0 centro universitário feevale claudia de noni velho a utilização da ...

2CLAUDIA DE NONI VELHOA UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE BREATH-STACKING NA REEXPANSÃOPULMONAR EM PACIENTES COM DRENO DE TÓRAXCENTRO UNIVERSITÁRIO FEEVALEAprovado em _________________ de junho de 2007, pela banca abaixo assinada.Banca:Ms. Suzana de Fátima VettorazziMs. Cássia Cínara da Costa

5DEDICATORIADedico este trabalho aos meus pais,Antenor e Eloir, pelos momentos de força eincentivo durante toda minha existência, bemcomo pela oportunidade cedida para que eupudesse vencer mais uma etapa importante epreciosa da minha vida.E ao meu filho Gustavo que vibrava etorcia por mim em todos os momentos.Pai, Mãe e Gus, obrigado...Pai, Mãe e Gus, conseguimos!!Pai, Mãe e Gus amo muito vocês!!

10HIV – Vírus da Imunodeficiência HumanaPEEP – Pressão Expiratória Positiva Final

121.6 Manifestações clínicas.................................................................................................... 351.7 Radiografia de tórax ....................................................................................................... 361.7.1 Sinais do pneumotórax no raio-x............................................................................. 371.8 Fisioterapia ..................................................................................................................... 371.8.1 Técnica de Breath-Stacking..................................................................................... 381.9 Teste de função pulmonar .............................................................................................. 391.9.1 Manovacuômetria .................................................................................................... 391.9.2 Espirometria ............................................................................................................ 411.9.3 Cirtometria............................................................................................................... 432 METODOLOGIA................................................................................................................ 452.1 Delineamento do estudo ................................................................................................. 452.2 Procedimentos ................................................................................................................ 472.2.1 Contato inicial ......................................................................................................... 472.3 Projeto Piloto.................................................................................................................. 482.4 Estudo principal.............................................................................................................. 503 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............................................................ 513.1 Descrições da amostra .................................................................................................... 513.2 Espirometria e manovacuometria:.................................................................................. 523.3 Tempo de permanência com o dreno de tórax e radiografia de tórax ............................ 583.4 Murmúrio vesicular ........................................................................................................ 60CONCLUSÃO......................................................................................................................... 61ANEXOS ................................................................................................................................. 69APÊNDICES........................................................................................................................... 72

13RESUMOA fisioterapia através da aplicação da técnica “Breath Stacking” tem como principalobjetivo a reexpansão pulmonar, porém existem poucos trabalhos sobre a aplicação destatécnica. Entre as doenças que necessitam reexpansão pulmonar o pneumotórax possui umaincidência significativa na população, tendo como a principal causa o traumatismo torácico. Otraumatismo torácico que evolui para um pneumotórax limita a expansibilidade torácica edurante o tratamento muitas vezes é necessária à colocação de um dreno para facilitar areexpansão pulmonar, porém mesmo com a colocação do dreno, ainda é necessária arealização de procedimentos fisioterapêuticos para ajudar na reexpansão. O presente trabalhotem como objetivo avaliar a aplicação da técnica “Breath Stacking” em indivíduos com drenode tórax. Está pesquisa possui um paradigma quantitativo do tipo de estudo de casos,composto por três pacientes com pneumotórax à esquerda, com média de idade 23,5 anos,todos do sexo masculino, que foram avaliados em um Hospital do Vale dos Sinos. Osseguintes testes foram realizados no primeiro e no último dia de atendimento: espirometria,manovacuometria. Também foram avaliados os radiogramas de tórax, realizados no dia dacolocação do dreno e no dia da retirada do dreno, os sinais vitais, cirtometria e auscultapulmonar antes e após cada sessão. Todos os pacientes obtiveram melhora na espirometria, namanovacuometria e na cirtometria após a aplicação do tratamento com a técnica. Conclui-seque a técnica foi benéfica para os pacientes estudados, porém é necessário um estudo com umnúmero maior de colaboradores para que se comprove a eficácia da técnica na reexpansãopulmonar.Palavras chaves: Reexpansão Pulmonar, Breath-Stacking, Fisioterapia.

14ABSTRACTThe physiotherapy with application of breath stacking maneuvers has for mainobjective pulmonary reexpantion, however had few works about application of this technique.Among the diseases that need pulmonary reexpansion the pneumotórax have a significantincidence in population, having of main cause the thoracic traumatism. This can evolve forpneumotórax limit thoracic expansibility and many times during the treatment is necessary acollocation of drain to facilitate a pulmonary reexpantion, however even with collocation of adrain still needs realization of physiotherapeutic procedures to assist in reexpantion. Thepresent study have for main objective evaluate application of breath stacking technique inindividuals with thoracic drain. This research have a quantitative paradigm like a study ofcases, compound for three patients with a pneumotórax in left, and median age of 23,5 yearsold, all mans that were evaluate in a Vale dos Sinos Hospital. The subsequent tests were donein first and the last day of attendance: espirometry, manuvacuometria, cirtometria. Thoracicradiographies were evaluated too, was done in the day of drain collocation and withdrawal,vital sings and pulmonary ausculta before and after each session. All patients obtainedimprovement on espirometry, on manovacuometria and on cirtometria after treatment withapplication of the technique. Concluded that the technique was beneficent for studied patients,however is necessary a study in a bigger number of collaborators to prove the efficacy intechnique of pulmonary reexpantion.Key – words: Pulmonar reexpantion, Breath-stacking, Physiotherapy.

15INTRODUÇÃOOs recursos fisioterapêuticos para o tratamento de doenças respiratórias são bastantedistintos para as diferentes situações nas quais os pacientes se encontram. Quandoencontramos doenças que restringem a expansão pulmonar o principal objetivo no tratamentofisioterapêutico seria melhorar a expansão, para tanto, a utilização de técnicas para expandir opulmão são diversas.Entre as alterações do tórax que afetam a expansão pulmonar podemos citar ostraumatismos torácicos que estão entre um dos principais traumas sofridos pela populaçãodecorrentes de acidentes de trânsito, acidentes de trabalho e da violência urbana. Existemalgumas emergências cirúrgicas no tórax que precisam ser imediatamente reconhecidas erevertidas devido a sua incomparável morbidade e mortalidade: pneumotórax, hemotórax ederrame pleural, nas quais ocorre uma redução ou eliminação da pressão intrapleural negativacausando um colapso pulmonar, resultando em uma atelectasia.Segundo Silva (1983), o trauma de um modo geral é reconhecido como uma novadoença do mundo civilizado ocupa já o terceiro lugar entre as causas de morte em qualqueridade, com destaque absoluto para população abaixo de 40 anos. Nessa verdadeira epidemia, otrauma torácico tem contribuído com uma importante parcela de mortalidade.Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS, a mortalidade geral por trauma detórax está em torno de 10%. O trauma vem crescendo no mundo civilizado e assumindo umaimportância socioeconômica sem precedentes. À medida que aumenta a tecnologia e apopulação nos grandes centros urbanos, aumentam os traumatismos, seja em decorrência de

16fatores envolvendo o trabalho, o trânsito e a violência urbana. (FELICETTI &CAMARGO,2001).É a causa direta de cerca de 30% das mortes traumáticas na América do Sul, noBrasil, mais de 600 pessoas morrem ou são feridas diariamente por acidentes de trânsito, e amédia de idade desses acidentados é de 30 anos (FELICETTI & CAMARGO, 2001).O tratamento para as alterações do tórax associadas e específicas para cada doençavaria de profissional para profissional, porém o método mais utilizado é a drenagem torácica,que é um procedimento cirúrgico adequado que promove a saída contínua de qualquerconteúdo localizado na cavidade pleural. Para que o tratamento seja mais eficaz a fisioterapiaatua no restabelecimento precoce da função pulmonar e a alta do paciente, evitando assim,possíveis complicações pertinentes a internação. Surge com o tratamento fisioterapêutico apossibilidade da utilização da técnica “Breath-Stacking” para expansão pulmonar, que seráutilizada no presente estudo com o objetivo geral de verificar a efetividade da técnica deBreath-Stacking na reexpansão pulmonar em pacientes com dreno de tórax. Objetivosespecíficos: verificar a função pulmonar dos pacientes com dreno de tórax antes e após otratamento com a técnica, verificar o tempo de permanência com dreno, normalização domurmúrio vesicular e a expansão pulmonar através do radiograma de tórax.

171 EMBASAMENTO TEÓRICO1.1 Anatomia e fisiologia do tórax1.1.1 PulmãoOs pulmões são duas vísceras situadas uma de cada lado no interior do tórax, onde sedá o encontro do ar atmosférico com o sangue circulante, a fim de enriquecê-lo de oxigênio,diminuindo o gás carbônico. Os pulmões são divididos em lobos, o direito com lobo superior,inferior e médio, e o esquerdo com o lobo superior, inferior e a língula que corresponde aolobo médio neste pulmão (TORTORA, 2000; CASTRO, 2005; AIRES, 1999).Essa divisão em lobos é estabelecida por sulcos profundos existentes em suasuperfície, que são as fissuras. Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos, queconstituem unidades pulmonares completas por apresentarem ramos próprios de artérias eveias pulmonares (TORTORA, 2000).Os pulmões são envoltos por uma membrana serosa que recebe o nome de pleura. Apleura visceral ou pulmonar envolve o pulmão, a pleural parietal ou diafragmática revesteinteriormente o tórax. A expansão e o retraimento do pulmão durante a respiração sãoassegurados pelo deslizamento que se processa entre a pleura pulmonar e parietal. Entre essaspleuras há vácuo relativo, o que é importante, por que a movimentação do pulmão não é ativae sim passiva. Os movimentos que determinam aumento da cavidade torácica forçam aexpansão do pulmão como que succionado pelo vácuo interpleural (TORTORA, 2000;CASTRO, 2005; AIRES, 1999).

181.1.2 Espaço pleuralO volume de líquido que permanece no espaço pleural em condições fisiológicasnormais é estimado em 0,1 a 0,2 ml/kg por hora sendo reabsorvido pelos linfáticos da pleuraparietal que se localizam predominantemente nas regiões mediatinais, diafragmáticas e costaisinferiores.Um aumento patológico do volume de líquido no espaço pleural (ar, exsudato ousangue), vai afetar a força aspirativa que deveria se mantiver com uma pressão negativa préexistente,resultante do campo de forças exercidas pelo tecido pulmonar e pela pressãointerpleural coloidosmótica, irá então diminuir ou mesmo ser anulada com conseqüentecolapso pulmonar, parcial ou total.A pleura é uma membrana que separa o pulmão da parede torácica, diafragma emediastino. A pleura parietal adere ao interior da parede torácica, a pleura visceral circunda ospulmões, exceto os hilos onde os brônquios e vasos sanguíneos maiores entram nos pulmões.As membranas pleurais são revestidas com células mesoteliais. O espaço entre as pleurascontém aproximadamente 5 ml de líquido lubrificante e está livre de ar, e as membranaspleurais são funcionalmente aderentes, devido à pressão negativa no espaço pleural (LUCE,1995).As duas pleuras não se separam porque a cavidade pleural é fechada e existe em seuinterior uma película líquida que as une, da mesma forma que uma gota de água entre duaslâminas de vidro permite que deslizem uma sobre a outra, porém impede que se separemfacilmente, exercendo uma pressão negativa em torno de 4 cmH 2 O o que representa atendência para a expansão do espaço pleural criado pelas forças opostas da retração pulmonare expansão da parede (AIRES, 1999).Conforme LUCE (1995), na capacidade residual funcional (CRF) a tendência daparede torácica é de retrair para fora e a dos pulmões de retrair para dentro como a pressão noespaço pleural é negativa, ou seja, no espaço pleural a CRF é de 755 mmHg comparada àpressão atmosférica de 760 mmHg a pressão pleural é negativa (-5 mmHg), durante ainspiração a parede torácica se move para fora se tornando mais negativa ainda (-20 mmHg)

19devido a vedação entre as superfícies pleurais pela presença de água, a retração interna dospulmões é vencida e eles se expandem.1.1.3 Músculos RespiratóriosA função principal do sistema respiratório é promover a troca de oxigênio e gáscarbônico entre a atmosfera e as células do corpo, de forma coordenada e rítmica. Para isso,este sistema faz com que o ar inspirado entre em contato com o fluxo sanguíneo capilarpulmonar, assegurando um intercâmbio rápido e eficiente de oxigênio e gás carbônico.Vários músculos contribuem para o movimento de gás para dentro e para fora dospulmões agindo sobre a caixa torácica para que seja criada uma diferença de pressão entre omeio interno e externo do corpo. Esses músculos podem ser divididos em duas categorias. Porum lado, estão os músculos inspiratórios que, por sua vez, podem ser divididos em principaise acessórios.O diafragma e os intercostais externos são os músculos inspiratórios principais. Elessão ativos tanto durante a respiração calma quanto durante o aumento da ventilação. Osmúsculos acessórios inspiratórios auxiliam os principais quando a demanda ventilatóriaaumenta, como durante exercícios. Os escalenos, os esternocleidomastoídeos, os peitoraismaiores, o trapézio superior e os abdominais são os músculos inspiratórios acessóriospredominantes (CARVALHO, 2001; KAPANDJI, 2000; SCANLAN, WILKINS &STOLLER, 2004).Por outro lado estão os músculos expiratórios, os quais não são divididos emprincipais e acessórios, visto que a expiração é um processo passivo durante a respiraçãonormal e ocorre devido à elasticidade dos pulmões e da parede torácica, além do relaxamentodos músculos inspiratórios. À medida que a respiração fica mais intensa, como nos exercícios,ou mais trabalhosa, como na doença respiratória, ou quando a expiração é realizada demaneira forçada, o processo expiratório deixa de ser passivo e passa a utilizar os músculosexpiratórios acessórios, que são constituídos pelos abdominais (reto, oblíquos internos,externos, e transverso do abdômen), intercostais internos, quadrado lombar e triangular do

20esterno (CARVALHO, 2001; KAPANDJI, 2000; SCANLAN, WILKINS & STOLLER,2004).O diafragma pode ser descrito como uma lâmina músculo-tendinosa, com formato deuma cúpula voltada cranialmente, que serve de apoio para as vísceras torácicas na posiçãoereta, e que se dispõe transversalmente entre o tórax e o abdômen. Segundo alguns estudiosos,este músculo separa anatomicamente a cavidade abdominal da torácica e, segundo outros, asaproxima. No tórax, está em contato direto com os pulmões e coração; no abdômen, com ofígado, estômago, baço, pâncreas, rins e supra-renais (IRWIN & TECKLIN, 1997;TARANTINO, 2002; TRIBASTONE, 2001).O diafragma é um músculo ímpar e assimétrico, essencialmente inspirador, cujasfibras musculares têm origem na região vertebral lombar, na porção posterior processo xifóidee nas seis últimas costelas.Segundo Scanlan, Wilkins e Stoller (2004), como o fígado se encontraimediatamente abaixo da hemicúpula direita, esta se encontra cerca de 1 a 2 cm mais alta queesquerda ao final de uma respiração calma. Isto posiciona a cúpula direita na altura da nonavértebra torácica posteriormente e da quinta costela anteriormente, enquanto que, no ladoesquerdo, o diafragma se encontra na altura da décima vértebra torácica posteriormente e dasexta costela anteriormente, revelando que este músculo se dispõe obliquamente, com suaporção anterior mais elevada. Porém, para Bethlem (2002), Carvalho (2001) e Tarantino(2002), não é o fígado que faz elevar a hemicúpula diafragmática direita, mas sim o peso docoração que faz a cúpula esquerda ser mais baixa.Segundo Azeredo (2002), o diafragma é o principal músculo da respiração,contribuindo em aproximadamente 75% das alterações do volume torácico que ocorre durantea respiração calma. Este músculo atua 24 horas por dia, de forma ininterrupta. Sua principalcaracterística é a resistência ao trabalho, ou seja, ele possui grande capacidade de realizar suafunção durante um longo período de tempo sem fadigar. Isto pode ser devido à presença decerca de 55% de fibras musculares oxidativas do tipo I, altamente resistentes à fadiga.Durante a respiração calma, normal, este músculo se move aproximadamente 1,5 cm,podendo chegar a 3 cm de excursão. Cada centímetro de movimento vertical, num adulto

21médio, acarreta uma alteração de volume de aproximadamente 350 ml. Em níveis elevados deventilação o diafragma é capaz de mover-se de 6 a 10 cm (BETHLEM, 2002; SCANLAN,WILKINS & STOLLER, 2004).Os mesmos autores afirmam que, durante a respiração calma, a excursão de cadahemidiafragma é praticamente igual. Porém, na respiração profunda, a cúpula direita podedescer mais que a esquerda. Entretanto, para Tarantino (2002), a mobilidade normal dascúpulas frênicas pode ser igual ou haver predominância de uma delas em até 1,5 cm. Alémdisso, Tarantino (2002, p.1025) cita que “é o lado esquerdo que excursiona ligeiramente maisque o direito”. Percebem-se, então, certas contradições entre diferentes autores.1.1.4 Volumes e capacidades pulmonaresA dinâmica respiratória permite definir um conjunto de volumes pulmonares, sendoestes descritos a seguir:• Capacidade Residual funcional (CRF): volume de ar nos pulmões após uma expiraçãonormal: CRF= VRE + VR;• Volume Residual (VR): volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiraçãoo mais forçada possível, (aproximadamente 1200 ml);• Volume Reserva Expiratória: (VRE): volume de ar adicional que é possível expirarapós o volume corrente (aproximadamente 1100 ml);• Volume Corrente (VAC): volume expirado ou inspirado durante cada movimentorespiratório;• Volume de Reserva Inspiratória (VRI): volume de ar adicional que é possível inspirarapós o volume corrente (aproximadamente 3000 ml);• Capacidade Inspiratória (CI): volume máximo que pode ser inspirado a partir do finalde uma expiração normal. CI = VRI + VAC;• Capacidade Vital (CV): volume máximo que pode ser expirado após uma inspiraçãomáxima. CV = VRE + VAC + VRI;• Capacidade Pulmonar Total (CPT): volume de ar nos pulmões após uma inspiraçãomáxima. CPT = CV + VR (SILVA et al., 2005);

22• Capacidade Vital Forçada (CVF): volume expirado com esforço máximo e o maisrapidamente possível, a partir de uma inspiração máxima.• Capacidade Vital Lenta (CVL): volume máximo que pode ser eliminado após ainspiração máxima, no entanto, sem exigência de esforço rápido e intenso. A CVL costuma serigual à CVF, salvo nos pacientes que apresentem obstrução severa, quando a CVF pode tornarseinferior à CVL, devido ao alçaponamento de ar que pode ocorrer na expiração forçada.• Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): volume expirado noprimeiro segundo da CVF (SILVA et al., 2005; RODRIGUES et al., 2002).1.2 Dreno de tóraxSilva (2001) demonstrou experimentalmente que o colapso pulmonar parcial ou totaldetermina na redução da PaO 2 arterial não só por redução do recrutamento alveolar periféricocausado pelas áreas de atelectasia, como também por shunt intrapulmonar causado pordistúrbios na relação ventilação/perfusão. Tendo essas alterações revertidas imediatamenteapós a drenagem na cavidade pleural e reexpansão pulmonar. A hipoxemia arterial decorrenteda hipoventilação desencadeia o espasmo arteriolar pulmonar, que diminui a perfusão dosalvéolos colabados na tentativa de minimizar o desequilíbrio da relação V/Q.O conceito de drenagem pleural fechada foi descrito por Playfair, em 1875 naInglaterra. Em 1910, Robinson introduziu a aspiração do sistema usando vácuo, mas seumétodo só foi difundido e ganhou importância mundial após o período de 1918, por ocasiãoda primeira guerra mundial, quando Evarts Grahan reduziu a mortalidade do empiema de 30para 3%. Lilienthal descreveu um método simples: um par de frascos coletores e o uso do selod’água no período pós-operatório, em 1926. Estes dados foram confirmados por Brum, em1929, e finalmente adotados como procedimento de rotina em cirurgia torácica (BEYRUTI ecols 2002).A drenagem pleural ou torácica é um procedimento cirúrgico adequado que promovea saída contínua de qualquer conteúdo localizado na cavidade pleural. Esta técnica é indicadaem pneumotórax, derrames pleurais (parapneumônicos, empiema pleural, hemotórax equilotórax). Segundo Silva (1983), a drenagem pleural promove a rápida evacuação da câmara

23de ar e assegura à manutenção da expansão pulmonar, com o que se obtém a restauraçãofuncional e se provoca a aposição das superfícies pleurais, um elemento importante para aprecoce cicatrização da fístula bronquiolopleural.A drenagem pleural quando realizada com técnica correta, tanto cirúrgica quantoanti-sepsia, tem se mostrado um procedimento seguro, rápido e efetivo, com grande beneficioaos doentes. Millikan et al. demostraram em 447 drenagens pleurais devido a traumatismotorácico agudo somente 1% de complicações (duas lesões diafragmáticas, uma lesão pulmonare um tubo intra-abdominal) e índice de empiema de 2,4% variando na literatura de 1 a 16% deincidência, sendo na maior parte das séries em torno de 3%, índice este considerável comoaceitável em centros de atendimento de traumatismo (LIMA e cols 2006).Segundo Piva (1997), a drenagem pleural mais comumente realizada é drenagempleural fechada, na qual o dreno torácico é conectado a um tubo cuja extremidade permanecemergulhada em um frasco com líquido. O líquido funciona como uma válvula unidirecionalque permite apenas a saída de ar e ou líquido intra-torácico.Faria (1997), afirmou que o frasco de drenagem funciona como um mecanismovalvular, que permite ao mesmo tempo, drenar fluídos do tórax e impedir a entrada de ar domeio externo. No dreno funcionante verificam-se as variações de pressão intrapleural em cmH 2 O através de oscilações de 6 a 7 cm do nível líquido durante as duas fases da respiração.Estas oscilações são proporcionais aos esforços respiratórios do mesmo, sendo que durante aexpiração do paciente ocorre a expulsão de fluídos patológicos. Isto se explica pelo fato dapressão ser menos negativa durante a expiração, fazendo com que o nível desça no tubo devidro. A drenagem recebe também influência da pressão hidrostática que, em função dagravidade e altura do tórax em relação à posição do frasco, auxilia na descida da secreção.Com o intuito de prevenir o refluxo de ar ou fluídos para a cavidade pleural, osdrenos torácicos tem sido então conectados usualmente a frascos sob selo d’água, o quemuitas vezes confina o paciente ao leito ou à cadeira, dificultando a deambulação. Os frascosdevem ser mantidos em níveis inferiores ao tórax do paciente, além do inconveniente dapossibilidade de descontinuidade das conexões entre o tubo e o frasco, queda e vazamento deágua, o que pode ocasionar um pneumotórax rapidamente progressivo (BEYRUTI e cols2002).

24Segundo Parra e Saad (1998), o local de inserção varia de acordo com o produto a serremovido e sua localização. No entanto as vias mais comuns para pneumotórax são no 2° e 3°espaço intercostal anterior, na linha média clavicular e para drenagem de líquidos no 4° e 6°espaço intercostal, na linha axilar média.Segundo Filho (2006), a drenagem pleural em pneumotórax espontâneo primáriopode ser realizada com drenos pouco calibrosos, pois se trata da saída de ar apenas. Sãorecomendados drenos finos (12F, tipo “pig tail”), que podem ser colocados na intersecção dosegundo espaço intercostal com a linha hemiclavicular, ou na intersecção do quinto espaçocom a linha axilar anterior.1.2.1 Colocação do drenoConforme Richardson et al (2002), o posicionamento do tubo de toracotomia deve terum cuidado básico quanto a sua incisão, que deve ser feita pela pele no tecido subcutâneo emum inter-espaço abaixo do escolhido para inserção do tubo. A dissecação deve ser feitasuperficialmente, criando uns 2 ou 3 cm de túnel subcutâneo na extremidade antes de entrarno espaço pleural. Isto evita danos quando o tubo de tórax for retirado. O dedo médio deveentão ser inserido pela abertura indo até o espaço pleural para confirmar que a entrada foi feitana cavidade pleural do pulmão. Uma vez que o espaço pleural foi indicado, o tubo de tóraxdeverá ser introduzido pela dissecação, acima da costela, avançando em direção posterior esuperior.1.2.2 Sistema com um frascoO sistema com um frasco ou selo d’água é o tipo mais simples de dispositivo dedrenagem. A extremidade distal do tubo conectado ao paciente é mergulhada em 2cm desolução de soro fisiológico normal num frasco aberto para atmosfera. O tubo funciona comoum canudo colocado sob a água. À medida que a pressão cresce no espaço pleural, o ar é

25forçado para fora da extremidade do tubo, quando sua pressão excede a da coluna d’águaacima da extremidade distal do tubo. No entanto se a pressão pleural ficar negativa, o ar nãoconseguirá entrar nos tubos porque a água cria um selo. A transmissão da pressão pleuralforça o nível da água a subir e cair, permitindo que a pressão seja medida e confirma que otubo está funcionando apropriadamente. É necessário que o frasco tenha um respiradouro parasaída do ar drenado, para impedir que a pressão suba no frasco, à medida que o ar ou adrenagem se acumula. Desta forma, o sistema de um frasco pode ser usado somente quando oespaço pleural contiver primariamente ar.1.2.3 Remoção do tubo de drenagem torácicaSegundo Luce 1995, os tubos torácicos são removidos quando o escape pleuralestiver selado e o pulmão estiver reexpandido, quando o líquido de drenagem tiver cessado ouestiver abaixo de aproximadamente 75 ml dia num adulto. São usadas as radiografias de tóraxpara determinar a adequação da remoção do tubo torácico.Para Filho (2006), a retirada do dreno torácico deve ser feita com a garantia deausência de fístula aérea, baixo volume de líquido de drenagem e total expansão pulmonar,são convenientes manter a drenagem por pelo menos 24 horas após a última evidência deescape de ar pelo dreno antes de retirá-lo.1.3 Edemas de Reexpansão PulmonarPacientes com grandes colapsos pulmonares com mais de 72 horas de evoluçãopodem apresentar edema de reexpansão pulmonar após o procedimento de drenagem, o edemade reexpansão é uma complicação que, conforme a intensidade acaba por tornar-se umproblema de grande gravidade, implicando em insuficiência respiratória, instabilidadehemodinâmica, e até óbito (FILHO, 2006; GENOFRE, E. 2003).

261.4 Causas da colocação do dreno de tórax1.4.1 Trauma torácicoSouza et al (2002) em um estudo epidemiológico realizado na UTI do trauma doHospital de Pronto Socorro de Porto Alegre fez um levantamento estatístico referente aotrauma revelando uma realidade alarmente, 100 pacientes vítimas de trauma em um períodode 80 dias com maior incidência em homens, com idade media de 29,5 anos, tiveram o crânio(53%) como parte mais afetada do corpo seguida do trauma de tórax (39%), membros (31%) eabdômen (9%). O que assume grande importância devido ao aumento da gravidade e damortalidade causadas pelas lesões.O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, quilotórax, tóraxinstável e tamponamento cardíaco, implicam em risco imediato a vida, já a contusãomiocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração traqueobrônquica elaceração esofágica implicam em risco potencial a vida, conforme Puglia e Volpiani (2000).As lesões de tórax podem ser divididas de acordo com o risco acarretado, isto se deve a ummaior número e à variedade dos mecanismos lesivos, que podem ser por acidentesautomobilísticos, violência urbana, bem como o poder lesivo por arma de fogo e arma branca(SOUZA et al, 2002).O trauma torácico pode resultar em lesão aberta que é caracterizada pelos ferimentospenetrantes sendo os mais comuns por arma de fogo e arma branca; e a lesão fechadacaracteriza-se pelo trauma cego onde o mais comum são as contusões (PUGLIA EVOLPIANI, 2000).Para Richardson (2002), o acidente automobilístico é o principal responsável pelaslesões fechadas, em um estudo feito com 427 pacientes admitidos com trauma torácico 75%apresentaram lesão fechada, sendo que destes 268 pacientes por acidentes automobilísticos, 68foram acidentes com motocicletas, 49 por quedas, 28 sofreram atropelamentos e 14 pacientespor esmagamento.

27Segundo Felicetti e Andrade (2001), menos de 10% dos traumatismos fechados esomente de 15 a 30% das lesões penetrantes de tórax exigem uma toracotomia como forma detratamento, a maioria dos traumatizados poderia ser tratada com medidas reanimadoras queenvolvem o restabelecimento da via aérea, e no máximo, drenagem tubular para tratamento deintercorrência pleural. Evitando que muitas mortes ocorressem se fossem tomadas medidasdiagnósticas e terapêuticas imediatas.1.4.2 Derrame PleuralDerrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural. O líquido continuamentevaza de capilares que revestem as pleuras viscerais e parietais e é reabsorvido por linfócitos.Secreção e reabsorção de líquidos pleurais são afetadas pelas pressões capilares hidrostáticas eoncóticas, permeabilidade capilar e a disponibilidade de linfáticos para drenagem (LUCE,1995; GENOFRE, 2006).O derrame pleural pode ser causado por:Pneumotórax: esta anormalidade se associa a um pequeno derrame pleural emaproximadamente 25% dos casos. O líquido geralmente é um exsudato, causado por irritaçãoda pleura pelo ar.Derrames parapneumônicos: são derrames pleurais provenientes de pneumonias,geralmente são exsudativas refletindo inflamação pleural e desaparecendo quando apneumonia se resolve.Empiema: quando o líquido pleural for purulento ou se o número de leucócitos foralto. Uma grande coleção de pus no espaço pleural é chamada de piotórax. Empiema dequalquer tamanho em geral requer pronta drenagem, se não drenado pode locular e causarfibrotórax que limita a expansão pulmonar.

28Quilotórax: uma coleção de linfa no interior de um espaço pleural pode ser causadapela obstrução linfática difusa, linfagiomiomatose pulmonar, por obstrução por linfoma ou porruptura traumática do ducto torácico.1.5 PneumotóraxDenomina-se pneumotórax o rompimento de uma das pleuras ocorrendo àcomunicação do espaço pleural com o meio, onde o ar será aspirado para dentro daquele pelapressão sub-atmosférica e os pulmões separar-se-ão da parede torácica, seguindo suastendências elásticas (AIRES, 1999).O pneumotórax existe quando há vazamento de ar no espaço pleural entre a pleuravisceral e parietal, geralmente é classificado com base no mecanismo geral responsável pelodistúrbio, pode ocorrer pneumotórax traumático após uma variedade de lesões incluindoacidentes automobilísticos, ferimentos por armas de fogo e com faca, e outros tipos detraumatismos torácicos (TEKLIN e IRWIN, 1997).Para Acampora (2006), o pneumotórax ocorre quando o ar entra no espaço pleuralcomo resultado da ruptura de uma das superfícies pleurais, essa ruptura pode envolver tanto apleura visceral como a parietal causada por um mecanismo traumático.Segundo Silva 1991, qualquer abertura que comunique a cavidade pleural com oexterior através da parede torácica ou da árvore brônquica determina um pneumotórax,quebrando a situação de equilíbrio imposta pela pressão negativa intrapleural onde a tendênciada caixa torácica a expansão contrapõe-se a retração elástica pulmonar. Estabelecida essacomunicação haverá a passagem continuada de ar para cavidade pleural até que se feche aperfuração ou que as pressões se tornem iguais.Segundo Luce (1995) ocorre pneumotórax simples quando o ar se acumula no espaçopleural, mas a pressão pleural não excede significativamente a pressão atmosférica. O ar podeentrar de fora da parede torácica, como ocorre com ferimentos ou procedimentos terapêuticosque penetram na parede parietal, via pulmão, através de uma bucha na pleura visceral ou dapleura mediastinal.

29O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando aoaumento da pressão intra-torácica, com colapso do tecido pulmonar ipsilateral, resultando emgrave anormalidade da relação ventilação-pefusão, redução da capacidade vital, do volumeminutoe do retorno venoso, levando à hipóxia por aumento do shunt pulmonar (MEGA ecols., 2004).O pneumotórax diminui a capacidade vital pulmonar, causa um gradiente alvéoloarterialde oxigênio e um grau variável de shunt, resultando na hipoxemia, cuja severidade édiretamente dependente do volume do pneumotórax. Se o pulmão é isento de doença préexistente,a hipoxemia é geralmente transitória e desaparece, à medida que o pulmãocolapsado diminui; se o pulmão afetado tem capacidade vital diminuída por doença pulmonarsubjacente, ocorrerá hipercapnia. Mesmo em pacientes portadores de doenças pulmonaresobstrutivas crônicas ou enfisema onde a perda da elasticidade do pulmão ocorre menorgradiente de pressão entre o espaço alveolar e o espaço pleural, o colapso pode ser menosintenso e ocorrer mais lentamente, mas mesmo assim essas pequenas reduções de volumepulmonar podem aumentar o trabalho respiratório e desencadear a insuficiência respiratória(ACAMPORA, 2006; FILHO, 2006).1.5.1 Pneumotórax espontâneoOcorre sem um evento desencadeante, existem dois tipos o primário e o secundário.O primário ocorre na ausência de patologia pleuro-pulmonar concomitante, o secundárioocorre sem estimulação em paciente com doença pulmonar concomitante que predispõe aopneumotórax. Pneumotórax espontâneo pode ocorrer em DPOC, fibrose pulmonar,histiocitose (granuloma eosinofílico do pulmão), neoplasia primária e secundária,particularmente sarcoma ostrogênico metastásico (KATZ, 2000).A patogênese do pneumotórax espontâneo está implicada nas bolhas apicais. Tanto oprimário quanto o secundário apresentam recorrência, quase que 50% dos pacientesapresentarão um pneumotórax ipsilateral, normalmente dentro de dois anos após o episódioinicial (KATZ, 2000; ACAMPONA, 2006).

301.5.1.1 Pneumotórax espontâneo primárioPara Filho (2006), o pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes semdoença pulmonar evidente, já o pneumotórax espontâneo secundário ocorre comocomplicação de doença pulmonar conhecida, como enfisema bolhoso, asma, ou rolha desecreção em pacientes com doença obstrutiva crônica.Para Acampona (2006), pneumotórax espontâneo primário é atribuído à ruptura debolhas subpleurais (blebs), localizadas freqüentemente nas porções apicais dos lobossuperiores e dos segmentos superiores dos lobos inferiores. A bolha subpleural é um espaçopreenchido por ar entre o parênquima pulmonar e a pleura visceral, que se desenvolve pelaruptura de parede alveolar com dissecção intrapulmonar do ar livre para a região subpleural. Aincidência de bolhas subpleurais demonstráveis radiologicamente é aproximadamente de 15%(ACAMPONA, 2006; FILHO, 2006; THOMSON, e cols., 2000).Conforme Filho (2006), o tabagismo aumenta muito os riscos de aparecimento dopneumotórax espontâneo primário, onde a incidência para o aparecimento desta patologia ediretamente proporcional ao consumo do cigarro. Acampora (2006), também relata fatoresfamiliares e o hábito de fumar como riscos para desenvolver um pneumotórax, e que somente20% dos casos estão relacionados a esforços físicos.Ocorre pneumotórax espontâneo em indivíduos saudáveis, mais comumente emhomens altos e magros e com idade entre 20 e 40 anos, e ocasionalmente em pacientes comenfisema ou em pacientes cujas paredes alveolares estejam alteradas por líquido intersticial oufibrose (LUCE, 1995; ACOMPORA, 2006).Em 76% a 100% dos pacientes submetidos à cirurgia torácica vídeo-assistida, evirtualmente em todos os pacientes submetidos à toracotomia no pneumotórax espontâneoprimário são encontradas bolhas ou lesões subpleurais, particularmente nos ápices; natomografia computadorizada de tórax observam-se bolhas ipsilaterais na maioria dospacientes, a ruptura dessas bolhas subpleurais é o fator responsável por este tipo depneumotórax e há também a tendência familiar e genética por transmissão autossômicadominante (FILHO, 2006).

31No pneumotórax espontâneo primário as recidivas a partir do primeiro episódiovariam de 20 a 50%, enquanto que as recidivas a partir do segundo episódio saltam para níveisde 60 a 80%. A recidiva contralateral aparece nas maiores estatísticas variando de 5% a 14%,e chega a 40% nos pacientes com idade menor de vinte anos. Na presença de bolhassubpleurais vistas na radiografia do tórax este número salta para 29% e chega a 60% no grupode pacientes com idade menor de vinte anos (FILHO, 2006; ACAMPORA, 2006).O pneumotórax espontâneo primário é um pouco mais comum no lado direito, epneumotórax simultâneo bilateral ocorrem em 3% dos pacientes, a incidência é de 10 casospor 100 mil habitantes por ano (ACAMPORA, 2006).O tratamento do pneumotórax espontâneo primário dependerá da etiologia,magnitude e condições clínicas do paciente, sendo que a conduta inicial é sempreconservadora dando prioridade ao uso de analgésicos e repouso relativo por pelo menos quatrohoras no hospital sendo reavaliado clinicamente e radiologicamente quando for umpneumotórax de magnitude pequena (FILHO, 2006).Em um pneumotórax grande deve ser realizado algum procedimento invasivo queassegure a reexpansão do parênquima pulmonar colapsado, sendo este por punções aspirativasou por drenagem pleural, em drenos que podem ser conectados em selo d’agua ou por válvulade Heimlich, a reexpansão do pulmão deve ser assegurada (FILHO, 2006).E em casos de recidivas não basta apenas procedimentos de reexpansão pulmonar, énecessário a realização de algum procedimento que propicie o controle das recidivas quepodem ser a videotoracoscopia ou toracoscopia, e na identificação de uma região suspeita paraa gênese do vazamento de ar, como bolhas subpleurais, é feita a ressecção deste segmentopulmonar por meio de grampeadores lineares cortantes, alguma forma de pleurodese deve serfeita para complementar o procedimento, por simples abrasão pleural ou por pleurectomiaapical (FILHO, 2006).1.5.1.2 Pneumotórax espontâneo secundário

32Pneumotórax espontâneo ou secundário é visto em muitas doenças pulmonares nãoassociadas com traumatismo, como a asma, fibrose cística, enfisema pulmonar,pneumoconiose de diversos tipos, infecções, malignidade, empiema (TEKLIN, 2000).O pneumotórax espontâneo secundário ocorre comumente em pacientes portadoresde doença obstrutiva crônica onde ocorre o rompimento das bolhas de enfisema, chamadas debullae, que são formadas por destruição progressiva das paredes alveolares. Também podeocorrer secundário a pneumonia causada pelo Pneumocystis Carinii, e em pacientesportadores de HIV+, além das outras doenças já mencionadas acima. Além dessas associaçõeso pneumotórax catamenial (associação com a menstruação) é outra causa bem estabelecidadeste tipo de pneumotórax (FILHO, 2006; ACOMPORA, 2006; NAUDE, 2001).O pneumotórax espontâneo secundário esta dentro de um contexto relacionado com apatologia primária que originou o episódio, onde não basta considerar apenas o tratamento dopneumotórax, mas também da doença primária, é resultante de complicações de uma doençapré-existente (FILHO, 2006; ACOMPORA, 2006).O tratamento do pneumotórax espontâneo secundário esta dentro de um contextorelacionado com a patologia primaria que originou o episódio, no caso em que a patologiaprimaria esta controlada segue-se as mesmas regras do pneumotórax espontâneo primário,mas com internação hospitalar obrigatória. A drenagem tubular é sempre o tratamento inicialde escolha, exceto em pacientes estáveis com pneumotórax muito pequeno (FILHO, 2006).1.5.2 Pneumotórax hipertensivo ou de tensãoPneumotórax de tensão ocorre quando á vazamento de ar e este funciona comomecanismo de válvula que permite que o ar entre, mas não saia do espaço pleural, onde opulmão ipsilateral, o mediastino e por fim o pulmão contra lateral pode ser comprimido, esteimplica em risco de vida (TEKLIN, 2000).Segundo Acampora (2006), quando a pressão intrapleural ultrapassa 15 cm H 2 O,ocorre a angulação dos vasos da base, diminuição do débito cardíaco e choque por obstáculo

33do retorno venoso ao coração (PVC alta), as causas mais comuns são ventilação mecânicacom PEEP, pneumotórax espontâneo e laceração pulmonar traumática.O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o espaço virtual passa a ter pressãopositiva pelo aumento rápido de ar coletado na cavidade pleural, esse aumento de pressão noespaço pleural causa compressão e deslocamento das estruturas mediastinais para o ladooposto, este desvio do mediastino desloca o coração para o lado oposto angulando a junçãocavo-atrial, diminuíndo o retorno venoso. Quando a pressão na câmera do pneumotórax chegaa 20 cm H 2 O o retorno venoso está nitidamente comprometido (FELICETTI e ANDRADE,2001).O pneumotórax hipertensivo desenvolve-se a partir da entrada de ar no espaço pleuralatravés de uma válvula unidirecional no pulmão ou parede torácica. Conseqüentemente, apressão interpleural aumenta de forma progressiva, colabando o pulmão ipsilateral edeslocando o mediastino e a traquéia contra lateralmente, comprimindo o pulmão sadio ereduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco, com rápida deteriorização dos sinais vitais.Um pneumotórax simples pode se transformar em hipertensivo quando é instituída aventilação mecânica com pressão positiva (MEGA e cols., 2004).Para Luce (1995), o pneumotórax hipertensivo caracteriza-se não somente pelastrocas gasosas anormais, mas também por um aumento progressivo da pressão pleural,suficiente para comprometer a circulação. O ar que se acumula não somente causa colapso dopulmão ipsilateral, mas também desvia o mediastino e seu conteúdo para hemitórax oposto.Esta distorção compromete o retorno venoso para ventrículo direito comprometendo asfunções pulmonares contralaterais. O pneumotórax hipertensivo causa intensa dispnéia,seguido de parada cardiorrespiratória, podendo ser fatal, principalmente se ocorrer durante aventilação mecânica, a menos que o ar seja devidamente evacuado por meio de uma agulha degrande calibre ou num tubo de toracotomia.Conforme Felicetti (2001), se o pulmão esta colabado, além da repercussãohemodinâmica de diminuição do retorno venoso, tem-se um déficit respiratório pelo colapsopulmonar, onde o diagnóstico clínico é a toracocentese descompressiva imediata seguida deuma drenagem pleural, que pode ser feita de maneira eletiva e programada com raio-x detórax convencional.

34O paciente apresenta dispnéia, cianose, taquicardia, hipotensão artérial, turgênciajugular, desvio contralateral da traquéia, desvio contralateral do ictus cordis, diminuição ouausência do murmúrio vesicular, timpanismo e abaulamento do hemitórax contralateral, otratamento consiste em descompressão imediata da cavidade pleural, seguida de drenagemfechada de tórax (ACAMPORA, 2006; FILHO, 2006; NAUDE, 2001; KATZ, 2000).1.5.3 HemotóraxHemotórax ou hemopneumotórax é quando o pneumotórax é acompanhado dehemorragia da pleura, geralmente causado por traumatismo (TEKLIN, 2000).O sangue acumulado na cavidade pleural depende da estrutura torácica lesada, damagnitude do trauma e da duração da hemorragia. Tanto nos ferimentos penetrantes quantonos fechados a freqüência cumulativa é superior a 70%, e a mortalidade nos traumas fechadosé dez vezes maior que nos trauma penetrantes. Freqüentemente as estruturas lesadas são osgrandes vasos, hilo pulmonar e cavidade cardíaca, mas a causa mais comum de hemotórax é otrauma fechado com fratura de costelas com lesão do nervo intercostal (FELICETTI, 2001).O paciente apresenta sinais de derrame pleural e hipovolemia podendo ocasionar umchoque hipovolêmico se não tratado imediatamente. Mais de 80% dos casos são solucionadoscom drenagem tubular simples que restabelece o volume circulante efetivo e descompressãoda cavidade pleural, a simples reexpansão pulmonar funciona como um fator limitante dosangramento (FELICETTI, 2001; ACAMPORA, 2006).1.5.4 HemopneumotóraxHemopneumotórax com sangramento importante ocorre em 1 a 12% dos casos depneumotórax espontâneo e geralmente resulta da ruptura de um pequeno vaso localizado nasaderências entre a pleura visceral e parietal, é o acúmulo de sangue e ar no espaço pleural(THOMSON, 2000).

351.5.5 QuilotóraxQuilotórax quando ocorre ruptura traumática do ducto torácico permitindo que omaterial de drenagem linfática entre no espaço pleural (TEKLIN, 2000).1.6 Manifestações clínicasO traumatismo torácico é responsável por 25% dos óbitos nas vítimas de trauma emgeral, e 12% dos traumatismos torácicos isolados não sobrevivem, muitas vezes estandoassociados a traumatismos de outros segmentos corporais e aumentando assim a complexidadedo atendimento. A maior parte dos doentes vítimas de traumatismo torácico agudo é tratadacom drenagem pleural tubular fechada e somente 15% destes doentes necessitam detratamento cirúrgico no tórax propriamente dito (LIMA e cols., 2006).As manifestações clínicas resultantes do traumatismo torácico reduzem ou eliminama pressão intrapleural negativa, causando um colapso pulmonar (PUGLIA & VOLPIANI,2000).O pneumotórax não produz sintomas graves, a menos que comprometa mais que 40%do volume pulmonar, ou ocorra em pacientes com pneumopatia pré-existente; ou ainda, queseja um pneumotórax hipertensivo (MEGA e cols., 2004).Segundo Silva 1991, quando a pleura parietal adoece pode haver dor que se exacerbapelos movimentos ventilatórios, a dor pleural tem sua atenuação e desaparecimento com ainterrupção respiratória, e a palpação de parede torácica produz apenas dolorimento surdo,muito menos intenso do que a dor espontânea.Conforme Silva 1991, a dispnéia relaciona-se com o componente ventilatório dafunção pulmonar, em contraposição com a função de troca gasosa. Quando a dispnéia for deinício súbito, indica doença aguda como no caso do pneumotórax espontâneo, se a dispnéia ésúbita e acompanhada de dor ventilatório dependente, localizada ou unilateral deve-se

36considerar diagnóstico de pneumotórax espontâneo ou trauma torácico. No pneumotóraxespontâneo, a dor torácica é quase uma constante, enquanto a dispnéia é o segundo sintomamais comum.O diagnóstico de pneumotórax é feito através dos sinais e sintomas que os pacientesapresentam, normalmente eles reclamam de dor ventilatório-dependente de início agudo, quepode ser pleurítica, e de dispnéia, no exame físico bulhas cardíacas são abafadas, o murmúriovesicular é diminuído e desvios contralaterais do mediastino em pneumotórax pequeno oumoderados. O raio-x é a melhor forma de detecção do pneumotórax, se for realizado na faseexpiratória na incidência ântero-posterior o aumento relativo na porcentagem do tóraxocupado pelo pneumotórax e o aumento do contraste entre o pneumolucente e o pulmãoadjacente mais radiodenso eleva a sensibilidade do exame (KATZ, 2000).1.7 Radiografia de tóraxNas imagens radiológicas conforme Nevilline (1999) o espaço pleural, emboranormalmente vazio e colapsado, pode conter líquido ou ar, ou ambos, qualquer dos quais iráalterar o aspecto do filme do tórax. Uma coleção maciça de líquido em um lado pode deslocaro mediastino em direção ao lado oposto, deprimir o diafragma, colabar parcialmente o pulmãoe tornar todo o hemitórax denso e branco.A radiologia de tórax normalmente é característica, mostrando ar e ausência demarcas pulmonares periféricas, porém limitados por uma margem pleural nítida com marcaspulmonares mediais indicando a posição do pulmão colapsado. Um pneumotórax pequenopode passar despercebido numa radiografia inspiratória de rotina, mas é obvio na radiografiaem expiração devido ás alterações de densidade e tamanho do pulmão. O mediastino deslocasecontra lateralmente, especialmente com pneumotórax grande (BERKOW, 2000).A absorção total de um espaço aéreo maior pode levar 2 a 4 semanas, no qual persistea incerteza quanto ao término do vazamento pleural e quanto ao aparecimento de fluídopleural e exsudato fibrinoso epipleural, nesse caso a evolução pode ser encurtada pelaintrodução de drenagem com um dreno torácico com selo d’água (BEERS, 2000).

37Poucos estudos foram feitos para discutir a eficácia dos raios-x de tórax inicial ainserção de um tubo torácico. Três estudos mostram que aproximadamente 10% dos tubos sãomal posicionados, e muitos das anormalidades detectadas por raios-x são pequenos e nãoresultam na mudança da posição dos tubos. Imediatamente após a inserção, o filme mostrará aposição do tubo, o sucesso da drenagem e complicações da entubação. Assim a obtenção deum filme após a inserção parece ser justificada. Além deste ponto, filmes de acompanhamentopara simplesmente avaliar a posição do tubo não se justificam. Muitos destes pacientes terãoradiografias seriadas feitas de qualquer forma, devido à doença pleural complexa e doençaparenquimatosa pulmonar (SILVA, 2005).Identifica-se um pneumotórax em um exame de raio-x onde a linha pleural visceralaparece mais clara de um lado pelo pulmão aerado e do outro lado por ar livre no espaçopleural. Uma área hiperlucente devido a marcações broncovasculares não é o suficiente paradiagnosticar o pneumotórax. O ar livre migra para porções mais dependentes do espaçopleural, ou seja, em pacientes em bipedestação o pneumotórax é mais facilmente visualizadoem ápice pulmonar (KATZ, 2000).1.7.1 Sinais do pneumotórax no raio-x• Hiperlucência da base pulmonar;• Rebaixamento aparente do ângulo costofrênico;• Aparente presença de duas interfaces pulmão-diafragma (KATZ, 2000).1.8 FisioterapiaA fisioterapia respiratória em pacientes com dreno de tórax visa à reexpansãopulmonar da área afetada, onde o tratamento deve prosseguir até que a expansão torácica sejacompleta e as imagens radiológicas estejam melhores.

38A inspirometria de incentivo tem sua aplicação muito bem definida como um recursoterapêutico que possibilita a insuflação pulmonar, restaurando volumes e capacidadespulmonares. Para Costa (1999), a inspirometria de incentivo é uma das ajudas mecânicas paraterapia de reexpansão pulmonar e para prevenção de atelectasias, shunts, hipoxemia ehipercapnia.Overente et al. (2001) em um estudo realizado com 245 pacientes de cirurgiacardíaca demonstrou que no grupo controle a incidência de atelectasia detectada por imagemradiológica foi de 25%, e no grupo que realizou inspiração máxima sustentada cominspirometria de incentivo o índice de atelectasia caiu para 9%.Azeredo (1999) descreve como técnicas básicas para expansão pulmonar alveolar, aexpansão por aumento da capacidade inspiratória, utilizando inspirações máximas sustentadasque proporcionam um feedback que encorajam o paciente a realizar inspirações profundas e asustentá-las. Adolfo e Dickiman (1995) testaram à efetividade funcional e clínica expansãoalveolar de 30 pacientes com incentivador inspiratório, e concluíram que a inspirometria deincentivo é uma técnica efetiva na redução de atelectasia e complicações pulmonares.1.8.1 Técnica de Breath-StackingA técnica de Breath-Stacking é um método alternativo de incentivação da inspiração.Trata-se de uma válvula unidirecional com o ramo expiratório ocluído, acoplado a umainterface (máscara ou bucal) ao rosto do paciente, onde o mesmo realiza inspiraçõesseqüenciais, sem exalar, até que atinja involuntariamente volumes inspiratórios máximos,ativando uma maior expansão pulmonar (MAZOCHI et al., 2006).Atelectasia é um problema comum nos pacientes doentes pós-operatórios críticos,aumentam o trabalho respiratório, prejudica as trocas gasosas e encoraja a infecçõespulmonares, a utilização da manobra de Breath-Stacking visa à retirada de secreção e ativa asustentação de altos volumes de ar nos pulmões, favorece a respiração profunda evitando ocolapso e favorecendo a reexpansão pulmonar (BAKER, 1990).

39Segundo Marini 1986, mantendo o pulmão em altos volumes durante a manobra deBreath-Stacking melhoram potencialmente a ventilação colateral e entrada de ar em espaçosalveolares com canais bloqueados. Em um estudo realizado pelo mesmo autor, onde foicorrelacionado o volume de ar corrente de 30 sujeitos normais com 20 pacientes ambulatoriaiscom diferentes patologias respiratórias o mesmo obteve resultados satisfatórios quandoaplicada à técnica de Breath-Stacking, observando que o volume de ar corrente aumentou emvisões clínicas onde metodologia convencional não pode ser fielmente aplicada.1.9 Teste de função pulmonar1.9.1 ManovacuômetriaO conjunto das ações dos músculos respiratórios com as propriedades mecânicas dospulmões e da parede torácica é que determinam à capacidade ventilatória. A força dosmúsculos respiratórios só pode ser realizada por medidas indiretas, através das pressõesexercidas contra uma via aérea ocluída (DALCANALE, 2004).Um dos principais métodos para avaliar a força da musculatura respiratória consisteem mensurar as pressões respiratórias máximas através de um manovacuômetro, o qual é umaparelho que tem por finalidade medir as pressões positivas (manômetro) e negativas(vacuômetro). A PImáx (pressão negativa), avalia a força dos músculos inspiratórios,enquanto que a PEmáx (pressão positiva), avalia a força dos músculos expiratórios.O método ideal para a mensuração da PImáx é que a inspiração se inicie a partir dovolume residual (VR), ou seja, após uma expiração forçada, pois se sabe que o diafragma écapaz de gerar maior força quando se encontra entre 5% e 10% acima do seu comprimento derepouso, o que ocorre ao nível do final de uma expiração máxima (AZEREDO, 2002;Diretrizes para teste de função pulmonar, 2002).Já para a mensuração da PEmáx é cabível que a expiração se inicie ao nível dacapacidade pulmonar total (CPT), ou seja, após uma inspiração profunda, pois os músculos

40expiratórios geram maiores forças quando se encontram nesta posição (AZEREDO, 2002;Diretrizes para teste de função pulmonar, 2002).A mensuração deve ser feita com o paciente sentado, formando um ângulo de 90°entre o tronco e as coxas, com a via aérea ocluída com um clip nasal, solicita-se umaexpiração máxima até o nível do volume residual (VR), e em seguida um esforço inspiratóriomáximo, que deve ser mantido por cerca de um segundo conectando-se o manovacuômetro nopaciente por meio de um bucal ou diretamente sobre a traquéia usando conectores especiais(Diretrizes para teste de função pulmonar, 2002; DIAS, 2001).A leitura é feita diretamente no visor do manovacuômetro, as manobras são repetidasde três a cinco vezes, com intervalo de 1 minuto, sendo considerado o maior valor da PImáx.Para verificação da PEmáx, utiliza-se a mesma técnica da PImáx, solicita-se um esforçoinspiratório máximo, empregando as mesmas regras utilizadas para medida de PImáx (DIAS,2001).Os valores das pressões respiratórias máximas determinam, com eficiência, a força damusculatura respiratória e, dependendo dos números alcançados, ela poderá ser classificadacomo normal, com fraqueza muscular, com fadiga muscular, ou com falência muscular(AZEREDO, 2002; SIMÕES, 2006; DIAS, 2001).A PImáx tem seu valor normal compreendido, em um adulto jovem, na faixa de - 90a - 120 cm H 2 O, enquanto que a PEmáx tem seu valor normal compreendido, em um adultojovem, na faixa de + 100 a + 150 cm H 2 O. Sabe-se que a partir dos 20 anos de idade ocorreum decréscimo anual de 0,5 cm H 2 O nestes valores (AZEREDO, 2002).O mesmo autor afirma que para a caracterização da fraqueza, fadiga, ou falênciamuscular respiratória é necessário que os valores da PImáx estejam entre - 70 a - 45 cm H 2 O, -40 a - 25 cm H 2 O, e menos do que - 20 cm H 2 O, respectivamente. A capacidade de umapessoa respirar com grandes volumes pulmonares e tossir efetivamente estará sempre alteradase sua PImáx estiver abaixo de - 50 cm H 2 O.Para Simões (2006), a PEmáx indica a força dos músculos abdominais e intercostais,já a Pimáx indica a força do principal músculo inspiratório, o diafragma, sendo este teste

41utilizado para identificar possível fraqueza, fadiga ou até falência dos músculos respiratórios.Para Dias (2001), trata se de um exame de fácil realização e que necessita de um aparelho debaixo custo, o manuvacuômetro.Contudo, as Diretrizes para teste de função pulmonar (2002) propõem que sejamusadas as equações (Anexo l) para o cálculo das pressões respiratórias máximas, em função daidade e do sexo do indivíduo (Black e Hyatt, 1969).Para cada parâmetro, o limite inferior de normalidade é calculado subtraindo-se ovalor previsto do seguinte produto: 1,645 x EPE (erro padrão de estimativa). A mensuração daforça dos músculos respiratórios tem, então, inúmeras aplicações, como: diagnosticarinsuficiência respiratória por falência muscular; diagnosticar fraqueza, fadiga e/ou falênciamuscular respiratória; auxiliar na elaboração de protocolos terapêuticos, entre outras funções.Uma desvantagem que pode ser apontada pelo uso da manovacuometria para amensuração da força dos músculos respiratórios é o fato de este método avaliar somente aforça do conjunto dos músculos inspiratórios ou expiratórios, e não de cada músculoisoladamente. Além disso, as mensurações das pressões respiratórias máximas dependem dacompreensão das manobras a serem executadas e da vontade do indivíduo em cooperar,realizando esforços respiratórios realmente máximos (Diretrizes para teste de funçãopulmonar, 2002).1.9.2 EspirometriaA espirometria é a medida do ar que se move durante várias respirações. Permitedeterminar quanto de ar pode ser exalado e inalado, e quão rapidamente. É uma provafuncional respiratória que avalia as propriedades mecânicas do sistema respiratório, atravésdos volumes e débitos expiratórios e da observação de débito volume e curvas volumes etempo. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém osmais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a capacidade vital forçada (CVF),volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF 1 ) e a relação VEF 1 /CVF, pois mostram avariabilidade inter e intra-individual. Pode ser realizada durante a respiração lenta ou durante

42manobras expiratórias forçadas (SILVA et al., 2005; ATS, 2002, Diretrizes para teste defunção pulmonar, 2002, PEREIRA, 2002).Para que a espirometria seja confiável, são necessários alguns cuidados na suaaplicação, tal como compreensão e colaboração do paciente, equipamento calibrado e de boaqualidade, comando de voz do examinador e conhecimento técnico do mesmo. Enright (2003)salienta a atenção nas três fases da capacidade vital forçada, em que descreve como primeirafase da manobra (expiração máxima), citada como sendo a mais importante e que deveriareceber mais ênfase; segunda fase (explosão), incentivar o paciente a expirar um fluxomáximo; terceira fase (final da expiração), incentivar o paciente a continuar soprando. Alémdisso, é importante que o examinador demonstre para o paciente para que o mesmocompreenda o que está sendo solicitado. O teste deve ser repetido três ou cinco vezes e omelhor resultado deve ser selecionado, sem esquecer-se do risco da má interpretação que podeocorrer por falta de conhecimento do examinador.Conforme a American Thoracic Society (ATS, 2002), as indicações básicas dos testesde função pulmonar passaram a ter critérios melhor definidos, visando determinar a presençade anormalidades, natureza fisiopatológicas dos distúrbios, gravidade de anormalidadesfuncionais, riscos e tolerância a procedimentos diagnósticos e terapêuticos, resultando detratamentos e prognósticos, e dos critérios da alta.Devem ser registrados idade, sexo, peso e altura, que são utilizados na obtenção dosvalores previstos, para população brasileira a raça não tem importância para obtenção dessesvalores. A espirometria deve ser realizada em ambiente calmo, permanecendo o paciente naposição sentada ao longo de todo o exame. O bucal do espirômetro é posicionadocorretamente para que não haja fuga de ar (DIAS, 2001).A espirometria é um exame simples e de fácil compreensão, sendo seus resultadosconfiáveis e reprodutíveis (SILVA et al, 2000). O volume eliminado em manobra expiratóriaforçada desde a Capacidade Pulmonar Total (CPT) até o Volume Residual (VR) é aCapacidade Vital Forçada (CVF). O Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo(VEF 1 ) é a quantidade de ar eliminado no primeiro segundo da manobra expiratória forçada, éa medida de função pulmonar mais útil clinicamente. Índice de Tiffenau (VEF 1 / CVF)identifica a limitação de fluxo aéreo (PEREIRA, 2002, SILVA, 2000).

431.9.3 CirtometriaA cirtometria dinâmica ou toracometria é a medida do perímetro torácico durante osmovimentos respiratórios e é segundo Carvalho (2001) e Costa (1999), a maneira maisindicada para medir a mobilidade tóraco-abdominal. Como existe uma relação entre acontração diafragmática e expansibilidade torácica, devido à ação deste músculo sobre a caixatorácica, é possível utilizar a cirtometria para avaliar, indiretamente, a eficiência do diafragma.Assim, quanto maior for à expansão da caixa torácica, maior será o trabalho e a força dodiafragma.Esta técnica consiste na mensuração das circunferências torácicas realizadas nas fasesexpiratória e inspiratória máximas. A diferença entre essas duas medidas fornece informaçõesacerca do grau de expansibilidade e de retração dos movimentos torácicos, estabelecendo achamada elasticidade torácica ou coeficiente de amplitude torácica. Essas medidas podem serfeitas com uma fita métrica e devem ser realizadas em, no mínimo, dois pontos diferentes:região axilar e xifoidiana, para o tórax (CARVALHO, 2001).A cirtometria deve ser feita fixando-se o ponto zero da fita métrica na região anteriordo nível que está sendo medido, enquanto que a outra extremidade da fita, após contornar todoo tórax ou abdômen com pressão máxima possível, deverá ser tracionada pelo avaliador aofinal do movimento respiratório sobre esse ponto fixo. A pressão máxima possível da fita nocorpo do paciente visa prevenir que estruturas moles interfiram nas medidas (COSTA, 1999).A mobilidade toracoabdominal varia de acordo com a anatomia das costelas.Fisiologicamente, as costelas inferiores são mais oblíquas que as superiores, e quanto maiorfor o grau de obliqüidade, maior será o movimento que podem realizar. Conseqüentemente, aexpansão da caixa torácica é maior na sua porção inferior em comparação com a porçãosuperior, e é proporcional à amplitude de elevação das costelas (YOKOHAMA, 2004).

44A expansão da caixa torácica também se dá em função do comprimento dascartilagens costais, cujo comprimento aumenta da 1ª a 10ª costela. Assim, a parte inferior dotórax é mais móvel que a superior (TRIBASTONE, 2001).

452 METODOLOGIA2.1 Delineamentos do estudoTabela 1- Delineamento do estudoParadigmaMetodologiaTipo de estudoAmostraPerdasLocalInstrumentosQuantitativoEstudos de casosAntes e depois com um grupoQuatro pacientes, três do sexomasculino e 1 do feminino, com idademédia de 23,5 anos, com dreno de tórax.Um Paciente do sexo feminino.Hospital Municipal de NovoHamburgo, situado na Rua Pedro AdamsFilho, 6540, NH.• Máscara simples;• Válvula unidirecional;• Microespirômetro Spirodoc®;• Manovacuômetro ComercialMédica®;• Fita métrica;• Estetoscópio Rappaport®;• Radiografia de tórax;• Ficha de avaliação (Apêndice B);

46• Termo de consentimento livre eesclarecido (Apendice A);• Escala analógica da dor (AnexoB);• Maquina fotográfica digitalOlympus X-715®.Critérios de inclusãoCritérios de exclusãoCritérios de perdasPaciente deve apresentar dreno detórax com colocação no dia do início daintervenção, paciente estar lúcido,orientado e coerente, não estar fazendo usode oxigenioterapia, ter lido e assinado otermo de consentimento livre esclarecido,ter idade entre 18 e 65 anos.Pacientes que apresentaremdoenças pulmonares obstrutivas crônicas,enfisema subcutâneo, a não aceitação emparticipar do estudo.Pacientes que por algum motivonão possam concluir o protocolo deatendimento.Para realização deste trabalho foram utilizados o microespirômetro da marcaSpirodoc® (Figura 1), manovacuometro Comercial Médica® (Figura 2), fita métrica, umacâmera digital da marca Olympus® para fotografar as imagens radiológicas de antes e depoisda colocação do dreno e depois da sua retirada, estetoscópio Rappaport® (Figura 3) paraavaliar a ausculta pulmonar diária do paciente.Figura 1-Microespirômetro Figura 2- Manovacuômetro Figura 3- Estetoscópio

47Para realização dos exames espirométricos e avaliação da força muscular ventilatóriaforam seguidas às normas da American Thoracic Society (ATS, 2002), do ConsensoBrasileiro de Espirometria. O paciente permanecia em sedestação durante o exame, formandoum ângulo de 90° entre o tronco e as coxas, com a cabeça em posição neutra e fixa, e com onariz clipado para impedir o escape de ar, o bucal era bem posicionado de modo que nãoocorresse a fuga de ar pela boca. Os exames radiológicos eram fotografados a uma distânciade 40 cm do megatoscópio, como forma de padronizar as fotos de todos os exames analisados.A cirtometria era realizada na linha axilar na inspiração máxima e na inspiração máxima e noprocesso xifóide na inspiração máxima e na expiração máxima, com o paciente formando umângulo de 90° entre o tórax e as coxas.2.2 Procedimentos2.2.1 Contato inicialPara realização deste trabalho foi necessária à aprovação da banca examinadoracomposta por professoras do Centro Universitário Feevale, em seguida foi encaminhado parao diretor do Hospital Municipal de Novo Hamburgo, onde a pesquisadora conversou com omesmo explicando os procedimentos a serem realizados no estudo, tendo consentimentoimediato. Após o projeto passou pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro UniversitárioFeevale, com o processo n° 4.05.03.06.458, sendo aprovada no dia 06 de março de 2007, dadaaprovação, deu-se início a aplicação da pesquisa.A partir daí os prontuários eram verificados diariamente nos turnos da manhã e datarde em busca de pacientes que tivessem dreno de tórax e se enquadrassem nos critérios deinclusão da pesquisa, sendo que aqueles que não estavam nos critérios pré-estabelecidos eramatendidos pela equipe de fisioterapia do hospital. E os que se incluíam nos critérios deinclusão recebiam apenas o atendimento proposto na pesquisa sem receber atendimento pelaoutra equipe.

48O contato iniciava com apresentação da pesquisadora e do seu respectivo trabalho,sendo este explicado detalhadamente com os objetivos e condutas, após era entregue o Termode Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice A) para que o mesmo lê-se e assinasse casoconcordasse em participar, permanecendo uma cópia com o paciente e outra com apesquisadora.2.3 Projeto PilotoO projeto piloto teve início no dia 28 de março de 2007, a fim da pesquisadora sefamiliarizar com os métodos utilizados na pesquisa, adequar os instrumentos aos participantesda pesquisa, retificar possíveis erros apresentados, além de servir como período deaprendizagem e treinamento do pesquisador.A amostra foi constituída de um paciente do sexo masculino, com idade de 53 anos,com diagnóstico de hemotórax a E decorrente trauma torácico por acidente automobilístico.Após coleta dos dados de identificação do prontuário, foi realizada a avaliação dopaciente (Apêndice B), utilizando como instrumento Microespirometro da marca Spirodoc daMedican International Research®, estetoscópio da marca Rappaport®, Manovacuometro daComercial Médica®, para verificação da expansibilidade torácica foi utilizando uma fitamétrica com 1 centímetro de largura, com comprimento de 1,5 metros, graduada emmilímetros.O atendimento fisioterapêutico foi realizado duas vezes ao dia nos turnos da manhã etarde, tendo intervalo de 6 horas entre os mesmos, nos plantões a rotina se manteve. Aavaliação e reavaliação (Apêndice B) foram realizadas pela pesquisadora, bem como todos osatendimentos.A sessão de fisioterapia foi elaborada da seguinte forma:• Com o paciente em decúbito dorsal no leito, com a cabeceira elevada a 75°,com a cabeça relaxada no travesseiro.• Coleta dos sinais vitais: freqüência cardíaca, freqüência respiratória, auscultapulmonar e temperatura corporal.

49• Adaptação da máscara simples no rosto do paciente, com o mesmo respirandosem oclusão da válvula unidirecional por alguns ciclos (Figura 4);• Conexão da válvula unidirecional e novamente o paciente respira sem aoclusão da expiração por alguns ciclos;• Após a adaptação do paciente a máscara e a válvula unidirecional deram-seinicio a pesquisa propriamente dita, com inspirações sucessivas do pacienteenquanto que a pesquisadora ocluía a saída de ar com a palma da mão (Figura5). Eram realizadas seis séries de seis inspirações cada, com intervalo de doisminutos entre cada ciclo.Figura 4 – Adaptação da máscaraFigura 5 – Aplicação da técnicaBreath-StackingParecer do projeto pilotoNo primeiro atendimento, observou-se que para o sucesso do trabalho era necessáriacompreensão do paciente em relação aos testes de espirometria e manovacuometria, bemcomo modificar a forma de realização da técnica de Breath-Stacking para posição de 75° aoinvés de 90° como havia sido proposto no projeto de pesquisa, onde o paciente pudesserelaxar a cabeça e não forçar ela contra a máscara, impedindo que o mesmo fizesse um esforçodesnecessário. Foi retirado também da avaliação de coleta dos dados de saturação, pois aunidade de tratamento não disponibilizava do aparelho de oximetria de pulso.Não foi possível obter o controle do líquido drenado do paciente, pois adisponibilidade de horários para pesquisa, rotinas no setor e da evolução nos prontuáriosimpossibilitaram essa aferição.

502.4 Estudo principalFoi realizado no mês de abril de 2007, com uma amostra de três pacientes com drenode tórax, todos do sexo masculino e com idade variando entre 19 e 23 anos, selecionadosconforme os critérios de inclusão e exclusão pré-determinados no projeto.O presente estudo apresentou os mesmos critérios de avaliação e reavaliação doprojeto piloto, mantendo o mesmo número de repetição da técnica e respeitando o tempo deintervalo entre cada ciclo, citado anteriormente. A média de dias de atendimentos foi de doisdias.

513 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS3.1 Descrições da amostraA discussão dos dados deste trabalho foi realizada de forma descritiva através daanálise das tabelas que compõem o mesmo.Conforme descrito na tabela 1, este estudo constou com a colaboração de trêspacientes homens e uma paciente mulher, com idade media de 23,5 anos, todos apresentaramo pneumotórax como o tipo de efusão pleural, sendo o tratamento realizado à drenagempleural simples em selo d‘água. O local de inserção do tubo de drenagem foi em 3 pacientesno 4° espaço intercostal, e em 1 paciente no 5° espaço intercostal.Como perda amostral obteve-se o caso 4 por se tratar de pneumotórax espontâneo derepetição. Para essa paciente foi indicado tratamento cirúrgico por se tratar do terceiropneumotórax em 34 meses, foi realizada uma toracotomia lateral com ressecção das bolhaspor simples ligadura, com sutura manual, em ápice esquerdo.TABELA 2 - Características dos colaboradores estudadosCaso 1 Caso 2 Caso3 Caso 4Sexo M M M FIdade 23 19 20 32Tipo de efusãopleuralPneumotórax Pneumotórax Pneumotórax Pneumotórax

52Local deinserção dodrenoTempo depermanênciacom o drenoPatologias4° espaçointercostal nalinha axilaresquerda5° espaçointercostal nalinha axilaresquerda4° espaçointercostal nalinha axilaresquerda4° espaçointercostal nalinha axilaresquerda4 dias 2 dias 2 dias 2 diaLaceração dofígado e baçoassociadas Nenhuma NenhumaNenhumaOutrosLaparotomiaprocedimentoscirúrgicosNenhumaNenhumaExploradoraToracotomiaAcidentePneumotóraxFerimentoporPneumotóraxCausasautomobilísticoespontâneoprimárioarma brancaespontâneoprimárioderepetição3.2 Espirometria e manovacuometria:TABELA 3 - Resultados da EspirometriaESPIROMETRIAVEF 1 CVF VEF 1 /CVFANTES DEPOIS ∆ ANTES DEPOIS ∆ ANTES DEPOIS ∆CASO 1 46 72 26 58 68 10 89 112 23CASO 2 77 80 3 66 69 3 119 119 0CASO 3 42 48 6 42 58 16 112 90 -22MÉDIA 55 66 55 65 106 107Na tabela 3, foram analisados os resultados do VEF 1 , CVF e VEF 1 /CVF referentes àespirometria antes e depois da aplicação do tratamento fisioterapêutico, proposto nessetrabalho nos três casos analisados. Conforme vários autores e de acordo com os critérios daATS (2002), considera-se o nível percentual de 80%, com relação aos valores previstos para

53altura, peso e sexo, como limite inferior da normalidade para os parâmetros: CVF, VEF 1 erelação VEF 1 /CVF. De acordo com Turino (2001), os principais parâmetros espirométricos deinteresse para quantificação da função pulmonar são o volume expiratório forçado no primeirosegundo (VEF 1 ), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF 1 e a capacidade vitalforçada (VEF 1 /CVF).Neste estudo, todos os pacientes apresentaram uma melhora na CVF em comparaçãodo teste realizado antes da aplicação do tratamento com o teste realizado no últimoatendimento, tendo uma diferença na média de 55% inicial para uma média de 65% no final.O caso 3 apresentou a maior diferença tendo um aumento na CVF de 16%, conformedemonstra a tabela 3.A espirometria pode demonstrar a presença e gravidade da doença pulmonar, mascomo dado isolado não oferece informações suficientes na predição de risco paracomplicações pulmonares (SAAD et al, 2001).Segundo Paiva et al. (2003), a espirometria realizada em pacientes pós-operatório decirurgia torácica apresenta diminuição nos volumes de CVF e VEF 1 , o que possibilita aformação de atelectasia e anormalidades na relação ventilação-perfusão.Quando a CVF está reduzida na presença de razão VEF 1 /CVF normal ou elevada, odistúrbio ventilatório restritivo pode ser inferido, como é o caso da amostra onde todos ospacientes se encontram em um estado de restrição pulmonar. Já os pacientes sintomáticos queapresentam VEF 1 normal e VEF 1 /CVF reduzido podem ser classificados como portadores dedistúrbio ventilatório obstrutivo (SAAD et al. 2001). Na amostra estudada a média do VEF 1dos pacientes na primeira avaliação, ou seja, antes da aplicação da técnica foi de 55%, já apóso tratamento fisioterapêutico a média final do VEF 1 obteve um aumento de 11% chegando á66%. No caso 1 o aumento do VEF 1 foi mais representativo comparado aos outros pacientes,isso se justifica ao maior número de sessões de fisioterapia com aplicação da técnica deBreath-Stacking e ao maior tempo de permanência com o dreno de tórax que foi de 4 diasenquanto que os outros colaboradores permaneceram por dois dias com o mesmo.Analisando os valores do índice de Tiffenau antes e depois (106% vs. 107%) pode-seobservar que o valor é normal, porém os valores da CVF foram reduzidos nos três casos sendo

54a média antes e depois (55% vs. 65%), que segundo a ATS (2002) é considerado um distúrbioventilatório restritivo. Não foi possível observar a alteração da CVF e do VEF 1 para valoresnormais nesses indivíduos durante o período de aplicação da técnica, apesar do aumento dosvalores refletirem uma melhora na expansão pulmonar. Para Saad et al (2006) os pacientessubmetidos à cirurgia torácica só apresentarão sinais de melhora na função pulmonar a partirdo terceiro mês após o período pós-operatório, assim, o estudo demonstrou uma melhora dafunção pulmonar já nos primeiros dias de realização da fisioterapia com a técnica “BreathStacking”, apesar de não ter os valores normais preditos pelas Diretrizes de Testes de FunçãoPulmonar de 2002, conforme a idade, o sexo, o peso e a altura.Para Baker (1990), o principal objetivo da inspirometria de incentivo é favorecer arespiração profunda, evitar áreas de colapso e ajudar na reexpansão pulmonar. A duração damanobra de inspiração é tão importante quanto o volume ativado, bloquear a expiraçãodeixando a respiração seguir apenas um caminho facilita a insuflação do pulmão por permitirprogressivamente que os volumes de ar alcançado em cada esforço inspiratório provoquemum aumento no volume torácico.Pode-se notar que o caso 1, apresentou aumento do VEF 1 de 26% quandocomparados os valores antes e depois da aplicação da técnica de “Breath-Stacking”. Já opaciente 2, quando feita a mesma comparação observa-se um discreto aumento do VEF 1 . ParaCVF, o caso 3 foi o que mais teve aumento, sendo 6% maior que o caso 1, que pode estarrelacionado pela maior limitação ventilatória inicial ao tratamento fisioterapêutico.Nos quadros agudos de complicações pulmonares, o VEF 1 e a CVF podem sofrermarcadas diminuições, mas que são recuperadas com o tratamento. Portanto, medidasindividuais da função pulmonar podem ser úteis para avaliar a extensão da anormalidade, aprogressão da doença e a resposta individual ao tratamento (ANDRADE et al., 2001).Conforme a tabela 3, pode-se verificar que os valores da espirometria tem umcomportamento relacionado aos resultados, que são semelhantes, em função de que os trêscasos foram considerados restritivos e por isso os valores expressos na tabela 4 demonstramuma PImáx maior que a PEmáx dos indivíduos pesquisados, isso porque se entrar menorquantidade de ar nos pulmões menor vai ser a retração elástica da caixa torácica e dospulmões para realizar pressões expiratórias. O desempenho ventilatório depende não apenas

55das propriedades mecânicas dos pulmões (vias aéreas e parênquima), mas também daintegridade da parede torácica e da ação dos músculos respiratórios (SILVA, L. et al., 2000).Segundo as Diretrizes para teste de função pulmonar (2002), pacientes com doençaspulmonares restritivas apresentam baixos valores de capacidade pulmonar total (CPT), o queexplica o baixo valor da PEmáx encontrada nos pacientes. A dor também pode terinfluenciado nos baixos valores encontrados na PEmáx, pois todos os pacientes referiram dorno local da drenagem na realização dos testes devido ao esforço físico. Além disso, o caso 1havia sofrido um acidente automobilístico e apesar de não apresentar nenhuma fratura,apresentava dores na região cervical, e o caso 3 havia realizado uma laparotomia exploradoraa fim de verificar se havia sofrido mais alguma lesão devido ao FAB.Segundo Baker (1990), em um estudo realizado com 26 pacientes vítimas de traumatorácico, cirurgia torácica ou doença crítica que foram utilizadas as técnicas de inspiraçãomáxima, e a técnica de “Breath-Stacking” no tratamento das possíveis complicações, a válvulado caminho único que seletivamente bloqueia a expiração, possibilitava ao paciente orelaxamento dos músculos inspiratórios sem desinsuflação dos pulmões. Onde os volumesinspiratórios adquiridos pelas respirações sucessivas são maiores pela ação da válvula, quepermite aumento da caixa torácica em contrabalanço aos esforços musculares.TABELA 4 – Resultados da ManovacuometriaPI MáxPE MáxANTES DEPOIS ∆ ANTES DEPOIS ∆CASO 1 -90 -150 -60 125 150 25CASO 2 -90 -150 -60 90 100 10CASO 3 -105 -140 -35 65 80 15MÉDIAS -95 -146 93 110Apesar de nenhum paciente apresentar quadro de fadiga, fraqueza ou falência damusculatura respiratória, todos os pacientes apresentaram melhora dos valores da PImáx ePEmax pós tratamento, conforme demonstra a tabela 4. Esses valores obtidos estavamrelacionados a tabela Black & Hyatt (Anexo A), que prediziam os valores consideradosnormais para sua idade e sexo, exceto para o caso 3, que continuou com a PEmáx baixa,

56justificada pelo fato de o mesmo ter realizado uma laparotomia exploradora na regiãoabdominal.TABELA 5 – Escala da dorANTES DEPOIS ∆CASO 1 8 2 6CASO 2 6 0 6CASO 3 7 2 5MÉDIAS 7 1,3Na tabela 5 foi analisada a escala da dor (Anexo B), realizada antes e após cadaatendimento, tendo uma média dos 3 casos antes e depois (7 vs. 1,3) demonstrando umadiminuição importante da percepção subjetiva da dor em todos os pacientes no dia da retiradado dreno, ou seja, no dia da avaliação final do trabalho.Para Baker (1990), mesmo um paciente plenamente cooperativo e motivado pararealização do tratamento com a técnica de inspiração de incentivo pode ser comprometido peladispnéia, fraqueza muscular ou pela dor, já que a fraqueza e a “perda de folego”, e a dor dospacientes os tornam incapazes de exercer esforços inspiratórios suficientes para dar um altovolume de ar no pulmão e sustentar isso uma vez ativado.Outro fator relevante ao quadro do paciente é a dor devido à colocação do tubo dodreno de tórax, onde a incisura deste atravessa a pele, o gradil costal e toda musculatura dacaixa torácica até chegar às pleuras, esse corte normalmente tem 2 a 3 cm de comprimento,sendo um corte profundo e agressivo.TABELA 6 - Cirtometria da Linha AxilarLINHA AXILARANTES DEPOIS ANTES DEPOISINS MÁX INSP MÁX ∆ EXP MÁX EXP MÁX ∆CASO 1 94 96,5 2,5 92,5 93,5 1CASO 2 91 93 2 90 90 0CASO 3 99,5 103 3,5 97,5 100 2,5

57Neste trabalho, a cirtometria foi realizada antes e após cada atendimento, sendocoletado na tabela 6 a primeira e a última averiguação do tratamento, na inspiração máxima etambém na expiração máxima. Observou-se que na linha axilar o caso 3 teve um aumento de3,5 cm em relação ao dia da avaliação inicial, seguido pelo caso 1 com 2,5 cm e pelo caso 2com 2 cm, caracterizando uma expansão torácica. Já na expiração máxima, a comparação doantes e depois também teve o caso 3 com valores maiores, com uma diferença de 2,5 cm,caracterizando uma maior mobilidade torácica com maior utilização da musculaturaexpiratória.TABELA 7 - Cirtometria do Processo XifóidePROCESSO XIFÓIDEANTES DEPOIS ANTES DEPOISINSP MÁX INSP MÁX ∆ EXP MÁX EXP MÁX ∆CASO 1 87 89 2 85 85 0CASO 2 83 85,5 2,5 82,5 83 0,5CASO 3 89,5 92,5 3 87,5 90 2,5Na tabela 7 foram analisados os resultados da cirtometria do processo xifóide noantes e depois da primeira avaliação com a última avaliação, sendo que o caso 3 teve ummaior aumento na expansão da caixa torácica com a média de 3 cm na inspiração máxima e2,5 cm de média na expiração máxima comparado ao caso 2 que teve aumento de 2,5 cm nainspiração máxima e 0,5 cm na expiração máxima, para 2 cm de média na inspiração máximano caso 3 e 0 cm de expansibilidade na expiração máxima.As costelas inferiores são mais oblíquas que as superiores, e quanto maior for o graude obliqüidade maior será o movimento que podem realizar. Conseqüentemente, a expansãoda caixa torácica na sua porção inferior é maior em comparação com os níveis superior emédio (YOKOHAMA, 2004). A expansibilidade da caixa torácica também se dá em funçãodo comprimento das cartilagens costais, as quais aumentam progressivamente da 1a a 10acostela. Assim, o tórax inferior é mais móvel que o superior (TRIBASTONE, 2001).Diferente do citado por ambos os autores acima, nesse trabalho pode-se verificar quea expansibilidade na linha axilar foi de igual à maior que no processo xifóide para todos oscasos, que caracteriza a utilização de uma respiração mais apical associada a uma freqüência

58respiratória mais elevada conforme demonstram as médias na tabela 7. Quando avaliado aausculta pulmonar na tabela 8 pode-se verificar ocorreram alterações do murmúrio vesicularno primeiro e no último atendimento, com melhora no ápice, o que justifica a melhorexpansão da linha axilar.TABELA 8 – Freqüência respiratória e cardíacaFCFRANTES DEPOIS ∆ ANTES DEPOIS ∆CASO 1 (6 atendimentos) 59 65 6 23 17 -6CASO 2 (4 atendimentos) 55 63 8 29 24 -5CASO 3 (4 atendimentos) 64 62 -2 27 24 -359,3 63,3 4 26,3 21,6 -4,6Quanto aos sinais vitais não foi observado nenhuma alteração em relação à utilizaçãoda manobra de Breath-Stacking em pacientes com dreno de tórax. A média da freqüênciacardíaca manteve-se em 63 bpm, e a freqüência respiratória manteve uma média de 20 a 26irpm, apresentando quadro de taquipnéia, o que justifica a diminuição do murmúrio vesicularem bases tendo uma diminuição do volume de ar corrente.3.3 Tempo de permanência com o dreno de tórax e radiografia de tóraxConforme demonstrado na tabela 1 o tempo de permanência com o dreno de tóraxobteve a média de 2,6 dias, este valor quando comparado com o radiograma de tóraxdemonstra que, quanto maiores às alterações referentes à elevação das hemicúpulasdiafragmáticas, diminuição dos espaços intercostais, diminuição da contagem do número decostelas sobrepostas à imagem do parênquima pulmonar e opacidades nos campospulmonares, antes do tratamento, maior será o tempo de permanência com dreno. Nos trêscasos, a radiografia simples de tórax geralmente confirma o diagnóstico através da presençada faixa de ar entre a parede e /ou diafragma e a pleura visceral, conforme as figuras 6, 7 e 8,foi possível verificar este comportamento, caracterizando uma redução da função pulmonar,um maior tempo de permanência com o dreno e melhora após a aplicação da técnica “BreathStacking”, com redução deste parâmetro radiológico descrito anteriormente. Sendo assim, ocaso 1 ficou quatro dias com o dreno de tórax, e obteve os melhores resultados na espirometria

59descritos na tabela 3, que pode também estar relacionado ao maior número de sessões defisioterapia que totalizaram oito sessões.FIGURA 6 – Radiografia de tórax do caso 1Dreno de tórax no pulmão E, póspneumotórax.Retirada do dreno de tórax apósreexpansão do pulmão EFIGURA 7 – Radiograma de tórax do caso 2Figura 3 – Radiograma de tórax caso 3Pneumotórax espontâneo à E comReexpansão pulmonar completaDrenagem pleural em ápice E. após drenagem pleural à E.

60FIGURA 8 – Radiograma de tórax do caso 3Reexpansão pulmonar completa apósdrenagem pleural à E3.4 Murmúrio vesicularNo exame físico de uma pessoa que possui um pneumotórax, quando se utiliza oestetoscópio, geralmente observa-se redução do murmúrio vesicular e do frêmito toraco-vocal,e esta manifestação pode estar associada a um som “oco”, caracterizado como diferente,durante a percussão do tórax em pacientes com pneumotórax (FELICETTI e ANDRADE,2001). Conforme a tabela 8, todos os pacientes obtiveram melhora na ausculta pulmonar,sendo esta realizada antes e após cada atendimento.TABELA 9 - Ausculta PulmonarPRIMEIRO ATENDIMENTOÚLTIMO ATENDIMENTOCASO 1 MV ↓ em hemitórax E SRA MV ↓ em base E SRACASO 2 MV ↓ em ápice E, abolido em base E SRA. MV ↓ em base E SRACASO 3 MV abolido em base E SRA MV ↓ em base e roncos em ápice bilateral

61CONCLUSÃOCom a realização deste trabalho pode-se verificar a eficácia da técnica Breath-Stacking como um recurso fisioterapêutico na reexpansão pulmonar deste grupo de pacientescom dreno de tórax.Todos os pacientes do estudo melhoraram sua função pulmonar após a aplicação datécnica.A média do tempo de permanência com o dreno foi pequena no grupo estudado.O murmúrio vesicular melhorou com a aplicação da técnica nos casos estudados.Ocorreram modificações radiológicas que apresentam uma expansão do pulmãoacometido pelo pneumotórax.Apesar de todos os pacientes terem apresentado uma melhora, são necessário estudoscom um número maior de indivíduos e que tenham um grupo controle para comparar aeficácia da utilização da técnica.

62BIBLIOGRAFIAAIRES, M. M. Fisiologia Humana- 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.ACAMPORA, A.J. Manual de Terapêutica: cirurgia. Associação Catarinense de Medicina,Florianópolis, 2006.AHROHEIM, J.C., ALFREY, A. Tratado de medicina interna. 21 ed, Rio de Janeiro, 2005American Thoracic Society - ATS. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute WalkTest. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002; (166):111-117.American Thoracic Society-ATS. Standardisation of spirometry. European RespiratoryJournal. 2005:26: 319-338.ANDRADE, Elenara da Fonseca et al. Avaliação evolutiva da espirometria na fibrosecística. J Pneumologia, vol. 27, n. 3, São Paulo maio/junho 2001.AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4.ed. São Paulo: Manole, 2002.AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. São Paulo: Manole, 2000.BAKER, W. L.; LAMB, V. J.; MARINI, J. J., Breath-Stacking Increases the Depth andduration of Chest Expansion by Incentive Spirometry. Am Rev Respir Dis 1990:disponível no www.pubmed.com

63BEERS, M. H.; BERKOW, R. Manual de Merck, Diagnóstico e tratamento. 17 ed. SãoPaulo: Roca, 2000.BEIRUTY, R.; VILLINGER, L.E.O.; CAMPOS, J.R.M.de.; SILVA, R.A.; FERNANDEZ, A;JATENE, F.B. A Válvula de Heimlich no tratamento do pneumotórax. JornalPneumologia v. 28 n° 3 São Paulo maio/jun. 2002.BETHLEM, N. Pneumologia. 4.ed. São Paulo: Atheneu, 2002.Black LF , Hyatt RE. Maximal Respiratory Pressures : Normal , values and relationshipto age and sex. American Review of Respiratory Disease, 1969 ; 99 : 696 – 702CARVALHO, M. Fisioterapia Respiratória – Fundamentos e Contribuições. 5.ed. Rio deJaneiro: Revinter, 2001.CASTRO, S.V. Anatomia Fundamental. 2° edição São Paulo, ed. Makron Books, 2005.COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999.DALCANALE, L. Estudo da Função Pulmonar e da Força Muscular Respiratória emPacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica após Programa FisioterapêuticoDomiciliar. 2004. 91 folhas. Dissertação (Mestrado em Programa de Pós-Graduação emMedicina: Ciências Médicas) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grandedo Sul, 2005.DIAS, R. M. Testes de Função Respiratória. São Paulo: Atheneu, 2001Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. Jornal de Pneumologia. v.28, suplemento 3,Outubro de 2002.FARIA, F. A.. Drenagem Torácica Elementos Básicos. Rio de Janeiro. Copyright, 1997.FELICETTI, C., CAMARGO, J. J. In Silva, L. C. C. Trauma Torácico. Condutas emPneumologia Vol II. 1° ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

64FILHO, P.; RIBEIRO, D.; LEITE, A.G.; PERIN, F.D.; BARBIERI, R.; Tratamentocirúrgico do pneumotórax espontâneo primário no primeiro episódio. J. Pneumologia,São Paulo, v. 27, n. 3, 2001.FILHO, L.O.A.; CAMPOS, J.R.M.; HADDAD, R. Pneumotórax. Jornal de Pneumologia.V.32 supl.4 São Paulo, ago. 2006.GENOFRE, E. CHIBANTE, A.M.S.; MACEDO, A.G. Derrame Pleural de OrigemIndeterminada. Jornal Bras. Pneumol. V. 32 supl.4 São Paulo ago. 2006.GENOFRE, E. H.; VARGAS,F.S.; TEIXEIRA, L.R. VAZ, M.A.C.; MARCHI, E. Edemapulmonar de reexpansão. Jornal de Pneumologia, São Paulo, v. 29, n. 2, 2003.IRWIN, S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2.ed. São Paulo: Manole, 1997.KANNGIESSER, P., LIEWALD, F., HALTER, G., SUNDER-PLASSMANN, L. Thoracicsurgery in children. European journal of Cardio-thoracic surgery. 2005; 28 (1): 50-55.KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5.ed. São Paulo: Panamericana, 2000.KATZ, D.S.; MATH, K.R.; GROSKIN, S.A. Segredos em radiologia: respostas necessáriasao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre RS, Artmed,2000.LIMA, A. G. de et al . Pre-hospital chest drainage: presention one-way valve mechanism.Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, 2006LUCE, J.M; PIERSON, D.J; TYLER, M.L. Intensive Respiratory Care. Copyright by W. B.Sounders Company, 1995.MARINI, J. J., RODRIGUES, R. M., LAMB, V. J. Involuntary Breath-Staching anAlternative Method for Vital Capacity Estimation in poorly Cooperative Subjects. AmRev Respir Dis 1986: disponível em www.pubmed.com

65MAZOCHI, I. A., COSTA, M. A., SILVA, K. H. P. Comparação das Técnicas deEspirômetro de Incentivo e Breath-Stacking no Pré e Pós-Operatório Cirúrgico deLaparotomia. I Fórum Clínico e Científico de Fisioterapia, Campo Belo, 2006.MEGA, A.C.C.; ENCINAS, J.M.M.; BLANCO, N.P.; MARTINS, T.M. Pneumotóraxhipertensivo na sala de recuperação pós-anestésica. Relato de caso. Rev. Brás. Anestesiol.V. 54 n° 5 Campinas set/out. 2004.MULLER, Andréa Pires et al . Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente(Reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização domiocárdio. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 86, n. 3, 2006.NAUDE, G.P.; BONGARD, F.S.; DEMETRIADES, D. Segredos em trauma: respostasnecessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto AlegreRS, Artmed, 2001.NOVELLINE, R. A., Fundamentos da Radiologia de Squire. 5° ed. Porto Alegre: Artmed,1999.OVERENT, T. J.; ANDERSON, C. M.; LUCY, S.D.; BHATIA, C.; JONSSON, B.I.;TIMMERMANS, C.; The Effect of Incentive Spirometry on Postoperative Pulmonarycomplications. Chest; 120:927-978, 2001.PAIVA, D., PITT, C. Avaliação da Perda de Função Pulmonar Após Cirurgia Torácica.Rev. Fisio. & Terapia. 2003; 37: 1678-0817.PARRA, O.M.; SAAD, W.A.; Noções Básicas das Técnicas Operatórias. São Paulo. SP:Atheneu, 1998.PEREIRA, C. A. C. Bases e Aplicações Clínicas dos Testes de Função Pulmonar. RevistaBrasileira de Medicina do Trabalho. Belo Horizonte, vol.2, n° 4, out/dez, 2004.PEREIRA, C. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna. São Paulo: Manole, 4.ed., 2002.

66PEREIRA, Carlos Alberto de Castro. Espirometria. (on line). Disponível na Internet:http://www.pneumoatual.com.br 21 de março de 2007.PEREIRA, P. A. C., NEDER, J. A. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. Jornal dePneumologia. 2002; 28 (3): 1-221.PIVA, J. P.; CARVALHO, P. R. A; GARCIA, P. C. R; MACHADO, A. R. L; FIELDS, A. L.;AGÜERO, A. B. Terapia intensiva em pediatria. 4. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1997.PLUGLIA, C. R., VOLPIANI, V., Trauma de Tórax. Estudmed, 2000.PRODANOV, C C. Manual de metodologia científica. 3. ed. Novo Hamburgo: Feevale,2006.RICHARDSON, J. D.; MILLHER, F.B.; RICKSTEN, S. E.; BENCTSSON, A.;SODERBERG, C.; Injuri to the Lung and Pleura. Chest: 88(7):663-22, 2002.RODRIGUES, J. C.; CARBIERI, J. M. A.; BUSSAMBRA, M. H. C. de F.; NAKAIE, C. M.A.; ALMEIDA, M. B. de.; FILHO, L. V. F. da S.; ADDE, F. V.. Diretrizes para testes defunção pulmonar-provas de função pulmonar em crianças e adolescentes. Jornal dePneumologia, Vol 28-Suplemento3. Out/2002ROZOV, T. Doenças Pulmonares em Pediatria. Diagnóstico e Tratamento. São Paulo:Atheneu, 1999.SAAD, I. A. B., BOTEGA, N. J., TORO, I. F. C. Avaliação da qualidade de vida empacientes submetidos à ressecção pulmonar por neoplasia. Jornal Brasileiro dePneumologia, 2006; 32 (1) 10-15.SAAD, J.A.B. ; ZAMBON, L. Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev Ass Méd.1997.

67SCANLAN, C.; WILKINS, R.; STOLLER, J. Fundamentos da Terapia Respiratória deEgan. 7.ed. São Paulo: Manole, 2004.SCHNEIDER, A. KRIESE, P. R., DA COSTA, L. A. L., REFOSCO, T. J., BUZZATTI, C.Estudo comparativo entre lobectomia e segmentectomia estendida para o tratamento docarcinoma brônquico não de pequenas células em estágios iniciais. Jornal Brasileiro dePneumologia. 2004; 30 (5): 433-438.SILVA, J. L. F. Critérios de Adequação de Exames de Imagem e Radioterapia. Vol II,São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2005.SILVA, L. C. C. Compêndio de Pneumologia, São Paulo, Fundação Byk Procienx, 1983.SILVA, L. C. C., RIBIN, A. S., SILVA, L. M. C., FERNANDES, J. C. F. Espirometria naprática médica. Revista AMRIGS. 2005; 49 (3): 183-194.SILVA, L. C. C., SILVA, L. M. C., RUBIN, A. S. SIMÕES, R. P. Análise Comparativa daForça Muscular Respiratória entre Idosas Institucionalizadas e não Institucionalizadas.Fisioterapia Brasil. vol.7, nº.3; São Paulo mai/jun 2006.SILVA, L. C. C., RUBIN, A. A. S., SILVA, L. M. C. Avaliação Funcional Pulmonar.Rio de Janeiro. Revinter 2000-pp60-65.SIMÕES, R. P. Análise Comparativa da Força Muscular Respiratória entre IdosasInstitucionalizadas e não Institucionalizadas. Fisioterapia Brasil. vol.7, nº.3; São Paulomai/jun 2006.SILVA, Luiz Carlos Corrêa. Condutas em Pneumologia. Rio de Janeiro: Editora Revinter,2001.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes para Testesde Função Pulmonar. In: Jornal de Pneumologia. Vol. 28. Suplemento 3. São Paulo, outubrode 2002.SOUZA, R. B. Diretrizes para testes de Função Pulmonar- pressões RespiratóriasEstáticas Máximas. Jornal de pneumologia. Vol 28. Suplemento 3, out 2002.

68TARANTINO, A.B. Doenças Pulmonares. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.TEIXEIRA, P. J. M., Doenças Respiratórias Graves Manejo Clínico. Vol III, Rio deJaneiro: Revinter, 2003.TEKLIN, J.S. Avaliação Funcional Pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.THONSOM, M.; SAHÃO, E.; THONSON, J.C. Hemopneumotórax espontâneo: uma raraentidade clínica. Jornal Pneumologia v. 26 n° 5 São Paulo set/out. 2000.TORTORA, G. J. Corpo Humano – Fundamentos de anatomia e fisiologia. 4 ed. PortoAlegre: Artmed, 2000.TRIBASTONE, F. Tratado de Exercícios Corretivos Aplicados à Reeducação MotoraPostural. São Paulo: Manole, 2001.TURINO, G.M. Abordagem do paciente com doença respiratória. In: CECIL, R.L.F.VIEL, Eric. O Diagnóstico cinesioterapêutico: concepção, realização e transcrição naprática clínica e hospitalar. 1.ed. São Paulo: Manole, 2001. 132pYOKOHAMA, T.V. A Prática do Iso-Stretching na Melhora da ExpansibilidadeToracopulmonar, Verificada Através de Espirometria e da Cirtometria. UniversidadeEstadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE, Cascavel, 2004.

ANEXOS69

70ANEXO A – Tabela de Black e HyattPressãoPI máxSexoHMIdade20-54 55-59 60-64 65-69 70-74124±4487 ±32103±3277±26103±3273±26103±3270±26103±3265±26PE máxHM233±84152±54218±74145±40209±74140±40197±74135±40185±74128±40Valores de Referência do ManovacuômetroBlack e Hyatt. Amer Ver of Resp Dis 1969; 99: 696-72

71ANEXO B - ESCALA ANALÓGICA DA DOR 1Função da Escala analógica da dor:Etapa 1: o terapeuta apresenta ao paciente uma linha de dez centímetro de comprimento na(horizontal e não na vertical), traçada sobre um papel com item em cada extremidade, mas semnenhuma outra referência. O paciente indica, por uma marca, o ponto onde situa a dor no instantepresente. Ele nunca deve rever o que fez anteriormente: a cada vez, apresenta-se a ele uma escalaem branco.Etapa 2: sem que o paciente veja, o terapeuta atribui um valor de 0 a 10 à marca feita(0=dor ausente, 10=dor insuportável).Material necessário: uma folha de papel e uma linha de dez centímetros de comprimento.\__________________________________________ /Dor ausenteDor insuportável1 VIEL, 2001.

APÊNDICES72

APÊNDICE A73

76APÊNDICE BFicha de avaliação FisioterapêuticaNome:Data de nascimento: Idade: Sexo:Numero do leito e do quarto:Data de internação:Motivo da internação:Tipo de dreno:Diagnóstico clínico:Doenças associadas:Laudo radiológico:Sinais Vitais:FCFRAusculta PulmonarSpO 2TemperaturaMicroespirometria:Dia avaliaçãoDia retirada do dreno1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Vef 1 Vef 1CVFCVFTiffyneouTiffyneouManovacuometria:PIMáxPEMáxDia avaliaçãoDia da retirada do dreno1 2 3 4 5 1 2 3 4 5PIMáxPEMaxCirtometria:Linha axilarLinha do processoxifóideInspiração máximaExpiração máxima