um filhote, sendo este
cruzamento pertencente ao grupo C.
No grupo D, a fêmea do C18, no
período previsto para o nascimento de
seus filhotes observou-se sangue na
serragem da caixa, sugerindo aborto
espontâneo. Devido a este fato ocorrido
foi realizada uma cirurgia no animal
Figura 3. Filhote proveniente do C3, apresentando encurtamento dos membros inferiores
Figura 4. Filhotes nascidos
mortos (extra-uterino),
provenientes do C3. Da
esquerda para direita, um filhote
aparentemente normal e o outro
apresentando encurtamento dos
membros inferiores
Figura 5. Filhotes nascidos mortos extra-uterino, provenientes do C3
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NewsLab - edição 89 - 2008

para verificar a possível alteração. A
mesma apresentou uma resistência
ao efeito do anestésico após sua administração,
tendo que administrar uma
dosagem maior que a recomendada.
Após a cirurgia, verificou-se que os
órgãos da fêmea não apresentavam
nenhuma alteração. O macho que
recebeu 125mg de AMX, que veio a
cruzar com essa fêmea, provavelmente
apresentava comprometimento na espermatogênese
ou redução da libido,
não fecundando a fêmea, descartando
então, a possibilidade de aborto espontâneo.
No grupo H, seis dias após o nascimento
dos filhotes do C19, observouse
a morte de um dos filhotes.
No grupo I, em que tratamos
tanto o macho quanto a fêmea, com
Figura 6. Filhotes nascidos mortos do C1,
com características aparentemente normais
dosagens respectivas de 250mg e
125 mg do antibiótico em estudo,
verificamos após sete dias do nascimento
dos filhotes desse cruzamento
(C24) um filhote morto.
O grupo L, em que o macho recebeu
125 mg do medicamento e fêmea
250 mg, observou-se que, após sete
dias do nascimento de seus filhotes,
a morte de dois deles.
Os outros grupos que não foram
citados não houve alterações quanto à
morte ou teratogenicidade dos filhotes
provenientes dos cruzamentos.
Assim, concluímos que a amoxicilina
em concentrações terapêuticas
elevadas pode desencadear efeitos
teratogênicos, sugerindo, porém que
não afeta diretamente a fertilidade em
modelos experimentais de ratos Wistars,
considerando que, praticamente
todos os casais de animais foram capazes
de promover prenhez.
Correspondências para:
Andrea Sayuri Suguino
asuguino@yahoo.com.br
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333 p.
190
NewsLab - edição 89 - 2008

Artigo
Kit para Identificação Bioquímica de Enterococos
Isolados de Espécimes Clínicos Humanos
Carlos Henrique Pessôa de Menezes e Silva, Alessandro Pereira Lins
Farmacêuticos-Bioquímicos, Centro Tecnológico de Análises (CETAN), Vila Velha-ES
Resumo
Summary
Kit para Identificação Bioquímica de Enterococos
Isolados de Espécimes Clínicos Humanos
O aparecimento de resistência a drogas antimicrobianas nos
isolados de enterococos faz com que seja necessária a diferenciação
adequada das espécies deste gênero daquelas dos estreptococos
do grupo D. Procedimentos bioquímicos tradicionais para
a identificação de espécies de enterococos são complexos, pois
muitas são as espécies encontradas como patógenos humanos. Tal
fato pode gerar resultados inadequados, os quais podem levar à
antibioticoterapia imprópria. O kit miniaturizado e desidratado
proposto neste estudo mostrou-se confiável e prático para uso
nos laboratórios clínicos. Cepas de referência e isolados clínicos
foram identificados com 100% de acurácia. O sistema de identificação
descrito permite aos microbiologistas identificar a maioria
das espécies de Enterococcus com um número mínimo de provas
bioquímicas convencionais.
Kit for Biochemical Identification of Enterococci Isolated
from Human Clinical Sources
Emerging drug resistance of the enterococci necessitates
differentiation from group D streptococci and accurate species
identification. Current biochemical procedures for the identification
of the enterococci species are overly complex for the large number
of species encountered as human pathogen. This may result in an
inaccurate report which could lead to improper antibiotic therapy.
The proposed miniaturized dehydrated kit was shown to be both
reliable and practical for use in the diagnostic laboratory. Reference
strains and clinical isolates were identified and the overall accuracy
of identification was 100%. The identification system described will
enable microbiologists to accurately identify most Enterococcus species
with a minimal number of conventional physiologic tests.
Keywords: Enterococcus, identification, biochemical tests
Palavras-Chaves: Enterococcus, identificação, testes
bioquímicos
Introdução
A
taxonomia dos Streptococcus
tem mudado drasticamente
ao longo dos últimos 20 anos.
Baseado em estudos de homologia
de DNA, o gênero foi dividido em três
outros: Enterococcus, Lactococcus e
Streptococcus (2, 10, 12, 18). Espécies
adicionais têm sido descritas
e novas descrições de espécies já
conhecidas também. Estudos usando
hibridização de DNA para diferenciar
as espécies tem sido usados em combinação
aos testes bacteriológicos
convencionais, bem como o uso de
testes miniaturizados desidratados
para descrever fenotipicamente novas
espécies (4, 24, 25).
O gênero Enterococcus é formado
por bactérias Gram-positivas, anaeróbias
facultativas, em forma de cocos
ligeiramente ovais e podem aparecer
microscopicamente como cadeias
curtas, aos pares ou como células
isoladas. Como os estreptococos,
estas bactérias também são oxidase
e catalase negativos. São ubíquos e
podem ser encontrados no solo, em
plantas, em produtos industrializados
a base de carne e leite e como parte da
microbiota normal do trato gastrointestinal
de humanos, cães, pássaros,
ruminantes, suínos e outros animais.
Os Enterococcus podem causar infecções
em uma ampla variedade de
sítios anatômicos no homem, incluindo
o trato urinário, corrente sanguínea,
coração e infecções do trato biliar e
intestinal, bem como feridas cirúrgicas
e após queimaduras (17).
Collins et al. (4) incluíram as
210
NewsLab - edição 89 - 2008

espécies E. avium, E. casseliflavus,
E. durans e E. gallinarum à lista das
espécies clinicamente importantes
pertencentes ao gênero Enterococcus.
Posteriormente, 12 novas espécies
foram descritas. E. dispar, E. hirae,
E. flavescens, E. mundtii e E. raffinosus
têm sido isoladas de espécimes
clínicos humanos e de outras fontes
ambientais (11, 16). E. pseudoavium
e E. saccharolyticus têm sido isolados
de gado bovino e outros mamíferos.
E. columbae e E. cecorum têm sido
isolados de pombos e galinhas, respectivamente.
E. sulfureus tem sido
isolado de plantas (16). E. solitarius,
isolado de otites de pacientes admitidos
em um hospital público (16) e
também a partir de ruminantes (20)
é agora denominado Tetragenococcus
halophilus (27). Da mesma forma, E.
seriolicida, isolado de peixes e mastite
bovina, é agora denominado Lactococcus
garviae (26).
Os estreptococos possuidores de
antígeno do grupo D de Lancefield
eram, no passado, divididos em duas
categorias: os enterococos e os nãoenterococos.
Com a alocação dos
enterococos em uma novo gênero,
os estreptococos do grupo D são,
atualmente, em termos de importância
médica, representados pelo
Streptococcus bovis. Esses microrganismos
são positivos para o teste de
bile-esculina mas em geral negativos
para os testes de crescimento na
presença de 6,5% de NaCl e hidrólise
do ácido piroglutâmico β-naftilamida,
PYR (reações bioquímicas classicamente
utilizadas para caracterizar os
enterococos) (22).
Apresentam sensibilidade a muitos
antimicrobianos, sendo encontrados
normalmente no trato gastrointestinal.
Existe uma tendência de se encontrar
o S. bovis associado ao câncer de intestino
grosso e endocardite infecciosa
(16). Além disso, outros cocos Grampositivos
catalase(-) como Lactococcus
e Leuconostoc também hidrolisam
a esculina e podem crescer em meio
contendo 6,5% de NaCl. Procedimentos
atuais para a diferenciação entre
estas espécies são complexos e como
consequência, muitos laboratórios não
estão familiarizados principalmente
com as várias espécies de enterococos
e tendem a identificá-los incorretamente,
pois muitos laboratórios não
possuem testes de maior acurácia
para a correta identificação destas
espécies (21).
Nos laboratórios clínicos, os enterococos
têm sido identificados presuntivamente
durante anos pela sua
aparência microscópica e em meios de
cultura sólidos, além da sua habilidade
de hidrolisar a esculina na presença de
bile e de crescer na presença de 6,5%
de NaCl (7). Entretanto, pelo fato de
alguns enterococos necessitarem de
até 48 horas de incubação para que a
reação ocorra corretamente (1) e ainda
por ser freqüentemente necessária
a sua rápida identificação em casos
como sepsis e endocardites, testes
mais rápidos tem sido descritos como
forma de triagem para caracterizar
se o coco Gram-positivo isolado é um
enterococo ou não.
Um destes testes de triagem rápida
utiliza esculina a 0,2% em uma solução
tamponada de NaCl a 6,5%, com a
descrição de 239 (100%) enterococos
positivos após 2 horas de incubação
observando, também, que os S. bovis
testados geraram resultados positivos
somente após 6 horas de incubação
(23). Muitos outros sistemas de triagem
utilizam a habilidade dos enterococos
de hidrolisar o PYR. Bosley et al. (1)
relataram que todos os 78 enterococos
testados (incluindo 32 E. faecalis, 28
E. faecium, 13 E. avium e 5 E. durans)
foram positivos após 4 horas de incubação.
Várias formulações deste teste tem
sido sugeridas, resultando em reações
positivas para os enterococos em até
10 minutos (26). No entanto, trata-se
de um teste que, quando usado isoladamente
ou em conjunção somente
com os testes de rotina (bile-esculina
e NaCl 6,5%) não fornece informações
úteis com relação a identificação da
espécie em estudo.
Kits para realizar identificações bioquímicas
de espécies de enterococos
raramente são fabricados no Brasil e,
portanto, até o momento, a maioria
é importada, elevando sobremaneira
o custo final do exame, muitas vezes
impraticável pelo retorno financeiro
recebido da maioria dos convênios de
saúde. Exemplos destes kits (manuais
e automatizados) são: API 20 Strep e
Rapid ID 32 Strep (bioMérieux, França),
Strep-Zym (Rosco, Dinamarca), Pos
Combo 21 (Dade Behring, EUA) (21).
Material e Métodos
Culturas
Foram utilizados 128 isolados clínicos
humanos de enterococos neste
estudo (48 E. faecalis, 27 E. faecium,
18 E. gallinarum, 12 E. casseliflavus, 8
E. avium, 4 E. mundtii, 3 E. hirae, 2 E.
durans, 2 E. raffinosus, 2 E. solitarius,
2 E. malodoratus). Cepas padrão ATCC
(American Type Culture Collection) foram
incluídas em todos os testes como
referência e controle de qualidade (E.
faecalis ATCC 29212, E. faecium ATCC
27270, E. casseliflavus ATCC 25788,
E. durans ATCC 49135, E. avium ATCC
49464, E. gallinarum ATCC 49573, E.
hirae ATCC 10541).
Incluímos, ainda, 14 isolados clínicos
de Streptococcus bovis e duas cepas
padrão ATCC de S. bovis (ATCC 33317
e 49133) como referência. Os isolados
clínicos e as cepas padrão ATCC foram
NewsLab - edição 89 - 2008
211

semeados em placas de ágar sangue de
carneiro a 5% para checar sua pureza
e repicadas para tubos contendo caldo
Todd-Hewitt (Difco).
Estoques das cepas foram mantidos
a -70 o C em caldo Todd-Hewitt.
A reativação das cepas do estoque
ocorreu em caldo BHI (Difco) com
incubação aeróbica a 35 o C. Após 18
horas as amostras foram repicadas
em placas de ágar sangue de carneiro
a 5%, reincubadas aerobicamente a
35 o C durante 24 horas e estas foram
utilizadas para a realização de todos
os testes (8).
Testes fisiológicos
a) Triagem: tubos de poliestireno
estéreis com 2 mL de meio de
triagem, denominado ágar esculinasal-azida
e outros contendo 1 mL de
ácido piroglutâmico β-naftilamida a
0,01% em caldo Todd-Hewitt (Difco)
foram utilizados para triagem dos enterococos
(29). O meio de triagem foi
desenvolvido a partir dos estudos de
Qadri et al. (23) modificado em nosso
laboratório para obtenção de resultados
positivos em menor tempo (1 a 2
horas). O meio de esculina possui a
seguinte formulação: esculina monohidratada
(2,0 g), citrato férrico amoniacal
(0,05 g), NaCl (65,0 g), peptona
de caseína (10,0 g), azida sódica (0,2
g) e ágar (13,0 g) em 1.000 mL de
água deionizada. Ambos os meios de
triagem foram esterilizados a 121 o C
durante 15 minutos antes de serem
colocados assepticamente nos tubos
de poliestireno, estes previamente
esterilizados por óxido de etileno. Todas
as cepas testadas (incluindo os S.
bovis) foram inoculados nestes caldos,
perfazendo suspensões com turbidez
equivalente ao tubo 3 da escala de
MacFarland e incubados em estufa
bacteriológica a 35 o C durante 1 a 2
horas. Após este período, as bactérias
A
A) Meio sem inocular
B) E. gallinarum após 1hora de
incubação a 35-37 o C
C) E. gallinarum após 2 horas de
incubação a 35-37 o C
Figura 1. Reações dos enterococos no ágar
esculina-sal-azida
A
B
Figura 2. Reações dos enterococos
no meio contendo ácido piroglutâmico
ß-naftilamida
que apresentaram coloração preta no
ágar esculina-sal-azida (Figura 1) e
hidrolisaram o PYR (aparecimento de
coloração vermelha (Figura 2) após a
adição de uma gota de p-dimetilaminocinamaldeído)
foram consideradas
presuntivamente como pertencentes
ao gênero Enterococcus.
b) Série bioquímica miniaturizada
desidratada: Cocos Grampositivos,
catalase(-), cujos meios
B
A) E. faecalis (reação positiva)
B) S. bovis (reação negativa)
C
apresentaram triagem positiva para
enterococos foram então inoculados
no sistema miniaturizado proposto.
Este sistema consiste em uma base
plástica (placa de poliestireno estéril
de 96 cavidades com fundo “U”)
contendo os substratos desidratados
(kit denominado Enterococcus-ID).
Escolhemos as provas que melhor
diferenciassem as espécies de enterococos
para a composição deste kit
(hidrólise da arginina, fermentação
de arabinose, sorbitol, rafinose, lactose,
sacarose e manitol). Os substratos
foram desidratados (Figura
3) através de procedimento criado
em nosso laboratório. O caldo para
a fermentação dos carboidratos foi
formulado em nosso laboratório,
consistindo em: peptona de caseína
(10,0 g), extrato de levedura (3,0
g), NaCl (5,0 g), vermelho de fenol
(0,02 g), carboidrato (10,0 g), água
deionizada (1.000mL). A solução foi
aquecida para a dissolução de todos
os ingredientes e o pH foi ajustado a
7,8 com solução de NaOH 1M. Todas
as soluções foram esterilizadas por
filtração (filtro de 0,22 µm, Millipore).
Todos os isolados clínicos e as cepas
de controle de qualidade foram inoculados
em triplicata e incubados em
estufa bacteriológica regulada a 35 o C
durante 18-24 horas e os resultados
foram interpretados e registrados
(Figura 4).
c) Provas bioquímicas convencionais:
Foram utilizados os
testes tradicionais empregados pela
maioria dos laboratórios clínicos (ágar
bile-esculina [Difco], caldo arginina
dehidrolase segundo Moeller [Difco] e
caldo nutriente [Merck] com 6,5% de
NaCl). Todos os isolados clínicos e as
cepas de controle de qualidade foram
inoculados em triplicata e incubados
em estufa bacteriológica regulada a
35 o C durante 18-24 horas.
212
NewsLab - edição 89 - 2008

A) Verso da placa B) Frente da placa
Figura 3. Placa contendo os testes desidratados
Figura 5. Produção de pigmento amarelo
por E. casseliflavus em meio sólido
1) E. faecalis; 2) E. faecium; 3) E. casseliflavus;
4) E. gallinarum; 5) E. durans; 6) E. avium
Figura 4. Reações dos isolados no kit Enterococcus-ID
Resultados
Os resultados obtidos pelo kit miniaturizado
proposto neste estudo foram
consistentes com os dados da literatura
(1, 8, 11, 14, 22) tanto para as cepas
padrão ATCC usadas como controle
de qualidade (Tabela 1) quanto para
aquelas isoladas de espécimes clínicos
humanos (Tabelas 2, 3 e 4). Os testes
de fermentação de carboidratos produziram
uma cor amarela nítida para os
resultados positivos e vermelha para os
resultados negativos. O teste de hidrólise
da arginina produziu cor vermelha
para os resultados positivos e amarela
para os resultados negativos.
Resultados similares podem ser encontrados
com as provas bioquímicas
do kit Enterococcus-ID quando são isolados
E. faecium ou E. gallinarum como
identificados na Figura 4. No entanto, a
cepa testada de E. faecium demonstrou
reação atípica para a fermentação do
sorbitol (somente 30% destas espécies
fermentam este carboidrato).
Apesar de se tratar de reação
atípica, quando isso ocorreu pôde-se
diferenciar as duas espécies utilizandose
uma simples prova de motilidade,
idêntica à usada em kits para identificação
de enterobactérias, uma vez
que E. gallinarum apresenta reação (+)
(móvel) e E. faecium é imóvel. Outra
situação que pode ocorrer é a identificação
bioquímica de E. faecium e E.
casseliflavus simultaneamente quando
ambos fermentam o sorbitol. Apesar de
atípica, esta situação pode ser contornada
com a identificação correta de E.
casseliflavus, pois esta espécie produz
um pigmento amarelo quando um swab
de algodão é passado sobre as colônias
crescidas no meio sólido, principalmente
no caso de isolamento primário em
ágar sangue de carneiro (Figura 5).
O grau de confiabilidade do teste
de arginina é dependente do meio
utilizado. Embora a maioria dos E.
faecalis e E. faecium produzam reações
positivas em meios convencionais
como os de Falkow e Moeller, outros
enterococos tem demonstrado reações
tardias nestes meios, com relatos de
positividade somente após 48 horas de
incubação (4, 12, 24), o que também
foi evidenciado neste estudo pela utilização
do caldo de arginina dehidrolase
segundo Moeller na bateria de testes
convencionais comparativos.
214
NewsLab - edição 89 - 2008

Tabela 1. Resultados dos testes bioquímicos das cepas padrão ATCC usadas como controle de qualidade
Testes
E. faecalis
ATCC++
29212
E.
faecium
ATCC
27270
E.
casseliflavus
ATCC 25788
E.
durans
ATCC
49135
E. avium
ATCC
49464
E.
gallinarum
ATCC
49573
E. hirae
ATCC
10541
S. bovis
ATCC
33317
S.
bovis
ATCC
49133
Provas
convencionais
Ágar bileesculina
+ + + + + + + + +
(24 h)
Caldo nutriente + + + + + + + + - -
NaCl 6,5% (24 h)
Kit proposto
Triagem:
ESC*-NaCl
+ + + + + + + - -
6,5% 1-2 h
PYR** 1-2 h + + + + + + + - -
Confirmativo:
Arginina + + + + - + +
Manitol + + + - + + -
Arabinose - + + - + + -
Sorbitol + - + - + - -
Rafinose - + + - - + +
Sacarose + + + - + + +
Lactose + + + + + + +
Adicional
Pigmento - - + - - - -
+: reação positiva (> 90%); -: reação negativa (< 10%); v: variável (+ ou -); *: ágar esculina-sal-azida; **: hidrólise do ácido piroglutâmico ß-naftilamida;
++: cepa padrão (American Type Culture Collection)
Tabela 2. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes em grupos #
Provas bioquímicas (% positivos) a
Espécies N o de isolados clínicos testados Grupo Manitol Sorbitol Arginina
E. avium 12 1 + (100) + (97) - (0)
E. raffinosus
E. malodoratus
E. faecalis 111 2 + (99) v (63) + (94)
E. solitariusb
E. gallinarum
E. faecium
E. casseliflavus
E. mundtii
E. durans 5 3 - (7) - (0) + (100)
E. hirae
#
adaptado da referência (8) ; a +: reação positiva; -: reação negativa; v: reação variável (algumas cepas + e outras -); b nova denominação: Tetragenococcus
halophilus
NewsLab - edição 89 - 2008
215

Todas as cepas de E. mundtii e
E. casselifalvus (incluindo as cepas
padrão ATCC) apresentaram reação
positiva no meio de Moeller somente
após 48 horas de incubação, ao passo
que todas foram positivas após 18-24
horas de incubação no kit miniaturizado
proposto, evidenciando que a
modificação da formulação foi extremamente
benéfica e influenciou positivamente
a performance do teste.
Classicamente, os laboratórios clínicos
que utilizam somente os testes de
bile-esculina e caldo nutriente com 6,5%
de NaCl tendem a classificar a bactéria
em estudo como “estreptococo do grupo
D – enterococo” quando ocorrem reações
positivas em ambos os testes e como
“estreptococo do grupo D – não enterococo”
quando somente a reação de bileesculina
é positiva. Entretanto, esta classificação
mínima pode ser perigosamente
falha, uma vez que diversos estudos já
relataram cepas de E. faecalis, E. faecium
e E. avium incapazes de crescer em caldo
nutriente contendo 6,5% de NaCl após 24
horas de incubação (11, 13, 14).
Com o uso do teste de PYR aliado
ao meio esculina-azida-sal conforme
proposto neste estudo, 100% das
cepas puderam ser presuntivamente
classificadas como pertencentes aos
gênero Enterococcus. Todas as cepas
de S. bovis (incluindo as de controle
de qualidade) geraram resultados
negativos em ambos os testes de
triagem e, portanto, foram excluídas
da inoculação na bateria de provas
posterior.
Facklam et al. (8) também propuseram
a utilização de um esquema simplificado
para a identificação de espécies
de Enterococcus, utilizando um número
maior de testes bioquímicos. Com o kit
miniaturizado proposto neste estudo,
pôde-se dividir as espécies mais importantes
clinicamente para o homem em
três grupos, utilizando um número me-
Tabela 3. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 1 #
Espécies
N o de isolados
clínicos testados
Provas bioquímicas (% positivos) a
Manitol Sorbitol Arginina Arabinose Rafinose
E. avium 8 + (100) + (100) - (0) + (99) - (0)
E. raffinosus 2 + (100) + (100) - (0) + (100) + (100)
E. malodoratus 2 + (100) + (100) - (0) + (100) + (100)
#
adaptado da referência (8); a +: reação positiva; -: reação negativa
Tabela 4. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 2 #
Espécies
N o de isolados
clínicos testados
Provas bioquímicas (% positivos) a
Manitol Arginina Arabinose Sorbitol Lactose Pigmento
E. faecalis 48 + (100) + (96) - (0) + (98) + (100) - (0)
E. solitariusb 2 + (98) + (94) - (0) + (98) - (30) - (0)
E. gallinarum 18 + (100) + (94) + (100) - (0) + (100) - (0)
E. faecium 27 + (100) + (92) + (100) v (30)c + (100) - (0)
E. casseliflavus 12 + (98) + (94) + (100) v (48) + (100) + (100)
E. mundtii 4 + (100) + (96) + (100) v (51) - (0) + (100)
#
adaptado da referência (8) ; a +: reação positiva; -: reação negativa; v: reação variável (algumas cepas + e outras -) ; b nova denominação: Tetragenococcus halophilus
c
nos casos de reação negativa, a diferenciação de E. gallinarum se dá pelo uso da prova de motilidade (E. faecium é imóvel e E. gallinarum é móvel)
Tabela 5. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 3 #
Espécies
N o de isolados
clínicos
testados
Provas bioquímicas (% positivos) a
Manitol Sorbitol Arginina Sacarose Rafinose
E. durans 2 - (8) - (0) + (100) - (0) - (0)
E. hirae 3 - (6) - (0) + (100) + (88) v (75)
#
adaptado da referência (8); a +: reação positiva; -: reação negativa; v: reação variável (algumas cepas + e outras -)
216
NewsLab - edição 89 - 2008

nor de provas. A partir das informações
preliminares de fermentação do manitol
e do sorbitol e da hidrólise da arginina
(Tabela 2) pôde-se dividir as espécies em
três grupos distintos e somente a utilização
das provas de cada grupo (Tabelas
3, 4 e 5) é suficiente para a identificação
da espécie em estudo. A utilização dos
dados apresentados nas Tabelas 2, 3 e
4 permitiram a identificação correta de
100% das espécies avaliadas.
Discussão
Nos anos 1970 e 1980 os enterococos
foram reconhecidos como
patógenos importantes causadores de
infecções hospitalares. Eles são intrinsecamente
resistentes a muitos antimicrobianos
(como cefalosporinas, sulfas
e clindamicina), com as concentrações
inibitórias mínimas destas drogas sendo
muito maiores do que para a maioria
dos estreptococos. Eles também são
resistentes a baixos níveis de aminoglicosídeos
e têm adquirido resistência
ao cloranfenicol e eritromicina (21).
Em 1973 foram descritos os primeiros
casos de enterococos resistentes a altos
níveis de aminoglicosídeos, bem como
às combinações sinérgicas de aminoglicosídeos
e inibidores da formação de
parede celular (19). A aquisição de genes
de resistência a vancomicina, droga
usada para tratar infecções causadas
por cocos Gram-positivos resistentes
a outros antibióticos, tem sido descrita
desde o início dos anos 80 (22).
Inicialmente três tipos de resistência
foram bem estudados e descritos
(VanA, VanB e VanC) (28). A resistência
adquirida de E. faecalis e E. faecium é
devida principalmente a VanA, VanB e
VanD. A resistência adquirida devida a
VanA também tem sido encontrada em
E. avium, E. durans, E. hirae, E. mundtii
e E. raffinosus. A resistência de E.
gallinarum, E. casseliflavus e E. flavescens
a vancomicina pode ser intrínseca
devido a presença de VanC1 e VanC2 ou
adquirida devido a VanA (19). A correta
identificação das espécies de enterococos
(e, portanto, possibilidade de uma
correta intervenção terapêutica), tais
como E. gallinarum e E. casseliflavus,
tem tido cada vez mais importância no
laboratório clínico, principalmente devido
a resistência intrínseca de baixo nível aos
glicopeptídeos apresentada por estas espécies
e a dificuldade em diferenciá-las
de E. faecium somente com os testes de
rotina. Além disso, os testes de discodifusão
convencionais não detectam este
nível de resistência.
Alternativas para a identificação
de espécies de enterococos têm sido
propostas (3, 4, 8, 12), baseadas nos
testes de motilidade e produção de pigmento
pelas colônias. E. casseliflavus,
por exemplo, é móvel e produz colônias
com pigmento amarelo; E. mundtii
também produz pigmento amarelo
mas é imóvel; E. gallinarum é também
imóvel mas não produz pigmento amarelo
e outras espécies de enterococos
apresentam resultados negativos para
ambos os testes (3, 5).
Outros testes como a capacidade de
crescimento em pH 9,6 em meios hipertônicos,
redução do azul de metileno
em caldo a base de leite, resistência ao
telurito de potássio, redução do cloreto
de 2,3,5 trifenil tetrazólio (TTC), descarboxilação
da tirosina, produção de ácido
a partir de metil-α-D-glicopiranosídeo e
susceptibilidade a efrotomicina também
tem sido descritos e oficialmente aceitos
(15). No entanto, para o laboratório clínico
de rotina, estes testes podem gerar
grande variação em sua performance
além de serem de difícil execução e
padronização (5,6).
A habilidade dos enterococos em
crescer sob condições particulares é
amplamente usada em seu isolamento
seletivo. Estas características permitem
a detecção e enumeração dos
enterococos utilizando meios seletivos
(por exemplo, ágar M-Enterococcus ou
ágar KF-Streptococcus) e ainda pelo
uso de ágar bile-esculina-azida sódica
como teste posterior confirmatório.
Embora estes procedimentos possam
distinguir os enterococos de outras
bactérias, muitos isolados podem ser
incorretamente identificados (6). Além
disso, outras espécies (como S. bovis,
Lactococcus e Leuconostoc) também
são capazes de crescer nestes meios,
apresentando resultados similares
àqueles dos enterococos. Recentemente,
muitos autores tem descrito métodos
moleculares para a identificação
de espécies de enterococos, baseados
principalmente no uso de sondas de
oligonucleotídeos marcadas (2, 18, 26).
No entanto, os métodos convencionais
ainda são baseados em características
fisiológicas, especialmente pelo fato
de a grande maioria dos laboratórios
clínicos não terem condições financeiras
para implementar tais sistemas de
biologia molecular em seus serviços
microbiológicos de rotina (21).
Não fosse pelos testes de triagem,
o kit proposto neste estudo não poderia
evitar erros de identificação do gênero
Enterococcus pois foi desenvolvido para
a identificação de espécies. Portanto, a
inclusão dos testes de triagem tornouse
fundamental para a correta acurácia
do kit como um todo, evitando principalmente
a identificação incorreta de
S. bovis como pertencente ao gênero
Enterococcus. Com o uso dos testes
de rotina ainda hoje utilizados por
muitos laboratórios, esta bactéria é
facilmente confundida com um enterococo,
levando a erros grosseiros de
identificação, podendo ocasionar confusão
no antibiograma a ser liberado
para o médico e até mesmo influenciar
negativamente a correta instalação da
terapêutica antibiótica.
218
NewsLab - edição 89 - 2008

Conclusão
O kit miniaturizado e desidratado
proposto neste estudo, aliado aos testes
de triagem com o meio esculina-azida-sal
e caldo Todd-Hewitt com ácido piroglu-
tâmico β-naftilamida, gerou resultados
consistentes de identificação das espécies
avaliadas, sendo uma forma confiável,
econômica e rápida para a identificação
bioquímica de espécies de Enterococcus
clinicamente relevantes para o homem.
Endereço para correspondência:
Prof. Carlos Henrique Pessôa
de Menezes e Silva
carloshenrique@cetan.com.br
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220
NewsLab - edição 89 - 2008

Artigo
Leishmaniose Visceral em Sergipe:
Perfil Epidemiológico de 2001 a 2006
Ana Maria Guedes de Brito 1 , Ana Cláudia de Brito Câmara 2 , Sheyla Alves Rodrigues 3 , Verônica de Lourdes Scierpe Jeraldo 4
1 - Mestre em Saúde e Ambiente. Universidade Tiradentes, Professora de Parasitologia da Universidade Tiradentes
2 - Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
3 - Doutoranda pelo Curso de Doutorado em Biotecnologia da Rede Nordeste de Biotecnologia. Professora da Universidade Tiradentes.
Pesquisadora do Instituto de Tecnologia e Pesquisa – ITP
4 - Doutora em Parasitologia, Professora da Universidade Tiradentes. Pesquisadora do Instituto de Tecnologia e Pesquisa – ITP
Resumo
Summary
Leishmaniose visceral em Sergipe: perfil epidemiológico
de 2001 a 2006
Este trabalho objetivou descrever o perfil epidemiológico
da leishmaniose visceral em Sergipe, Brasil, de 2001 a 2006.
Os dados foram obtidos no Sistema de Informação de Agravos
Notificados (SINAN). Observaram-se 230 casos de leishmaniose
visceral, distribuídos em 41 municípios, sendo que as maiores
incidências foram em Aracaju (85) e Estância (31). A faixa etária
mais acometida foi de um a cinco anos (28,26%), seguida de
20 a 40 anos (25,65%). As técnicas utilizadas para diagnóstico
laboratorial foram parasitológica e imunológica. Quanto à
zona de residência dos portadores, foi notificada como urbana
(50%). A raça/cor de maior ocorrência foi a parda (59,10%). A
escolaridade dos portadores destacou-se de quatro a sete anos
concluídos (47,85%). Quanto ao desfecho da doença, evoluíram
para cura 76,96%. O perfil epidemiológico obtido neste estudo
servirá como base para justificar a adoção de estratégias visando
à profilaxia, controle dos reservatórios e vetores da leishmaniose
visceral em Sergipe.
Palavras-chave: Leishmaniose visceral, perfil epidemiológico,
Sergipe
Visceral leishmaniasis in Sergipe: epidemiological
profile from 2001 to 2006
This paper intended to describe the epidemiological profile of
visceral leishmaniasis in Sergipe, Brazil from 2001 to 2006. The
data was obtained from the Sistema de Informação de Agravos
Notificados (SINAN). There were 230 cases of visceral leishmaniasis,
spread in 41 towns, with the greatest impact in Aracaju
(85) and Estância (31). The age bracket most affected was 1 to 5
years old (28.26%), followed by 20 to 40 years old (25,65%). The
techniques used for laboratory diagnosis were parasitological and
immunological. Concerning the area of residence for those people
was notified as urban (50%). The race/color of greater occurrence
was the brown color (59,10%). Their schooling is mostly from 4 to
7 years completed (47.85%). Regarding the outcome of the disease,
evolved for cure (76.96%). The epidemiological profile obtained
in this study will serve as basis to justify the adoption of strategies
aimed at prophylaxis, control of reservoirs and vectors of visceral
leishmaniasis in Sergipe.
Keywords: Visceral leishmaniasis, epidemiological profile,
Sergipe
Introdução
A
o desenvolvimento tem sido
historicamente atribuída a
incumbência de melhorar a
qualidade de vida das comunidades.
Entretanto, no Brasil, o que se tem
observado é o aumento da incidência
de doenças infecciosas que estão
diretamente atreladas às precárias
condições de vida e sua disseminação
está relacionada com a degradação ambiental,
permitindo maior circulação dos
parasitos (Tavares; Tavares , 1999).
O modelo de desenvolvimento
atualmente adotado tem se caracterizado
pela ausência de políticas que
levem em consideração as condições
em que vive a população brasileira
e que promovam a organização do
espaço social. Sem isso, o que tem
144
NewsLab - edição 89 - 2008

ocorrido é a ocupação de novas áreas
e a invasão do ambiente natural
de forma desordenada, promovendo
mudanças que acarretam em
desequilíbrio ecológico, expondo
as populações ao risco de contrair
infecções por microrganismos que
circulam nos focos naturais (Mello,
1991).
Desde 1934, casos de leishmaniose
visceral (LV) humana vêm sendo
registrados no estado de Sergipe.
Em 1936, no município de Aracaju,
o Dr. Evandro Chagas diagnosticou
o primeiro caso, em vida, da doença
no Brasil. Tratava-se de um indivíduo
de 16 anos, em cuja família havia
ocorrido dois óbitos, com os mesmos
sintomas (Chagas, 1936).
Segundo Michalick e Genaro
(2005), a LV é uma doença sistêmica
que atinge as células do
sistema mononuclear fagocitário
do homem, sendo os órgãos mais
afetados o baço, fígado, linfonodos,
medula óssea e pele. Outros órgãos
e tecidos podem também ser atingidos,
por exemplo, o intestino e
os pulmões. Em casos avançados
da doença praticamente todos os
órgãos são acometidos. Afirmam
ainda os autores que se trata de
uma doença grave, de alta letalidade,
sendo que sua mortalidade nos
casos humanos não tratados pode
alcançar de 70% a 90%.
A LV possui como agente etiológico
um protozoário que nas Américas a
espécie responsabilizada denomina-se
Leishmania chagasi, transmitida ao
homem pela picada de artrópodas fêmeas
infectadas da espécie Lutzomyia
longipalpis presentes em todos os
países da América Latina, exceto no
Chile (Canela et al., 2004; Camargo;
Langone, 2006).
Em 1983 foi realizado o levantamento
e mapeamento das espécies
flebotomínicas existentes em Sergipe,
sendo constatado que o vetor
Lutzomyia longipalpis encontrava-se
disseminado em 38 municípios distribuídos
em todas as regiões do estado
(Aguiar, 1983).
De acordo com o Ministério da
Saúde (2003), o Brasil enfrenta atualmente
a expansão e urbanização da
LV com casos humanos e grande número
de cães positivos (considerado
este último o principal reservatório no
Brasil) em várias cidades de grande e
médio portes. O ciclo de transmissão
que anteriormente ocorria no ambiente
silvestre e rural, hoje também se
desenvolve em centros urbanos.
Duas décadas após o registro da
primeira epidemia urbana em Teresina
(PI), o processo de urbanização
se intensificou com a ocorrência de
importantes epidemias em várias
cidades da região Norte (Boa Vista e
Santarém), Sudeste (Belo Horizonte
e Montes Claros), Centro-Oeste
(Cuiabá e Campo Grande) e Nordeste
(São Luis e Natal). Em Sergipe, a
ocorrência de casos autóctones já
foi notificada em 67 dos 75 municípios,
distribuídos nas diferentes
regiões, onde se encontra uma grande
diversidade quanto aos aspectos
ambientais.
Mediante o exposto, o presente estudo
objetivou avaliar o perfil da leishmaniose
visceral no Estado de Sergipe
entre os anos de 2001 e 2006.
Metodologia
Foi realizado um estudo longitudinal,
descritivo e retrospectivo da
leishmaniose visceral no período de
2001 a 2006 no estado de Sergipe.
A pesquisa foi desenvolvida na Coordenação
de Vigilância Epidemiológica
da Secretaria de Saúde do Estado de
Sergipe (SES-SE), através da análise
dos dados informatizados consolidados
no Sistema de Informação de
Agravos Notificáveis (SINAN), que
é um software disponibilizado pelo
Ministério da Saúde para todos os
estados e municípios brasileiros, com
a finalidade de informar as patologias
elencadas como de notificação
compulsória.
Os dados avaliados foram: número
total de casos confirmados,
procedência dos casos, faixas etárias
e gênero dos portadores, técnicas
utilizadas para diagnóstico, zona de
residência, raça/cor, escolaridade dos
acometidos e desfecho dos casos. A
análise dos dados constou de distribuições
de freqüências, apresentadas
em gráficos e tabelas.
Resultados
No período de 2001 a 2006
foram registrados 230 casos de
leishmaniose visceral no estado de
Sergipe, distribuídos em 41 municípios
(Tabela 1). Os municípios com
maior número de casos notificados
foram, respectivamente, Aracaju
(58), Estância (31), Canindé do São
Francisco (16), Lagarto e Aquidabã
(7) e Gararu (6).
Os demais variaram de um a cinco
casos (Tabela 1). Em relação ao número
de casos notificados ao longo
dos anos (Figura 1), observou-se que
os maiores ocorreram em 2005 (44) e
2006 (51) e, o menor, em 2003, com
17 casos notificados.
No que concerne ao gênero dos
portadores, 60,43% (139) foram
masculinos (Figura 2). A faixa etária
mais acometida foi de um a cinco
anos [28,26% (36)] e, a menor, em
indivíduos maiores de 70 anos [0,46%
(01)] (Tabela 2).
146
NewsLab - edição 89 - 2008

Tabela 1. Casos confirmados de leishmaniose visceral por município de procedência em Sergipe de 2001-2006
Municípios 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total
Amparo de S. Francisco 1 - 1 - - - 2
Aquidabã 2 5 - - - - 7
Aracaju 7 11 7 15 20 25 85
Areia Branca - - - 2 2 - 4
Barra do Coqueiro - - - - 1 2 3
Boquim - - - - 1 - 1
Brejo Grande 1 - - - - - 1
Campo do Brito 1 - - - - 1 2
Canindé do S. Francisco 2 6 1 1 3 3 16
Capela - - 1 - - - 1
Carira - 1 - 1 1 - 3
Divina Pastora - - - - - 1 1
Estância 7 2 3 7 5 7 31
Feira Nova - 1 - - - - 1
Gararu - - - 1 4 1 6
Indiaroba 1 - - - - - 1
Itabaiana 1 1 1 - - - 3
Itabaianinha - - - - 1 - 1
Itabi - - - - - 1 1
Itaporanga D’Juda 2 1 - - - 1 4
Jaboatão 1 2 - - - - 3
Japaratuba - - 1 - - - 1
Lagarto 4 1 - - 1 1 7
Laranjeira - 1 1 - - - 2
Macambira - 2 - - - - 2
Maruim 2 1 - - - 1 4
N. S. Aparecida 2 1 - - - - 3
N. S. da Glória - - - - - 1 1
N. S. do Socorro - - - 2 1 2 5
Neópolis 3 - 1 1 - 1 6
Pacatuba 2 - - - - - 2
Pirambu - - - 2 - - 2
Poço Redondo 2 - - - 1 - 3
Própria 2 - - - - - 2
Riachão do Danta 1 - - - - - 1
Ribeirópolis - - - 2 - - 2
S. Cristóvão 2 - - - - 2 4
Simão Dias 1 - - - - - 1
St. Amaro da Brota - - - - 2 - 2
Stª. Luzia do Itanhi - - - - - 1 1
Tobias Barreto 1 - - - 1 - 2
Total 48 36 17 34 44 51 230
Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
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NewsLab - edição 89 - 2008

2001 2002 2003 2004 2005 2006
Figura 1. Distribuição proporcional de casos confirmados de
leishmanioses em Sergipe por ano de ocorrência
Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Figura 2. Distribuição percentual de casos confirmados de LV em
Sergipe, de acordo com o gênero dos portadores de 2001 a 2006
Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Tabela 2. Distribuição proporcional de casos confirmados de LV em Sergipe, conforme faixa etária
Faixa etária
(anos)
2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total %
< 1 1 - - 2 5 1 9 3,91
1 - 5 17 8 4 12 10 14 65 28,26
5 - 10 11 5 5 2 4 9 36 15,65
10 - 20 7 9 4 2 10 4 36 15,65
20 - 40 9 9 3 9 12 17 59 25,65
40 - 60 3 5 1 5 2 4 20 8,70
60 - 70 - - - 1 1 2 4 1,74
> 70 - - - 1 - - 1 0,43
Total 48 36 17 34 44 51 230 100,00
Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Para confirmação do diagnóstico
laboratorial, as técnicas utilizadas
foram a parasitológica, realizada
em todos os portadores (230), e a
reação de imunofluorescência indireta
(RIFI). Nesta última pôde-se
observar que parte dos portadores
não realizou (83) e em alguns casos
(11) os resultados constavam como
negativos (Tabela 3).
Na distribuição proporcional de casos
confirmados de LV por zona residencial
do portador (Figura 3), notou-se que a
zona urbana apresentou 50% (115) e
a rural 45,66% (105). Ressalta-se que
os casos ignorados foram de 3,04% (7)
e, urbano/rural, de 1,3% (3).
No que se refere à raça/cor dos
portadores, tem-se que a cor parda
representou 59,10% (136), a cor
branca 14,78% (36), a cor negra
9,70% (22) e a cor amarela 1,30% (3)
e notificados como indígenas 0,42%
(1). Enfatiza-se que esse dado foi cadastrado
como ignorado em 14,78%
(34) dos casos (Figura 4).
Em relação à escolaridade dos
acometidos (Figura 5), avaliou-se
que a maioria, 47,85% (110), possuía
entre quatro e sete anos concluídos,
seguidos de 13,47% (31) com
um a três anos, 13,04% (30) com
oito a 11 anos, 11,30% (26) com
nenhum ano concluído e em 8,69%
(20) dos acometidos esse dado foi
ignorado.
A Figura 6 avaliou o desfecho da
doença, donde 76,96% (177) dos
acometidos evoluíram para a cura e
11,74% (27) para óbito. É necessário
salientar que esse dado foi ignorado em
11,30% (26) dos casos notificados.
150
NewsLab - edição 89 - 2008

Tabela 3. Distribuição proporcional de casos confirmados de LV segundo a técnica usada para diagnóstico
Técnica de Tipo de
diagnóstico notificação
2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total
Positivo 48 36 17 34 44 51 230
Parasitológica
Negativo - - - - - - 0
Ignorado - - - - - - 0
Positivo 16 22 5 20 31 44 138
Imunológica (RIFI)
Negativo 1 3 1 5 1 11
Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Ignorado 31 11 11 14 8 6 81
Figura 3. Percentual de casos confirmados de LV por zona de
residência do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Figura 4. Distribuição percentual dos casos confirmados de LV por
raça/cor do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Figura 5. Distribuição percentual dos casos confirmados de LV por
escolaridade do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Figura 6. Distribuição em percentual dos casos confirmados de LV
que evoluíram para cura, óbito ou ignorado, em Sergipe de 2001
a 2006 - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
152
NewsLab - edição 89 - 2008

Discussáo Discussão
Nesta pesquisa se constatou que
foram notificados e confirmados 230 casos
de leishmaniose visceral em Sergipe
no período de 2001 a 2006, oriundos de
41 municípios dos 75 que compõem o
Estado, ou seja, 54,66% apresentaram
esse agravo à saúde.
Conforme Correia (1998), uma
importante característica da LV é que,
quanto maior a incidência da doença,
maior o risco para as crianças mais
jovens, fato já documentado no Brasil,
onde a preferência da parasitose pela
população infantil vem se mantendo
ao longo dos anos. Essa característica
também foi observada nesse estudo,
no qual a infecção predominou nos
primeiros cinco anos de vida.
Para Badaró et al. (1986), já que
a imunidade duradoura se desenvolve
com a idade, é provável que a maior
incidência da doença no grupo de menor
idade dependa da maior suscetibilidade
à infecção e da depressão da imunidade
observada nessa faixa etária. Entretanto,
nesse estudo, houve também a
ocorrência de um elevado número de
casos na faixa etária de 20 a 40 anos.
Esse fenômeno talvez esteja atrelado
às atividades laborais dos portadores
e uma maior exposição aos fatores de
risco, a exemplo, contato com os artrópodes
vetores.
Vale ressaltar que na literatura consultada
tem-se uma gama de trabalhos
publicados referentes a estudos na faixa
etária de até 15 anos, sendo prioridade
pesquisas que abranjam outras faixas
etárias.
Segundo Pastorino et al. (2002), a
literatura aponta o gênero masculino
como o mais susceptível ao adoecimento
por LV. Neste trabalho, o gênero
masculino foi o mais acometido. Costa
et al. (1990) afirmaram, todavia, que o
problema da maior prevalência da enfermidade
entre as pessoas do gênero
masculino ainda não está completamente
elucidado. Complementam os
autores que se postula a existência de
um fator hormonal ligado ao gênero ou
a exposição.
As técnicas utilizadas para diagnóstico
laboratorial da LV em Sergipe
foram a parasitológica e imunológica.
No banco de dados do SINAN, porém,
não consta a origem do material que
foi colhido para a execução da técnica.
No entanto, segundo Melo (2004) a
demonstração do parasito através de
técnicas parasitológicas, tais como,
esfregaço por aposição, cultura ou
inoculação em animais ainda são os
melhores testes laboratoriais para
diagnosticar LV a partir de material de
biópsia ou punção aspirativa de tecidos,
com o baço sendo mais sensível que de
medula óssea.
Quanto ao imunológico o teste de
escolha foi a reação de imunofluorescência
indireta (RIFI). Conforme
Canela et al. (2004), é a mais utilizada
na rotina para pesquisa de anticorpos
antileishmania. Sundar et al. (2002)
enfatizaram que essa técnica por utilizar
antígenos brutos de leishmania torna-se
limitada em temos de especificidade e
reprodutibilidade.
A incidência de LV em Sergipe foi
mais elevada na Zona Urbana que na
Rural. Essa mudança de Zona Rural para
Urbana é um fato epidemiológico que
vem sendo analisado pelos pesquisadores,
a exemplo de Costa et al. (1990) e
Moreira et al. (2005), desde a década
de 1970. Conforme Melo (2004), a
proximidade entre as habitações, a
alta densidade populacional e a grande
susceptibilidade das pessoas à infecção
contribuíram para a rápida expansão
da doença no ambiente urbano. Afirma
ainda a autora que pelo fato da urbanização
ser um fenômeno relativamente
novo, pouco ainda se conhece sobre a
epidemiologia da LV nos focos urbanos,
visto que as relações entre os componentes
da cadeia de transmissão no
cenário urbano parecem ser bem mais
complexas e variadas que no rural.
Quanto ao grau de escolaridade dos
portadores, se percebeu que a maioria
possuía de quatro a sete anos conclu-
ídos, ou seja, o ensino fundamental
incompleto, denotando a urgência de
políticas educacionais no estado de Sergipe
e programas continuados voltados
para educação em saúde.
No que concerne aos portadores
de LV quanto à raça/cor, prevaleceu
a cor parda. No Brasil a cor da pele é
um parâmetro bastante controverso,
visto que não existe estabelecido um
conceito determinando as diferenças
de cor para cútis.
Em relação ao desfecho dos casos, a
evolução para cura foi bastante acentuada
no período em estudo, mostrando a
provável procura por serviços de saúde
pelos supostos portadores antes do
agravamento da doença, bem como a
possível precocidade no diagnóstico e
tratamento. Mas o número de casos
ignorados foi bastante preocupante.
Conclusão
Os resultados apresentados nesse
estudo demonstraram o perfil epidemiológico
da leishmaniose visceral em
Sergipe, que segundo a Organização
Mundial de Saúde pode desencadear
alta morbimortalidade.
Acredita-se que, levando em consideração
a importância médica social
e econômica da leishmaniose visceral
e também as falhas detectadas na alimentação
do SINAN, a criação de um
sistema de registro e acompanhamento
estadual traria uma melhora no atendimento
e na qualidade dos serviços
prestados à comunidade, reduzindo
custos e principalmente agilizando o
diagnóstico da doença e tratamento
precoce dos casos humanos, bem como
a diminuição dos riscos de transmissão
mediante controle da população de
reservatórios e vetores.
Correspondências para:
Prof a . Ana Maria Guedes de Brito
profanaguedes@yahoo.com.br
154
NewsLab - edição 89 - 2008

Referências Bibliográficas
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NewsLab - edição 89 - 2008
155

Artigo
Mapeamento do Grupo Sanguíneo de
Doadores Voluntários de Sangue do Serviço de
Hemoterapia da Santa Casa de Limeira, na Cidade de Limeira
Benedito Aparecido Brandino 1 , Fabio José Della Piazza 2 , Mariella Chequi Della Piazza 3 , Luis Fernando Cestari4, Ariane Menegalle 5
1 - Biomédico Gerente do Centro de Medicina Laboratorial de Limeira – SP
2 - Médico Hematologista e Patologista Clínico do CML, Limeira – SP
3 - Acadêmica de Medicina da PUC, Campinas – SP
4 – Farmacêutico-bioquímico do Serviço de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira – SP
5 - Biomédica do Serviço de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira – SP
Trabalho realizado no Serviço de Hemoterapia da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de Limeira, SP
Resumo
Summary
Mapeamento do Grupo Sanguíneo de Doadores Voluntários
de Sangue do Serviço de Hemoterapia da Santa
Casa de Limeira, na Cidade de Limeira
Objetivo: Mapear os tipos sanguíneos de doadores voluntários
de sangue entre as populações locais e regionais, quanto ao sistema
ABO e fator RH, para a formação de um banco de dados que possa
ajudar no encontro de unidades de sangue raras, agilizando e racionalizado
de maneira adequado a procura, inclusive com métodos
estatísticos, ajudando a medicina transfusional da região e do país.
Casuística e Métodos: Foram estudados 19.277 doadores
de sangue, voluntários, de ambos os sexos, do Serviço
de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira – SP, entre janeiro
de 2005 e novembro de 2006. Participaram desta pesquisa
os doadores considerados aptos após triagem clínica e laboratorial,
de acordo com os critérios para aceitação de doadores
de sangue do Serviço de Hemoterapia da Santa Casa
de Limeira. Todos os testes laboratoriais imuno-hematológicos
foram realizados no Serviço de Hemoterapia da Santa Casa
de Limeira. A tipagem eritrocitária foi realizada pelo emprego
da técnica em tubo, usando reagentes anti-A, anti-B e anti-AB
(Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) e reagentes de hemácias
A1 e B (ASEM-NPBI) e o reagente Anti D monoclonal Igm+Igg
combinados (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) foram empregados
conforme recomendações do fabricante.
Resultados: Obtivemos os seguintes resultados na distribuição
dos grupos sanguíneos dos doadores voluntários de sangue do Serviço
de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira: 51,28% O; 34,84%
A; 10,65% B; 3,23% AB. Desse total, 12,66% são Rh negativo. A
distribuição na população brasileira dos grupos sanguíneos varia de
acordo com a origem étnica, mas é de aproximadamente: 45% O ;
40% A; 10% B; 5% AB. Desse total, 15% são Rh negativo.
Mapping of a group of voluntary blood donors in
the Hemotherapy Service of Santa Casa in Limeira,
Brazil
Aim: To map the blood types of volunteer blood donors of local
and regional populations in respect to the ABO system and Rh factors.
The data will be used to create a database that will help to locate
rare blood units, thereby organizing and speeding up the search,
and include statistical methods to help transfusional medicine in the
region and in the country as a whole.
Patients and Methods: A total of 19,277 male and female
volunteer blood donors were studied in the Hemotherapy Service
of Santa Casa in Limeira, Brazil from January 2005 to November
2006. Donors considered suitable for blood donation after
clinical and laboratorial screening according to the acceptance
criteria of the guidelines of the Hemotherapy Service of Santa
Casa in Limeira were included in the study. Red blood cell typing
was achieved utilizing the tube technique using anti-A, anti-B
and anti-AB reagents (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda), A1
and B red blood cell reagents (ASEM-NPBI) and the combined
IgM+IgG monoclonal Anti-D reagent (Ebram Produtos Laboratoriais
Ltda) were employed according to the recommendations of
the manufacturers.
Results: The following results relating to the distribution of the
blood groups were obtained for the volunteer blood donors: Group
O 51.28%; A 34.84%; B 10.65% and AB 3.23%. Of this total,
12.66% were Rh negative. The distribution of the blood groups in
the Brazilian population varies depending on the ethnic background
but is approximately: Group O 45%; A 40%; B 10% and AB 5%
with 15% being Rh negative.
Conclusions: The advantages of having a database of the
168
NewsLab - edição 89 - 2008

Conclusões: São evidentes as vantagens de ter um banco de
dado com os tipos sangüíneos dos doadores voluntários de sangue,
pois apesar do estudo nos mostrar que os dados encontrados são
parecidos com os já existentes no país, existem algumas características
próprias de cada região, o que em caso de um acidente, com
hemorragia grave, ajudaria a ganhar um tempo precioso com a
simples informação da freqüência fenotípica contida nesse banco e
com métodos estatísticos é possível saber qual é a melhor conduta
a ser seguida.
Palavras-chave: Grupo sanguíneo, Fator RH, doadores de
sangue.
blood types of volunteer blood donors is obvious, as although
the study demonstrated that the data found are similar to
existing data for the country, there are some region-specific
characteristics and so in the case of accidents involving severe
hemorrhages, the simple information of phenotypic frequency
contained in this database may help to save precious time. Using
statistical methods it will be possible to know which conduct is
the best to be followed.
Keywords: Blood group, Rh factor, blood donors
Introdução
O
sangue é um tecido vivo que
circula ininterruptamente
pelas nossas artérias e veias,
levando oxigênio e nutrientes a todos
os órgãos do corpo e trazendo o gás
carbônico. É composto por plasma,
plaquetas, hemácias e leucócitos. O
sangue é produzido na medula óssea
dos ossos chatos, vértebras, costelas,
quadril, crânio e esterno.
Em 1900 foram descobertos nas células
sangüíneas humanas (hemácias)
certos componentes, então identificados
com as letras A e B. Verificou-se,
ainda, que uma mesma hemácia poderia
conter ambos os elementos ou
nenhum deles. Foram, dessa maneira,
identificados quatro tipos de sangue:
A, B, AB e O, que são classificados segundo
a presença ou ausência de antígenos
(Ag) na superfície das hemácias
ou de anticorpos (Ac) no plasma.
As pessoas que têm sangue do grupo
A apresentam anticorpos chamados
de “anti B”, ou seja, são incompatíveis
com o sangue do grupo B e vice-versa.
Já as do grupo O, como não têm na
membrana da sua hemácia essas
características de A e de B, possuem,
no entanto, ambos os anticorpos. Por
último, as pessoas do grupo AB têm
características tanto de A quanto de
B e não possuem anticorpos. Essa é a
primeira seleção no sangue em função
do grupo sangüíneo ABO.
Além do tipo de sangue A, B, AB ou
O, há o fator Rh. O termo Rh origina-se
do nome de um macaco, Rhesus, onde
originalmente esse antígeno foi encontrado.
As pessoas que possuem esse
antígeno são classificadas como Rh positivas
(Rh+) e as que não possuem esse
fator são denominadas Rh negativas
(Rh-). A grande maioria da população
mundial é Rh+ porque esse genótipo é
dominante em relação ao grupo Rh-.
O fator Rh tem grande importância
clínica, pois uma pessoa com Rh- recebendo
sangue de um doador com Rh+
poderá desencadear a produção de
anticorpos anti-Rh. Isso também pode
ocorrer em casos de mães Rh- e pais
Rh+ que geram crianças Rh+.
Principalmente na época do parto
as mães podem ser expostas ao
sangue do bebê. Isso pode acarretar
a produção de anticorpos anti-Rh
quando a presença do bebê estimula
a produção de anticorpos da mãe. Os
anticorpos podem chegar até ao feto,
prejudicando sua saúde por desenvolver
a eritroblastose fetal ou doença
hemolítica do recém-nascido. Um
médico pode contornar esse problema
acompanhando a gravidez da mãe
com Rh- e administrando adequadamente
imunoglobulina anti-Rh.
Os outros grupos também são importantes
e são pesquisados rotineiramente.
Os mais freqüentes, porém, não
estão em pauta no presente trabalho.
Casuística e Métodos
Foram estudados 19.277 doadores
de sangue, voluntários, de ambos os
sexos, do Serviço de Hemoterapia da
Santa Casa de Limeira – SP, entre
janeiro de 2005 a novembro de 2006.
Foram coletadas informações sociais
de cada doador de sangue voluntário
(nome, data de nascimento, idade,
sexo), procedência, procedência dos
pais e avós, número de doador, endereço,
bairro, CEP, telefone (residencial
e comercial), profissão, antecedentes
transfusionais, uso de medicamentos
e antecedentes gestacionais (para o
sexo feminino).
Participaram desta pesquisa os doadores
considerados aptos após triagem
clínica e laboratorial, de acordo com os
critérios para aceitação de doadores de
sangue do Serviço de Hemoterapia da
Santa Casa de Limeira e Normas Técnicas
do Ministério da Saúde.
170
NewsLab - edição 89 - 2008

Testes Laboratoriais
Todos os testes laboratoriais imuno-hematológicos
foram realizados no
Departamento de Imunohematologia
do Serviço de Hemoterapia da Santa
Casa de Limeira.
A tipagem eritrocitária foi realizada
empregando a técnica em tubo, usando
reagentes anti-A, anti-B e anti-AB
(Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) e
reagentes de hemácias A1 e B (ASEM
-NPBI) e o reagemte Anti D monoclonal
IgM+IgG combinados (Ebram Produtos
Laboratoriais Ltda) foi empregado conforme
recomendações do fabricante.
Todos os testes laboratoriais foram
realizados dentro de 1 até 12 horas após
a coleta. Enquanto eram aguardados os
resultados dos testes sorológicos para
doenças transmissíveis pelo sangue, as
amostras foram mantidas a 4 o C.
Resultados
A Tabela 2 mostra os resultados
obtidos na distribuição dos grupos
sanguíneos dos doadores voluntários
de sangue do Serviço de Hemoterapia
da Santa Casa de Limeira.
Tabela 1. Interpretação dos testes laboratoriais imuno-hematológicos
Grupo
sanguíneo
Soro de Tipagem Hemácias de
Tipagem
Antígeno
Anticorpo
Anti-A Anti-B A B
A + - + + A Anti-B
B - + - - B Anti-A
AB + + + - A e B Ausente
O - - - + - Anti-A e
Anti-B
Tabela 2. Distribuição dos grupos sanguíneos
Grupo Sanguíneo Fator Rh Índice encontrado em
Limeira
O Positivo 44,03%
A Positivo 31%
B Positivo 9,57%
AB Positivo 2,74%
O Negativo 7,25%
A Negativo 3,84%
B Negativo 1,08%
AB Negativo 0,49%
O Gráfico 1 faz uma comparação e o dados encontrados no Serviço
entre a distribuição na população de Hemoterapia da Santa Casa de
brasileira dos grupos sanguíneos Limeira.
Gráfico 1
172
NewsLab - edição 89 - 2008

Conclusão
São evidentes as vantagens de
se ter um banco de dados com os
tipos sangüíneos dos doadores voluntários
de sangue, pois apesar do
estudo nos mostrar que os dados
encontrados são parecidos com os
já existentes no país, existe alguma
característica própria de cada
região, o que em caso de situações
onde a transfusão se torne imperiosa,
isto ajuda a ganhar um tempo
precioso com a simples informação
da freqüência fenotípica contida
no banco. Aliado a métodos estatísticos,
é possível saber qual é a
melhor conduta a ser seguida, ou
seja, a convocação da população de
maneira geral ou procurar os doadores
de forma mais específica para
a situação de emergência.
Claro que os estudos nos mostram
que a cada dia fica mais difícil manter
os estoques de sangue em níveis aceitáveis,
por isso a necessidade de cada vez
mais termos ferramentas que possam
nos ajudar a superar essa situação.
É necessário lembrar à população
que a doação de sangue é muito
importante. Ter metas somente é
possível quando conhecemos o meio
onde nós estamos inseridos. As
ferramentas de estatística só funcionam
quando temos dados confiáveis
e, com isso, é possível alcançar o índice
de coletas de bolsas correspondente
a 2% da população (1,73%);
atingir o índice de 80% de doações
espontâneas/reposição; atingir o
índice de 11,3% de inaptidão.
As metas já alcançadas foram
a implantação do sistema de informação
em 100% dos Serviços de
Hemoterapia. Hoje, no Serviço de
Hemoterapia a média de inaptidão
sorológica é de 3,5%, decorrente do
número de doadores voluntários que
é maior de 70% e frente aos voluntários
de repetição com demonstração.
Outro índice já atingido é o de 70%
de doadores de repetição/1ª vez.
Correspondências para:
Benedito Aparecido Brandino
laboratorio@santacasalimeira.com.br
Referências Bibliográficas
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2 dez. 1993, seção 1.
174
NewsLab - edição 89 - 2008

Artigo
Ocorrência de Enteroparasitoses no Estado do Rio de Janeiro
Luciana dos Santos Dias
Licenciada em Ciências Biológicas
Trabalho realizado para defesa de monografia para obtenção de título de
Licenciada em Ciências Biológicas, pelo Centro Universitário Augusto Motta, na cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2006
Resumo
Summary
Ocorrência de Enteroparasitoses no Estado do Rio
de Janeiro
Foi realizado inquérito coproparasitológico de fevereiro a julho
de 2006, visando estudar a ocorrência de enteroparasitoses em uma
comunidade laboratorial do Rio de Janeiro. Foram submetidas a exame
a fresco, método de Hoffman e Kato-Katz, 5.512 amostras de fezes
indivíduos de ambos os sexos , com idade entre 0 a 12 anos, 13 a
20 anos, 21 a 60 anos e acima de 60 anos de idade. Os resultados
revelaram que 30,8% das amostras analisadas continham um ou mais
parasitas intestinais, sendo a maioria (71,8%) monoparasitada. Os
parasitas mais prevalentes foram Blastocystis hominis (41%), Endolimax
nana (33,7%), Giardia lamblia (8,7%), Entamoeba coli (7,8%),
Entamoeba histolytica (7,3%), Iodamoeba bütschilii (0,8%), Ancilostomídeo
(0,05%), Tenia spp (0,05%), Ascaris lumbricóides (0,4%),
Enterobius vermiculares (0,1%), Trichiuris trichiura (0,1%). Estes dados
demonstram a necessidade de medidas de profilaxia como melhoria
das condições de saneamento básico e sanitárias e implementação
de projetos educativos que destaquem a importância de hábitos de
higiene, para que seja interrompido o ciclo de tais parasitas.
Palavras-chave: Parasitas intestinais, enteroparasitose, Rio
de Janeiro, ocorrência
The Prevalence of Enteroparasites in the State of Rio
de Janeiro
A coproparasitological investigation was performed from February
to July 2006 aiming at investigating the incidence of enteroparasites
in a laboratorial population in Rio de Janeiro. A total of 5512 samples
from male and female individuals were submitted to examinations using
the Hoffman and Kato-Katz methods. The participants were divided into
four age groups: up to 12 years old; 13 to 20; 21 to 60; and over 60
years old. The results demonstrated that 30.8% of the samples were
infected by one or more intestinal parasites. The most prevalent parasites
were Blastocystis hominis (41%), Endolimax nana (33.7%), Giardia
lamblia (8.7%), Entamoeba coli (7.8%), Entamoeba histolytica (7.3%),
Iodamoeba bütschilii (0.8%), Ancilostomídeo (0.05%), Tenia spp
(0.05%), Ascaris lumbricoides (0.4%), Enterobius vermiculares (0.1%)
and Trichiuris trichiura (0.1%). These data demonstrate the necessity for
prophylactic measures with an improvement in the basic sanitary conditions
and implementation of education projects that stress the importance
of hygiene in order to interrupt the cycle of these parasites.
Keywords: Intestinal parasites, enteroparasites, Rio de Janeiro,
incidence
Introdução
O
mundo é entendido como um
complexo ecossistema no
qual os padrões de doenças
variam grandemente de um país para
outro. Os tipos e taxas de doenças
em um país são uma espécie de “impressão
digital”, que geralmente têm
relação com a renda “per capita”, o
estilo de vida, as ocupações predominantes
e o clima (1).
As helmintíases e protozooses constituem
afecções de alta incidência, com
grande repercussão na saúde do indivíduo,
sendo uma preocupação constante
na saúde pública. Embora sejam
cosmopolitas, a prevalência é maior em
regiões tropicais, tendo uma estreita
relação com a pobreza humana (2).
Em países tropicais, o clima, associado
à falta de conhecimento e condições
sanitárias, favorece a disseminação das
enteroparasitoses que acometem grande
parte da população. Esse quadro, além
de mostrar um grande problema de
saúde pública, caracteriza o subdesenvolvimento
das populações com condições
precárias de higiene, dificuldades
econômicas, desconhecimento de medidas
preventivas, desnutrição e outras
variáveis agravantes do problema, como
a falta de ações na área de saúde por
parte das autoridades (3).
As infecções intestinais por helmintos
e protozoários, do ponto de
102
NewsLab - edição 89 - 2008

vista sanitário, geralmente estão relacionadas
ao subdesenvolvimento das
populações, mas podem ser encontradas
em comunidades com elevado
padrão de vida e cultura (3). Contudo,
as infecções parasitárias intestinais
são em sua maioria assintomáticas e,
quando determinam alguma sintomatologia,
esta é geralmente discreta e
inespecífica, não sendo muitas vezes
diagnosticada clinicamente.
O objetivo deste estudo foi relatar
e analisar a prevalência das parasitoses
intestinais causadas por protozoários
e helmintos em uma comunidade
laboratorial do Rio de Janeiro, levando
em consideração aspectos como sexo,
faixa etária e a ocorrência de mono,
bi e poliparasitismos.
Material e Métodos
Para este presente estudo foram
utilizados como base os resultados de
5.512 exames coproparasitológicos,
realizados no período compreendido
entre fevereiro a julho de 2006.
Coleta do material
As amostras foram coletadas de
forma espontânea, ou seja, sem nenhuma
indução medicamentosa, e encaminhadas
ao Setor de Parasitologia
de um laboratório da rede privada do
Estado do Rio de Janeiro, provenientes
das 26 filiais ambulatoriais, distribuídas
por 22 bairros da cidade do Rio
de Janeiro, além das intermunicipais:
Duque de Caxias, Nilópolis, Nova
Iguaçu e São João de Meriti.
Métodos
No Setor de Parasitologia foram
utilizados três métodos de praxe para
todos os materiais remetidos: exame
a fresco, o método de Hoffman e o de
Kato-Katz.
Exame Parasitológico de Fezes
● Exame a fresco: As amostras de
fezes foram submetidas ao exame a
fresco, sendo o material fecal recentemente
diluído em soro fisiológico,
corado por lugol e examinado entre
lâmina e lamínula sob microscopia óptica
comum. Os esfregaços foram examinados
sistemática e completamente
através da objetiva do microscópio de
pequeno aumento (10X) e com pequena
intensidade de luz. A confirmação
dos parasitos foi realizada com a objetiva
de grande aumento (40X).
● Método de Hoffman: Consiste
em um simples procedimento
fundamentado na sedimentação
espontânea em água, sendo uma
combinação da gravidade e da sedimentação.
Coloca-se cerca de 5g de
fezes frescas em copo graduado ou
em beacker de 250ml, completando
o volume de 50 a 60ml com água
corrente misturando vigorosamente.
Em seguida, preparar a suspensão
juntando 100ml de água corrente,
filtrando a mesma em gaze dobrada
duas vezes alojada em um funil,
recebendo o filtrado em copo cônico
com capacidade de 125ml. Caso necessário,
adiciona-se água corrente
até completar ¾ do volume do copo
cônico. A solução deve permanecer
em repouso durante uma ou duas
horas. Após o repouso, com o auxílio
de uma pipeta capilar fixada a um
bulbo de borracha, colhe-se uma
pequena porção do sedimentado na
camada inferior, depositando-o sobre
uma lâmina, acrescentando duas a
três gotas de lugol para a coloração
do precipitado, adicionando-se em
seguida lamínula e levando-se ao
microscópio óptico para análise e
diagnóstico de ovos, larvas e cistos
de parasitas (4).
NewsLab - edição 89 - 2008
103

● Método de Kato-Katz: Este
método é amplamente utilizado na
rotina para determinar quantitativamente
o número de ovos de helmintos,
sendo considerado por vários
autores um procedimento simples e
muito eficiente para detectá-los (4).
O método consiste em separar uma
pequena porção de fezes frescas sobre
papel absorvente, comprimindo
uma tela náilon medindo aproximadamente
4cm x 2cm (de 105 malhas)
sobre as fezes, fazendo com que
parte passe através das malhas.
Em seguida deve-se remover essa
parcela que atravessou a malha com
palito de madeira e transferi-las para
o orifício de cartão retangular de
papelão (2cm x 4cm x 1,42cm), com
pequeno orifício central, colocando
sobre lâmina, onde então coloca-se
sobre o material fecal raspado uma
lamínula de celofane umedecida no
mínimo pelo período de 24 horas,
previamente num preparado de 1ml
de solução aquosa de verde malaquita
a 3% (m/v), 100ml solução
aquosa de fenol a 6% (m/v) e 100ml
de glicerina. Após este procedimento,
deve-se deixar a preparação em
repouso durante 30 minutos para
clarificação a uma temperatura de
34-40°C ou a temperatura ambiente
por uma ou duas horas. Posteriormente
a preparação estará pronta
para leitura microscópica (4).
solução é diluída na proporção de
1:5 em água destilada-deionizada.
Indica-se a data de validade no rótulo
do frasco (4).
● Solução de Verde Malaquita:
é utilizado 1ml de solução verde de
malaquita a 3%, 100ml de solução
de fenol a 6% e 100ml de glicerina.
Embebe-se por mais de 24 horas, individualmente,
as lamínulas de celofane
nessa mistura (4).
Metodologia da análise de dados
A metodologia de análise de dados
foi fundamentada no trabalho realizado
por Cantos et al (2005) onde se
analisou a ocorrência de enteroparasitoses
em população ambulatorial de
Maringá-PR.
Análise e interpretação dos dados
No presente estudo foram analisados
5.512 exames coproparasitológicos,
realizados por um laboratório
da rede privada do Estado do Rio de
Janeiro. O estudo epidemiológico de
quaisquer parasitos intestinais proporciona
informações indicativas do
grau de insalubridade do meio, que
decorre freqüentemente da poluição
do solo, das águas ou dos alimentos
por resíduos fecais; informa também
sobre o nível e a extensão do
saneamento ambiental e sobre os
hábitos higiênicos de uma população
(5). Nas amostras analisadas,
30,8% continham ao menos um tipo
de parasito (Figura 1), mostrando
que essa população ainda necessita
que sejam empregadas medidas que
visam à promoção da saúde, em
particular educação para a saúde,
de modo a evitar contaminação no
solo com fezes e contato direto com o
solo; melhoria dos hábitos higiênicos
voltados para o preparo e manuseio
de alimentos, especialmente vegetais
e implementação de medidas
de saneamento por parte do poder
público (6).
Nesse trabalho também foi analisada
a relação do grau de parasitismo,
onde na Figura 2 pode se observar que
71,80% das amostras positivas analisadas
continham um tipo de parasito,
23,90% continham dois tipos de parasitos
e 4,30% continham três ou mais
tipos de parasitos. Estes dados estão de
acordo com os relatos de Cantos et al
(2005), mostrando que o monoparasitismo
é encontrado com maior freqüência
nas populações analisadas.
Soluções
● Solução de Iodo de Lugol: para
essa solução é utilizado 10g de iodeto
de potássio dissolvido em água.
Adiciona-se lentamente 5g de cristais
de iodo e agita-se até a completa
dissolução. Filtra-se e estoca-se
em frasco de cor âmbar com tampa
esmerilhada, ao abrigo da luz. Novas
soluções são preparadas depois
de 10 a 14 dias. Antes do uso essa
Positivo
30,8%
Negativo
60,2%
Figura 1. Porcentagem de parasitológicos positivos e negativos em 5.512 amostras analisadas
104
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Outro dado analisado foi a ocorrência
de parasitoses por sexo onde
61% das mulheres e 39% dos homens
encontravam-se parasitados.
Esses dados estão de acordo com os
resultados encontrados por Cantos et
al, (2005) em Maringá, onde 56,6%
das mulheres e 43,4% dos homens
encontravam-se parasitados respectivamente
(Figura 3).
Este estudo contemplou quatro
faixas etárias. Indivíduos de 0 a 12
anos, que se apresentaram 28,8%
parasitados; de 13 a 20 anos, 6,6%
parasitados; de 21 a 60 anos, 49%
parasitados; >60 anos, 15,6% parasitados
(Tabela 1).
Em relação à distribuição das enteroparasitoses
(Tabela 2), a infecção por
protozoários (99,30%) foi muito maior
que a por helmintos (0,70%). Este fato
provavelmente se explique devido ao
uso indiscriminado de vermífugos tomados
pela população em geral (7); além
disso, esses índices são pouco comparáveis
a outros estudos realizados devido
à falta de critérios homogêneos para a
escolha das amostras.
Monoparasitismo Biparasitismo Poliparasitismo
23,90%
71,80%
4,30%
Figura 2. Relação do grau de parasitismo das amostras positivas da população analisada
Homens
39%
Mulheres
61%
Figura 3. Ocorrência de parasitoses por sexo nos exames positivos analisados
NewsLab - edição 89 - 2008
105

Tabela 1. Ocorrência de parasitas nas amostras positivas analisadas (fevereiro a julho
de 2006)
Idade Total positivas Percentual positivas
0 a 12 anos 631 28,8%
13 a 20 anos 143 6,6%
21 a 60 anos 1.073 49%
> 60 anos 342 15,6%
Total 2.189 100%
Tabela 2. Ocorrência total de parasitas nas amostras positivas analisadas (fevereiro a
julho de 2006)
Protozoários Número absoluto Percentual
Giardia duodenalis 191 8,7%
Blastocystis hominis 897 41%
Endolimax nana 737 33,7%
Entamoeba coli 170 7,8%
Entamoeba histolytica 160 7,3%
Iodamoeba bütschilii 18 0,8%
Subtotal 1 2.173 99,3%
Helmintos Número absoluto Percentual
Ancilostomídeo 1 0,05%
Enterobius vermiculares 3 0,1%
Ascaris lumbricoides 8 0,4%
Trichiuris trichiura 3 0,1%
Tenia spp 1 0,05%
Subtotal 2 16 0,7%
Total 2.189 100%
A alta prevalência de B. hominis
(41%) entre os parasitas existentes
neste estudo está de acordo com os
relatos de Cimerman e Cimerman
(2001), em que o B. hominis é freqüentemente
o mais encontrado protozoário
relatado em amostras fecais
humanas, igualmente de pacientes
sintomáticos e de indivíduos saudáveis.
De qualquer maneira, não têm
sido feitas tentativas para determinar
a verdadeira prevalência de B. hominis
em humanos.
Os dados de ocorrência de infecção
pelo B. hominis não parecem
estar restritos a condições climáticas
ou a grupos socioeconômicos, nem a
geográficas, com dados publicados
indicando uma distribuição universal.
A infecção provavelmente não difere
sua prevalência em homens e mulheres,
mas talvez seja influenciada
pela idade do paciente, sua condição
imunológica e fatores relacionados
à higiene.
A ocorrência de Giárdia duodenalis
mostrou-se maior no grupo de
faixa etária de 0 a 12 anos (18,8%)
do que nos outros grupos, como pode
ser observado nas Figuras A, B, C e
D. Estes dados corroboram com as
considerações feitas por Rey (2002)
em que a incidência de Giardia duodenalis
aumenta nas crianças até a
puberdade e cai depois para taxas
muito menores, não se sabendo se
devido à imunidade ou a outras condições
fisiológicas.
Os helmintos mais encontrados
foram Ascaris lumbricoides, Trichiuris
trichiura e Enterobius vermiculares. O
Triciuris trichiura quase sempre segue
paralelamente à prevalência de Ascaris
lumbricoides devido a ser idêntico
o modo de transmissão, grande fertilidade
dos helmintos e semelhante à
resistência dos ovos às condições do
meio exterior. O alto índice de Enterobius
vermicularis deve-se ao tipo de
transmissão do parasitismo, que se dá
geralmente pela inalação e ingestão
de ovos disseminados por via aérea.
Ocorre facilmente entre pessoas que
dormem no mesmo quarto e, mais
ainda, na mesma cama; também entre
pessoas que freqüentam as mesmas
instalações sanitárias, pois no ato
de despir-se e vestir-se, descobri-se
e cobrir-se com os lençóis, a agitação
da roupa contaminada lança grande
quantidade de ovos (8).
A incidência deste parasito pode
estar sendo subestimada, já que os
exames de fezes, mesmo com enriquecimento,
só revelam de 5 a 10%
dos casos desse parasitismo. A melhor
forma de encontrá-los consiste na
utilização do método da fita adesiva
(transparente) ou método de Graham,
onde ovos, quando presentes, aderem
à superfície da goma da fita. Depois
de removida da pele a fita é colocada
sobre lâmina de microscopia e examinada
ao microscópio (8 e 9).
Outro parasito que pode estar
sendo subestimado, apesar de supostamente
não haver nenhuma
amostra contaminada pelo mesmo,
106
NewsLab - edição 89 - 2008

46,5%
26,1%
18,8%
6,6%
5,0%
1,0%
Blastocystis hominis
Endolimax nana
Giardia duodenalis
Entamoeba coli
Entamoeba histolytica
Outros
Figura A. Ocorrência de parasitas por faixa etária (0 a 12 anos) nas amostras positivas
de fevereiro a julho de 2006
39,1%
35,7%
13,3%
6,3%
2,8%
2,8%
Outros
Blastocystis hominis
Endolimax nana
Entamoeba histolytica
Entamoeba coli
Giardia duodenalis
Figura B. Ocorrência de parasitas por faixa etária (13 a 20 anos) nas amostras positivas
de fevereiro a julho de 2006
é o Strongyloides stercoralis. O
exame de fezes é o principal recurso
para comprovar esse parasitismo,
confirmando a presença de larvas
nas mesmas, já que os ovos desse
parasita eclodem logo depois da oviposição,
ainda na mucosa intestinal
(8). Porém, a confirmação parasitológica
da presença da infecção pode
ser dificultada pelo pequeno número
de parasitos, além da liberação de
larvas nas fezes ser mínima e irregular
na infecção moderada. Nessas
circunstâncias os métodos de rotina
NewsLab - edição 89 - 2008
107

41,1%
36,3%
9,1%
7,7% 4,4%
1,4%
Blastocystis hominis
Figura C. Ocorrência de parasitas por faixa etária (21 a 60 anos) nas amostras positivas
de fevereiro a julho de 2006
38,6% 38,6%
7,9%
6,1% 6,1%
1,0%
Blastocystis hominis
Endolimax nana
Endolimax nana
Entamoeba coli
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica
Giardia duodenalis
Giardia duodenalis
Entamoeba coli
Outros
Outros
Figura D. Ocorrência de parasitas por faixa etária (> 60 anos) nas amostras positivas
de fevereiro a julho de 2006
utilizados no presente estudo não lise de amostras fecais para diagnóstico
são adequados. Há necessidade de das parasitoses, cada uma delas possui
execução de métodos específicos. vantagens e desvantagens.
Resultados parasitológicos negativos
podem não indicar ausência de exame simples e eficiente para o
O Exame direto a fresco é um
infecção (9).
estudo de fezes permitindo observar
os estágios de diagnóstico Com relação à metodologia de aná-
dos
protozoários e dos helmintos, porém
apresenta deficiência se o número
de organismos for pequeno, podendo
ser o exame de pequena quantidade
de fezes usada para a preparação do
esfregaço a fresco insuficiente para
revelar a presença de parasitos. O
lugol, quando utilizado na coloração
do exame direto a fresco, é útil para
corar cistos, porém, não é recomendado
para a coloração de estágios
vegetativos, já que todos os organismos
vivos são mortos e distorcidos
pelo corante.
No Método de Hoffman, além
da vantagem prática de ser necessário
o mínimo de vidraria e de ser
dispensável o uso de reagentes e
centrifugação, a grande vantagem
do processo é que, em contraste às
pequenas quantidades usadas em outras
técnicas, favorece um diagnóstico
satisfatório e seguro, mesmo quando
o número de organismos presente
é pequeno. A desvantagem desse
processo de diagnóstico coprológico
é a grande quantidade de detritos
fecais no sedimento, dificultando,
com freqüência, a preparação e o
exame de lâmina.
O Método Kato-Katz é um procedimento
simples e muito eficiente,
já que demonstra possuir excelente
sensibilidade e reprodutibilidade,
para detectar ovos de helmintos e
protozoários.
A grande vantagem do método
é o uso significativo de fezes (50 à
60mg), qual é examinada diretamente
sem o emprego de outros procedimentos
de concentração. Nesse método
é obrigatório o uso de amostras
fecais frescas ou refrigeradas (por
um período de tempo pequeno), não
possibilitando o uso de espécimes
preservados pelos fixadores tradicionais,
os quais promovem liquefação
e diluição, afetando, possivelmente,
108
NewsLab - edição 89 - 2008

as propriedades de clarificação de
mistura de glicerina, prejudicando a
ação do método (4).
Conclusão
Do ponto de vista médico e social,
as enteroparasitoses representam importantes
problemas de saúde pública
que, além de ameaçarem constantemente
a vida e o bem-estar de grande
parte da população, causam consideráveis
perdas econômicas com assistência
médica, redução da produtividade
ou incapacitação para o trabalho.
O alto percentual de parasitoses
encontrado no presente estudo
(30,8%) mostra a existência de focos
de disseminação de helmintos e protozoários
no Rio de Janeiro, demonstra
também deficiências higiênicas da
população pesquisada e a necessidade
de medidas de profilaxia por parte
das autoridades como saneamento
básico, educação sanitária para que a
importância da higiene pessoal, com
os alimentos e transmissão de enteroparasitoses
possa ser compreendida
pela população.
Correspondências para:
luciana.diaz@yahoo.com.br
Referências Bibliográficas
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Jekel JF, Elmore JG, Katez DL. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva.
Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.
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4.
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Rey L. Parasitologia. 3° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 856p.
Cimerman B, Cimerman S. Parasitologia Humana e seus Fundamentos Gerais. 2°
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7.
Cantos GA, Morais MM, Correa DC, Ishida N. Análise da Ocorrência de En-
teroparasitoses em uma População Ambulatorial de Maringá-PR. Revista Laes e
Haes, 3(76):90, 2001.
8.
Rey L. Bases da Parasitologia Médica. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002. 379 p.
9.
Neves DP. Parasitologia Humana. 11° ed. São Paulo: Atheneu, 2005. 494p.
NewsLab - edição 89 - 2008
109

Artigo
Triagem de Hemoglobinas Anormais
em Doadores de Sangue no Estado do Amapá
Aldenilson Pinheiro 1 , Clayton Joseph 1 , Ártemis Socorro do Nascimento Rodrigues 2
1 - Hemocentro do Estado do Amapá
2 - Professora da Disciplina Hematologia da Faculdade SEAMA, Macapá, AP
Resumo
Summary
Triagem de Hemoglobinas Anormais em Doadores
de Sangue no Estado do Amapá
O Brasil apresenta alta prevalência de hemoglobina S, com nítidas
diferenças regionais marcadas pelos processos de miscigenação da
população. A presença desta hemoglobina tem sido objeto de estudo,
não só em pacientes com anemia falciforme, mas também em portadores
desta variante de hemoglobina em heterozigoze. A informação sobre o
tipo de hemoglobina alterada e o suporte clínico, psicológico e genético
ao portador e seus familiares é de grande importância nesta área. De
acordo com a portaria RDC 153 de 2004 para Normas técnicas de
coleta, processamento e transfusão de sangue, componentes e derivados,
do Ministério da Saúde, deve ser realizada a detecção de hemoglobinas
anormais em doadores de sangue. Diante desta normatização,
objetivamos no presente trabalho a identificação da hemoglobina S em
doadores de sangue no estado do Amapá. Estudamos 888 amostras de
doadores voluntários de sangue, através de procedimentos eletroforéticos
e bioquímica. Os resultados obtidos demonstraram uma grande prevalência
de indivíduos heterozigotos para anemia falciforme, demonstrando
assim, a importância em se determinar a prevalência de hemoglobina
S em diferentes regiões do país, a fim de proporcionar esclarecimento
necessário para essa alteração genética.
Palavras-chaves: Doadores de sangue, traço falciforme,
hemoglobina S
Screening of Abnormal Hemoglobins of Blood Donors
in the State of Amapá
Brazil has a high prevalence of hemoglobin S, with clear regional
differences marked by the process of population miscegenation. The
presence of this hemoglobin has been the subject of studies, not
only in sickle cell disease patients but also for the sickle cell trait.
Information on the type of hemoglobin abnormality and clinical,
psychological and genetic guidance for the affected individuals
and their relatives is of great importance. According to the 2004
government law (RDC 153) on the technical norms for the collection,
processing and transfusion of blood, components and derivatives
issued by the Health Ministry, abnormal hemoglobins should be
tested for in blood donors. The objective of this work was to identify
hemoglobin S in blood donors in the State of Amapá. A total of 888
samples from volunteer blood donors were studied using electrophoresis
and biochemical procedures. The results demonstrated a high
prevalence of individuals with the sickle cell trait, thereby showing
the importance of determining the prevalence of hemoglobin S in
different regions of the country in order to provide the necessary
awareness of this genetic alteration.
Keywords: Blood donors, sickle cell disease, hemoglobin S
Introdução
As hemoglobinopatias, também
conhecidas como distúrbios
hereditários da hemoglobina
humana, são doenças
geneticamente determinadas e
apresentam morbidade significativa
em todo o mundo (1). Milhões de
pessoas trazem em seu patrimônio
genético, hemoglobinas anormais
em várias combinações com conseqüências
que variam das quase
imperceptíveis às letais (2).
O Brasil se caracteriza por significativa
mistura racial onde o processo
de colonização teve influência
na dispersão dos genes anormais,
principalmente talassemias e falcemias.
Assim, a distribuição das hemoglobinas
anormais, provenientes
de formas variantes e talassemias,
está relacionada com as etnias que
compõem nossa população. Dentre
96
NewsLab - edição 89 - 2008

as hemoglobinas variantes, as mais
freqüentes na população brasileira
são a hemoglobina S (HbS) e C
(HbC), ambas de origem africana,
mostrando a intensa participação do
negro na composição populacional
brasileira (2).
A denominação talassemia abrange
um grupo heterogêneo de distúrbios
genéticos da síntese de hemoglobina,
caracterizado por redução
na produção de uma ou mais cadeias
polipeptídicas de globina, que resulta
no desenvolvimento de anemia
microcítica e hipocrômica (3). As
talassemias são mais freqüentes em
regiões que tiveram maior participação
da colonização italiana. Outras
variantes raras como as hemoglobinas
D, J, I, N e G são encontradas
em diferentes localidades (4).
A hemoglobina S é a mais comum
das alterações hematológicas
hereditárias conhecidas no homem.
É causada por mutação no gene beta
da globina, produzindo alteração
estrutural na molécula, onde há
troca de uma base nitrogenada do
códon GAG para GTG, resultando na
substituição do ácido glutâmico pela
valina na posição de número 6 (3).
O gene Hb S foi introduzido no Brasil
pelo tráfico de escravos, sendo encontrado
predominantemente (mas
não exclusivamente) entre negros
e pardos. No Sudeste do país a
prevalência média de heterozigotos
em populações mistas é de cerca
de 2%. Esta prevalência aumenta
moderadamente em populações do
Nordeste ou em grupos selecionados
(como negros e pardos), podendo
chegar a 6%. As formas com manifestações
clínicas são conhecidas
como doenças falciformes, incluindo
a anemia falciforme (forma homozigótica)
e as combinações com Hb C,
β talassemias ou Hb D (5).
A doença falciforme agrupa um
conjunto de genótipos diferentes caracterizados
pela concentração da Hb
S estar acima de 50%. Nesse grupo
destaca-se a anemia falciforme, geneticamente
determinada pela homozigose
da hemoglobina S (Hb SS), que
além de ser a forma mais prevalente
entre as doenças falciformes é, em geral,
a que apresenta maior gravidade
clínica e hematológica (6).
O traço falciforme caracteriza o
portador assintomático, heterozigoto
para Hb S, representando laboratorialmente
por Hb AS. Os portadores
não apresentam a doença, nem possuem
anormalidades no número e
formas de hemácias, geralmente evidenciados
por análises de rotina (7).
É uma condição genética freqüente na
população brasileira, afetando de 6 a
10% dos negróides e cerca de 1% da
população geral (8).
Baseados em diversas técnicas,
tem sido motivo de estudo no Brasil
à detecção de Hb S em doadores de
sangue, segundo portaria RDC no 153,
de junho de 2004 (9). A importância
de avaliações destas hemoglobinas
reside na necessidade da melhoria,
a cada dia, da qualidade do sangue
a ser transfundido, além do aspecto
educacional, cujos portadores deverão
ser orientados sobre sua alteração
genética e aconselhamentos a realizar
exames em seus familiares (10).
O presente estudo teve como
objetivo principal realizar um levantamento
da prevalência de hemoglobinas
anormais em doadores sangue
no estado do Amapá.
Casauística e Métodos
No período de 01 a 30 de junho de
2007 foram estudadas 888 amostras
de doadores voluntários de sangue de
ambos os sexos e faixa etária de 18
a 50 anos, atendidos no hemocentro
do estado do Amapá.
Os doadores foram escolhidos aleatoriamente
de acordo com a época da
doação. Todos os doadores assinaram
o “Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido” segundo a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
conforme orientação do Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade
SEAMA. As amostras de sangue foram
colhidas por punção venosa durante
o processo de doação em tubos com
anticoagulantes (EDTA).
Após o preparo, as amostras
foram submetidas à eletroforese
em pH alcalino em gel de agarose.
Foram utilizadas amostras padrões
contendo Hb AS, Hb SS e HbA para
a identificação das hemoglobinas das
amostras em estudo. A eletroforese
foi realizada à temperatura ambiente,
com voltagem de 300 V por
20 minutos (11). As amostras que
apresentaram migração semelhante
à hemoglobina S foram submetidas
ao teste de solubilidade (12).
Resultados e
Discussão
Foram estudadas 888 amostras
de doadores voluntários de sangue
de ambos os sexos. Todas as amostras,
inicialmente, foram submetidas
à eletroforese em pH alcalino em gel
de agarose. Das 888 amostras, 30
(3,38%) foram heterozigotas para
hemoglobina S, sendo essa a única
hemoglobina anormal encontrada em
nosso estudo, o restante das amostras
foi homozigoto para hemoglobina A (Hb
A) (Tabela1). Resultados semelhantes
foram observados por Lima et al (5) em
2006 em um estudo realizado em 320
amostras de crianças e adolescentes.
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Tabela 1. Prevalência de hemoglobinas anormais em 888 amostras de doadores voluntários de sangue
Amostras A/A A/S
888 858 (96,6%) 30 (3,38%)
Todas as amostras que apresentaram
padrão para a hemoglobina
S foram estudadas pelo teste de
solubilidade, confirmando o resultado
encontrado na eletroforese.
O teste de solubilidade tem como
princípio reduzir a Hb S, que é relativamente
insolúvel no tampão
inorgânico, enquanto que as outras
hemoglobinas são solúveis. A lise
dos eritrócitos, quando na mistura
de ditionito de sódio no teste de
solubilidade, libera hemoglobina
desoxigenada e a cadeia beta de
cada molécula se desloca lateralmente,
causando “opacidade” na
leitura do teste (2).
De acordo com a portaria RDC
153, de junho de 2004, “todo sangue
a ser coletado, processado
e transfundido, deve apresentar
boa qualidade, não podendo ser,
portanto, veículo de propagação
de patologias”. Esta portaria recomenda
também que seja realizada
a detecção de Hb S em doadores
de sangue (9).
Diante deste fato, a chance de
encontramos um receptor com traço
falciforme no estado de Amapá
é grande, devido à constituição
genética da população, formada
principalmente por descendentes
de africanos, sendo assim, isso
diminuiria a eficácia da transfusão,
onde o número de células anormais
faria com que, receptores com Hb
AA, tivessem uma transfusão ineficiente,
não cumprindo assim seu
papel, e obteríamos uma transfusão
com “vida mais curta”, uma vez
que a concentração de Hb A seria
menor. No paciente portador de Hb
S, se transfundirmos sangue com
Hb AS, estaremos aumentando a
concentração de Hb S em torno de
90%, uma vez que a quantidade de
S no portador AS é de 25 a 45%,
portanto, diminuindo a sua oxigenação,
podendo aumentar o risco
de hemólise (13).
Devido à alta prevalência de
hemoglobina S em nosso país, esta
triagem permite esclarecimento e
“aconselhamento” para portadores
assintomáticos, não só para orientação
de reprodução, mas também
como orientação, uma vez que várias
profissões ou esportes têm fator de
risco aumentando para Hb S, como
vôo não pressurizado, pára-quedismo,
esforço físico em grandes altitudes,
ou mesmo em altitude normal,
ou após excesso de esforços físico.
Há relato de morte súbita, após
anestesia, quando em transfusão por
sangue com Hb S (13, 14).
A prevalência média de portadores
de traço falciforme no Brasil é de
2,1%, com variações regionais podendo
atingir valores acima de 5% (5,
14). Nossos resultados encontram-se
dentro da faixa de percentagem descrita
por outros pesquisadores em
outras regiões do Brasil (5, 14-17).
Este foi o primeiro estudo feito no
estado do Amapá para a identificação
de hemoglobinas anormais.
A Organização Mundial de Saúde
recomenda a implantação de programas
para prevenção e controle
de hemoglobinopatias na América
Latina, especialmente no Brasil. A
organização de um programa preventivo
requer suporte dos órgãos
oficiais de saúde, treinamento de
pessoal capacitado para diagnóstico,
aconselhamento genético e clínico
dos pacientes. O sucesso destes
programas depende da receptividade,
disponibilidade e interesse da
população a ser estudada (2).
A detecção de indivíduos portadores
das formas imperceptíveis
de hemoglobinopatias, os heterozigotos,
é extremamente importante
para saúde pública pois, além de
representarem fontes de novos
heterozigotos, podem, através de
casamentos entre portadores, originar
indivíduos homozigotos e duplos
heterozigotos como, por exemplo,
os portadores de hemoglobina SC
(Hb SC), que manifestam uma forma
clínica.
Os programas de prevenção
colaboram para a conscientização
dos heterozigotos fornecendo informações
para que possam decidir
responsavelmente sobre o futuro de
seus descendentes; favorecendo o
direcionamento clínico nos casos
mais brandos e indicar o acompanhamento
adequado aos portadores
das formas mais grave da doença.
É importante uma tecnologia
adequada para o diagnóstico, utilizando
vários testes laboratoriais
seletivos e de confirmação, dados
clínicos e estudo familial, bem como
a formação de pessoal capacitado
para o diagnóstico laboratorial correto
(2).
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Conclusão
● Em nosso estudo, a hemoglobina S
foi a única hemoglobina anormal encontrada,
com uma prevalência de 3,38%
do total de amostras estudadas.
● A identificação de novos heterozigotos
(Hb AS) é de grande importância
para saúde pública, pois esses
são fontes de novos heterozigotos e
homozigotos.
● Este foi o primeiro estudo realizado
no estado Amapá para a detecção
de indivíduos com o traço falciforme.
Além do enfoque social e clínico a
identificação desses indivíduos portadores
de hemoglobinas anormais
é importante para a realização de
exames em seus familiares, visando
melhor qualidade de vida.
Correspondências para:
Profa. Dra. Ártemis Rodrigues
asnrodrigues@seama.edu.br
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