análise dos dados referentes à aids no estado de são paulo

Boletim Epidemiológico ANO XXV – Nº 1
ensaios clínicos terminados antes do previsto devido aos benefícios
encontrados (Montori et al., 2005) indica que os resultados
desses estudos devem ser considerados com cuidado e crítica.
De 143 estudos identificados na revisão, a maioria deles (92) era
de medicamentos financiados pela indústria em câncer, cardiologia
e HIV. Os autores observaram que a proporção de ensaios
clínicos que terminam antes tem aumentado significativamente:
de 0,5% em 1990-1994 para 1,2% em 2000-2004.
Do ponto de vista metodológico a decisão de terminar
os ensaios clínicos mais cedo também é controversa. Pocock
(2005) recomenda que a decisão de terminar um ensaio clínico
tenha um limite estatístico do resultado primário pré-defi nido
e que esse limite seja rigoroso (por exemplo, evidência muito
forte das diferenças do tratamento com um valor de p muito
pequeno). Além disso, os benefícios dos estudos que terminam
antes, frequentemente não se mantêm se avaliados por mais
tempo e os efeitos do tratamento são geralmente superestimados
(Montori et al., 2005). No caso dos ensaios clínicos sobre a
circuncisão pode-se argumentar que não se sabe se os efeitos
encontrados se manteriam caso os estudos continuassem por
mais tempo.
Efeito Protetor da Circuncisão Masculina – Mecanismos
biológicos
Os mecanismos biológicos considerados responsáveis
pelo efeito protetor da circuncisão nos homens parecem estar
associados a dois fatores biológicos: a remoção das células de
Langerhans do prepúcio e a queratinização da mucosa da glande
do pênis (Quinn, 2007).
Remoção das células de Langerhans: A face interna do
prepúcio contém células de Langerhans, que são ricas em receptores
do vírus. A circuncisão removeria o local de entrada do HIV
(Quinn, 2007). No entanto, de acordo com Cold & Taylor (1999) a
circuncisão não remove totalmente essas células e mesmo após
o procedimento há células de Langerhans na haste peniana.
Queratinização: a circuncisão leva a um aumento da queratinização
da mucosa da glande, cobrindo toda a superfície
do pênis. Como a glande se torna mais seca e dura, diminui o
atrito e fornece uma barreira protetora contra a infecção pelo
HIV (Quinn, 2007).
Há ainda um terceiro mecanismo indireto considerado
protetor. A circuncisão diminui o risco de úlcera genital, que está
associada com aumento do risco de infecção e transmissão
do HIV (Weiss, Thomas, Munabi, & Hayes, 2006), portanto a
circuncisão diminuiria o risco do HIV.
Circuncisão e Doenças Sexualmente Transmissíveis
Os estudos sobre a associação da circuncisão com as
DST são contraditórios. Uma revisão bibliográfi ca publicada
em 1999 (van Howe, 1999) concluiu que não havia evidências
epidemiológicas que indicassem que a circuncisão protegia
contra as DST. Já a revisão de Weiss et al. (2006) mostra que
os homens circuncidados apresentavam menos risco para úlcera
genital e sífi lis, mas não para herpes simples. Por outro lado,
não foram encontradas diferenças entre homens circuncidados
e não circuncidados e presença de DST em um estudo realizado
na Nova Zelândia (Dickson, van Roode, Herbison, & Paul, 2008).
Homens nascidos em 1972 e 1973 foram entrevistados na idade
adulta aos 18, 21, 26 e 32 anos. A porcentagem de homens que
tiveram alguma DST foi praticamente a mesma: 23,4% para toda
a coorte, 23,4% para os circuncidados e 23,5% para os não
circuncidados. Também não houve diferenças entre os grupos
para DST específi cas.
Estudos realizados em outros países ocidentais como os
Estados Unidos (Laumann, Masi, & Zuckerman, 1997), Grã Bretanha
(Dave et al., 2003) e Austrália (Richters, Smith, de Visser,
Grulich, & Rissel, 2006) para avaliar os efeitos da circuncisão e
DST também não encontraram diferenças entre homens circuncidados
e não circuncidados para adquirir DST.
Circuncisão e prevenção de DST/HIV nas mulheres
Um número menor de estudos discute o efeito da circuncisão
masculina como forma de prevenção para as mulheres.
Em um estudo realizado em Uganda e no Zimbábue (Turner
et al., 2007) não foi encontrada associação entre o risco de
HIV em mulheres e a circuncisão de seus parceiros principais.
As análises não ajustadas indicaram que as mulheres com
parceiros circuncidados tinham menos risco para HIV do que
aquelas com parceiros não circuncidados. No entanto, o efeito
protetor desapareceu nas análises ajustadas para outros fatores
de risco. Já um estudo caso-controle no Quênia indicou que
as mulheres que tinham parceiros não circuncidados tinham
o risco para HIV aumentado em três vezes (Hunter, Maggwa,
Mati, Tukei, & Mbugua, 1994).
A análise de uma série de estudos caso-controle sobre os
efeitos da circuncisão e infecção por HPV em homens e o risco
de câncer cervical das suas parceiras indicou que a circuncisão
pode ter um efeito protetor (Castellsagué et al., 2002). O HPV foi
detectado em 19,6% dos homens não circuncidados e em 5,5%
dos circuncidados (p